הנחיות למילוי טופס בקשה לאישור מראש ותביעה פרטית

חזית הטופסחזית הטופס

גב הטופסגב הטופס

הנחיות למילוי הטופסהנחיות למילוי הטופס

. ציון סוג הפניה. ציון סוג הפניה11

סמן את סוג הפניה המבוקשת.•

יש למלא טופס נפרד לכל סוג פניה.•

. פרטי הפוליסה. פרטי הפוליסה22

בשם הפוליסה ציין את •

שם הפוליסה כפי

שמופיע על כרטיס

המבוטח שלך

. פרטי המבוטח. פרטי המבוטח33

ציין את הפרטים האישיים של המבוטח עבורו מוגש הטופס •

.

– ללא ציון ת.ז לא תטופל חובה לציין תעודת זהות•

בקשתך !

. פרטי חשבון בנק. פרטי חשבון בנק44

יש למלא שדה זה רק בעת הגשת תביעה פרטית. •

ציין את פרטי חשבון הבנק אליו הנך מבקש לקבל החזר .•

יש לצרף צילום שיק או אישור ₪ 10,000 בתביעה מעל •

הבנק על פרטי החשבון.

ללא ציון פרטי חשבון הבנק , יועבר התשלום לחשבון הבנק •

האחרון אליו הועברו כספים בפרק זמן של עד שנה , כפי

שמופיע במערכות הפניקס .

לא ניתן לקבל החזר באמצעות צ'ק . •

. פרטי רופא / מרפאה. פרטי רופא / מרפאה55

חובה לציין פרטים מלאים של הרופא המטפל כולל מס' •

רישיון.

שים לב ! בעת הגשת בקשה לאישור או תביעה לטיפול •

המחויבים על פי הפוליסה להיעשות על ידי מומחה, חובה

לצרף חותמת מומחה .

על הרופא המטפל לחתום במקום המיועד לכך בגב •

הטופס .

יש למלא את כל השדות בחלונית זו .•

. פרטי הטיפול המבוקש או הטיפול . פרטי הטיפול המבוקש או הטיפול 66שבוצעשבוצע

. בחר את השן המבוקשת.1

. בסתימה - ציין את משטח2

השן המטופל.

. ציין במילים את סוג הטיפול המבוקש.3

עלות הטיפול הספציפי )לא . בעת הגשת תביעה - ציין את 4

סה"כ(

. בעת הגשת תביעה – ציין את תאריך גמר הטיפול .5

בקשה לאישורבקשה לאישורדוגמא למילוי דוגמא למילוי

הטיפול המבוקש לאישור :

מבנה יצוק + כתר-22שן 1.

– שתל + מבנה לשתל + כתר על גבי שתל26שן 2.

מבנה יצוק,כתר

שתל,מבנה לשתל , כתר ע"ג שתל

תביעהתביעהדוגמא למילוי דוגמא למילוי

הטיפול המבוקש לתשלום :

מבנה יצוק + כתר-22שן . 1

סתימת אמלגם – 24שן . 2

– שתל + מבנה לשתל + כתר על גבי שתל26שן . 3

מבנה יצוקכתר

שתלמבנה לשתל כתר ע"ג שתל

סתימת אמלגם

5002000

1/1/20091/2/2009

19015/12/2008

2000500

2000

1/1/20091/2/2009

10/3/2009

חובה

להפריד

בין כל טיפול

ל , גם אם וטיפו

שן בוצעו באותה

.

MOD

. טיפולים אחרים. טיפולים אחרים77

בשדה זה יש לציין :

)הסרת אבנית , טיפול שלא ניתן לשייך לשן ספציפית •

צילום פנורמי / סטטוס וכדומה (.

₪ 130הסרת אבנית.

₪ 65פלואורידציה.

. הערות / בירור / ערעור. הערות / בירור / ערעור88

שדה זה משמש לכתיבת מלל חופשי ע"י רופא השיניים .

המטופל הגיע עם כאבים חזקים בשן , בוצעה פתיחה של השן לצורך 46

ניקוז הדלקת . אבקשכם לאשר את הטיפול .

ד"ר שמחה הלפר בתודה .רופא שיניים

מומחה לכירורגיית פה ולסת0945 , מומחה 6243מ.ר

הנחיות והוראות חשובותהנחיות והוראות חשובות . גב הטופס – . גב הטופס – 99

. גב הטופס – הצהרת המבוטח . גב הטופס – הצהרת המבוטח1010

בגמר מילוי הטופס, על המבוטח לקרוא את ההצהרה ,

לציין תאריך ולחתום .

. גב הטופס – הצהרת הרופא . גב הטופס – הצהרת הרופא1111

בגמר מילוי הטופס , על הרופא הפרטי לקרוא את

ההצהרה , לחתום עליה בצירוף חותמת + חותמת מומחה

)לפי הצורך(, לציין תאריך ולחתום .

ד"ר שמחה הלפר

שיניים רופא

מומחה לכירורגיית פה ולסת

מ.ר 6243

, מומחה

0945

15/1/2010

צירוף קבלות מקוריות וצילומיםצירוף קבלות מקוריות וצילומים

בעת הגשת בקשה לאישור מראש חלה חובה לצרף

צילומי רנטגן עדכניים לפני ביצוע הטיפול , כמתחייב

בפוליסה .

בעת הגשת תביעה לתשלום חלה חובה לצרף צילומי

מקוריות או נאמנות למקור רנטגן עדכניים וקבלות

!!בלבד