사례 연구

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81 병동 – 소화기내과

과 목 명 성인간호학Ⅳ

학 과 간호학과

담당교수님 양남영 교수님

학 번 08802038

이 름 이슬기

발표일자 2010. 05. 27. 목

목차

1 문헌고찰

2 간호사정

3 간호진단

Ⅰ. 환자사정Ⅰ. 환자사정

Ⅱ. 진단적 검사Ⅱ. 진단적 검사

4 참고문헌

Ⅲ. 투여되는 약물Ⅲ. 투여되는 약물

1 문헌고찰

- 크론병 (Crohn’s disease)- 크론병 (Crohn’s disease)

▸ 질환의 정의입에서 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 어느 부위에서든지 발생할 수 있는 만성 염증성장질환 .

▸ 원인 ① 환경적 요인② 유전적 요인③ 소화관 내에 정상적으로 존재하는 세균에 대한 몸의 과도한 면역반응④ 흡연

▸ 증상복통 , 설사 , 식욕 감퇴 , 미열 , 체중감소 , 수분과 전해질 불균형 , 영양장애 , 빈혈 , 허약 , 피로 등

1 문헌고찰

- 크론병 (Crohn’s disease)- 크론병 (Crohn’s disease)

▸ 진단 검사① 바륨 관장② CT③ 직장 – S 상 결장경검사④ 대변검사⑤ 혈액검사

▸ 치료① 내과적 – 지사제 – 항경련제 – 항염증제 – 면역억제제 – 항콜린성제 – 감염조절제② 외과적 : 필요한 부분만 절제

▸ 간호① 수액 , 전해질 보충② 영양 : 고단백 , 고열량 , 저 잔 유 식 이 , 저 지 방 식 이 , 저자극성③ 안정 , 안위증진④ 피부통합성 증진

2 간호사정

Ⅰ. 환자사정Ⅰ. 환자사정

1. 일반적 배경 (General background)

▸ 환자명 : 이○○

▸ 입원일 : 2010 년 5 월 20 일 18:00

▸ 진단명 : Crohn’s disease

▸ 연령 : 42 세

▸ 성별 : 여성

▸ 종교 : 무

▸ 학력 : 고졸

2 간호사정

2. 건강력 (Health history) 1)가계도

▸ 외할머니 위암

1)과거력 (Past history)

▸ 과거질환 - 진단명 : Crohn’s disease - 발병시기 : 2001 년

▸ 입원경험 : Crohn’s disease 로 인해 입원경험 있음

▸ 수술경험 : 없음

2 간호사정

3) 현병력 (Present health state)

▸ 발병 당시 – 입원 전 입원 4 일 전 부터 abd. pain, vomiting(2 회 ), nausea

▸ 입원 – 간호사정 당시

① 도보로 입원

② Imp) constipation

③ V/S) 혈압 :90/60, 맥박 :80 회 /분 , 호흡수 :20 회 /분 , 체온 :36.5℃

4) 주증상 (Chief complains)

▸ abd. pain, vomiting(2 회 ), nausea

2 간호사정

3. 신체검진 (Physical examination)

▸ 키 : 165.4cm

▸ 체중 : 48.95kg

▸ 활력징후

2010. 5. 24 2010. 5. 25 2010. 5. 26

BP BT RR PR BP BT RR PR BP BT RR PR

6AM 90/60 36.5 20 70 90/60 36.4 20 72 90/60 36.5 20 84

11AM 90/60 36.5 20 72100/7

036.5 20 72

2PM 90/60 36.5 20 70100/6

036.5 20 72

8PM 90/60 36.6 20 68100/6

036.5 20 73

날짜

시간

2 간호사정

▸ 소화기계 ① 연하기능 : 장애 없음 ② 치아상태 : 의치나 흔들리는 치아 없음 , 양호

③ 오심 : 없음 ④ 구토 : 없음 ⑤ 통증 : abd. pain - 동통 양상 : 쑤심 - 동통 빈도 : 7~8 회 /일 - 동통 기간 : 지속적 , 30 분 /시간 - 동통 정도 : 2 점 = 중등증 (‘ 크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’에서 복통의 정도 점수 , 범위 :0~3 점 )

⑥ 설사 : 없음 ⑦ 변비 : 있음 (1 회 /3~4 일 )

⑧ 비위관 영양 : L-tube 10Fr self remove

⑨ 배변습관 : 없음 ⑩ 장음 : 정상 ⑪ 완화제 사용 : 사용하지 않음

⑫ 문제점 : 통증과 변비

2 간호사정

▸ 심혈관계 ① 심계항진 : 없음

② 흉통 : 없음

③ 현기증 : 없음

④ 문제점 : 없음

▸ 비뇨기계

① 소변색 : 정상 ② 1 일 소변량 : 5~6 회 /일 ③ 도뇨 경험 : 없음


2 간호사정

▸ 근골격계 ① 보행상태 : 독립 보행 가능

② 보조기 사용여부 : 사용하지 않음

③ 문제점 : 없음

▸ 신경계 ① 의식 : 명료

② 언어능력 : 의사소통 원만함

③ 마비 : 없음


▸ 피부계 ① 피부색 : 정상

② 병변 : 없음

③ 문제점 : 다소 건조함

2 간호사정

4. 영양

▸ 1 일 식사량 : GDx2 ⇒ NPO

▸ 식이형태 : 병원식 ( 밥 )

▸ 알러지 음식 : 없음

▸ 문제점 : 없음

5. 개인위생 (ADL 평가 )

▸ 식사하기 (○) ▸ 목욕하기 (○) ▸ 옷 입기 (○) ▸ 화장실 사용 (○)

▸ 보행하기 (○) ▸ 계단 오르기 (○) ▸ 문제점 : 없음

2 간호사정

6. 대인관계 및 의사소통 (International relationship & Communication)


7. 정서적 상태 (Emotional state)

▸ 정서적 반응 : 나쁨 (‘ 크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’에서 일반적인 정신 안녕감 점수 : 2 점 = 나쁨 , 범위 :0~4 점 )

2 간호사정

8. 활동 및 수면 (Activity & Sleeping)

▸ 운동의 종류 : 하지 않음

▸ 수면 시간 : 5~6 시간 /일

▸ 수면보조수단 : 사용 안함


2 간호사정

9. 건강관리 (Health management)

▸ 질병과 관련된 : 치료를 위한 지시를 잘 따르지 않음

▸ 음주 : 하지 않음

▸ 흡연 ① 양 : 반 갑 /일 ② 기간 : 7 년

▸ 문제점 : 불이행 , 흡연

10. 성적 및 영적 욕구 (Sexuality & Spiritual needs)

▸ 질병과 관련된 종교 /신앙의 변화 : 없음

▸ 영적 지지자 : 없음


2 간호사정

Ⅱ. 진단적 검사Ⅱ. 진단적 검사

검사 항목 검사결과 임상적 의의

일반혈액

WBC 3.50↓ ↑ :감염 , ↓ :단핵구증 , 영양결핍

RBC 2.63↓ ↑ :다혈증 , ↓ :빈혈 , 영양결핍

Hb 7.3↓ ↑ :다혈증 , ↓ :빈혈 , 영양결핍

HCT 23.1↓ ↑ :구토 , ↓ :빈혈 , 영양결핍

MCHC 31.5↓↑ : 악성빈혈 , ↓ : 철결핍성빈혈 ,

영양결핍

RDW 16.5↑ ↑ :빈혈

PDW 18.1↑ ↑ :재생불량성빈혈

MPV 6.7↓ ↓ :혈소판이상

Monocyte 13↑↑ :감염 , ↓: 약물요법 ( 부신피질

호르몬제 )

특수혈액 aPTT 47.8↑ ↑ :응고이상 , 감염

일반 화학 Iron, serum 6↓↑ :재생불량성빈혈 , ↓ :

철결핍성빈혈

2 간호사정

C.T.(Abdomen&Pelvis CT)

S 상 결장 이행부위 좌측의 현저한

팽창

R/O Hirschprung's disease

( 선천성 거대결장 )

두 개의 간엽에 몇몇 low

attenuation lesion → 너무 작아서

characterize 하기 어렵다 .

R/O Hepatic cyst

Endoscope(Sigmoidoscopy)하행결장에 다량의 대변 관찰됨 ,

내강이 확장된 모습 관찰됨 .

정상 or

R/O Hirschprung's disease

UGI endo under sedation

위 : 하부체부 소만 전벽측에 약

2mm 크기의 용종 관찰되어

조직검사 시행 , 위가 inflation

시에도 충분히 펴지지 않는 느낌 ,

점막이 전반적으로 창백

Polyp of the stomach

2 간호사정

- 투여되는 약물- 투여되는 약물

약물명 투여용량 투여경로 투여목적 부작용

Hatmann's solution 1L/Bag IV수분 및 전해질 ( 염화나트륨 ,

염화칼슘 , 염화칼륨 등 ) 공급수분중독

Dextrose 5% 1L IV 수분공급 부종 , 수분중독

Lactulose+N/S 100 enema 변비 이완 장파열 , 장출혈

YAL solution 67.5ml/B enemaSigmoidoscopy 시 장의 시각화

증진장파열 , 장출혈

Bisacodyl 4T PO 변비완화제 심한 복통 , 설사

Colyte 4L PO 장세척제 구토

Pethidine HCl 50MG/A IV 진정 , 마취 전 투약 도취감 , 불쾌감

Fleet soda 50cc PO 장세척제 신장질환 부작용

3 간호진단

문제발생 일 간호진단 근거자료 ( 주관적 /객관적 자료 )

2010.5.20 변비와 관련된 통증

♧ 주 관 적 자 료 : “3~4 일 동 안 대 변을 못 본 날 이

많았어요 . 배가 쑤시면서 아팠어요 .”

♣객관적 자료

- 배변 횟수 : 1 회 /3~4 일

- 동통 양상 : 쑤심

- 동통 빈도 : 7~8 회 /일

- 동통 기간 : 지속적 , 30 분 /시간

- 동통정도 : 2 점 = 중등증

(‘ 크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’

에서 복통의 정도 점수 , 범위 :0~3 점 )

2010.5.24 금식과 관련된 체액 부족 위험

♧주관적 자료 : “ 아내가 목이 마르대요 .”( 보호자 )

♣객관적 자료

- 건조하고 푸석한 피부

- 정상혈압 (120/80) 보다 감소된 혈압 (90/70)

3 간호진단

2010.5.25 지식부족과 관련된 불이행

♧ 주관적 자료 : “ 아내가 장세척제 (colyte) 를 마시기

힘들 어 해 서 다 먹지 못해 요 .”, “ 아 내 가 대 변을 보 고

간호사선생님께 보고하지 않고 변기 물을 내렸어요 .”(

보호자 )

♣객관적 자료

- colonoscopy 실패

- 검정색과 녹색의 대변

- 평균 대변 3회 볼 때마다 1 번 확인

▸ Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks, Annabelle M.Keene(2009), 성인간호학 개정판 Volume Ⅰ, Ⅱ, 정담미디어

▸ 성인간호학 Ⅳ 부교재

▸ 한윤복 외 공저 (2000), 개정판 간호과정 , 현문사

▸ 네이버 의학정보

▸ 의약품집 , 2008, 건양대학교병원

▸ http://blog.naver.com/to5696?Redirect=Log&logNo=70082068408

▸ http://blog.naver.com/slsk53?Redirect=Log&logNo=70083501397

▸ http://blog.naver.com/wlsruddl0628?Redirect=Log&logNo=120055177486

4 참고문헌

Thank you!

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