台灣女性常見健康困擾-經痛、子宮異常出血

陳 芳 萍 醫師陳 芳 萍 醫師基隆長庚醫院 婦產科基隆長庚醫院 婦產科

台灣女性常見健康困擾台灣女性常見健康困擾 --經痛經痛：約 30-60% 的生育年齡婦女都會有經痛的現象，其中 7-15% 十分嚴重

症狀：月經來臨前或來潮時候，出現下腹絞痛或背痛的症狀，有時症狀會蔓延到大腿，症狀會持續 2-3 天；有些人還會有腰酸、子宮下墜感、甚至有些人還會有腰酸、子宮下墜感、甚至伴隨其他症狀，如胃的症狀 (噁心、嘔吐 )、頭痛或疲倦。

經痛的原因經痛的原因 原發性經痛：原發性經痛：原因不明，可能與月經期間分泌原因不明，可能與月經期間分泌過多的前列腺素，子宮肌肉劇烈收縮過多的前列腺素，子宮肌肉劇烈收縮及動脈血及動脈血管痙攣管痙攣 ，導致子宮肌肉間歇性缺血有關。，導致子宮肌肉間歇性缺血有關。

次發性經痛：次發性經痛：由骨盆病變所引起的經痛，如子由骨盆病變所引起的經痛，如子宮內膜異位症、子宮腺肌瘤、骨盆腔發炎或粘宮內膜異位症、子宮腺肌瘤、骨盆腔發炎或粘連。連。

原發性經痛原發性經痛大都是從大都是從初經開始起初經開始起 33 年內年內就有的經痛就有的經痛月經來後才開始痛月經來後才開始痛疼痛的過程都不會超過三天疼痛的過程都不會超過三天而以而以月經第一天最痛月經第一天最痛 沒有可以辨識的骨盆腔疾病沒有可以辨識的骨盆腔疾病焦慮及壓力焦慮及壓力也可能導致經痛也可能導致經痛 大約有大約有 75%75% 的婦女會有原發性的經痛，其中約的婦女會有原發性的經痛，其中約 有有 2020 至至 25%25% 需要服用止痛藥，而約有需要服用止痛藥，而約有 15%15%的人的人

甚至會因為經痛而無法工作甚至會因為經痛而無法工作一般在一般在分娩後會完全或部份解除分娩後會完全或部份解除

原發性經痛造成的原因可能為造成的原因可能為前列腺素前列腺素過量導致子宮過度過量導致子宮過度收縮及動脈血管痙攣收縮及動脈血管痙攣

治療治療 :: 抗前列腺素，或避孕藥抗前列腺素，或避孕藥學習有氧運動、按摩、催眠和放鬆的技巧，學習有氧運動、按摩、催眠和放鬆的技巧， 多吃富含維他命、鈣、鎂的食物或咖啡的 多吃富含維他命、鈣、鎂的食物或咖啡的攝取也有幫助。攝取也有幫助。

在經痛急性期，可用止痛藥、熱敷下腹來在經痛急性期，可用止痛藥、熱敷下腹來減輕疼痛。減輕疼痛。

降低壓力降低壓力

• 多攝取低脂肪高纖維飲食• 婦女降低脂肪攝取，並且多吃蔬菜水果。 1. 可降低經痛痛苦度 2. 縮短經痛期天數• 低卡飲食：降低雌性素的量，減少前列腺素生成• 多攝取含鐵質、鈣、鎂、維生素 B群的食物臨床實驗顯示：鈣與維生素 D能改善婦女月經週期的偏頭痛症狀，補充 1200-1600 毫克的鈣質可改善經期中的疼痛、情緒不良、 注意力不集中等行為症狀。

經痛的營養療法

續發性經痛次發性經痛常見於次發性經痛常見於 20歲以上的女性，發生原因可，發生原因可能與骨盆腔內病症有關，如能與骨盆腔內病症有關，如 :: 子宮內膜異位、子宮、子宮肌腺瘤、骨盆腔發炎、卵巢囊腫或腫瘤、子宮內肌腺瘤、骨盆腔發炎、卵巢囊腫或腫瘤、子宮內腔粘黏、子宮先天畸形、子宮頸狹窄、處女膜無腔粘黏、子宮先天畸形、子宮頸狹窄、處女膜無開口、陰道橫隔、骨盆腔發炎、骨盆腔、充血症開口、陰道橫隔、骨盆腔發炎、骨盆腔、充血症候群及使用子宮內避孕器等等 。候群及使用子宮內避孕器等等 。

此類經痛的痛是此類經痛的痛是持續性的且常在月經來潮前即發生，會漸漸加劇，因導致經痛的原因不同，除下，會漸漸加劇，因導致經痛的原因不同，除下腹部外，身體其他地方亦可能同時產生痛楚腹部外，身體其他地方亦可能同時產生痛楚。。

何謂 ”子宮內膜異位”

本來生長在子宮腔的內膜組織 , 跑到其他 部位生長 , 且具有類似原組織細胞功能的一種疾病 , 稱之 .

此為”雌激素”依賴性疾病

流行病學好發年齡 : 25 45歲，其中以30-40歲為 高峰期。

發生率 : 生育年齡婦女 : 10% 不孕症婦女 : 20 ~ 40

% 家族遺傳 : > 3倍

台灣病患 : 約 40 ~ 50萬人

子宮內膜異位 (病發部位 )

發生部位 :

常見處 : 骨盆腔器官 , 腹腔 : 卵巢 , 直腸子宮陷凹 , 子宮薦骨韌帶 …

罕見處 : 四肢 , 肺 , 心 , 鼻腔 , 腦 , …

….

Endometriosis

子宮腺瘤 Adenomyosis

巧克力囊腫 (Chocolate Cyst)

EM 組織在卵巢內 ,會受到月經週期、賀爾蒙刺激 ,出現如子宮內膜組織一樣的變化 : 增生

、分泌、出血、剝落 ,因為無流出的管道 ,故會形成自己的循環系統 (小血管 ),在卵巢內形成深褐色充血的囊腫 ,稱之 ̥�

Endometrioma by ultrasound

Chocolate Cyst

子宮內膜異位 (病因 ) 被臨床研究支持者,有三 : (1) 經血逆流論 : 子宮內膜組織隨經血逆流至腹腔 , 在腹腔內種植生長 (2) 血液淋巴系統移植論 : 子宮內膜組織經由子宮血管和淋巴管轉送至子宮 以外部位生長 (3) 自體免疫缺陷論 : EM p’t 之白血球、淋巴球功能異於正常婦女 , 導致 免疫系統對 內膜異位細胞 無法吞噬摧毀

子宮內膜異位 (症狀 ) EM p’t: 25~35% 無症狀 症狀 : 典型 3D 症狀 : 經痛 (Dysmenorrhea),

腹瀉 (Diarrhea),

性交疼痛 (Dyspareunia)

不孕症 , 經血過多 , 骨盆痛 , 背痛 , 腹痛 ,

頻尿 , 血尿 , 血便 , 肺積水 , 胸痛 , 流鼻血 ,

頭痛 , 癲癇……

子宮內膜異位 (診斷 )(1)觸診: 子宮 ,卵巢,直腸子宮陷凹 , 子宮薦骨 韌帶 (2) CA-125 : 一種卵巢上皮細胞腫瘤抗原 (正常值 : 35 U/ml)

若 > 35 U/ml EM, 骨盆腔發炎 , 沾黏 ,卵巢瘤 , 子宮肌腺瘤 , 乳癌 ,…

敏感度 : 對 stage 1 & 2 p’t : 15~20%

對 stage 3 p’t : >80%

子宮內膜異位 (診斷 )

(3) 陰道超音波 , CT scan, MRI: 測囊腫位置 ,沾黏情形

(4) 組織病理 & 腹腔鏡檢 : 必要之檢查 EM 癌化率 : 0.7~1.0%

Laparoscopy

子宮內膜異位 & 不孕症EM 造成不孕症的機率為一般人的 2~3倍 原因如下 : 1.輸卵管、卵巢沾黏 ,變形 ,纖維化 輸卵管、卵巢功能失調 2. 內分泌異常 : GnRH, Progesterone 無法排卵 3. 腹水異常 : 巨噬細胞 ,前列腺素吞噬精子 4.免疫系統異常 : 卵子受精力 5. 性交疼痛

子宮內膜異位治 療 目 標

減輕疼痛及其它症狀消除病灶及阻斷將來病變的 再發

如果影響生育能力 , 設法恢復生育能力

儘可能保存生育功能

子宮內膜異位—藥物治療NSAID

口 服 避 孕 藥 黃 體 素 ( Progestagens)

Danazol

GnRH agonist

子宮內膜異位症治療方法

1). 手術治療法2). 藥物治療法3). 藥物和手術複合治療法

子宮內膜異位症治療方法

1). 手術治療法• 腹腔鏡手術 (Laparoscopy)• 傳統開腹手術

輕 ~ 中度 : 腹腔鏡電燒或雷射 重度 : 剖腹術切除病灶 & 電燒或雷射 去 除沾黏

骨盆疼痛 :薦椎前神經切斷術 ,子宮薦椎神經切斷術

子宮內膜異位症治療方法2). 藥物治療法A. GnRH-a 性腺激素釋放激素荷爾蒙， ex: Le

uplin Depot 皮下或肌肉注射 沒有嚴重副作用 , 但會有暫時性更年期症狀

現象出現B. Danazol (Ladogal 療得高 ) 為一種合成的雄性素，口服子宮內膜異位治

療劑，副作用： 男性化現象 (有時為不可逆 ), 如長面皰 ,

體重增加 , 油性皮膚 , 聲音變粗等男性化副作用出現 , 有些女性服藥後 , 肝功能指數會增加 (GOT and GPT).

Leuplin Depot 作用機轉

ovary ovary ovary

Leuplin Depot vs. Danazol

患者 : EM p’t (n=270) 藥 物 : Leuplin Depot : 3.75mg/4 週 Danazol: 800mg/ 天投藥期 : 6個月評估 : 血中 Estradiol (E2) 濃度 , AFS score,

症狀改善率結果 : E2 濃度 : Leuplin Depot 可降至停經狀態 AFS score: 兩者均有相同改善度 症狀改善率 : 兩者均有相同改善度

Leuplin Depot vs. Danazol

02468

10121416

Estradiol(ng/dl)

Leuplin Depot

Danazol

E2 濃度 : Leuplin Depot 可降至停經狀態 (<1.5ng/dl)

Am J Obstet Gynecol 1992

Leuplin Depot vs. Danazol

0

5

10

15

20

25

AFS score

投藥前 投藥後 投藥前 投藥後

Leuplin DepotDanazol

Total score EM score

AFS score: 兩者均有相同改善度

p.s.: Total score: EM + 沾粘

Leuplin Depot vs. Danazol

0102030405060708090

100

(%)改善率

1 3 6 final

( )治療期 月

Leuplin Depot

Danazol

痛經 & 性交疼痛 : 兩者均有相同改善度

0

10

20

30

40

50

60

70

80

(%)改善率

1 3 6 final

( )治療期 月

痛經

性交疼痛

Leuplin Depot vs. Danazol

0

10

20

30

40

50

60

70

80

(%)改善率

1 3 6 final

( )治療期 月

Leuplin Depot

Danazol

骨盆腔疼痛 & 壓痛 : 兩者均有相同改善度

0

10

20

30

40

50

60

70

80

(%)改善率

1 3 6 final

( )治療期 月

疼痛

壓痛

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 副作用

熱潮紅 ,盜汗頭痛 , 失眠 ,眩暈 ,疲倦陰道乾燥 ,性慾降低 , 男性女乳化骨質疏鬆 ,關節痛 , 皮膚過敏體重 or↓,嘔心 ,腹瀉 ,心悸 ,肝毒性

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 注意事項

剛開始注射 ,可能導致症狀短期暫時 惡化 ,通常持續治療後 , 此現象可消失偶而會出現抑鬱狀態 ,故應觀察患者狀態治療時 , 須先確認未懷孕 ,治療期間應 採取非賀爾蒙避孕法

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 注意事項

投與期間腫瘤變大或臨床症狀未改善時 , 應中止投與本品有時會降低骨質密度 , 故投與請勿 超過 6個月 , 若須長期投與時 , 應檢查 骨質密度 ,並慎重投與有黏膜下肌瘤患者 ,出血症狀有時會 惡化 ,故須注意觀察

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 禁忌

對 GnRHa, GnRH 或賦形劑過敏者

異常陰道出血者 孕婦 (本品於 PDR 懷孕等級 : X 級 )

哺乳婦

子宮內膜異位治療方法

(3)手術與藥物複合療法 :

沾黏 , 復發率

術前給予 3~6 個月藥物治療 ,可減輕症狀 , 使手術更易進行 術後給予 3~6 個月藥物治療 ,可降低復發率

子宮內膜異位 (術後追蹤 )

症狀 症狀緩解率 (%)

經痛 64 ➨ 16 %

骨盆痛 22 ➨ 12 %

性交疼痛 53 ➨ 18 %

術後復發率 : 高約 20~30 %/ 年 術後 4 個月 作 ➨ CA-125 檢查

子宮肌肉細胞形成的良性腫瘤，婦女骨盆腔最常見的腫瘤，逾 35歲約 1/3 的女性都有子宮肌瘤的問題病因荷爾蒙刺激遺傳飲食環境輻射線、電磁波、化學物質

台灣女性常見健康困擾 --子宮肌瘤

症狀 沒有任何症狀： 50% 陰道異常出血 經痛、貧血、壓迫症狀 腹部有下墜感 下腹部有硬塊 不明原因的腰背痛 頻尿、便祕、殘尿感 不孕 自然流產

診斷• 內診•超音波

子宮肌瘤的症狀與診斷

子宮肌瘤和肌腺瘤的差異子宮肌瘤：

與旁邊的組織涇渭分明。子宮肌腺瘤（子宮肌腺症、子宮腺肌症）：－台語俗稱〝散瘤〞（腺瘤）有如拿一把沙往地上一撒， 沒有明顯的範圍，本質上是一種子宮內膜異位。

－症狀： * 經痛 (最常見 )、嚴重絞痛或類似刀割、針刺般的疼痛 * 子宮增大 * 月經量過多

子宮肌瘤

子宮肌瘤治療方法

藥物避孕藥黃體素DanazolGnRHa

手術肌瘤摘除子宮切除

月經保健常識女性在月經期間，身體的抵抗力比平常稍弱，生活最好規律、睡眠充足、不要過度疲勞，以免引發其他不適。

月經期間更應該保持身體清潔，應該每天洗澡，建議淋浴。

勤換衛生棉，以免外陰部在高溫潮溼的環境之下孳生細菌。

保持均衡飲食習慣，多吃鈣質及鐵質豐富的食物，如牛肉和蛋類，菠菜、紅豆、蜜棗、紅菜、葡萄乾。

適當且規律的運動，可舒緩身心壓力、促進新陳代謝、減輕經期不適。

子宮異常出血３／４：　功能失調性出血不排卵性或排卵異常的出血為主要原因

１／４：　構造或器官上的病灶懷孕、感染、創傷、良性或惡性腫瘤、全身性疾病、藥物引起

子宮異常出血—類型 月經次數過少（ oligomenorrhea） :週期≥ 40天的不規則性子宮出血，常伴月經過少。

月經次數過多（ polymenorrhea） :週期≤ 21天的不規則性子宮出血，常伴月經過多。

月經量過多（ hypermenorrhea or menorrhagia） :系指經量過多和 /或伴經期延長之有規律週期性子宮出血。

月經不規則（ metrorrhagia） : 指月經週期不規則，而經量不多者。

不規則性月經過多（ menometrorrhagia） : 指月經週期不規則並伴經量過多，經期延長者。

月經量過少（ hypomenorrhea） : 指月經週期規律，僅經量減少者。

月經中期出血（ intermenstrual bleeding ） : 指兩次正常規律月經之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。

月經週期前或後出血。

Life Phase Ovulatory Status Etiology

R/O Pregnancy

青春期青春期 Adolescent Likely anovulation

Consider bleeding disorder

Pregnancy

生育年齡 Reproductive age

(Usually DUB)

Ovulatory(Secretory)

Anovulatory (Proliferative)

HormonalDUB

Anatomic

Coagulopathy

R/O Pregnancy圍停經期 Perimenopause

Early EMB/TV Sono ((esp. with endometrial CA risk factors)esp. with endometrial CA risk factors)

停經後 Postmenopause R/O Endometrial CA

子宮異常出血正常月經正常月經 : : 具有生殖的意義具有生殖的意義 相隔相隔 28 28 ±±7 7 天天 出血天數不超過出血天數不超過 77 天天 出血量超過出血量超過 80ml80ml 為月經過多 為月經過多 生理性子宮異常出血：

青春期青春期 : : 最初一、二年內的月經週期常是不規最初一、二年內的月經週期常是不規則且為不排卵性則且為不排卵性

停經過度期的女性停經過度期的女性

子宮異常出血 -原因功能失調性出血 (Dysfunctional Uterine Bleeding， DUB): 不排卵性以及排卵性而黃體功能不足、多囊性卵巢症候群

器質性因素 : 癌症 , 良性腫瘤或息肉 , 懷孕相關出血 , 骨盆腔發炎 , 陰道炎 , 外傷 , 異物

醫療行為性 : 使用荷爾蒙藥物﹙囗服避孕藥、囗服或長效注射型的黃體素製劑以及更年期的雌激素補充等﹚會干擾 H-P-O axis 、抗癌藥物、抗凝血劑、類固醇 、鎮靜劑

全身性疾病 : 血液凝固缺陷 、內分泌疾病﹙甲狀腺、腎上腺及腦下垂體的疾病﹚、重大的器官疾病﹙肝硬化 、腎功能不良等﹚

子宮異常出血診斷 : 內診 超音波 子宮鏡 子宮內膜取樣 抽血 : 荷爾蒙 , 凝血因子 , 肝功能 ...

Treatment of DUB

Goalscontrol bleedingprevent recurrencepreserve fertilitycorrect associated conditionsinduce ovulation in patients who want to

conceive

子宮異常出血治療 : 藥物 : 阻止急性出血 , 控制日後週期 , 恢復排卵與生育

的功能 Estrogen:使子宮內膜迅速再生 , 止血 Progestogen:促進子宮內膜的成熟並抑制其生長 NSAIDS: 降低 PG濃度 (PG失衡是經血過多原因 ) 使血量少 20-50% Antifibrinilytic agent: Tansamin Oral contraceptives Clomiphene citrate: 恢復排卵 Danazol or GnRH agonists

子宮異常出血治療治療 :: 手術手術 : : 子宮搔刮術子宮搔刮術 子宮鏡手術子宮鏡手術 子宮內膜燒灼術子宮內膜燒灼術 全子宮切除術全子宮切除術 ---- 藥物治療無效才考慮手術藥物治療無效才考慮手術青春期青春期 , , 生育期生育期 , , 更年期過渡期更年期過渡期