Побочные эффекты АРТ у детей , клинические примеры.

Лапицкая Г.В. ГДИКБ, г. Минск

Ребенок М. от 2-й беременности 2-х родов.

У мамы хронический гепатит С и ВИЧ инфекция

Проводилась АРВ профилактика (Комбивир, Нелвир) маме

Роды плановое кесарево сечение Проводилась АРВ профилактика

(ретровир 2 недели) ребенку С рождения на исскуственном

вскармливании

. Диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен в мае 2007г. (качественная ПЦР ВИЧ положит. 18.04.07 и 25.05.07).

Поступил в возрасте 1,5 года.

Анамнез: На первом году жизни перенес: в 3-х –месячном возрасте левостороннюю очаговую пневмонию с обструктивным синдромом, затем дважды госпитализировался с «О. обструктивным бронхитом», в течение всего 1-го года жизни наблюдалась анемия. За последние 6 мес. еще дважды лечился по поводу обструктивного бронхита, анемии до II ст.

На кануне поступления перенес 2-х стороннюю пневмонию. Лечился в ЦРБ по месту жительства. Тогда же диагностирована анемия III степени(Hb- 45г/л), тромбоцитопения(тромбоциты 70*109). Что послужило основанием для перевода в ГДИКБ, для решения вопроса о начале АРТ.

Выставлен диагноз : ВИЧ инфекция , в стадии В 3(CDC 1994г.): генерализования лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, кандидоз зева и кожи (в паховой области), атопический дерматит, сиалоаденит, тромбоцитопения (март 2008г.), анемия III ст., нефропатия. Двусторонняя верхнедолевая пневмония. Тяжелая иммуносупресия (апрель 2008г. СD4– 14.3%).

Динамика уровня гемоглобина (г/л) ребенка М

45

99

105

86.6

103110

0

20

40

60

80

100

120

Гемоглобин Норма Hb

Принято решение о назначении ребенку АРТ по схеме 1-го ряда

Ламивудин (3TC) Абакавир (ABC) (учитывая

анемию у ребенка) Невирапин (NVP) старт АРТ 16.04.

На 10 день терапии у ребенка появляется обильная макуло – папулезная сыпь ярко - розовая, на лице, конечностях, на спине сливная с уртикарными элементами, сопровождающаяся подъемом температуры до субфебрильных цифр.

В динамике сыпь нарастает.

И 29.04 принято решение заменить абакавир на зидовудин:

зидовудин (AZT) + Ламивудин(3TC) + Невирапин(NVP)

После отмены абакавира сыпь регресировала и полностью угасла через 7дней на фоне лечения антигистаминными препаратами.

CD 4 от 13.08 - 33,9%, Hb-112 г/л

Ребенок Ф. от 1-й беременности 1-х родов.

У мамы ВИЧ-инфекция – с 2000 года. Профилактика АРВ препаратами не

проводилась Роды через естественные родовые

пути С рождения на исскуственном

вскармливании

В октябре 2005 года в возрасте 2 лет 3 мес. перенес периостит, и онихомикоз

По данным обследования СД 4 -341клетка в мкл.

назначена АРТ по схеме 1-го рядаЗидовудин (AZT) Ламивудин(3TC)Невирапин (NVP)

Динамика СД4 клеток ребенка Ф.

138 (14%)

385

181

698

492

341

0

100

200

300

400

500

600

700

800

старт АРТ1

6 мес 12 мес 24 мес 30 мес Старт 2

СД 4 клетки

За это время переносил редкие ОРИ, но в марте 2007- двустороннюю пневмонию, гнойный подмышечный лимфаденит .

В мае того же года при рецидиве пневмонии в мокроте обнаружены микроорганизмы сходные с пневмоцистой.

Количественная ПЦР ВИЧ от 7.06 550 200 копий в мл

СД 4 клетки 14% (138клеток)

диагноз

ВИЧ-инфекция, стадия С3: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атопический дерматит, гнойный подмышечный лимфаденит слева (в анамнезе), пневмоцистная пневмония, выраженная иммуносупрессия (СД 4 14 %)

Констатировна неэффективность проводимой схемы терапии.Проведена смена АРТ на схему 2-го ряда

Диданозин (ddl)Абакавир(ABC)

Лопинавир/ритонавир(LPV/r)

На фоне новой схемы в первые сутки (после 2-го приема препарата) у ребенка появляется сыпь: мелкая – макуло - папулезная розовая на коже спины и живота, зудящая.

Из разговора с мамой выяснено, что в этот же день имели место нарушения в диете (шоколад, цитрусовые).

Принято решение продолжить АРТ по назначенной схеме на фоне приема антигистаминных препаратов.

Сыпь полностью угасла на 3 – е сутки.

Ребенок выписан на 15 сутки от момента начала 2-й схемы АРТ. Побочных реакций на новую схему не наблюдалось. Сыпь расценена, как проявление пищевой аллергии.