房性心律失常的射频消融治疗

河南科技大学第一附属医院

王红雷

房性心律失常

房早 房速 房颤房扑

病例一

患者 李某，男， 45岁，以“发作性心悸 6 个月，加重 2天”为主诉入院。

6 个月前，患者劳累或情绪激动后出现心悸、乏力，当地医院诊断“房颤”，给予药物治疗无效。

入院心电图

辅助检查

Holter示：频发房性早搏 57758个， 11312阵次房速

心脏彩超未见明显异常 既往无高血压、糖尿病、慢支、肺气肿等基础疾病 冠脉造影示：冠脉大致正常

治疗策略

行立体定位下心腔内电生理检查 + 射频消融术 术中用 Lasso电极重建左房三维立体模型 电生理标测显示心动过速起源于左上肺静脉 以 30W， 43℃ 行左侧肺静脉前庭电隔离术，心动过速消

失 术后服用华法林钠抗凝，监测血凝。

术后心电图

病例分析

房速分为自律性房速、折返性房速、紊乱性房速

药物治疗无效或不能耐受药物治疗或不愿长期治疗的房速，

是射频消融明确适应症

自律性房速、折返性房速可通过射频消融治疗

紊乱性房速为射频禁忌症

病例二

患者 肖某，男， 60岁，以“发现心房扑动 1 年”为主诉入院。

1 年前患者体检时做心电图提示心房扑动，平素偶有乏力等症状。

入院心电图

各导联未见 P 波，代以锯齿 F 波，心室率 133次 / 分， QRS时限 0.10秒。心房率 266次 / 分，呈 2:1下传心室，为典型Ⅰ型房扑

辅助检查

Holter示：基础心律为异位心律：心房扑动

冠脉造影显示前降支轻度病变

食道彩超示：左房及左心耳未见明显血栓

治疗策略

行立体定位下心腔内电生理检查 + 射频消融术

沿三尖瓣环至下腔静脉的右房峡部行线性消融

功率 30W，温度 43℃ ，右房峡部达双向阻滞

术后服用华法林钠抗凝，监测血凝

术后心电图

窦性心律，心率 100次 / 分， P-R间期 0.14秒， QRS时限 0.10秒，为不完全性右束支传导阻滞， ST段、 T 波形态正常。

房扑分为典型房扑和非典型房扑

典型房扑又分为Ⅰ型房扑和Ⅱ型房扑

房扑消融成功率 90%以上，复发率在 10%左右

房扑消融的可靠终点是出现峡部双向阻滞

约 1/3房扑合并房颤，房扑消融成功后仍有可能发作房

颤

病例分析

病例三

患者 李某，女， 74岁，以“发作性心慌、胸闷 7 年”为主诉入院。

病例简介

患者 7 年前因阵发性房颤伴长间歇在外院诊断为“病窦综合征，快慢综合征”，行双腔起搏器植入术

后因严重起搏器综合征，程控为 AAI起搏方式

7 年间，房颤并无减少仍间断发作

起初服用胺碘酮，后因出现甲亢改用索他洛尔

效果差，阵发性房颤反复发作

入院心电图

辅助检查

Holter示：窦性心律 + 房颤心律，频发房性早搏 981

个，频发室性早搏 171个，起搏器为 AAI模式，房颤持续时间 358分钟。

心脏彩超示：左房增大（ 43mm），右房、右室、左室结构正常，可见起搏器导线回声。

治疗策略

行立体定位下心腔内电生理检查 + 射频消融术，行双侧肺静脉电隔离术，达到双侧肺静脉电隔离。

术后服用华法林抗凝，检测血凝；服用胺碘酮，预防术后心律失常。

RPV 消融前

RSPV 　 ISO

RIPV 　 ISO 双向阻滞

LPV 隔离前

LSPV 　 ISO

LIPV 　 ISO 双向阻滞

AF环肺静脉隔离消融点

术后心电图

窦性心律，心率 69次 / 分， P-R间期 0.18秒， QRS时限 0.08秒，长 QTc间期， ST段、 T 波形态正常。

房颤的确切机制尚不十分明了

肺静脉是房颤发生和维持的重要解剖结构

肺静脉前庭环形电隔离术是最经典的房颤消融术式

房颤消融的成功率尽管有限，但却显现出巨大的治愈效果

病例分析

导管消融适应症在放宽

2007H/E/E

2012H/E/E

2011A/A/H

2010ESC

推荐 证据 推

荐证据

推荐

证据

推荐

证据

症状明显、药物无效的阵发 AF

IIa C I A I A IIa A

有症状的持续 AF 无建议 IIa B IIa A IIa B

有症状的长程持续 AF 无建议 IIb B IIa A IIb C

症状明显的阵发 AF在AAD治疗之前消融 无建议 IIa B 无建议 IIb B

导管消融适应症

阵发性房颤 持续性房颤

Atul Verma,Current Opinion in Cardiology 2011,26:17–24

70~80%

50~60%

阵发性房颤 > 持续性房颤 > 持久性房颤房颤 RFCA 成功率 ---

房颤导管消融并发症 --- 统一的定义

并发症 定义血管并发症 血肿、动静脉瘘和假性动脉瘤，若需手术或介入处理、住院治疗或明

显延长住院时间的视为严重血管并发症

心脏压塞 术中或术后 30天内出现显著进展的心包积液（血流动力学不稳定，需紧急、择期心包穿刺引流或心脏超声证实液平面高度超过 1cm）

肺静脉狭窄 CT 或 MRI等影像学检查示肺静脉或主要分支直径减小，＜ 50%为轻度， 50 ～ 70%为中度，≥ 70%为重度

心房食管瘘 心房与食管腔之间形成交通，除食管糜烂表现外还有脑栓塞事件、败血症等或手术修补时直接观察到两者之间的交通

出血 需要输血或红细胞压积降低 20%以上的出血属严重并发症…

…

2009年全球调查24个国家， 521个中心16309例房颤患者平均消融 1.3次平均随访 18月

Circulation 2005;111:1100 Circ AE 2010;3:32

AF 导管消融全球调查 --- 成功率逐年提高，并发症逐年下降

小 结 房性心律失常是临床上常见的心律失常

要重视患者的基础疾病而不是心律失常本身

抗心律失常药物治疗有很大的局限性

一个好的电生理医师是尽量少用抗心律失常药物

射频消融治疗已经由原来的二维向三维转变

射频消融可以根治几乎所有的快速型心律失常