Αιμοκάθαρση και φώσφορος (δίαιτα, δεσμευτικά, κάθαρση)

Ιωάννης Γ. ΓριβέαςΝεφρολογικό Τμήμα 401 ΓΣΝΑ

ΗΗ υπερφωσφαταιμία του τελικού σταδίου της υπερφωσφαταιμία του τελικού σταδίου της

νεφρικής ανεπάρκειας νεφρικής ανεπάρκειας

εξακολουθεί και σήμερα να αποτελεί εξακολουθεί και σήμερα να αποτελεί

μείζονα πρόκληση της σύγχρονηςμείζονα πρόκληση της σύγχρονης

θεραπευτικήςθεραπευτικής

Coladonato, J Am Soc Nephrol 2005;16: S107-s114

)

)

)

)

Επίπεδα φωσφόρου Επίπεδα φωσφόρου

στον ορό > 6,5 στον ορό > 6,5 ml/dl ml/dl

αυξάνουν τον κίνδυνο αυξάνουν τον κίνδυνο

θανάτου (27-56 %) θανάτου (27-56 %)

στους ασθενείς υπό στους ασθενείς υπό

υποκατάσταση της υποκατάσταση της

νεφρικής τους νεφρικής τους

λειτουργίαςλειτουργίας

Block GA, Hulbert Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients:

A national study 1998:Am J Kidney Disease 1998; 31;607-617

Αιμοκάθαρση και φώσφορος (δίαιτα, δεσμευτικά, κάθαρση)

)

Η πλειονότητα των ασθενών της Η πλειονότητα των ασθενών της

αιμοκάθαρσης παρουσιάζει σημαντική αιμοκάθαρσης παρουσιάζει σημαντική

υπερφωσφαταιμία, παρά τούς υπερφωσφαταιμία, παρά τούς

διαιτητικούς περιορισμούς και την χρήση διαιτητικούς περιορισμούς και την χρήση

δεσμευτικών του φωσφόρουδεσμευτικών του φωσφόρου

Jean G, Chazot C, Charra B. Hyperphoshataemia and related mortality. Nephrol Dial Transplant 2006;21:273-280

)

.

Δυνατότητες ΠεριορισμοίΔυνατότητες Περιορισμοί

Δίαιτα Δίαιτα Πολλές τροφές περιέχουνΠολλές τροφές περιέχουν φώσφοροφώσφορο

Δεσμευτικά του φωσφόρου Δεσμευτικά του φωσφόρου ΠαρενέργειεςΠαρενέργειες

«Τοξικότητα» από αλουμίνιο«Τοξικότητα» από αλουμίνιο

ΥπερασβεστιαιμίαΥπερασβεστιαιμία

Συμπτώματα απο το ΓΕΣΣυμπτώματα απο το ΓΕΣ

Αποτελεσματικότερη κάθαρση Αποτελεσματικότερη κάθαρση ΠεριορισμένηΠεριορισμένη

Παρατεταμένη αιμοκάθαρση Παρατεταμένη αιμοκάθαρση Οργανωτικά προβλήματα/συμμόρφωσηΟργανωτικά προβλήματα/συμμόρφωση

Αυξημένη συχνότητα συνεδριών Αυξημένη συχνότητα συνεδριών

)

.

Οι οδηγίες Οι οδηγίες K/DOQI K/DOQI συνιστούν σε ασθενείς με ΧΝΝ συνιστούν σε ασθενείς με ΧΝΝ

–στάδιο 5–στάδιο 5οο και υπερφωσφαταιμία, την και υπερφωσφαταιμία, την

ημερησία πρόσληψη: ημερησία πρόσληψη:

1) 1) Φωσφόρου : 800-1000 Φωσφόρου : 800-1000 mg/dlmg/dl

2) 2) Πρωτεϊνης : 1,2 Πρωτεϊνης : 1,2 gr /kggr /kgΣΒ24ωροΣΒ24ωρο

(1000-1400 mg/dl (1000-1400 mg/dl φωσφόρουφωσφόρου))

Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M et al. Postdialytic rebound of serum Phosphorus : Pathogenetic and clinical insights . J Am Soc Nephrol 2002; 13:1046-1054

)

.

Richard A. Sherman and Ojas Mehta Phosphorus and Potassium Content of Enhanced Meat and Poultry Products: Implications for Patients Who Receive Dialysis Clin J Am Soc Nephrol. 2009 August; 4(8): 1370–1373

)

.

Στη δεκαετία του 1970 οι ενώσεις που περιέχουν αργίλιο, ήταν Στη δεκαετία του 1970 οι ενώσεις που περιέχουν αργίλιο, ήταν

το πρότυπο θεραπείας για τον έλεγχο της υπερφωσφαταιμίας το πρότυπο θεραπείας για τον έλεγχο της υπερφωσφαταιμίας

σε ασθενείς με σε ασθενείς με XNAXNA--TTΣ, λόγω της άκρως αποτελεσματικής Σ, λόγω της άκρως αποτελεσματικής

φωσφοροδεσμευτικής τους δράσηςφωσφοροδεσμευτικής τους δράσης

EEγκεφαλοπάθεια από αλουμίνιογκεφαλοπάθεια από αλουμίνιο

σύνδρομο το οποίο θεωρήθηκε σε σύνδρομο το οποίο θεωρήθηκε σε

μεγάλο βαθμό υπεύθυνο για την μεγάλο βαθμό υπεύθυνο για την

παθογένεια της αναιμίας και την παθογένεια της αναιμίας και την

εμφάνιση οστεομαλακίαςεμφάνιση οστεομαλακίας

Goodman WG. Bone disease and aluminum: pathogenic considerations. Am J Kidney Dis 1985; 6: 330–335

)

.

)

.

Months

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Su

rviv

al D

istr

ibu

tio

n F

un

ctio

n

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

CCS=0

CCS< 400

CCS >= 400

No. at RiskCCS = 0 46 42 42 39 34 18 4CCS < 400 42 41 40 36 32 14 1 CCS >= 400 39 37 35 31 26 15 4

The degree of calcification in patients new to dialysis has a significant impact on mortality

)

.

Άλατα του μαγνησίου (υδροξείδιο του μαγνησίου, ανθρακικό Άλατα του μαγνησίου (υδροξείδιο του μαγνησίου, ανθρακικό

μαγνήσιο ή και συνδυασμός με ασβέστιο:μαγνήσιο ή και συνδυασμός με ασβέστιο:calcium calcium

acetateacetate//magnesium carbonatemagnesium carbonate) έχουν μελετηθεί ως ) έχουν μελετηθεί ως

προσθήκες ή εναλλακτικές λύσεις στην αντιμετώπιση της προσθήκες ή εναλλακτικές λύσεις στην αντιμετώπιση της

υπερφωσφαταιμίαςυπερφωσφαταιμίας

OOι παράγοντες αυτοί αρχικά δεν είχαν αποδειχθεί ιδιαίτερα ι παράγοντες αυτοί αρχικά δεν είχαν αποδειχθεί ιδιαίτερα

αποτελεσματικοί, ενώ προσαρμογές στη σύνθεση του αποτελεσματικοί, ενώ προσαρμογές στη σύνθεση του

διαλύματος αιμοκάθαρσης κρίθηκαν απαραίτητεςδιαλύματος αιμοκάθαρσης κρίθηκαν απαραίτητες

Τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα το Τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα το CaMgCaMg έχοντας έχοντας

καλή ανεκτικότητα με περιορισμένες καλή ανεκτικότητα με περιορισμένες

παρενέργειες έχει χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική παρενέργειες έχει χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική

λύση φωσφοροδεσμευτικούλύση φωσφοροδεσμευτικού

Coladonato JA. J Am Soc Nephrol 2005;16: S107-114.

)

.

)

.

)

.

)

SevelamerSevelamer (σεβελαμέρη) (σεβελαμέρη) carbonatecarbonate (ανθρακικό) (ανθρακικό), , μία ρητίνη μία ρητίνη ανταλλαγής ανιόντων με την ίδια πολυμερική δομή με την ανταλλαγής ανιόντων με την ίδια πολυμερική δομή με την υδροχλωρική σεβελαμέρη όπου το ανθρακικό σκέλος είναι μια υδροχλωρική σεβελαμέρη όπου το ανθρακικό σκέλος είναι μια εναλλακτική λύση στο χλωριούχοεναλλακτική λύση στο χλωριούχο

Το ενεργό μόριο παραμένει το ίδιοΤο ενεργό μόριο παραμένει το ίδιο

H H ανθρακική σεβελαμέρη φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματική ανθρακική σεβελαμέρη φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματική με την υδροχλωρική τόσο στην αντιμετώπιση της με την υδροχλωρική τόσο στην αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας όσο και της υπερλιπιδαιμίαςυπερφωσφαταιμίας όσο και της υπερλιπιδαιμίας

Αν και η χρήση αυξημένων δόσεων και εδώ προκαλεί Αν και η χρήση αυξημένων δόσεων και εδώ προκαλεί προβληματισμό το καλύτερο αποτέλεσμα στην αντιμετώπιση της προβληματισμό το καλύτερο αποτέλεσμα στην αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης με την ίδια αποτελεσματικότητα στην μεταβολικής οξέωσης με την ίδια αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας όπως η υδροχλωρική αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας όπως η υδροχλωρική σεβελαμέρη δεν μπορούν παρά να χαρακτηρισθούν αξιοσημείωτασεβελαμέρη δεν μπορούν παρά να χαρακτηρισθούν αξιοσημείωτα

Delmez J, Block G, Robertson J, et al. A randomized, double-blind, crossover design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer

carbonate in patients on hemodialysis. Clin Nephrol, 2007;68:386–91

)

.

Δραστική ουσία Ένυδρο ανθρακικό λανθάνιο

Εμπορικό όνομα Fosrenol ®

Χημικός τύπος La2(CO3)3 × 4H2O

Φαρμ/κή μορφή Μασώμενα δισκία, άγευστα που περιέχουν 500, και 750 mg λανθανίου

)

.

Η μέση τιμή P ορού στο τέλος της 6ετίας ήταν 5,43 mg/dl

Hutchison AJ et al., Nephron Clin Pract 2008

)

.

D'Haese PC et al. Kidney Int 2005;68:2908–9

LaLa

LaLa

LaLa

LaLa

LaLa

LaLa

LaLa

LaLa

LaLaLaLa

LaLa

LaLa

LaLa

LaLa

LaLa

ToTo La La εντοπίζεται σε εντοπίζεται σε

διάφορα σημεία του διάφορα σημεία του

οστού, και οστού, και OXI OXI μόνο μόνο

στο μέτωπο στο μέτωπο

μεταλλοποίησης, σε μεταλλοποίησης, σε

αντίθεση με το αντίθεση με το AlAl

)

Ο σταθεροποιημένος πολυπυρηνικός τρισθενής σίδηρος (ΗΟ σταθεροποιημένος πολυπυρηνικός τρισθενής σίδηρος (Ηyydroxide) έχει droxide) έχει

δείξει in vitro αξιοσημείωτη φωσφοροδεσμευτική ικανότηταδείξει in vitro αξιοσημείωτη φωσφοροδεσμευτική ικανότητα είναι αδιάλυτο είναι αδιάλυτο

πολυπυρηνικό υδροξείδιο του σιδήρου το οποίο δρα μέσω της πολυπυρηνικό υδροξείδιο του σιδήρου το οποίο δρα μέσω της

δημιουργίας ενός συμπλόκου σιδήρου-φωσφόρουδημιουργίας ενός συμπλόκου σιδήρου-φωσφόρου

Αν και η μελέτη αυτής της ένωσης είναι ακόμα στο προκλινικό στάδιο, έχει Αν και η μελέτη αυτής της ένωσης είναι ακόμα στο προκλινικό στάδιο, έχει

επιδείξει φωσφοροδεσμευτική αποτελεσματικότητα συγκρίσιμη με άλλες επιδείξει φωσφοροδεσμευτική αποτελεσματικότητα συγκρίσιμη με άλλες

ουσίες ελεύθερες ασβεστίου και αλουμινίουουσίες ελεύθερες ασβεστίου και αλουμινίου

Ωστόσο, η μακροπρόθεσμη ασφάλεια όσον αφορά την απελευθέρωση του Ωστόσο, η μακροπρόθεσμη ασφάλεια όσον αφορά την απελευθέρωση του

σιδήρου και η πιθανή αλληλεπίδραση με απορρόφηση των σιδήρου και η πιθανή αλληλεπίδραση με απορρόφηση των

μικροθρεπτικών συστατικών απαιτεί περαιτέρω διερεύνησημικροθρεπτικών συστατικών απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση

)

Ο φωσφόρος είναι ενδοκυττάριο ιόνΟ φωσφόρος είναι ενδοκυττάριο ιόν

Τα επίπεδα του στο αίμα εξαρτώνται από την μετακίνηση του από Τα επίπεδα του στο αίμα εξαρτώνται από την μετακίνηση του από

άλλα σωματικά διαμερίσματα (οστά 350 άλλα σωματικά διαμερίσματα (οστά 350 mg/H)mg/H)

Η φωσφαταιμία υπόκειται σε κιρκάδιο ρυθμό (Η φωσφαταιμία υπόκειται σε κιρκάδιο ρυθμό (30 %) , που 30 %) , που

επηρεάζεται από την οξέωση και τα γεύματα υδατανθράκωνεπηρεάζεται από την οξέωση και τα γεύματα υδατανθράκων

Λίγες ώρες μετά την αιμοκάθαρση τα επίπεδα των φωσφορικών στον Λίγες ώρες μετά την αιμοκάθαρση τα επίπεδα των φωσφορικών στον

ορό αυξάνουν ξανά (ορό αυξάνουν ξανά (Post Dialytic Rebound)Post Dialytic Rebound)

Ratanarat R, Brendolan A, Volker G et al. Phosphate kinetics during different dialysis modalities. Blood purification 2005;23:1

)

Κατά την υποκατάσταση της Κατά την υποκατάσταση της

νεφρικής λειτουργίας τα νεφρικής λειτουργίας τα

επίπεδα του φωσφόρου επίπεδα του φωσφόρου

στον ορό μειώνονται ταχέως στον ορό μειώνονται ταχέως

(σε 2 ώρες(σε 2 ώρες)

Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M et al. Postdialytic rebound of serum Phosphorus : Pathogenetic and clinical insights . J Am Soc Nephrol 2002; 13:1046-1054

)

H H απομάκρυνση περαιτέρω του φωσφόρου με την απομάκρυνση περαιτέρω του φωσφόρου με την

αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει, θεωρητικά, με τρεις αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει, θεωρητικά, με τρεις

τρόπους: τρόπους:

α) Αυξάνοντας τη ροή αίματος ή χρησιμοποιώντας μεμβράνες με α) Αυξάνοντας τη ροή αίματος ή χρησιμοποιώντας μεμβράνες με

μεγαλύτερη διαπερατότητα σε φωσφόρομεγαλύτερη διαπερατότητα σε φωσφόρο

β) Αυξάνοντας την περαιτέρω μεταφορά φωσφόρου από τον β) Αυξάνοντας την περαιτέρω μεταφορά φωσφόρου από τον

ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο, μέσω της διόρθωσης της ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο, μέσω της διόρθωσης της

οξέωσης και οξέωσης και

γ) Αυξάνοντας τη διάρκεια ή/και τη συχνότητα των συνεδριών γ) Αυξάνοντας τη διάρκεια ή/και τη συχνότητα των συνεδριών

αιμοκάθαρσηςαιμοκάθαρσης

)

)

Κατά την διάρκεια της συνεδρίας της Κατά την διάρκεια της συνεδρίας της

αιμοκάθαρσης η συνολικά αφαιρούμενη μάζα αιμοκάθαρσης η συνολικά αφαιρούμενη μάζα

φωσφορικών δεν έχει σχέση με την αιματική ροή φωσφορικών δεν έχει σχέση με την αιματική ροή

σε αντίθεση με την αύξηση της ροής του σε αντίθεση με την αύξηση της ροής του

διαλύματος που προσφέρει μικρή αλλά σημαντική διαλύματος που προσφέρει μικρή αλλά σημαντική

(10%) αύξηση της κάθαρσης (10%) αύξηση της κάθαρσης

Fischbach M, Boudailliez B, Foulard M et al. Phosphate end dialysis value: A misleading parameter of hemodialysis efficiency. Paediatr Nephrol 1997;11: 193-195

)

H H απομάκρυνση περαιτέρω του φωσφόρου με την απομάκρυνση περαιτέρω του φωσφόρου με την

αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει, θεωρητικά, με τρεις τρόπους: αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει, θεωρητικά, με τρεις τρόπους:

α) αυξάνοντας τη ροή αίματος ή χρησιμοποιώντας α) αυξάνοντας τη ροή αίματος ή χρησιμοποιώντας

μεμβράνες με μεγαλύτερη διαπερατότητα σε φωσφόρομεμβράνες με μεγαλύτερη διαπερατότητα σε φωσφόρο

β) αυξάνοντας την περαιτέρω μεταφορά φωσφόρου από β) αυξάνοντας την περαιτέρω μεταφορά φωσφόρου από

τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο, μέσω της τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο, μέσω της

διόρθωσης της οξέωσης και διόρθωσης της οξέωσης και

γ) αυξάνοντας τη διάρκεια ή/και τη συχνότητα των γ) αυξάνοντας τη διάρκεια ή/και τη συχνότητα των

συνεδριών αιμοκάθαρσηςσυνεδριών αιμοκάθαρσης

)

Η αιμοδιαδιήθηση παρουσιάζει υψηλότερες καθάρσεις Η αιμοδιαδιήθηση παρουσιάζει υψηλότερες καθάρσεις

φωσφορικών από την κλασσική αιμοκάθαρση με διττανθρακικάφωσφορικών από την κλασσική αιμοκάθαρση με διττανθρακικά

Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M et al. Postdialytic rebound of serum Phosphorus : Pathogenetic and clinical insights . J Am Soc Nephrol 2002; 13:1046-1054

ΜΕΘΟΔΟΙ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΚΑΘΑΡΣΗ ΦΩΣΦΟΡΙΚΩΝ

Διαλείπουσα αιμοκάθαρση Διαλείπουσα αιμοκάθαρση (ΙΗ (ΙΗDD) ) 900 mg/ 900 mg/ Σ Σ

Διαλείπουσα αιμοδιαδιηθήση Διαλείπουσα αιμοδιαδιηθήση (ΙΗ(ΙΗDFDF) ) 1030-1700 mg/ 1030-1700 mg/Σ Σ Βραχεία ημερησία αιμοκαθαρση Βραχεία ημερησία αιμοκαθαρση ((SDHDSDHD) ) 900 mg/900 mg/Σ Σ

Βραχεία ημερησία αιμοκαθαρση Βραχεία ημερησία αιμοκαθαρση ((SDHDSDHD) ) 900 mg/900 mg/Σ Σ

Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral Metabolism, Mortality, and Morbidity in maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-2218

Η νυκτερινή παρατεταμένη Η νυκτερινή παρατεταμένη

αιμοκάθαρση (αιμοκάθαρση (nocturnal nocturnal

hemodialysis) hemodialysis) είναι η μόνη τεχνική είναι η μόνη τεχνική

υποκατάστασης της νεφρικής υποκατάστασης της νεφρικής

λειτουργίας, που περιόρισε σημαντικά λειτουργίας, που περιόρισε σημαντικά

την φαρμακευτική θεραπεία της την φαρμακευτική θεραπεία της

υπερφωσφαταιμίαςυπερφωσφαταιμίας

Mucsi I, Hercz G, Uldall R, Pierratos A et al. Control of serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis. Kidney Int 1998;53:1399-

1404

- - Γιατί; Γιατί;

Είναι επαρκής ή όχι η φαρμακευτική Είναι επαρκής ή όχι η φαρμακευτική

θεραπεία ;θεραπεία ;

Ποιοί παράγοντες της εξωνεφρικής Ποιοί παράγοντες της εξωνεφρικής

κάθαρσης του φωσφόρου μπορούν να κάθαρσης του φωσφόρου μπορούν να

βελτιώσουν αυτήν ;βελτιώσουν αυτήν ;

Αρκεί το τρισεβδομαδιαίο πρόγραμμα της Αρκεί το τρισεβδομαδιαίο πρόγραμμα της

συμβατικής διαλείπουσας αιμοκάθαρσης συμβατικής διαλείπουσας αιμοκάθαρσης

για να διορθώσει την υπερφωσφαταιμία ;για να διορθώσει την υπερφωσφαταιμία ;

Jean G, Chazot C, Charra B. Hyperphoshataemia and related mortality. Nephrol Dial Transplant 2006;21:273-280

• Στόχος είναι η ελάττωση των επιπέδων φωσφόρου κοντά Στόχος είναι η ελάττωση των επιπέδων φωσφόρου κοντά στα φυσιολογικά πλαίσιαστα φυσιολογικά πλαίσια

• Η χρήση δεσμευτικών του φωσφόρου κρίνεται Η χρήση δεσμευτικών του φωσφόρου κρίνεται απαραίτητη όπου χρειάζεται, δεν υπάρχουν όμως επαρκή απαραίτητη όπου χρειάζεται, δεν υπάρχουν όμως επαρκή κλινικά δεδομένα που να προτείνουν μία συγκεκριμένη κλινικά δεδομένα που να προτείνουν μία συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκου για όλους τους ασθενείςκατηγορία φαρμάκου για όλους τους ασθενείς

• Τα δεσμευτικά που περιέχουν ασβέστιο αποφεύγονται ή Τα δεσμευτικά που περιέχουν ασβέστιο αποφεύγονται ή περιορίζονται σε καταστάσεις επίμονης περιορίζονται σε καταστάσεις επίμονης υπερασβεστιαιμίας, αγγειακών επασβεστώσεων και υπερασβεστιαιμίας, αγγειακών επασβεστώσεων και αδυναμικής νόσουαδυναμικής νόσου

• Η χρήση σκευασμάτων αλουμινίου πρέπει να Η χρήση σκευασμάτων αλουμινίου πρέπει να αποφεύγεται παντελώςαποφεύγεται παντελώς

• Η δίαιτα του νεφροπαθούς πρέπει να φτωχή σε φώσφορο Η δίαιτα του νεφροπαθούς πρέπει να φτωχή σε φώσφορο σε συνδυασμό ή όχι με φαρμακευτική αγωγή σε σε συνδυασμό ή όχι με φαρμακευτική αγωγή σε καταστάσεις υπερφωσφαταιμίαςκαταστάσεις υπερφωσφαταιμίας

• Η νυχτερινή αιμοκάθαρση έχει συνδεθεί με καλύτερη Η νυχτερινή αιμοκάθαρση έχει συνδεθεί με καλύτερη ρύθμιση του φωσφόρουρύθμιση του φωσφόρου