解析中国高血压指南

再认识卒中血压管理策略

天津医科大学总医院神经内科 薛蓉天津医科大学总医院神经内科 薛蓉

AHA/ASA 二级预防指南之路

2011 年美国缺血性卒中 /TIA 二级预防指南问世

5

缺血性卒中 /TIA 二级预防策略

卒中十大危险因素 INTERSTROKE

O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.

18.9

26.5

18.8

5 3.86.7

4.6

24.9

34.6

28.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

高血压

吸烟腰臀比

饮食风险评分

体力活动糖尿病

酒精摄入

心源性因素

精神紧张

BA1

脂蛋白与比值

高血压吸烟腰臀比饮食风险评分体力活动糖尿病酒精摄入心源性因素精神紧张

B A1脂蛋白 与 比值

99%C I

人群

归因

风险

比(%

)

危险因素• 2010年《柳叶刀》发表的 INTERSTROKE 研究显示： 10 个高危因素可解释 90% 的卒中风险• 高血压“人群归因风险比”高达 34.6%, 为卒中首要危险因素

收缩压与致死及非致死缺血性卒中 P for heterogeneity = 0.001澳大利亚 亚洲

+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)

+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)

Haz

ard

ratio

Mean usual SBP (mmHgl)

110 120 130 140 150 160 170

110 120 130 140 150 160 170

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91

Meta-analysis of 61 trials

Lancet, 2002Lancet, 2002

高血压与致死及非致死缺血性卒中

Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

2-mm Hg decrease in mean

SBP10% reduction in risk of stroke mortality

7% reduction in risk of IHD mortality

Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years

血压降低 2mmHg ，血管事件下降

BMJ 2009; 338:b1665BMJ 2009; 338:b1665

降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！Anti-HTN reduce stroke recurrence， icl. IS

MUCA 前瞻性研究：按 SBP 分层，多因素调整冠心病，缺血型和出血型卒中发病的相对危险 (RR)

SBP mmHg

中华流行病学杂志 . 2005; 26(1):58-61

中国患者卒中发生风险高于冠心病

0

5

10

15

20

25

30

35

<110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- ≥1800

10

20

30

40

50

60

人数 %冠心病缺血型卒中出血型卒中患

者百分比

(%) 相

对风险

RR

AHA/ASA 指南血压推荐

AHA/ASA 2006/2008 指南血压推荐

推荐超急性期之后使用抗高血压治疗 (Class I, Evidence A) 对伴有或者不伴有高血压都可以

获益 (Class IIa, Evidence B) 目标值和降压幅度不能确定，但是 JNC-7 推荐的正常水平 <120/80 (Class IIa, Evidence B)

生活方式改变和血压下降相关，应该包含其中 (Class IIb, Evidence C).

不能确定理想药物方案，资料支持利尿剂和利尿剂联合 ACEI (Class I, Evidence A)

AHA/ASA 2011 指南血压推荐

为了预防卒中复发和其他血管事件，推荐对缺血性卒中或 TIA 患者在发病 24小时以后进行降压治疗（ I， A ）

无论是否有无高血压病史，患者均能从降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压的缺血性卒中或 TIA 患者是合理的（ IIa, B ）

绝对的目标血压水平和降低幅度不确定，应个体化， 但血压平均降低大约10/5mmHg 可以获益，而 JNC 7 定义的正常血压水平是 ＜120/80mmHg（ IIa, B ）

能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与 ACEI 合用是有用的（ I， A)

卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办，多学科专家参加；

近 100 位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿； 遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识； 根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展； 修订出具有中国特色的高血压防治指南。 修订计划： 2008年 11 月提出 修订期： 2009年 4月 -2010年 12 月； 2011年 5 月新闻发布，公众提出意见。 2011年 7 月正式发表

2010版《中国高血压防治指南》修订的背景和程序

2010 年中国高血压防治指南要点(1)

1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每 10 个成人中就有 2 人患高血压；估计目前全国高血压患者至少 2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。

2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。

3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。

4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为 140/90mm Hg

以下；在可耐受情况下还可进一步降低2010 中国高血压防治指南

5. 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、 ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。

6. 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。

7. 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。

8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移 ;重视继发性高血压的筛查与诊治。

9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。

2010 年中国高血压防治指南要点(2)

2010 中国高血压防治指南

指南更新要点一高血压定义及测量方法

高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预

血压测量目前主要有三种方式， 2010版指南增加对血压 变异性的监测

诊室血压目前尚是评估血压水平和临床诊断 高血压并进行分级的标准方法和主要依据

反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异

观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异

2010 中国高血压防治指南

侵入性测量方法

汞柱血压计

可观测一段时间内（通常24h内 ) 的血压变化。

1905 年，俄国医生 Korotkoff 发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性。

1733年 , Reverend Stephen Hales 首次在马的动脉中测量到血压

随着血压监测技术进步，平稳降压越来越受到重视

动态血压监测

指南更新要点二高血压患者心血管风险水平分层

其他危险因素和病史

血压 (mmHg)

1 级高血压SBP 140-159

或 DBP 90-99

2 级高血压SBP 160-179

或 DBP 100-109

3 级高血压SBP ≥180

或 DBP ≥110

无 低危 中危 高危1-2 个其他危险因素 中危 中危 很高危≥3 个其他危险因素，或靶器官损害 高危 高危 很高危

临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危

将合并糖尿病患者划为很高危人群

2010 中国高血压防治指南

2005 年 2010 年一般高血压患者 <140/90 <140/90

高血压伴慢性肾病 <130/80 <130/80

高血压伴糖尿病 <130/80 <130/80

高血压冠心病 - <130/80

高血压合并心力衰竭 - <130/80

高血压伴脑卒中 - <140/90

老年高血压 SBP<150 SBP<150

指南更新要点三个体化降压目标

2010 中国高血压防治指南

高血压治疗主要目标：是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率

小剂量

优先选择长效制剂

联合应用

个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药

小剂量开始，根据需要，逐步增量

使用每日给药 1 次，有效平稳控制24h 血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症 对血压≥ 160/100 mm Hg 或中危及以上患者，起始即可采用 小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂

指南更新要点四高血压治疗原则

2010 中国高血压防治指南

A： ACEI或 ARB； B： β-受体阻滞剂； C ：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； D ：噻嗪类利尿剂； α： α受体阻滞剂； F ：低剂量固定复方制剂

单药治疗 联合治疗

血压 <160/100mmHg ；或低危患者

血压≥ 160/100mmHg ；或高于目标血压 20/10mmHg 的高危患

者

C A D B C+A A+D C+D C+B F第一步

F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+α第二步

C+A+D C+A+B A+D+α 可再加其他降压药，如可乐定等第三步

确诊高血压

建议 CCB、 ACEI、 ARB 、利尿剂和受体阻滞剂

及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的

初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗

指南更新要点五高血压治疗流程

2010 中国高血压防治指南

2005 年修订版 2010 年修订版2 型糖尿病肾病 糖尿病肾病蛋白尿 蛋白尿 / 微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 冠心病左室肥厚 心力衰竭ACEI 所致咳嗽 左室肥厚

心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征

指南更新要点六ARB 的适应人群扩展到 8 个

2010 中国高血压防治指南

• 为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用≥ 2种 降压药物• 联合用药适应症 2 级高血压 、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始

治疗即需要应用 2种小剂量降压药物• 固定配比复方制剂 是联合治疗的新趋势。与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效， 2 级或 3 级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一。

指南更新要点七联合应用降压药物是降压治疗新趋势

2010 中国高血压防治指南

13,284 participants in the Health Survey for England13,284 participants in the Health Survey for England

血压达标血压达标 (<140/90mmHg)(<140/90mmHg) 需要降压药物的数量需要降压药物的数量

Marstrail J Human Hyperters 2006. 19;317-9. Birmingham

MenMen

WomenWomen

0%0% 20%20% 40%40% 60%60% 80%80% 100%100%

11 22 33 44 5 or more5 or more

Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.

联合治疗预防卒中获益更大

D-CCB+ 噻嗪类利尿剂

D-CCB+ACEI

ARB+ 噻嗪类利尿剂 D-CCB+ARB

ACEI+ 噻嗪类利尿剂

D-CCB+β 阻滞剂

优化联合优化联合方案方案

D-CCB: 二氢吡啶类 CCB； ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂； ARB ：血管紧张素受体拮抗剂

中国高血压防治指南 2010

推荐优化联合治疗方案

• 血压目标一般应达到 <140/90mm Hg • 常用的 5种降压药物 利尿剂、 CCB 、 ACEI 、 ARB 及 受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或 TIA作用。

• 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药

• 对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。

《 2010版指南》对特殊人群降压治疗建议一对于高血压伴卒中患者

利尿剂及其联合制剂是降压治疗优选

2010 中国高血压防治指南

血压≥ 140/90mm Hg 患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗

首先考虑使用 ACEI或 ARB ，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时 ,也应当以其中之一为基础

亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类 CCB

血压达标通常需要 2 个或 2 个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括 ACEI或 ARB

《 2010版指南》对特殊人群降压治疗建议二对于高血压伴糖尿病患者

ARB 是首选和基础降压药物

2010 中国高血压防治指南

Lancet 2010; 375: 938–48

2007《 ESC/ESH 高血压指南 》

2006《 ASA 缺血性卒中一级预防指南 》

2006《 ASA 缺血性脑卒中与 TIA 防治指南 》

2005 《中国高血压防治指南 》

2008《 ESO 缺血性脑卒中与 TIA 防治指南 》

控制血压成为关注的焦点降压达标是减少心脑血管事件的关键！

多项指南对于卒中二级预防降压目标的推荐

2011 美国 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南

绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg 可以获益， JNC7 认为正常血压水平

是 <120/80mmHg (IIa 级推荐； B 级证据 )

中国缺血性卒中和 TIA 发作二级预防指南 2010

对于缺血性脑卒中和 TIA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到≤ 140/90mmHg ，理想应达到≤ 130/80mmHg

2010 年中国高血压防治指南

高血压伴卒中的降压目标一般应达到 <140/90 mm Hg

2010年 6月 29日， ACC官方网站ww.cardiosource.org发表了专题报道，聚焦血压变异性的问题。

2010 ACC报道血压变异性：降压治疗重要新靶点

2010 ACC报道血压变异性：降压治疗重要新靶点

2010 ESH congress

. 临床医生必须了解血压变异性这一概念……治疗原则上，我们应该下调 β受体阻滞剂的应用级别，同时考虑更多的将钙通道阻滞剂、 ACEI、 ARB类纳入治疗方案… ..

临床医生应该改变诊断高血压的方法，临床实践中尽量获取血压变异性的数据，并开始治疗具有高风险的阵发性高血压患者。

英国曼彻斯特大学 Tony Heagerty教授

英国牛津大学 Peter M Rothwell教授

2010 ESH 年会关注血压变异性：从概念到行为的转变

2010 ESH 年会关注血压变异性：从概念到行为的转变

2010 年欧洲卒中大会：提出卒中患者脉压与卒中复发及预后的相关性

Ahmed et al 2000 高脉压与患者的不良预后相关

Vemmos et al 2004 高脉压与患者长期死亡率相关

Aslanyan et al 2004 脉压增加与卒中患者三个月后的不良预后相关

Tsvigoulis et al 2005 24小时脉压可以预测急性卒中患者长期卒中复发

Zhang et al 2009 脉压增加与卒中患者的不良预后相关

Prof. N. Wahlgren,

in Joint Symposium ESC/ESH:

Hypertension and the brain

脉压——高血压患者心脑血管风险的预测因子

Framingham 心脏研究 30 年随访脉压与心血管事件风险增加相关

脉压 (mmHg)

35-64 岁

年龄校正后的事件发生率

/10

00患者

0

50

40

30

20

10

女性

男性

20-39 40-49 50-59 60-69 >70

65-94 岁

20-39 40-49 50-59 60-69 >70

60

Am J Cardiol 2000;85:251–255脉压 (mmHg)

35-64 岁

年龄校正后的事件发生率

/10

00患者

0

50

40

30

20

10

女性

男性

20-39 40-49 50-59 60-69 >70

65-94 岁

20-39 40-49 50-59 60-69 >70

60

Am J Cardiol 2000;85:251–255

卒中风险随脉压增大而显著增加

高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加（ * 组间 P<0.001 ）

Stroke 2008;39;1932-1937

3.72

4.57

5.78

7.1

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

<51 51-65 66-80 >80

脉压 (mmHg)

卒中发生率

卒中发生率

**

*

Lancet 2010; 375: 895–905

n=1,259

19.2

47.7

20.9

12.2

血压波动患者—重度高血压（ n=26

3 ） 至少一次 BP≤140 mmHg ，并且至少一次 BP≥180 mmHg

血压稳定患者（ n＝ 395 ）高血压患者 (n=154) BP >140mmHg

正常血压 (n=241) BP≤140 mmHg

血压波动患者－中度高血压 (n=601)

至少一次 BP≤140 mmHg ，至少一次BP>140 mmHg ，但 BP均 <180 mmHg

临床数据表明： TIA 患者近 70% 出现血压波动，血压稳定者仅占 31.4%

收缩压变异性是卒中 /TIA 的强预测因子

UK-TIA 试验为一项随机、双盲试验，入选了 2435 例近期TIA 或缺血性卒中的患者

n=2006

HR=6.22（ 4.16-9.2

9 ）P<0·0001

Lancet 2010; 375: 895–905

UK-TIA试验

研究提示：随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中风险显著增加 风

险比

(95

%

CI)

SBP SD 十分位数

临床研究证实：血压的波动损伤血管内皮功能

Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.

白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大

白昼血压变异>15mmHg

白昼血压变异≤ 15mmHg

颈动

脉基

底膜

厚度

（IM

T）

mm

/年

P < 0.05

n=286

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.05mm/年

0.11mm/ 年

从晨峰血压控制看平稳降压的重要性

6PM 午夜 6AM 中午

清醒 睡眠 清醒

入睡 起床

晚间血压

最低血压

睡醒前血压

清晨血压

mmHg

200

150

100

50

Hypertension. 2010;56:765-773.

清晨是血压波动最常见的时段，表现为晨峰血压

晨峰血压引起一系列的心血管损害

Hypertension.2007;49:771-772

清晨血压波动

动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓血栓内皮

损伤内皮损伤

心脑血管事件

心脑血管事件

高血压

糖尿病 高脂血症

清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节

晨峰高血压患者无症状梗死 /临床卒中发生率更高

*P<0.05

Circulation.2003;107:1401-1406

80

70

60

50

40

30

20

10

0无晨峰

高血压组（ n=466 ）

晨峰高血压组（ n=53 ）

患者

比例

（%

）

患者

比例

（%

）

**

16

14

12

10

8

6

4

2

0无晨峰

高血压组（ n=466 ）

晨峰高血压组（ n=53 ）

18

20

研究随访 41 个月时的临床卒中基线时的无症状性脑梗死

晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素

Hypertens Res 2006; 29: 581–587

与诊室血压、 24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨 SBP升高是卒中事件的最强预测因素（ RR=1.44,95%CI1.25-1.67， P<0.0001)白大衣高血压

（ n=147 ）白大衣高血压 +清晨高血压（ n=58 ）

持续高血压（ n=228 ）

清晨高血压（ n=86 ）

不同高血压亚组

• 降压作用： 降压达标，平稳，持久– 降压达标（ <130/80mmHg ）– 单药无法达标，或血压≥ 160/100 者应采用联合降压

• 降压外作用– 降压外的额外获益 : 抗动脉粥样硬化作用– 靶器官保护

•循证医学证据相对充分•伴随内科疾病•有无严重血管狭窄，低灌注•患者依从性：服用方便，耐受性好 , 经济承受能力，

卒中二级预防的降压药物实践选择原则

Circulation 2006;113;e873-e923.Circulation 2006;113;e873-e923.

卒中二级预防降压治疗的分层管理 WHAT

急性期 vs 慢性期 ; 缺血性 vs 出血性 ; 不同卒中亚型 合并内科疾病 WHY

了解卒中病因发病机制和 大脑自动调节机制的变化

WHEN

明确何时启动治疗 HOW & WHICH

确定降压目标，熟知不同治疗药物的特性

WHAT

急性期 vs 慢性期 ; 缺血性 vs 出血性 ; 不同卒中亚型 合并内科疾病 WHY

了解卒中病因发病机制和 大脑自动调节机制的变化

WHEN

明确何时启动治疗 HOW & WHICH

确定降压目标，熟知不同治疗药物的特性

卒中急性期治疗与二级预防的界限 ?

急性期的定义：发病后 2周 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010

JNC7 高血压防治指南 (2003)

急性缺血性卒中后 7-14 天或 1 个月后，进行长期的降压治疗 中国脑血压管病防治指南 (2005)

降压治疗应于卒中急性期后患者病情稳定时

（一般为卒中后 2－ 4周）开始 卒中急性期治疗与二级预防没有真正的界限，降压治疗应该

尽早开始

－ TIA/轻中度缺血性卒中：可在卒中 24小时后开始降压治疗

－ 缺血程度较重：发病数天后延迟降压治疗可能获益风险比更大

卒中急性期的血压变化

Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261Stroke 2002;33: 1315-20

发病 48小时 82％的卒中患者存在高血压（ IST 研究）脑灌注急性受损，系统血压升高 －无高血压史的患者：平均血压可达 163/90 mmHg

－曾经降压治疗的患者：平均血压可达 214/118 mmHg

内源性血压升高在卒中 24h 后减退，并在随后的 10 天自然下降

发病 48小时 82％的卒中患者存在高血压（ IST 研究）脑灌注急性受损，系统血压升高 －无高血压史的患者：平均血压可达 163/90 mmHg

－曾经降压治疗的患者：平均血压可达 214/118 mmHg

内源性血压升高在卒中 24h 后减退，并在随后的 10 天自然下降

0

10

20

30患者比例 %患者比例 %

<120<120

SBPmmHgSBPmmHg120-139120-139 140-159140-159 160-179160-179 180-199180-199 >200>200

卒中急性期降压目标与大脑自动调节功能高度相关

卒中急性期大脑自动调节机制 受损，脑血流量和脑灌注压呈 线性关系，即与平均动脉压 （MAP ）呈线性关系 BP<220/120mg 对应的 MAP 是 150mmg ，是大脑自动调节功能 的上限 BP>220/120mg时MAP> 150mmHg ，脑灌注压 >150mmHg ， 脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿

平均动脉压 (MAP)＝ 2⁄3 舒张压 (DBP)＋ 1⁄3 收缩压

(SBP) Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261

脑血流量 (CBF)＝脑灌注压 (CPP)/脑血管阻力 (CVR)

脑灌注压 (CPP)＝平均动脉压 (MAP)－颅内压 (ICP)

脑血流量 (CBF)＝脑灌注压 (CPP)/脑血管阻力 (CVR)

脑灌注压 (CPP)＝平均动脉压 (MAP)－颅内压 (ICP)

“the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures”

Cerebral autoregulation (CA) -bayliss曲线

高血压病

问题 1.何时开始启动降压治疗？

51

什么是急性期：从再灌注治疗

SCAST 研究设计 多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 2,029例患者， 85%CI， 14%CH ，其余 TIA ，平均年龄 71岁 症状发作 30 h 内收缩压≥ 140 mm Hg ，平均收缩压为 171mmHg ，平均舒张压为 90mmHg

0-2

R

坎地沙坦 4 mg→ 16 mg×7d N =1,017

安慰剂 ×7dN =1,012

N = 2,092

天

随访 6 个月

3-7d

治疗组几乎立即使血压降低。治疗第 2天，血压降低数值与安慰剂相比达到 统计学意义，第 4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：坎地沙坦治疗组血压降至平均 147/82 mmHg ，安慰剂组为 152/84 mmHg

Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST)

Published Online February 11, 2011DOI:10.1016/S01406736(11)60163-3

终点事件

• Published Online• February 11, 2011• DOI:10.1016/S0140-• 6736(11)60163-3

Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3

主要终点：6 个月内死亡或主要致残事件（主要致残事件根据mRS 确定）6 个月内血管源性死亡、心脏意外或再发卒中

次要终点：全因死亡和其他血管事件（再发卒中、心脏意外、卒中进展、症状性低血压、肾功能衰竭和症状性静脉血栓栓塞事件）

SCAST

结论： 6 个月时：• 两组的主要复合终点发生率无显著差异，经校正分析显示： 复合血管终点事件：有效治疗组 12% ，安慰剂组发生率为 11% ，两组的校正风险率

(aHR) 均为 1.09 mRS评分 7种分值的患者数相似， 6 个月时mRS评分为 1 分的患者最多：治疗组和安慰剂组分别有 290例和 317例， mRS评分为 0 分治疗组和安慰剂组分别有 175例和 192例

死亡：治疗组和安慰剂组分别有 84例和 78例• 2日内发生卒中进展：治疗组和安慰剂组分别有 6%和 4%， ( 风险比为

1.47， P=0.04)• 两组在其他终点事件发生率方面均无统计学差异

研究者据 此认为：卒中后第 1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者， 6 个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同，但是降压治疗可能增加 2 日内卒中进展的发生率

Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3

急性期降压荟萃分析

Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3

溶栓后血压控制

Stroke. 2009;40:2442-2449

SITS-ISTRSITS-ISTR

结论：溶栓第一天平均收缩压 141-150 mmHg 时，患者的临床预后最 佳

• 急性期降压应该谨慎

• beyond 24hr ！具体何时启动缺血性卒中的降压仍不清楚

• 操作：服用降压药物发病的患者在 24 小时可以启用降压药物。没有服用降压治疗的患者发病 1周启动降压治疗

问题 1.何时开始启动降压治疗？

• 共同点：有／无高血压的患者

• 差异点：用词

问题 2.谁是抗高血压治疗的目标人群？

大部分病例来 自 2 个研究， PATS 和 PROGRESS

AHA/ASA引用的重要系统回顾

Events/patients

Favoursactive

Favoursplacebo RRR (95% CI)Active Placebo

Stroke

Combination 150/1,770 255/1,774 43% (30–54)

Single drug 157/1,281 135/1,280 5% (–19–23)

Hypertensive 163/1,464 235/1,452 32% (17–44)

Non-hypertensive 144/1,587 185/1,602 27% (8–38)

Total stroke 307/3,051 420/3,054 28% (17–38)

Major vascular events

Combination 231/1,770 367/1,774 40% (29–49)

Single drug 227/1,281 237/1,280 4% (–15–20)

Hypertensive 240/1,464 331/1,452 29% (16–40)

Non-hypertensive 218/1,587 273/1,602 24% (9–37)

Total stroke 458/3,051 604/3,054 26% (16–34)

0.5 1.0 2.0Hazard ratio但是 Non-Hypertensive 标准 <160/90mmHg

实际平均血压 136/79；非高血压亚组： 159/94所有： 147/86

PROGRESS 研究：非高血压患者也获益

合并高血压的患者

问题 2.谁是抗高血压治疗的目标人群？

• 共同点：不确定

• 差异点：获益来自血压降低 10／ 5mmHg

问题 3. 降压目标值和幅度？

Guideline type Organization Pub year Goal Bp

JNC7 (USA) 20031) ≤

140/90mmHg

Hypertension ESH (EU) 20072) ≤ 130/80mmHg

CHL (China) 20093) ≤

130/80mmHg

ASA (USA) 20064) uncertain,

individual

Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual

Guideline China 20106) Generally ≤ 140/90 ideal ≤

130/80 mmHg

ASA-ICH 20107) <140/90mmHg

ASA-IS 20118) uncertain, individual

1) Hypertension 2003; 42:1206–12521) Hypertension 2003; 42:1206–12522) J Hypertension. 2007, 25:1105-11872) J Hypertension. 2007, 25:1105-11873) Chin Hypertension Guideline, 20093) Chin Hypertension Guideline, 20098) Stroke, online 2011, Jan 8) Stroke, online 2011, Jan

4) Stroke 2006;37;577-617 4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:457–5075) Cerebrovasc Dis 2008;25:457–5076) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010 6) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010

目标值

• 一般 140／ 90mmHg

• 糖尿病 130／ 80mmHg

问题 3. 降压目标值和幅度？

• 共同点：不明确 , 利尿剂+ACEI

• 差异点：无

问题 4.选择什么样的降压药物？

Tests for homogeneity (combination vs single drug): both <.001.MacMahon S, et al. Lancet. 2001;358:1033-1041.

Events (No.) Risk reduction(95% CI)Active Placebo

Stroke

Single drug 227 237 4% (-15%-20%)

FavorsActive

FavorsPlacebo

0.5 2.0 Hazard Ratio

1.0

Combination 150 255 43% (30%-54%)

Combination 231 367 40% (29%-49%)

Total 458 604 26% (16%-34%)

Single drug 157 165 5% (-19%-23%)Total 307 420 28% (17%-38%)

Major vascular events

PROGRESS=Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study.

PROGRESS 研究：Combination(ACEI+Diuretic) Lowered Bp by 12/5mmHgSingie drug(ACEI) Lowered Bp by 5/3 5/3

1.50

1.25

1.00

0.75

0.50

0.250–10 –8 –6 –4 –2 42

Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:1527–35

收缩压在随机组间的差别 SBP (mmHg)

卒中

的相

关风

险

CCB/placebo

ACEI/placebo

More/less

ARB/other

ACEI/CCB

CCB/D BB

ACEI/D BB

*For most antihypertensive strategies

降压的效果与卒中严格相关 *血压降的低，卒中的风险即显 著下降

THZ Vs othersTHZ Vs others

BB Vs othersBB Vs others

ACEI Vs othersACEI Vs others

ARB Vs othersARB Vs others

CCB Vs othersCCB Vs others

BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665

不同降压药额外的卒中预防效果？

荟萃分析 :ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)

40%

18% 16% 14%

P=0.038

P=0.004 P=0.032 P=0.002

VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS. 利尿剂 /β 受体阻滞剂

荟萃分析 :PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)

脑卒

中发

生危

险降

低(%

)

荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析 :IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)

Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

基于氨氯地平为代表的长效 CCB 更显著减少卒中

1 降压强度更加突出

2 对（脑）动脉粥样硬化的 影响• 对 CIMT 的影响优于 ACEI

3 对血压变异性的 影响• 长效 CCB Vs 短效 CCB 的提示• 最新关于血压变异研究的提示

长效 CCB 预防卒中的优势来源探索

• 降压本身最重要

• 有些药物有降压之外的作用（ CCB- 动脉粥样硬化， ARB-糖尿病）

• 大多证据来自一级预防，二级预防证据不充分

问题 4.选择什么样的降压药物？

• 共同点：无

• 差异点： 2011新建议

问题 5.脑动脉狭窄时的降压策略？

Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.

双侧颈动脉狭窄 < 70%

SBP

< 140mmHg

脑卒中事件发生数 /1000人 / 年

32 人

140-150 mmHg 58 人

> 160mmHg 62 人

相对风险RR

0.68

1.05

1.25

双侧颈动脉狭窄 > 70%

< 140mmHg 165 人 1.52

140-160 mmHg 134 人 0.98

> 160 mmHg 62 人 0.50

Total: 8328 cases from 3 trials

脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平

• 中度以上症状性狭窄降压谨慎（可耐受为前提）

• WASID亚组分析不靠谱

问题 5.脑动脉狭窄时的降压策略？

扩容 / 血浆稀释、诱导高血压治疗

对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）

型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死

关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，

特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。

改善血流动力学治疗

减少恶化血流动力学的因素减少恶化血流动力学的因素• 停所有降压药物• 避免所有扩张血管药物 (如尼莫地平 )

扩容治疗扩容治疗• 6%-10%羟乙基淀粉 500ml,

1/d

必要时谨慎升高血压必要时谨慎升高血压• 升压药物

非药物治疗非药物治疗• 血管内治疗• CEA• 旁路手术

中国缺血性脑卒中 /TIA二级预防指南 2010 血压管理和预防 ( 急性期血压处理 )

• 早期是否降压？• 降压目标值是多少？• 何时开始恢复用降压药物？• 选用何种药物？ 约 70% 的缺血性卒中患者 急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在卒中后24 小时内血压自发降低 , 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者， 24 小时后血压水平基本可反映其病前水平

Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志 ,2006, 39:10-15

中国缺血性脑卒中 /TIA二级预防指南 2010 血压管理和预防 ( 急性期血压处

理 )• 血压血压（（ 11 ）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180mmHg<180mmHg 、舒、舒张压张压 <100mmHg<100mmHg

（（ 22 ）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后 2424小时内血压升高的患者应谨慎处理小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥。血压持续升高收缩压≥ 200mmHg200mmHg 或舒张压或舒张压≥≥ 110mmHg110mmHg ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低好应用微量输液泵，避免血压降得过低

中国缺血性脑卒中 /TIA二级预防指南 2010 血压管理和预防 ( 急性期血压处

理 )• 血压血压（（ 33 ）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后稳，可于卒中后 2424小时开始恢复使用降压药物小时开始恢复使用降压药物（（ 44 ））卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，如主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少等，必如主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少等，必要时可采用扩容升压措施要时可采用扩容升压措施

美国 (ASA) 及新西兰缺血性卒中指南对血压的要求(2003,2005)

除非下列情况 , 卒中在 1周内不应进行降压 :

1.S>220mmHg,D>110mmHg;

2.胸主动脉夹层 / 急性心肌梗塞 / 急性肺水肿 ;

3. 进行溶栓治疗 .

**避免舌下含服心痛定

脑梗死血压管控临床特殊问题

中国缺血性脑卒中 /TIA二级预防指南 2010 血压管理和预防

• 推荐意见：推荐意见： （（ 11 ）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和 TIATIA ，建议进行抗高血压治，建议进行抗高血压治

疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（ II 级推荐级推荐，， AA 级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤≤ 140/90mmHg140/90mmHg ，理想应达到，理想应达到≤≤ 130/80mmHg130/80mmHg（（ IIII 级推荐，级推荐， BB 级证据）。级证据）。（（ 22 ））降压治疗预防脑卒中和降压治疗预防脑卒中和 TIATIA 复发的益处主要来自于降压复发的益处主要来自于降压本身（本身（ II 级推荐，级推荐， AA 级证据）。建议选择单药或联合用级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（药进行抗高血压治疗（ IIII 级推荐，级推荐， BB 级证据）。具体药级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化物的选择和联合方案应个体化

• 推荐意见：推荐意见： 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在

130/80mmHg130/80mmHg 以下，糖尿病合并高血压时，以下，糖尿病合并高血压时，降压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张降压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素素 IIII受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（明显（ II 级推荐，级推荐， AA 级证据）。在严格控制血糖级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（的风险（ II 级推荐，级推荐， AA 级证据）级证据）

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