“Пожилой пациент с артериальной гипертонией:

особенности антигипертензивной терапии”

Д.м.н. профессор кафедры семейной медицины ФГБУ «УНМЦ» УД

Президента РФГ.А.Барышникова

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯЯ САД И ДАД С САД И ДАД С ВОЗРАСТОМВОЗРАСТОМ

Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. CirculationCirculation. 1997;96:308-315. 1997;96:308-315

100

120

140

160

180

100

120

140

160

180

60

70

80

90

100

60

70

80

90

100

САД < 120 САД 120-139 САД 140-159 САД >160САД < 120 САД 120-139 САД 140-159 САД >160

АД

АД

, , м

м р

т. с

т.м

м р

т. с

т.

Возраст, Возраст, летлет Возраст, Возраст, летлет

СистолическоеСистолическое ДиастолическоеДиастолическое

Особенности АГ в пожилом и старческом возрасте

Гемодинамические особенности

Изменение упруго-вязких свойств аорты (избыточное отложение в media коллагена, эластина, гликозаминогликанов, кальция)

• Увеличение скорости распространения пульсовой волны

• Раннее возвращение отраженной волны давления и увеличение ее амплитуды

• Повышение гемодинамического удара

Клинические

особенности

• Увеличение пульсового давления

• Нарушение циркадного ритма АД у 75-80% больных (non-dipper, night peaker)

• Высокая вариабельность АД (следует отдавать предпочтение препаратам, обеспечивающим продолжительный и стабильный контроль АД)

САД

ДАД

нагрузки на ЛЖ и его потребности в кислороде

Ухудшение коронарного кровотока

Особенности клинической картины артериальной гипертонии у пожилых

• Высокая распространенность ИСАГ

• АГ характеризуется высоким пульсовым давлением (дополнительный ФР ССЗ)

• Высокая частота сочетания ИСАГ с метаболическими нарушениями (дислипидемия, сахарный диабет, подагра)

• Одновременный прием НПВП, снижающих эффективность лечения АГ

ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ ИБСНА СМЕРТНОСТЬ ОТ ИБС(Исследование (Исследование MRFITMRFIT))

100+100+90-9990-99

80-8980-8975-7975-79

70-7470-74<70<70

<120<120

120-139120-139

140-159140-159

160+160+

4848

37373535 4444

3838

8181

31312626

25252525

25252525

2424

17171414

13131313

1212

2121

10101212

9999

99

Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64

Уровень Уровень смертностисмертности

от ИБС на 10 000 от ИБС на 10 000 человек в годчеловек в год

Диастолическое Диастолическое АД (мм рт. ст.АД (мм рт. ст.))

CCииccтолическое толическое АД (мм рт. ст.АД (мм рт. ст.))

ОсновнаяОсновная цель цель лечения лечения АГ АГ - -

максимально возможное снижение риска

сердечно - сосудистых осложнений и

увеличение продолжительности жизни

Диагностика и лечение артериальной гипертонии . ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр)

Снижение АД до целевого

уровня

Коррекция всех модифицируемых

ФР

Защита органов – мишеней

Лечение ассоциированных и сопутствующих

заболеваний

Целевые уровни АДЦелевые уровни АД

130-139/80-89 мм рт.ст. – для всех

категорий больных

IVIV редакция российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ. РМОАГ, ВНОК, редакция российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ. РМОАГ, ВНОК,

20102010

САД <150 мм рт.ст. у больных ИСАГСАД <150 мм рт.ст. у больных ИСАГ

< 130/80 мм рт.ст. – при сочетании АГ с

поражением почек

< 130/80 мм рт.ст. – при сочетании АГ с

поражением почек

Частота сопутствующих заболеваний у пожилых

больных с гипертонической болезнью 0 10 20 30 40 50

дегенеративные заболевания суставов

сахарный диабет

сердечная недостаточность

ИБС

цереброваскулярные заболевания

патология аорты

ожирение

желудочковая экстрасистолия

снижение фнкуии печени

новообразования

%

У лиц старше 80 лет частота сопутствующих

заболеваний может достигать 75%

Принципы антигипертензивной терапии у пожилых больных

Принципы антигипертензивной терапии у пожилых больных

• У большинства пожилых пациентов с АГ имеются поражение органов-мишеней и ассоциированные заболевания, что осложняет выбор антигипертензивного препарата

• Максимально простой режим приема антигипертензивных препаратов (один день - одна таблетка)

• Начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста

• Осторожность при повышении доз антигипертензивных препаратов с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды (часты случаи ортостатической и постпрандиальной гипотонии)

• Большинству больных необходима комбинированная гипотензивная терапия

• Не допускать снижения ДАД < 60-70 мм рт. ст.

• У большинства пожилых пациентов с АГ имеются поражение органов-мишеней и ассоциированные заболевания, что осложняет выбор антигипертензивного препарата

• Максимально простой режим приема антигипертензивных препаратов (один день - одна таблетка)

• Начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста

• Осторожность при повышении доз антигипертензивных препаратов с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды (часты случаи ортостатической и постпрандиальной гипотонии)

• Большинству больных необходима комбинированная гипотензивная терапия

• Не допускать снижения ДАД < 60-70 мм рт. ст.

Основные классы противогипертензивных

препаратов

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов АТ1

Антагонисты кальция

Бета-адреноблокаторы

Диуретики

Дополнительные классы антигипертензивных пр паратов:

α-адреноблокаторы

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Прямой ингибитор ренина

7.1. АГ у лиц пожилого возраста

Изменение образа жизни - ограничение потребления поваренной

соли - снижение веса

Для лечения ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК

Для медикаментозной терапии у пожилых больных с систоло-диастолической АГ препаратами первого выбора являются БРА, тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК

Пожилые

•ХСН•ИБС•Диабетическая нефропатия•Недиабетическая нефропатия•Протеинурия/МАУ•ГЛЖ

Мерцательная аритмия пароксизмальная

СД

МС

Дисфункция ЛЖ

ПожилыеКашель при приеме ИАПФ

Эволюция в подходах к назначению БРА у пациентов АГ

ВНОК, 2001

ВНОК, 2004

Кашель при лечении ингибиторами АПФ

Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа

Диабетическая МАУ

Протеинурия

ГЛЖ

Кашель, вызванный ИАПФ

•ХСН •Перенесенный ИМ •Диабетическая

нефропатия •Протеинурия/МАУ •ГЛЖ •Мерцательная

аритмия •СД •МС •Кашель при приеме

ИАПФ

РМОАГ/ВНОК, 2008

РМОАГ/ ВНОК/2010 г.

•Недиабетическая нефропатия

•Дисфункция ЛЖ

•Пожилые

Кардиоренальный континуум

Факторы риска(АГ, ДЛП, СД, курение,ожирение)

Бессимптомныйатеросклероз

Симптомный атеросклероз

Ремоделирование

Смерть

ХПНМАУ

Протеинурия

Дисфункция эндотелия

Поражениеорганов-мишеней

Олмесартан = Кардосал

Новый блокатор ангиотензиновых рецепторов

?

Кардосал

Олмесартан более эффективно уменьшает ранние

признаки нефропатии по сравнению с другими БРА

1.Dzau V. et al.; Circulation. 2006. 114: 2850–2870; 2.Zannad F., Fay R.; Fundam Clin Pharmacol 2007. 21: 181–903.Fliser D. et al.; Circulation 2004. 110: 1103–7; 4.Smith D. et al.; J Am Soc Hypertens 2008. 2: 165–17; 5. Haller H. et al.; J Hypertens 2006. 24: 403–408; 6. Stumpe K. O. et al.; Ther Adv Cardiovasc Dis 2007. 1: 97–106; 7. Imai E. et al.; Hypertens Res 2006. 29: 703–709

Высокая противогипертензивная эффективность в сравнении с другими БРА или плацебо

Снижение маркеров воспаления

Артериальная гипертензия

Сахарный диабет

Дислипидемия

Курение

Уменьшение сосудистой гипертрофии

Уменьшение объема атеросклеротической бляшки

Кардиоренальный континуум

Смерть

КардосалУменьшение

жесткости сосудистой стенки

Антипротеинурическое действие

Антипротеинурическое действие

Дополнительные эффекты антагонистов кальция

Регресс гипертрофии левого желудочка

Нефропротективное действие

Антиатеросклеротическое действие (торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, пролиферации гладкомышечных клеток, уменьшение перегрузки клеток сосудистой стенки кальцием, изменение внутриклеточного метаболизма липопротеидов)

Понижение тонуса бронхов и гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта

Отсутствие неблагоприятных влияний на уровень электролитов, углеводный, липидный, пуриновый обмен

Сохранение гипотензивного эффекта на фоне терапии НПВС

Кардио-, нефро- , ангиопротективное

действие

Не влияют на потенцию

Улучшают прогноз при ССЗ

Максимальная эффективность в

отношении профилактики инсультов

АК

Классификация антагонистов кальция

Химическая структура

I поколение II поколение III поколениеIIа IIв

Дигидропири-дины

Нифедипин Нифедипин SR/GITS Фелодипин ER

Исрадипин SR

Исрадипин Нимодипин Нисолдипин

Амлодипин Лацидипин

Лерканидипин

Фенилалкил-амины

Верапамил Верапамил SR

Бензотиазепины Дилтиазем Дилтиазем SR

T. Toyo-Oka, W.G. Nayler,1996

Возможная комбинация: дигидро- и недигидропиридиновые АК

Для лечения АГ должны применяться только АК II-III поколений

ЛерканидипинЛеркамен

Леркамен: Мембрано-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное

пространство

Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов

Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны - прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала

Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме

«Традиционные» АК (амлодипин, нифедипин): Плазма-контролируемая кинетика

L-тип кальциевых каналов«Традиционные» АК вследствие своей гидрофильности взаимодействуют с

рецепторами кальциевых каналов ГМК артерий только на поверхности мембраны

Экстрацелюлярное пространство

Интрацелюлярное пространство

Длительность их действия зависит от концентрации в плазме

Леркамен:Мембрано-контролируемая кинетика

Экстрацелюлярное пространство

Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов

Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны - прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала

Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме

Химическое строение и фармакологические свойства

Исследование ZAFRAИсследование ZAFRA

Леканидипин обладает

нефропротективным действиемЛеканидипин обладает

нефропротективным действием

Не выявлено статистически достоверных различий между двумя группами по переносимости терапии

Не выявлено статистически достоверных различий между двумя группами по переносимости терапии

Препараты имеют схожее нефропротективное действие

Препараты имеют схожее нефропротективное действие

в 1

1,4

раз

а

Почему леркамен не вызывает претибиальные отеки в отличие от других дигидропиридиновых

антагонистов кальция

I.

II.

III.

Отек

Артериальная гипертония

Суженные артерии, высокое общее периферическое сосудистое сопротивление

Прием антагониста кальция АД снижается в результате расширения

периферических артерий Возможность возникновения отеков из-за

расширения артериол при сужении венул и повышения гидростатического давления в капиллярах

Антагонист кальция Леркамен Расширяет венулы Снижается гидростатическое давление

вкапиллярах, снижается риск развития отеков

Отек

Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9

Лерканидипин

•Эффективный контроль АД в течение 24 ч•Оптимальная переносимость среди других дигидропиридиновых антагонистов кальция

•Удобный режим применения

10 мг 1 раз/сутки для стартовой и поддерживающей терапии АГ 1 и 2 степени

20 мг 1 раз/суткиПри необходимости дополнительного снижения АД

Смертность больных АГ на фоне приема лерканидипина и других дигидроприридиновых

антагонистов кальция в течение 4-х лет наблюдения (по данным страховых компаний Австралий)

25%

Ortiz M, Calcino G. Inferred Mortality Differences between Dihydropyridine Antihypertensives. Hypertension 2009; 53:1116

Диагностика и лечение артериальной гипертонии. РМОАГ, ВНОК, 2010

ФР – факторы риска; ПОМ - поражение органа мишени; АКС – ассоциированные клинические состояния; ДР –дополнительный риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания

Артериальное давление, (мм рт.ст.)

ФР или ПОМ или АКС

Степень 1

140-159/90-99 мм рт. ст.

Степень 2

160-179/100-109 мм рт. ст.

Степень 3

180/110 мм рт. ст.

Нет других ФР Низкий ДР

Средний ДР

Высокий ДР

1-2 ФР Средний ДР

Средний ДР

Очень высокий ДР

3 ФР, ПОМ, МС или СД

Высокий ДР

Высокий ДР

Очень высокий ДР

АКС Очень высокий ДР

Очень высокий ДР Очень высокий ДР

Стратификация риска у больных АГСтратификация риска у больных АГ

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Диуретики

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Ингибиторы АПФ

-блокаторы

-блокаторы

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Предпочтительные комбинации

АК дигидропиридиновые

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция

АК недигидропиридиновые

АК недигидропиридиновыеЛеркаменЛеркамен

Возможные комбинацииВозможные комбинации

Кардосал Кардосал

Верапамил, ДилтиаземВерапамил, Дилтиазем

Лер

кам

ен п

люс

Кардосал плюс

Рекомендации по диагностике и лечению АГ РМОАГ и ВНОК, 2010

http://www.yuga.ru/media/pensioner26.jpg

http://www.spletnik.ru/img/__post/fd/babushki1_fd91ae9a1d54225067c3dfce4517c1f0_960.jpg

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!