『熱い！』と戦う！

～「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから抜け出そう～

戦う研修医のための　　　　　カンファ

発熱患者に出会った時の思考プロセスStep1

詳細かつ必要十分な病歴と身体所見をとる

Step

2

体系的かつ網羅的な鑑別診断を挙げる感染症を疑えば、さらにこの段階で微生物学的な鑑別診断を挙げる

Step

3

微生物学的な確定診断をつけるための検査（培養、抗原・抗体検査、 PCRなど）を行う

Step4

初期治療（ empirical therapy）を行う

Step5

検査結果を解釈し、培養結果と感受性を確認する

Step

6

培養結果と感受性に基づき、抗菌薬を最適治療（ definitive therapy）に変更する（ de-escalation）感染部位と原因微生物により投与期間を決める

Step7

治療効果を判定する

一般的な背景を聴取する• 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア？• 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌？• インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌？ブドウ球菌？• COPDの肺炎→インフルエンザ桿菌？ブランハメラ？緑膿菌？

• 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌？ブドウ球菌？• 神経疾患、臥床、う歯の肺炎→嫌気性菌？• 旅行、温泉、ジャグジー、土木作業の肺炎→レジオネラ？• 若年男性の尿路感染→淋菌？クラミジア？• 抗菌薬投与後の下痢→クロストリジウム・ディフィシル？• 高齢者、医療従事者、マンガ喫茶、ホームレス→結核？• 抗菌薬の投与、最近の入院歴→MRSA？緑膿菌？

（ Step1：病歴＆身体所見）

身体所見上注意すべきところ結膜 点状出血（心内膜炎）の有無、黄疸（胆管炎）など

口腔粘膜

特に軟口蓋の出血性病変（心内膜炎）の有無

咽頭咽頭痛・嚥下痛を訴えるときは深頸部感染症の可能性も考え、口蓋垂の偏位や口蓋弓の左右差などを診る

頸部咽頭の所見とともに血管沿いの圧痛があれば、敗血症性静脈炎を示唆（深頸部感染症に合併）

呼吸音もちろん crackleの有無や呼吸音の低下の有無に注意（肺炎）

腹部 季肋部の叩打痛は同部近傍の被膜近くにある病変を示唆

皮膚出血性の発疹（肺炎球菌や髄膜炎による全身性感染症を示唆）圧痛・自発痛を伴う紅斑は蜂窩織炎を示唆

背部 脊柱の圧痛や叩打痛から、椎体椎間板炎を疑う

関節 化膿性関節炎など

会陰部直腸診での前立腺圧痛の有無（前立腺炎）陰嚢（精巣上体炎：前立腺炎に合併することあり）

（ Step1：病歴＆身体所見）

『発熱＋皮疹』化膿性髄膜炎（特に髄膜炎菌髄膜炎）劇症型レンサ球菌感染症Vibrio vulnifucus感染症劇症型肺炎球菌感染症壊死性筋膜炎SSSS（ Staphylococcal Scalded Skin Syndrome ；ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群）TEN（ Toxic Epidermal Necrolysis ；中毒性表皮壊死剥離症）Stevens-Johnson症候群TSS（ Toxic Shock Syndrome ；中毒性ショック症候群）

（ Step1：病歴＆身体所見）

Emergency infection diseases Vol.4 No3. P416; July-September, 1998. より

院内感染症の focusを知る

• 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚（血流感染など）

• 最も見落としが許されないのは血流感染（最も重篤化しやすく、かつmedical emergency！）

尿路 術創 呼吸器 血流 その他

34% 17% 13% 14% 21%

【医療関連感染】

（ Step2:鑑別診断を挙げる）

　 比較的よくみられる疾患 比較的少ない疾患 まれな疾患感染症 ・結核 ・亜急性感染性心内膜炎 ・歯尖膿瘍(21-35%)

（粟粒結核，肺外結核：腎結核，結核性髄膜炎，脊椎結核など） ・腸チフス（ Salmonella tyohi) ・脊椎骨骨髄炎

　 ・腹腔内膿瘍 ・慢性副鼻腔炎 ・急性ＨＩＶ感染症　 （肝膿瘍，脾膿瘍，虫垂周囲膿瘍，大腸周囲膿瘍）・クラミジアの慢性咽頭炎 ・ Q熱（ Coxiella burnetti）　 ・腎膿瘍 ・ＣＭＶ感染 ・前立腺膿瘍　 ・伝染性単核球症（ＥＢＶ ) ・Ｔｏｘｏｐｌａｓｍａ感染 ・感染性動脈瘤　 　 　 ・マラリア

　 　 　悪性腫瘍 ・悪性リンパ腫 ・原発性肝癌 ・脳腫瘍（ 5-19%） ・転移性肝癌 ・膵癌 ・心房粘液腫

　 ・腎癌 ・結腸癌 ・骨髄異形成症候群　 　 ・前白血病状態 　　 　 　 　膠原病 ・成人型スティル病 ・多発性動脈周囲炎 ・全身性エリテマトーデス血管炎 ・側頭動脈炎 ・関節リウマチ ・高安動脈炎（ 17-28%） ・リウマチ性多発筋痛症 　 ・急性リウマチ熱

　 ・偽痛風 　 ・シェーグレン症候群　 　 　 ・ベーチェット病　 　 　 　その他 ・薬剤熱 ・肉芽腫性肝炎 ・クローン病（ 8-26%） ・肝硬変 ・亜急性甲状腺炎 ・サルコイドーシス

　 ・アルコール性肝炎 ・甲状腺機能亢進症 ・ウェジェナー肉芽腫症　 　 ・肺塞栓症 ・潜在性血腫　 　 　 ・習慣性高体温　 　 　 ・虚偽性発熱　 　 　 　診断不能 　 　 　（ 9-29%） 　 　 　

主な不明熱の原因疾患（ Step2:鑑別診断を挙げる）

薬剤熱の原因になりやすいクスリ•サイアザイド系利尿薬•ペニシリン系抗菌薬•セフェム系抗菌薬•サルファ剤•NSAIDS•フェニトイン•アロプリノール•プロカインアミド

•硫酸アトロピン•アンホテリシン B•Ｌ－アスパラギナーゼ•バービツレート•ブレオマイシン•アルファ・メチルドーパ•インターフェロン製剤•キニジン

（ Step2:鑑別診断を挙げる）

発熱基本検査セット（ Fever work-up）

• 一般採血（必ず血液像も提出）• 尿一般検査・尿培養• 血液培養 2セット（合計 4 本）　　・ 1 本 10mlずつが理想的（最低 5ml）　　・動脈血・静脈血はどちらでも OK　　・別の部位から 1セットずつ

• 胸部 X 線• その他（喀痰培養、髄液検査、 CD抗原など）

（ Step3:必要な検査を行う）

Fever work-up が必須な場合• 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合

• 入院後 48時間以降に発熱した場合（感染症を鑑別するため）

（ Step3:必要な検査を行う）

• 局所症状に応じ、喀痰（必要に応じてガフキー）、髄液検査を追加する• 医療関連感染の場合、 Clostridium difficile toxin A/Bなどを追加する• 入院後 3 日以降に発生した下痢に対しては、便培養ではなく

Clostridium difficile toxin A/Bを提出する（便培養の適応はサルモネラ、赤痢菌、カンピロバクター、病原性大腸菌など細菌性腸炎を想定する場合のみ）

危険な熱

①shaking chill（悪寒戦慄）がある場合

② 呼吸数＞ 30 回 /分の場合

③SpO2の低下

④血液ガス検査で代謝性アシドーシス

⑤ 乏尿

⑥意識レベルの変化（たいていは低下）

(severe high fever)

（ Step3:必要な検査を行う）

SIRSの定義を意識する

a) 体温：＞ 38℃、または＜ 36℃

b) 心拍数：＞ 90 回／分C) 呼吸数：＞ 20 回／分、または PaCO2 ＜ 32mmHg

d) 白血球数：＞ 12,000/μL、＜ 4,000/μLor幼弱白血球＞ 10 ％以上のうち、 2 項目以上を満たす場合

(Sytemic Inflammatory Response Syndrome)

•敗血症＝ SIRS ＋感染症疑い•熱がない＝感染症じゃない•WBC上昇なし＝感染症否定

（ Step3:必要な検査を行う）

血液培養の適応 ①体温 38.5℃ 以上で shaking chillを

伴う場合（陽性率 33 ％）、もしくは低体温

② 白血球数が 12,000 以上または 4,000未満の場合

③ 静脈注射で抗生物質を使う場合

④severe high feverの場合

⑤原因不明の病態（意識障害、低血圧など）

（ Step3:必要な検査を行う）

感染症診療の思考パターン

• どのような免疫状態の患者の• どの部位の• どんな微生物による感染症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　だから

• どの抗菌薬を• どれくらいの用量で• どれくらいの期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投与する

（ Step4:初期治療を行う）

感染部位の想定•中枢神経　（髄膜炎，脳炎，脳膿瘍）•副鼻腔炎•中耳炎・外耳炎•咽頭炎・深頚部感染症•急性喉頭蓋炎•急性気管支炎・肺炎•急性感染性心内膜炎•急性細菌性下痢症

•腹腔内感染症•尿路感染症・腎盂腎炎•急性前立腺炎　•骨盤炎症性疾患•肛門周囲膿瘍•丹毒・蜂窩織炎・褥瘡感染•化膿性関節炎•末梢・中心ライン・ IVHポート感染

（ Step4:初期治療を行う）

原因微生物の想定

S： SerratiaP：Pseudomonas

A：Acinetobacter

C： CitrobacterE：Enterobacter

医療関連グラム陰性桿菌 (SPACE)を意識する

（ Step4:初期治療を行う）

抗菌薬選択のポイント

• とは言え、何も考えずに『広く・広く』はペケ（ある程度のデータは覚えておきましょう）

• とは言え、『 broad spectrum ＝カルバペネム系』と安易に考えるのはペケ

• とは言え、いつまでも『広い』抗菌薬をダラダラ使い続けるのはペケ（日々評価して適切な de-escalationをしましょう）

最初は明らかな特定臓器の感染症状がある場合以外『広く・広く』カバーする！

（ Step4:初期治療を行う）

培養結果を見る前のステップ1. どこからの検体か確認する：無菌検体ｖ

ｓ非無菌検体2. 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する

3. 培養結果を臨床背景に合わせて解釈する．つまり、その検体が、何故、何の目的で、どの微生物を想定して採取されたのか．臨床症状と培養結果が合致するのか確認する

（ Step5:検査結果の解釈をする）

培養検体の解釈をする

• 無菌検体：血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など　 ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い（決して『被告』ではないことに注意！）

• 非無菌検体：喀痰、便、皮膚のスワブなど　 ⇒『その他大勢（常在菌）』がいるので、『検出菌＝原因菌』ではない！

（ Step5:検査結果の解釈をする）

維持療法

または二次予防

最適療法

with narrower-spectrum agents

初期治療

with broad-spectrum agents

初期治療から最適治療へ

De-escalation

De-escalation

（ Step6:最適治療を行う）

1.最大の臨床効果を患者に提供する2.最小限の副作用にとどめる3.耐性菌発生の防止に努める

米国疾病対策センター（ Centers for Disease Control; CDC）の提唱

<De-escalationの意義 >

臨床的なアウトカム

(Clinical outcomes)

In-vitro活性度(Potency)

スペクトラム(Spectrum)狭い～広い 低い～高い

上がる～下がる

抗菌薬評価のためのパラメーター（ Step7:治療効果の判定をする）

感染症の Natural Courseを知ろう

• 肺炎球菌は菌壁の抗原性が強いため、治療が奏効しても発熱が持続したり、一時的に胸部 XPの陰影が悪化することがある

• 脱水が改善すると、一時的に胸部 XPの陰影が増悪することがある

• 重症感染症や高齢者の感染症、解熱剤やステロイド投与下では発熱は当てにならない

• 好中球減少時は検査所見は当てにならない

• 抗菌薬による発熱もあり得る

（ Step7:治療効果の判定をする）

腎盂腎炎の解熱までの時間

• 70 人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ• 治療開始から解熱までの時間　　 - 平均 34時間　　 - 48時間後に 26% が発熱　　 - 72時間後でも 13% が発熱

3 日目に発熱してても、元気なら大丈夫

Am J Med. 1996 September: 101 (3); 277-80.より

（ Step7:治療効果の判定をする）

発熱

非感染症疑い感染症疑い

初期治療

評価

増悪 不変 改善

病歴聴取追加身体診察追加抗菌薬の追加・変更 （可能なら de-escalation）他の部位の感染症

培養不能病原体非感染症

陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性培養：培養再検他の部位の感染症培養不能病原体非感染症

de-escalation病歴聴取追加身体診察追加抗菌薬の追加・変更 （可能なら de-escalation）他の部位の感染症

抗菌薬中止を　考慮

不明 確定

治療

詳細な病歴・身体診察

臨床症状：

2～ 3 日後

Fever work-up + α

【発熱患者の診療アルゴリズム】