第三次全国幽门螺杆菌感染若干第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告问题共识报告 (( ２００７庐山２００７庐山 ))

中华医学会消化病学分会 幽门中华医学会消化病学分会 幽门螺杆菌学组／幽门螺杆菌科研螺杆菌学组／幽门螺杆菌科研

协作组协作组

第一部分第一部分

幽门螺杆菌感染根除治疗适应证 幽门螺杆菌感染根除治疗适应证

幽门螺杆菌感染根除治疗适应证幽门螺杆菌感染根除治疗适应证 (2003(2003 安徽桐城）安徽桐城） HpHp 阳性的疾病 必须 支持 不明确阳性的疾病 必须 支持 不明确

消化性溃疡 √ 消化性溃疡 √

早期胃癌术后 √ 早期胃癌术后 √

胃 胃 MALTMALT 淋巴瘤 √淋巴瘤 √

※有明显异常的慢性胃炎 √ ※有明显异常的慢性胃炎 √

计划长期使用 计划长期使用 NASID* √NASID* √

    ※    ※ 部分功能性消化不良部分功能性消化不良 (FD) √(FD) √

    ※    ※ 胃食管反流病胃食管反流病 (GERD) √(GERD) √

         胃癌家族史 √胃癌家族史 √

个人强烈要求治疗 √ 个人强烈要求治疗 √

胃肠道外疾病 √ 胃肠道外疾病 √

   HpHp 阳性的疾病 必须 支持阳性的疾病 必须 支持

消化性溃疡 √ 消化性溃疡 √

早期胃癌术后 √ 早期胃癌术后 √

胃 胃 MALTMALT 淋巴瘤 √淋巴瘤 √

※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 √ ※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 √

※慢性胃炎伴消化不良症状 √ ※慢性胃炎伴消化不良症状 √

计划长期使用 计划长期使用 NASID √NASID √

         胃癌家族史 √胃癌家族史 √

※不明原因缺铁性贫血 √ ※不明原因缺铁性贫血 √

※特发性血小板减少性紫癫 ※特发性血小板减少性紫癫 (ITP) √(ITP) √

    ※    ※ 其他其他 HpHp 相关胃病相关胃病 (( 如淋巴细胞性胃炎、如淋巴细胞性胃炎、

胃增生性息肉、 胃增生性息肉、 MénétrierMénétrier 病病 ) √) √

    ※    ※ 个人要求治疗 √个人要求治疗 √

幽门螺杆菌

根除适应证

（庐山）

新版《共识》新版《共识》 HpHp 根除治疗适应证中几个亮根除治疗适应证中几个亮点点

有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂 有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂

部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状

关于关于 HpHp 感染与感染与 GERDGERD ，庐山共识将，庐山共识将 GERDGERD 从从 HpHp 根除根除适应证中删除 适应证中删除

个人强烈要求治疗者”是否根除个人强烈要求治疗者”是否根除 HpHp 不明确→“个人要求不明确→“个人要求治疗”者接受根除治疗”者接受根除 HpHp 治疗治疗

新增“新增“ HpHp 阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜少性紫癜 (ITP)(ITP) 、其他、其他 HpHp 相关性胃病相关性胃病 (( 如淋巴细胞性胃如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、炎、胃增生性息肉、 MénétrierMénétrier 病病 )” )”

有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂

在桐城共识中在桐城共识中 ,“,“ 有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告识报告 (2006(2006 年年 )) 已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的 HpHp

阳性慢性胃炎阳性慢性胃炎 ,, 作为根除作为根除 HpHp 的适应证。桐城共识的根除的适应证。桐城共识的根除 HpHp 适应证 适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识 (2006(2006 年年 )) 并将“肠化”定并将“肠化”定义为有萎缩义为有萎缩 (( 化生性萎缩化生性萎缩 ),), 异型增生常与萎缩、肠化伴存。在异型增生常与萎缩、肠化伴存。在 MaastMaast

richt-3richt-3 共识中共识中 ,, 根除根除 HpHp 适应证对萎缩程度未作限定。因此适应证对萎缩程度未作限定。因此 ,“,“ 慢性胃慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当 ,, 但但前者表述更明确前者表述更明确 ,, 且与慢性胃炎共识一致。且与慢性胃炎共识一致。

部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状 桐城共识推荐对部分功能性消化不良桐城共识推荐对部分功能性消化不良 (FD)(FD) 患者进行根除患者进行根除 HpHp 治疗治疗 ,,

但对“部分”未作界定。但对“部分”未作界定。 Maastricht-3Maastricht-3 共识已将共识已将 Maastricht-2Maastricht-2 共识共识中提出的根除中提出的根除 HpHp 适应证为 适应证为 FD,FD, 修改为非溃疡性消化不良修改为非溃疡性消化不良 (NUD),(NUD), 而而且后者证据级别为且后者证据级别为 1a1a 、推荐强度为、推荐强度为 A(A( 均为最高级别均为最高级别 )) 。。

　 　 FDFD 诊断受病程限制诊断受病程限制 (6(6 个月个月 ),), 而而 NUDNUD 则不受此限制则不受此限制 ,, 根除根除 HpHp 对对消化不良疗效的新荟萃分析中也用消化不良疗效的新荟萃分析中也用 NUDNUD 替代替代 FD,FD, 在在 HpHp 阳性阳性 FDFD 或或NUDNUD 治疗策略中治疗策略中 ,, 根除根除 HpHp 有相对高的费用有相对高的费用 -- 疗效比优势。鉴于国内疗效比优势。鉴于国内对对 NUDNUD 的定义、慢性胃炎与的定义、慢性胃炎与 FDFD 的关系等问题存在争议的关系等问题存在争议 ,, 易造成误解易造成误解 ,,

庐山共识对“庐山共识对“ HpHp 阳性的阳性的 NUD”(NUD”( 几乎均有慢性胃炎几乎均有慢性胃炎 )) 用“慢性胃炎伴用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。消化不良症状”进行表述。

关于关于 HpHp 感染与感染与 GERD GERD

庐山共识将庐山共识将 GERDGERD 从从 HpHp 根除适应证中删除 根除适应证中删除 ,, 因为根除因为根除 HpHp 并不是为并不是为

了治疗了治疗 GERD,GERD, 所以将所以将 GERDGERD 列入根除列入根除 HpHp 适应证中不符合逻辑。至适应证中不符合逻辑。至

于于 HpHp 感染与感染与 GERDGERD 之间的关系之间的关系 ,, 在在 Masstricht-3Masstricht-3 共识中提到共识中提到 HpHp 感感

染率与染率与 GERDGERD 的某些方面呈负相关的某些方面呈负相关 ,, 其机制尚未明确其机制尚未明确 ,, 但根除但根除 HpHp 不不

会影响会影响 GERDGERD 患者患者 PPIPPI 治疗的效果治疗的效果 ,, 对于需要长期对于需要长期 PPIPPI维持治疗的维持治疗的 HH

pp 阳性阳性 GERDGERD 患者患者 ,, 应接受根除应接受根除 HpHp 治疗。治疗。

个人强烈要求治疗者是否根除个人强烈要求治疗者是否根除 HpHp 不明确→接受根不明确→接受根除除 HpHp 治疗治疗

在庐山共识中在庐山共识中 ,“,“ 个人要求治疗”者还应年 龄个人要求治疗”者还应年 龄 <45<45 岁且无报警症状岁且无报警症状 ,, 而而

对于年龄≥对于年龄≥ 4545 岁或有报警症状者岁或有报警症状者 ,, 不予支持根除不予支持根除 Hp,Hp, 应先行内镜检应先行内镜检

查。在治疗前应与患者 讲明这一处理策略的潜在风险查。在治疗前应与患者 讲明这一处理策略的潜在风险 ,, 如漏检胃癌、如漏检胃癌、

掩盖病情、药物不良反应等。掩盖病情、药物不良反应等。

在 在 Maastricht-2Maastricht-2 和和 Maastricht-3Maastricht-3 共识中共识中 ,“,“ 个人要求治疗”者均推个人要求治疗”者均推

荐接受根除荐接受根除 HpHp 治疗治疗 (( 证据级别证据级别 5,5, 推荐强度推荐强度 A)A) 。 。

个人强烈要求治疗者是否根除个人强烈要求治疗者是否根除 HpHp 不明确→接受根不明确→接受根除除 HpHp 治疗治疗

在世界胃肠病学会制定的发展中国家在世界胃肠病学会制定的发展中国家 HpHp 处理指南中处理指南中 ,Hp,Hp 处理的处理的

良好临床实践要点表述为良好临床实践要点表述为 :: 治疗所有治疗所有 HpHp 检测阳性者检测阳性者 ,, 但如无意进行但如无意进行

治疗治疗 ,,就不要进行检测。但国内一些医院和单位将就不要进行检测。但国内一些医院和单位将 HpHp 检测作为体检检测作为体检

项目之一项目之一 ,,体检中发现的这部分体检中发现的这部分 HpHp 感染者成为临床医生的处理难题。感染者成为临床医生的处理难题。

如给予根除治疗如给予根除治疗 ,, 不符合相关共识的适应证不符合相关共识的适应证 ,, 如不予治疗如不予治疗 ,,今后有可能今后有可能

发生较严重的发生较严重的 HpHp 相关性疾病相关性疾病 (( 如消化性溃疡及其并发症、胃癌如消化性溃疡及其并发症、胃癌 )) 。。

将“个人要求治疗”写入共识将“个人要求治疗”写入共识 ,,正是以此作为根除正是以此作为根除 HpHp 适应证解 决了适应证解 决了

前述难题。前述难题。

新增“新增“ HpHp 阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜小板减少性紫癜 (ITP)(ITP) 、其他、其他 HpHp 相关性胃病相关性胃病 (( 如淋如淋

巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、 MénétrierMénétrier 病病 )”)”

不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜已作为不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜已作为 MasstrichMasstrich

t-3t-3 推荐的根除推荐的根除 HpHp 适应证。 随机对照研究证实适应证。 随机对照研究证实 ,, 根除根除 HpHp 对淋巴细胞对淋巴细胞

性胃炎、胃增生性息肉治疗有效。多项研究证实了根除性胃炎、胃增生性息肉治疗有效。多项研究证实了根除 HpHp 对对 MénétMénét

rierrier 病治疗有效病治疗有效 ,, 鉴于这些疾病临床上少见鉴于这些疾病临床上少见 ,, 或缺乏其他有效治疗方或缺乏其他有效治疗方

法法 ,, 根除根除 HpHp 治疗已显示有效治疗已显示有效 ,, 因此作为支持根除因此作为支持根除 HpHp 的适应证。 的适应证。

第二部分 第二部分 HpHp 感染的诊断感染的诊断

  HpHp 感染的诊断方法感染的诊断方法 侵入性检查侵入性检查 基于胃镜活检 基于胃镜活检 ,, 包括快速尿素酶试验包括快速尿素酶试验 (RUT)(RUT) 、胃黏膜直接涂片染、胃黏膜直接涂片染

色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检 (( 如如 WSWS银染、改良银染、改良 GiemsaGiemsa 染色、甲苯染色、甲苯

胺蓝染色、免疫组化染色胺蓝染色、免疫组化染色 )) 、细菌培养、基因检测方法、细菌培养、基因检测方法 (( 如如 PCRPCR 、寡核苷酸、寡核苷酸

探针杂交等探针杂交等 )) 、免疫检测尿素酶、免疫检测尿素酶 (IRUT)(IRUT) 。。

非侵入性检查非侵入性检查 1313CC 或或 1414CC尿素呼气试验尿素呼气试验 (UBT)(UBT) 、粪便、粪便 HpHp抗原检测抗原检测 (HpSA,(HpSA,

依检测抗体可分为单抗和多抗两类依检测抗体可分为单抗和多抗两类 )) 、血清及分泌物、血清及分泌物 ((唾液、尿液等唾液、尿液等 ))抗体检抗体检

测以及基因芯片和蛋白芯片检测等测以及基因芯片和蛋白芯片检测等 ,, 患者对此类检查依从性较好。患者对此类检查依从性较好。

常用 H.pylori 检测方法的敏感性和特异性

检测项目 敏感性 % 特异性 %

细菌培养 70 92 -100

组织切片染色 93 -99 95 -99

RUT 88 -98 88 -98

UBT 90 -99 89 -99

HpSA 89 -96 87 -94

血清 H.pylori 抗体 88 -99 86 -99

注 因技术方法试剂和仪器不同结果可有差异

H.pylori 诊断方法使用说明 推荐使用 证据等级 推荐级别 参考文献

使用抑酸药者应在 停药至少两周后进行检查 1b A 11,12

血清学检测仍是流行病学调查的首选袁唾液 1b A 13,14

和尿液 H.pylori 抗体检测适用于 儿童 H.pylori

感染的流行病学调查 血清学检测在如下情况下可作为现症感染的 2a B 11,12,15,16

诊断手段：消化性溃疡出血、胃 MALT 淋巴 瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用 PPI 或抗 生素

胃黏膜有活动性炎症高度提示存在 H.pylori 1b B 12,17,18

感染；活动性消化性溃疡患者排除 NSAID 因 素后 H.pylori 感染的可能性 > 95% ，因此在上 述情况下如 H.pylori 检测阴性则要高度怀疑假 阴性的可能，同时间或多种方法检测可取得 更可靠的结果

RUT 阳性就可以进行 H.pylori 根除治疗 2a A 2

HpHp 感染的诊断标准感染的诊断标准

以下方法诊断阳性者以下方法诊断阳性者 ,,可诊断为可诊断为 HpHp 现症感染现症感染 ::

胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、 HpHp 培养培养 ,,这这 33 项中任一项项中任一项

阳性阳性1313CC 或或 1414C UBTC UBT 阳性阳性 ;;

HpSAHpSA 检测检测 (( 单克隆法单克隆法 )) 阳性阳性 ;;

血清血清 HpHp 抗体阳性提示曾经感染抗体阳性提示曾经感染 (Hp(Hp 根除后 根除后 ,,抗体滴度在抗体滴度在 5~65~6 个月后降个月后降

至正常至正常 ),), 从未治疗者可视为现症感染。从未治疗者可视为现症感染。

HpHp 感染的根除 标准感染的根除 标准

首选推荐非侵入性诊断技术首选推荐非侵入性诊断技术 ,, 在根除治疗 结束在根除治疗 结束至少至少 44 周后周后进行进行 ,, 符合符合

下述下述 33 项之一者项之一者可判断为可判断为 HpHp 根除根除 ::

√√ 13 13CC 或或 1414C UBTC UBT 阴性阴性 (( 证据等级证据等级 1b);1b);

√ HpSA√ HpSA 检测检测 (( 单克隆法单克隆法 )) 阴性阴性 (( 证据等级证据等级 1b);1b);

√ √ 基于胃窦、胃体基于胃窦、胃体两个两个部位取材的部位取材的 RUTRUT 均均阴性阴性 (( 证据等级证据等级 2b)2b) 。。

1. 将桐城共识中 Hp 感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗 , 因此两者诊断标准应统一 , 并便于操作。

2. RUT准确性 >90%, 且在 1 小时之内得出结果 ,RUT 阳性患者即可接受治疗 , 但应注意 RUT 有假阴性的可能。

3. 当患者合并消化性溃疡出血、 MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用 PPI 或抗生素时 ,许多检测方法 ( 血清学检测除外 ) 包括 RUT 、培养、组织学以及 UBT 均可能呈假阴性 , 此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。

第三部分 第三部分 HpHp 根除治疗方案根除治疗方案

一线治疗方案一线治疗方案

治疗方案 参考文献

PPI/RBC标准剂量 + C0.5+ A1.0 2,19

PPI/RBC标准剂量 + C0.5/A1.0+M0.4/F0.1 2,19

PPI标准剂量 + B标准剂量 + C0.5+ A1.0 20

PPI标准剂量 + B标准剂量 + C0.5+M0.4/F0.1 20,21,22

补救治疗方案补救治疗方案

治疗方案 参考文献

PPI标准剂量 + B标准剂量 + M0.4 tid 19,29,30

+ T0.75bid/T0.5 tid

PPI标准剂量 + B标准剂量 + F0.1 19,31

+ T0.75 bid/T0.5 tid

PPI标准剂量 + B标准剂量 + F0.1 32,33,34

+ A1.0

PPI标准剂量 + L0.5 qd+ A1.0 27,35,36

PPI:目前有埃索美拉唑 (E)20 mg 、雷贝拉唑 (R)10 mg 、兰索拉唑 (L)3

0 mg 、奥美拉唑 (O)20 mg 、泮托拉唑 (P)40 mg 。

RBC:枸椽酸铋雷尼替丁 (350 mg) 。

A:阿莫西林 ;C:克拉霉素 ;M:甲硝唑 ;T: 四环素 ;F:呋喃唑酮 ;L:左氧氟沙星 ;B:铋剂 (枸椽酸铋钾、果胶铋等 ) 。

1. PPI1. PPI三联疗法三联疗法 (PPI+(PPI+两种抗生素两种抗生素 )7)7天天 ,,仍为首选仍为首选 ;;

2. 2. 当甲硝唑耐药率≤当甲硝唑耐药率≤ 40%40%时时 ,,首先考虑首先考虑 PPI+M+C/APPI+M+C/A

3. 3. 当克拉霉素耐药率≤当克拉霉素耐药率≤ 15%~20%15%~20%时时 ,,首先考虑首先考虑 PPI+C+A/M;PPI+C+A/M;

4. RBC4. RBC三联疗法三联疗法 (RBC+(RBC+两种抗生素两种抗生素 ),),仍可作为一线治疗方案仍可作为一线治疗方案 ;;

5. 5. 为提高为提高 HpHp 根除率 根除率 ,,避免继发耐药避免继发耐药 ,,可将四联疗法作为一线治疗方案可将四联疗法作为一线治疗方案 ;;

6.6.由于由于 HpHp 对甲硝唑和克拉霉素耐药对甲硝唑和克拉霉素耐药 ,, 而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物 (( 如左氧氟沙如左氧氟沙

星和莫西沙星星和莫西沙星 ))药物因耐药率低、疗效相对较好药物因耐药率低、疗效相对较好 ,,可作为初次治疗方案的选择可作为初次治疗方案的选择 ;;

7.7. 在在 HpHp 根除治疗前至少根除治疗前至少 22周周 ,, 不得应用对不得应用对 HpHp 有抑制作用的药物有抑制作用的药物 ,, 如如 PPIPPI 、、 H2H2 受体阻断受体阻断

剂、铋剂及抗生素剂、铋剂及抗生素 ,, 以免影响疗效以免影响疗效 ;;

8.8.服药方法服药方法 :PPI:PPI 早晚饭前服用早晚饭前服用 ,,抗生素饭后服用。抗生素饭后服用。

1. 1. 治疗原则治疗原则 ::四联疗法四联疗法 (PPI+(PPI+铋剂铋剂 ++两种抗生素两种抗生素 ))仍为首选仍为首选 ,,再次治疗再次治疗

应视初次治疗的情况而定应视初次治疗的情况而定 ,,尽量避免重复初次治疗的抗生素尽量避免重复初次治疗的抗生素

2. 2. 较大剂量甲硝唑较大剂量甲硝唑 (0.4 tid)(0.4 tid)可克服其耐药可克服其耐药 ,,四环素耐药率低四环素耐药率低 ,,两者价格两者价格

均较便宜均较便宜 ,, 与铋剂及与铋剂及 PPIPPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。

3. 3. 呋喃唑酮耐药率低呋喃唑酮耐药率低 ,, 疗效较好疗效较好 ,, 但应注意药物引起的不良反应。但应注意药物引起的不良反应。

4. 4. 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者对于甲硝唑和克拉霉素耐药者 ,, 应用 喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫应用 喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫

西沙星作为补救治疗或再次治疗西沙星作为补救治疗或再次治疗 ,,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药

物应用 经验甚少物应用 经验甚少 ,,选用时须注意观察药物不良反应。选用时须注意观察药物不良反应。

个体化治疗个体化治疗

实际上对任何患者的治疗实际上对任何患者的治疗 ,, 包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的 具体包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的 具体

情况进行情况进行 ,,这有“个体化”的含义这有“个体化”的含义 ,, 但此处“个体化治疗”但此处“个体化治疗” ,, 是针对是针对 HpHp 根除治疗 多根除治疗 多

次失败的患者次失败的患者 ,, 分析其失败原因并提出处理方法。对根除治疗 多次失败者分析其失败原因并提出处理方法。对根除治疗 多次失败者 ,,建议按以建议按以

下方案进行下方案进行 ::

1. 1. 了解患者既往治疗时用药的依从性了解患者既往治疗时用药的依从性 ,,判断治疗失败原因判断治疗失败原因 ;;

2. 2. 根据 药敏试验结果选择有效抗生素根据 药敏试验结果选择有效抗生素 ;;

3. 3. 近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效 (90%(90% 以上以上 ),), 但我国的资料尚少但我国的资料尚少 ,, 有待有待

在这方面进行研究在这方面进行研究 ;;

4. 4. 推荐使用的其他抗生素推荐使用的其他抗生素 :: 如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等 ;;

5. 5. 对于多次治疗失败者对于多次治疗失败者 ,,可考虑让患者停药一段时间可考虑让患者停药一段时间 (2~3(2~3 个月或半年个月或半年 ),), 使细菌恢复使细菌恢复

原来的活跃状态原来的活跃状态 ,, 以便提高再次治疗的以便提高再次治疗的 HpHp 根除率。 根除率。