蒋晨阳蒋晨阳

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科

慢性房颤消融变化规律

慢性房颤

窦律房速

局灶房速、大折返房速相互转变

病例 -1

• 53 岁，男性

• 长持久性心房颤动（发现 1 年）

• 高血压病

• 高脂血症

术前心电图

左房电压标测图

环肺静脉隔离

LIPV

RSPV

RIPV

LSPV

左房碎裂电位、冠状窦消融

左房线性消融

房顶线 二尖瓣峡部线

转折左房线性消融过程中房颤转房速

房速周长 223ms ，冠状窦远端较近段提前 26ms

左房激动标测

消融导管左房激动标测提示二尖瓣环依赖的房速可能

转折二尖瓣峡部线消融过程中房速转变

房速周长 224ms冠状窦远端较近端提前 24ms

房速周长 230ms冠状窦近端较远端提前 28ms

三尖瓣峡部线消融

左前斜位 右前斜位

三尖瓣峡部消融过程中房速终止转窦

三尖瓣峡部消融过程中房速终止转窦

AT SR

房顶线检查

P-ABLd 68ms

P-ABLd 124ms

大头在左房后壁与体表 P 波比较

二尖瓣峡部线检查

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

S

CSd-ABL 144ms

冠状窦电极远端起搏

二尖瓣峡部线检查

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

S

CSp-ABL 121ms

冠状窦电极近端起搏

二尖瓣峡部线检查

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

S

CSp 较 CSd提前 31ms

消融导管起搏

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

三尖瓣峡部线检查

CSd-ABLd 154ms

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

三尖瓣峡部线检查

CSd-ABLd 141ms

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

三尖瓣峡部线检查

CSd-ABLd 139ms

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

三尖瓣峡部线检查

CSd-ABLd 60ms

CSp

冠状窦近段起搏

ABLp

ABLd

三尖瓣峡部线检查

CSd-ABLd 58ms

CSp

三尖瓣峡部线阻滞

CSp

CSp-A 154ms

CSp-B 141ms

CSp-C 139msB

A

C

D

E CSp-D 60ms

CSp-E 58ms

结束手术

再次检查两肺静脉保持隔离三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、房顶线双向阻滞手术结束

术后心电图

手术过程回顾

病例 -2

•59 岁，男性•长持久性心房颤动（ 7 年）•高血压病 3 级

术前心电图

左房电压标测图

环左侧肺静脉隔离

LSPV

LIPV

环右侧肺静脉隔离

RSPV

RIPV

左房 CFAE 消融

左房前壁 CFAE

左房前壁碎裂电位消融过程中转窦

左房前壁碎裂电位消融过程中转窦

SRAf

下一步 ?

继续手术：线性消融

结束手术

左房线性消融左房顶线 二尖瓣峡部线

冠状窦消融

消融过程中诱发房速

CS-d

CS-p

房速周长 208ms ，冠状窦近端较远端提前 24ms

左房激动标测

前壁 后壁

房速起源右房可能性大

三尖瓣峡部线消融

左前斜位 右前斜位

三尖瓣峡部线消融过程中房速终止

房速 窦律

AT SR

继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

CSp

CSd

CSp-ABLd 123ms

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

CSp

CSd

CSp-ABLd 137ms

继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

CSp

CSd

CSp-ABLd 151ms

继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞

CSd

CSpS

消融同时冠状窦远端起搏

继续消融并验证二尖瓣峡部线阻滞

消融同时冠状窦远端起搏S

ABLp

ABLd

CSp

CSd

二尖瓣峡部线继续消融至阻滞

冠状窦远端起搏

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

S

CSd-ABL 118ms

冠状窦近端起搏

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

CSp-ABL 102ms

S

消融导管起搏

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

CSp 较 CSd 提前 25ms

S

手术结束

再次检查两侧肺静脉，保持隔离三尖瓣峡部线、房顶线、二尖瓣峡部线双向传导阻滞手术结束

术后心电图

手术过程回顾

• 56 岁，女性

• 长持久性心房颤动（ 20 年）

• 心功能 2 级

• 慢性浅表性胃炎

病例 -3

术前心电图

左房电压标测图

环肺静脉隔离LSPV

LIPV

RSPV

RIPV

左房 CFAE 消融

左房前壁 CFAE

左房线性消融

房顶线 二尖瓣峡部线

房顶线消融过程中房颤转房速转折

AT 周长 225ms， CSp较 CSd 提前 27ms

三尖瓣峡部线消融

三尖瓣峡部线消融房速周长延长至 250ms ，但未能终止

沿三尖瓣环激动标测

45ms

40ms

24ms

22ms

9ms

28ms

左房后壁激动标测

左房前壁激动标测

激动标测结果二尖瓣峡部依赖房速

左房间隔部拖带标测

PPI : 249msAT : 246ms

左房前壁拖带标测

PPI : 250msAT : 248ms

左房前壁拖带标测

PPI : 234msAT : 243ms

左房侧壁拖带标测

PPI : 247msAT : 246ms

左房后壁拖带标测

PPI : 245msAT : 248ms

二尖瓣峡部线继续消融

AT 周长延长至 261

但未终止

左心耳根部碎裂电位CSp

ABLd

局部碎裂电位约占房速周长>70%考虑微折返

左心耳根部消融时房速终止转窦

房速 窦律

AT SR

检查肺静脉LSPV LIPV RSPV RIPV

继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

CSp

CSd

A

B

C CSp-A 144ms

三尖瓣峡部线检查

S

继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

CSp

CSd

A

B

C CSp-B 107ms

三尖瓣峡部线检查

S

继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞

CSp

冠状窦近端起搏

ABLp

ABLd

CSp

CSd

A

B

C CSp-C 47ms

三尖瓣峡部线检查

S

三尖瓣峡部线阻滞

CSpA

B

C

CSp-A 144ms

CSp-B 107ms

CSp-C 47ms

冠状窦远端起搏

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

S

CSd-ABL 123ms

二尖瓣峡部线检查

冠状窦近端起搏

ABL

CSd

CSp

ABLd

CSd

CSp

CSp-ABL 99ms

S

二尖瓣峡部线检查

消融导管起搏

ABL

ABLd

CSd

CSp

CSp 较 CSd 提前 26ms

S

CSd

CSp

二尖瓣峡部线检查

二尖瓣峡部线阻滞

冠状窦远端起搏： CSd-ABL 123ms

冠状窦近端起搏： CSp-ABL 99ms

消融导管起搏： CSp较 CSd 提前 26ms

手术结束

环肺静脉隔离

左房 CFAE 消融

三尖瓣峡部线、房顶线、二尖瓣峡部线消融并达到双向传导阻滞

术后心电图

手术过程回顾

病例 -4

•45 岁，男性•长持久性心房颤动（发现 1 月）•高血压病 2 级

术前心电图

左房电压标测图

环肺静脉隔离

左房 CFAE 消融

左房线性消融

房顶线 先行房顶线消融

房顶线消融过程中房颤转房速转折

房速分析

房速周长 230ms ，冠状窦近端较远端提前29ms

左房激动标测大头左房激动标测提示二尖瓣峡部依赖房速可能

左房拖带标测PPI:AT 209:207

PPI:AT 211:209

PPI:AT 214:208

左房前壁

左房拖带标测左房后壁

PPI:AT 211:209

拖带标测结果

拖带标测结果二尖瓣峡部依赖房速

二尖瓣峡部线消融心内膜面消融 冠状窦（心外膜面）消融

二尖瓣峡部线消融

230ms 221ms230ms 215ms

房速周长逐渐缩短

房速周长进一步缩短至 198ms

二尖瓣峡部线消融

左房激动标测激动最早区域

左房激动标测二尖瓣峡部线已达到阻滞

左房激动标测房顶线已达到阻滞

左房激动最早处消融

左房激动最早点消融，房速无变化

三尖瓣峡部线性消融

右前斜左前斜

三尖瓣峡部消融后房速无变化

右房激动标测间隔部激动最早，右房激动时间 119ms

转折右房标测过程中房速转房颤

AT Af

右房 CFAE 消融

右房后壁拉线消融右房后壁上、下腔静脉间拉线消融

后前位 右侧位

右房后壁拉线过程中房颤终止转窦转折

右房后壁拉线过程中房颤终止转窦

Af SR

肺静脉 + 消融线检查

• 左、右肺静脉保持与心房电隔离

• 三尖瓣峡部线、房顶线、二尖瓣峡部线阻滞

• 结束手术

术后心电图

手术过程回顾

我的体会

• Step-wise approach

• 标测和消融房速是难点• 综合运用各种标测手段

• 二尖瓣峡部线消融

• 察觉房速激动顺序和周长的变化

• 消融线的验证

谢谢！