Upload
noe
View
182
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Leishmaniasis. สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่ กรมควบคุมโรค http://beid . ddc . moph . go . th. สถานการณ์ในต่างประเทศ. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
สำ��นั�กโรคติ�ดติ ออ�บั�ติ�ใหม่
กรม่ควบัค�ม่โรค
http://beid.ddc.moph.
go.th
สถานการณ์�ในต่�างประเทศ พ.ศ.2545 : พบการระบาดทางต่อนเหน�อของเมื�อง Kabal ประเทศ
อ�ฟกาน�สถาน พบผู้� ป!วย 200000, ราย โดยมื%ส�ต่ว�เป&นแหล่�งร�งโรค แล่ะมื%การแพร�ระบาดจากคนส��คนเป&นวงกว าง แล่ะในจ�งหว�ด Kurram ประเทศปาก%สถาน พบผู้� ป!วย 5000, ราย ส�วนมืากเป&นเด+กอาย,ต่-.ากว�า 15 ป/
พ.ศ.2549 : ประเทศอ�ฟกาน�สถาน พบผู้� ป!วย 2000, ราย แล่ะอาจมืากถ0ง 40000, ราย แล่ะประเทศอ�หร�าน พบผู้� ป!วย
20492 ราย ซึ่0.งเพ�.มืจากป/ พ.ศ .2545 ถ0ง 10363 ราย
พฤษภาคมื พ.ศ . 2552 จ�งหว�ด Measan ต่อนใต่ ของกร,งแบกแดด ประเทศอ�ร�ก พบผู้� ป!วย 190 ราย เจ าหน าท%.ได เฝ้7าระว�ง ป7องก�นควบค,มืโรคในพ�8นท%.
ที่��ม่� : สำ��นั�กโรคติ�ดติ ออ�บั�ติ�ใหม่
จากรายงานพบว�า โรคล่�ชมืาเน%ยมื%การแพร�ระบาดไมื�ต่-.ากว�า 74 ประเทศ อาท�เช�น จ%น อ�นเด%ย ประเทศ
ในแถบต่ะว�นออกกล่าง แถบเมืด�เต่อร�เรเน%ยน แอฟร�กาเหน�อ อเมืร�กากล่าง แล่ะต่อนเหน�อของอเมืร�กาใต่ เขต่ปรากฏโรคทางภ�มื�ศาสต่ร�ไมื�ค�อย
แน�นอน เน�.องจากเป&นโรคท%.ไมื�ต่ องแจ ง แต่�ส�วนมืากปรากฏอย��ในเขต่ชนบท นอกจากน%8ความืช,กของโรคสามืารถเปล่%.ยนแปล่งไปต่ามืสภาพแวดล่ อมืของ
ด�นฟ7าอากาศ
ที่��ม่� : สำ��นั�กโรคติ�ดติ ออ�บั�ติ�ใหม่
พบัผู้��ป่�วย Visceral Leishmaniasis รวม่ 16 ร�ย โดย 3 ร�ยแรกเป่"นั Imported Case ช�วป่�ก�สำถ�นั บั�งคล�เที่ศ และอ�นัเด�ย ติ อม่�ในัป่)พ.ศ. 2528 – 2529 ม่�ร�ยง�นัพบัผู้��ป่�วยคนัไที่ย 5 ร�ย ซึ่,�งม่�ป่ระว�ติ�ไป่ที่��ง�นัที่��ป่ระเที่ศซึ่�อ�ด�อ�ระเบั�ย หล�งจ�กนั�.นัเร��ม่พบัผู้��ป่�วยที่��เป่"นัคนัไที่ยแบับัป่ระป่ร�ยรวม่ 8 ร�ย ระหว �งป่)พ.ศ. 2539 – 2553 ด�งนั�.
ผู้� ป!วยรายแรก (พ.ศ. 2539) เป่"นัเด/กหญิ�ง อ�ย� 3 ป่) จ�กจ�งหว�ดสำ�ร�ษฎร3ธ�นั� ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศผู้� ป!วยรายท%.สอง (พ.ศ. 2548) เป่"นัช�ย อ�ย� 40 ป่) จ�กจ�งหว�ดนั �นั ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศผู้� ป!วยรายท%.สามื (พ.ศ. 2549) เป่"นัช�ย อ�ย� 54 ป่) จ�กจ�งหว�ดพ�งง� ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศ
ท%.มืา:ส-าน�กระบาดว�ทยา
ผู้� ป!วยรายท%.ส%. (พ.ศ. 2550) เป่"นัช�ย อ�ย� 44 ป่) จ�กจ�งหว�ดนัครศร�ธรรม่ร�ช ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศผู้� ป!วยรายท%.ห า (พ.ศ. 2550) เป่"นัช�ย อ�ย� 66 ป่) จ�กจ�งหว�ดกร�งเที่พม่ห�นัคร ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศผู้� ป!วยรายท%.หก (พ.ศ. 2550) เป่"นัช�ยอ�ย� 81 ป่) จ�กจ�งหว�ดสำงขล� ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ป่ระเที่ศม่�เลเซึ่�ยบั อย ๆ และม่�ผู้ลบัวกติ อก�รติ�ดเช7.อ HIVผู้� ป!วยรายท%.เจ+ด (พ.ศ. 2551) เป่"นัช�ยอ�ย� 37 ป่) จ�กจ�งหว�ดจ�นัที่บั�ร� ป่�วยเป่"นัโรคเอดสำ3 ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศ ผู้� ป!วยรายท%.แปด (พ.ศ. 2553) เป่"นัเด/กหญิ�งอ�ย� 5 ป่) จ�กจ�งหว�ดสำติ�ล ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศ
ท%.มืา:ส-าน�กระบาดว�ทยา
สำ��หร�บัโรค cutaneous Leishmaniasis ในัป่ระเที่ศไที่ย ติ�.งแติ ป่)พ.ศ . 2524 เป่"นัติ�นัม่� พบัผู้��ป่�วยที่��เป่"นัคนัไที่ยแล�วไม่ นั�อยกว � 10 ร�ย โดยร�ยล �สำ�ดได�ร�บัร�ยง�นัในัป่)พ.ศ . 25
51 จ�กจ�งหว�ดเช�ยงร�ย เป่"นัช�ย อ�ย� 36 ป่) อ�ช�พร�บัจ��งก อสำร��ง เป่"นัผู้��ป่�วยที่��ม่�ก�รติ�ดเช7.อ HIV ร วม่ด�วย ไม่ ม่�ป่ระว�ติ�ก�รใช�ย�เสำพติ�ดชนั�ดฉี�ดเข��เสำ�นัและไม่ ม่�ป่ระว�ติ�
ได�ร�บัเล7อด และไม่ ม่�ป่ระว�ติ�เด�นัที่�งไป่ติ �งป่ระเที่ศ
ท%.มืา:ส-าน�กระบาดว�ทยา
Leishmaniasis (ล่�ชมืาเน%ยซึ่%ส )
Leishmaniasis (ล่�ชมืาเน%ยซึ่%ส ) เก�ดจากเช�8อ โปรโต่ซึ่�ว Leishmania spp. เป&นโรคได ท�8งในส�ต่ว�เล่%8ยงล่�กด วยนมื แล่ะคน
สามืารถต่�ดต่�อจากคนถ0งคน จากส�ต่ว�ถ0งส�ต่ว� แล่ะจากส�ต่ว�ถ0งคนได
มื%ร�8นฝ้อยทราย (sand fly) บางชน�ดเป&นแมืล่งพาหะน-าโรค
ร�.นัฝอยที่ร�ย พ�หะนั��โรคล�ชม่�เนั�ย
เช7.อล�ชม่�เนั�ย ในัเม่/ดเล7อดข�ว
การต่�ดต่�อ
เช7.อแพร สำ� คนัโดยผู้ �นัก�รก�ดของแม่ลง “ร�.นัฝอยที่ร�ย” ซึ่,�งหล�งจ�กก�นัเล7อดของผู้��ป่�วย
แล�ว amastigote จะใช�เวล�ป่ระม่�ณ 4-15 ว�นัเจร�ญิเติ�บัโติเป่"นัระยะ promastigote
อ�ศ�ยอย� ติรงบัร�เวณคอหอย เป่"นัโรคของสำ�ติว3แติ แพร สำ� คนัได� (zoonosis)
สำ�ติว3ร�งโรคเป่"นัสำ�ติว3ก�ดแที่ะจ��พวก กระรอก กระแติ หนั � สำ�นั�ข เป่"นัติ�นั
เช7.อล�ชม่�เนั�ย ในัเม่/ดเล7อดข�ว
พาหะน-าโรค : ร�8นฝ้อยทรายเป่"นัแม่ลงอย� ในั อ�นัด�บั Diptera วงศ3
Phebotomidae โดยเป่"นัแม่ลงที่��ม่�ขนั�ดเล/กป่ระม่�ณ 2-3 ม่ม่ . ม่�สำ�นั�.�ติ�ลและขนัเติ/ม่ติ�ว เป่"นัแม่ลงที่��บั�นัได�ช�� ติอนักล�งว�นัชอบัหลบัพ�กติ�วอย� ติ�ม่ที่��ม่7ดและอ�บัช7.นั เฉีพ�ะติ�วเม่�ยที่��ม่�ป่�กแบับัแที่งด�ดก�ดก�นัเล7อดคนั และอ�จด�ดก�นัเล7อดสำ�ติว3เล7อดอ� นัอ7�นัๆ ด�วย โดยจะออกห�ก�นัในัเวล�กล�งค7นั ผู้��ถ�กก�ดจะร� �สำ,กคล��ยก�บัถ�กเข/ม่แที่ง หล�งจ�กนั�.นัจะเก�ดเป่"นัติ� ม่ และเก�ดอ�ก�รแพ�ถ��ถ�กก�ดบั อย ๆ
ร�.นัฝอยที่ร�ยจะเพ�ะพ�นัธ�3ติ�ม่รอยแติกของบั��นั ใติ�ก�อนัห�นัหร7อโพรงไม่� ติ�ม่ที่��ม่7ดช7.นั วงจรช�ว�ติจ�กไข จนัถ,งติ�วเติ/ม่ว�ยใช�เวล�ป่ระม่�ณ 21-60 ว�นั
ร�.นัฝอยที่ร�ย พ�หะนั��โรคล�ชม่�เนั�ย
วงจรช%ว�ต่ ร�8นฝ้อยทราย
ติ�วเติ/ม่ว�ย (Adult)
-6 10
ว�นัด�กแด� (pupa)
คร�บัที่��ลอกคร�.งสำ�ดที่��ย
ขนัป่ล�ยห�ง (candal bristles)
- 2642
ว�นั - 46(สำ�ป่ด�ห3)
Matcbstick hair
ขนัป่ล�ยห�ง(Cadul brktles)
-61 7 ว�นั
ไข (Egg)
-51 7 ว�นั
ติ�วอ อนั (Larva)
ร�ปร�8นฝ้อยทราย (Sand Flies ) พบท%. ถ-8าโพธิ�ส�ต่ว� อ . หนองห�น จ . เล่ย
ว�นท%. 28 มืกราคมื 2548
ที่��ม่� : สำ��นั�กโรคติ�ดติ อนั��โดยแม่ลง กรม่ควบัค�ม่โรค
แหล่�งท%.อย��ของร�8นฝ้อยทราย
โดยจะอย� บัร�เวณ กองอ�ฐ กองห�นั กองไม่�ฟื>นั จอม่ป่ลวกเก � รอยแติกติ�ม่ผู้นั�งหร7อติ�ม่อ�ฐ ติอไม่�ผู้� พ7.นัด�นัที่��ม่�ใบัไม่�ป่กคล�ม่ในัป่��ที่,บั ใกล�คอกสำ�ติว3 เล��เป่"ดไก
ล่�กษณ์ะของโรค
แบั งเป่"นั 3 ล�กษณะ- Cutaneous Leishmaniasis : เป่"นัแผู้ลเร7.อร�งติ�ม่ผู้�วหนั�งในับัร�เวณที่��ถ�กร�.นัฝอยที่ร�ยก�ด- Visceral Leishmaniasis : เก�ดจ�กก�รติ�ดเช7.อในัอว�ยวะภ�ยในัร �งก�ย โดยเฉีพ�ะที่��ไขกระด�ก ม่��ม่ ติ อม่นั�.�เหล7อง และติ�บั เป่"นัติ�นั ถ7อว �เป่"นัล�กษณะโรคที่��ร�นัแรง- Mucocutaneous Leishmaniasis : ซึ่,�งม่�ล�กษณะคล��ยคล��ยก�บัที่��เก�ดข,.นัที่��ผู้�วหนั�ง แติ จะเก�ดแผู้ลล�กล�ม่ในัอว�ยวะที่��ม่�เย7�อเม่7อก เช นั จม่�ก ป่�ก เป่"นัติ�นั
ล่�ชมืาเน%ยแต่�ล่ะชน�ดก�อให เก�ดพยาธิ�สภาพท%.แต่กต่�างก�น
ประเภทก�อเก�ดแผู้ล่ท%.ผู้�วหน�งแล่ะเย�.อบ, (Cutaneous and Mucocutaneous leishmaniasis:CL and MCL) Cutaneous
leishmaniasis หร7อเร�ยกอ�กช7�อว � Oriental sore โดยเฉีพ�ะในัติะว�นัออกกล�ง ม่� 2 ชนั�ด ค7อ ชนั�ดแผู้ลผู้7�นัเป่)ยกในัเขติชนับัที่ (wet rural form
) เก�ดจ�กเช7.อ L.major และชนั�ดแผู้ลผู้7�นัแห�งในัเขติเม่7องใหญิ (dry urban form ) เก�ดจ�กเช7.อ L.tropica เป่"นัโรคของคนัแติ ถ �ยที่อดสำ� สำ�ติว3ได�เช นัก�นั
สำ วนั Mucocutaneous leishmaniasis ล�กษณะของโรคจะเป่"นัแผู้ลติ�ม่รอบัป่�กและจม่�ก ม่�หล�ยแบับัข,.นัอย� ก�บัชนั�ดของติ�วเช7.อโรคและคว�ม่ร�นัแรง
ของโรค ชนั�ดที่��เร�ยกว � espundia ร��ยแรงที่��สำ�ด ติ�วเช7.อโรค ค7อ L.brazilliensis ชนั�ด Uta ไม่ ร��ยแรงเที่ �ก�บัชนั�ดแรก ติ�วเช7.อโรค ค7อ L.peruviana และชนั�ด
Ulcer ไม่ ร��ยแรง ติ�วเช7.อโรค ค7อ L.mexican
ล่�กษณ์ะทางคล่�น�ก1. ข08นเฉพาะท%. มื% 3 แบบ
1.1 แบบเฉ%ยบพล่�น ผู้�วหนั�งติรงบัร�เวณถ�กร�.นัฝอยที่ร�ยก�ดจะเก�ดเป่"นัติ� ม่แดง ขนั�ด 3-4 ซึ่ม่. แล�วค อย ๆ ใหญิ ข,.นั ติ อม่�แติกเป่"นัแผู้ล ไม่ เจ/บั อ�จม่�อ�ก�รค�นับั��งเล/กนั�อย ขอบัแผู้ลนั�นัข,.นั นั�.�เล7อดหร7อนั�.�เหล7องแห�งกร�งติ�ดบันัแผู้ล ติ อม่นั�.�เหล7องบัร�เวณใกล�เค�ยงโติและอ�กเสำบั เม่7�อแผู้ลห�ยแล�วอ�จป่ร�กฏม่�แผู้ลเป่"นัได� ป่ระม่�ณ 10 % ของแผู้ลเหล �นั�.จะกล�ยเป่"นัแผู้ลล�กษณะคล��ยแผู้ลซึ่�ฟืBล�สำหร7อว�ณโรคที่��ผู้�วหนั�งติรงกล�งแผู้ลม่�ล�กษณะป่กติ� แติ ขอบัแผู้ลบัวม่แดง แผู้ลนั�.ใช�เวล�นั�ยหล�ยป่)กว �จะห�ย
ล่�กษณ์ะทางคล่�น�ก(ต่�อ)1.2 แบบเร�8อร�ง ข,.นัเป่"นัผู้7�นั หนั�สำ�แดง อย� นั�นัเป่"นัป่) อ�จด�ข,.นัและเป่"นัใหม่
อย� เร7�อยๆ ม่�กเป่"นัที่��หนั��และใบัห� อ�จม่� 1 ถ,งหล�ยติ� ม่ ติ อม่นั�.�เหล7องไม่ โติ1.3 แบบเป&น แผู้ล่เป&น เร��ม่ติ�นัคล��ยแบับัเฉี�ยบัพล�นั ห�ยแล�วม่�แผู้ลเป่"นั
แม่�ว �ห�ยแล�วนั�นัหล�ยป่)อ�จเป่"นัข,.นัใหม่ ได� ม่�สำ�นั�.�ติ�ลแดงติ�ม่ขอบั
ล่�กษณ์ะทางคล่�น�ก(ต่�อ)2. ชน�ดเป&นท�8งต่�ว อ�จเป่"นัแบับัติ� ม่เล/ก ๆ ที่��วไป่ หร7อเช7.อ
กระจ�ยไป่ติ�ม่ติ�วอ�นัเนั7�องม่�จ�กถ�กก�ดหล�ยแห ง หร7อภ�ม่�ติ��นัที่�นัติ��� เร��ม่เป่"นัติ� ม่เล/ก ๆ แล�วค อย ๆ ขย�ยออก ผู้�วขร�ขระ นั�นั หนั� และแติกออก
ล่�กษณ์ะทางคล่�น�ก(ต่�อ)3. ก�อเก�ดสภาพอว�ยวะภายใน (Visceral
leishmaniasis :VL) เร�ยกอ�กช7�อว � Kala-azar หม่�ยถ,ง “Black fever” เพร�ะเม่7�อเป่"นัโรคนั�.นั�นั ๆ จะที่��ให�ผู้�วหนั�งสำ�คล�.�ข,.นั
Kala-azarKara – azar เป่"นัล�กษณะของโรคล�ชม่�เนั�ย แบับัที่��ก อให�เก�ดสำภ�พที่��อว�ยวะภ�ยในั
ล่�กษณ์ะทางคล่�น�ก ระยะฟืCกติ�วม่�ติ�.งแติ สำ�ป่ด�ห3ไป่จนัถ,งหล�ยเด7อนั (เฉีล��ยป่ระม่�ณ 3-6 เด7อนั ) เคยม่�
ร�ยง�นัระยะฟืCกติ�วนั�นัถ,ง 9 ป่) ระยะ 2-8 สำ�ป่ด�ห3แรก ผู้��ป่�วยจะร� �สำ,กว �ม่�ไข�ติ��� ๆ อ อนัเพล�ย และม่�อ�ก�รไม่ สำบั�ยในั
ที่�อง อ�จที่�องเด�นั ที่�องผู้�ก เบั7�ออ�ห�ร และป่วดเม่7�อยติ�ม่กล��ม่เนั7.อ บั�งคร�.งอ�จม่�ไข�สำ�งข,.นัม่�คล��ยเป่"นัม่�ล�เร�ย ไข�อ�จเป่"นัเวล�
ชนั�ด intermittent, remittent และร วม่ก�บัม่�อ�ก�รที่�องเด�นั ไอแห�ง ๆ อ�จม่�เล7อดออกผู้�ดป่กติ� เช นั เล7อดออกที่�งจม่�ก ไรฟืCนั ม่�จ�ดเล7อดออกติ�ม่ติ�วและที่�งเด�นัอ�ห�ร
ม่��ม่จะโติม่�ก ซึ่,�งเป่"นัล�กษณะเฉีพ�ะของโรคนั�. ม่��ม่นั� ม่ไม่ เจ/บัป่วด และอ�จโติม่�กจนัถ,งเช�งกร�นั ติ�บัโติ และบั�งร�ยจะม่�ติ อม่นั�.�เหล7องโติด�วย เล7อดซึ่�ด
ภ�วะแที่รกซึ่�อนัที่��ม่�กเก�ดข,.นัร วม่ด�วยค7อ ป่อดบัวม่ กระเพ�ะอ�ห�รและล��ไสำ�อ�กเสำบั ติ อม่�ม่�อ�ก�รที่�งผู้�วหนั�ง เร�ยกว � Post kala-azar dermal leishmaniasis เป่"นั
ติ� ม่นั�นัและผู้7�นัแดงเก�ดข,.นั
การต่รวจว�น�จฉ�ย
Cutaneous และ Mucocutaneous leishmaniasis สำ�ม่�รถติรวจด�แผู้ลติ�ม่ร �งก�ย ห�รอยแม่ลงก�ด ซึ่�กป่ระว�ติ�ก�รเข��ไป่ย�งพ7.นัที่��แหล งแพร โรค ข�ดแผู้ลที่�� stained smears ห�เช7.อ หร7อที่�� PCR สำ วนั Visceral leishmaniasis ใช�ว�ธ� ELISA, IFAT, DAT, Formal-gel reaction เจ�ะไขกระด�ก ติ อม่นั�.�เหล7อง หร7อ ติ�ดช�.นัเนั7.อ ด�ดของเหลวของ ติ�บั ม่��ม่ ม่�ที่�� stained smear หร7อเพ�ะเล�.ยงเช7.อแล�วฉี�ดเข��สำ�ติว3ที่ดลอง เป่"นัติ�นั
การร�กษา ก�รร�กษ�ข,.นัอย� ก�บัป่ระเภที่และอ�ก�รของโรค ม่�ย�ร�กษ�เฉีพ�ะโรค เช นั
Pentavalent antimonials หร7อ Amphotericin B เป่"นัติ�นั หร7อใช�ย�ที่� และ
ผู้ �ติ�ด รวม่ที่�.งก�รร�กษ�ติ�ม่อ�ก�ร อย �งไรก/ติ�ม่ ย�ร�กษ�เฉีพ�ะโรคนั�.นัม่�กจะม่�อ�ก�รแที่รกซึ่�อนัม่�ก จ,งติ�องใช�อย �งระม่�ดระว�ง และอย� ในัก�รด�แลของแพที่ย3 ป่Cจจ�บั�นัม่�ย�เม่/ดชนั�ดร�บัป่ระที่�นั “Miltefosine“ซึ่,�งองค3ก�ร
อนั�ม่�ยโลกนั��ม่�ใช�ก��จ�ดโรคล�ชม่�เนั�ยในัป่ระเที่ศอ�นัเด�ย เนัป่�ลและบั�งคล�เที่ศ
การป7องก�น1.โรคล�ชม่�เนั�ยโดยเฉีพ�ะป่ระเภที่ที่��ม่�คนัเป่"นัร�งโรคติ�องด��เนั�นัก�รค�นัห�ผู้��ป่�วยให�พบัอย �งรวดเร/ว (active-case detection) แล�วให�ก�รร�กษ� สำ วนัสำ�ติว3ร�งโรคก/ให�ควบัค�ม่โรคในัสำ�ติว3หร7อลดจ��นัวนัร�งโรคลงให�เร/วที่��สำ�ด 2. ป่ระเที่ศไที่ยแม่�ไม่ ม่�ร�ยง�นัว �ติ�ดติ อแล�ว แติ ควรม่�ก�รเฝD�ระว�งโรค เช นั แรงง�นัไที่ยที่�กคนัที่��เด�นัที่�งกล�บัจ�กป่ระเที่ศที่��เป่"นัแหล งแพร โรคควรได�ร�บัก�รติรวจร �งก�ยเพ7�อให�แนั ใจว �ไม่ เป่"นัโรคล�ชม่�เนั�ยเนั7�องจ�กผู้��ป่�วยม่�กไม่ ที่ร�บัเพร�ะไม่ ม่�อ�ก�รร�นัแรง หร7อโรคอ�จห�ยเองได�ถ��ภ�ม่�ติ��นัที่�นัด�ข,.นั 3. ก��จ�ดพ�หะร�.นัฝอยที่ร�ยกรณ�โรคม่�ก�รระบั�ด ระยะแรกควรศ,กษ�ห�ข�อม่�ลชนั�ดพ�หะร�.นัฝอยที่ร�ยติ�ม่สำถ�นัที่��สำ��ค�ญิในัพ7.นัที่��ติ �ง ๆ ของป่ระเที่ศเพ7�อก�รเฝD�ระว�งโรคนั�.ในัอนั�คติ 4. จ�ดก�รสำ��งแวดล�อม่บัร�เวณบั��นัเร7อนัให�สำะอ�ด ไม่ ม่�เศษอ�ห�รติกค��งให�หนั�ม่�ก�นัจนัเป่"นัแหล งอย� อ�ศ�ย ไม่ ม่�โพรงไม่� ร�หนั� กองขยะ กองไม่� กองห�นั และสำ�ติว3เล�.ยงควรอย� ในัติ�ข �ยถ��เวล�กล�งค7นั