对椎—基底动脉供血不足的 临床认识

西安交大一院神内 武成斌

概 述

椎—基底动脉供血不足 (vertebral—basilar insufficiency , VBI) 是始于 1946 年 Kubik 与 Adams 对基底动脉闭塞临床与病理研究报告中的称谓。

其时系泛指椎—基底动脉缺血性脑血管病。

既可见于后循环脑梗死，也可为梗死的先兆，短暂而反复出现。

后来学者又将后循环区域内脑功能短时内能完全恢复者也人为限时， 24h 恢复者称为短暂性脑缺血发作 (cerebral ischemic attack ,

TIA ) ， 24h 至 3 周内恢复者称为 (reversible

ischemic neurologic deficit , RIND) ，又增加 VB-TIA 、 VB-RIND 的临床诊断术语，

脑血栓、脑栓塞等梗死性疾病从 VBI 分离，则原称 VBI 的实质性概念则趋模糊、笼统。

世界卫生组织国际疾病分类 ( 神经系统疾病— ICD-10-1990 和脑血管疾病 ICD-9(R)-199

7) 中有 VB-TIA 而无 VBI 。

我国 1995 年全国第四届脑血管学术会议通过的脑血管疾病中，取消了上次 (1986 年 ) 会议通过的“脑供血不足”而增加了 VBI 。

将 VBI 作为一单独疾病诊断列项，但对其定义认识的不一致、诊断标准不统一，有认为VBI 即为 VB-TIA ，或涵盖 VB-TIA ，或症状能很快减轻、消逝或残留轻微的神经系统体征，或可能包括脑梗死，使得现从 VBI 为题的病例报道，其内涵也不尽相同，

椎—基底动脉供血的解剖特点

椎动脉 (VA) 为左右锁骨下动脉的第一个分支，即其与供应上肢的血液同源。

每侧 VA 均穿行

于第 6~ 第 1 颈椎横

突孔所构成的骨性

隧道中。

双侧椎动脉在通过脑桥腹侧下上、缘处，先汇合成一支干径较椎动脉为粗的基底动脉，后又分左、右终支即大脑后动脉。

与前循环主要供应视器和脑前部 3/5

血液不同， VBI 供血范围覆盖内耳和脑后部 2/5 。

侧枝循环丰富。与颈内动脉在颈项部无分支不同，颅外椎动脉在颈部上升的过程中，发出数支肌支和其他分支，以及颅内 Willis 环，均提示具有形成侧支循环的潜力。这似乎也提示后循环发生缺血较多，而发生梗死相对较少的可能原因。

变异多。椎—基底动脉系各动脉，在起始、走行、供血范围等诸方面均有甚多变异。如与双侧颈内动脉直径通常相等不同，双侧椎动脉管径不等则为常见，国人以左侧较粗为多，提示多数多左侧受累对供血的影响更大。

眩晕是椎—基底动脉供血不足 最常见的主诉

VBI 所致眩晕相当多见，有称老年前期、老年期至少有 50%患者的眩晕为 VBI 所致。

由于前庭 (半规管 ) 及其核均由椎—基底动脉及其分支供血，故其表现既可呈阵发性视物旋转的周围性眩晕，也可为视物晃动、路走不稳的中枢性眩晕，可持续或发作性；两者可先后或重叠出现。

单纯依靠眩晕临床难以定位 眩晕伴有构音不全和面部麻木或感觉异常者，考虑为脑干下部受损；

眩晕伴有复视和视野缺损，考虑为脑干上部受损。

对老年患者单纯、短暂的眩晕有时也难以定性，既难以肯定为 VBI ，也难以排除 VBI 。

多数患者因头位或 / 和体位突然变动而诱发，也提示颈椎活动及血压波动对 VBI 的影响之大。

VBI 是多机制的临床综合征

为预防持久性缺血所致不可逆性椎—基底动脉脑梗死，应重视对 VB-TIA 和 VBI 的研究。因为后两者均具有临床发作历时短暂、症状与体征可恢复，提示局灶病灶缺血可逆。

脑血流动力学说 脑血管痉挛学说 微栓子学说等 不同的学说各自有实验及临床证据，对以动脉粥样硬化为背景疾患的人群研究，微栓子学说得到推崇，随之有针对性的抗血小板聚集等疗法也被广为重视和应用。

最近，对 VBA 供血区发生梗死的研究认为心源性栓塞或动脉 - 动脉性栓塞占 40% ，也提示防栓治栓无疑是正确的。

但是，微栓子绝非发作机制的全部。高氏以通行的诊断标准对 34 例 VB-TIA患者，王氏以游氏诊断标准对 80 例 VBI患者，均在缺血发作的缓解期应用 S

PECT测量 VBA 供血区域脑血流均有下降，分别为52.9%(18/34) 和 73.8%(59/80) 。说明 VBI 、 VB-TI

A 发作缓解期至少有半数以上的患者存在亚临床供血不足。缺血， VB-TIA 与 VBI之间并无质的差异。当然有理由推测此间 rCBF 尚维持在血流功能阈之上，故无临床症状；当某种原因再致血流降低功能阈以下，可再致发作。 VBI 发作期较缓解期 rCBF

更为减少，也被 SPECT检测所证实。

也提示 VB-TIA 与 VBI并无质的差异，后循环更多的由血流动力性紊乱或血管痉挛所致。

    诊断标准

诊断标准 1

1 、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感； 2 、眩晕同时至少有一种椎—基底动脉缺血 发作的其他症状； 3 、有轻微或不恒定的脑干损害体征； 4 、实验室检查有两项以上阳性检查 ( 包括 CT 、 眼震电图、 BAEP 、瞬目反射、地形图 )； 5 、有明确病因并已排除眩晕的其他病因。

诊断标准 2

1 、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感， 多因头位和 / 或体位改变而诱发；

2 、眩晕同时至少有一种椎—基底动脉缺血发作的其他症状，如眼症状 ( 黑朦、闪光、视物变形、复视 ) 、内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、晕厥等；

3 、有轻微或不恒定的脑干损害体征，如角膜反射和 /

或咽反射减退或消失，调节和 / 或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后眼球震颤以及阳性的病理反射等；

4 、病因明确，如颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等；

5 、所有病例均在 CT 和 / 或 MRI检查除外脑梗死、脑出血及肿瘤所致的眩晕。

诊断标准 31. 中老年发病；2. 眩晕或头晕发作可为转体或头颈转动时发生，病程期间可伴耳鸣、耳聋、恶心；

3. 有相应脑干供血不足的其他表现如四肢麻木无力等；4. 颈椎病史或脑动脉硬化症；5. 辅助检查眼震电图、椎动脉 B超、经颅多普勒有相

应的改变。尤其以椎动脉 B超及眼震电图对椎基底动脉供血不足很有帮助。

诊断标准 4

分型： 1 、间断发作型

2 、慢性持续型

1. 40岁以上发病，反复发作性眩晕或头晕，多与头位和 / 或体位改变有关；

2. 伴有一种或多种椎—基底动脉缺血发作的症状，如意识障碍、头痛、视听力障碍或走路不稳等；

3. 可有一种以上脑干受累体征 ( 眼球震颤、听力障碍、面部或四肢感觉异常、 Romberg 征等 )；

4. 有 VBI 发病因素如颈椎病、高血脂、动脉硬化或高血压等；

5. 排除其他疾病包括耳源性眩晕及其他神经系统疾病。

    辅助检查

理想的辅助检查 能确认椎—基底动脉供血区内存在缺血灶， 并能排除出血或梗死灶； 能提示导致此区缺血的可能原因； 能对颈内动脉系供血区有所评估。

辅助检查有赖于项目的互补，单一项目完成上述要求的金标准尚不存在。

从 TIA 概念的演变 对规范 VBI 的提示

提出 ( Willis , 1679 )

↓ 规范 ( Millikan , 1958 )

↓ 深化 ( Waxman 、 Toole , 1983 )

↓ 更新 ( Albers , 2002 )

目的在于预防梗死

神经影像学对临床冲击、深化

应与时俱进，有利于治疗

建 议 保留 VBI 诊断术语，取消 VB-RIND 。 明确其概念内涵，界定其与 VB-TIA 的区别。 得到神经影像学支持。 区分“拟似”、“可能”或“肯定”。 病因寻求，以期具体化治疗。