ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Ν ΑΦΕΝΤΑΚΗΣΓΝΑ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

• Η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει την περίσσεια ύδατος σε σχέση με το νάτριο του οργανισμού

• Ορίζεται ως η συγκέντρωση Na+ στον ορό < 135 mEq/L

• Αποτελεί την πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή (6% περίπου των νοσηλευόμενων ασθενών )

• Η συχνότητα εμφάνισης της υπονατριαιμίας στο νεφρωσικό σύνδρομο κυμαίνεται από 5,8% - 35%

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ Na+ ΚΑΙ H2O

• Το TBW αποτελεί το 60% του συνολικού βάρους σώματος• O ενδοκυττάριος χώρος περιλαμβάνει τα 2/3 του TBW • O ενδοκυττάριος χώρος περιλαμβάνει τα 2/3 του TBW

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ Na+ ΚΑΙ H2O

• Posm = 2x[Na+] + [γλυκόζη]/18 + Ουρία/6

• ePosm=2x[Na+]

• ePosm = δραστική ωσμωτικότητα του TBW = (εξωκυττάριος διαλύτης + ενδοκυττάριος

διαλύτης) / TBW

Άρα, 2x[Na+] = [Na+ + K+] / TBW

ΨΕΥΔΟΫΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

• Ψευδοϋπονατριαιμία είναι η ψευδής μείωση της

συγκέντρωσης του Na+ στον ορό

• Οφείλεται στη μέθοδο αξιολόγησης της συγκέντρωσης του

Na+ (φλογοφωτόμετρο, άμεση ποτενσιομετρία)

• Συμβαίνει όταν η στερεά φάση του πλάσματος (συνήθως 6-

8%) αυξάνεται εξαιτίας αύξησης είτε των λιπιδίων είτε των

πρωτεϊνών (πχ σε υπερτριγλυκεριδαιμία και

παραπρωτεϊναιμία)

• Σήμερα η ψευδοϋπονατριαιμία δε συναντάται

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

• Αφού αποκλεισθεί η ψευδοϋπονατριαιμία και επιβεβαιωθεί η υποωσμωτικότητα του ασθενούς τότε

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

• Το νεφρωσικό σύνδρομο, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και η κίρρωση ήπατος ανήκουν στην κατηγορία της υπερογκαιμίας

• Τόσο το συνολικό Na+ του οργανισμού, όσο και το TBW είναι αυξημένα. Το TBW όμως αυξάνεται περισσότερο από ότι το Na+ και γι’ αυτό παρατηρείται υπονατριαιμία

• Η υπονατριαιμία συνοδεύεται πάντα με εμφάνιση οιδημάτων, η οποία αντιστοιχεί στη συσσώρευση περίσσειας Na+ και H2O στο διάμεσο χώρο

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

• Το νεφρωσικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πρωτεϊνουρία >3,5 g/24ωρο στον ενήλικα, υποαλβουμιναιμία < 3,5 g/dL, οίδημα, υπερχοληστερολαιμία και λιπιδουρία

• Το νεφρωσικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από ενδογενή νεφρική νόσο και διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας

• Διαταραχή της απέκκρισης Na+ παρά την αύξηση

• Κατακράτηση H2O του εξωκυττάριου όγκου

Παθογένεια της υπονατριαιμίας στο νεφρωσικό σύνδρομο

• Η παθογένεια της υπονατριαιμίας στο νεφρωσικό σύνδρομο είναι άμεσα συνδεμένη με την παθογένεια των οιδημάτων

• «υπόθεση υποπλήρωσης» (“underfill hypothesis”)

• «υπόθεση της υπερπλήρωσης» (“overfill hypothesis”)

«υπόθεση υποπλήρωσης» (“underfill hypothesis”)

ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΓΚΩΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΥΔΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΔΙΑΜΕΣΟ ΧΩΡΟ

ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΣΝΣ RAAS ADH

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Νa+ και Η2Ο

ΥΔΡΟΣΤΑΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ

ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ Νa+ και Η20 ΣΤΟΝ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟ ΧΩΡΟ

ΟΙΔΗΜΑ ΚΑΙ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Δυνάμεις Starling

«υπόθεση υποπλήρωσης» (“underfill hypothesis”)

• Δραστικότητα ρενίνης

• ΚΧ στο πλάσμα και στα ούρα

MCD MN, MPGN Φυσιολογική Clcre V πλάσματος πρωτοπαθής κατακράτηση Na+

ρενίνη ALDO Κατακράτηση Νa+ λόγω Υπογκαιμίας

«υπόθεση της υπερπλήρωσης» (“overfill hypothesis”)

ΒΛΑΒΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟΥ

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Na+

ΑΥΞΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΥΔΡΟΣΤΑΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ H2O ΣΤΟ ΔΙΑΜΕΣΟ ΧΩΡΟ

ΟΙΔΗΜΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Δυνάμεις Starling

Μηχανισμοί που οδηγούν στην κατακράτηση Na+

Σπειραματικοί παράγοντες Μείωση του σπειραματικού συντελεστή Kf Μειωμένο GFR φλεγμονή του διάμεσου χώρου

Σωληναριακούς παράγοντες Παραγωγής αγγειοσυσπαστικών ουσιών Απώλειας καλλικρεϊνης και συνθετασών του μονοξειδίου του αζώτου Τοπική παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου Αυξημένη δραστικότητα της αντλίας Na+-K+-ATPάσης Σχετική αντίσταση στη δράση του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Η συχνότητα εμφάνισης της υπονατριαιμίας στο νεφρωσικό σύνδρομο δεν είναι γνωστή επακριβώς και κυμαίνεται από 5,8% - 35%

• Η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει την υποωσμωτικότητα του πλάσματος και προκαλείται είτε από απώλεια Na+ και K+ είτε από περίσσεια H2O

• Αφού αποκλεισθεί η ψευδοϋπονατριαιμία και επιβεβαιωθεί η υποωσμωτικότητα του ασθενούς, τότε ταξινομείται σύμφωνα με την κατάσταση του όγκου του σε υπογκαιμικό, ευβολαιμικό ή υπερογκαιμικό

• Το νεφρωσικό σύνδρομο ανήκει στην κατηγορία της υπερογκαιμίας

• Η υπονατριαιμία συνοδεύεται πάντα με εμφάνιση οιδημάτων

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Η παθογένεια της υπονατριαιμίας στο νεφρωσικό σύνδρομο είναι άμεσα συνδεμένη με την παθογένεια των οιδημάτων

• Περιλαμβάνει δύο διαφορετικούς μηχανισμούς: το μηχανισμό τη κλασικής «υπόθεσης υποπλήρωσης» και το μηχανισμό της «υπόθεσης υπερπλήρωσης»

• Το νεφρωσικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από κατακράτηση Na+, ο μηχανισμός της οποίας είναι πολύπλοκος και εξαρτάται από την υποκείμενη νεφρική βλάβη