АНТИБИОТИЧЕН ОДИТ В БОЛНИЧНАТА АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА

АНТИБИОТИЧЕН ОДИТ В АНТИБИОТИЧЕН ОДИТ В БОЛНИЧНАТА БОЛНИЧНАТА

АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКААНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА

Е. Кьолеян, Д. Монова, Д. Попов, С. Петров, Е. Кьолеян, Д. Монова, Д. Попов, С. Петров, Р. Христов, Ж. Бонева, Е. Гошев, А. Р. Христов, Ж. Бонева, Е. Гошев, А.

Александров, М. СотироваАлександров, М. Сотирова

Медицински институт – МВРМедицински институт – МВР

11 конгрес на БАМ, София, 201311 конгрес на БАМ, София, 2013

ВъведениеВъведение

Развитието на антибиотичната Развитието на антибиотичната резистентност изисква усъвършенстване и резистентност изисква усъвършенстване и контрол на антибиотичната политика. контрол на антибиотичната политика.

Според експертите, провеждането на одит Според експертите, провеждането на одит на предписаните антибиотици е сред най-на предписаните антибиотици е сред най-значимите методи в провеждането на значимите методи в провеждането на рационална антибиотична политика.рационална антибиотична политика.

Цел на настоящата работа е провеждането Цел на настоящата работа е провеждането на 3-месечен одит (20.12.2012 – 20.03.2013) на 3-месечен одит (20.12.2012 – 20.03.2013) на антибиотичните прескрипции в на антибиотичните прескрипции в Медицински институт – МВР и последващия Медицински институт – МВР и последващия им анализ.им анализ.

Материали и методиМатериали и методи

Контролни анкетни форми за:Контролни анкетни форми за:

- Антибиотична терапия (при пациенти с Антибиотична терапия (при пациенти с инфекции; за вътрешни и хирургични отделения)инфекции; за вътрешни и хирургични отделения)

- Антибиотична профилактика в хирургиятаАнтибиотична профилактика в хирургията

(при хирургични пациенти)(при хирургични пациенти)

Организация на провеждането: контролните Организация на провеждането: контролните фишове бяха публикувани в болничния фишове бяха публикувани в болничния intra-intra-netnet и колегите-клиницисти – помолени да ги и колегите-клиницисти – помолени да ги попълватпопълват

Контролен фиш за антибиотична терапияКонтролен фиш за антибиотична терапия Отделение Д а н н и з а п а ц и е н т аОтделение Д а н н и з а п а ц и е н т а, , ИЗ №ИЗ № /Дата/ДатаИнициали, Възраст, Пол, Диагноза, Други заболявания, Дата на Инициали, Възраст, Пол, Диагноза, Други заболявания, Дата на

постъпванепостъпване Индикации за назначаване на антибиотичната терапияИндикации за назначаване на антибиотичната терапия , По , По

спешност, Да, Не, Каквиспешност, Да, Не, Какви ВБИ: Да Не ; ВБИ: Да Не ; Предишна антибиотична терапия : Не Да , Антибиотик, Доза, Път, Предишна антибиотична терапия : Не Да , Антибиотик, Доза, Път,

Продължителност Продължителност Предишни данни за алергия към антибиотици: Не Да , Към кой Предишни данни за алергия към антибиотици: Не Да , Към кой

антибиотикантибиотик Микробиологично изследване:Не е искано, Дата :Микробиологично изследване:Не е искано, Дата :(-)(-) р-тат, р-тат,

Микроорганизъм: Чувствителен на.............. Резистентен на.................Микроорганизъм: Чувствителен на.............. Резистентен на................. Основания за избора на антибиотик/ антибиотичен режимОснования за избора на антибиотик/ антибиотичен режим PK/PDPK/PD Бактерициден Бактерициден ( (ЦЦ))/ Широко-спектърен (Ш) / Широко-спектърен (Ш) S in vitroS in vitro

Терапевтична ширина Цена Наличен в аптеката Терапевтична ширина Цена Наличен в аптеката Ren –Ren – недост недост Hepar Hepar –– недост Увред. Имунитет Препоръки: Нац.(Н) Болн.недост Увред. Имунитет Препоръки: Нац.(Н) Болн.((ББ)) Собств опит ФирмениСобств опит Фирмени

Назначена антибиотична терапия/режим: Антибиотик Доза Път Назначена антибиотична терапия/режим: Антибиотик Доза Път ПродължителностПродължителност

Ефект: Клиничен Здрав Неуспех Подобрение Микробиологичен Ефект: Клиничен Здрав Неуспех Подобрение Микробиологичен Персистира Ерадикация Нова Персистира Ерадикация Нова RR Стран. ефекти Стран. ефекти

Коментар/Препоръки:Лекуващ лекар: Коментар/Препоръки:Лекуващ лекар: ((име, подписиме, подпис))

Контролен фиш за антибиотична профилактикаКонтролен фиш за антибиотична профилактика О т д е л е н и е О т д е л е н и е Д а н н и з а п а ц и е н т аД а н н и з а п а ц и е н т а ИЗ №…./дата ИЗ №…./дата

Инициали Възраст Пол ДиагнозаИнициали Възраст Пол Диагноза Други заболявания Постъпил-датаДруги заболявания Постъпил-дата Операция – име Дата Операция – име Дата Класификация : Планова По спешност; Класификация : Планова По спешност;

Чиста Чиста/контаминирана Контаминирана; Индикации за Чиста Чиста/контаминирана Контаминирана; Индикации за профилактика профилактика (рискови фактори)(рискови фактори)

Антибиотик 1 : Име Доза Път :Антибиотик 1 : Име Доза Път : P.O. I.V. I.M. P.O. I.V. I.M. Час на Час на прилаганеприлагане

II Доза II Доза III Доза IV Доза Доза II Доза III Доза IV Доза Антибиотик 2 : Име Доза Път : P.O. I.V. I.M. Час на прилаганеАнтибиотик 2 : Име Доза Път : P.O. I.V. I.M. Час на прилагане I Доза II Доза III Доза IV ДозаI Доза II Доза III Доза IV Доза Час на инцизията Час на инцизията Продължителност на операциятаПродължителност на операцията Предишни Предишни

данни за алергия към антибиотици : Неданни за алергия към антибиотици : Не Да, към кой антибиотикДа, към кой антибиотик

Име на анестезиолога:…, Име на хирурга: , Подпис на хирургаИме на анестезиолога:…, Име на хирурга: , Подпис на хирурга

След-оперативен периодСлед-оперативен период Данни за инфекцияДанни за инфекция НеНе Да, каквиДа, какви

Микробиологичен резултат: Не, Да, Бактериален вид Чувствителен Микробиологичен резултат: Не, Да, Бактериален вид Чувствителен на......., Резистентен на ........на......., Резистентен на ........

Предписан антибиотик: Име Доза Път на въвеждане ПродължителностПредписан антибиотик: Име Доза Път на въвеждане Продължителност

Ефект: Клиничен:……………Микробиологичен:…………………Ефект: Клиничен:……………Микробиологичен:………………… Име на хирурга:…………………………………Подпис на хирурга:………………Име на хирурга:…………………………………Подпис на хирурга:………………

Резултати 1 - ХирургияРезултати 1 - Хирургия

2 м пациенти 87/32 г по сп: илеус и волвулус сегме и перит; гангр. апенд. и 2 м пациенти 87/32 г по сп: илеус и волвулус сегме и перит; гангр. апенд. и перит – предв. конт – АБ тер - перит – предв. конт – АБ тер - Cfz 3 x 2g IV x 7d + AMK 1 x 1g IV x 7d + Cfz 3 x 2g IV x 7d + AMK 1 x 1g IV x 7d + Metro 3 x 0.5g IV x 7d – Metro 3 x 0.5g IV x 7d – с подобр/здрав; планови процедури – 20:с подобр/здрав; планови процедури – 20:

диагноза Процедура - време

ч Ч-к к АБ режим Час преди

основание

Иктерус мех, холециститис

Холецистектомия, х-д-а – 3 ч

х Gen 0.16 + Metro 3 x 0.5

45’ Препоръки

Хемороидес екст & инт - 2

Хемороидектомия – 1 ч

х Cfz 2 x 1g + Metro 3 x 0.5

1 30’ /45’

Препоръки

Ca recto-sigmae Resectio recti & sigmae

x Cfz 2 x 1g + Metro 3 x 0.5

Не е отбел

Препоръки

Ca gl mammae Mammectomia, 1 30’

x Cfz 3 x 2g 40’ obesitas

Hernia - 12 Herniotomia, plastica c Prolene

x Cfz 2g x 1 IV 30’ – 1 10’

Поставяне на платно

Kysta pillaris reg sacralis

Excisio kystae, 30 ‘

x Cfz 2g x 1 IV 30’ Място – близо до ан

Fistula perianalis

Excisio, 45 ‘ x Cfz 2 x 1g + Metro 3 x 0.5

30’ Препоръки

Резултати - ОфталмологияРезултати - Офталмология Тер: 1 ж 83г абсцес на 2 орбити, по сп., Тер: 1 ж 83г абсцес на 2 орбити, по сп., S. intermediusS. intermedius S S

Ceftriaxone 2 x 2g + Clindamycin 3 x 0.6g/10d – Ceftriaxone 2 x 2g + Clindamycin 3 x 0.6g/10d – подобрениеподобрение

Профилактика:Профилактика:

ПациентПациент ДиагнозаДиагноза ПроцедураПроцедура АБ режимАБ режим

1 ж, 36 г 1 ж, 36 г Язва на Язва на роговицатароговицата

Планова, Планова, чиста, висок чиста, висок рискриск

CIP collyr 5 x 1 CIP collyr 5 x 1 к 24 ч преди к 24 ч преди операцията + 15 дни следоперацията + 15 дни след

2 м, 2 м, --56/ 56/ --63 г63 г

Ту на клепачаТу на клепача Планова, Планова, чиста, чиста, рисковарискова

1-Fusidic acid 3 x 1 1-Fusidic acid 3 x 1 кк x 10 d x 10 d

1-TOB collyr 5 x 1 1-TOB collyr 5 x 1 к 24 ч к 24 ч преди операцията + 15 преди операцията + 15 дни следдни след + TOB ung 3x + TOB ung 3x 10d10d

11 м 50 г, м 50 г,

1 ж 65 г1 ж 65 г

КатарактаКатаракта Планова, Планова, чиста, висок чиста, висок рискриск

CIP collyr 5 x 1 CIP collyr 5 x 1 к 24 ч преди к 24 ч преди операцията + 1 ден след + операцията + 1 ден след + MOX collyr 5 x 1 MOX collyr 5 x 1 кк x 15 d x 15 d

Резултати - ЕндокринологияРезултати - Ендокринология 6М + 1Ж (44-80 г) с осн диагноза 6М + 1Ж (44-80 г) с осн диагноза Diabetes mellitus type 2Diabetes mellitus type 2

са приемали АБ; ефект: – 4 с подобрение, 3 здрависа приемали АБ; ефект: – 4 с подобрение, 3 здрави

АБ са предписани както следва:АБ са предписани както следва:

По повод на:По повод на: МикробиологияМикробиология АБ режимАБ режим

УроинфекцияУроинфекция E. coliE. coli, S, S CRO 2 x 2g IV x 9dCRO 2 x 2g IV x 9d

УроинфекцияУроинфекция E. faecalisE. faecalis, S AUG, S AUG AUG 3 x 1.2g IV x 7dAUG 3 x 1.2g IV x 7d

Реактивен ендокардит Реактивен ендокардит + уро-инфекция+ уро-инфекция

E. faecalisE. faecalis от от урокултураурокултура

CRO 2 x 2g IV x 10 dCRO 2 x 2g IV x 10 d

DiarrheaDiarrhea C. C. ааlbicanslbicans значит, значит, многократномногократно

Fluconazole 1 x 0.1 x Fluconazole 1 x 0.1 x 10 d10 d

Пневмония (ППО)Пневмония (ППО) Не е исканоНе е искано AUG 3 x 1.2g IV x 7dAUG 3 x 1.2g IV x 7d

FUOFUO Не е исканоНе е искано AUG 3 x 1.2g IV x 7dAUG 3 x 1.2g IV x 7d

Резултати - ДерматологияРезултати - Дерматология 18 пац (13м + 6ж) (21-84 г) третирани с АБ; ефект: 14 здрави, 18 пац (13м + 6ж) (21-84 г) третирани с АБ; ефект: 14 здрави,

4 с подобрение; -по повод на:4 с подобрение; -по повод на:

ДиагнозаДиагноза МикробиологияМикробиология Антибиотичен режимАнтибиотичен режим

Целулит - 1Целулит - 1 CoNS_MRCoNS_MR CRO 2 x 2g IV x 5dCRO 2 x 2g IV x 5d

Пиодермия - 11Пиодермия - 11 S. aureusS. aureus – 3 – 3

Bacillus Bacillus spp. – 1 – Sspp. – 1 – S

P. mirabilisP. mirabilis – 1 – S – 1 – S

CoNS – 2CoNS – 2

( - ) - 2( - ) - 2

S. aureus + E. coliS. aureus + E. coli

CRO 2 x 2g IV x 5dCRO 2 x 2g IV x 5d

CRO 2g IV x 5dCRO 2g IV x 5d

AUG 3 x 1.2g x 5dAUG 3 x 1.2g x 5d



CIP 2 x 1g POCIP 2 x 1g PO

Еризипел - 6Еризипел - 6 S. aureus – 1S. aureus – 1

CoNS – 4CoNS – 4

( - ) - 1( - ) - 1


CRO 2 x 2g IV x 7d/9dCRO 2 x 2g IV x 7d/9d


Резултати - ПулмологияРезултати - Пулмология С АБ са лекувани 6М +3Ж (41 – 85 г) по повод на:С АБ са лекувани 6М +3Ж (41 – 85 г) по повод на:

ДиагнозаДиагноза Клинично-Клинично-значим значим микробиол микробиол изолатизолат

Основание за Основание за предписванепредписване

АБ режимАБ режим

Бронхиектазна Бронхиектазна болестболест

(-)(-) Фебр-интокс Фебр-интокс синдром, задухсиндром, задух

AUG 3 x 1.2g – 3; 1-AUG 3 x 1.2g – 3; 1-

CRO 2 x 2g IV x 10 dCRO 2 x 2g IV x 10 d

ПневмонияПневмония (-)(-) Гнойна експ, Гнойна експ, кръвохрак, т, по кръвохрак, т, по спешностспешност

AUG 3 x 1.2gAUG 3 x 1.2g IV x 10dIV x 10d


Белодробен Белодробен абсцесабсцес

1- (-)1- (-)

1- ГОНМ1- ГОНМ

Гнойна експ, Гнойна експ, кръвохрак, т, по кръвохрак, т, по спешностспешност

1- CLI 3 x 0.6g x 10d1- CLI 3 x 0.6g x 10d

1 – AMK 1 x 1g x 12d 1 – AMK 1 x 1g x 12d + Metro 2 x 1g x 12d+ Metro 2 x 1g x 12d

ХОББ – ІV стХОББ – ІV ст (-)(-) Бронхо-обстр Бронхо-обстр синдром, задух, синдром, задух, по сппо сп

AUG 3 x 1.2gIV x 7dAUG 3 x 1.2gIV x 7d

Резултати - НефрологияРезултати - Нефрология 2 отделения – 4М + 2 отделения – 4М + 77Ж (35-82 г) са лекувани по повод:Ж (35-82 г) са лекувани по повод:

ДиагнозаДиагноза МикроорганизъмМикроорганизъм АБ режимАБ режим

Остър пиелонефритОстър пиелонефрит E. coliE. coli

E. coliE. coli

(-)(-)

AUG 3 x 1.2g IV x 7d +AUG 3 x 1.2g IV x 7d +

CIP 2 x 0.5g POCIP 2 x 0.5g PO

AUG 3 x 1.2g IV x 7d +AUG 3 x 1.2g IV x 7d +

AMK 1 x 1g IV x 7dAMK 1 x 1g IV x 7d


Калкулозен пиелонефритКалкулозен пиелонефрит (-)(-) CRO 1 x 2g x 5dCRO 1 x 2g x 5d

Хроничен необострен Хроничен необострен пиелонефритпиелонефрит

E. coliE. coli

E. coliE. coli

E. coli + K. E. coli + K. pneumoniaepneumoniae

CRO 2g IV x 5d +CRO 2g IV x 5d +

CIP 2x 0.5g PO – 1CIP 2x 0.5g PO – 1

AUG 3 x 1.2g IV x 7d – 1AUG 3 x 1.2g IV x 7d – 1


Хроничен обострен Хроничен обострен пиелонефритпиелонефрит

E. coliE. coli

P. mirabilisP. mirabilis

CRO 2g IV x 7d - 1CRO 2g IV x 7d - 1

CIP 2 x o.4g IV x 7d - 2CIP 2 x o.4g IV x 7d - 2


Резултати – Интензивно терапевтично отделениеРезултати – Интензивно терапевтично отделение

Контролни фишове за 4М + 1Ж (70-87 г) с АБ по повод:Контролни фишове за 4М + 1Ж (70-87 г) с АБ по повод:

ДиагнозаДиагноза МикробиологияМикробиология АБ режимАБ режим

БТЕ, пневмонияБТЕ, пневмония (-)(-) AUG 3 x 1.2g IV + CIP 2 AUG 3 x 1.2g IV + CIP 2 x 0.2g IVx 0.2g IV

Аспирационна Аспирационна пневмонияпневмония

K. pneumoniaeK. pneumoniae CPZ/S 2 x 2gIV + CLI 3 CPZ/S 2 x 2gIV + CLI 3 x 0.6g + Metro 2 x 0.5g; x 0.6g + Metro 2 x 0.5g; CIP 2 x 0.4 x 5dCIP 2 x 0.4 x 5d

ХОББ в тласъкХОББ в тласък (-)(-) CRO 2 x 2g IVCRO 2 x 2g IV

FUOFUO E. cloacaeE. cloacae с с ESBLESBL (урокултура) (урокултура) S S карбапенеми самокарбапенеми само

IMP 3 x 1g x 5dIMP 3 x 1g x 5d

Лобуларна пневмония, Лобуларна пневмония, ИМИИМИ

(-)(-) CLI 3 x 0.6g IV + CIP CLI 3 x 0.6g IV + CIP 0.4g IV + Metro 2x 0.5g 0.4g IV + Metro 2x 0.5g IV x 10dIV x 10d

Обобщение/ДискусияОбобщение/Дискусия За 3-мес период (20.12.12г. – 20.03.13г) са предоставени за За 3-мес период (20.12.12г. – 20.03.13г) са предоставени за

оценка 53 фиша за АБ терапия и 24 за АБ профилактикаоценка 53 фиша за АБ терапия и 24 за АБ профилактика Хирургия: профилактика/терапия според препоръките; Хирургия: профилактика/терапия според препоръките;

време на прилагане на І доза: време на прилагане на І доза: > 30’, < 2 h;> 30’, < 2 h; регистрирана 1 регистрирана 1 ИХМИХМ

Терапия: Терапия: - Масово прилагане - Масово прилагане Ceftriaxone (CRO)Ceftriaxone (CRO) при всички инфекции (- при всички инфекции (-

уро, -пневмо-, на меките тъкани, в различни анатом уро, -пневмо-, на меките тъкани, в различни анатом области и мед специалности). Това противоречи на области и мед специалности). Това противоречи на болничните препоръки (и на международните препоръки). болничните препоръки (и на международните препоръки). Европейските експерти: повик за ограничаване; България – Европейските експерти: повик за ограничаване; България – високо ниво на щамове с високо ниво на щамове с ESBLESBL

- При някои инфекции/дисциплини, това е протиктувано от т.н. - При някои инфекции/дисциплини, това е протиктувано от т.н. Antibiotic shortageAntibiotic shortage – – оттегляне на антибиотиците от оттегляне на антибиотиците от фармацевтичните фирми (в България няма основни фармацевтичните фирми (в България няма основни антибиотици като антибиотици като penicillin, ampicillinpenicillin, ampicillin и пеницилиназа- и пеницилиназа-устойчиви пеницилини.устойчиви пеницилини.

Дискусия/ИзводиДискусия/Изводи- По продължителността на курсовете АБ терапия и По продължителността на курсовете АБ терапия и

профилактика – желателно е да бъдат редуцирани, където профилактика – желателно е да бъдат редуцирани, където състоянието на пациента позволява – напр. срокът на състоянието на пациента позволява – напр. срокът на прилагане на колира след офталмологична процедура да прилагане на колира след офталмологична процедура да стане 7 дни.стане 7 дни.

Настоящото проучване идентифицира следните Настоящото проучване идентифицира следните предпочитания/основания на клиницистите при избор на предпочитания/основания на клиницистите при избор на АБ: бактерициден (85 %), наличен в аптеката (81 %), АБ: бактерициден (85 %), наличен в аптеката (81 %), Pk/PdPk/Pd и собствен опит (66 %), с широк спектър (64 %) и с голяма и собствен опит (66 %), с широк спектър (64 %) и с голяма терапевтична ширина и цена/ефективност (62 %).терапевтична ширина и цена/ефективност (62 %).

В заключение, анализът на попълнените фишове показва В заключение, анализът на попълнените фишове показва съобразяване с препоръките за рационална антибиотична съобразяване с препоръките за рационална антибиотична политика, с изключение на широкото и необосновано политика, с изключение на широкото и необосновано прилагане на прилагане на CeftriaxoneCeftriaxone. .

Авторите изказват благодарност на неголемия брой колеги, отзовали Авторите изказват благодарност на неголемия брой колеги, отзовали

се, въпреки ангажираността им, на тази интервенционна процедура.се, въпреки ангажираността им, на тази интервенционна процедура.

Основна литератураОсновна литература Davey P. Effectiveness of the interventions in antimicrobial stewardship: Assessing Risk of Davey P. Effectiveness of the interventions in antimicrobial stewardship: Assessing Risk of

Bias. Updated Cochrane Systematic Review. 2012. ESCMID Online LibraryBias. Updated Cochrane Systematic Review. 2012. ESCMID Online Library Gyssens IC. How to audit antimicrobial prescriptions in a hospital? 2012. ESCMID Online Gyssens IC. How to audit antimicrobial prescriptions in a hospital? 2012. ESCMID Online

LibraryLibrary Gould IM. Antibiotic resistance: the perfect storm. Inter J Antimicrob Agents. 2009, 34,S3, S2-5Gould IM. Antibiotic resistance: the perfect storm. Inter J Antimicrob Agents. 2009, 34,S3, S2-5 Harbarth S, Filius PM, Natsch S, Mackenzie F, Gyssens I on behalf of the ESCMID Study Harbarth S, Filius PM, Natsch S, Mackenzie F, Gyssens I on behalf of the ESCMID Study

Group on Antibiotic Policies (ESGAP). Shortage of antimicrobial agents in Europe: Results of Group on Antibiotic Policies (ESGAP). Shortage of antimicrobial agents in Europe: Results of an International survey. ECCMID, 2007, P 1105an International survey. ECCMID, 2007, P 1105

Keuleyan E, Gould IM. Key issues in development of antibiotic policies: from an institutional Keuleyan E, Gould IM. Key issues in development of antibiotic policies: from an institutional level to Europe-wide. European Study Group on Antibiotic Policy (ESGAP), Subgroup III. Clin level to Europe-wide. European Study Group on Antibiotic Policy (ESGAP), Subgroup III. Clin Microbiol Infect. 2001, 7, Suppl. 6, 16-21Microbiol Infect. 2001, 7, Suppl. 6, 16-21

Miliani K, L’Heriteau F, Astagneau P, and of behalf of the INCISO Network Study Group. Non-Miliani K, L’Heriteau F, Astagneau P, and of behalf of the INCISO Network Study Group. Non-compliance with recommendations for the practice of antibiotic prophylaxis and risk of surgical compliance with recommendations for the practice of antibiotic prophylaxis and risk of surgical site infection: results of multilevel analysis from the INCISO Surveillance Network. J Antimicrob site infection: results of multilevel analysis from the INCISO Surveillance Network. J Antimicrob Chemother. 2009, 64,6,1307-1315Chemother. 2009, 64,6,1307-1315

Nathwani D, Christie P. The Scottish approach to enchancing antimicrobial stewardship. J Nathwani D, Christie P. The Scottish approach to enchancing antimicrobial stewardship. J Antimicrob Chemother. 2007, 60, Suppl 1, i69-71Antimicrob Chemother. 2007, 60, Suppl 1, i69-71

Schouten JA, Hulscher MEJL, Trap-Liefers V, Akkermans RP, Kulberg B-J, Groe RPTM, van Schouten JA, Hulscher MEJL, Trap-Liefers V, Akkermans RP, Kulberg B-J, Groe RPTM, van der Meer JWM. Tailored Interventions to Improve Antibiotic Use for Lower Respiratory Tract der Meer JWM. Tailored Interventions to Improve Antibiotic Use for Lower Respiratory Tract Infections in Hospitals: A Cluster-Randomized, Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2007, 44& 931-Infections in Hospitals: A Cluster-Randomized, Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2007, 44& 931-941 941

““Antibiotic actionAntibiotic action” –” – и в Българияи в България

Documents

АНТИБИОТИЧЕН ОДИТ В БОЛНИЧНАТА АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА