Upload
july
View
144
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
חולה דיאליזה עם חום. ד"ר סיגל בן שמואל פנימית ח' נובמבר 2005 . הצגת מקרה I. רקע. בן 76 נ + 5 , יליד מרוקו, בארץ 50 שנה, פנסיונר, עובד תברואה בעברו, גר בביתו, עצמאי ברקע: - א"ס כליות, המודיאליזה , שתל גורטקס - יל"ד - הצרות אאורטלית קלה - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
חולה דיאליזה עם חוםחולה דיאליזה עם חוםד"ר סיגל בן שמואלד"ר סיגל בן שמואל
'פנימית ח2005נובמבר
שנה, פנסיונר, עובד שנה, פנסיונר, עובד 5050 , יליד מרוקו, בארץ , יליד מרוקו, בארץ 55 נ + נ + 7676בן בן • בעברו, גר בביתו, עצמאי בעברו, גר בביתו, עצמאי תברואהתברואה
ברקע: - א"ס כליות, המודיאליזה , שתל גורטקסברקע: - א"ס כליות, המודיאליזה , שתל גורטקס• - יל"ד - יל"ד
- הצרות אאורטלית קלה - הצרות אאורטלית קלה - פרקינסון - פרקינסון
Fusid, Norvasc, Dopicar, Cartia, EnaladexFusid, Norvasc, Dopicar, Cartia, Enaladexתרופות: תרופות: •
ללא רגישותללא רגישות•
הרגלים – א. מ. ל הרגלים – א. מ. ל •
Iהצגת מקרה
רקע
, צמרמורת, צמרמורת38.5ºc38.5ºcיומיים חום עד יומיים חום עד •
שיעול יבש שיעול יבש•
GITGIT , , GUTGUTללא תלונות ללא תלונות •
ללא כאבי ראשללא כאבי ראש•
ללא חולים בסביבתו הקרובהללא חולים בסביבתו הקרובה•
אין חיות בביתאין חיות בבית•
חוסן לדלקת ראות ושפעת חוסן לדלקת ראות ושפעת •
מחלה נוכחיתIIהצגת מקרה
ערני, נינוח נשימתיתערני, נינוח נשימתית במצב כללי טוב,במצב כללי טוב,•
ºcºc38.738.7 חום חום 7171 דופק דופק 118/70118/70ל"ד ל"ד •
2/62/6 אוושה סיסטולית אאורטלית אוושה סיסטולית אאורטלית •
ללא פריחה או סימני זיהום סביב שתלללא פריחה או סימני זיהום סביב שתל•
בדיקה גופנית
IIIהצגת מקרה
בדיקות עזרצילום חזה בקבלתו – גודש קל, ללא צילום חזה בקבלתו – גודש קל, ללא •
תסניןתסניןאקג – סינוס ללא סימני איסכמיהאקג – סינוס ללא סימני איסכמיה•סטיק שתן תקיןסטיק שתן תקין•
Hgb Hgb 13.613.6
WBCWBC 7.67.6
PLTPLT 174174
GLUGLU 134134
NaNa 140140
KK 4.574.57
CaCa 88
BUNBUN 4545
CrCr 7.97.9
T.biliT.bili 0.670.67
GPTGPT 1212
CPKCPK 5151
AlbuminAlbumin 4848
IVהצגת מקרה
מהלך האשפוז
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
B/CxU/Cx
S/Cx
FortumVanco
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx S/Cx
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
TTE:norm
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm.
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
Ord:CT
TEEWBC Scan
Serology
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm.
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
Ord:CT
TEEWBC Scan
Imipenem Azenil
Vanco
DyspneaConfusion
Chest CT
Abd. CT
Surg.Cons.
Resp. Fail.
Mecha. Vent.
Serology
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm.
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
Ord:CT
TEEWBC Scan
DyspneaConfusion
Chest CT
Abd. CT
Surg.Cons.
Meropenem
Azenil
Vanco
Penbritin
Convulsion
Neur.Cons
Brain CT
LP
Serology
Imipenem Azenil
Vanco
Resp. Fail.
Mecha. Vent.
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm.
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
Ord:CT
TEEWBC Scan
Imipenem Azenil Vanco
DyspneaConfusion
Chest CT
Abd. CT
Surg.Cons.
Convulsion
Neur.Cons
Brain CT
LP
ICU
Serology
Meropenem
Azenil
Vanco
Penbritin
Resp. Fail.
Mecha. Vent.
סיכום ביניים
דיאליזה, חום, צמרמורת דיאליזה, חום, צמרמורת • אבחנת עבודה - זיהום אנדו-וסקולרי ? אבחנת עבודה - זיהום אנדו-וסקולרי ?• סטפילוקוקוס -- < קואגולז )-( / תרביות שליליות/חוסר סטפילוקוקוס -- < קואגולז )-( / תרביות שליליות/חוסר •
תגובהתגובה
ברורברור הרחבתהרחבת •זיהום זיהום
אנדווסקולריאנדווסקולרי
TEETEE
מיפוי כדוריות מיפוי כדוריות לבנותלבנות
מקור אחר מקור אחר ( זיהומי, גידולי)( זיהומי, גידולי)
הדמיה, הדמיה, סרולוגיותסרולוגיות
התדרדרות החולה עד להנשמה, חוסר הכרה, תמיכה התדרדרות החולה עד להנשמה, חוסר הכרה, תמיכה •אינוטרופיתאינוטרופית
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm.
Dopler: patent
graft
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
Ord:CT
TEEWBC Scan
Imipenem Azenil Vanco
DyspneaConfusion
Chest CT
Abd. CT
Surg.Cons.
Convulsion
Neur.Cons
Brain CT
LP
ICU
RickettsiaTyphi
Serology
Meropenem
Azenil
Vanco
Penbritin
Resp. Fail.
Mecha. Vent.
The Rickettsioses
זואונוזיסזואונוזיס•
גראם )-( תוך תאי אובליגטוריגראם )-( תוך תאי אובליגטורי•
וקטור: פשפשים, קרציות, כיניםוקטור: פשפשים, קרציות, כינים•
פתוגנזה: וסקוליטיספתוגנזה: וסקוליטיס•
Rickettsioses
Typhus(TG)
Spotted fever(SFG) Scrub typhus
Murine typhus Epidemic typhus RMSF Mediterranean spotted fever
R. rickettsii R. ConoriiR. prowazekiiR. typhi
Scrub typhus
O. tsutsugamushi
Rat fleas Body lice Ticks Dog tick Mite
היסטוריה Epidemic typhus I
- מנזר בסלרנו, איטליה - מנזר בסלרנו, איטליה10831083• 19-1719-17מגפות באירופה מהמאה ה- מגפות באירופה מהמאה ה- •
מלחמות נפולאון מלחמות נפולאון הרעב באירלנד הרעב באירלנד
• 19091909 - - NicolleNicolle : : וקטור – כינה וקטור – כינה• : :De Rocha - De Rocha - 19161916 בידוד החיידקבידוד החיידק
Ricketts & Stanislas Von Prowazek) ( H. TRicketts & Stanislas Von Prowazek) ( H. Tמלחמת העולם הראשונהמלחמת העולם הראשונה•• 19391939 - - MullerMuller : : DDT DDT מלחמת העולם השנייהמלחמת העולם השנייה• – פיתוח חיסון – פיתוח חיסון19431943•
קליניקה
Epidemic typhus II
.I.Iשב' לאחר חשיפה( שב' לאחר חשיפה(1-21-2) ) קשהקשה מחלה אקוטיתמחלה אקוטית חום גבוה, כאב ראש, כאבי שרירים, פריחה , סימפטומים חום גבוה, כאב ראש, כאבי שרירים, פריחה , סימפטומים
נוירולוגיםנוירולוגים
IIII. . Brill-Zinsser DiseaseBrill-Zinsser Disease ( – ( – 10-5010-50)שנה לאחר חשיפה )שנה לאחר חשיפה בלוטות לימפה?(בלוטות לימפה?( חיידק רדום ) חיידק רדום ) טיפול חלקי? טיפול חלקי? חולים אימונוסופרסיבים חולים אימונוסופרסיבים
הופעה הופעה15%15% עד עד
אפדמיולוגיה
Murine Typhus I
תפוצה: כלל עולמית תפוצה: כלל עולמית •השתנות עונתית השתנות עונתית • מקרים לשנה,יותר במגזר הערבי מקרים לשנה,יותר במגזר הערבי1:100,0001:100,000בארץ: בארץ: •
Xenopsylla cheopisXenopsylla cheopis ) )וקטור : פרעוש החולדה )וקטור : פרעוש החולדה )•((Ctenocephalides felisCtenocephalides felis פרעוש חתול ) פרעוש חתול )
((( ( Leptopsyllia segnisLeptopsyllia segnis פרעוש עכבר פרעוש עכבר
מאחסנים: רוב המקרים – חולדות מאחסנים: רוב המקרים – חולדות • גם - חתולי בית, עכברים גם - חתולי בית, עכברים
הדבקה
Murine Typhus II
חיידק במעי הפרעוש חיידק במעי הפרעוש•
עקיצה הפרשת צואה עקיצה הפרשת צואה
גרד כניסת החיידק לזרם הדם גרד כניסת החיידק לזרם הדם
שב' שב' 1-21-2דגירה: דגירה: •
Murine Typhus III
חדירה לתאי חדירה לתאי אנדותלאנדותל
התרבות בציטופלסמההתרבות בציטופלסמה
נפיחות תאים, הרסנפיחות תאים, הרס וסקוליטיסוסקוליטיס
פגיעה באברי פגיעה באברי מטרהמטרה
היפוולמיההיפוולמיה
פתוגנזה
קליניקה
Murine Typhus IV
חום, כאב ראש, צמרמורת, מיאלגיה, הקאות, כאבי בטן חום, כאב ראש, צמרמורת, מיאלגיה, הקאות, כאבי בטן •ושלשוליםושלשולים
פריחה: סוף השבוע הראשון של המחלהפריחה: סוף השבוע הראשון של המחלה• 54-20%54-20% שכיחות שכיחות
מקולופפולרית בגו, מתפשט פריפרית מקולופפולרית בגו, מתפשט פריפרית חיוורת וקשה לזיהוי, בעיקר אצל כהה עור חיוורת וקשה לזיהוי, בעיקר אצל כהה עור
< <10%10% מרכיב פטכיאלי מרכיב פטכיאלי
קליניקה
Murine Typhus III
ראות: שיעול, תסנינים אינטרסטיציאלים/ גודש ראתי/תפליטים ראות: שיעול, תסנינים אינטרסטיציאלים/ גודש ראתי/תפליטים•
Pre-renalPre-renal//Acute interstitial nephritisAcute interstitial nephritis( : ( : 25%25% מע' השתן ) מע' השתן )•
• CNSCNS (45%) (45%)בלבול, קומה, התכווצויות, סימפטומים פוקלים: בלבול, קומה, התכווצויות, סימפטומים פוקלים :
מעבדה
Murine Typhus IV
ספירה לבנה: בדר"כ תקינה, לויקופניה/לויקוציטוזיס קלספירה לבנה: בדר"כ תקינה, לויקופניה/לויקוציטוזיס קל• מהמקרים מהמקרים48%48%טרומבוציטופניה – טרומבוציטופניה – •
60%60%היפונתרמיה – היפונתרמיה – •
90%90%הפרעה בתפקודי כבד – הפרעה בתפקודי כבד – •
Murine Typhus V
החלמה ספונטנית – שבועייםהחלמה ספונטנית – שבועיים•
, גיל מבוגר , גיל מבוגר G6PDG6PDמחלה קשה: חסר ב מחלה קשה: חסר ב •
תמותה תמותה1-4%1-4%•
פרוגנוזה
אבחנה
Murine Typhus VI
.I.I תרבית תרבית
IIII (( % ספציפיות % ספציפיות100100 רגישות רגישות 7070) % ) % . זיהוי ישיר - ביופסית עור . זיהוי ישיר - ביופסית עור - - PCR/DNAPCR/DNA
. . IIIIIIסרולוגיהסרולוגיה
)המשך...(אבחנה
Murine Typhus VII
Weil-Felix test IWeil-Felix test I חיידק הפרוטאוס - חיידק הפרוטאוס - Surrogate antigen Surrogate antigen ((OX19OX19))
ELISA IIELISA II
מיהול הסף – תלוי מעבדהמיהול הסף – תלוי מעבדה
)המשך...(אבחנה
Murine Typhus VIII
Indirect Fluorescence - IF .IIIIndirect Fluorescence - IF .III gold-standardgold-standard
רגישות וסגוליות גבוההרגישות וסגוליות גבוהה
ימים מתחילת מחלה ימים מתחילת מחלה7-97-9ראקטיביות - ראקטיביות - •
מטרות אבחון ואפידמיולוגיה מטרות אבחון ואפידמיולוגיה •
> >11 : : 6464 לטיטר לטיטר 44 חיובי: עליה פי חיובי: עליה פי • > >11: : 128128 טיטר יחיד טיטר יחיד
)המשך...(אבחנה
Murine Typhus IX
PitfallsPitfalls
(1(1cross reactivitycross reactivity ( בתוך הקבוצות - ( בתוך הקבוצות - TGTG/ / SFGSFG ) ) - בין הקבוצות - בין הקבוצות
22)) Acute Vs Past InfectionAcute Vs Past Infection
טיפול
Murine Typhus XI
בהריון כלורמפניקול(בהריון כלורמפניקול( ( ( טיפול הבחירה: דוקסיציקלין טיפול הבחירה: דוקסיציקלין•
• DefervescenceDefervescence תוך יומיים תוך יומיים
משך טיפול: לא מוגדר משך טיפול: לא מוגדר•
דיווחים סותרים דיווחים סותרים - - יעילות קינלונים יעילות קינלונים •
TG>SFGTG>SFG יעילות מאקרולידים יעילות מאקרולידים •
... ובחזרה לחולה שלנו... ובחזרה לחולה שלנו
הצגת מקרה
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm.
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
Ord:CT
TEEWBC Scan
Imipenem Azenil Vanco
DyspneaConfusion
Chest CT
Abd. CT
Surg.Cons.
Respiratory failureMecha. Vent.
Convulsion
Neur.Cons
Brain CT
LP
ICU
RickettsiaTyphi
Serology
Meropenem
Azenil
Vanco
PenbritinDoxylin
36
37
38
39
40
41
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
יום אשפוז
םחו
FortumVanco
B/CxU/Cx
S/Cx
B/Cx:Coug (-)
Add B/C neg
TTE:norm
B/Cx:StaphU/Cx:
neg
Ord:CT
TEEWBC Scan
Imipenem Azenil Vanco
DyspneaConfusion
Chest CT
Abd. CT
Surg.Cons.
Respiratory failureMecha. Vent.
Convulsion
Neur.Cons
Brain CT
LP
ICU
Serology
Meropenem
Azenil
Vanco
PenbritinDoxylin
RickettsiaTyphi
דיון
הצגת מקרה
האם אכן האבחנה?האם אכן האבחנה?1.1.
II?מחלה בעבר?. מחלה בעבר . ..II II cross reactivitycross reactivity ??
Brill-Zinsser diseaseBrill-Zinsser disease ) )))
. האם איחור באבחנה?. האם איחור באבחנה?22
Murine TyphusMurine Typhus2002-20052002-2005באיכילוב באיכילוב
תאריך)חודש/שנה(
מחלקה שם החולה
09/02 ש.ר פנימית א08/02 פנימית ג כ.ש06/03 פנימית ו כ.ס10/03 טנ"כ--- < פני' י ב.י.ג11/04 ה.מ.ח פנימית ב05/05 פנימית ה ה.ל06/05 פנימית ח א.י
/ הדבקה בעברIF ( FP) שלילי ב ELISA מקרים חיוביים ב 21עוד **
THE END
תודה
הצגת מקרה
בבי"ח :•) IgM+ IgG ( ELISA )1:256-1:512חיובי (טיטר עד
מעבדת רפרנס בנס ציונה •IF
IgM->100 IgG 800
נסיוב חיובי לטיפוס אנדמי
אבחון סרולוגי
אנמנזה אפדימיולוגית חוזרת
Hans Zinsser:Hans Zinsser:
“ “ Typhus is not dead. It will live on for Typhus is not dead. It will live on for centuries and it will continue to break into centuries and it will continue to break into the open whenever human stupidity and the open whenever human stupidity and brutality give it a chance as most likely brutality give it a chance as most likely they occasionally will “they occasionally will “