Тяжелый ишемический и геморрагический инсультЦаренко С.В., Москва

Принципы дифференциальной диагностики

• Клиническая картина нехарактерна• Только после применения методов

нейровизуализации

Ишемический инсульт : КТ и МРТ

• А, B-диффузионно-взвешенная МРТ

• C-D – динамика КТ

Ишемический инсульт: Т2-взвешенный режим МРТ

Эволюция ишемического инсульта на МРТ

Тромбоз вен с венозным инфарктом и вторичной геморрагией

• A,B: FLAIR и T2 -режимы демонстрируют геморрагический инфаркт

• С: GRE – image – острый тромбоз кортикальной вены

A

C

B

Ишемия: FLAIR и перфузионно-взвешенный режим МРТ (старые

рубцы)

Геморрагический инсульт на КТ

Геморрагический инсульт на КТ и диффузионно-взвешенном МРТ

Острейший период геморрагического инсульта на МРТ:

Т1- и Т2-режимы

Хронический период геморрагического инсульта на МРТ:

Т1- и Т2-режимы

Интенсивная терапия инсульта•Все то же самое, что и при другой

нейрореанимационной патологии - ИВЛ, антибиотики, инфузионно-трансфузионная тактика, искусственное питание, КРОМЕ:

•Тромболитики при ИИ•Особенности коррекции АД

Артериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг?

Всем известно, что чем выше АД, тем…

• быстрее развиваются изменения стенки сосудов

• выраженнее гипертрофия ЛЖ• чаще инфаркт миокарда, инсульт и поражение

периферических сосудов• хуже прогноз жизни

Значит…• … нужно стараться нормализовать АД!

•Всегда?

Немного патофизиологии

• Сердечный выброс – движитель кровотока в системном русле

• Давление в артерии – движитель кровотока на уровне органа и ткани

Перфузионное тканевое давление – не только для мозга

Церебральное перфузионное давление (ЦПД)

ЦПД= АД – ЦВД ЦПД= АД - ВЧД

ICP

ЦВД

АД

ЦВД

АД

Рискнем предположить…

• Чем выше ВЧД, тем выше должно быть АД

• Кушинг «рискнул» раньше (в конце ХIX века)

Основное противоречие сосудоактивной терапии при остром инсультеЧем ниже АД, …… тем меньше ЦПД – опасность ишемии мозга

(особенно в зоне penumbra)

Но чем выше АД…...тем больше вероятность нарастания

внутричерепного кровоизлияния при ГИ и геморрагической трансформации при ИИ

Опасность ишемии мозга

С позиций патофизиологииАртериальная гипертензия

• при остром ГИ опаснее, чем при ИИ

Артериальная гипотензия

• опаснее при ИИ, чем при ГИ

Но это ничего не дает при лечении конкретного пациента без…

• Точной диагностики характера и размера инсульта

• Учета сроков заболевания• Учета сопутствующей патологии

Точная диагностика характера и размера инсульта

Принципы дифференциальной диагностики

• Клиническая картина нехарактерна• Только после применения методов

нейровизуализации (практическое следствие – на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика принципиально неточна!)

Коррекция АД при геморрагическом инсульте

Перфузия или рост кровоизлияния?

1. Консенсус

ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: 2001-2013

при систолическом АД > 200 mmHg - гипотензивные средства

при систолическом АД > 180 mmHg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60-80

mmHg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная

терапия

Коррекция АД при геморрагическом инсульте – небольшие гематомыПерфузия или рост кровоизлияния?

2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral HemorrhageAnderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374-375

• В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия

(систолическое АД 146 mmHg)Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mmHg

Результаты: Хотя цель (АД ниже 140) достигнута была только у половины

пациентов интенсивной группы, удалось показать, что рост гематомы более 33% или более 12,5 мл был в 13,6% случаев (в контроле – в 36,3%!!!!)

Интенсивное снижение АД в остром периоде геморрагического инсульта (INTERACT)

Заключение: Ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено.

Длительность: 24 ч

* p < 0,05** p < 0,0001

Среднее систолическое давление от 1 часа до 24 часов

140

150

160

170

мм

рт.

ст.

N = 403**

Среднее систолическое давление от рандомизации до 1 часа

140

150

160

170

мм

рт.

ст.

N = 403**

Существенное увеличение гематомы

10

20

30

40

%

N = 346*

Пропорциональное увеличение гематомы (среднее)

10

20

30

40

%

N = 346*

Группа интенсив-ного лечения

Группа стандарт-ного лечения

Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399

Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT

Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств

Препараты Группа стандартного снижения АД

Группа интенсивного снижения АД

Урапидил (Эбрантил) 36 (18%) 96 (47%)Фуросемид 44 (22%) 71 (35%)Фентоламин 13 (6%) 33 (16%)Глицерола тринитрат 3 (1%) 20 (10%)Лабеталол 5 (2%) 12 (6%)Никардипин 7(3%) 11 (5%)Гидралазин - 7 (3%)Метопролол - 2 (1%)

Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399

У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил)

Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме• При большой гематоме АД снижаем

осторожно, лучше под контролем ЦПД• При малых гематомах – стараемся

нормализовать АД

• Чем? 1 линия урапидил (Эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия лабеталол (альбетор)3 линия эналаприл, магнезия сульфат4 линия дроперидол??

Урапидил (Эбрантил)• Блокатор периферических постсинаптических

α1-адренорецепторов

• Блокатор центральных серотонинэргических рецепторов - предупреждение рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией

Как правильно использовать эбрантил?

• Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно

• Стартовая доза – не менее 50 мг• При необходимости повторить через 3-5 мин• Поддерживающая доза – 6-9 мг/ч

Удобно ли это? И да, и нет. Если есть перфузор и монитор – то лучше

нифедипин, нимодипин (позиция реаниматолога).

Если нет – то урапидил (позиция терапевта, невролога, врача СМП)

Особенности ИТ при ишемическом инсульте

Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза)

в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний

Прочтите инструкцию перед применением!!! 

Особенности ИТ при ишемическом инсульте

Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний

Противопоказания: 1. значительное кровотечение, существующее или

выявленное в течение последних 6 мес;2. геморрагический диатез в анамнезе;3. при приеме пероральных антикоагулянтов, например

варфарина;4. наличие в анамнезе любого заболевания ЦНС (такого

как новообразование, аневризма, внутричерепное или спинномозговое хирургическое вмешательство);

5. внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое в анамнезе, включая субарахноидальное

6.  тяжелая неконтролируемая АГ

Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза)

в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний

Противопоказания: 

7. обширное хирургическое вмешательство или значительная травма, зарегистрированная в течение последних 10 дней (к ней относится любая травма, связанная с существующим острым инфарктом миокарда), недавно перенесенная черепно-мозговая травма;8. продолжительная или травматическая кардиолегочная реанимация (2 мин), роды на протяжении последних 10 дней, недавняя пункция крупных кровеносных сосудов (подключичной или яремной вены);9. тяжелая форма дисфункции печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода) и выявленный гепатит

•

Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе

(альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний

Противопоказания: 

11. бактериальный эндокардит, перикардит;12. острый панкреатит;13. указание на пептическую язву в анамнезе (в течение последних 3 мес); 14. аневризма аорты или артерии, пороки развития сосудов;

15. новообразование с повышенным риском кровотечения;16. гиперчувствительность к активному веществу — альтеплазе или любому компоненту препарата.

Особенности ИТ при ишемическом инсульте

Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний

При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания:17. симптомы острой ишемии, начавшиеся раньше чем за 3 ч до начала инфузии Актилизе, или время возникновения симптомов ишемии нельзя определить;18. симптомы острой ишемии, выраженность которых быстро уменьшается или минимальна перед началом инфузии;19. тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации;20. судороги при возникновении симптомов инсульта;21. наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес;

Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в

первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний

При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания:

22. сочетание предшествующего инсульта и сахарного диабета;23. введение гепарина на протяжении последних 48 ч до начала инсульта с повышенным АЧТВ при поступлении больного в стационар;24. количество тромбоцитов, составляющее ≤100 000/мм3;25. систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение) с целью снижения повышенного АД;26. уровень глюкозы крови ≤50 или 400 мг/дл27. Актилизе не назначают при лечении острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых старше 80 лет

7 правило Мэрфи

• Если у Вас не получается с пятого раза включить прибор, попробуйте прочесть инструкцию!

• Здесь и вообще в медицине – не просто неприменимо, а чревато…

Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе

(альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний

Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/в струйно.

• Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др.)

• В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до 10000 ЕД в сут гепарина

U-shape (Уууу-кривая…)Летальность

АД

Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

Проспективные обсервационные исследования• Okumura K, Ohya Y, Maehara A, et al. Effects of blood pressure

levels on case fatality after acute stroke. J Hypertens 2005; 23(6):1217-23.

• Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Intern Med 2004; 255: 257-65.

Castillo J., Leira R., Garcia M., et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 520-527.

Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами

Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на

6% вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% средний объем зоны ишемии был на 7,3 см3 больше. смертность через 3 месяца увеличивалась на 7%

При повышении АД сист на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения возрастал на 40% вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% средний объем инфаркта был на 5,5 см3 больше на смертность не влияло.

Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаст выше и ниже 100 мм рт. ст.

Оптимальные величины АД сист и АД диаст – 180 и 100, соответственно

Учет сроков заболевания

Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou H, et al. The effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression: the Copenhagen Stroke Study. // Lancet. - 1994. - Vol. 344. – P. 156 –159.

• Низкое систолическое давление имело отрицательную роль лишь при прогрессирующем инсульте

• Повышенное АД обладало защитными функциями тоже только в острой стадии инсульта

• Если же инсульт был завершившимся, то АД не имело влияния на прогноз

Попытки снижения АД в остром периоде ишемического инсульта – противоречивые результаты

Неврологические исходы хуже: Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine

on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31(6): 1250-5.

Barer DH, Cruickshank JM, Ebrahim SB, Mitchell JR. Low dose beta blockade in acute stroke ("BEST" trial): an evaluation. BMJ 1988; 296: 737-41.

Неврологические исходы не хуже:Brott T, Lu M, Kothari, et al. Hypertension and its treatment in the

NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke 1998, 29(8), 1504-9.Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Elices E, Schonewille W, Blanc R. Blood

pressure and functional recovery in acute ischemic stroke. Stroke 1998; 29(9): 1850-3

Артериальная гипертензия при ишемическом инсульте

• Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков

• Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии)

• При прочих равных обстоятельствах АД должно быть выше при ишемии в вертебро-базиллярном бассейне

Учет сопутствующей патологии

Чем выше АД…• Тем выше вероятность кардиогенного отека

легких• Тем выше частота разрыва церебральной

аневризмы и аневризмы брюшного отдела аорты

• Тем выше вероятность расширения зоны некроза миокарда

Острый инсульт + острый ИМ• Чем хуже сердце – тем ниже АД• Чем глубже кома – тем выше АД• Сцилла и Харибда или «мозг – дело тонкое»

Вопросы к размышлению• Поможет ли нам Запад (evidence-based

medicine)?

• Касается это только острого инсульта?