ОСВЕЖАЮЩИЙ КУРС ЛЕКЦИИ

7-й ВЫПУСК 7-9 Конгрессы Европейской Ассоциации анестезиологов

Барселона, 25-28 апреля 1998 Амстердам, 29 мая - 2 июня 1999

Вена, 29 марта -1 апреля 2000 Гетеборг, 2 - 7 апреля 2001

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Под редакцией профессора Э. В. НЕДАШКОВСКОГО

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

АРХАНГЕЛЬСК 2002

УДК 617-089.5+616-036.882-08 ББК 53.5+54.5

Уважаемые коллеги !

7-й выпуск «Освежающего курса лекций», посвященного актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, включает избранные лекции из тех, что были прочитаны ведущими учеными стран Европы в рамках освежающих курсов участникам 6-го (Барселона, 1998), 7-го (Амстердам, 1999), 8-го (Вена, 2000) и 9-го (Гетеборг, 2001) Конгрессов Европейского общества анестезиологов. Перевод лекций на русский язык выполнили сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ М.Киров, М.Романов, В.Кузьков и Д.Уваров, а также архангельские врачи В.Антушев и А.Елисеев. Компьютерный макет издания подготовлен В.Антушевым.

Мы уже обращали внимание наших читателей, что выпуски серии ОКЛ ориентированы на подготовленных в области анестезиологии и реаниматологии специалистов, а также врачей-исследователей и ученых. Для последних в тексте тщательно сохранены ссылки на литературные источники и после каждой лекции приведен список литературы. Свыше 40 лекций ОКЛ-7 несут информацию по многим актуальным проблемам общей и частной анестезиологии, в т.ч. педиатрической, акушерской, амбулаторной, по интенсивной терапии нейротравмы, ожогов, массивной кровопотери, тромбоэмболии и др. В соответствии с практической значимостью большой раздел выпуска посвящен актуальным аспектам респираторной терапии.

От лица многих анестезиологов-реаниматологов России, кто с профессиональным интересом и благодарностью принимает выпуски ОКЛ как оперативный информационный материал, отражающий динамичное развитие нашей специальности, мы благодарим руководство СГМУ и Издательский центр университета за содействие и возможность издания ОКЛ-7, а также фирмы SIMS - Portex, B.Braun (ЗАО «Ланс»), Bristol-Myers Sguibb Company, Radiometer (Петролаб), Gedeon Richter, Farmacia и Diamant за размещение рекламы своей продукции в сборнике, что в значительной степени помогло решить финансовую сторону проекта.

Отв. редактор - проф. Э.Недашковский

Тех. редактор - В. Антушев ISBN 5-86279-063-2 © Перевод на русский язык, оформление. © Коллектив переводчиков. Архангельск

Оглавление

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

(7-й выпуск)

Раздел 1. ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПОЧЕМУ ВАШ ПАЦИЕНТ ПРЕКРАТИЛ ДЫШАТЬ? Г.Друммонд (Эдинбург, Шотландия) -пер. В.Антушев...................................... 7 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Е.Самсо (Барселона, Испания) -пер. В.Антушев...............................................14 ПРИНЦИПЫ РИСКА И БЕЗОПАСНОСТЬ Ч. Винсент (Лондон, Великобритания) -пер. А.Елисеев...................................23 АНЕСТЕЗИОЛОГАМ ОБ ОКСИДАЗНОМ СТРЕССЕ, АПОПТОЗЕ И НЕЙРОТРАНСМИССИИ М.Лэйми, Д. Деби Дюпон (Льеж, Бельгия) пер. М.Романов................................32 ИНГИБИТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ И АНЕСТЕЗИЯ П. Кори (Париж, Франция) - пер.В.Кузьков......................................................44 МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ Г. Кенни (Глазго, Великобритания) - пер.Д. Уваров..........................................49 Раздел 2. ВОПРОСЫ ЧАСТНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В. Шлак (Дюссельдорф, Германия) -пер. А.Елисеев...................56 ОДИНОЧНЫЕ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОДЕРГИВАНИЯ? Г. Фанелли, А. Альбертин (Милан, Италия) -пер. А.Елисеев...........................72 Амбулаторная анестезия АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ Пол Ф. Уайт (Даллас, США) -пер.В.Кузьков.....................................................75 РОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Нариндер Раваль (Оребро, Швеция) -пер.В.Кузьков.......................................................................................81 Анестезия у детей ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ТомажДангел (Варшава, Польша) -пер.В.Кузьков...................90 Анестезия в акушерстве ЛЕКАРСТВА И ПЛАЦЕНТА Д. Милон (Кламар, Франция) -пер. А.Елисеев.....................................................96 ПРИМЕНЕНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В АКУШЕРСТВЕ Элизабет МакГрэди (Глазго, Шотландия) -пер.В.Кузьков............................101 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В АКУШЕРСТВЕ Ж. Хамза, Л. Симон, Ж. Бюле, П. Преше, С. Делапорте-Серсье, Л. Де Сен-Бланш (Париж, Франция) -пер.В.Кузьков...................................................107

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Дж. Ф. Бриша (Льеж, Бельгия) -пер.В.Кузьков............................................114 НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ РОДОВОЙ БОЛИ Ларе Ирештедт (Стокгольм, Швеция) -пер.Д. Уваров.................................118 Раздел 3. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ АНАТОМИЯ И ОРИЕНТИРЫ ПРИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ Дэвид Л.Браун (Иова, США) пер. М.Романов................................................121 Раздел 4. ВОПРОСЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМ РЕПЕРФУЗИИ КИШЕЧНИКА М.Зигмунд (Амстердам, Голландия) -пер. В.Антушев...................................125 ФАРМАКОЛОГИЯ СЕДАЦИИ И АНАЛГЕЗИИ В ОРИТ - НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (Г.Р.Парк, Кембридж, Великобритания).........................................................737 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ НОСИТЕЛЕЙ КИСЛОРОДА (Д.Спаан, Цюрих, Швейцария) -пер. В.Антушев.............................................735 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Ламин Абденуа, Юв Коклер, Луи Пьюбоссе (Париж, Франция) пер. М.Романов..........................................................................................................144 СОВРЕМЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ Я.ВанХемельрийк(Лейвен, Бельгия) -пер. В.Антушев.................................152 КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Массимо Пистолеси (Флоренция, Италия) - пер. В. Кузьков........................159 РЕБЕНОК С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ: ВЕДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 24 ЧАСОВ Дж. Б. Дюфор, П. Марсоль, М. Гранадос (Париж, Франция) - пер. В. Кузьков.....166 МАССИВНАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЯ И СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ Хопитал Кохин (Париж, Франция) пер. М.Романов........................................774 ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОПТ) Н.Фарбегас, А. Торрес (Барселона, Испания) пер. М.Романов.......................778 ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВЫХ ПАЦИЕНТОВ АннаДж. Сутклифф (Бирмингем, Великобритания) пер. М.Романов...........787 ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА П. де Мерлуш, Ф.Бёхлен (Женева, Швейцария) пер. М.Романов.......................793 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПОЧЕК Дж. Шортен (Корк, Ирландия) -пер. А.Елисеев...................................207 Раздел 5. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПРОПОФОЛ В ЭМУЛЬСИИ ТРИГЛИЦЕРИДОВ ДЛИННОЙ И СРЕДНЕЙ ЦЕПОЧЕК И. Рау, М.Ройцен, А.Донике, М.О'Коннор (Мюнхен, Германия) -пер. В.Антушев...................................................................................................204 КАК ЧИТАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ЖУРНАЛЫ: 10 ВОПРОСОВ О НАУКЕ

И.Виллар, А.Улиарте (Тенерифе, Испания) -пер. М.Киров............................207 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕРМИЯ: ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА (SIMS Portex) Бердикян А.С., Марченко А.В.......272 СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСПРЕСС ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ (Radiometer, Petrolab) Торшин В.А......................230 ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРА Н2-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА ФАМОТИДИНА (КВАМАТЕЛА) В СХЕМЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ Н.А. Трекова, А.Г. Яворовский, М. М. Шмырин, В. В. Гришин........................232 Раздел 6. АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Дж. Конти, М. Антонелли, С. Арзано (Рим, Италия) -пер.В.Кузьков..........238 СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ТЕРАПИИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА Кл. Левандовски, X. Лобрюннер (Берлин, Германия) -пер.В.Кузьков.........................................245 КРИВЫЕ ДАВЛЕНИЕ/ОБЪЕМ ПРИ РДСВ: СТАРЫЕ И НОВЫЕ АСПЕКТЫ С. Карасон, О. Стенквист (Гетеборг, Швеция) пер. М. Романов................253 ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Жан-Луи Винсен (Брюссель, Бельгия) - пер.В.Кузьков........261 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ Артур Слутцки (Торонто, Канада) -пер.В.Кузьков........................................266 ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ: ВЛИЯНИЕ ВЕНТИЛЯТОРА, ПЕРФУЗИИ И ПОЛОЖЕНИЯ Алан Броккард (Лозанна, Швейцария) пер. М.Романов..................................271 ГАЗООБМЕН ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Горан Хеденстриерна (Уппсала, Швеция) пер. М.Романов...........................276 ТРАХЕОСТОМИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ М.Квинтел (Мангейм, Германия) пер. М.Романов..........................................280 ТЕРАПИЯ ОТКРЫТЫХ ЛЕГКИХ В АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Д. Поэльма, Б. Лахманн (Роттердам, Нидерланды) -пер. А.Елисеев............283

Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии ПОЧЕМУ ВАШ ПАЦИЕНТ ПРЕКРАТИЛ ДЫШАТЬ? Г.Друммонд (Эдинбург, Шотландия)

Остановка дыхания, развивающаяся вслед за введением анестетиков или седативных средств, общеизвестна и потенциально опасна. В данном обзоре обсуждаются факторы, которые вызывают центральное апноэ во время анестезии и седации и его непосредственные последствия.

Седативные и анестетики часто вызывают обструктивное апноэ, многие считают механические факторы одной из основных его причин. У пожилых пациентов, если не используется вспомогательная вентиляция, сопротивление дыхательных путей имеет большое значение, у молодых зависимость между изменением сопротивления и изменением вентиляции не играет решающей роли [1]. Факторы, вызывающие обструкцию дыхательных путей, разнообразны по своей природе, но более просты в понимании и устранении, поэтому в данном обзоре рассматриваться не будут.

Центральное апноэ (отсутствие дыхательных усилий) достаточно часто встречается во время внутривенной вводной анестезии. По большей части данное событие не влечет за собой каких-либо последствий, а при определенных условиях даже несет определенные преимущества. Апноэ, нередко возникающее после внутривенной индукции пропофолом, трактуется обычно как "несущественное событие, не требующее сложных мероприятий". Остановка дыхания, развивающаяся при использовании более старых внутривенных препаратов, рассматривается обычно уже как "побочное действие". Обеспечение спокойного перехода к спонтанному дыханию часто имеет отчетливое преимущество, но когда апноэ возникает неожиданно, оно может быть чревато серьезными осложнениями вплоть до летального исхода [2].

Какова же причина апноэ во время вводного наркоза? Наиболее распространенным объяснением является "дыхательная депрессия", вызываемая анестетиком. Это справедливо, поскольку большинство препаратов действительно вызывают угнетение дыхания. Глубина дыхательной депрессии обычно определяется значениями РаСО2 или СО2 в конце выдоха при спонтанном дыхании, другими словами, респираторным ответом на увеличение содержания углекислоты в крови. Следует помнить, что оба показателя не эквивалентны друг другу и строгого соответствия между ними нет. После внутривенного введения пропофола дыхательный ответ на увеличение концентрации двуокиси углерода угнетается в течение определенного промежутка времени, причем по продолжительности он дольше, чем при введении тиопентала [3]. Однако это не объясняет, почему после внутривенной индукции наступает полная остановка дыхания. Анестетики не способны абсолютно затормозить прохождение импульсов от хеморецепторов в дыхательный центр. Каротидные тела сохраняют

способность отвечать на двуокись углерода и гипоксию даже при отсутствии дыхательной активности, а центральные хеморецепторы сохраняют активность [4,5] вплоть до снижения РСО2 до 0,5 КРа [6]. Таким образом, апноэ при вводной анестезии не является результатом отсутствия хеморецепторного ответа. К тому же, дыхание, как правило, восстанавливается, когда гиперкапнический ответ все еще угнетен пропофолом. Это подтверждает, что воздействие анестетиков на хеморецепторы, а также сила хеморефлексов, не являются причиной апноэ.

С другой стороны, даже самые мягкие анестетики при определенных условиях могут вызвать апноэ и стать причиной гипоксемии. Закись азота в концентрации во вдыхаемой смеси ниже 20% не способна вызвать дыхательную депрессию [7], но при активной вентиляции в концентрации с 50% кислорода при исследовании на добровольцах вызывала гипоксемию [8]. Предполагалось, что причиной является сама закись азота в альвеолах, но позднее было установлено, что причина заключается в гипервентиляции и дополнительном седативном воздействии, т.е. устранении боли и чувства беспокойства, стимулирующих вентиляцию [9].

Пациенты, у которых перед индукцией пропофолом имеется гипокапния, более склонны к апноэ после выключения сознания [10]. Создание модели повторного вдоха перед внутривенной индукцией может значительно снизить риск развития апноэ, тем самым облегчить переход к ингаляционной анестезии. Это может быть просто и надежно выполнено при помощи уменьшения притока свежего газа в дыхательный контур Ват (Mapleson D) [11], а также отключением адсорбера из системы циркуляции. Вероятность апноэ может быть снижена также за счет медленного введения пропофола (50 мг/мин). Это позволяет достичь более мягкого снижения вентиляции с тем, чтобы содержание двуокиси углерода в альвеолах и артериальной крови увеличивалось. Оба данных метода позволяют несколько увеличить значения содержания углекислоты в легких, крови и тканях головного мозга.

Концепцией, которая наилучшим образом объясняет апноэ при внутривенном введении, считается гипокапнический порог апноэ [12,13]. В течение многих лет физиологи утверждали, что снижение химических стимулов, присутствующих у здорового человека, может привести к развитию апноэ. Однако продемонстрировать это на практике у пациента с сохраненным сознанием удается далеко не всегда (Рисунок 1).

Рисунок 1. Нормальный ответ представлен восходящей прямой, продолжая

которую (пунктирная линия) в месте пересечения с метаболической кривой (жирная кривая), получаем точку А, соответствующую продукции двуокиси углерода. При наличии дыхательных стимулов нехимического происхождения, вентиляция устанавливается выше этой точки, и альвеолярное значение двуокиси углерода соответствует точке В. Когда кривая ответа выстроена с учетом увеличенного СO2, вентиляция остается неизменной до тех пор, пока альвеолярный СO2 не становится существенным стимулом (пересечение кривой ответа и увеличенной СO2). Длина этой горизонтальной части, так называемой "собачьей лапы", демонстрирует степень нехимической стимуляции.

Первоначально "пороговым значением" считалась точка, где кривая ответа СО2 предполагала нулевую вентиляцию, т.е. когда ответ на увеличение углекислоты экстраполировался назад, к значениям ниже состояния покоя. ПпК показал, что для того, чтобы вызвать апноэ посредством гипервентиляции, необходимо выключение сознания, и что остановка дыхания наступает, когда уровень углекислоты лишь незначительно уступает значению покоя. В состоянии сна и во время анестезии даже легкая гипервентиляция может вызвать апноэ и торможение инспираторной мышечной активности [14-17].

Данный феномен продемонстрирован на различных анестетиках. Даже эфир, который считается стимулятором дыхания, вызывает апноэ, если в результате гипервентиляции уровень углекислоты становится ниже порогового значения [18].

Остановка дыхания развивается независимо от того, осуществляется дыхание на фоне нормокапнии или угнетения ответа на СО2, если альвеолярная концентрация углекислоты снижается до 0,5%, а пациент находится в состоянии сна или выключения сознания. Как только углекислота превышает пороговое значение, дыхание возобновляется с параметрами, достаточными для поддержания альвеолярной вентиляции. При увеличении дозы анестетика происходит дозозависимое изменение порогового значения.

Как регулируется дыхание в состоянии сознания?

Вероятно, не за счет двуокиси углерода! Обычно при спонтанном дыхании величина CO2 ниже значений, необходимых для включения рефлекторного механизма. Стимулы, действующие в сознании, включают в себя компоненты волевой активности, эмоционального состояния и общего бодрствования.

Дыхательная мускулатура имеет, по крайней мере, два пути регуляции. Волевой контроль коры головного мозга проходит через дорзолатеральные пути спинного мозга к контралатеральным респираторным моторным нейронам. Автоматическая регуляция, осуществляемая продолговатым мозгом, происходит посредством вентролатеральных путей [19].

Сон

Потеря волевой активности наступает одновременно с наступлением сна или утратой сознания [20], т.е. происходит прекращение кортикального воздействия на дыхание [21]. Дыхание становится поверхностным [22], периодически приобретает нерегулярный и атаксичный характер [23]. Реальное состояние сна играет при этом более важную роль, чем стимулы, которые поддерживают состояние бодрствования [24,25]. В состоянии сна бодрствование и вентиляция тесно связаны между собой [26]. Быстрое за-сыпание может привести к нестабильности дыхания [27].

В не-REM стадии сна пассивная гипервентиляция вызывает апноэ так же, как и во время анестезии [12,28]. Пороговое значение СО2 для восстановления дыхания достаточно невелико, около 3 мм рт.ст., или 0,5 КРа [28,29]. В REM-стадии сна в эксперименте на собаках после гипервентиляциии наступления остановки дыхания не наступало, что соответствует отсутствию центрального апноэ и периодического дыхания у людей во время RЕМ-стадии сна [30].

Бодрствование

Некоторые методики позволяют распознать изменения ответа на СО2, когда пациент находится в состоянии бодрствования и гипокапнии [31], другие находят, что у пациентов со вспомогательной вентиляцией [32] ответ носит скорее постепенный характер, нежели пороговый. Исследования в этой сфере затруднены, поскольку характер ответа в значительной степени зависит от "сознательной" или "послеразрядовой" гипервентиляции [33]. В состоянии бодрствования инспираторная активность может тормозиться под-держкой по давлению [34], но рефлекторный путь не ясен, хотя, вероятно, не через мускулатуру грудной стенки.

Для пациентов с сердечной [35] недостаточностью характерен более низкий порог СО2, что, по-видимому, объясняет, почему при наступлении сна у них отмечается нерегулярное дыхание. Во время сна дыхание у них становится более регулярным при гипероксии и гиперкапнии, однако, это не приводит к углублению сна и вызывает увеличение симпатической стимуляции[36].

Существуют ли условия, при которых в состоянии бодрствования только хемореф-лексы являются стимуляторами дыхания? Вероятно, да, но достаточно редко: "состояние покоя без стимуляции" [37] можно наблюдать в течение короткого промежутка времени перед наступлением сна, или при наличии стимулов, прерывающих его. Даже взгляда на определенный объект или мысли о предстоящей физической нагрузке бывает достаточно, чтобы вызвать стимуляцию дыхания! Конечно, многие факторы оказывают сильное влияние на дыхание и изменяют порог, в частности, страх и боль. Во время обезболивания летучими анестетиками хирургическая стимуляция снижает порог, когда двуокись углерода начинает стимулировать дыхание, но не

влияет на CU2 ответ [38-40]. У пациентов при сохраненном сознании экспериментальная боль стимулирует дыхание и уменьшает угнетающее воздействие опиоидов [41], и во время анестезии наблюдается медленно нарастающая стимуляция дыхания, по крайней мере, в течение минуты после кожного разреза [42].

Что происходит, когда значения концентрации СO2 находятся ниже порога срабатывания? По-видимому, дыхательный водитель ритма при этом останавливается в фазе выдоха. Мускулатура выдоха тонически активна и фазные изменения наступают только тогда, когда увеличивается уровень СО2 и, начинается процесс дыхания [16]. Включение дыхательного цикла происходит с началом движения грудной клетки внутрь, что указывает на наступление тонической активности. Активность хеморецепторов во время апноэ оказывает непосредственное воздействие на эту активность [43].

Седация

Данное состояние достаточно сложно изучать в лабораторных условиях, поскольку оно часто вызывает наступление сна. Здесь наблюдается взаимодействие двух факторов: пробуждение может вызвать у умеренно седатированного пациента состояние полного бодрствования, оставление его в покое может привести к быстрому погружению в глубокий сон. Подобные изменения оказывают воздействие на дыхательную регуляцию и на хеморефлексы. Например, при седации 0,1 MAC изофлюрана дыхательный ответ на гипоксию угнетается на 10%, когда глаза пациента открыты, и на 46%, когда ему позволяют закрыть глаза [44].

Становится понятным, почему столь противоречивы результаты исследований седативных препаратов, в частности бензодиазепинов, относительно их воздействия на дыхание. Многие исследования указывают, что бензодиазепины оказывают угнетающее воздействие на дыхание и могут вызвать апноэ и гипоксемию в условиях клиники [45] и эксперимента [46], причем другие утверждают, что подобное воздействие весьма незначительно. Неинвазивные методы измерения параметров внешнего дыхания [47,48] с меньшей вероятностью могут поддерживать состояние бодрствования и, следовательно, выявить депрессию, при этом трудно определить, чем вызвана депрессия, воздействием препарата, наступлением сна или нарушением проходимости дыхательных путей [49].

Другим фактором, оказывающим воздействие на клинический ответ, является частота и способ введения. В более ранних исследованиях утверждалось, что медленное введение мидазолама также оказывает воздействие на дыхание, исследуемые субъекты ежеминутно вербально тестировались, и у них регистрировалась гиперкапния [50]. В клинической практике очень медленное введение с меньшей вероятностью вызывают чрезмерную седацию и сон.

Комбинации

В одном серьезном исследовании продемонстрировано, что при одновременном введении 3,5 мг мидазолама и 140 мкг фентанила за 1 мин апноэ развивалось в половине случаев в течение 5 минут после введения (несмотря на дыхание через воздуховод и пробуждение при отсутствии дыхания более 15 сек) [51]. Мидазолам, вводимый отдельно, никогда не вызывал угнетения дыхания. Когда мидазолам комбинировали с реми-фентанилом для интраоперационной седации, а инфузию опиоида начинали медленно, апноэ не развивалось. Наблюдалось дозозависимое уменьшение частоты дыхания у пациентов, получающих более высокие дозы мидазолама, которое восстанавливалось в течение 15 минут [52].

Определенную опасность представляют резкие изменения состояния сна, седации и химической чувствительности. При постепенном изменении этих условий регистрировалась медленная депрессия внешнего дыхания и увеличение уровня углекислоты. Это увеличение достигало порога апноэ, достаточного для продолжения спонтанного дыхания. С другой стороны, у пациента, у которого отсутствует выраженное сознательное побуждение к дыханию, вызванное страхом или болью, при быстром введении опиоида, седативных или их комбинации, вслед за выключением сознания наступает апноэ.

Что происходит во время апноэ?

Двуокись углерода обладает способностью к кумуляции [53]. Этот процесс проходит 2 стадии. Прежде всего, содержание альвеолярной углекислоты увеличивается, чтобы уравнять концентрацию со смешанной венозной кровью. Для этого требуется 50 мл двуокиси углерода и время около 10 сек [54]. После этого организм начинает кумулировать СО2- Скорость увеличения концентрации невелика, не более 1 kPa/мин, т.к. способность к накоплению СO2 у организма очень велика [55].

Изменение парциального давления кислорода зависит от содержания газа в альвеолах, состояния верхних дыхательных путей и дыхательной смеси в зоне открытия дыхательных путей (если контур открыт). Эти изменения могут быть предсказаны при использовании компьютерной стимуляции [56] и также достаточно изучены экспериментально [57].

Наиболее неблагоприятная ситуация складывается в случае обструкции дыхательных путей при дыхании окружающим воздухом. По мере всасывания кислорода легочной объем снижается. Степень сокращения объема кислорода зависит от минутного объема сердца [58].

Если дыхательные пути остаются открытыми, воздух поступает в легкие и дополняет поглощенный кислород, поэтому снижение содержания его в крови происходит не так быстро [59].

После преоксигенации скорость десатурации снижается в связи с увеличением запасов кислорода в альвеолярном воздухе. В дополнение к

этому, если дыхательные пути открыты и соединены с подачей кислорода, абсорбция кислорода происходит более интенсивно, что позволяет поддержать оксигенацию (но не элиминацию углекислоты).

Сердечно-сосудистый эффект апноэ связан, главным образом, с гипоксемией [60]. Даже когда гиперкапния и гипоксия еще не оказывают повреждающего воздействия, создавая стрессовую ситуацию, они оказывают существенное кардиоваскулярное воздействие [61].

Респираторный эффект. Восстанавливается ли дыхание при апноэ до возникновения серьезных последствий? В большинстве случаев да, в частности, при вводной анестезии при наличии адекватной преоксигенации. Это связано с тем, что порог апноэ находится лишь чуть ниже точки, в которой двуокись углерода может поддерживать дыхание без волевого (сознательного) стимула. Только одной минуты дыхания с повторным вдохом достаточно, чтобы предотвратить развитие "индукционного апноэ".

Однако в отдельных случаях апноэ может быть продленным. Во-первых, после непреднамеренного введения слишком высокой дозы опиоида пациенту, когда устраняется сам "порог". Как кумуляция слишком высокого количества углекислоты, так и уменьшение эффекта опиоида может занять несколько минут.

Во-вторых, вероятно в наиболее серьезной ситуации, "неотложное" введение опиоида или седативного препарата беспокойному или страдающему от боли пациенту в качестве добавления при наличии недостаточной или стихающей периферической блокады нервов. Принцип медленного введения для снижения количества осложнений не должен становиться жертвой стремления получить лучший контроль над ситуацией у пациента, который уже находится в состоянии гипокапнии.

В заключение, чреватая наибольшим риском ситуация, когда опиоид или седативные препараты вводятся при кратковременной, но интенсивной боли: болевой раздражитель, одновременно стимулятор дыхания прекращается до окончания действия препарата, но уже после вывода пациента из палаты пробуждения. Такой пациент, которому уже не проводится мониторинг с помощью пульсоксиметрии, находится в состоянии наибольшего риска [62].

Литература 1. Kay A, Trinder 3, Kim Y. Individual differences in the relationship between upper airway resistance and ventilation during sleep onset JAppI Physio/1995; 79: 411-19 2. Cap/an RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: A closed claims analysis of pre-disposing factors Anesthesiol 1988; 68:5-11 3. Blouin RT, Conard PF, Gross Ж Time course of ventilatory depression following induction doses of propofol and thiopental Anesthesiol 1991; 75: 940-944

4. Lahiri S, Mokashi A, Delaney RG, Fishman AP. Arterial PO2 and PCO2 stimulus threshold for carotid chemoreceptors and breathing Respir Physiol 1978; 34:359-75 5. De Goede J, Berkenbosch A, Olievier C, Quanjer PH. Ventilatory response to carbon dioxide and apnoeic thresholds Respir Physiol 1981; 45:185-99 6. Berkenbosch A, Van Beek JHGM, Olievier CN, et at. Central respiratory CO2 sensitivity at extreme hypocapnia Respir Physiol 1984; 55: 95-102 7. Dahan A, Ward OS. Effect of 20% nitrous oxide on the ventilatory response to hypercapnia and sustained isocapnic hypoxia in man BrJAnaesth 1994; 72:17-20 8. Wilkins CJ, Reed PN, Aitkenhead AR. Hypoxaemia after inhalation of 50% nitrous oxide and oxygen Br J Anaesth 1989; 63: 346-47 9. Northwood D, Saps ford DJ, Jones JG, Griffiths D, Wilkins C. Nitrous oxide sedation causes post-hyperventilation apnoea BrJ Anaesth 1991; 67: 7-12 10. Drummond GB, EI-Farhan /VMM. Do anxiety or hypocapnia predispose to apnoea after induction of anaesthesia? BrJAnaesth 1997; 78:153-56 11. Guracha Boru K, Drummond GB. Comparison of breathing methods for inhalation induction of anaesthesia Br J Anaesth 1999; 83: 650-653 12. Fink BR. Influence of cerebral activity in wakefulness on regulation of breathing J Appl Physiol 1961; 16:15-20 13. DempseyJA, SkatrudJB. A sleep-induced apneic threshold and its consequences Am Rev Respir Dis 1986; 133:1163-70 14. Gesell R, Lapides J, Levin M. The interaction of central and peripheral control of breathing Am J Physiol 1940; 130:155-70 15. Eldridge FL Posthyperventilation breathing: different effects of active and passive hyperventilation J Appl Physiol 1973; 34: 422-30 16. Hanks EC, Ngai SH, Fink BR. The respiratory threshold for carbon dioxide in anesthetized man Anesthesiol 1961; 22:393-97 17. Boden AG, Harris MC, Parkes MJ. Apneic threshold for CO2 in the anesthetized rat: fundamental properties under steady-state conditions J Appl Physiol 1998; 85:898-907 18. Hickey RF, Fourcade HE, Eger El eta/. The effects of ether halothane and forane on apneic thresholds in man Anesthesiol 1971; 35:32-37 19. Aminoff MJ, Sears ТА. Spinal integration of segmental, cortical and breathing inputs to thoracic respiratory motoneurons J Physiol (Lond) 1971; 215: 557-75 20. Carskadon, M. A. and Dement, W. C. Normal human sleep: an overview. 1994; 2:16-25 21. Murphy K, Mier A, Adams L, Guz A. Putative cerebral cortical involvement in the ventilatory response to inhaled CO2 in conscious man J Physiol (Lond) 1990; 420:1-18 22. Naifeh KH, Kamiya J. The nature of respiratory changes associated with sleep onset Sleep 1981; 4:49-59 23. Bainton CR, Mitchell RA. Posthyperventilation apnea in awake man J Appl Physiol 1966; 21:411 -15 24. Hunter JD, McLeod JZ, Milsom WK. Cortical activation states in sleep and anesthesia. II: Respiratory reflexes Respir Physiol 1998; 112:83-94

25. Hunter JD, Milsom WK. Cortical activation states in sleep and anesthesia. I Cardiorespiratory effects Respir Physiol 1998; 112: 71-81 26. Trinder J, VanBeveren JA, Smith P, Kleiman J, Kay A. Correlation between ventilation and EEC-defined arousal during sleep onset in young subjects J Appl Physiol 1997; 83:2005-11 27. Khoo MCK, Gottschalk A, Pack AI. Sleep-induced period breathing and apnea: a theoretical study J Appl Physiol 1991; 70: 2014-24 28. Datta AK, Shea SA, Homer RL, Guz A. The influence of induced hypocapnia and sleep on the endogenous respiratory rhythm in humans J Physiol (Lond) 1991; 440:17-33 29. Ingrassia TS III, Nelson SB, Harris CD, Hubmayr RD. Influence of sleep state on CO2 responsiveness Am Rev Respir Dis 1991; 144:1125-29 30. XI L, Smith CA, Saupe KW, Henderson KS, Dempsey JA. Effects of rapid-eye-movement sleep on the apneic threshold in dogs J Appl Physio/1993; 75:1129-39 31. Cummin ARC, Sidhu VS, Те/ford RJ, Saunders KB. Ventilatory responsiveness to carbon dioxide below the normal control point in conscious normoxic humans Eur Respir J1992; 5:512-18 32. Patrick W, Webster K, Puddy A, Sanii R, Younes M. Respiratory response to CO2 in the hypocapnic range in awake humans J Appl Physio/1995; 79:2058-68 33. Meah MS, Gardner WN. Post-hyperventilation apnoea in conscious humans J Physio/ (Lond) 1994; 477:527-38 34. Lofaso F. Does nonchemical inhibition of respiratory output occur during mechanical ventilation? Eur Respir J 1999; 14:487-89 35. Prechter GC, Nelson SB, Hubmayr RD. The .ventilatory recruitment threshold for carbon dioxide Am Rev Respir Dis 1990; 141: 758-64 36. Andreas S, Weidel K, Hagenah G, Heindl S. Treatment of Cheyne-Stokes respiration with nasal oxygen and carbon dioxide Eur Respir 31998; 12: 414-19 37. Mazziotta JC, Phelps ME, Miller J, Kuhl DE. Tomographic mapping of human cerebral metabolism: normal unstimulated state. Neurology 1981; 31:503-16 38. Lam AM, Clement JL, Knill RL Surgical stimulation does not enhance ventilatory chemoreflexes during enflurane anaesthesia in man CanadAnaesth SocJ 1980; 27:22-28 39. Eger El, Do/an WW, Stevens WC, Miller RD, Way WL Surgical stimulation antagonizes the respiratory depression produced . by forane Anesthesiol 1972; 36: 544-49 40. Nishino T, Kochi T. Effects of surgical stimulation on the apnoeic thresholds for carbon dioxide during anaesthesia with sevoflurane BrJAnaesth 1994; 73:583-386 41. Borgbjerg FM, Nielsen K, Franks J. Experimental pain stimulates respiration and attenuates morphine-induced respiratory depression: a controlled study in human volunteers. Pain 1996; 64:123-28 42. Sutherland RW, Drummond GB. Effects of surgical skin incision on respiration in patients anaesthetized with enflurane BrJ Anaesth 1996; 76: 777-79 43. Homer RL, Kozar LF, Phillipson EA. Tonic respiratory drive in the absence of

rhythm generation in the conscious dog. J Appl Physiol 1998; 76: 671-80 44. van den Elsen MJU, Dahan A, Berkenbosch A et.al. Does subanaesthetic isoflurane affect the ventilatory response to acute isocapnic hypoxia in healthy volunteers? Anesthesiol 1994; 81: 860-867 45. Bell GD, Reeve PA, Moshiri PM et.al. Intravenous midazolam: a study of the degree of oxygen desaturation occuring during upper gastrointestinal endoscopy BrJ Clin Pharm 1987; 23:703-8 46. Gross JB, Smith L, Smith TC. Time course of ventilatory response to carbon dioxide after intravenous diazepam Anesthesiol 1982; 57:18-21 47. Morel DR, ForsterA, Bachmann M, Suter PM. Effect of intravenous midazolam on breathing pattern and chest wall mechanics in humans J Appl Physiol 1984; 57:1104-10 48. Forster A, Morel D, Bachmann M, Gemperie M. Respiratory depressant effects of different doses of midazolam and lack of reversal with naloxone- a double blind randomized study Anesth Analg 1983; 62:920-924 49. Montravers P, Dureuil B, Desmonts JM. Effects of I. V. midazolam on upper airway resistance BrJAnaesth 1992; 68:27-31 50. Alexander CM, Teller LM, Gross JB. Slow injection does not prevent midazolam-induced ventilatory depression Anesth Analg 1992; 74: 260-264 51. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA et.al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl Anesthesiol 1990; 73: 826-30 52. Avramov MN, Smith I, White PF. Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care Anesthesiol 1996; 85:1283-89 53. Martin-Larrauri R, Callol L, Guasch M et.al. The theoretic blood pH evolution secondary to rise of alveolar tension of carbon dioxide during apnoea in anaesthetized humans Respir Med 1995; 89:393-94 54. Stock MC, Downs JB, McDonald JS et.al. The carbon dioxide rate of rise in awake apneic humans Journal of Clinical Anesthesia 1988; 1:96-99 55. Ivanov SD, Nunn JF. Influence of me duration of hyperventilation on rise time of PCO2 after step reduction on ventilation Respir Physiol 1968; 5:243-49 56. VerhoeffF, Sykes MK. Delayed detection of hypoxic events by pulse oximeters: computer simulations Anaesthesia 1990; 45: 103-9 57. Fletcher EC, Costarangos C, Miller T. The rate of fall of arterial oxyhemoglobin saturation in obstructive sleep-apnea Chest 1989; 96: 717-22 58. Fletcher EC, White SG, Munafo D et.al. Effect of cardiac output reduction on rate of desaturation in obstructive apnea Chest 1991; 99: 452-56 59. Fletcher EC, Goodnight-White S, Munafo D et.al. Rate of oxyhemoglobin desaturation in obstructive versus nonobstructive apnea Am Rev Respir Dis 1991; 143: 657-60 60. Chen L, Sica AL, Greenberg H, ScharfSM. Role of hypoxemia and hypercapnia in acute cardiovascular response to periodic apneas in sedated pigs Respir Physiol 1998; 111: 257-69 61. Morgan BJ, Crabtree DC, Palta M, SkatrudJB. Combined hypoxia and hypercapnia evokes long-lasting sympathetic activation in humans J Appl Physiol 1995; 79: 205-13

62. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F. Complications associated with anaesthesia - a prospective survey in France Canad Anaesth SocJ 1986; 33:336-44

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Е. Самсо (Барселона, Испания)

Около 20% пациентов, подвергающихся некардиохирургическим

оперативным вмешательствам, имеют кардиологические осложнения. Частота интраоперационных ишемий миокарда (ИИМ) выше (до 40%) у пациентов, которые страдают установленной или предполагаемой ишемической болезнью сердца (ИБС) и подвергаются сложным оперативным вмешательствам. Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) варьирует от менее, чем 1% при малых оперативных вмешательствах, до 10% при сердечно-сосудистой хирургии с высокими показателями летальности до 40-50%. Для улучшения послеоперационного кардиального исхода предлагаются следующие стратегии: • предоперационное распознавание, выявление и распределение пациентов с коронарной болезнью по группам риска, состояние которых может улучшиться в результате миокардиальной реваскуляризации или интраоперационной про-тивоишемической терапии; • улучшение методов и оснащения для своевременной диагностики ИИМ, по-зволяющих быстро начать соответствующую терапию; • настороженность в плане высокого риска и тяжести ИМ в послеоперационном периоде.

Вместо контроля за осложнениями (кардиальная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, желудочковая тахикардия, застойная сердечная недостаточность или нестабильная стенокардия), в большинстве исследований основное внимание уделяется изменениям сегмента ST, регистрируемым при Холтеровском мониторировании, рассматриваемым в качестве индикатора миокардиальной ишемии.

Хотя использование этой кривой открыто для критики, до сих пор не было проведено ни одного исследования, где бы на основании достаточно большого количества наблюдений удалось продемонстрировать уменьшение сердечно-сосудистых осложнений. Например, Mangano и соавт. показали, что единственным наиболее надежным предвестником таковых является наличие признаков ИИМ, возникающих непосредственно после операции. Послеоперационная ишемия миокарда в большой степени связана с госпи-тальными ишемическими осложнениями и отдаленным прогнозом. Таким образом, основной заботой интраоперационного ведения больных с повышенным коронарным риском является профилактика ИИМ. В данной лекции рассматриваются причины ишемии миокарда, факторы, способствующие ее наступлению, пациенты относящиеся к группе наибольшего риска, дается обзор современных методов профилактики и лечения ИИМ в некардиальной хирургии.

Патогенез ИИМ

Ишемия миокарда возникает тогда, когда потребность миокарда в кислороде превышает его коронарную доставку. Первичные факторы несоответствия между потребностью и доставкой кислорода представлены в Табл. 1 Таблица 1. Факторы, вызывающие несоответствие между потреблением и доставкой кислорода, ведущие к развитию НИМ. ФАКТОР КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Доставка миокарду кислорода Низкое содержание кислорода в крови

Выраженная анемия, гипоксемия

Снижение коронарного перфузионного давления

Системная гипотензия Интраоперационное кровотечение Дефицит жидкости Уменьшение венозного возврата Спинальная анестезия Тахикардия Гипертрофия миокарда

Увеличенная вязкость крови Гипервискозность Коронарная болезнь сердца Коронарный стеноз/спазм/тромбоз

Местные изменения вазоактивных факторов (тромбоциты и эндотелий)

Потребность миокарда в кислороде Тахикардия Кровотечение, поверхностная

анестезия, неотложные ситуации, кардиотонические препараты (т.е. симпатическая активация)

Увеличенная контрактильность Активация симпатической системы, инотропные препараты

Увеличение напряженности стенок Увеличение преднагрузки Увеличение постнагрузки Стеноз аорты Пережатие брюшной аорты Вазоактивные препараты

Наиболее частой причиной ИИМ является стенозирующий коронарный

атеросклероз, который, сужая просвет сосудов, может вызвать коронарный тромбоз или ангиоспазм. Наиболее часто поражается субэндокардиальный слой, что вызвано его расположением и контрактильными свойствами. Он является последним слоем, получающим артериальную кровь, причем компрессия, развивающаяся во время систолы, приводит к ограничению коронарного кровотока, поэтому субэндокард кровоснабжается преимуще-ственно во время диастолы. Сократительные элементы субэндокардиального слоя сокращаются больше, чем эндокардиальные. Наиболее достоверным

ЭКГ-признаком су-бэндокардиальной ишемии является появление горизонтального/нисходящего снижения интервала ST. Другие изменения, такие как инверсия или "заострение" зубца Т, носят неспецифический характер и сложны для интерпретации в условиях операционной. Очень часто анестезиологи пытаются избежать ишемии, манипулируя наиболее часто измеряемыми параметрами: артериальным давлением (АД) и частотой сердечных сокращений (ЧСС). Однако известно, что при реваскуляризации миокарда и некардиохирургических вмешательствах многие эпизоды ишемии миокарда не сопровождаются изменениями АД и ЧСС. Ухудшение снабжения миокарда кислородом может быть первопричиной изменений сегмента ST, не связанного с внезапным увеличением потребности в кислороде, вызванным изменениями ЧСС и АД. Доставка миокарду кислорода зависит от содержания его в артериальной крови и коронарного кровотока. Изменения сосудистого сопротивления в зоне фиксированного стеноза могут уменьшить миокардиальный кровоток и вызвать ишемию даже при невысокой потребности в кислороде. При наличии ИБС функция эндотелия может быть нарушена, что ведет к повышенной вазоконстрикции и снижению ответа на введение вазодилататоров. Некоторые исследователи утверждают, что даже при отсутствии гемодинамических изменений местный ангиоспазм и формирование тромба, наслаиваясь на коронарный стеноз, могут вызывать ишемию миокарда. Это соответствует наблюдениям бессимптомной миокардиальной ишемии, связанной с региональным уменьшением коронарной перфузии, когда отсутствуют изменения АД и ЧСС во время нормальной ежедневной активности у пациентов с ИБС. Во время общей анестезии снижение коронарного кровотока продемонстрировано при сканировании с использованием, таллия во время интубации трахеи при полном отсутствии гемодинамических изменений [3].

Современные представления о тромбообразовании следующие:

(а) внезапно наступающая трещина атеросклеротической бляшки, разрыв или расслоение с отложением тромбоцитов и аггрегацией и (b) комбинация выраженного стенотического поражения с незначительным повреждением поверхности и предрасполагающим "тромбогенным стимулом". Данный "тромбогенный стимул" может иметь как гуморальный, так и катехоламиновый, тромбоцитарный, плазматический и эндотелиальный факторы (такие, как серотонин и аденозиндифосфат). Такие факторы имеют важное значение для аггрегации тромбоцитов и их адгезии к стенкам сосуда. При наступлении острого коронарного тромбоза на месте атеросклеротической бляшки, коронарное кровоснабжение может снижаться перемежающейся обструкцией, вызываемой повторными тромбозами и их спонтанным тромболизисом. Высокий уровень катехоламинов часто на-блюдается в интраоперационном периоде, в связи с беспокойством, хирургическим стрессом и болью. Катехоламины повышают постнагрузку на миокард и увеличивают ЧСС, вызывают коронарную вазоконстрикцию,

аггрегацию тромбоцитов и могут вызывать разрыв атеросклеротической бляшки (shear forces). Хирургическое вмешательство может способствовать развитию гиперкоагуляции за счет увеличения числа тромбоцитов и их активизации, повышения прокоагулянтных факторов и депрессии естественных антикоагулянтных факторов [4] и фибринолитической активности. Некоторые авторы предполагают наличие бифазного фибринолитического ответа, проявляющегося увеличением фибринолиза во время операции с последующим снижением вплоть до 5 дней после операции. Учитывая вышеизложенное, профилактика или сокращение гемодинамических изменений, таких как ЧСС и АД во время и после оперативного вмешательства, не обязательно исключают возможность развития ишемии миокарда.

Пациенты группы риска ИИМ

У пациентов, подвергающихся большим некардиохирургическим вмешательствам, развитие ишемии миокарда в послеоперационном периоде непосредственно связано с пятью следующими факторами: гипертрофия левого желудочка, гипертензия, сахарный диабет, доказанная ИБС и терапия дигоксином [5]. Ряд авторов считает также, что сочетание кардиомегалии на рентгеновском снимке грудной клетки и хронической почечной недостаточности также могут считаться предвестниками развития послеоперационной ишемии и инфаркта миокарда. Другие исследователи пытаются выделить пациентов группы риска, используя неинвазивные тесты, такие как таллиум-дипиридамоловый стресс-тест и добутаминовую стресс-эхокардиографию. Как таллиевый, так и добутаминовый стресс-тесты обладают достаточно высокой степенью негативного предсказания кардиологических осложнений. Значения позитивного предсказания находятся в пределах 4-20% для таллия и 17-43% для добутаминовой эхокардиографии. Мета-анализ 15 исследований показал, что оба данных метода неинвазивной регистрации имеют сходное прогностическое значение относительно предсказания интраоперационной ишемии. Точность и позитивные предсказательные значения зависят от преобладания ишемической болезни сердца у оцениваемой группы пациентов [6]. Наличие факторов риска у пациента и вид (тяжесть) оперативного вмешательства должны быть основой отбора пациентов для дополнительного неинвазивного теста, что позволит предсказать наличие наиболее высокого риска кардиологических осложнений.

Когда возникает ишемия?

Интраоперационное Холтеровское мониторирование показало, что эпизоды ишемии могут наступать до, во время и после операции, но наиболее часто (примерно 50% всех случаев) они развиваются в послеоперационный период [7]. Ишемические эпизоды послеоперационного периода отличаются

наибольшей тяжестью и достоверно соответствуют госпитальным кардиологическим случаям (9-кратное увеличение риска) и отдаленной (2 года) летальности [1]. Продолжительность приступа ишемии также соответствует опасности развития серьезных кардиологических осложнений. В дополнение этому исследования подтверждают, что наибольшая часть интраопе-рационных инфарктов миокарда развивается в течение первых 3 дней после операции, тогда как частота интраоперационных инфарктов составляет менее 5%. Постоянный ЭКГ-мониторинг является, вероятно, наиболее полезным из имеющихся методов диагностики интраооперационной ишемии. Трансэзофагеальная эхокардиография, применяемая для оценки местных нарушений движения стенок сердца, и измерения волны V посредством катетера в легочной артерии могут дать дополнительную информацию у пациентов с предшествующими патологическими изменениями ЭКГ. Таким образом, специфический мониторинг миокардиальной ишемии следует сделать рутинной процедурой для пациентов с высоким риском развития послеоперационных кардиологических осложнений. Фармакологический подход к ИИМ

Препараты, которые используются в настоящее время при ИИМ, включают группы бета-блокаторов, альфа-2-адренергических агонистов, инотропных, вазодилататоров и антагонистов кальция. Кроме этого, доказана важная роль эффективного послеоперационного обезболивания для профилактики ИИМ.

Бета-адреноблокаторы Положительное воздействие бета-блокаторов в плане профилактики и лечения ИИМ связано с их способностью снижать потребность миокарда в кислороде и увеличивать его доставку. Положительное воздействие на доставку включает улучшение коронарного кровотока за счет увеличения диастолического перфузионного периода, увеличения коллатерального кровотока, перераспределения кровообращения в пользу ишемических об-ластей, снижения коронарной вазоконстрикции [8] и возможного торможения аггрегации тромбоцитов. Относительно потребности в кислороде положительные качества определяются снижением потребления благодаря снижению АД, ЧСС, сократимости миокарда и миокардиальной утилизации жирных кислот. В дополнение, некоторые исследователи утверждают, что блокаторы бета-рецепторов уменьшают shear forces на бляшках в коронарных сосудах, что сокращает вероятность их разрыва [9]. Предоперационное назначение бета-блокаторов (атенолол, метопролол) снижает вероятность ИИМ у пациентов с предполагаемой или известной ИБС при кардиохирургических [10] и прочих вмешательствах [11]. Дополнительно, бета-блокаторы не только сокращают частоту ишемических

осложнений в непосредственно послеоперационном периоде, но также снижают летальность и сердечно-сосудистые осложнения в течение последующих 2 лет [12]. Эсмолол является сравнительно недавно разработанным бета-блокатором ультракороткого действия с быстрым наступлением эффекта и его прекращением. Он снижает тахикардию, ги-пертензию и миокардиальную ишемию у пациентов с ИБС. Экспериментальные данные показывают также, что эсмолол может уменьшать зону ИМ и нарушения движения стенок левого желудочка [13]. В настоящее время накоплено достаточно информации, чтобы рекомендовать интраоперационно использовать бета-блокаторы для уменьшения частоты ИИМ, улучшения показателей отдаленного прогноза и летальности. В качестве препаратов выбора для интраоперационного лечения субэндокардиальной ишемии, возникшей вследствие гемодинамических изменений, можно рассматривать бета-блокаторы короткого действия. Альфа-2-адренергические агонисты

Механизм действия альфа-2-агонистов делает их потенциально полезными для профилактики и лечения ИИМ. Они снижают центральную симпатическую активность, ЧСС, АД и миокардиальную потребность в кислороде, не изменяя при этом эндокардиальной перфузии [14]. Другими свойствами данных препаратов являются способность устранять чувство страха (анксиолизис), седативное действие, снижение потребности в анестетиках [15], уменьшение мышечного дрожания, обезболивающее действие, которые также могут оказать положительное воздействие на пациентов группы риска ИБС. Интраопера-ционное назначение альфа-2-агонистов (клонидин, дексмедетомидин) снижают тахикардию и гипертензию, уменьшают катехоламины в плазме и обеспечивают гемодинамиче-скую стабильность. Однако до сих пор лишь нескольким авторам удалось оценить воздействие альфа-2-агонистов на миокардиальную ишемию во время оперативного вмешательства на людях. Первоначально утверждалось, что как эпидуральное [16], так и пероральное [17] назначение клонидина снижает миокардиальную ишемию у кардиологических и некардиологических пациентов. Назначение клонидина сопровождалось меньшим числом развития тахикардии, миокардиальной ишемии и фатальных кардиальных осложнений [18]. В одном из недавних исследований, использовавшим плацебо, интраоперационное назначение мивазерола (нового альфа-2-агониста) пациентам группы риска ИБС значительно снижало частоту интра- и послеоперационной тахикардии, интраоперацион-ной гипертензии и изменений интервала ST во время сложных анестезиологических ситуаций, при этом не наблюдалось гемодинамического рикошета при отмене препарата [19]. Данные препараты обеспечивают гемодинамическую стабильность, могут снижать ИИМ, но иногда требуют дополнительного лечения для поддержания АД и ЧСС.

Нитроглицерин

Нитроглицерин является одним из немногих препаратов, одновременно снижающих потребность миокарда в кислороде и увеличивающих коронарный кровоток. Снижение потребности в кислороде осуществляется за счет системной дилатации вен и, частично, за счет дилатации артериол. Он увеличивает доставку кислорода благодаря расслаблению мышц сосудов и расширению нормальных, коллатеральных и склерозированных (эксцентричный стеноз, NO-подобный эффект) эпикардиальных сосудов. Кроме того, нитроглицерин увеличивает доставку кислорода субэндокардиальному слою за счет снижения диастолического давления в левом желудочке вследствие системной венозной вазодилатации, т.е. способен оказывать эффект даже в условиях тахикардии. Таким образом, нитроглицерин оказывает антиишемическое воздействие, снижая коронарную вазоконстрикцию, независимо от изменений ЧСС. Инфузия нитроглицерина снижает интраоперационную ишемию у пациентов с ИБС. Вместе с тем введение нитроглицерина в условиях операционной не приводит к снижению интраоперационной ишемии миокарда при АКШ и некардиохирургических вмешательствах [20], а также не уменьшают риск развития инфаркта миокарда у пациентов, у которых ишемия имела место еще до операции. Происходит ли увеличение антиишемического воздействия нитроглицерина при дополнительном назначении бета-блокаторов, до сих пор не выяснено. Назначение нитроглицерина до операции пациентам без доказанной коронарной ишемии может вызвать гипотензию и тахикардию, и, таким образом, ухудшить коронарную перфузию [20]. Одним словом, еще не накоплено достаточных данных, которые могли бы поддержать ин-траоперационное введение нитроглицерина для профилактики ИИМ. Однако, нитроглицерин может играть роль в лечении вновь появившегося подъема сегмента ST, вызванного коронарным ангиоспазмом. Нитропруссид натрия

Нитропруссид натрия расширяет артерии, артериолы и вены и снижает пред- и постнагрузку, снижает потребление миокардом кислорода, может увеличить миокардиальный кровоток за счет коронарной вазодилатации. Нитропруссид расширяет все группы сосудов, как подводящие, так и резистентные, тем самым создавая условия для развития трансмурального синдрома обкрадывания (от эндокардия к эпикардию) и коллатерального коронарного обкрадывания (от ишемизированного к неишемизированному). Снижение системного артериального давления приводит к снижению диастолического давления в аорте, вызывая неадекватное коронарное перфузионное давление и ишемию миокарда [21]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что Нитропруссид натрия может привести к отрицательной динамике уже существующей ишемии и увеличе-нию летальности.

Инотропные

Допамин и добутамин могут с успехом применяться у пациентов с заболеваниями коронарных артерий и левожелудочковой недостаточностью. Добутамин в низких дозах (<5 мкг/кг/мин) улучшает сократимость миокарда, коронарный кровоток и региональную сократительную функцию в ишемизированных участках желудочков. Хотя инотропы увеличивают контрактильность и потребление миокардом кислорода, данный негативный эффект может быть уравновешен снижением стрессовой реакции левого желудочка за счет уменьшения пред- и постнагрузки.

Другие инотропы, такие как изопротеренол могут углубить миокардиальную ишемию за счет увеличения контрактильности и ЧСС, снижения коронарного перфузионного давления и, вероятно, за счет синдрома обкрадывания. Норадреналин увеличивает контрактильность без положительного воздействия на сократимость ишемизированных участков. Амринон, ингибитор фосфодиэстеразы, уменьшает постнагрузку и увеличивает сократимость без увеличения зоны ишемии в пораженном левом желудочке. Следовательно, добутамин и амринон могут быть с успехом использованы у пациентов с ишемией миокарда и желудочковой недостаточностью.

Кальциевые антагонисты Кардиопротекторное воздействие антагонистов кальциевых каналов связано с системной (снижение постнагрузки) и коронарной вазодилатацией (увеличение доставки кислорода), а также снижением потребности миокарда в кислороде, вызванными торможением АТФ-зависимых комплексов возбуждения-сокращения. В дополнение к этому блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективными при лечении постишемической реперфузии за счет способности снижения внутриклеточного кальциевого избытка и мобилизации. Данные об эффективности использования кальциевых антагонистов для профилактики ИММ во время операции противоречивы. Имеются некоторые доказательства снижения числа ишемических эпизодов, главным образом, во время АКШ, что, по-видимому, связано с их способностью снижать коронарный ангиоспазм. Однако на сего-дняшний день нет четких указаний на то, что предоперационное назначение кальциевых антагонистов снижает частоту и тяжесть НИМ при общехирургических вмешательствах [22]. Во время операции эти препараты полезны при лечении подъема сегмента ST, рефрактерного к нитроглицерину, следовательно, они всегда должны быть в наличии, если есть подозрение на коронарный ангиоспазм. Отмена кальциевых антагонистов перед операцией сопровождалась коронарным ангиоспазмом, возникавшим после коронарной реваскуляризации. С другой стороны, кальциевые антагонисты не лишены побочных эффектов и, независимо от типа летучего анестетика, данные препараты могут существенно ухудшать

вызываемую ими региональную ишемическую дисфункцию. Имеется существенное отличие между различными классами кальциевых антагонистов: нифеди-пин обладает преимущественно сосудистым эффектом, тогда как верапамил-кардиальным. В заключение, поскольку до сих пор не представлено ясных доказательств того, что длительное лечение кальциевыми антагонистами влияет на исход, его следует продолжать и интраоперационно. Нет также четких указаний на то, что пациентам с подозрением на ИБС ори общехирургических вмешательствах следует начинать терапию кальциевыми антагонистами. Другие препараты

Новых препаратов, чьи положительные качества относительно лечения и профилактики ИИМ были бы доказаны, не существует.

Аспирин тормозит синтез тромбоксана А2, таким образом, способствуя выработке простациклина. В одном из исследований с применением плацебо раннее после инфаркта введение стрептокиназы и аспирина снижало летальность на 25% и 23%, соответственно [23]. Аспирин в такой же степени эффективен, как и гепарин или активаторы тканевого плазминогена относительно стенокардии и миокардиальной ишемии у пациентов с нестабильной стенокардией. При оперативных вмешательствах по поводу перелома бедра, у пациентов, принимающих аспирин, частота развития ИММ была меньше.

Кетансерин

Кетансерин является антагонистом серотониновых 82-рецепторов с дополнительным альфа-блокирующим действием, который тормозит активацию тромбоцитов и вазоконстрикцию, вызываемые серотонином. Кетансерин может быть полезен при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию. Кетансерин снижает коронарный ангиоспазм в модели на животных. Он уменьшает коронарную вазоконстрикцию после ангиопластики, вызвываемую высвобождением серотонина. Кетансерин, назначаемый после коронарной ангиопластики, препятствует развитию раннего рестеноза, но не оказывает воздействия на поздний рестеноз.

Акадезин, пуриновый нуклеозид, увеличивает концентрацию аденозина, мощного коронарного вазодилататора, в ишемизированной ткани. Внутривенное и кардиоплегиче-ское применение акадезина может уменьшить продолжительность ИММ и улучшить кардиологический исход при АКШ. Мета-анализ 5 рандомизированных исследований пациентов с АКШ продемонстрировал, что использование акадезина до и во время хирургического вмешательства способно снизить показатели ранней кардиологической смертности, частоту развития ИМ и сердечно-сосудистых осложнений [24]. Препарат может быть потенциально полезен при

предоперационном применении для уменьшения миокардиальной ишемии в общей хирургии, но ясных подтверждений его клинических достоинств пока не получено.

Послеоперационная анальгезия

Хирургическая травма, боль и беспокойство вызывают сложный гуморальный ответ в непосредственно послеоперационном периоде. Боль умеренной и высокой интенсивности вызывает высвобождение катехоламинов, которое увеличивает риск развития ИИМ. Адекватное и своевременное устранение послеоперационной боли снижает послеоперационную заболеваемость независимо от того, каким путем она достигается. Исследователи неоднократно пытались оценить, какой из методов анальгезии лучше всего предотвращает развитие ИИМ, учитывая при этом интенсивность боли и вид оперативного вмешательства. Эпидуральная (грудная, поясничная) анальгезия с местным анестетиком и опиоидом и/или альфа-2-агонистом, по-видимому, является наиболее эффективной при лечении острой интенсивной постоперационной боли, что ведет к улучшению хирургического исхода. Преимущества эпидуральной анальгезии включают снижение выброса катехоламинов, уменьшение ЧСС, пред- и постнагрузки без изменения коронарной перфузии. Высокая торакальная эпидуральная анальгезия может увеличить доставку кислорода за счет дилатации стенозированных сосудов и перераспределения кровотока от эпикарда к эндокардиалы-юму слою [25]. Эпидуральная анестезия и анальгезия могут привести к изменениям коагуляции, возможно за счет снижения тенденции к гиперкоагуляции и уменьшения тромбообразования. Хотя послеоперационное обезболивание является важным фактором в разностороннем подходе к хирургическому пациенту, влияние устранения боли на частоту и тяжесть ИИМ нуждается в подтверждении.

Данный обзор представляет важнейшие факторы ранней диагностики и лечения ИИМ. Постоянный мониторинг и анализ сегмента ST следует проводить после операции у пациентов с высоким риском кардиологических осложнений при общехирургических вмешательствах; хотя соотношение цена/польза подобной тактики все еще не определено. Бета-адренергические блокаторы (и бета-2-агонисты?) способны снижать частоту ИИМ и других госпитальных кардиологических осложнений, а также улучшать отдаленный кардиологический прогноз. Бета-блокаторы короткого действия эффективны для лечения острой субэндокардиальной ишемии. Другие факторы, такие как анемия, гиповолемия, гипертензия, тахикардия, гипотермия, а также другое причины, увеличивающие потребность миокарда в кислороде, также должны своевременно устраняться. В настоящее время профилактическое применение нитроглицерина и антагонистов кальциевых каналов не считается оправданным для рутинного применения. Нитроглицерин считается показанным для лечения интраоперационного подъема ST, вызванного коронарным тромбозом или ангиоспазмом. Соответствующее

использование эпидуральной анальгезии способно снизить послеоперационную летальность. Роль новых препаратов в профилактике и лечении ИИМ нуждается в дальнейшем изучении.

Литература 1. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM, SPI Research Group: Association of perioperative myocardial ischaemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323:1781-8. 2. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Spencer WH 3d, Spittell JA Jr, Twiss RD, Ritchie JL, Cheitlin MD, Gardner TJ, Carson A Jr, Lewis RP, Gibbons RJ, O'Rourke RA, Ryan TJ. Guidelines for per/operative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Per/operative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 1996;27:910-48. 3. Kleinman B, Henkin RE, Glisson SN, el-Etr AA, Bakhos M, Sullivan HJ, Montoya A, Pifarre R. Qualitative evaluation of coronary flow during anaesthetic induction using thallium-201 perfusion scans Anesthesiology 1986; 64:157-64. 4. Gibbs NM, Crawford GP, Michalopoulos A comparison of postoperative thrombotic potential following abdominal aortic surgery, carotid endarterectomy, and femoro-popliteal bypass. NAnaesth Intensive Care 1996; 24:11-14. 5. Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS, London MJ, Tubau JF, Tateo JM. Predictors of postoperative myocardial ischaemia in patients undergoing noncardiac surgery. The study of per/operative ischaemia research group. JAMA 1992, 268:205-9. 6. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Miller DD Meta-analysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobutam/ne echocardiography (1991 to 1994) for risk stratification before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787-98. 7. Mangano DT, Hollenberg M, Fegert G, Meyer ML, London MJ, Tubau JF, Krupski WC and the Study of Perioperative Ischaemia (SPI) Research Group. Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing noncardiac surgery-I:Incidence and seventy during the 4 day perioperative period. JAm CollCardio 1991;17:843-50. 8. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N EnglJ Med 1992; 326:242-50 9. Frishman WH, Lazar EJ Reduction of mortality, sudden death and non-fatal reinfarction with beta-adrenergic blockers in survivors of acute myocardial infarction: a new hypothesis regarding the cardioprotective action of beta-adrenergic blockade. Am J Cardiol 1990; 66:66-70G. 10. SlogoffS, Keats AS. Does chronic treatment with calcium entry blocking drugs

reduce perioperative myocardial ischaemia?. Anesthesiology 1988; 68:676-80. 11. Wallace A, Layug B, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W, Miller D, Mangano DT. Prophylactic atenolol reduces posoperative myocardial ischaemia. Anesthesiology 1998; 88:7-17. 12. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I, McSPI: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after поп cardiac surgery. N Eng J Med 1996; 335:1713-20. 13. Lange R, Kloner RA, Braunwald E First ultra-short-acting beta-adrenergic blocking agent: its effect on size and segmental wall dynamics ofreperfused myocardial infarcts in dogs. Am J Cardiol 1983; 51:1759-67. 14. Lawrence CJ, Prinzen FW, de Lange S. The effect of dexmedetom/dine on the balance of myocardial energy requirement and oxygen supply and demand. Anesth Analg 1996; 82:544-50. 15. Samsy E, Vallus J, Pol O, Gallart LL, Puig MM. Comparative assessment of the anaesthestic and analgesic effects of intramuscular and epidural clonid/ne in humans. Can J Anaesth 1996; 43:1195-1202. 16. Fulgendo JP, Rimaniol JM, Catoire P, Bonnet F Clonidine and postoperative myocardial ischaemia. Can J Anaesth 1994; 41:550-1. 17. Quintin L, Cicala R, Kent M, Thomsen В Effect of clonidine on myocardial ischaemia: a double-blind pilot trial. Can J Anaesth 1993; 40:85-6. 18. Stuhmeier KD, Mainzer B, Cierpka J, Sandmann W, Tamow J. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence ofintraoperative myocardial ischaemia in patients having vascular surgery. Anesthesiology 1996; 85:706-12. 19. Perioperative-sympatholysis. Beneficial effects of the alpha-2-adrenenoceptor agonist mivazerol on hemodynamic stability and myocardial ischaemia. McSPI-EUROPE Research Group. Anesthesiology 1997; 86:346-63. 20. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, et a/. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischaemia. Anesth Analg 1993; 76:705-713. 21. Waritier DC, Gross GJ, Brooks HL Coronary steal-induced increase in myocardial infarct size after pharmacologic coronary vasodilation. Am J Cardiol 1980; 46:83-90. 22. Godet G, Cor/at P, Baron JF et a/. Prevent/on of intraoperative myocardial ischaemia during noncardiac surgery with intravenous diltiazem: a randomized trial vs placebo. Anesthesiology 1987; 6:241-45. 23. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 13:349-60. 24. Mangano DT. Effects ofacadesine on myocardial infarction, stroke, and death following surgery. A meta-analysis of the 5 international randomized trials. The Multicenter Study of Perioperative Ischaemia (McSPI) Research Group. JAMA 1997; 277:325-32. 25. Blomberg S, Emanuelsson H, Kvist H, Lamm C, Ponten J, Waagstein F, Ricksten SE. Effects of thoracic epidural anaesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary arterydisease. Anesthesiology 1990; 73:840-7.

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Руководство по морской медицине» Над изданием работал большой авторский коллектив под редакцией академика РАМН, профессора П.И.Сидорова

Эта книга — своего рода энциклопедия для тех, кто занимается морской медициной. В ней отражены вопросы организации медицинской службы на флоте, экологии труда моряков, уделено внимание адаптации организма к условиям рейса, особое внимание уделено факторам риска неэпидемических заболеваний у моряков. Специальный раздел посвящен противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению на судах. Подробно изложены вопросы диагностики и лечения терапевтических, хирургических, инфекционных и других болезней, по сути всех видов патологии, которые могут встретиться в практике судового врача. Всесторонне рассмотрены вопросы профилактики заболеваний и различных патологических состояний. Рассказано о том, как методологически правильно сориентировать моряков на здоровый образ жизни.

Книга адресована специалистам, занимающимся вопросами морской медицины: судовым врачам, врачам береговой медицинской службы, научным сотрудникам. Она также будет полезна тем, кто призван оказывать неотложную медицинскую помощь при отсутствии врача.

* Твердый переплет, 630 стр. Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330. Телефоны для справок (8182) 20-61-90, 64-03-42 E-mail: pub@asma.ru

ПРИНЦИПЫ РИСКА И БЕЗОПАСНОСТЬ Ч. Винсент (Лондон, Великобритания)

Благодаря изучению ошибок и побочных эффектов в медицинской

практике мы отдаем себе отчет о степени вреда, причиняемого больным. Психология человеческих ошибок предполагает, что персональная ответственность за ошибку находится в сильной зависимости от условий и организации работы, вида выполняемой задачи. Исследование происшествий в медицине и других областях высокого риска привело к более широкой концепции причинности, которая меньше фокусируется на индивидуальности, а больше - на предшествующих организационных факторах. Эти идеи были адаптированы к практическому использованию в системе здравоохранения для анализа неблагоприятных явлений и работы по обеспечению большей безопасности. В последнем разделе лекции обобщаются влияния этого подхода на здравоохранение, необходимость основной информации о происшествиях в медицинской практике, выгодность систематических исследований и анализа, сути безопасного вмешательства, необходимости изучения, как неудачи, так и успеха, и необходимости развития культуры открытости и безопасности в здравоохранении.

Инициативы последних пяти лет показывают усиление внимания к безопасности больного. В США Национальной фонд безопасности больных является пионером привлечения исследований и практики из множества различных производств. В последнем сообщении Института медицины «Строительство безопасной системы здравоохранения» (1) приводится шкала вреда больному и радикальные меры по изменению ситуации, привлекшие внимание Президента США. В Австралии результаты «Австралийского исследования качества в здравоохранении» (2) вначале были испорчены политическим влиянием, воспрепятствовавшему исполнению следующей программы. В Великобритании Министерство здравоохранения заказало большой доклад «Обучение опытом» (3), затрагивающий ту же сферу, что и Институт медицины, только в британском контексте. И снова предлагаются честолюбивые и радикальные меры по решению основных проблем безо-пасности больного. В центре реформ Британской системы здравоохранения стоит менеджмент риска, определение ответственности различных организаций за качество осуществляемой помощи, а также ее стоимости. Инициативы Канады, ряда стран Европы и Азии демонстрируют растущий интерес к исследованиям безопасности больных и управлению риском. Наконец, «Британский медицинский журнал» целиком посвятил один выпуск теме медицинских ошибок (4), пытаясь переместить ее сферу академических и клинических расследований. Достижение безопасности и качества

Каждый, кто принадлежит системе здравоохранения, сталкивается с

вопросом как достичь высшего уровня качества и безопасности, и здесь перед нами возникает бесспорный парадокс. Клинический персонал - это хорошо обученные, альтруистичные люди с сильной мотивацией, принимающие на себя основную цель улучшения здравоохранения, используя для этого самые изощренные методы. По идее, это должно гарантировать качество, безопасность и современный уровень медицинского обслуживания. Но в то же время появляется множество проблем, связанных с качеством и безопасностью. Это не удивительно, т.к. больший успех и увеличивающийся риск идут рука об руку. «Раньше медицина была простой, неэффективной и относительно безопасной. Сейчас она сложна, эффективна и потенциально опасна» (5).

В данной лекции представлены основные принципы риска и безопасности применительно к здравоохранению. Они включают основные идеи по психологии человеческих ошибок, по условиям, вызывающим ошибки, а также модель происшествия по работам James Reason (6). Здесь также адаптируются все эти идеи для практического использования в здравоохранении на примере серьезного осложнения в акушерской практике. Наконец, рассматривается способ, как эти идеи могут улучшить качество и безопасность медицинской помощи. Психология человеческих ошибок

Погрешность - это несостоятельность запланированного действия в достижении желаемой цели. Reason (6) различает два основных пути возникновения неудач: • план действий адекватен, но сопровождающие его действия выполняются не так, как предполагалось. Это несостоятельность исполнения, называемая «работой спустя рукава»; • действия могут выполняться, как планировалось, однако план не может довести до предполагаемого исхода. Это несостоятельность намерения, называемое ошибкой. Ошибки можно разделить на основанные на правилах и основанные на знаниях.

Reason также предлагает термин «грубое нарушение» - отклонение от безопасного выполнения процедур, стандартов или правил. По сравнению с погрешностями, которые являются проблемами информированности (забывчивость, невнимание и т.д.), грубые нарушения часто связаны с такими мотивационными проблемами, как низкая мораль, плохой пример старшего персонала, плохое руководство.

Работа «спустя рукава» часто возникает при автоматическом выполнении рутинных задач в привычных условиях. Такое отношение может также провоцироваться изменением условий, например, изменением текущего плана действий. В медицине это может быть взятие неправильного шприца, основы множества трагических ситуаций, или техническая ошибка во время операции.

Ошибки можно разделить на две группы: • ошибки, основанные на правилах, которые связаны с проблемами, для которых человек обладает исходным решением, приобретенным в результате обучения, опыта или доступным в виде протокола; • ошибки, основанные на знаниях, возникающие в новой ситуации, где решение проблемы вырабатывается со временем. Используется медленная, ограниченная в ресурсах, но мощная просчитанная осознанная аргументация, использующая неточную и неполную «ментальную модель» проблемы и возможные причины.

По сравнению со стандартными процессами в медицине ошибки, основанные на знании, имеют особое значение. Термин «ошибка» подразумевает ясно осознаваемую погрешность, и в таких условиях труден для использования. Многие решения и в диагностике, и в терапии принимаются при неполной информации, которая может быть верной лишь частично и быстро меняться в зависимости от клинической ситуации. Например, оценка суицидального риска влечет за собой оценку множества факторов (таких, как диагноз, анамнез, текущие стрессоры), которые для общей оценки риска должны взвешиваться индивидуально. Посмотрите на оценку риска летальности в детской кардиохирургии, где, чтобы решить выполнять или нет операцию, рассматриваются возраст, анатомия сердца, давление в легочной артерии, эхокардиографические данные и многое дру-гое. Клинически кажется, что эти два примера имеют мало общего, но познавательно они очень похожи. Психологи описывают их как «принятие решения в неуверенности». Позднее может выясниться, что принятое решение было неправильным. Но термин «ошибка» не достаточно соответствует сложному процессу рассуждений и принятия решения. Условия, вызывающие погрешности

Следующей важной идеей принципов безопасности являются влияния на память, мышление и деятельность, делающие погрешности более или менее вероятными. Знакомые рутинные задачи выполняются с очень низким количеством погрешностей, в то время как сложные рассуждения в новых условиях (например, хирург внезапно столкнулся с неожиданным осложнением) создают высокий риск. В таблице 1 приведены основные условия, способствующие возникновению погрешностей, в порядке убывания фактора риска (коэффициент, на который необходимо умножить вероятность возникновения погрешности). Персонал, допускающий погрешности «в гуще событий», обычно не имеет возможности напрямую контролировать условия своей работы. Таблица 1. Некомпетентность в выполняемой задаче (х17) Нехватка времени (хЮ) Плохое взаимодействие с оснащением и оборудованием (х8)

Неопытность(х4) Плохая методика (х3) Неадекватная проверка (х3) Условия, вызывающие погрешности, можно свести к семи широким категориям: • высокая рабочая нагрузка; • недостаточные знания, способности или опытность, • плохая организация взаимодействия; • слабое наставничество, надзор; • стрессовые условия; • психическое состояние (слабость, тоска и т.д.); • изменения.

Отступление от рутинной деятельности и изменение условий нормальной работы являются основными факторами рассеянности. Анализ происшествий

Анализ происшествий в медицине и других областях высокого риска помог понять причинность происходящего, меньше фокусируясь на том, кто совершил погрешность, а больше - на предсуществующих организационных факторах, обеспечивающих условия для возникновения ошибок (7, 8). Подход через «человеческий фактор» фокусируется на месте человека в этой сложной системе. После таких катастроф, как пожар на станции метро Кинге Кросс, Чернобыль, нефтепровод Альфа оценка происшествий большого масштаба приобрела высокий статус в промышленности. Для таких сложных промышленных систем исходно была создана модель Reason'a (6), а в настоящее время она адаптирована для медицины (9, 10,11). С помощью этого метода исследуется цепь событий, приведших к инциденту или нежелательному исходу, рассматриваются действия участников, а затем ретроспективно исследуются условия, в которых работал персонал, и организация труда, при которой возникло происшествие.

Человеческие решения и действия играют ведущую роль практически во всех происшествиях двумя путями: активная неудача и скрытая неудача (6). Термин «неудача, связанная с активностью» включает действия по рассеянности (например, взятие неправильного шприца) и ошибки понимания (неточное запоминание, игнорирование или неправильное понимание ситуации), грубое нарушение безопасной практики и стандартов работы. Подобная халатность является небезопасным актом или оплошностью, совер- шейными людьми, находящимися на переднем крае событий (пилоты, диспетчеры, анестезиологи, хирурги, медсестры и т.д.), действия которых может иметь немедленные отрицательные последствия. В промышленности (в медицине в меньшей степени) существует защита,от человеческих ошибок, помогающая устранить потенциальные проблемы. Это, например, система

экстренной остановки реактора, а в медицине - сигнал тревоги анестезиологического монитора в случае падения артериального давления больного. «Скрытая неудача» берет начало от ошибочного решения, принимаемого людьми, не участвующими напрямую в работе. В медицине первичную ответственность за скрытые неудачи должны нести руководство и старший персонал в тот момент, когда они принимают организационные решения. Скрытые неудачи создают условия, способствующие выполнению небезопасных действий (например, высокая рабочая нагрузка, неадекватные знания и опыт, неадекватное наставничество, неадекватное оснащение). Все эти факторы влияют на работоспособность персонала и могут вылиться в погрешности.

На рисунке 1 анализируется схема организационного происшествия. Цепь событий начинается с отрицательных последствий организационного процесса. Скрытые погрешности передаются по различным организационным и отделенческим путям на рабочее место (палата, операционная), где создаются локальные условия, вызывающие погрешности и грубые нарушения. Модель представляет людей переднего края работы скорее как исполнителей, а не как инициаторов происшествия, хотя это необязательно означает смещение вины «вверх».

Рис. 1. Организационная модель причинности Reason 'a. Рамки анализа риска и безопасности в медицине: факторы, влияющие на клиническую практику

Мы расширили и адаптировали модель Reason'a для использования в здравоохранении, классифицировав условия, вызывающие погрешности, и организационные факторы в рамках, влияющих на клиническую практику (8). На дне рамок находятся «факторы больного». Во многих клинических ситуациях состояние больного будет иметь самое прямое влияние на практику и исход. Другие факторы больного (личность, язык, способность передвигаться) важны так же, так как влияют на общение с персоналом и, таким образом, на вероятность инцидента.

Выше в рамках находятся индивидуальные (персонал) и командные

факторы. Индивидуальные факторы включают знания, способности и опыт каждого члена команды, которые явно повлияют на их клиническую практику. Каждый член команды является частью коллектива отделения и частью всей организации больницы. Вид индивидуальной практики и его влияние на больного находятся в зависимости от других членов команды, их способа общения, поддержке наставничества. С другой стороны, команда находится под влиянием действий руководства и решений, принимаемых на более высоком уровне. Они включают политику использования совместителей, постоянного обучения, тренинга, обеспечения оборудованием и расходными материалами. Организация сама по себе воздействует путем финансовых влияний, внешних регуляторных систем и общего эко-номического и политического климата.

Каждый уровень анализа может быть расширен для обеспечения более детальной спецификации компонентов основных факторов. Например, «факторы команды» включают темы вербального контакта между младшим и старшим персоналом и между специалистами, качество письменного общения (полнота и разборчивость записей) и доступность наставничества и поддержки. Рамки обеспечивают концептуальную основу анализа происшествий. Они включают клинические факторы и организационные факторы более высокого уровня, которые могут быть значимыми. Это позволяет охватить весь спектр возможных влияний и может использоваться для проведения расследования и анализа инцидента или структурирования безопасности вмешательств и исследований.

Таблица 2. Рамки факторов, влияющих на клиническую практику Типы факторов Влияющие факторы Политика учреждения Экономическая и регуляционная политика

Национальная система здравоохранения Схема клинической небрежности

Факторы организации и руководства

Финансовые ресурсы и ограничения Организационная структура Стандарты и цели политики Культура и приоритеты безопасности

Факторы условия работы

Уровни и способности персонала Рабочая нагрузка и график дежурств Вид, доступность и обслуживание оборудования Административная поддержка

Факторы коллектива Вербальное общение Письменное общение Наставничество и оказание помощи Структуры коллектива (гармоничность, сплочен-ность, лидерство и т. д.)

Индивидуальные факторы

Знание и способности Компетентность Физическое и психическое здоровье

Факторы задачи Вид задачи и ясность структуры Доступность и использование протоколов Доступность и точность результатов тестов

Факторы больного Состояние (тяжесть и серьезность) Язык и общение Личность и социальные факторы

Расследование и анализ клинических происшествий

Метод расследования согласно данной модели включает, во-первых, проверку цепи событий, которые привели к происшествию или неблагоприятному исходу, или действия участников событий. Затем следователь должен критически ретроспективно отследить условия, в которых работал персонал и организационную обстановку, в которой произошел инцидент. Рассмотрим короткий пример, чтобы понять весь процесс.

Проводилось расследование событий, приведших к смерти ребенка от асфиксии. Первым шагом было выявление «проблем оказания помощи». Они являются примерным эквивалентом «активных неудач» Reason'a, хотя проблемы оказания помощи могут включать серии неудач. В данном случае принципиальными проблемами были: • план лечения был сформулирован, но не обсуждался; • на первой и второй стадии родов мониторинг был неадекватным; • неадекватное лечение боли на первом этапе родов; • задержка оказания помощи на втором этапе родов; Раздел 1. Смерть младенца вследствие трудных родов

Больная Б. Наблюдалась во время беременности собственным доктором и в стационаре. Ее последний ребенок родился весом 4,4 кг, во время родов была выявлена небольшая дистоция плеча. Больная была осмотрена консультантом общества акушерок в сроке 38 недель, так как ребенок был слишком крупным для этого срока. На ультразвуковом исследовании вес ребенка был определен в 4,5 кг. Пальпация и ультразвуковое исследование проводились с учетом анамнеза предыдущих родов. Во-первых, беременность не будет продолжаться более 6 дней до начала родов (а не 12-14 дней, как обычно). Во-вторых, было записано, что в случае трудных родов не будут использоваться инструментальные методы. В-третьих, прогнозировалась дистоция плеча и была сделана соответствующая запись для предупреждения акушеров.

Хронология: 5:55 Больная Б. госпитализирована с явлениями разрыва оболочек. Вскоре

после этого началась родовая деятельность. 6:50 При вагинальном исследование выявлено расширение шейки на 3 см.

Сердцебиение плода отслеживалось с помощью внешнего допплеровского датчика. На этом этапе больная попросила эпидуральную аналгезию, но анестезиолог на этот момент был занят в отделении интенсивной терапии. Роды у больной протекали быстро, поэтому эпидураль-ная блокада не была выполнена.

7:15 В связи с тем, что акушерки потеряли возможность мониторировать сердцебиение плода из-за размеров и напряжения матки, на голову плода был помещен электрод. Полученная кривая показывала нормальное сердцебиение плода.

7:50 Проведено вагинальное исследование. Шейка расширена до 6 см. Сердцебиение плода нормальное. Введен петидин.

8:05 Шейка полностью раскрыта. Начало выталкивания. Мать не может действовать вместе с персоналом из-за боли.

8:14 Электрод с головы плода удален во время прорезывания. Последние данные о сердцебиении плода показали значительное урежение. Родовая деятельность отсутствовала, голова плода оставалась неподвижной. Вновь присоединенный внешний допплеровский датчик показал частоту сердечных сокращений плода 160-170 ударов в минуту.

8:33 Потребовалась медицинская помощь. Акушер и дежурный консультант немедленно пришли и быстро диагносцировали дистоцию плеча. Они провели маневр Макробертса, применили надлобковое надавливание и ребенок родился в 8:39.

Состояние плода было очень тяжелым, сердцебиение отсутствовало.

Проводились массаж сердца и вентиляция легких,затем он был переведен в отделение интенсивной терапии, но на следующий день умер.

Раздел 2. Проблема оказания помощи Мониторинг плода на первой и второй стадиях родов. Клиническая политика и факторы больного

Болезненный и относительно короткий первый период родов. Сердцебиение плода трудно мониторировать. Головной электрод подключен в 7:15. Шейка раскрылась полностью в 8:05. Больная очень напряжена и не способна к совместным действиям. Рекомендована, но не выполнена эпизиотомия. Присутствие мужа на несколько минут. Выполнена эпизиотомия. Головной электрод удален после прорезывания головки в 8:15. Перед удалением электрод показал значительное урежение ритма сердцебиения плода.

Способствующие факторы

Специфические Общие Условия работы Роддом находится в состоянии интенсивного ремонта, но продолжает функционировать. Нарушение нормальной географии Факторы команды

Нет

Заметки не были найдены в библиотеке. План помощи, составленный консультантом, не был прочитан. Отделение укомплектовано персоналом, рабочая нагрузка средняя.

Изменение процедур по дежурству, необходимость обеспечения быстрого восстановления записей.

Индивидуальные факторы Акушерки не обратили внимания на замедление ритма сердца плода, потому что они были отвлечены.

Тренинг использования головного электрода.

Факторы задачи Акушерки не осознавали возможность дистоции. Задержка между прорезыванием головки и завершением родов. Головной электрод не защищен протоколом.

Отсутствие ясного протокола действий.

Факторы политики и управления учреждения

Отделение не имело заведующего акушерской службой 2 года.

Каждая из этих проблем оказания помощи была проанализирована в отдельности. Здесь указан только неадекватный мониторинг плода. Многие способствующие факторы повлияли на оказание помощи на этой стадии родов. Персонал столкнулся с больной, которая находилась в крайне напряженном состоянии, не принимая их рекомендации. Головной электрод был удален без согласования с отделенческим протоколом, акушерки были растеряны из-за состояния матери, план помощи, составленный консультантом, не был рассмотрен, работа родильного отделения нарушена из-за ремонтных работ. Лишь некоторые из этих факторов оказали общее влияние на работу отделения, особенно доступность протокола, обучение кардиотокографии и порядка удаления головного электрода.

Принципы риска и безопасности

Приведенный выше анализ человеческой ошибки, модели и рамок организационного происшествия охватывает многие стороны контроля риска и улучшения безопасности.

Персональный и системный взгляды на безопасность

Существует давняя и широко распространенная традиция личностного подхода к расследованию небезопасных действий, погрешностей и грубых нарушений в выполнении процедур людьми переднего края работы (медсестрами, терапевтами, хирургами, анестезиологами и т.п.) (13). Считается, что эти небезопасные действия вызваны такими индивидуальными факторами, как забывчивость, невнимательность, слабая мотивация, беззаботность, неряшливость, безрассудность. Лечение направлено, главным образом, на индивидуальное поведение. Эти методы включают написание новых процедур (или дополнение существующих), дисциплинарные меры, прекращение споров, переобучение, название имен, обвинения и пристыжение. Последователи этого метода предпочитают относиться к ошибкам как к моральным проблемам, считая, что плохие вещи случаются с плохими людьми.

Базовые предпосылки системного подхода, описанного здесь, - это то, что людям свойственно ошибаться, даже лучшие люди, работающие в лучших организациях, допускают погрешности. Погрешности оказываются, скорее всего, следствием, а не причиной, имеющим в своей природе больше системных «восходящих» факторов, а не порочность человеческой натуры. Они включают повторяющиеся «западни» погрешностей рабочего места и организационного процесса. Меры противодействия основываются на том, что мы не можем изменить состояние человека, но можем изменить условия работы человека (13). Меры, направленные на индивидуальное (обучение), остаются важными, но недостаточными.

Расследование и анализ

В здравоохранении развивается этот метод расследования. Хотя для серьезного следствия необходимы клиническая интуиция и опыт, многое достигается систематическим подходом и большим вниманием к организационной политике, чтобы выявить проблемы оказания помощи. В выявлении способствующих факторов и выяснении, что каждая проблема оказания помощи может иметь различный набор способствующих факторов, - задачи незнакомые. Процесс может показаться сложным, требующим времени, однако, мы видим, что использование этой системы ускоряет сложные расследования путем фокусирования на ключевых темах, избежание рутинной раздачи обвинений и выделение факторов, на которые нацелено расследование.

Вмешательства, улучшающие безопасность

Как может выглядеть программа безопасности в здравоохранении? В промышленности программа безопасности нацелена скорее на задачи,

команду, условия работы, чем на персонал (14). Безопасность должна адресоваться и на частный клинический процесс (клинический аудит), и на межличностный и организационный уровни. Для аудита необходим широкий анализ организационных и системных особенностей. Когда задача ясно определена, тогда возможна большая стандартизация, ясный протокол действия, меньшее доверие к капризам человеческой памяти. Командные и коммуникационные нарушения обязательно рассматриваются при анализе большинства происшествий, а меры их решения могут быть простыми и узконаправленными. Системы, применяемые в промышленности, мониторируют условия работы и связанные с ними организационные факторы и вызывающие эти условия решения. Условия, предрасполагающие к риску и небезопасной практике, должны находится под рутинным наблюдением, оценивая не здоровье больного, а здоровье отделения, т.к. эти факторы являются его признаками жизни.

Изучение успеха

Хотя мы и выделяем большую проблему человеческой ошибки и риска больного, не все решения приходят из изучения плохой работы. Например, натуралистические исследования и личный клинический опыт показали значительные способности людей отвечать на стресс, быстро и эффективно использовать экспертные знания, быстро адаптироваться к изменяющимся условиям. В хирургии исследования направлены и на человеческие ошибки, и на адаптацию людей. Например, de Leval et al (15) в исследовании операций на артериях выявили множество этапов, потенциально угрожающих жизни. Однако, результаты говорят, что на исход оказывало влияние не возникновение проблем, а способность хирурга их компенсировать. Хирургическое совершенство достигается не совершением ошибок, но пониманием того, что ошибки могут допускаться и необходимо развивать методы их компенсации.

От контроля риска к открытой культуре безопасности

В будущем возникнет множество возможностей для контроля риска и безопасности больного. Один фактор может оказать длительное влияние на контроль риска, ответственность за который несет небольшое число людей в каждом учреждении здравоохранения. В авиации, наоборот, «безопасность - ответственность каждого». В медицине каждый заботится о безопасности больного, желая сделать это лучше. Однако, необходимо ввести безопасность больного в культуру здравоохранения, не только как чувство индивидуального высокого стандарта, но и широкое принятие необходимости открытого признания ошибок и отрицательных явлений, системное понимание риска и безопасности, необходимость для каждого активно способствовать безопасности больных.

Литература 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, 1999. 2. Wilson KM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison ВТ, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Medical Journal of Australia 1995; 163:458-471. 3. Department of Health. An organisation with a memory. London: HMSO, 2000. 4. Leape L, Berwick D. Safe healthcare: are we up to it? British Medical Journal 2000; 320:725-6. 5. Chantler С The role and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999; 353:1178-81. 6. Reason JT. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990. 7. Reason JT. Adverse events: the human factor. In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. Enhancing patient safety. London: British Medical Journal Publications, 2001. 8. Vincent CA, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. British Medical Journal 1998; 316:1154-1157. 9. Stanhope N, Vincent CA, Taylor-Adams S, O'Connor A, Beard R. Applying human factors methods to clinical risk management in obstetrics. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997; 104:1225-32. 10. Taylor-Adams SE, Vincent C, Stanhope N. Applying human factors methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Safety Science 1999; 31:143-59. 11. Vincent CA, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. British Medical Journal 2000; 320: 777-81. 12. Vincent CA, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. The investigation and analysis of clinical incidents: a protocol. London: Royal Society of Medicine Press, 1999. 13. Reason JT. Human error: models and management. .British Medical Journal 2000; 320:768-70. 14. Vincent CA. Risk, safety and the dark side of quality. British Medical Journal 1997; 314:1775-1776. 15. De Leval, MR, Carthey J, Wright DJ, Farewell VT, Reason JT. Human factors and cardiac surgery: a multicentre study. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 2000; 119:661-672. 16. Vincent CA, ed. Clinical risk management. Enhancing patient safety. London: British Medical Journal Publications 2001. To be published November 2000 (www.clinicalrisk.bmjbooks.com)

АНЕСТЕЗИОЛОГАМ ОБ ОКСИДАЗНОМ СТРЕССЕ, АПОПТОЗЕ И НЕЙРОТРАНСМИССИИ

М.Лэйми, Д. Деби Дюпон (Льеж, Бельгия) Введение

Нейротрансмиссия и апоптоз, а также роль оксидазного стресса становятся яснее, но много вопросов остаются не понятными до конца, и прежде всего, «оксидазный стресс». Мы представляем обзор современных достижений в области нейротрансмиссии и механизмов апоптоза, а также роли активных радикалов кислорода (АРК).

Основные механизмы нейротрансмиссии и апоптоза

Передача сигнала информации зависит от наличия испускающей сигнал клетки и воспринимающей клетки (рис.1). Передача информации может осуществляться в виде электрического сигнала, химических молекул, межклеточных соединений в виде контактных ворот, взаимодействий поверхностных лигандов и рецепторов и т.д. (1).

Рисунок 1. Схема передачи информации от внешних источников сигнала до клетки мишени. Есть два основных пути получения информации от внешних источников: посредством рецептора (стимуляция 1) и сигнал Н, проходящий в клетку путем диффузии (стимуляция 2) (детализация -в тексте). RP - цитоплазматический или ядерный рецептор; ЕР - эффекторные белки; АР - воспринимающие белки; Е - ферментный каскад; NF - ядерные факторы.

Клеточная обработка стимулов включает в себя синтез внешнего сигнала, перенос этой информации до клетки-мишени, его непосредственную обработку этой клеткой путем биотрансформации химических реакций на протяжении от рецептора до завершения клеточной реакции на полученный

сигнал. Все эти этапы тщательно контролируются, а клетка, испускающая сигнал, четко зависима от регулирующих ее состояние метаболизма, повторения информации, ее диференцировки и апоптоза воспринимающей клетки.

Описано два варианта входа внешнего сигнала в воспринимающую клетку: пассивная диффузия и рецепторное связывание. При пассивной диффузии посредник (Н - чаще всего гормоны) связывается с цитоплазматическими или ядерными рецепторами (рис.1, путь стимуляции 2). Если внеклеточный посредник не диффундирует в клетку-мишень, то происходит его взаимодействие с рецепторами наружной мембраны клетки (рис.1, путь стимуляции 1), в том числе и модифицирующими рецепторами (чаще - путем олигомеризации). Затем сигнал переносится внутрь клетки при участии трансмембранной части рецептора и/или белков, сцепленных с цитоплазматической частью рецептора (ЧР), и работающих по типу «включателя» при дальнейшей передаче сигнала. Внутри клетки наступает каскадный механизм обработки информации, проходящей через эффекторные (ЕР) и воспринимающие белки (АР), второго посредника и ферментативный каскад (Е). При этом в цитоплазматическом комплексе вырабатываются ядерные факторы (NF) и ингибиторы вслед за транслокацией ЯФ в ядро, где они связываются с соответствующим участком ДНК, запуская процесс транскрипции специфических генов. Финальный результат проявляется в виде активации клеточных белков, запускающих многообразные реакции: иммунные, воспалительные, а также реакцию программированной гибели клетки, известную как «апоптоз» (1,2). Очень много неясности в механизмах механической ориентации клетки, выражающейся в избирательной активации генов или апоптозе, но благодаря последним сведениям стало известно, что участие некоторых ядерных факторов более специфично при апоптозе, чем других.

Внутриклеточные компоненты каскадной обработки сигнала

Компонентами внутримолекулярной обработки и передачи сигнала являются белки или небольшие молекулы, часто называемые посредниками второго вестника (циклические нуклеотиды, трифосфат инозитола и ионы Са++), которые активируются и запускают соответствующие ферменты передачи сигнала. Белки, которые участвуют в таких процессах, обычно являются гормонами, эффекторные белки (чаще - связанные с клеточной мембраной) являются запускающими в процессе передачи сигнала и АР, которые в основном несут связующую роль между исключительными компонентами передачи сигнала. Эти АР являются также и местом гибели или нейтрализации многих переносящих информацию элементов.

Краеугольным камнем регуляции процесса передачи информации является процесс фосфорилирования и протеолиза. Фосфорилирование осуществляется на се-рин/треониновом или тирозиновом окончании за счет протеинкиназ, что создает возможность появления новых точек связывания

белка. Фосфорилирование белков регулируется дефосфориляцией белковыми фосфатазами (2,3).

Протеолиз вмешивается в процессы зарождения новых белков (активация проферментов путем ограниченного протеолиза) и их деградации. Образование протеасом – основной путь протеолиза в процессе передачи сигнала. Протеасомы представляют собой крупные многобелковые комплексы, которые разрушаются путем вездесущего фосфорилирования. Роль протеасом хорошо описана в реакциях деградации комплексов, сформированных за счет NF и их ингибиторов (4).

Ядерные факторы

Ядерные факторы присутствуют в цитоплазме в виде неактивных форм, сцепленных со специфическими ингибиторами. Фосфорилирование - основной механизм, контролирующий их активность. Их выброс мониторируется путем оксиметрии в луковице яремной вены; оксигенация ткани головного мозга (PO2) ингибирует и регулирует их транспорт в ядро клетки. После димеризации они связываются со специфическими элементами ДНК и действуют как активаторы или репрессоры процесса считывания информации в комплексе с другими регуляторными белками. Семейство ядерных факторов состоит из ЯФ-кВ/Rel факторов транскрипции и представляет собой пять различных, связанных с элементами ДНК, субъединиц: ЯФ-кВ 1/Rel (р50), ЯФ-кВ2/Реl (р100/р52), Rel A (p65), Pel В и c-Rel (5). У родственных образований присутствует гомологичный домен из ± 300 аминокислот, ответственных за связывание с IkB протеином, димеризацию и связывание с аминокислотами. Они также сплетаются в гомологичные или гетерологичные димеры, сосредоточенные в цитозоле в виде неактивных форм и связанных с молекулами-ингибиторами семейства IkB. Одним из представителей этого ряда является гетерологичный димер р50:р65 (Rel А), обозначаемый как ЯФ-kB. Это уникальный фактор в силу его быстрой активации и регуляторной способности. Он играет главную роль в воспалительном и иммунном ответе, когда необходима быстрая активация гена для сохранения жизни клетки (продукция цитокинов и протеинов острой фазы). В большинстве типов клеток этот механизм препятствует апоптозу. ЯФ-кВ активируется основными стимуляторами (провоспалительными цитокинами, бактериями, ЛПСД, вирусами), а также реактивными продуктами распада кислорода, которые образуются в ходе воспалительной реакции. Его активация начинается с процесса фосфорилирования на двух сериновых окончаниях IkB, активируемого специальной lkB-киназой (IKK). Затем реакция распространяется на всю субстанцию, приводя к быстрой деградации IkB протеасомами (4). ЯФ-кВ вырабатывается и быстро транслоцируется в ядро. Регулирование активации ЯФ-кВ контролируется в основном интенсивностью и распространенностью реакции фосфорилирования 1кВ, а также и степенью активности протеасом (рис.2).

Рисунок 2. Активация ядерного фактора ЯФ-кВ в цитоплазме и внутриядерная активность. р50 и р65 (Rel А): субъединицы ЯФ-кВ; IkB : ингибитор ЯФ-кВ; IKK: специализированная протеин киназа, которая связывает 2 фосфата (Р) на двух сериновых окончаниях IkB. Фосфорилирование сменяется распространением реакции и диссоциацией ЯФ-кВ-lkB комплекса, которая позволяет ЯФ-кВ войти в ядро и запустить процесс транскрипции ДНК. Специфические аспекты апоптоза

Апоптоз (программируемая гибель клетки: ПГК; часто называется как самоубийство клетки) запускается естественными и патологическим факторами и характеризуется запрограммированной относительно медленной морфологической эволюцией клетки, для которой необходим синтез новых матричных РНК и новых протеинов (2,6). Апоптоз это необходимый процесс для развития и обновления тканей, поддержания иммунного гомеостаза за счет обновления популяций лимфоцитов и элиминации определенных для этого и поврежденных клеток или избыточного количества лимфоцитов после удаления антигенов. Апоптоз коренным образом отличается от некроза, который представляет собой острый процесс гибели клетки путем быстрого разрыва клеточной мембраны и дезинтеграции всей клетки. Апоптоз запускается состоянием ядерного материала, сжатием и обезвоживанием клетки, которые заканчиваются ее фрагментацией и выбросом пузырьков, апоптических тел. Последние захватываются фагоцитами без сопровождения воспалительной реакции (рис.3). Недостаточность или избыток апоптоза играет значительную роль в патогенезе таких заболеваний, как рак или аутоиммунные болезни, а также участвует при функциональных нарушениях, сопряженных с процессами ишемии-реперфузии (7). Апоптоз запускается специфическими сигналами и часто зависим от их передачи, но не всегда, так как в клетке уже присутствуют крупные части сигнальной субстанции в латентной форме,

которые могут быть активированы простой стимуляцией.

Рисунок 3. Схематическое изображение процесса апоптоза клетки: конденсация ядерного вещества, сжатие и формирование изгибов клетки, фрагментация и выброс пузырьков (апоптических тел).

Ключевыми элементами апоптоза являются гибель имеющихся белков

посредством протеолиза и реакция расщепления caspases (цистеин-аспартат протеаза, ЦАП), используемая в этом протеолизе (8,9,10). Эти ферменты (14 разных энзимов млекопитающих) присутствуют в неактивных формах (зимогены) и активируются (самостоятельно при участии ЦАП) с образованием энзимов-тетрамеров. Две группы ЦАП отличаются по структу-ре зимогенов: ЦАП инициатор и ЦАП эффектор, причем последний активируется предыдущим. Есть сообщения о существовании трех подгрупп ЦАП, активируемых исключительно при воспалении (ЦАП 1,4 и 5: подгруппа 1) или при апоптозе (ЦАП 3,6,7,8,9 и 10: подгруппы 2 и 3), однако такая классификация остается пока в стадии обсуждения. При апоптозе участвуют 2 каскада ЦАП: каскад, запускаемый при гибели рецепторов на поверхности мембраны, и каскад, инициируемый стрессовой альтерацией в митохондриях. Первый каскад инициируется при связывании погибшего сигнального участка с рецептором гибели на поверхности мембраны клетки (рис.4).

Рисунок 4. Схематическое изображение каскада апоптоза, начинающегося с активации мембранного рецептора: цепочка запуска рецептора гибели клетки и активация «эшафота» ЦАП, Связанный с лигандом (Fas-L) и собственно гримерный рецептор Fas (CD95) взяты в качестве типичного примера трансмембранного рецептора. Он связывается посредством домена гибели клетки (DD) с ассоциируемым протеином (FADD), который представляет собой эффекторный домен гибели клетки (DED), и вовлекает в процесс инициатор проЦАП.

Такая цепочка связывания индуцирует олигомеризацию рецепторов, задействует внутриклеточные белки, которые связаны с рецепторами, формирующими комплекс, содержащий информацию (сигнал) о гибели клетки (DISC) и запускающий «эшафотную активацию» каскадной цепочки ЦАП, начиная с ЦАП-8. Вторая каскадная цепочка начинается со стимуляции (обычно присутствующей при стрессе), которая не приводит к связыванию рецепторов, но заставляет митохондрии выбрасывать цитохромы (рис.5).

Рисунок 5. Митохондриальный путь апоптоза: стрессовая стимуляция нарушает триггерный I выброс митохондриями цитохрома С (Cyt с). С этого момента апоптоз развивается механически. Цитохром С формирует

комплекс со специальным белком Apaf-1, связываясь при этом с АТФ и вовлекая проЦАП-9.

Проапоптозные и антиапоптозные агенты подгруппы Bcl-2 регулируют выработку цитохрома С. В цитоплазме цитохром С формирует комплекс с цитоплазматическими фаЙ-торами и специальным белком Apaf-1, который связывается и гидролизирует АТФ. Цитохром C-Apaf-1 комплекс вовлекает, связывает и активирует ЦАП-9 (восходящий каскад), который в последующем активирует ЦАП-3,6 и 7 (нисходящий каскад).

На различных уровнях каскадной цепочки апоптоза действуют различные механизмы регуляции, но процессами регуляции активации каскада являются фосфорилирование и дефосфорилирование протеинкиназами и фосфатазами.

Роль реактивных радикалов кислорода в передаче сигнальной информации при апоптозе.

Реактивные радикалы, образующиеся из кислорода (РРК) и из соединения азота с кислородом (РРАК), играют критическую роль в механизме воспаления при септицемии и респираторном дистресс синдроме. РРАК являются мощными противомикробными агентами, заставляющими микроорганизмы разрушаться до фаголизосом, но они также являются и повреждающими агентами близлежащих клеток и тканей, так как вырабатываются бесконтрольно стимулируемыми фагоцитами на фоне острой воспалительной реакции. За их продукцию и разрушение ответственны специфические ферменты, которые могут быть идентифицированы и характеризованы (рис.6)

Рисунок 6. РРАК каскад, начинающийся с супероксид аниона fO^'J и оксида азота (NO), запускается соответствующими ферментами. Образуется пероксинитрит (ONOO-), нестабильное вещество, реагирующее со многими биомолекулами (особенно с -SH группами (NO2~ - нитрил-радикал и ОН-гидроксил-радикал) или с нитрониум ионом (NO2+), ответственными за процессы нитрирования и гидроксилирования. Перекись водорода (H^Gg) образуется из радикала кислорода (U2~ ); при наличии комплексиона железа (+L-Fe2+ ) из перекиси водорода образуется гидро-ксильный радикал (-ОН), а

в полиморфноядерных фагоцитах при участии миелопероксидазы (МРО), перекиси водорода и хлорид аниона (Ch ) образуется солянистая кислота (HOCI), которая ответственна за окисление клеточных структур. Она реагирует с нитритом (NO2~, который образуется в результате реакции радикала NO и молекулярного кислорода О2 ) и пероксинитритом (ONOO~), в результате чего образуется нестабильный нитрил хлорид (NO2CI), распадающийся на NO2 • -радикал и чистый хлорид).

РРАК могут присутствовать во многих типах клеток (лимфоциты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы) и их образование является основным in vivo феноменом, который точно регулируется и обуславливает нормальный клеточный метаболизм. Основными эндогенными источниками РРАК являются продукты активации реакций с участием таких ферментов, как НАДФ-оксидаза, NO-синтетаза, ксантин-оксидаза, цепочка транспорта электронов в митохондрии, метаболизм арахидоновой кислоты и активность цитохрома Р450. В норме однако РРАК образуется немного. В 1973 году было определено, что в нормальных условиях митохондриями расходуется ±2% кислорода на построение супер-оксид иона (О2

-) и его продукта дисмутации - перекиси водорода. Это наблюдение имело важное значение для продолжения исследований по передаче сигнальной информации в клетке (11).

Оксидазный стресс и окислительно-восстановительный баланс

Состояние компонентов окисления-восстановления (Е0) определяется возможностью захвата (окислительный компонент) или выброса (восстановительный компонент) одного или более электронов. Для нормальной биологической среды характерно наличие равновесия между оксидантами и восстановителями (РОВ). Несмотря на определенные трудности в точном измерении этого РОВ, цитоплазма в физиологическом состоянии представляется более основной средой за счет присутствия в ней глутатиона (ГТИ), НАД/НАДФ, особенно в лейкоцитах (рис.7).

Нарушение РОВ внутри клетки немедленно влечет за собой запуск механизмов переноса сигнальной информации и главная роль в этом принадлежит функции -SH групп. Функциональная активность тиоловых групп зависит от множества компонентов, участвующих в процессе переноса сигнальной информации: клеточных рецепторов, ЦАП, ядерных факторов и даже ядерных белков, которые регулируют связывание ЯФ с элементами ДНК. Функции -SH групп легко нарушаются в результате окислительных реакций и являются идеальной мишенью РРАК. Физиологическая роль РРК заключается в изменении РОВ за счет потребления основных молекул (ГТИ, НАД, НАДФ) или в результате оксидазной модификации структуры белков. Окислительное повреждение белков позволяет последним взаимодействовать с рецепторами, изменять истинную ферментную активность или связываться со специфическими мишенями на ДНК, запуская, таким образом, перенос

сигнальной информации и генные проявления. В лейкоцитах нарушения РОВ можно представить изменением переноса сигнальной информации.

В физиологических условиях баланс ферментных и неферментных антиоксидантов создает РОВ, задерживая окислительные и восстановительные изменения внутри клетки. Этот баланс нарушается избыточной активацией НАДФ-оксидазы в стимулированных лейкоцитах. In vivo избыточная продукция реактивных радикалов кислорода и азота воз-можна при воспалении, для которого характерна интенсивная активация лейкоцитов, или при таких необычных ситуациях, как массивная радиация. В таких случаях, когда буферная емкость антиоксидантов становится избыточной или патологически снижается, возможны оксидазные повреждения с развитием оксидазного стресса.

Участие РРАК в переносе сигнальной информации и апоптозе

В 1991 году реактивные радикалы кислорода были определены как

активные агенты активации ядерных факторов передачи информации подгруппы ЯФ-kB/Rel (12). Благодаря этим первым наблюдениям накоплены доказательства того, что РРК играют роль внутриклеточных факторов посредников в регуляции переноса сигнальной информации и апоптоза (11,13,14). Для этого необходимы специальные условия: небольшой объем, высокая диффузионная способность, равномерность воздействия, быстрый синтез и разрушение. РРК удовлетворяют всем этим условиям, но они высоко токсичны в силу окислительных свойств, поэтому только в низких концентрациях РРК можно считать физиологическими внутриклеточными посредниками переноса информации, а также следует четко различать оксидазный стресс и изменение РОВ при появлении «физиологических доз» РРАК. В большинстве исследований уделяется внимание роли РРК в цепочке переноса сигнальной информации при участии перекиси водорода в концентрации 3 х 10—4 М, которая необычно высокая для ситуаций in vivo, за исключением внутриклеточной среди активированных фагоцитов (или родственных клеток). В большинстве публикаций сообщается об активации ЯФ-кВ РРК, в основном перекисью водорода, но и другие ядерные факторы транскрипции информации и некоторые каскады протеинкиназ чувствительны к РРК. Наиболее частой мишенью для РРК в протеинкиназах и передающих сигнальную информацию белках является регуляторный домен, который в норме активируется фосфорилированием. Другой мишенью РРК многих белков и ферментов, участвующих в переносе информации, является глутатион и функция тиоловых групп. В клеточной культуре РРК вызывают окислительную инактивацию ЦАП (окисление -SH групп), апоптоз или некроз в зависимости от их концентрации и типа клетки (15). Факторы транскрипции, чувствительные к РОВ, такие как гипоксией индуцируемый фактор-1а (ГИФ-1а) и ЯФ-кВ, четко зависят от уровня ГТИ. В лейкоцитах вырабатывается физиологическое количество перекиси водорода при

воздействии цитокинов, таким образом ее можно считать физиологическим вторичным посредником передачи информации.

Рисунок 7. РОВ в цитоплазме. В норме цитоплазма находится в несколько основном состоянии; внешний сигнал может стимулировать продукцию физиологических концентраций РРАК, приводя к небольшому снижению содержания оснований в цитоплазме, что запускает перенос сигнальной информации. В патологических условиях (избыточная внешняя стимуляция, бесконтрольная активность фагоцитов) РОВ смещается в сторону оксидазной активности, при этом концентрация восстановительных агентов (в основном -SH функция) и активность антиоксидантных фермен-тов значительно падает.

Однако точные механизмы активации РРК процесса передачи сигнальной информации остаются в большинстве случаев необъяснимыми. Было также показано, что РРК индуцируют фосфорилирование тирозина в лимфоидных клетках. Так как уровень фосфорилирования тирозина является результатом баланса двух процессов: фосфорилирования протеин тирозин киназами и дефосфорилирования протеин тирозин фосфатазами (ПТФ), то очевидно, что наилучший эффект РРК на фосфорилирование тирозина может быть достигнут при активации киназ или ингибиции фосфатаз. Продукты окисления ли-пидов (окисленный LDL, окисленные формы холестерола и липоальдегиды, например 4-гидроксиноленол) также влияют на процессы регуляции генного проявления в виде адгезии молекул, появления протеинов

при тепловом ударе, цитокинов, факторов роста (16). В любом случае их механизм действия, роль РРК подтверждены использованием компонентов антиоксидантов (N-ацетил-цистеин) и ферментов (каталаза), которые ингибируют перенос сигнальной информации, в основном, за счет угнетения фосфорилирования тирозина. Тем не менее, до сих пор тестируется и оценивается участие РРК в процессе переноса сигнальной информации. В недавних исследованиях на эндотелиальных клетках было показано, что перекись водорода индуцирует появление активности связывания ДНК с ЯФ-кВ, но результатом этого является «молчание» считывания информации (17). Остаются проблемы в оценке роли РРК/РРАК в апоптозе. В результате оксидазного стресса, вызванного перекисью водорода, клетка может разрушиться путем апоптоза или некроза в зависимости от концентрации перекиси водорода: в дозе 3 х 1 мМ (оксидаз-ный стресс) клетка претерпевает некротические изменения, а в микромолярных концентрациях - апоптоз. Различие в эволюционных изменениях будет зависить от уровня АТФ (18).

Практическая роль NO и пероксинитрита: играет ли пероксинитрит ключевую роль в повреждении процесса переноса сигнальной информации?

NO является прототипом молекулы, участвующей в модификации РОВ и цепочке передачи сигнальной информации. NO и его производные (см. рис.6), по-видимому, регулируют перенос сигнальной информации в специфическом направлении в зависимости от типа клетки, характера стимуляции, концентрации NO и состояния РОВ клетки. В результате активации NO-синтетазы и переноса сигнальной информации, связанной со стрессовой стимуляцией протеинкиназ, изменяется кровоток в эндотелиальной ткани (стрессовый синдром «ножниц») (19). NO также будет влиять на процесс активации ЦАП и регуляции генной экспрессии путем 8-нитрозилизации/8-денитрозилизации (20) и станет влиятельным фактором в митохондриальном пути апоптоза (21). Однако в последние годы увеличивается число исследований пероксинитрита (ONOO-), нестабильного продукта окисления NO с супероксидионом (см.рис.6), как главного компонента регуляции процесса переноса сигнальной информации при повреждении рецепторов или как участника переноса информации во многих внутриклеточных местах (22). Путем нитрирования уменьшается количество истинного тирозина, ONOO- способен повреждать ферменты, участвующие в процессе переноса информации, такие как тирозинкиназа (рис.8).

Нитрированные протеины таким образом станут не только функционально неактивными за счет действия ONOO-, но и активными веществами, поддерживающими процесс заболевания. Киназы тирозина сами по себе должны быть фосфорилированы, чтобы в соответствующем тирозиновом участке проявлять активность в процессе передачи сигнальной информации. В последующем, когда они дефосфорилируются, перенос

информации прекращается. Ферменты, участвующие в дефосфорилировании, также являются тирозин-ответственными энзимами. Остатки нитрирования тирозина могут нарушать функции энзимов путем торможения фосфорилирования киназ тирозина и путем инактивации дефосфорилирующих ферментов. Пероксинитрит, таким образом, способен выступать в роли агента, нарушающего регуляцию апоптоза, блокирующего или усиливающего перенос информации, в зависимости от точки воздействия и типа энзима-мишени. Пероксинитрит также внедряется и в другие звенья цепочки апоптоза. Недавно сообщалось, что ONOO- принадлежит способность активировать переход проЦАП в ЦАП, исполнителей функции запуска апоптоза, который инициируется активацией рецепторов мембраны клетки. Было отмечено, что ONOO- активирует проЦАП-3 и 9. Пероксинитрит способен также повреждать фарторы транскрипции за счет разрушения их цистеиновых участков и путем окисления их основных железо-серных кластеров и пальчиковых цинковых компонентов. При этом теряется способность белков к связыванию с ДНК или к распознаванию соответствующих участков.

Рисунок 8. Возможные эффекты действия пероксинитрита (ONOO-) на цепочку переноса сигнальной информации. ONOO- путем окисления будет воздействовать на функцию -SH групп и за счет нитрирования белков, взаимодействующих с истинными протеинами (воспринимающими и эффекторными, АР и ЕР), ядерными факторами (ЯФ-кВ) и активного участия в процессах активации ферментов, участвующих в фосфорилировании (тирозин протеинкиназы, РК) и дефосфорилировании (фосфотирозин фосфатазы, ФТФ).

Влияние РРК на перенос сигнальной информации in vivo

Влияние РРАК и оксидазного стресса на перенос сигнальной

информации in vivo плохо документировано. Действительно, трудно представить, что существует прямая ко-реляция между продукцией РРАК in vivo и активацией ядерных факторов. В настоящее время накапливаются непрямые доказательства того, что РРАК продуцируются in vivo в крови и легких. Эти данные получают путем оценки изменений состояния антиоксидантов (снижение концентрации витамина Е, активности антиоксидантных ферментов, общей емкости антиоксидантов в плазме,) и определения оксидазных молекул (окисленные антипротеиназы, нитрированные протеины) в жидкости после бронхо-альвеолярного лаважа у пациентов отделения интенсивной терапии (23,24). В большинстве клеток дыхательного тракта при остром поражении легких NO образуется при участии NO-синтетазы и супероксиданиона путем активизации НАДФ-оксидазы. Присутствие при этом активированных альвеолярных макрофагов и стимулированных захваченных нейтрофилов повы--шает продукцию РРАК. Это создает благоприятные условия для выработки продуктов РРК, нитритов, пероксинитрита, перекиси водорода, супероксидиона, HOCI. В сочетании с цитокинами lL-1b и ТНФа РРАК регулируют чувствительный к РОВ процесс транскрипции ЯФ-кВ, который участвует в острой фазе многих иммунных и воспалительных реакций. В силу того, что этот фактор становится все более распознаваемым как анти-апоптозный фактор, значительная активация ЯФ-кВ в легких при РДСВ может повышать выживаемость провоспалительных нейтрофилов, поддерживающих воспалительный процесс в легких (25-27). При сепсисе была обнаружена усиленная активация ЯФ-кВ в моноцитах периферической крови. Этот показатель коррелировал с неблагоприятным исходом пациентов (28). У пациентов с РДСВ обнаружена повышенная активация ЯФ-кВ в альвеолярных макрофагах. У пациентов на искусственной вентиляции легких, но без РДСВ получены сходные результаты в острой стадии воспаления в легких (29). Недавно, исследуя жидкость после бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ) у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП), в нормальных альвеолоцитах мы обнаружили повышенную активность ЯФ-кВ. Таких данных мы не получили в группе пациентов на ИВЛ, но без ВАП и РДСВ. Как ожидалось, активность ЯФ-кВ коррелировала с концентрацией в жидкости БАЛ IL-1. Помимо этого повышенной оказалась концентрация IL-8, активной миелопероксидазы и количество нейтрофилов. Параллельно мы оценивали влияние РРК на активность ЯФ-кВ в альвеолоцитах, используя изолированную МПО продукты N0 (нитриты и пероксинитрит). Было обнаружено, что последние в концентрации от 10~7 до 10'5 М активировали ЯФ-кВ в такой же степени, как и ТНФа, перекись водорода в концентрации 10—5 Ми 10—5 М HOCI, - вещества, ранее называвшиеся активаторами ЯФ-кВ. Мы также обнаружили, что человеческая МПО в количестве 5 мкг также активна, как и ТНФа, и соответствует по активности реакции МПО in situ с перекисью водорода или продуктами NO, которые продуцируются альвеолоцитами.

Роль РРАК в активации переноса информации in vivo, таким образом,

представляется значительной при нарушении РОВ. У пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) следует ожидать появления оксидазного стресса при избыточной стимуляции фагоцитов. Нобходимо разработать стратегию терапии, чтобы ограничить изменение РОВ как путем снижения активности фагоцитов (без иммуносупрессии), так и повышения ан-тиоксидантного потенциала в крови и альвеолах. Дополнительные назначения в комплексе интенсивной терапии таких антиоксидантов, как витамин Е, молекул, богатых цистеи-ном, веществ с присутствием следовых концентраций селена, ароматических аминокислот, благоприятны в такой же степени, как использование селективных антибиотиков, анестетиков, противовоспалительных препаратов (30,31).

Заключение

Некоторые результаты влияния РРАК и оксидазного стресса на процесс переноса сигнальной информации и апоптоза ясны, но научные данные, в основном получаемые в лабораторных исследованиях на уровне клеток человека, вирусов и бактерий, быстро изменяются. Эти исследования очень необходимы и значительны, часто приводя к элегантным и простым концепциям, в которых возникают идеи прямого воздействия на регуляцию процессов переноса информации. Они начинаются со стимуляции и заканчиваются активацией генов или протеолизом. In vivo активация ЯФ-кВ альвеолярных макрофагов и снижение фагоцитарного апоптоза продемонстрирована при заболеваниях с острой фазой воспаления (сепсис, РДСВ). Но данные многообразны и их следует связывать с индивидуальными генетическими факторами. Очевидно, что простые схемы переноса информации в реальной жизни не применимы (32). Роль оксидазного стресса и РРАК в процессе переноса сигнальной информации и апоптоза остается далеко не полностью определенной, особенно в отношении «физиологических» концентраций специфических РРК.

Литература 1. Krauss G. Biochemistry of signal transduction and regulation. Wiley-VCH, Weinheim; 1999, 506 p. Recommended lecture fot a complete view on signal transduction 2. Rathmell JC, Thompson CB. The central effectors of cell death in the immune system. Annu Rev Immunol 1999; 17: 781-828. 3. Hunter T. Protein kinase classification. Methods in Enzym 1991; 200:3-37. 4. Karin M, Ben-Neriah Y. Phosphorylation meets ubiquitination; the control of NF-kB activity. Annu Rev Immunol 2000; 18: 621-63. 5. Ghosh S, May MJ, Kopp EB. NF-kB and Rel proteins: Evolutionary conserved mediators of immune responses. Annu. Rev. Immunol. 1998; 16:225 - 60 6. Kidd VJ. Proteolytic activities that mediate apoptosis. Annu. Rev. Physiol. 1998; 60:533 - 73.

7. Thompson CB. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of diseases. Science 1995; 267:1456-62. 8. Budihardjo I, Oliver H, Lutter M, Luo X, Wang X. Biochemical pathways ofcaspase activation during apoptosis. Annu Rev Cell Dev В/о/1999; 15:269-90. 9. Earnshaw WC, Martins LM, Kaufmann SH. Mammalian caspases: structure, activation, substrates and functions during apoptosis. Annu Rev Biochem 1999; 68:383-424. 10. 10. Thornberry NA. Caspases: key mediators of apoptosis. Chem Biol 1998; 5: R97-R103 11. Forman HJ, Cadehas E (eds) Ox/dative stress and signal transduction. Chapman & Hall, New York, 1997, 475 p. Recommended lecture for a general view on the role ofoxidative stress and signal transduction 12. Schreck R, Rieber P, Baeuerle PA. Reactive oxygen intermediates as apparently widely used messengers in the activation of the NF-kappa В transcription factor and HIV-I. EMBO J1991; 10:2247-58. 13. Chandra J, Samali A, Orrenius S. Triggering and modulation ofapopotosis by oxidative stress.. Free Radic Biol Med 2000; 29: 323-33. 14. Hensley K, Robinson KA, Gabbita SP, Salsman S, Floyd RA Reactive oxygen species, cell signaling, and cell injury. Free Radic Biol Med 2000; 28:1456 - 62. 15. Warren MC, Bump EA, Medeiros D, Braunhut SJ. Oxidative stress-induced apoptosis of endothelial cells. Free Radic Biol Med 2000; 29: 537-47 16. Leonarduzz/ G, M C. Arkan, H Basaga, E Chiarpotto, A Sevan/an, G Poll. Lipid oxidation products in cell signaling Free Radic Biol Med 2000; 28:1370 - 8. 17. True AL, Rahman A, Malik AB. Activation of NF-kB induced by H202 and TNF-a and its effects on ICAM-1 expression in endothelial cells. Am J Physio/ Lung Cell Mo/ Physiol 2000; 279: L302 -11. 18. Lelli JL Jr, Becks LL, Dabrowska MI, Hinshaw DB. A TP converts necrosis to apoptosis in oxidant-injured endothelial cells. Free Radic Biol Med, 1998; 25:. 694 - 702. 19. Go YM, Pate/ RP, Ma/and MC, Park H, Beckman JS, Darley-Usmar VM, Jo H. Evidence for peroxynitrite as a signaling molecule in flow-dependent activation ofc-Jun NH(2)-terminal kinase. Am J Physiol 1999; 277: H1647-53. 20. Marshall HE, Merchant K. Stamler JS. N/trosation and oxidation in the regulation of gene expression. FASEB J 2000; 14:1889 -900. 21. Bosca L, Hortelano S. Mechanisms of nitric-oxide dependent apoptosis: involvement of mitochondria! mediators. Cell Signal 1999; 11: 239-44. 22. Valdez LB, Alvarez S, Arnaiz LS, Sch pffer F, Carreras MC, Poderoso JJ, Boveris A. Reactions of peroxynitrite in the mitochondria/ matrix. Free Radic Biol Med 2000; 29:349-56 23. Lamb NJ, Qu/nlan GJ, Westerman ST, Gutteridge JM, Evans TW. Nitration of proteins in bronchoalveolar lavage fluid from patients with acute respiratory distress syndrome receiving inhaled nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1031-1034 24. Mathy-Hartert M, Damas P, Nys M, Deby-Dupont G, Can/vet JL, Ledoux D, Lamy M. Nitrated proteins in bronchoalveolar lavage fluid of patients at risk of

ventilator-associated bronchopneumonia. Eur Respir J. 2000; 16:296-301. 25. Matute-Bello G, Liles WC, Radella F, Steinberg KP, RuzinskiJT, Jonas M, Chi EY, Hudson LD, Martin TR. Neutrophil apoptosis in the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1969-1977.. 26. Parsey MV, Kaneko D, Shenkar R, Abraham £ Neutrophil apoptosis in the lung after hemorrhage or endotoxemia: apoptosis and migration are independent of IL-lb. Clin Immunol 91:219-225,1999 27. Matute-Bello G, Liles WC, Radella F2nd, Steinberg KP, RuzinskiJT, Hudson LD, Martin TR. Modulation of neutrophil apoptosis by granulocyte colony-stimulating factor during the course of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000; 28: 1-7 28. Bohrer H, Qiu F, Zimmerman T, Zhang Y, Jllmer T, Mannel D, Bottiger BW, Stern DM, Waldherr R, Saeger HD, Ziegler R, BierhausA, Martin E, Nawroth PP. Role of NF-kB in the mortality of sepsis. J Clin Invest 1997; 156:1969-1977. 29. Schwartz MF, Moore ЕЕ, Moore FA et al. NF-kB is activated in alveolar macrophages from patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 24:1285-1292,1996. 30. Mouithys-Mickalad A, Hans P, Deby-Dupont G, Hoebeke M, Deby C, Lamy M. Propofol reacts with peroxynitrite to form a phenoxyl radical: demonstration by electron spin resonance. Biochem Biophys Res Commun. 1998; 249: 833-837. 31. Mathy-Hartert M, Mouithys-Mickalad A, Kohnen S, Deby-Dupont G, Lamy M, Hans P. Effects of propofol on endothelial cells subjected to a peroxynitrite donor (SIN-1). Anaesthesia. 2000; 55:1066-1071. 32. Lockshin RA, Osborne B, Zakeri Z. Cell death in the third millenium. Editorial. Cell Death Differ 2000; 7:2-7.

ИНГИБИТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ И АНЕСТЕЗИЯ

П. Кори (Париж, Франция)

Все больше пациентов хирургического профиля получают терапию препаратами, действующими на ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Эта система участвует в поддержании объема циркулирующей крови, особенно в условиях гиповолемии. Последние достижения в изучении физиологии и фармакологии РАС позволяют оценить риск анестезии у пациентов, получающих блокаторы данной системы и потенциальную пользу этих препаратов.

Регуляция системного кровообращения и физиология ренин-ангиотензиновой системы

Быстрая регуляция артериального давления осуществляется при взаимодействии трех управляющих компонентов: симпатической нервной системы, РАС и вазопрессина [1]. Активацию симпатической нервной системы вызывают ноцицептивные стимулы, возникающие, например, при интубации и хирургическом вмешательстве. Стимуляция РАС происходит в случае снижения венозного возврата, что может иметь место при гиповолемии или как результат действия общей или спинальной анестезии на емкостные сосуды (рис. 1) [2]. Активация РАС зависит от эффективного объема крови, подразумевающего под собой объем, необходимый для поддержания адекватного сердечного выброса. У здоровых людей активность данной системы выражена умеренно и снижается при увеличении объема жидкости экстрацеллюлярного пространства. При гиповолемии решающий вклад в поддержание давления крови приобретает именно РАС.

Рисунок 1: Отношение между давлением и эффективным объемом крови. У пациентов, находящихся в состоянии нормоволемии (А), АД поддерживается без активации ренин-ангиотензиновой системы. В случае развития гиповолемии (В) АД регулируется ангиотензином II, двойное действие которого заключается в способности вызывать вазоконстрикцию как резистив-ных, так и емкостных сосудов и восстанавливать ОЦК. У больных с гипертонической болезнью, получающих ингибиторы АПФ или

антагонисты РАС (С), возникает зависимость давления крови от ее объема, в связи с чем противостоящие гиповолемии компенсаторные механизмы отсутствуют (D). В данной группе больных любое снижение венозного возврата оказывает значительное действие на ударный объем сердца, следствием чего является частое и выраженное снижение артериального давления на фоне гиповолемии. В противоположность этому, у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, получающих ингибиторы АПФ, наклон кривой, отображающей отношение между давлением и объмом крови, выражен меньше (F), что связано с подавлением взаимозависимости этих показателей.

Ангиотензин II отвечает за кратковременную регуляцию давления крови, поддержание объема жидкости и региональное кровообращение. Возникающая во время гиповолемии активация РАС сопровождается опосредованной образованием ангиотензина вазоконстрикцией. Это приводит к увеличению объема жидкости организма, поскольку ангиотензин является не только первичным стимулятором секреции альдостерона, но и непосредственно влияет на обмен натрия в организме.

Стрессовые влияния, связанные с хирургическим вмешательством, или развитие ги-потензии стимулируют образование ангиотензина II, вызывающего направленное на поддержание давления крови сужение сосудов. Вазоконстрикция снижает спланхнический, в частности, почечный кровоток, что может вести к ишемии, нарушению функции органа и сопровождаться ростом уровня послеоперационных осложнений. Блокада РАС с помощью ингибиторов АПФ позволяет уменьшить действие данных эффектов «стрессового ответа» на уровне регионального кровообращения.

Влияние РАС на региональное кровообращение было впервые изучено на почках. Их ткань была одним из первых объектов изучения, оказавшимся местом образования ангиотензина II. На ренальный кровоток и гломерулярную фильтрацию влияет вызываемое ангиотензином II сужение эфферентной артериолы клубочка. Следовательно, у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, снижение давления крови может уменьшить клубоч-ковую фильтрацию. С другой стороны, на фоне гипертензии и сердечной недостаточности подавление ангиотензин-превращающего фермента может повышать почечный кровоток до тех пор, пока удается избегать эпизодов гипотензии.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) могут изменять параметры нагрузки на сердце и деятельность автономной нервной системы [3]. Возникающая под влиянием данных препаратов вазодилятация охватывает как резистив-ные, так и емкостные участки сосудистого русла. Вызванная приемом ИАПФ или АРА ве-нодилятация должна расцениваться, как одна из причин потери контроля над

системной гемодинамикой во время индукции в анестезию. Последний эффект может быть значительно более выражен при наличии предшествующей оперативному вмешательству гиповолемии или исходном нарушении диастолической функции левого желудочка. Подобные предпосылки часто имеют место у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией или имеющих сосудистые заболевания [3].

ИАПФ в периоперационном периоде: прекратить или продолжить лечение?

Как и в отношении большинства современных гипотензивных средств общепринятой тактикой является продолжение терапии. Но следует ли продолжать лечение ИАПФ вплоть до дня вмешательства? Вызывает ли прекращение приема данных препаратов гипертензию перед оперативным вмешательством или во время выполнения интубации и не приводит ли продолжение их приема к опасному падению давления крови во время индукции?

Применительно к пациентам, длительно получающим ИАПФ для лечения гипертензии или дисфункции левого желудочка, можно отметить следующее:

Прекращение приёма ИАПФ перед вмешательством не ведет к повышению частоты возникновения гипертензивных реакций или застойной сердечной недостаточности в предоперационном периоде, во время интубации и в периоперационном периоде в целом [4, 5]. У больных с артериальной гипертензией или резко ограниченной функцией левого желудочка не отмечается феномена «отмены» («rebound») ИАПФ [3]. Достоверно установлен устойчивый положительный эффект длительной терапии данными препаратами [3]. В большинстве случаев возвращение показателей артериального давления и функции миокарда к прежним значениям происходит в течение нескольких дней или недель. Следовательно, в случае прекращения терапии за 1-2 дня до оперативного вмешательства риск осложнений со стороны системы кровообращения отсутствует.

Временная отмена ИАПФ не сопровождается непрогнозируемыми изменениями артериального давления во время интубации или болевой стимуляции. Прием этих препаратов перед вмешательством не способен снизить выраженность или предупредить ги-пертензивные реакции в ответ на ноцицептивные стимулы (интубация или послеоперационное стрессовое состояние) [1]. Только внутривенное введение ИАПФ позволяет кон-тролировать рост систолического артериального давления, возникающий после кардиохирургических вмешательств [7].

У больных с артериальной гипертензией и/или нарушением функции сердца, получающих ИАПФ в составе медикаментозной премедикации, отмечается выраженное усиление гипотензивного эффекта анестезии. Это сопровождается увеличением необходимой потребности в вазопрессорных

препаратах [4], что указывает на важную роль РАС в поддержании артериального давления в интраоперационном периоде.

Снижение давления крови у больных, получающих препараты из групп ИАПФ или АРА, может привести к ухудшению функции почек, связанному с подавлением вазоконст-рикции эфферентной артериолы, которая, как известно, является главным механизмом поддержания клубочковой фильтрации.

Следовательно, не следует продолжать терапию ИАПФ вплоть до дня оперативного вмешательства. Если же прием препаратов продолжен, особое внимание должно быть уделено поддержанию адекватной объемной нагрузки на протяжении всего периопера-ционного периода и использованию вазопрессорной терапии для контроля артериального давления. Вышеприведенное замечание в особенности касается пациентов с нару-шенной функцией почек. Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться кумуляцией эналаприла и лизиноприла, что ведет к продленной блокаде РАС после окончания лечения. В случае применения препаратов, элиминация которых происходит при участии как почек, так и печени, например, таких, как фозиноприлат, данный эффект выражен меньше [8].

У больных со сниженной функцией левого желудочка отмена ИАПФ в предоперационном периоде если и сопровождается восстановлением контролирующего влияния РАС на артериальное давление, то за счет отдельных областей регионального кровотока. Первые результаты исследований, проведенных во время анестезии и оперативных вме-шательств, указывают на способность ингибиторов АПФ вызывать перераспределение регионального кровотока. Чтобы выяснить, ведет ли это к улучшению исхода в послеоперационном периоде, необходимо дальнейшее изучение проблемы. В любом случае, прием ИАПФ ведет к утрате у пациентов толерантности к гиповолемии.

Большинство положительных эффектов от применения ИАПФ наблюдалось в контролируемых проспективных исследованиях, на протяжении которых стабильность кровообращения строго поддерживалась посредством адекватной объемной нагрузки и вазопрессорной терапии. В связи со снижением вазопрессорного эффекта симпатомимети-ков, устранение артериальной гипотензии, возникающей в периоперационном периоде у больных, получающих ИАПФ, представляет трудности [1]. На фоне длительной терапии этими препаратами было обнаружено обусловленное блокадой РАС снижение адренергического ответа [9]. При проведении анестезии у этой группы пациентов дозировка но-радреналина, необходимая для повышения артериального давления на 20%, в два раза превышает обычную. Хроническое подавление РАС и нарушение процесса активации симпатической нервной системы может объяснять возникновение рефракторной гипотензии.

Устранение гипотензии может быть достигнуто путем активации одной или обеих неблокированных систем или же посредством избыточной

стимуляции системы блокированной, которой в данном случае является РАС [10]. На давление крови во время анестезии могут в равной мере влиять РАС, симпатическая нервная система и эндогенный вазопрессин. Плазменная концентрация последнего значительно нарастает во время эпидуральной анестезии и вызванном эналаприлом подавлении РАС [11]. Являющийся син-тетическим аналогом естественного вазопрессина терлипрессин, или триглицилвазо-прессин, медленно превращаясь в лизин-вазопрессин, вызывает длительную артериальную и венозную вазоконстрикцию, не влияя при этом на функцию левого желудочка. Этот препарат может помочь при неустраняемой общепринятыми способами лечения гипотен-зии у пациентов, получающих ИАПФ или АРА [11]. Терлипрессин имеет большую дли-тельность действия (> 45 минут) и способен потенцировать опосредованный эндогенными катехоламинами рост артериального давления.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

Активные при приеме внутрь АРА имеют более высокую селективность блокады ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время на рынке представлены 6 препаратов этой группы, а еще несколько проходят изучение. АРА подавляют связывание ангиотензина II с соответствующим рецептором и вызывают повышение его уровня в плазме на фоне нормального уровня брадикинина [12]. Таким образом, эти препараты потенциально обладают двойным преимуществом. Во-первых, они не должны вызывать опосредованных брадикинином побочных реакций, таких, например, как кашель, который встречается у 10-20 % пациентов, получающих ИАПФ. Во-вторых, в связи с конкурентной блокадой рецепторов ангиотензина II (АТ1), они должны эффективнее, чем ингибиторы АПФ, подавлять эффект ангиотензина [12].

У больных, постоянно получающих АРА, при индукции в анестезию отмечаются тяжелые, требующие применения вазоконстрикторов, эпизоды гипотензии Подобные нарушения гемодинамики встречаются гораздо чаще, чем при лечении другими антигипертен-зивными препаратами, в том числе и ИАПФ. Возникающая гипотензия часто отличается снижением ответа или даже рефракторностью к терапии общепринятыми вазопрессора-ми, например, такими, как эфедрин [11].

Заключение

РАС играет важную физиологическую роль в интраоперационном поддержании артериального давления. Антагонисты системы потенцируют гипотензивный эффект анестезии, в связи с чем их применение может привести к возникновению рефракторной гипотензии и снижению органного кровотока. Лечение ИАПФ или АРА не следует продолжать вплоть до дня хирургического вмешательства. Временная отмена препаратов позволяет достигнуть частичного восстановления реактивности РАС, хотя в ряде

случаев это может происходить в ущерб региональному кровообращению. Если положительные эффекты, оказываемые ИАПФ или АРА на состояние региональной циркуляции важны, терапия может быть продолжена, но в этом случае особое внимание на протяжении всего периоперационного периода должно быть уделено поддержанию адекватной гидратации и мониторингу артериального давления.

Литература 1. Colson P., Ryckwaert F., Corlat P.: Renin angiotensin system antagonists and anesthesia. Anesth Analg 1999; 89: 5:1143-1155. 2. Carp H., Vadhera R., Jayaram A., Garvey D.: Endogenous vasopressin and renin-angiotensin systems support blood pressure after epidural block at humans. Anesthesiology 1994; 80:1000-7. 3. Moser M.: Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists and calcium channel blocking agents: a review of potential benefits and possible adverse reactions. JACC1997; 29:1414-7. 4. Coriat P., Richer C, Douraki T, et al: Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994; 81: 299-307. 5. Ryckwaert F., Co/son P.: Hemodynamic effects of anesthesia in patients with ischemic heart failure chronically treated with angiotensin-converting inhibitors. Anest Analg 1997; 84: 945-9. Driss AB., Himbert C, Poitevin P, et al: Enalapril improves arterial elastic properties in rats with myocardial infarction. J. Cardiovasc Pharmacol. 1999; 34:102-107.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ Г. Кении (Глазго, Великобритания)

Попытка определить понятие «анестезия» в целом может вызывать

трудности, но можно во многом согласиться с определенными требованиями к нему. Например, основным предметом обеспокоенности хирурга являются сохранения двигательной активности больного и отсутствие мышечной релаксации во время вмешательства. В то же время главное желание пациента – не помнить обо всем происходящим во время операции, а после пробуждения испытывать минимально выраженные боли на фоне отсутствия тошноты и рвоты. Неполная утрата сознания и ощущение болей во время вмешательства может лечь в основу серьезного потрясения пациента. Воспоминания больных, имевших такой печальный опыт, носят драматический характер.

Сохранение сознания (осведомленность) во время анестезии может быть не идентифицировано при наблюдении за гемодинамическими показателями. Продолжение в подобных обстоятельствах хирургического вмешательства может лечь в основу тяжелой психологической травмы, что, в свою очередь, может иметь длительные последствия, представленные депрессией, изменениями личности, а также расстройствами сна, включающими видения, кошмары и бессонницу. В то же время, послеоперационный опрос пациента также может не выявить признаков подобной неадекватности анестезии. Представляется возможным выделить 5 форм сохранения сознания (осведомленности) на фоне неадекватной анестезии: от полного отсутствия восприимчивости и сознания до полного его сохранения с яркими воспоминаниями (таблица 1).

Таблица 1. Классификация осведомленности во время анестезии • Полная осведомленность со спонтанными или вызванными воспоминаниями (так называемая, эксплицитная память) • Осведомленность с последующей амнезией • Видения • Практически полная утрата сознания с сохранением подсознательной активности и амнезией (имплицитная память) • Отсутствие признаков осведомленности

Несмотря на то, что общепринятый стандарт контроля глубины анестезии не существует, можно получить достаточную информацию об ее адекватности при использовании ряда применяемых в хирургии и анестезиологии средств мониторинга. Сохранение спонтанного дыхания требует строжайшего мониторинга глубины анестезии: поверхностная анестезия приводит к сохранению у больного произвольных движений, тогда как ее углубление вызывает депрессию дыхания. Вот почему внимательное наблюдение за глубиной наркоза дает анестезиологу возможность проводить качественное пособие. Требования к адекватной анестезии представлены в

таблице 2. Представленные критерии являются частью стандарта. С их учетом может быть оценено любое из направленных на определение глубины анестезии средств мониторинга.

Таблица 2. Требования к мониторингу глубины анестезии • Необходимая стабильность гемодинамики и внешнего дыхания • В идеале - отсутствие, или, по крайней мере, минимальная двигательная активность больного • Отсутствие остаточного сознания (осведомленности) во время вмешательства и воспоминаний о происходившем во время операции • Сходная эффективность различных типов анестетиков, взятых в эквипотенциальных дозах • Сопоставимость психического состояния после пробуждения с исходным уровнем • Соответствующее изменение глубины анестезии в соответствии с различными этапами вмешательства • Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе, вызванные гемодинамически активными препаратами, не являются критерием глубины анестезии • Наличие четких различий между наличием и отсутствием сознания • Достаточно быстрая реакция на изменение уровня анестезии (в пределах 30 секунд) • Возможность проведения во время вмешательств у спонтанно дышащих пациентов мониторинга анестезии методом «замкнутой петли» Методы определения глубины анестезии Клинические признаки

Большинство анестезиологов производит введение анестетиков под контролем клинических признаков, несмотря на то, что эта методика не всегда обеспечивает точную оценку.

Дыхание и активность скелетной мускулатуры

На фоне операций с сохранением самостоятельного дыхания, его частота и глубина являются удовлетворительным индикатором адекватности анестезии. Так же и любое движение пациента в ответ на хирургическую стимуляцию, как правило, указывает на недостаточную глубину наркоза. В то же время подобные признаки могут отсутствовать у парализованного пациента, что обуславливает необходимость применения других методов исследования.

Стабильность симпатической нервной системы

Артериальное давление и ЧСС являются, по всей видимости, наиболее часто используемыми для определения глубины анестезии признаками. Однако имеются веские доказательства того, что ценность данных признаков для определения уровня сознания пациента крайне ограничена [1]. На повышение симпатической активности во время анестезии также могут указывать потливость и слезотечение.

Ценность клинических признаков

Как уже упоминалось, большая часть анестезиологов при назначении гипнотических препаратов или анальгетиков ориентируется на клинические признаки. На фоне отсутствия медикаментозной миорелаксации наиболее значимым и практичным клиническим признаком неадекватности анестезии является спонтанная мышечная активность больного. Напомним, что минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков эта та концентрация, при которой у 50% пациентов сохраняются целенаправленные движения в ответ на хирургическую стимуляцию. Ни о каком возможном сохранении сознания в данном определении не упоминается. Возникающая на фоне введения миорелаксантов утрата способности к любой двигательной активности исключает применение данного признака для определения глубины анестезии и заставляет полагаться на другие критерии пробуждения больного. Надежность клинических признаков в определении глубины анестезии не достаточна [2]. Существует ряд сообщений, в которых наблюдение за простыми клиническими симптомами не обеспечило полного отсутствия сознания [3].

Метод изолированного предплечья

На верхнюю часть плеча пациента до введения миорелаксантов накладывается пневматическая манжета и накачивается до уровня, превышающего систолическое давление. Благодаря этому нижележащая часть конечности не подвергается парализующему влиянию миорелаксантов, что позволяет анестезиологу контролировать глубину анестезии. На прямые вопросы анестезиолога относительно болевых ощущений или сохранения сознания пациент может ответить, сжимая руку врача. Таким образом, выполнение команд указывает на сохранение у больного сознания с возможностью восстановления происходящих событий в памяти.

Эта методика была использована в 1993 г. Russel при изучении течения анестезии с применением альфентанила и мидазолама во время гинекологических вмешательств [4]. Среди 32 включенных в исследование пациенток 72% адекватно реагировали на задаваемые во время вмешательства вопросы, а 63% указывали на наличие болевых ощущений. Ни у одной из больных по окончании вмешательства не возникли спонтанные воспоминания. Только в 10% случаев наличие воспоминаний удалось выявить путем стимуляции памяти. Большинство из представленных

больных может быть отнесено ко 2-й категории классификации, представленной в таблице 1. Проведенное исследование продемонстрировало одну из проблем определения адекватности анестезии – отсутствие эксплицитной памяти не всегда свидетельствует о полной утрате сознания во время анестезии и вмешательства.

В соответствии с опубликованными данными частота сопровождающейся воспоминаниями неполной утраты сознания составляет приблизительно 2 случая на 1000 анестезий (таблица 3). При использовании стандартного клинического мониторинга мы рассчитываем, что сохранение сознания и воспоминания встречаются не более чем у 2 пациентов из 1000, но вероятно в реальных условиях еще большее число больных не полностью утрачивает сознание при анестезии, но забывают об этом.

Таблица 3. Частота сохранения сознания во время анестезии (за последние 40 лет) Авторы исследования

Год проведения исследования

Частота сохране-ния сознания

Всего пациентов

Hutchinson и др. 1960 1,2 656 Harris и др. 1971 1,6 20 McKenna & Wilton 1973 1,5 200 Wilson и др. 1975 0,8 490 Liu и др. 1991 0,2 1000 Dowd и др. 1998 0,3 608 Sandin и др. 2000 0,15 1 1 .785 Анализ электроэнцефалограммы Сжатый спектральный ряд (массив)

Метод сжатого спектрального ряда (ССР, англ: CSA - compressed spectral array) направлен на измерение распределения сигналов ЭЭГ по их мощности. Производиться запись дискретных периодов ЭЭГ (в течение 2 или 8 секунд), которые далее подвергаются быстрой трансформации Фурье, что позволяет разделить суммарную мощность импульсов в зависимости от их частоты. Значение мощности импульсов определенной частоты может быть отображено графически в виде последовательности, состоящей из плато и пиков. В то же время математический анализ ССР дает возможность математического извлечения одинарных численных значений, которые могут в свою очередь использоваться в качестве показателя центрального эффекта анестетиков.

Спектральной границе соответствует уровень частоты ЭЭГ-сигналов, ниже которого находится 95% суммарной мощности ССР: данный показатель пытаются применить для измерения верхней границы спектрального распределения мощности. Было продемонстрировано постепенное снижение

спектральной границы на фоне увеличения концентрации анестетиков, но четкой корреляции между ее значением и глубиной анестезии обнаружено не было. Анализ ССР дает средневзвешенную частоту (СЧ), которая представляет собой срединное значение распределения спектрального ряда. СЧ представляет собой значение частоты, ниже и выше которого лежит 50% суммарной мощности импульсов ЭЭГ. Было выдвинуто предположение, что значение средневзвешенной частоты является точным показателем глубины анестезии. В то же время попытка исследования системы мониторинга, основанной на принципе «замкнутой петли» и использовании данного пока-зателя при анестезии пропофолом, не дала положительных результатов. Достигнутая глубина анестезии не соответствовала условиям, в которых возможно начало и выполнение хирургического вмешательства, так как потеря роговичного рефлекса отмечалась не у всех добровольцев [5]. Биспектральный показатель

Биспектральный анализ – более новый метод анализа ЭЭГ, основанный на обработке фазовых межчастотных связей ЭЭГ [6]. Биспектральный показатель (БП, англ. BIS – bispectral index) представляет собой средневзвешенное значение измерения, анализирующего фазовые и частотные связи между тремя составляющими частотами ЭЭГ (схема 1)

Схема 1. Как рассчитывается биспектральный показатель

БП оказался более точным показателем, чем другие типы анализа, например CCPJ но и он может претерпевать определенные межпоказательные отклонения [7]. При и&[ следовании пациентов на фоне анестезии закисью азота или фентанилом [8, 9] можно не обнаружить изменений на ЭЭГ при переходе от бодрствования ко сну. Кроме того, малопоказательно применение данного показателя у многих пациентов при анестезии изофлюраном [10].

Слуховые вызванные потенциалы

Изучение ССГТ (соматосенсорные потенциалы) является альтернативной методикой определения глубины анестезии. На фоне передачи звуковых стимулов (щелчков) через наушники производится запись ЭЭГ. Электроды расположены на волосистой части головы. Происходит запись, обработка и усреднение от сотен до тысяч импульсов ЭЭГ, в результате чего рассчитывается ССП (рисунок 2а и 2b). Имеются сообщения

о том, что ССП надежно отражают уровень анестезии в течение различных этапов хирургического вмешательства [11].

Рисунок 2 Кривая 2а - типичная форма кривой ССП, записанных у пациентов в сознании. Кривая 2b - типичная форма кривой ССП во время анестезии. Видно увеличение сглаженности пиков и снижение их амплитуды.

Единственный показатель, являющийся производным от ССП - Ехссп> четко коррелирует с клиническим состоянием пациентов при серийном многократном переходе от состояния сна к бодрствованию [1, 12]. Данный показатель отличается меньшей вариабельностью, чем БП [12, 13]. При исследованиях, проведенных на фоне гипотермии и искусственного кровообращения, устойчивое значение показателя было в пределах 30-40, в то время как БП варьировал от 10 до 90 ед. [14]. БП рассматривался как индикатор глубины анестезии, но он не позволял предугадать реакции больного. Индекс ССП позволяет предугадать движения пациента во время введения ларингеальной маски на фоне индукции пропофолом [15] и при разрезе во время анестезии севофлюраном [16].

Методика «замкнутой петли» в мониторинге глубины анестезии

Последним требованием к измерению глубины анестезии является автоматическое определение скорости поступления анестетика для развития адекватной анестезии на фоне спонтанного дыхания. Любые, действующие по принципу замкнутой петли системы мониторинга должны быть точными, надежными и быстродействующими. Необходимо быстрое реагирование подобных систем на изменение характера входящих сигналов.

Применение показателя систолического артериального давления в качестве входного сигнала системы замкнутой петли отвечало за изменение количества ингаляционных анестетиков, а также позволяло производить дополнительное введение морфина [17]. Однако применение системы имело

место только после развития адекватной анальгезии и на фоне интраоперационной миорелаксации. У трех пациентов не удалось достигнуть адекватного контроля над течением анестезии.

Средневзвешенная частота сжатого спектрального ряда также применялась для контролируемого введения внутривенных анестетиков, но не исследовалась у пациентов с сохранением во время оперативного вмешательства спонтанного дыхания [5]. Дальнейшее развитие метод замкнутой петли получил при контролированной седации пропофолом на фоне эпидуральной анестезии, при этом в качестве входного сигнала был использован биспектральный показатель [18]. Система функционировала удовлетворительно, но в то же время в данной клинической ситуации уровень хирургической стимуляции представляется минимальным.

Вызванные слуховые потенциалы (ВСП) были использованы в роли входного сигнала системы замкнутой петли при управлении дозированием пропофола во время хирургических вмешательств, производимых на фоне спонтанного дыхания [2]. Извлечение сигнала СВП из кривой волны производилось каждые три секунды, при этом качество анестезии поддерживалось на приемлемом уровне под контролем ответа симпатической нервной системы и двигательной реакции. Метод с применением СВП был использован для отображения фармакодинамической потребности в пропофоле и обеспечения непредвзятой оценки пропофол-сберегающих эффектов ремифентанила [19].

Сон и анальгезия

Изучение пропофол-сберегающих эффектов ремифентанила продемонстрировало существование взаимосвязи между состоянием сна, анальгезией и стимуляцией и показало, что развитие адекватной анестезии не у всех пациентов зависит только от отдельно взятой концентрации анестетика. Действительно, в каждом отдельном случае потребность в анестетике значительно варьирует и зависит от выраженности хирургической стимуляции и качества анальгезии в любой определенный момент времени. Показатель СВП способен предоставить информацию, объединяющую в себе уровень гипнотического эффекта, качество анальгезии и выраженности хирургической стимуляции (схема 3).

Схема 3: Отношения между хирургической стимуляцией, анальгезией и сном. Анальгетики подавляют стимулирующее влияние хирургического вмешательства и снижают потребность в гипнотиках [20].

Применение низких доз анальгетиков требует создания относительно высокой концентрации гипнотических препаратов. В противоположность этому, при введении анальгетиков в высоких дозах, адекватная анестезия может поддерживаться и формироваться при использовании меньших доз гипнотических препаратов. Наиболее ясно последнюю взаимосвязь демонстрирует проведение хорошей премедикации и формировании адекватного местного блока еще до доставки в операционную. В этих обстоятельствах, на фоне потенциального отсутствия хирургической стимуляции потребность в анестетиках может быть снижена до крайне низких значений. Заключение

Предложено много новых разработок, объединенных общей целью – предоставить анестезиологу надежный метод контроля глубины анестезии. Для каждого из этих методов должны быть предъявлены определенные требования. В таблице 2 представлены тесты, предложенные для определения состоятельности и надежности той или иной методики определения глубины анестезии.

Литература: 1. Davies FW, Mantzaridis H, Kenny GNC, Fisher AC. Middle latency auditory evoked potentials during repeated transitions from consciousness to unconsciousness. Anesthesia 1996; 51:107-113. 2. Kenny GN, Mantzaridis H. Closed-loop control ofpropofol anesthesia. Br J Anaesth 1999; 83(2): 223-228. 3. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anesthesia: a prospective case study. Lancet 2000; 355(9205): 707-711. 4. Russel IF. Midazolam-alfentanil: an anesthetic? An investigation using the isolated forearm technique. Br] Anaesth 1993; 70: 42-46. 5. Schwilden H, Stoeckel H, Schutler J. Closed loop feedback control of propofol anesthesia by quantitative EEC analysis in humans. BrJ Anaesth 1989; 62:290-296. 6. Ramp// IJ. A primer for EEC signal processing in anesthesia. Anesthesiol 1998; 89(4): 980-1002. 7. Vernen JM, Lang E, Sebel PS, Manberg P. Prediction of movement using bispectral EEC analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. Anesthesia & Analgesia 1995; 80(4)-.780-785. 8. Barr G, Jakobsson JG, Owall A, Anderson RE. Nitrous oxide does not alter bispectral index: study with nitrous oxide as sole agent and as adjunct to i.v. anesthesia. BrJ Anaesth 1999; 82(6): 827-830. 9. Barr G, Anderson RE, Owall A. Jakobsson JG. Effect of the bispectral index during medium-high dose fentanyl induction with or without propofol supplement. Acta Anesthesiol Scand 2000; 44(7): 807-811. 10. Detsch O, Scheneider G, Kochs E, Hapfelmeier G, Werner C. Increasing

isoflurane concentration may cause paradoxical increases in the EEC bispectral index in surgical patients. BrJ Anaesth 2000; 84(1): 33-37. 11. Thornton C, Konieczko K, Jones JG? Jordan C, Dore CJ, Heneghan CP. Effect of surgical stimulation on the auditory evoked response. BrJ Anaesth 1988; 60:372-378. 12. Gajraj RJ, Do/ M, Mantzaridis H, Kenny GN. Analysis of the EEC bispectrum, auditory evoked potentials and the EEC power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness. BrJ Anaesth 1998; 80: 46-52. 13. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GNC. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anesthesia: a comparison of bispectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potentials index. BrJ Anaesth 1997; 78(2): 180-184. 14. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Effect of cardiopulmonary bypass and hypothermia on EEC variables. Anesthesia 1997; 52:1048-1055. 15. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion: comparison of auditory evoked response index, bispectral index, spectral edge frequency, and median frequency. Br J Anaesth 1999; 82: 203-207. 16. Kurita T, Do/ M, K, oh T, Kenny GN, Sato K. Auditory evoked potentials index predicts movement in response to skin incision during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 91, A501-A501.1999. 17. Robb HM, Asbury AJ, Gray WM, Linkens DA. Towards a standardized anesthetic state using isoflurane and morphine. Br J Anaesth 1993; 71:366-369. 18. Mortair E, Strays M, De ST, Versihelen L, Roily J. Closed loop controlled administration ofpropofol using bispectral analysis. Anesthesia 1998; 53(8): 749-754. 19. Milne SE, Kenny GN. Increasing the remifentanil target blood concentration reduces closed loop propofol administration. BrJ Anaesth 82 (suppl.), 119-119. 19-99. 20. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Comparison of bispectral EEC analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anesthesia during propofol anesthesia. BrJ Anaesth 1999; 82(5): 672-678.

АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

В. Шлак (Дюссельдорф, Германия)

Анестезия у больных с поражением клапанов сердца может

представлять определенные трудности. Периоперационный риск зависит от степени и прогрессирования заболевания. Целью анестезии является сохранение больного сердца в «оптимально рабочем состоянии». Однако в зависимости от вида поражения это состояние меняется.

В лекции приводится патофизиологические особенности каждого вида поражения, предоперационная оценка, цели управления гемодинамикой и методы лечения. Рекомендации по профилактике эндокардита приведены в приложении.

Понятие кривой «давление-объем»

Кривая «давление-объем» помогает понять гемодинамические особенности различных видов поражения клапанов. На рисунке 1 представлено соотношение между давлением и объемом в левом желудочке (ЛЖ) во время сердечного цикла в норме. В момент А открывается митральный клапан и заполняется левый желудочек. Давление в ЛЖ нарастает с увеличением в нем объема крови (линия АВ). Эта линия отражает пассивное отношение (покоя) давление-объем в левом желудочке, которое в основном зависит от податливости («жесткости») желудочка. В момент В ЛЖ начинает сокращаться и митральный клапан закрывается. Увеличивается изоволемическое давление (линия ВС) до точки С, в этот момент давление в левом желудочке превышает давление в аорте и открывается аортальный клапан. Начинается фаза изгнания (линия CD), давление увеличивается дальше, а объем крови уменьшается. В момент D аортальный клапан закрывается и наступает изоволемическая релаксация (при постоянном желудочковом объеме быстро снижается желудочковое давление (линия DA)). Зона кривой давление-объем равна внешней работе, выполняемой сердцем в течение одного цикла.

Рис. 1. Нормальная кривая давление-объем.

Положительное инотропное влияние усиливает работу сердца (рис. 2).

При том же конечном диастолическом объеме (объем в момент В) создается более высокое давление и больший объем изгоняется из желудочка. На следующих рисунках для сравнения с патологией при поражении клапанов нормальная кривая давление-объем показана в виде пунктирной линии. Анализ кривой давление-объем поможет объяснить цели анестезиологического пособия для поддержания гемодинамической стабильности у больных с заболеваниями клапанов.

Рис. 2. Влияние инотропной стимуляции на кривую давление-объем (пунктирная линия норма). Аортальный стеноз

Аортальный стеноз представляет собой препятствие изгнанию объема левого желудочка через аортальный клапан. В норме площадь аортального клапана 2-3 см2. Гемодинамически значимым является уменьшение площади менее 1,5 см2, а если она становится меньше 0,4 см2 или градиент давления больше 50 mm Hg, стеноз является критическим. Основные причины стеноза аорты – врожденная патология клапанов (двустворчатый клапан), кальциноз и ревматическое поражение сердца. При современной антибактериальной терапии большинство аортальных стенозов вызваны калыдификацией двустворчатого аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан встречается в 2% случаев).

Рис. 3. Сравнение кривой давление-объем при аортальном стенозе по сравнению с нормой (пунктирная линия).

На рисунке 3 показана типичная кривая давление-объем при аортальном стенозе. Обструкция оттока требует создания высокого давления в левом желудочке для изгнания крови, работа сердца усиливается, что

отражается в увеличении площади кривой давление-объем. Сердце адаптируется к работе при повышенном давлении с помощью кон-центрической гипертрофии, т.е. увеличения мышечной массы ЛЖ при его нормальном объеме. Гипертрофия стенки желудочка приводит к увеличению количества миофибрилл. Увеличение толщины стенки при нормальном объеме левого желудочка сохраняет ее напряжение на нормальном уровне несмотря на увеличенное давление. К сожалению, увеличение мышечной массы ЛЖ не сопровождается увеличением количества капилляров, поэтому часто при нагрузке возникают признаки ишемии миокарда, а на поздних стадиях у 50% больных наблюдается стенокардия даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Кривая давление-объем показывает уменьшение комплайнса левого желудочка (линия" АВ). Чтобы достичь необходимый конечный диастолический объем в «жестком» желудочке, требуется гораздо большее давление заполнения. Высокое конечное диасто-лическое давление увеличивает риск развития ишемии миокарда, которая, в свою очередь, нарушает расслабление ЛЖ. Низкий комплайнс ЛЖ («плотный желудочек») приводит к усилению роли предсердий в заполнении желудочка. В норме сокращение предсердия обеспечивает 15-20% желудочкового наполнения, а в условиях аортального стеноза способствует наполнению на 40%. Это значит, что внезапное нарушение синусового ритма может быть катастрофическим. В противоположность другим вариантам патологии сердечная недостаточность в условиях аортального стеноза является не результатом необратимого нарушения насосной функции сердца, а истощения резервов компенсации преднагрузки. Несмотря на достаточную сократимость, «плотный» желудочек заполняется недостаточно. Высокое давление заполнения отражается на легочном кровообращении.

К клиническим симптомам аортального стеноза относятся:

• стенокардия; • сердечная недостаточность; • синкопальные состояния; • внезапная смерть. Если не используется хирургическое лечение, продолжительность

жизни после возникновения симптомов сокращается до 2-5 лет. С другой стороны, не у всех больных с тяжелым аортальным стенозом наблюдаются соответствующие симптомы. Если при физическом обследовании выявлены симптомы аортального стеноза (типичный систолический шум), определить тяжесть поражения может помочь эхокардиография.

Главной целью во время анестезии является уменьшение работы желудочка на оптимальном уровне - для проталкивания крови через стеноз лучшим вариантом является низкая частота и высокий ударный объем. Необходимо избегать тахикардии (интубаци-онная реакция, хирургическая стимуляция) с помощью углубления анестезии и дополнительного введения опиоидов. В то же время гипертрофированный миокард требует большой преднагрузки для заполнения ЛЖ, поэтому также необходимо поддержание

синусового ритма и достаточное инфузионная терапия. В противоположность нормальному состоянию низкое периферическое

давление не уменьшает работу желудочков, т.к. не оно определяет давление в левом желудочке, а стеноз. Низкое артериальное давление уменьшает коронарное перфузионное давление, т.к. коронарные артерии лежат перед стенозом. Низкое коронарное давление, в свою очередь, может вызвать ишемию миокарда, потому что давление внутри левого желудочка остается высоким. Следовательно, для предотвращения падения артериального дав-ления необходимо быстро применять вазопрессоры. Спинальная анестезия, уменьшающая пред- (наполнение желудочка) и постнагрузку (давление коронарной перфузии), неблагоприятна для больных с тяжелым аортальным стенозом. Большинство анестезиологов не используют катетер Свана-Ганца, т.к. при возникновении вентрикулярной фибрилляции шанс успешной сердечной реанимации значительно уменьшается.

Гемодинамические цели при аортальном стенозе

• нормальная (низкая) частота сердечных сокращений; • поддержка синусового ритма; • адекватная волемическая нагрузка; • нормальное периферическое сопротивление.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Хотя гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКП, или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и не является клапанной патологией, она достойна обсуждения, т.к. данные больные нуждаются в сходной терапии. ГОКП вызывает обструкцию оттока крови из ЛЖ во время систолы (рис. 4). Основными ее факторами являются асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, перекрывающая выводной тракт, и эффект Вентури, утягивающий переднюю створку митрального клапана по направлению к перегородке (систолическое движение на рис. 4). У некоторых больных этот механизм вызывает относительную митральную недостаточность с регургитацией в левое предсердие. Как при аортальном стенозе, ГОКП приводит к перегрузке дав-лением в левом желудочке.

Рис. 4. Гемодинамические особенности гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (по Wigle ED et al.)

Точная этиология не известна, но более чем у 50% больных она является наследуемой аутосомно доминантно. Клиническая картина вариабельна, симптомы схожи с аортальным стенозом:

• стенокардия; • сердечная недостаточность; • синкопальные состояния; • внезапная смерть; • нарушения ритма; • желудочковые аритмии (75%); • суправентрикулярные аритмии (25%); • предсердная фибрилляция (10%). Предоперационная оценка должна включать эхокардиографию для

оценки гемодинамических изменений в покое и в неблагоприятных условиях при уменьшении желудочкового объема (действие вазодилятаторов, прием Вальсальвы).

Анестезиологические цели сходны с целями при аортальном стенозе, но с одним очень важным исключением: уменьшение сократимости желудочка. Основная цель -«большой желудочек». При большом желудочковом объеме динамическая обструкция имеет небольшое значение. При уменьшении объема динамическая обструкция становится жизнеугрожающей, в зависимости от тяжести заболевания. Необходимо избегать состояний, уменьшающих объем левого желудочка:

• тахикардия; • гиповолемия; • усиление сократимости; • высокое внутригрудное давление (параметры вентиляции); • сниженное системное сосудистое сопротивление. Основные опасности связаны с: • анестезиологическими мероприятиями (вазодилятирующие анестетики, интубационная реакция с тахикардией и усилением сократимости); • хирургическим вмешательством (острое кровотечение, болевая стимуляция). Даже если внезапное падение давления связано с кровотечением,

необходимо помнить, .что положительные инотропные препараты усиливают обструкцию желудочкового оттока крови, еще больше уменьшая сердечный выброс. В этом случае обязательно достаточное волемическое замещение. В экстренной ситуации можно использовать «чистые» вазоконстрикторы (а-симпатомиметики). В большинстве случаев подходит глубокая анестезия с мониторингом гемодинамики. Для быстрого возмещения потери кровопотери необходимо использовать несколько венозных доступов с широким просветом.

Гемодинамические цели при ГОКП Основная цель - «большой желудочек» • нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;

• поддержание синусового ритма; • адекватная волемическая нагрузка; • нормальное (повышенное) системное сосудистое сопротивление; • низкая сократимость желудочка. Недостаточность аортального клапана

Несостоятельность аортального клапана - это регургитация крови через несостоятельный аортальный клапан во время диастолы. Это вызывает перегрузку объемом левого желудочка. Нагрузка объемом зависит не только от размера аортального открытия, но и от градиента давления между аортой и ЛЖ, а также от продолжительности регургитации, которая определяется продолжительностью диастолы. На рис. 5 показана кривая давление-объем при недостаточности аортального клапана. Регургитация добавляется к нормальному объему заполнения левого желудочка, увеличиваются конечный систолический и конечный диастолический объемы и это отражается в смещении кривой вправо. Объемная нагрузка вызывает эксцентрическую гипертрофию с увеличением толщины стенки желудочка и его размеров.

Недостаточность аортального клапана характеризуется низким давлением наполнения при высоком конечном диастолическом объеме (В) на фоне высокого комплайнса левого желудочка. Благодаря тому, что энергетические потребности для объемной работы намного меньше, чем для работы создания давления, такая хроническая объемная нагрузка переносится намного легче, чем нагрузка давлением при аортальном стенозе. У многих больных наблюдается компенсаторное снижение системного сосудистого сопротивления, что помогает желудочку изгнать большой объем крови.

Рис. 5. Кривая давление-объем при недостаточности аортального клапана (точечная линия -норма, пунктирная линия - острая недостаточность аортального клапана, сплошная - хроническая недостаточность).

В прошлом основными причинами недостаточности аортального клапана были ревматизм или сифилис. В эру антибиотиков мы в основном наблюдаем врожденную патологию или заболевания соединительной ткани (синдром Марфана).

Травматическое или дегенеративное расслоение аорты может вызвать расширение корня аорты и распространиться на створки клапана, вызывая

недостаточность клапана. При острой недостаточности у сердца нет времени для адаптации к перегрузке объемом, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность. При остром расслоении с недостаточностью аортального клапана требуется неотложное хирургическое вмешательство.

При хронической недостаточности типичен длительный бессимптомный период. В течение его у пациентов наблюдается хорошая переносимость, они могут заниматься спортом. Симптомы сердечной недостаточности прогрессируют годами:

• слабость; • образование отечности; • одышка;

Тяжесть симптомов не соответствует стадии заболевания.

В ходе операции такие больные обычно не представляют проблем. Желудочек должен работать в «условиях оптимальной нагрузки». Нормальная частота сердечных сокращений уменьшает время диастолы и время регургитации. Низкое системное сопротивление помогает сохранить объем регургитации на невысоком уровне. Быстрое увеличение артериального давления (например, реакция на интубацию) вызовет острую декомпенсацию, поэтому ее необходимо избегать с помощью введения достаточной дозы опиоидов. В то же время, для выполнения объемной работы требуется сохранение достаточной сократимости желудочка, поэтому необходимо избегать отрицательного инотропного эффекта высокой концентрации ингаляционных анестетиков. Если необходимо, для снижения артериального давления можно использовать вазодилятаторы типа нитропруссида натрия. Вазодилятаторы и ингаляционные анестетики оказывают желательный эффект на системное сосудистое сопротивление, но они также уменьшают венозный возврат. В связи с этим необходима достаточная инфузионная нагрузка. В качестве вывода можно сказать, что «сердце должно быть быстрым и наполненным, а сосуды расслабленными». У некоторых больных интраоперационно могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности и они могут не реагировать увеличением сердечного выброса в ответ на вазодилятаторы. В этом случае можно использовать положительные инотропы, например, добутамин (или ингибитор фосфодиэстеразы), вызывающий усиление сократимости и уменьшающий периферическое сосудистое сопротивление.

Гемодинамические цели при недостаточности аортального клапана • нормальная частота сердечных сокращений; • адекватная волемическая нагрузка; • низкое системное сосудистое сопротивление; • поддержка сократимости.

Митральная регургитация

Митральная регургитация возникает во время систолы при несостоятельности митрального клапана. Митральный клапан представляет собой сложный аппарат, и регургитация может быть вызвана недостаточностью любого его отдела (створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц, клапанного кольца). Наиболее частой причиной острой митральной регургитации является ишемия миокарда или инфаркт. У сорока процентов больных с инфарктом задней перегородочной области миокарда наблюдается митральная регургитация, связанная или с дисфункцией папиллярных мышц, или их разрывом, или растяжением клапанного кольца при общем растяжении ЛЖ. Хроническая митральная регургитация является следствием пролапса митрального клапана или ревматизма. Синдром пролапса митрального клапана является частой клапанной патологией, встречается у 3-8% населения. Он характеризуется изгибанием одной из створок клапана в левое предсердие. Митральный пролапс не обязательно связан с митральной регургитацией. Больные иногда жалуются на боль за грудиной, дрожание сердца, одышку или слабость. Выявить и оценить степень митральной регургитации можно с помощью эхо-кардиографии. Если нет значительной митральной регургитации, специфических анестезиологических особенностей нет. Функциональная регургитация может возникать при всех формах дилятации левого желудочка. К редким причинам относятся инфекционный эндокардит или врожденное поражение клапана. При регургитации митрального клапана менее 30% ее степень считается легкой, до 60% - средней, более 60% - тяжелой. Как и при других вариантах поражения клапанов сердца, основным видом обследования явля-ется эхокардиография.

Регургитация митрального клапана вызывает нагрузку объемом левого желудочка (рис. 6). Важной особенностью хронической митральной регургитации является буферный эффект патологически расширенного левого предсердия. Это не только защищает легочные капилляры от высокого давления (поэтому недостаточность правых отделов сердца возникает в поздней стадии), но и уменьшает напряжение стенки левого желудочка. На кривой давление-объем нет изоволемической фазы, т.к. в начале сокращения желудочка (линия ВС) возникает энергосохраняющий выброс крови в левое предсердие. В левое предсердие может забрасываться до 50% объема левого желудочка до того, как откроется аортальный клапан. Такой механизм уменьшает постнагрузку ЛЖ и, следовательно, его гипертрофия достигает лишь умеренного уровня. Может пройти много лет, прежде чем у больного возникнут первые симптомы сердечной недостаточности. Такое медленное развитие симптомов хронической регургитации митрального клапана резко отличается от острой бивентрикулярной недостаточности, которая развивается во время острой регургитации митрального клапана (на фоне некроза папиллярных мышц или разрыва сухожилий). Такие больные требуют срочного хирургического

лечения и в нашей лекции обсуждаться не будут.

Рис. 6. Кривая давление-объем при митральной регургитации.

Задачи анестезиолога у больных с митральной регургитацией похожи на цели при недостаточности аортального клапана: поддерживать частоту сердечных сокращений, наполнение желудочка, дилятацию сосудов. Периферическая вазодилятация и увеличенная преднагрузка должны усилить «эффективную» часть ударного объема ( т.е., часть, изгоняемую через аорту) и уменьшить объем регургитации. У таких больных бывает трудно оценить преднагрузку, т.к. на поздних стадиях заболевания наблюдается застой крови в легких. У тяжелых больных, подвергающихся оперативному вмешательству, очень полезным может быть катетер Свана-Ганца для мониторинга центральной гемодинамики. На поздней стадии заболевания обычно возникает легочная гипертензия, поэтому необходимо избегать всех факторов, увеличивающих давление в легочной артерии (гипоксия, гиперкапния, высокое давление вентиляции, ацидоз, закись азота).

Гемодинамические цели при митральной регургитации • нормальная частота сердечных сокращений; • адекватная преднагрузка (возможно применение катетера Свана-Ганца); • низкое системное сопротивление; • низкое сопротивление легочных капилляров. Митральный стеноз

Митральный стеноз - это сужение отверстия митрального клапана, чаще связано с образованием рубцов, которые препятствуют наполнению ЛЖ. Митральный стеноз практически всегда является следствием ревматизма. У двадцати пяти процентов больных наблюдается изолированный митральный стеноз, у 40% - комбинированное поражение, т.е. комбинация стеноза и регургитации. В норме площадь отверстия митрального клапана 4-6 см2, и оно может уменьшиться на 50%, прежде чем начнет расти при нагрузке давление в левом предсердии и легочной артерии (рис. 7).

Рис. 7. Площадь отверстия митрального клапана и гемодинамические изменения при митральном стенозе. ДЛП -давление в левом предсердии, ДЛА -давление в легочной артерии, СВ -сердечный выброс.

При уменьшении площади менее 1,5 см2 возрастает давление в левом предсердии и легочной артерии, однако при нагрузке возможно увеличение сердечного выброса. Если площадь становится меньше 1 см2, возникает значительный градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, а в легочной артерии давление значительно увеличивается. При таких вариантах стеноза сердечный выброс резко уменьшается в покое. Кривая давление-объем отражает только уменьшение объема ЛЖ (рис. 8).

Рис. 8. Кривая давление-объем при митральном стенозе.

Итак, основной особенностью митрального стеноза является сниженный резерв преднагрузки и нарушение притока в ЛЖ и, как следствие, слабое наполнение левого желудочка. На поздних стадиях заболевания дилятация левого предсердия вызывает фибрилляцию предсердий, что ведет к уменьшению сердечного выброса из-за потери активного наполнения левого желудочка из предсердия и, что более важно, сопутствующей тахикардии, которая уменьшает общее время наполнения ЛЖ.

От начала заболевания до возникновения первых симптомов обычно проходит довольно длительный промежуток времени (20-30 лет). Первым симптомом чаще бывает одышка в ситуациях, требующих повышенного сердечного выброса (беременность, анемия). Однолетняя выживаемость после появления первых симптомов составляет 80%, что делает хирургическое лечение обязательным.

Стенокардия или загрудинная боль обычно указывают на сопутствующее поражение коронарных артерий. Цели терапии митрального стеноза такие же, как и при других стенотических поражениях сердца. Основная цель - контроль за частотой сердечных

сокращений (обеспечение достаточного времени для наполнения) и по возможности поддержка синусового ритма. Интраоперационная тахикардия может потребовать агрессивной терапии (бета-блокаторы или верапамил). Внезапная фибрилляция предсердий должна быть немедленно купирована с помощью дефибрилляции. Пред- и постнагрузка по верхней границе нормы является оптимальным. Высокая преднагрузка помогает заполнить желудочек через стенозированный клапан, а высокая постнагрузка необходима, потому что сердце не может увеличить выброс при низком сосудистом сопротивлении. Таким образом, системная вазодилятация вызовет некомпенсированное падение артериального давления, поэтому потери объема циркулирующей крови должны быть быстро восполнены, а вазодилятаторы необходимо избегать или использовать крайне осторожно. В поздней стадии заболевания становится важной работа правого желудочка, поэтому во время больших оперативных вмешательств необходимо проводить мониторинг центрального венозного давления и давления в легоч-ной артерии. Необходимо избегать всего, что увеличивает ДЛА. Гемодинамические цели при митральном стенозе • низкая частота сердечных сокращений; • поддержка синусового ритма; • адекватная преднагрузка; • высокое системное сосудистое сопротивление. Практические советы Предоперационная оценка

Важной частью оценки операционного риска является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Для определения степени поражения клапанов и оценки функции желудочка необходима эхокардиография. Дополнительную информацию могут дать электрокардиография (ритм? гипертрофия?) и рентгенография грудной клетки (размер и форма сердца? наличие застоя крови в легких?).

Очень важна оценка переносимости больным нагрузки. Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, AHA) рекомендует расспросить больного о его способности выполнять обычные задачи (табл. 1), которые разделены на «МЕТы» (метаболические эквиваленты). Переносимость нагрузки менее 4 МЕТ указывает на высокий периоперационный риск. Практически, больные, способные взойти по лестнице без проблем, не имеют значительного периоперационного риска.

Таблица 1. Оценка функционального резерва. МЕТ= «метаболический эквивалент». Энергетические потребности для обычной деятельности 1 МЕТ - еда, одевание, прогулка вокруг дома

4 МЕТ - прохождение пролета лестницы быстрая ходьба 6,4 км/ч бег на короткие дистанции

прогулка со скоростью 3,2-4,8 км/ч тяжелая работа по дому (поднимание тяжестей) умеренная спортивная нагрузка (гольф, танцы)

4 МЕТ - легкая домашняя работа (протирание пыли, мытье посуды)

>10 МЕТ - выраженная спортивная нагрузка (плавание, теннис, футбол)

Другим важным фактором принятия решения в предоперационном

периоде является вид оперативного вмешательства (табл. 2). При больших оперативных вмешательствах риск для кардиологических больных значительно увеличивается. Подобное разделение степеней риска применялось для больных с ишемической болезнью сердца, однако также может быть использована и при клапанном поражении.

Таблица 2. Кардиальный риск при некардиальных операциях Высокий риск (летальность >5%)

Умеренный риск (летальность <5%)

Низкий риск (летальность <1%)

обширная срочная операция, в частности, у пожилых больных; операция на аорте и крупных сосудах; периферические сосудистые операции; длительные процедуры с большой кровопотерей или жидкостными сдвигами

каротидная эндартерэктомия; операции на голове и шее; абдоминальная и торакальная хирургия; ортопедические операции; операции на простате.

эндоскопические исследования; поверхностные операции; операции по поводу катаракты; операции на молочной железе.

Влияет ли вид поражения клапана на риск операции? К сожалению,

имеющиеся данные недостаточны. Наиболее «пугающим» для анестезиолога является аортальный стеноз. Американская ассоциация кардиологов комментирует: «Выявление выраженного аортального стеноза представляет особый интерес, т.к. эта патология резко увеличивает риск некардиальных операций Если выражены симптомы аортального стеноза тяжелой степени, плановая некардиальная операция должна быть отложена или отменена.

Таким больным до плановой (даже обязательной) операции должно быть выполнено протезирование аортального клапана. В редких случаях, если больному не может быть проведено протезирование клапана, можно использовать чрескожную баллонную вальвулопластику. (Goldman L. et al., New Engl J Med 1977, 297:845-850)." Удивительно, эти актуальные ре-комендации датированы 1977 годом. Оригинальное исследование (табл. 3) показывает, что эти рекомендации основаны на обследовании только 23 больных, 4 из них имели осложнения.

Таблица 3. Аортальный стеноз (АС) и периоперацонный риск. Исследо- вание

Степень заболевания

Вид исследования

Кол-во

Осложне-ния

Летальность

Примечания

Goldman 1977

Тяжелая (каротидная пульсовая волна, клинические признаки)

проспективное

23 4(17%) против 1,6% без АС

3 (13%) Риск может быть переоценен. 248 «контрольных» больных имели систолический шум.

O'Keefe 1988

Тяжелая, площадь клапана <1 см2

ретроспективное

48 Без тяжелых осложнений

0 25 малых процедур местной анестезией без контрольной группы

Raymer 1998

Тяжелая, площадь клапана <1 см2

Клинические наблюдения

55 5 против 6 в кон- трольной группе

0 против 0

Не проспективное, статистическая достоверность определяется только по четырехкратному увеличению кардиального риска

Аортальный стеноз выявлялся по анализу кривой каротидной

пульсации и клиническим симптомам. Ретроспективно, очень вероятно, что риск больных аортальным стенозом в этом исследовании в большой степени переоценивался, потому что у 248 других больных был выявлен систолический шум (ни у кого из них не было осложнений). Более того,

ведение больных с кардиальной патологией изменилось с 1977 года. В более поздних исследованиях O'Keefe (1988) и Raymer (1998) у больных с тяжелым аортальным стенозом (площадь клапана <1 см2) не было выявлено увеличения частоты возникновения осложнений. Однако, из-за малого объема выборки их статистическая достоверность ограничена.

В общем, у больных с поражением клапанов сердца периоперационный риск увеличивается, но степень этого увеличения неизвестна. При современном уровне анестезиологического пособия и мониторинга, лучшем понимании вариантов изменения гемодинамики риск может быть снижен. Однако, для более точной оценки риска необходимо большое исследование.

Рис. 9. Периоперационное принятие решения и ведение. Периоперационное ведение

Решение о проведении операции должно приниматься совместно хирургом, кардиологом и анестезиологом. Оцениваемыми факторами являются риск процедуры, ее срочность, состояние больного, насколько важны для больного преимущества операции (рис. 9). В большинстве случаев риск вероятно возрастет, а больному может потребоваться «специальная» подготовка. В редких случаях очень высокого риска, т.е. когда планируется операция у больных с наличем выраженных гемодинамических изменений, сердечной недостаточности или тяжелого аортального стеноза, до проведения плановой операции требуется протезирование аортального клапана. При срочных операциях у больных с тяжелым аортальным или митральным стенозом может быть использована баллонная валь-

вулопластика. В общем, проведение анестезии влияет на операционный риск у

больных с поражением клапанов сердца. Основная цель - сохранить пораженный желудочек в состоянии оптимальной нагрузки. Эти особенности приведены в таблице 4. Терапия всех больных с поражением клапанов требует хорошего наполнения левого желудочка - поддержка преднагрузки. Общим требованием при стенотическом поражении клапанов является низкая частота сердечных сокращений и нормальное или повышенное системное сосудистое сопротивление. При клапанной регургитации сердцу требуется повышенная частота сокращений и низкое сосудистое сопротивление. При митральной регургитации также требуется и низкое сопротивление легочных сосудов. Таблица 4. Гемодинамические цели ведения различных клапанных поражений. Вид

поражения Предна-грузка

ЧСС Систем-ное со-судистое сопротив-ление

Сопротивление легочных сосудов

Сократи-мость

Аортальный ↑ ↓ ↑ → → ГОКП ↑ ↓ ↑ → ↓

Стенозы Митральный ↑ ↓ →(↑) ↓ →

Митральная ↑↓ ↑ ↓ ↓ → Регургитация Аортальная ↑ ↑ ↓ → →

Приложение Профилактика эндокардита

Профилактика эндокардита должна проводиться у всех больных с поражением клапанов. Однако в настоящее время нет исследований эффективности периоперативной профилактики, и все рекомендации делаются на теоретической основе. Существует три основных вопроса: • какие больные имеют высокий риск развития эндокардита? • какие процедуры вызывают значительную бактериемию? • какие антибиотики наиболее эффективны против этих бактерий?

Теоретические мнения поддержаны положениями Американской ассоциации кардиологов (JAMA 1997, 227:1794-1801 или Circulation 1997, 96:358-66) и всеми национальными протоколами. Все эти рекомендации можно найти в Интернете на http://www.amhrt.org/scientific/statements. а также по ссылкам Европейской ассоциации кардиологов на национальные протоколы на http://www.escardio.org.

Таблица 5. Рекомендации по антибактериальной профилактике.

По сравнению с прошлыми рекомендациями их новая редакция более строга (табл. 5-6), и при низком риске развития эндокардита и при незначительной бактериемии антибактериальная профилактика больше не рекомендуется. В таблице 7 приведены варианты антибиотикотерапии. Стандартно в большинстве случаев в предоперационном периоде рекомендуется перорально амоксициллин или внутривенно ампициллин. При высоком риске развития эндокардита у больных с планируемым проведением гастроинтестинальных или урогенитальных процедур рекомендуется однократное введение гентамицина вместе с внутривенным ампициллином. Таблица 6. Обзор рекомендаций по антибиотикопрофилактике Профилактика рекомендуется Профилактика не рекомендуется

Стоматологические процедуры Кровотечение из слизистых Без кровотечения из слизистых

Дыхательные пути Тонзилэктомия/аденоидэктомия Интубация трахеи

Фибробронхоскопия Желудочно-кишечный тракт

Процедуры с повреждением слизистой кишечника Операции или эндоскопия желчных путей

Эндоскопия

Склерозировние пищеводных варикозных вен Урогенитальный тракт

Операции на простате Цистоскопия Дилятация уретры

Гистерэктомия* Влагалищные роды*, кесарево се-чение Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии инфекции)

* проводится профилактика у больных с высоким риском Таблица 7. Варианты антибактериальной профилактики. Альтернатив-ные варианты могут использоваться при аллергических реакциях на ампициллин/амоксициллин. 1. Стоматологические процедуры, а также на ротовой полости, дыхательных путях, пищеводе Стандартно Амоксициллин 2 гр (дети 50 мг/кг) per os за 1 час до операции

Ампициллин 2 гр (дети 50 мг/кг) в/в за 30 мин до операции

Альтернативно

Клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) per os или цефалексин per osили цефазолин в/в или эритромицин per os

2. Процедуры на желудочно-кишечном или урогенитальном тракте у больных с высоким риском Стандартно Ампициллин + гентамицин (2 гр + 1 ,5 мг/кг) в/в через 6 часов

Ампициллин 1 гр в/в или амоксициллин 1 гр per os

Альтернативно

Ванкомицин + гентамицин (1 гр + 1,5 мг/кг), инфузия в течение 1-2 часов прямо в операционной. Дети: 20 мг/кг +1,5 мг/кг

3. У больных с умеренным риском

Стандартно Амоксициллин per os или ампициллин в/в Альтернативно

Ванкомицин 1 гр в/в инфузия в течение 1-2 часов в операцион-ной

Литература 1. American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98:1949-84 (can be found at: h ftp://www. amhrt. org/scientific/statements) 2. American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93:1278-17. (can be found at: http://www. amhrt. org/scientific/statements) 3. American Heart Association. Prevention of Bacterial Endocarditis. Circulation

1997; 96:358-366. (can be found at: http://www. amhrt. org/scientific/statements) 4. Cribier A, Savin T, Saoudi N, Rocha P, BerlandJ, Letac B. Percutaneous translumina/ balloon valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to aortic valve replacement? Lancet 1986; 1:63-7 5. Detski AS, Abrams HB, McLaughlin JR, DruckerDJ, Sasson Z, Johnston N, Scott JG, Forbath N, Hilliard JR. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. Journal of General Internal Medicine 1986; 1:211-9. 6. Goldmann L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O'Malley ТА, Goroll AH, Cap/an CH, Nolan J, Carabello B, Slater ЕЕ. Multifactoral index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New England Journal of Medicine 1977; 297:845-50. 7. Hemmmings HC, Thomas SJ. Management of the patient with valvular heart disease, in: Prys-Roberts C, Brown, BR (eds.). International practice of anaesthesia. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1996 8. Jackson JM, Thomas SJ. Valvular heart disease, in: Kaplan JA fed.). Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, Philadelphia, 1993 9. Mangano DT. Anesthesia for the pregnant cardiac patient, in: Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. 3rd ed., Williams & Wilkins, Baltimore, 1993, 485-523 10. O'Keefe JH Jr, Shut) C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with aortic stenosis. Mayo Clinic Proceedings 1989; 64:400-5. 11. Rapaport E Natural history of aortic and mitral valve disease. American Journal of Cardiology 1971; 35:221-7 12. Prendergast BD, Banning AP, Hall RJC. Valvular heart disease: recommendations for investigation and management. Journal of the Royal College of Physicians 1996; 30:309-15 (summary at: http://www.cardiac.org.uk/bcs.nsf//) 13. Raymer К, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac surgery. Canadian Journal of Anaesthesia 1998; 45:855-9. 14. Reyes, VP, Raju BS, Wynne J, Stephenson LW, Raju R, Fromm BS, Rajagopal P, Mehta P, Singh S, Rao DP. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. New England Journal of Medicine 1994; 331:961-7 15. Schlack, W. Anasthesie 'fur nichtherzchirurgische Einjgriffe be/ Patienten mit Herzklappenfehlem. in: Purschke, R. (ed.) Aktuelles Wissen fur Anasthesisten, Springer, Berlin, 2000,15-31 16. Tarnow J. Anaesthesie und Kardiologie in der Herzchirurgie. Springer, Berlin, 1983 17. Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA, Ruddy TD, Fulop J, Rakowski H, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Progress in Cardiovascular Disease 1985; 28:1-83

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ! Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Верните к жизни ум больной...»: Очерки истории отечественной психиатрии дореволюционного периода, адресованные широкому кругу читателей Авторы: Шерешевский А.М., Сидоров П.И., Боднарук Р.В. Книга в отдельных очерках разносторонне освещает историю российской психиатрии: рассказывает о законодательном регулировании призрения душевнобольных, об организации медицинской помощи — от древнейших методов «вразумления» до научных открытий в области психиатрии и практического применения разнообразных систем содержания больных и методов их лечения. Отдельные главы книги подробно рассказывают о становлении психиатрии в столице государства и на его окраинах, в частности — в Архангельской губернии. Книга написана простым языком, проиллюстрирована множеством интересных фактов и примеров.

Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов

рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб.330. Телефоны для справок (8182) 20-61 -90, 64-03-42

E-mail: pub@asma.ru

ОДИНОЧНЫЕ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОДЕРГИВАНИЯ?

Г. Фанелли, А. Альбертин (Милан, Италия)

Для операций, ограниченных конечностями, для анестезии часто выбирается блокада периферических нервов. При правильном выполнении осложнения и противопоказания крайне редки, а послеоперационная анальгезия великолепна. Такие блокады могут выполняться у больных в любом возрасте, особенно полезны у больных с системными заболеваниями, когда общая анестезия представляет больший риск.

Для сравнения препаратов, применяемых для периферических блокад, используют показатели начала действия, эффективности и продолжительности блокады. Эти факторы находятся в значительной зависимости от концентрации и объема вводимого анестетика (1, 2), дополняемых препаратов (3, 4), метода локализации нерва и введения ане-стетика. Объем местного анестетика, введенного около периферического нерва, является решающим фактором успешности и предсказуемости блокады. Если нерв удается надежно заблокировать меньшим количеством местного анестетика, это увеличивает безопасность анестезии (3). Блокада периферических нервов обычно выполняется с помощью электронейростимулятора для получения подергивания мышц. Частота импульсов устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока - 1 мА, которую постепенно уменьшают до 0,5 мА при возникновении мышечных подергиваний. Если при введении местного анестетика мышечные подергивания на фоне тока 0,5 мА прекращаются (тест Раджа), положение иглы считается адекватным и вводится оставшаяся часть анестетика. Таблица 1. Периферическая блокада верхней конечности с использованием методики множественных введений Вмешательство Доступ Подергивания мА Местный анестетик Плечо Рука Локоть

Межлестничный Надключичный Надключичный

Отведение плеча Сгибание-разгибание руки

0,5-1 Мепивакаин 1-2% 15-20 млРопивакаин 0,75% 15-20 мл

Рука Локоть Запястье Кисть

Подключичный Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запя-стья Сгибание-разгибание паль-цев

0,5-1 Мепивакаин 1-2% 15-20 млРопивакаин 0,75% 15-20 мл

Локоть Предплечье Запястье Кисть

Подмышечный

Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запя-стья Сгибание-разгибание паль-цев

0,5-1 Мепивакаин 1-2% 15-20 млРопивакаин 0,75% 15-20 мл

Вывих плеча Перелом плече-вой кости

Межлестничный Отведение плеча Сгибание-разгибание руки

0,5-1 Лидокаин 1-2% 10 мл

Перелом костей предплечья, за-

Подключичный Подмышечные Сгибание-разгибание руки

0,5-1 Лидокаин 1-2% 10-15 мл

пястья, кисти Сгибание-разгибание запя-стья Сгибание-разгибание паль-цев

Какой метод лучший для блокады нервов?

Блокада может быть выполнена однократной инъекцией или многократным введением (5). В последнем случае при каждом введении и изменении направления стимуля-ционной иглы должно быть получено подергивание. При этой методике адекватный блок нерва можно получить меньшим объемом местного анестетика без системного токсического эффекта с минимальной вероятностью повреждения нерва (6). Обычно от момента инъекции требуется 20-40 минут до развития необходимого уровня аналгезии (7), однако эта задержка сравнима при различных вариантах местной анестезии. При использовании метода однократного введения чаще наблюдается неполный блок (8,9), медленнее развивается аналгезия, и в этом случае чаще возникает необходимость в дополнительных поддерживающих блокадах. Время выполнения и ожидания развития блока задерживает начало операции. Более того, при использовании методики однократного введения значительно увеличивается общая доза местного анестетика, а также риск повреждения нерва и сосудов. Рука

Для успешного выполнения блокады нервов руки необходимо точное знание анатомии ее иннервации от начала до окончаний. Детальное знание анатомии позволяет анестезиологу выбрать наиболее подходящую методику, локализуя нервы по специфическим подергиваниям во время их стимуляции: мышечно-кожный - сгибание руки; лучевой -разгибание и супинация руки и пальцев; срединный - сгибание, пронация запястья, 2 и 3 пальцев; локтевой - сгибание 4 и 5 пальцев, приведение большого пальца. **• Таблица 2. Периферическая блокада методом множественных сокращений при операциях на нижней конечности. Вмешательство Доступ Подергивания мА Местный анестетик Колено/нога Лодыжка/стопа

1+2 1 бедренный 2 седалищный

1 медиальная головка промежуточная головка латеральная головка четырехглавой мышцы бедра 2 сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра

0,5-1 Мепивакаин 1,5-2% 25 мл Ропивакаин 0,75% 25 мл

Перелом диафиза бедра

Бедренный

медиальная головка, промежу-точная головка, латеральная головка четырехглавой мышцы бедра

0,5-1 Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл

Перелом боль-шеберцовой и малоберцовой костей

Седалищный переднебоковой доступ

Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра

0,5-1 Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 1-2% 15-20 мл

Перелом лодыж-ки/стопы

Седалищный передний дос-туп

Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра

0,5-1 Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл

Важно знать побочные эффекты и осложнения этих блоков,

клиническое использование местных анестетиков. При проведении методики множественных введений необходимо седатировать больного.

Нижние конечности

Проводниковая блокада нижних конечностей не стала столь популярной, как на верхних, где центральная нейроаксилярная блокада является наиболее безопасной и эффективной. В противоположность плечевому сплетению иннервация нижних конечностей не имеет подобной скученности. Здесь блоки труднее для выполнения, требуют больше опыта. Однако, эти блокады дают важные преимущества: селективная анестезия, неполная симпатэктомия конечности, продленная анестезия (особенно с длительно действующими препаратами), обеспечивающая прекрасное послеоперационное обезболивание. Комбинация нервных блоков на ногах может привести к введению дозы местного анестетика, .близкой к токсической. С помощью локализации нерва по специфическим подергиваниям количество анестетика можно значительно уменьшить. Это сокращения следующих мышц: при стимуляции бедренного нерва - сокращение медиальной, латеральной и промежуточной головок четырехглавой мышцы бедра, при стимуляции седалищного нерва - сгибание-разгибание стопы, сокращение задней группы мышц бедра (табл. 2).

Мы сравнивали начало возникновения и эффективность блока бедренного нерва и межлестничной блокады плечевого сплетения, выполненные с помощью одной или множества инъекций 0,75% ропивакаина. Мы обнаружили, что этот анестетик обладает таким же быстрым началом действия, как и короткодействующие, и в то же время успешная анестезия достигалась при меньшем объеме (10). Периферическая блокада множественными инъекциями требовала меньше времени для достижения хирургической стадии по Vt4 сравнению с однократным введением, и качество ее было выше. Мы также выяснили, что блокада зависит от градиента между местом введения и нервом и скоростью всасывания из места введения. Несмотря на описанные преимущества метода множественных инъекций сохраняется высокий риск повреждения нерва или интраневрального введения. Впрочем, нет сообщений о большом количестве подобных осложнений при использовании такой техники (11). Встречаемость неврологических осложнений после периферических блокад составляет от 0,5 до 4,8 на 10000. Литература

1. Vester-Andresen T, Christiansen С, Sorensen M, Eriksen С. Perivascular axillary block I: blockade after 40 ml of 1% mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1982; 26:519-23. 2. Vester-Andresen T, Husum B, Lindeburg T, et al. Perivascular axillary block IV: blockade after 40, 50, 60 ml of mepivacaine 1 % with adrenaline. Ada Anaesthesiol Scand 1984; 28: 99-105. 3. Capogna G, Celleno D, Laudano D, Giunta F. Alkalinization of local anesthetics: which block, which local anesthetic?. Reg Anesth 1995; 20:369-77 4. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert FK. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques. EurJAnaesth 1997; 14:164-71 5. Fanel/i G. Peripheral nerve block with electric neurostimu/ation. Minerva Anesthesiol 1992; 58:1025-6 6. Scott DB. Axillary brachial plexus block. In: Techniques of Regional Anaesthesia. Ed, Scott DB. Switzerland: Mediglobe SA, 1989:102-104 7. Baranowski AP, Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: 362-365 8. Bussac JJ, Akaga R, Lena P, Legre R, Francois G. Block du plexus brachial par voie axil/aire: injections unique ou multiple? Ann Fr Anesth Reanim 1991; 10(Suppl):R53 9. Casati A, Borghi B, Fane/// G, et al. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology 1990; 90:1047-53 10. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injections technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999; 88:847-52 АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ Пол Ф. Уайт (Даллас, Техас, США)

Среди производимых в Европе оперативных вмешательств все большее число выполняется в амбулаторных условиях. К началу нового тысячелетия число подобных операций может достигнуть 70%. Амбулаторная хирургия создает преимущества для пациентов, организаторов здравоохранения, налогоплательщиков и даже стационаров [1]. Выгодной стороной для пациентов является возможность раннего возвращения домой в семейное окружение, снижение риска госпитальной инфекции и послеоперационных осложнений. В сравнении с традиционным стационарным лечением амбулаторная хирургия сопряжена с меньшим объемом лабораторных исследований перед операцией и снижением потребности в назначении лекарственных средств после вмешательства. Амбулаторное лечение не зависит от наличия в стационаре свободных мест, что позволяет больному быть более свободным в выборе времени операции. Операционные и палаты пробуждения используются с большей эффективностью, что по сравнению с

подобными условиями в стационаре снижает затраты пациентов на лечение. Таким образом, в настоящее время выполнение многих диагностических и лечебных процедур не требует госпитализации, поэтому убедить страховые компании и учреждения здравоохранения в том, что некоторым пациентам с целью подготовки к операции уже накануне операции нужно быть в стационаре, бывает не просто. Подготовка пациента

Вплоть до двух часов до операции можно без опасений принимать самые разные чистые жидкости, что не сопровождается ростом объема остаточного желудочного содержимого. Пероральный прием жидкости может разбавлять секрет желудка, способствовать его опорожнению, уменьшая, таким образом, количество содержимого. Ограничение возможности пить перед операцией является неприятным для пациентов, в свою очередь, разрешение перорального приема жидкости снижает тревожность, уменьшает чувство голода и жажды [2]. Пациентам с запланированным на следующий день амбулаторным вмешательством можно разрешить пить утром кофе, чай или сок. Подобная тактика позволяет избежать излишнего беспокойства и ухудшения самочувствия больного, обу-словленных привыканием к кофеину или развитием гипогликемии голодания. Активная гидратация пациента позволяет избежать сонливости, головокружения и жажды перед операцией, а после амбулаторного вмешательства снижает частоту развития общей слабости и тошноты [3]. Все проходящие амбулаторное лечение пациенты должны быть предупреждены о необходимости приема с небольшим количеством воды прописанных им пероральных лекарственных препаратов за час до назначенной процедуры. Назначение у пациентов группы повышенного риска легочной аспирации (например, патологическое ожирение, сахарный диабет) перед операцией Н2-антагонистов и метоклопрамида может снизить объем остаточного желудочного содержимого и его кислотность. В преддверии предстоящей операции большинство больных будут испытывать определенную тревогу. Кроме того, среди пациентов, которым выполняются элективные хирургические вмешательства, весьма распространено сохранение сознания во время общей анестезии. Несмотря на широкое применение премедикации в стационарах, пациентам амбулаторных учреж-дений часто отказывают в назначении анксиолитиков, что обусловлено ошибочным мнением о способности седативных средств задерживать выписку пациента. При использовании короткодействующих бензодиазепинов и симпатолитических препаратов (например Р-блокаторов или (Х2-агонистов) даже при кратковременных процедурах можно обеспечить надежную предоперационную седацию, амнезию и анксиолизис без клинически значимого увеличения времени полного пробуждения. В клинической практике исход малых амбулаторных вмешательств может быть улучшен использованием мидазо-лама (1-3 мг в/в) или диазепама (в виде

эмульсии - 2,5-7,5 мг в/в) [4]. Применение методов местной, региональной и общей анестезии

В амбулаторной практике могут использоваться самые различные методы местной, региональной и общей анестезии. Выбор'техники анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента. В качестве дополнения к методам, основанным на использовании местных анестетиков, все шире применяется внутривенная седация. Данная комбинация лежит в основе так называемой мониторной контролированной анестезии (МКА) [5]. В то же время при многих вмешательствах методом выбора как для медицинского персонала, так и для пациента остается общая анестезия. Хотя проведение центральных нейроакси-альных блокад (спинальная и эпидуральная анестезия) в связи с остаточным симпатическим блоком может задерживать выписку пациента, блокада периферических нервов ускоряет восстановление после вмешательства. В связи с этим все большее число процедур выполняются в условиях блокады периферических нервных стволов на фоне внутривенной седации. Современные анестетики, анальгетики, седативные препараты и мышечные релаксанты отличаются быстрым началом действия, коротким и предсказуемым по длительности эффектом, отсутствием аккумуляции и минимальным числом побочных эффектов. Их введение в амбулаторную практику сделало короткие хирургические вмешательства более приятными и безопасными для пациентов, а в будущем, по-видимому, позволит выполнять более сложные и длительные вмешательства. Использо-вание новейших препаратов (например, десфлюран, ремифентанил, рапакурониум) и методов мониторинга (ЭЭГ-биспектральный анализ) облегчает «быстрое ведение» («fast-tracking») пациентов после амбулаторных вмешательств, то есть позволяет выписывать больных, минуя блок посленаркозного наблюдения [6, 7].

У взрослых и детей старшего возраста для индукции в анестезию используются внутривенные гипнотики. Пропофол является препаратом выбора амбулаторной анестезии. Применение препарата обеспечивает быстрое пробуждение (вследствие быстрого перераспределения и короткого времени полувыведения) и минимальную частоту развития послеоперационных побочных эффектов. Пробуждение после анестезии пропофолом нередко сопровождается некоторой эйфорией и редко сопровождается развитием послеоперационной тошноты и рвоты, в частности, при использовании гипнотика в комбинации с ремифентанилом - опиоидным анальгетиком ультракороткого действия [8, 9]. Комбинированное использование пропофола и низких доз кетамина становится все более популярным методом анестезии в амбулаторной пластической хирургии.

Несмотря на огромный интерес к внутривенной анестезии, ингаляционные анестетики продолжают оставаться наиболее популярными препаратами для поддержания общей анестезии. Современные галогенизированные углеводородные производные (например, севофлюран,

десфлюран) имеют значительно более низкий коэффициент кровь: газ и обеспечивают быстрое наступление и окончание клинического наркотического эффекта. Возможность точного титрования анестетика обуславливает более высокую гемодинамическую стабильность. Среди прочих ингаляционных агентов десфлюран обладает самым низким коэффициентом растворимости кровь: газ и обеспечивает наиболее быстрое пробуждение, что делает его популярным анестетиком для поддержания анестезии. По сравнению с галотаном и изофлюраном, поддержание анестезии севофлюраном характеризуется более коротким временем пробуждения и реже приводит к послеоперационным побочным эффектам. Кроме того, в связи с отсутствием раздражающего действия на дыхательные пути севофлюран может использоваться для вводной анестезии как во взрослой, так и в педиатрической практике, т.е является альтернативой пропофолу. Хотя поддержание анестезии путем длительной внутривенной инфузии пропофола остается эталонным методом улучшения «качества пробуждения» после общей анестезии (например, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты), было подтверждено, что применение и севофлюрана и десфлюрана также способно обеспечить быстрое пробуж-дение и возможность ранней выписки пациента. Комбинация современных летучих анестетиков и постоянной инфузии низких доз ремифентанила (0,04-0,08 мкг/кг/мин) обеспечивает чрезвычайно быстрое посленаркозное пробуждение и облегчает «быстрое ведение» пациента [9, 10]. Среди прочих доступных опиоидных анальгетиков, новые препараты данной группы отличаются более мощным, быстрым и коротким действием, и благодаря этому обладают рядом преимуществ для амбулаторной анестезии.

Мышечные релаксанты являются неотъемлемой частью «сбалансированной» анестезии. Их применение облегчает выполнение лапароскопических вмешательств. Использование короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов мивакуриума и рапаку-рониума снижает потребность в препаратах для декураризации даже при коротких амбулаторных вмешательствах. Отказ от применения после операции неостигмина и гли-копирролата уменьшает риск возникновения нежелательных побочных эффектов. Введение быстродействующих недеполяризующих релаксантов обеспечивает условия для выполнения интубации трахеи, позволяет сделать спонтанное пробуждение более управляемым и не сопровождается миалгией, возникающей после использования сукци-нилхолина. Несмотря на частое применение при коротких поверхностных вмешательствах лицевых масок и воздуховодов, интубация трахеи обеспечивает снижение риска осложнений со стороны дыхательных путей и остается популярным методом в хирургии «одного дня». При вмешательствах, где ранее применили бы ротоглоточный воздуховод или интубацию, в наше время все шире используют такие новые приспособления, как ларингеальная маска (LMA) и ротоглоточный воздуховод с манжетой (COPD) [11]. Данные методы обеспечивают сравнимое по неинвазивности с лицевой маской и обычным воздуховодом

поддержание проходимости дыхательных путей. По сравнению с интубацией трахеи значительно ниже потребность в анестетиках, реже неприятные ощущения в горле, менее выражена гемодинамическая реакция при индукции и пробуждении. Для введения ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода не требуется применение миорелаксантов и, соответственно, препаратов для декураризации. Благодаря вышеперечисленным преимуществам «минимально-инвазивные» методы защиты дыхательных путей облегчают тактику «быстрого ведения» и ускоряют выписку пациента.

Возможности амбулаторной анестезии могут еще более возрастать при использовании методов мониторной контролированной анестезии (МКА), представленных комбинацией инфильтрационной техники или периферической блокады нерва и общей анестезии или внутривенной анальгезии-седации. Применение МКА позволяет избежать распро-страненных побочных эффектов общей анестезии, снижает потребность в уходе за пациентом после операции и обеспечивает в раннем послеоперационном периоде остаточную анальгезию. Методики периферической блокады нервов оказываются чрезвычайно полезными при выполнении вмешательств в области верхних или нижних конечностей, а также локальных (поверхностных) процедурах. Условия выполнения вмешательства близки к таковым при общей анестезии, проводимой на фоне центральной нейроаксиальной блокады. В то же время использование комбинации проводниковой анестезии и внутривенной седации обеспечивает более быстрое восстановление пациента после операции [12, 13]. В целом, спинальная анестезия в связи с простотой метода, более низкой стоимостью и меньшей потребностью в использовании дополнительных препаратов предпочтительнее эпидуральной. Несмотря на связанную большей частью с проведением анестезии у молодых пациентов, где чаще встречается развитие постпункционных головных болей, использование тонких игл типа pencil-point («карандашная» заточка) снижает риск данного осложнения метода. К факторам, ограничивающим более широкое распространение центральных нейроаксиальных блокад, относятся вторичные эффекты, включающие задержку восстановления способности к ходьбе, постуральную гипотензию и временное нарушение физиологических отправлений. Комбинация при субарахноидальном введении низких доз местных анестетиков и опиоидов (например, лидокаин - 25 мг и фентанил - 25 мкг или суфентанил - 5 мкг) способствует более быстрому восстановлению [14].

При условии обеспечения путем ведения дополнительных препаратов адекватной седации, амнезии и анксиолизиса многие из амбулаторных хирургических пациентов находят местное обезболивание весьма приемлемой альтернативой как общей, так и региональной анестезии [4, 5]. Используя быстро- и короткодействующие седативно-анксиолитические препараты, можно добиться комфортного состояния пациента во время вмешательства. Использование комбинации мидазолама (2 мг в/в) и пропофола (25-75 мкг/кг/мин) вызывает улучшение качества седации, амнезии и анксиолизиса во время вмешательств, выполняемых в условиях

местной анестезии, а кроме того не приводит к увеличению времени восстановления после операции [15]. Применение постоянной ин-фузии малых доз пропофола позволяет легко и быстро титровать эффект препарата как у взрослых, так и у детей, обеспечивает удовлетворительную седацию, быстрое восстановление и раннюю выписку домой. Ценным дополнением к мониторной седации мида-золамом и пропофолом является ремифентанил - быстро и короткодействующий, мета-болизируемый при участии эстераз опиоидный анальгетик. Препарат может использоваться в болюсной дозе 0,25 мкг/кг и/или постоянной инфузии со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг/мин. Некоторые пациенты нуждаются в применении высоких доз мидазолама (6-12 мг), что может привести к развитию вторичной депрессии ЦНС. В подобных случаях возможно внутривенное введение флумазенила (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) в дозе 0,25-1,0 мг с целью реверсии остаточной седации, амнезии и ускорения восстановления после окончания седации.

Концепция «быстрого ведения» пациента

Амбулаторная анестезия должна быстро и безопасно создавать удовлетворяющие выполнению запланированного вмешательства условия, обеспечивать быстрое и предсказуемое восстановление пациента на фоне минимальных побочных эффектов. Точное дозирование короткодействующих препаратов позволяет по окончанию операции осуществить перевод пациента за пределы операционной - в менее занятую палату восстановления (палата II уровня), что для лечебного учреждения носит потенциальный экономический эффект. В основе принципа «быстрого ведения» пациента в амбулаторной хирургии как раз и лежит отказ от перевода в палату пробуждения I уровня (т. е. блок посленаркозного наблюдения) [17]. В связи с более быстрым восстановлением меньшее число пациентов в раннем послеоперационном периоде находятся в состоянии глубокой седации. Длительность периода риска обструкции дыхательных путей и гемодинамических нарушений уменьшается, что соответственно снижает потребность в интенсивном наблюдении и уходе за больным. Соблюдение критериев «быстрого ведения» больных может позволить учреждению сократить штат среднего и младшего медицинского персонала в палатах пробуждения [17]. В то время как применение быстро- и короткодействующих анестетиков облегчило процесс раннего восстановления, профилактическое использование неопиоидных анальгетиков (например, местные анестетики, НСПВП, ацетаминофен) и противорвотных средств (например, дроперидол, метоклопрамид, анта-гонисты 5НТз-рецепторов, дексаметазон) снижает частоту нежелательных послеоперационных эффектов и способствуют гладкому течению раннего и позднего восстановительного периода. Использование вышеприведенных более дорогостоящих средств является экономически оправданным только при подтверждении их способности улучшать течение восстановительного

периода и облегчать уход за больным [18]. Экономическая целесообразность использования какого-либо из разнообразных лекарственных препаратов становится очевидной только при выгодности для системы амбулаторной помощи в целом, что выражается в использовании ресурсов (включая персонал, рабочие площади и время, расходные материалы и капиталовложения) [19].

Устранение послеоперационной боли и рвоты

Эффективное устранение послеоперационного болевого синдрома, тошноты и рвоты может иметь определенные различия у пациентов стационаров и в амбулаторных условиях. Наиболее экономически выгодной для рутинной профилактики схемой является комбинация низкой дозы дроперидола (0,625 мг) и дексаметазона (4 мг) [20]. У пациентов высокой группы риска положительный эффект может иметь дополнительное назначе-ние 5НТ3-антагонистов. Наилучшим образом в амбулаторной практике себя зарекомендовал мультимодальный (или «сбалансированный») подход к послеоперационной анестезии [21, 23]. Необходимо еще до выписки пациента купировать боль, применяя перо-ральные анальгетики (например, ибупрофен, ацетаминофен с кодеином и т.д.). Хотя для купирования умеренной и тяжелой боли находят широкое применение мощные и быст-родействующие опиоидные анальгетики, препараты данной группы способны усиливать явления послеоперационной тошноты и рвоты и тем самым задерживать выписку пациента [24, 25]. Применение сильнодействующих НСПВП (диклофенак, кеторолак) снижает потребность в опиоидных анальгетиках и способствует более ранней выписке больных [26]. Более дешевые НСПВП (ибупрофен, напроксен) близки по силе эффекта с вышеприведенными препаратами данной группы. В случае, если выполненное оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском кровотечения (тонзиллэктомия, пластическая хирургия), определенные преимущества получают недавно предложенные селективные антагонисты циклооксигеназы II типа (ЦОГ II) (например, парекоксиб). Тем не менее, наиболее экономически целесообразным на данный момент остается применение соответствующих доз (40-60 мг/кг) ацетаминофена [28].

Методика местной анестезии, применяемая в чистом виде во время операции или в качестве дополнения к общей анестезии, может обеспечить дополнительную анальгезию во время раннего послеоперационного периода. Простая инфильтрация или нанесение препарата в рану повышает уровень анальгезии после операций в области нижнего этажа брюшной полости, конечностей и даже лапароскопических вмешательств. Возникающая после лапароскопических процедур боль может быть ослаблена проведением мест-ной анестезии в области введения инструментария и проведения вмешательства. Распространенная после лапароскопических операций боль в плече может быть эффективно купирована поддиафрагмальной инстилляцией раствора местного анестетика. Внутрисуставное введение 30 мл 0,5%

раствора бупивакаина после артроскопических вмешательств на коленном суставе снижает потребность в опиоидах, а также ускоряет перевод на амбулаторное лечение и выписку. Добавляя к вводимому интраартикулярно анестетику морфин (1-2 мг), кеторолак (15-30 мг) или даже клофелин (0,1-0,2 мг) можно достичь еще более качественного устранения болевого синдрома. Для дальнейшего увеличения числа выполнимых в амбулаторных условиях хирургических вмешательств потребуется обеспечить эффективное послеоперационное обезболивание после выписки пациентов (например, применение подкожной анальгезии, контролируемой пациентом, или чрескожного электрофореза).

Заключение

С ростом популярности малоинвазивных методов вмешательств амбулаторная хирургия занимает все более прочные позиции. Широкое распространение амбулаторной хирургической службы в Европе будет зависеть от политики местных органов здравоохранения, уровня развития вспомогательных служб медицинской помощи на дому и экономических соображений. Большая часть введенных за последнее время в клиническую практику лекарств по своим качествам идеально соответствуют требованиям амбулаторной практики. Новые средства для анестезии (например, десфлюран, севофлюран, ремифентанил, рапакуроний, антагонисты ЦОГ-2) и средства мониторинга (биспектраль-ный анализ ЭЭГ) облегчают проведение в жизнь концепции «быстрого ведения» пациентов [30, 31]. Нефармакологические методы (чрескожная электростимуляция нерва, аку-пунктура) также могут оказать определенную помощь в предупреждении послеоперационной боли и тошноты [32, 33]. При изучении препаратов и методов амбулаторной анестезии нужно учитывать не только их субъективные преимущества для пациентов, но и экономическую целесообразность нововведений [34]. Более высокая стоимость новых методов лечения должна быть сопоставлена с экономическими пре-имуществами ранней выписки, уменьшением потребности в дополнительном назначении лекарственных препаратов, более комфортными условиями для пациентов и возможностью раннего восстановления трудоспособности. В то же время все практикующие специалисты должны обеспечивать проведение высококачественного анестезиологического пособия в условиях широкого спектра амбулаторной хирургической помощи [35]. Литература 1. White PF: Ambulatory Anaesthesia and Surgery - Past, present and future. In: Ambulatory Anesthesia and Surgery (PF White, Editor), W.B. Sounders Co., London, 1997, pp 1-34. 2. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CRG: Gastric fluid volume and pH in elective inpatients. Part I: Coffee or orange juice versus overnight fast. CanJAnaesth 1988;

35:12-15. 3. Yogendran S, Asokumar B, Chung F: A prospective randomized double-blind study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes after outpatient surgery. Anesth Analg 1995; 80:682-6. 4. Van Vlymen JM, Sa Rego MM, White PF: Benzodiazepine premedication: Can it improve the outcome in patients undergoing minor ambulatory procedures? Anesthesiology 1999; 90:740-7. 5. Sa Rego MM, Watcha MF, White PF: The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory settings. Anesth Analg 1997; 85:1020-36. 6. Song D, Josh/ GP, White PF: Titration of volatile anesthetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:842-8. 7. Song D, Josh/ GP, White PF: Fast track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998; 86:267-73. 8. Philip BK, Scuderi PE, Chung F, et al: Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1997; 84:515-20. 9. Song D, White PF: Remifentanil as an adjuvant during desflurane anaesthesia facilitates early recovery after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11:364-7. 10. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3. 11. Van Vlymen JM, Fu W, White PF: Use of cuffed oropharyngeal airway as an alternative to the laryngeal mask airway with positive pressure ventilation. Anesthesiology 1999; 90:1306-10. 12. Song D, Greilich N, Tongier K, Dullye Ю, Forestner JE, White PF: Recovery profiles of outpatients undergoing unilateral inguinal herniorrhaphy: A comparison of three anesthetic techniques. Anesth Analg 1999; 88:530. 13. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, Huber P: A comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000 (in press) 14. Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GW, Merrick PM, Chilvers CR: Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. A randomized comparison with conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth Analg 1997; 84: 59-64. 15. Taylor E, Ghouri AF, White PF: Midazolam in combination with propofol for sedation during local anesthesia. J Clin Anesth 1992; 4:213-6. 16. Ghouri AF, Ramirez Ruiz MA, White PF: Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81:333-9. 17. White PF, Song D: New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: A comparison with the modified Aldrete's scoring system. Anesth Analg 1999; 88:1069-72. 18. Kain ZN, Gaal DJ, Kain TS, et al. A first-pass cost analysis of propofol versus barbiturates for children undergoing magnetic resonance imaging. Anesth Analg

1994; 79:1102-6. 19. White PF, White LD: Cost containment in the operating room. J Clin Anesth 1994; 6:351-6. 20. White PF, Watcha MF: Postoperative nausea and vomiting: Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 1999; 89:1337-9. 21. Kehlet H: Postoperative pain relief- What is the issue? [Editorial] BrJAnaesth 1994; 72:387-40. 22. Eriksson H, Tenhumen A, Korttila K: Balanced analgesia improves recovery and outcome after outpatient tuba/ //gat/on. Acta Anaesth Scand 1996; 40:151-5. 23. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S: Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82: 44-51. 24. Tang J, Watcha MF, White PF: A comparison of costs and efficacy of ondansetron and droperidol as prophylactic antiemetic therapy for outpatient procedures. Anesth Analg 1996; 83:304-13. 25. Tang J, Wang B, White PF, et al: Effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 1998; 86:274-82. 26. Coloma M, White PF, Huber PG, Tongier K, Dullye KK, Daffy LL: Effect of keterolac on recovery after anorectal surgery: Intravenous vs local administration. Anesth Analg 2000; 90:1107-10. 27. Souter AJ, Fredman B, White PF: Controversies in the perioperative use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79:1187-90. 28. Korpela R, Konvenoja P, Meretoja OA: Morphine-sparing effect of acetaminophen in pediatric day-care surgery. Anesthesiology 1999; 91: 442-7. 29. White PH, Smith I: Impact of newer drugs and techniques on the quality of ambulatory anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5: 3S-13S. 30. White PF, Song D: Criteria for fast-tracking outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11: 78-9. 31. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3. 32. Chen L, Tang J, White PF, et al: The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement: acupoint versus nonacupoint stimulation. Anesth Analg 1998; 87:1129-34. 33. White PF: A nonpharmacologic techniques useful alternatives to antiemetic drugs for the prevention of nausea and vomiting? Anesth Analg 1997; 84: 712-714. 34. Watcha MF, White PF: Economics of anesthetic practice. Anesthesiology 86:1170-1196,1997. 35. White PF: Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000; 90:1234-5.

РОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Нариндер Равапь (Оребро, Швеция) Введение

Современные достижения в области хирургии и анестезиологии, а также повышение стоимости оказания медицинской помощи привели к все более широкому применению тактики «хирургии одного дня». 60-70% всех хирургических вмешательств, выполненных в Северной Америке в 90-х годах, представлены данным методом оперативного лечения [1]. Экономическая целесообразность подобной тактики является общепризнанной. Значительные достижения амбулаторной анестезиологии представлены введением короткодействующих анестетиков и более широким применением методов региональной анестезии. Количество, разнообразие и сложность выполняемых в амбулаторных условиях хирургических вмешательств будет непрерывно нарастать.

Связанная с применением короткодействующих анестетиков возможность быстрого восстановления пациента после операции легла в основу концепции быстрой выписки (или «быстрого ведения» больного - fast-tracking, англ.), минуя блок посленаркозного наблюдения (БПН). Однако успех от подобного ускорения событий зависит от возможности обеспечить эффективное устранение боли простыми методами, в частности, приме-нением пероральных анальгетиков. Потенциальные экономические преимущества амбулаторной хирургии могут быть сведены на нет при непредвиденной необходимости в повторной госпитализации больного с некупированным болевым синдромом [2].

Выраженность болей после амбулаторных хирургических вмешательств

Проблема сохраняющихся после выписки пациента домой послеоперационных болей изучена поверхностно [1]. Являясь наиболее частым источником жалоб со стороны больных в послеоперационном периоде, болевые ощущения продолжают оставаться источником проблем и для лечащего врача. Предполагается, что боли, возникающие после вме-шательств «одного дня», весьма незначительны. Наряду с этим, проведенные недавно исследования показали, что неполное устранение болевого синдрома является весьма распространенным явлением. Порядка 30-40% выписанных амбулаторных пациентов в течение первых 24-48 часов могут испытывать болевые ощущения, варьирующие от умеренных до тяжелых [3, 4]. По прошествии времени боли ослабевают, но иногда могут оказаться достаточно сильными, чтобы повлиять на сон и нормальную дневную деятельность. Необходимо ожидать более выраженных послеоперационных болей и, соответственно, повышения потребности в анальгетиках при длительных хирургических операциях и определенных видах вмешательств (ортопедические, урологические, манипуляции в аноректальной зоне, грыжесечение, увеличение размера груди, лапароскопическая

холецистэктомия, ЛОР - и стоматологические операции) [3, 4]. Исследования, посвященные проблеме амбулаторной хирургии в

педиатрической практике, как и подобные работы, проведенные на взрослых, концентрируют внимание на купировании болей непосредственно после операции и большей частью игнорируют развитие выраженного болевого синдрома, возникающего по возвращении домой, когда ответственность за состояние ребенка ложится на его родителей. Изучение данного вопроса показало, что более 50% выписанных из больницы детей испытывают значительные боли [5].

Значение болевых ощущение после амбулаторных вмешательств.

Тяжелые послеоперационные боли причиняют крайние неудобства, страдания и нередко приводят к утрате сна. Наряду с послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР) они являются одной из причин задержки с выпиской пациента, приводят к повторному обращению в больницу после выписки, непредвиденному поступлению в стационар [2] и, как следствие, увеличению стоимости лечения. Послеоперационный болевой синдром может длиться еще несколько дней, что может сказаться на восстановлении трудоспособности и требовать вмешательства со стороны служб общественного здравоохранения. Хотя большинство амбулаторно оперируемых пациентов относительно здоровы, подобные оперативные вмешательства все чаще имеют место и у пожилых людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями. Физиологические эффекты боли могут оказать особенно неблагоприятное влияние на больных с ИБС и хроническими заболеваниями легких.

Интенсивность боли может служить прогностическим фактором риска развития хронического болевого синдрома после ампутации нижней конечности, вмешательствах на молочной железе или торакотомии. Значительной проблемой хирургии «одного дня» является именно хроническая боль. Например, согласно литературным данным, после грыжесечения по поводу паховой грыжи частота развития хронического болевого синдрома колеблется от 0 до 12%. Выраженные боли после операции могут служить важным прогностическим признаком развития хронических болевых состояний [6].

Как вмешательства «одного дня», так и операции, выполненные в стационаре, вызывают изменения в поведении детей. Последние носят преимущественно преходящий характер, но у некоторых юных пациентов могут сохраняться в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Нарушения поведения встречаются у 47% оперированных детей. Частота их развития зависит от возраста ребенка (преимущественно встречаются до 3 лет), выраженностью болевых ощущений в домашних условиях и наличия неприятного опыта, испытанного при лечении в прошлом. Важны эффективное предупреждение и лечение боли [7]. По выраженности болевого синдрома можно также предсказать риск развития послеоперационной

тошноты и рвоты [7]. Выбор методов анестезии и периоперационной анальгезии

Определяющими условиями выбора техники оперативного пособия и анестезии в хирургии «одного дня» являются безопасность, возможность быстрого пробуждения и восстановления больного, а также минимальный риск послеоперационных осложнений. Характер анестезиологического пособия может оказывать значительное влияние на самочувствие больного после выписки домой.

Значение опиоидов в амбулаторной хирургии представляется спорным в связи с наличием у препаратов данной группы такого нежелательного побочного эффекта, как способность вызывать тошноту и рвоту. При использовании эквианальгетических доз способность различных опиоидов оказывать подобное воздействие оказалась весьма схожей. С другой стороны, боль сама по себе является распространенной причиной тошноты и рвоты и в этом случае опиоиды, назначенные для ее купирования, могут оказывать противорвотное действие [8]. Хотя больные, получающие опиоидные анальгетики, более склонны к развитию синдрома ПОТР, само по себе использование данных препаратов не вызывает значимого увеличения среднего времени пробуждения. Результаты нескольких исследований продемонстрировали возможность раннего восстановления и выписки больного при использовании в схеме анестезиологического пособия фентанила и альфентанила [9]. Однако отказ от применения опиоидов практически исключает возможность развития послеоперационной тошноты и рвоты, препятствующей пероральному приему жидкости. Опиоид ультракороткого действия ремифентанил обладает предсказуемым эффектом и относительно дозонезависимым временем действия. Несмотря на это, значение препарата в амбулаторной хирургии весьма ограничено. Такие преимущества этого опиоида как низкий риск продленной депрессии сознания и дыхания сводятся на нет в связи с тем, что после прекращения инфузии ремифентанила возникает потребность в применении опиоида более длительного действия или другого анальгетика.

У многих оперируемых в амбулаторных условиях пациентов методом выбора представляется применение региональной анестезии (РА). С помощью РА можно уменьшить или избежать ряда свойственных общей анестезии осложнений и побочных явлений, включающих ларинготрахеит, травматические повреждения дыхательных путей и остаточные мышечные боли. К преимуществам региональной анестезии относятся обезболивание без седации, возможность ранней выписки больного и продление анальгетическо-го эффекта после операции. Региональное или местное обезболивание могут быть использованы в чистом виде, в комбинации с седативными препаратами или как компонент сбалансированной анальгезии при общей анестезии. В последнем случае снижение потребности в опиоидных анальгетиках уменьшает частоту развития послеоперационной

тошноты. Тем не менее, пока еще окончательно не ясно, обладает ли региональная анестезия значимыми преимуществами перед общей в хирургии «одного дня».

Согласие хирурга и пациента на проведение вмешательства в условиях РА и компетентность анестезиолога имеют решающее значение. Необходимым является проведение аудита частоты осложнений, выделение палаты для раннего восстановление после операции v\ наличие согласия пациента. В большинстве случаев проведение амбулаторного вмешательства под региональной анестезией является наиболее простым, безопасным и дешевым методом. При проведении вмешательства в атмосфере взаимопонимания, аккуратном и бережном обращении хирурга с тканями потребность в седации пациента оказывается удивительно низкой [10]. Региональная анестезия способна обеспечить предсказуемое течение интра- и послеоперационного периода, что, таким образом, сопровождается гладким переводом из операционной в блок посленаркозного наблюдения и предвосхищает возможность более ранней выписки пациента. В противоположность этому, общая анестезия, используемая при многих вмешательствах, сопровождается вероятностью задержки пациента в амбулатории вследствие осложнений, особенно из-за развития послеоперационной тошноты, рвоты, болевого синдрома. В действительности, ожидание этих осложнений является практически единственной проблемой у пациентов, оперируемых в условиях общей анестезии [10]. В то же время и региональные методы обезболивания не лишены недостатков. Операции, проводимые в условиях РА, могут оказаться более длинными и потребовать повышенной готовности со стороны больного и хирурга к взаимному сотрудничеству. Индукция может сопровождаться некоторыми неудобствами, кроме того, выполнение любого блока, применение каждого местного анестетика может сопровождаться специфичными осложнениями. Более того, методы региональной анестезии могут быть применены не у всех пациентов. У крайне беспокойных больных трудности могут возникнуть как во время выполнения блокады, так и во время самого вмешательства, что связано с их излишней подвижностью. Применение у подобных больных глубокой седации сводит на нет все преимущества региональной анестезии. Хотя в случае неэффективности блока хирург и может дополнить анестезию местным введением анестетика, анестезиолог должен в любой момент быть готов перейти к общей анестезии [10].

Блокада периферических нервов в хирургии «одного дня»

В приложении к амбулаторной хирургии эффективен ряд методов региональной анестезии. Выбор методики должен производиться с учетом характера планируемого вмешательства. Большое значение имеет длительность развития блока. В течение времени, необходимого для наступления действия блока, больной не должен находиться в операционной.

Наличие специальных, находящихся вне операционного блока, палат для вы-полнения региональной анестезии является необходимым, поскольку: • можно работать с большим объемом пациентов и повысить их оборот • выполнение блокады непосредственно перед началом планируемого вмешательства обеспечивает так называемое «время выдержки» (по меньшей мере, 20 минут), необходимое для полного развития эффекта местного анестетика • необходимо на раннем этапе распознать любые погрешности в технике блока, что позволяет на момент доставки пациента в операционную заранее принять решение о необходимости выполнения дополнительной блокады или перехода к общей анестезии. Блок должен обеспечивать продленную резидуальную анестезию в послеоперационном периоде, что сводит к минимуму потребность в системных анальгетиках. Конечность с остаточным моторным блоком должна быть должным образом защищена до полного его разрешения. Суть политики «быстрого ведения» больного подразумевает максимальное снижение времени, необходимого для восстановления исходного состояния пациента и отправки его домой [11]. Практически для всех выполняемых в амбулаторных условиях вмешательств существуют соответствующие методы региональной анестезии [рис.1].

Рисунок 1. Блокады периферических нервов, выполняемые с целью проведения оперативного вмешательства или послеоперационной анальгезии. Стратегии лечения послеоперационного болевого синдрома

Методы купирования послеоперационной боли в амбулаторной хирургии должны соответствовать ряду требований, к которым относятся эффективность, безопасность, минимальное число побочных эффектов. Они

должны способствовать восстановлению пациента после основной анестезии; необходимо, чтобы больные могли легко применить их самостоятельно, уже находясь дома (II). Анальгезия должна обеспечивать возможность повседневной, «нормальной» деятельности, а в случае, если последняя сопровождается болевыми ощущениями, может быть дополнительно усилена. При неэффективности предписанного анальгетика должны быть доступны дополнительные методы обезболивания (так называемая «анальгезия спасения»). Использование достаточно высоких доз официнальных, предназначенных для домашнего приема, болеутоляющих препаратов может улучшить контроль над болью, облегчить мобилизацию и обеспечить нормальный сон. Необходимо в письменном или устном виде осведомить пациентов о необходимости самостоятельного купирования болей и контроля над ними. Оперированные амбулаторно больные с выраженным болевым синдромом не всегда принимают назначенные анальгетики, как предписано, и самостоятельно подключают к лечению имеющиеся у них препараты. Таким образом, является обязательным снабжение больного четкими инструкциями, примерный перечень пунктов которых приведен ниже.

Хирургия «одного дня» - что необходимо знать пациенту перед выпиской • объясните, что у 20-40% пациентов в течение 2-4 дней могут наблюдаться умеренные или выраженные болевые ощущения • известите пациента о том, какие обезболивающие препараты и как часто ему необходимо принимать, какие наиболее частые побочные эффекты связаны с их применением • посоветуйте больному принять анальгетик до того, как завершится действие однократно введенного местного анестетика • способствуйте тому, чтобы родители использовали специальные шкалы оценки боли для оптимизации устранения болевого синдрома у детей • объясните, что повышенная утомляемость и сонливость после операции являются обычным делом и у некоторых пациентов могут длиться несколько дней • сообщите больному номер телефона и пэйджера врача, к которому можно обратиться при необходимости • проинформируйте пациента, что на следующий день после операции его хирург или медсестра позвонят ему по телефону для того, чтобы справиться о его состоянии Оценка выраженности боли и необходимая документация

Необходимо оценить исходную интенсивность боли и в последствии производить ее регулярно, занося все полученные данные в медицинскую карту больного («сделать боль видимой»). В отделении амбулаторной хирургии должно быть определено максимально допустимое, выраженное в

баллах значение боли, а персонал обучен быстро ее купировать при превышении установленного порога. Мы придерживаемся мнения, что у амбулаторных и стационарных пациентов значение боли в соответствии с 10-ти бальной шкалой VAS не должно превышать 3 баллов. Выраженность болевых ощущений должна оцениваться и фиксироваться в документации каждые 3 часа у пациентов стационаров и не реже, чем через час у больных отделений хирургии «одного дня» [12]. Практические рекомендации заключаются в оценке болей в состоянии покоя во время периода раннего восстановления и при активизации на момент выписки и после. При трудностях в общении может быть использована вербальная система оценки или шкала, основанная на привлечении наблюдателя (медицинской сестры) [10]. После выполнения хирургических вмешательств у маленьких детей нельзя быть точно уверенным в наличии у них болевых ощущений, поскольку они еще не могут сказать, что чувствуют. По прибытии домой ро-дители будут сами оценивать уровень боли у ребенка и поэтому должны быть соответствующим образом обучены, как это сделать. Были разработаны и утверждены методики оценки боли для пациентов, находящихся дома. Документальное отображение интенсивности боли позволяет хирургическим подразделениям производить регулярный аудит с целью подтверждения того, что предложенные методы лечения болей не приводят к возникновению каких-либо проблем после выписки.

Анальгетики, используемые в домашних условиях

В основе терапии лежат анальгетики, предназначенные для перорального приема. Необходимо способствовать тому, чтобы пациенты принимали препараты регулярно и с некоторым опережением, до окончания действия местного анестетика [10]. В случае слабо выраженных болей прием таких обычных препаратов, как парацетамол, может быть вполне достаточным. У амбулаторно оперированных пациентов с болевым синдромом, выраженным от легкого до умеренного, наилучшим образом зарекомендовала себя комбинация НСПВП и слабых опиоидов (обычно кодеин или декстропропоксифен), используемая в виде дополнения к региональной или местной анестезии. Эффект препаратов у разных пациентов варьирует, что может потребовать дополнительных методов анальгезии («анальгезия спасения») в случаях, когда интенсивность болей выходит за пределы допустимой. Обычно стараются избежать применения сильнодействующих опиоидов в связи с их хорошо известными побочными эффектами, включающими, в том числе, и риск депрессии дыхания.

Парацетамол является эффективным, дешевым и безопасным анальгетиком. Он часто используется в сочетании с другими препаратами, например, слабыми опиоидами и НСПВП, в качестве дополнительного средства для сбалансированной анальгезии. Эффективность парацетамола была недооценена в связи с тем, что использованные дозы были неадекватными. Прием препарата в дозе 10-15 мг/кг «по необходимости» не

сопровождался достижением терапевтического уровня его концентрации в плазме.

Нагрузочная доза парацетамола, рекомендуемая в настоящий момент у детей, составляет 40 мг/кг (или более) с последующим приемом препарата из расчета 90 мг/кг/день для поддержания необходимой плазменной концентрации [13]. Согласно текущим рекомендациям дозы для ректального и перорального путей применения должны быть одинаковы. В то же время количество препарата для ректального введения должно быть все-таки выше, чем для приема внутрь, так как абсорбция препарата из суппозиториев дос-таточно слабая и неустойчивая.

Слабые опиоиды, такие как кодеин и декстропропоксифен, являются наиболее часто перорально используемыми препаратами данной группы и обычно принимаются в комбинации с парацетамолом. Трамадол, как полагают, по силе действия равен петидину и при этом не вызывает значимой депрессии дыхания. Основным недостатком препарата является высокая частота развития тошноты и рвоты. Мы провели сравнительную оценку трамадола, метамизола и парацетамола у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на верхней конечности: ни один из этих препаратов не смог обеспечить эффективной анальгезии у всех пациентов. В процентном соотношении число пациентов, потребовавших дома дополнительного назначения декстропропоксифена, составило 42, 31 и 23% среди тех, кто принимал парацетамол, метамизол и трамадол, соответственно. Трамадол, однако, наиболее часто вызывал такие нежелательные побочные эффекты, как тошнота и головокружение, и его действие, следовательно, наиболее часто вызывало недовольство больных. Метамизол и парацетамол на фоне низкой частоты возникновения побочных реакций обеспечили хороший уровень анальгезии, соответственно, у 70 и 60% пациентов [14].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП/NSAIDs) представляют в настоящее время основу большинства схем анальгезии, используемых в хирургии «одного дня». Наряду с обеспечением эффективной анальгезии их противовоспалительное действие может способствовать снижению местного отека тканей и максимально ограничить необходимость в использовании более мощных препаратов, таким образом, позволяя избежать побочного действия последних. Применение НСПВП в периоперационном периоде обладает несколькими преимуществами. Препараты данной группы эффективны при приеме в чистом виде без всяких дополнительных средств в большинстве случаев легких и умеренных болей. Комбинация НСПВП и опиоидов может потенцировать качество основанной на применении последних анальгезии и нередко снижает потребность в наркотических анальгетиках приблизительно на 25%. Некоторые исследования показали, что НСПВП, кроме того, могут снизить вызываемые опиоидами побочные эффекты. В 1998 году Королевский Колледж Анестезиологов выпустил стандартные рекомендации по использованию НСПВП в периоперационном периоде. Сделанное заключение было основано

на наиболее строго доказанных фактах: «При отсутствии противопоказаний анальгезия НСПВП после большинства хирургических вмешательств «одного дня» являются методом выбора» [15]. Однако, в связи со значимым побочным действием данных препаратов на ЖКТ, почки и клетки крови, споры вокруг использования НСПВП не утихают. Посвященные этой теме литературные обзоры не обнаружили существенных отличий между различными препаратами этого семейства, но выявили различия в токсичности, которая может иметь место при применении повышенных доз и, возможно, связана с индивидуальными свойствами конкретного представителя группы НСПВП. Было высказано мнение, что противовоспалительные свойства НСПВП связаны с подавлением циклоок-сигеназы (ЦОГ-2), в то время как побочные эффекты опосредованы действием препаратов на ЦОГ-1. Всемирная Организация Здравоохранения выделила селективно воздействующие на ЦОГ-2 препараты в отдельный подкласс НСПВП (ингибиторы ЦОГ - coxibs). В настоящее время в клинике доступны два препарата, относящихся к данной подгруппе: Рофекоксиб (Rofecoxib) и Целекоксиб (Celecoxib). Как оказалось, данные препараты на фоне снижения улыдерогенного эффекта до уровня плацебо также эффективно, как и неселективные НСПВП подавляют воспаление и обеспечивают анальгезию [16]. Парекок-сиб (Parecoxib) является новым селективным ингибитором ЦОГ-2, предназначенным для внутривенного и внутримышечного введения. Роль данных препаратов в лечение после-операционной боли станет более ясной после завершения продолжающихся в настоящее время клинических исследований. В целом, преимущества НСПВП значительно перевешивают риск от их применения. Выбор отдельного препарата зависит от доступности, предпочтительного пути назначения (пероральный, ректальный и т.д.), продолжительности анальгезии и стоимости.

В хирургии будущего нам потребуются мощные неопиоидные анальгетики с целью использования в чистом виде или для снижения потребности в опиоидах. Внутривенный путь введения будет более удобным, чем ректальный или внутримышечный.

Применение региональной анестезии в домашних условиях

Инфильтрация местным анестетиком области хирургической раны является эффективным и безопасным методом, но эффект от него сохраняется лишь несколько часов. Мы использовали представляющий своеобразный насос эластический баллон, позволяющий пациенту самостоятельно вводить себе местный анестетик для анальгезии в домашних условиях [17]. Катетер располагался в области хирургической раны или под фасцией, окружающей плечевое и подмышечное нервное сплетение (в зависимости от области вмешательства). После проведения и установки хирургом катетер фиксировали стерильным пластырем.

Катетеры соединены с 50 или 100-мл эластическим (баллонным)

нагнетающим резервуаром [рис. 2], содержащим местный анестетик в необходимом объеме и концентрации («Домашний насос», l-Flow Corporation Lake Forest, CA, USA). Баллонный насос заполнен местным анестетиком из расчета, чтобы объем его был достаточным 10 раз купировать послеоперационные боли (10 доз). Когда пациент чувствует боли, он открывает защелкивающийся зажим, после чего начинается введение анестетика. По окончании заранее установленного периода времени (обычно 6 минут), больной закрывает зажим и останавливает поступление препарата. Пациент может прекратить введение и раньше, если чувствует, что боль стала значительно меньше [рис. 2]. Если анестезия более не нужна, катетер удаляется, а одноразовый баллон уничтожается. Использование данного метода обезболивания приводило у 90% пациентов к формированию хорошей или отличной анестезии. Обезболивание наступало в течение 5 минут, длительность анестезии после каждого введения местного анестетика варьировала от 2 до 8 часов. В нашей больнице примерно 600 больных испытали на себе данный метод анальгезии, контролируемой пациентом (АКП). Каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось.

Рисунок 2. Система для самостоятельного введения местного анестетика больным. Открытие зажима (слева) приводит к поступлению раствора в катетер. После истечения заранее установленного периода времени (обычно 6 минут), пациент закрывает зажим (при этом раздается щелчок) и прекращает введение анестетика (рисунок справа). Желательно, чтобы пациент использовал специальный таймер для точного определения времени, когда нужно закрыть зажим.

Установка катетера для АКП в область разреза является эффективным и безопасным методом анальгезии у пациентов, перенесших кесарево сечение, гистерэктомию [18] и паховое грыжесечение [19]. Мы сравнили

ропивакаин (0,125%) и бупивакаин (0,125%) для АКП плечевого сплетения в домашних условиях и нашли данный метод практичным, эффективным и безопасным для использования во внебольничных условиях. Применение обоих препаратов обеспечивало эффективную анальгезию, но пациенты лучше отозвались о АКП ропивакаином [20]. Применение данного метода не сопровождалось какими-либо инфекционными осложнениями, что было подтверждено наблюдением за числом лейкоцитов, посевом кончиков катетеров на бактериальные культуры и ревизией операционной раны [18, 19].

Наибольшее значение имеет риск местного токсического действия анестетика у пациентов, невнимательно относящихся к точному выполнению процедуры введения. Новые системы, позволяющие проводить постоянную инфузию препарата с заранее установленной скоростью, позволяют избежать осложнений такого рода. Кроме того, доступны такие повышающие безопасность метода нововведения, как системы с возможностью установления интервала блокировки (lock-out) и одноразовые кассеты с раствором анестетика. Для определения эффективности и безопасности метода, определения оптимальной дозы препарата и возможных адъювантов необходимо проведение дальнейших исследований. Делом первостепенной важности является полная информированность пациента о целях, технике и возможных осложнениях предложенного метода послеоперационной анальгезии. Литература 1. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-816. 2. Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: prospective study. Anesthesiology 1996; 85: A27. 3. Beauregaard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and impact of pain after day surgery. Can J Anaesth 1998; 45:304-311. 4. Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:1017-22. 5. Kokki A, Ahonen R. Pain and activity disturbances after paediatric day case adenoidectomy. Paediatr Anaesth 1997; 7: 227-31. 6. Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. BrJ Surg 1999; 86:1528-31. 7. Kotiniemi LH, Ryhanen PT, Moilanen IK. Behavioral changes in children following day-case surgery: a 4-week follow-up of 551 children. Anaesthesia 1997:52:970-6. 8. Andersen R, Krogh K. Pain as a major factor of postoperative recovery with conventional technique. BrJ Anaesth 1996; 77: 576-80. 9. Zuurmond WWA, Van Leeuwen L. Alfentanil vs isoflurane for out-patient arthroscopy. Acta Anesthesiol Scand 1986; 30:329-31.

10. Rudkin GE Local and regional anaesthesia in the adult day surgery patient. In: Practical anaesthesia and analgesia for day surgery. Bios Scientific Publishers Oxford, UK 1997; Pp 207-10. 11. Murphy DB, Chan VWS. Upper extremity blocks for day surgery. Tech Reg Anesth Pain Mgmt 2000; 4:19-29. 12. Rawal N. 10 years of acute pain services - achievements and challenges. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 68-73. 13. Wolf AR (Editorial). Tears at bedtime: a pitfall of extending paediatric day-case surgery without extending analgesia. Br J Anaesth 1999; 82:319-20. 14. Rawal N, Allvin R, Am/ton A, Ohlsson T, Hallen J. Postoperative analgesia at home after ambulatory hand surgery - a controlled comparison between tramadol, metamizol and paracetamol. Anest Analg (in press). 15. Royal College of Anesthetists. Guidelines for the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the per/operative period. " March 1998. 16. Lichtenstein DR, Wolfe MM. COX-2-selective NSAIDs. New and improved? JAMA 2000; 284:1297-9. 17. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Ami/on A, Lidegran G, Hallen J. Postoperative patient controlled local anaesthetic administration at home. Anest Analg 1998; 86:86-9. 18. Zohar E, Free/man B, Shapiro A, Philipov A, Jedeikin R. The analgesic efficacy of patient controlled bupivacaine instillation following total abdominal hysterectomy. Int Monitor Reg Anaesth Pain Ther 2000; 12:250. 19. Vintar N, Polep G, Raval N, Codec M, Rakovec S. Incisional analgesia by self-administration of local anaesthetic solution on demand after inguinal hernia repair: comparison of bupivacaine and ropivacaine/ Int Monitor Reg Anaesth Pain Ther 2000; 12:257. 20. Rawal N, Allvin R, Hallen J, Axelsson K, Ekback G, Ohlsson T, Ami/on A. Ropivacaine versus bupivacaine for axillary plexus analgesia at home - a controlled trial ofPCRA. Int Monitor Reg Anaesth 2000; 12:199 (Abs). ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ДЕТСКОГО

ВОЗРАСТА

ТомажДангел (Варшава, Польша)

По определению боль является хронической, если сохраняется спустя время, обычно необходимое для излечения вызвавшего ее патологического процесса [1]. В практических условиях ее длительность может быть меньше одного месяца, но, что более часто, превышает полгода. В случае, когда болевые ощущения не связаны со злокачественными процессами, три месяца являются наиболее приемлемым сроком, разграничивающим острую и хроническую боль. Напротив, при болевом синдроме, вызванном онкологическим процессом, для присвоения болевым ощущениям статуса «хронических» срок в три месяца представляется излишне большим. В подобном случае определение, основанное на понятии об «обычном времени

излечения», не подходит. Хроническая боль, как и ряд других состояний, поддается лечению, несмотря на то, что выздоровление от основного заболевания может не наступить [2].

Дети могут испытывать различные виды хронической боли, причиной которых становятся злокачественные новообразования, артриты, серповидно-клеточная анемия, гемофилия, невралгии, непреднамеренные травмы и ожоги. Кроме вышеперечисленных факторов возникновению хронического болевого синдрома могут способствовать тревожные состояния, депрессия и эмоциональные расстройства, связанные с длительным заболеванием [3].

Представляется полезным различать рекуррентные (повторяющиеся) «доброкачественные» боли и менее распространенные хронические персистирующие (постоянные), формы болевого синдрома. Значительная часть практически здоровых детей испытывает преходящие эпизоды неспецифических головных болей, а также болевые ощущения в области груди, живота и конечностей. Искусство практикующего педиатра состоит в умении дифференцировать подобные доброкачественные расстройства от сопровождающих серьезные заболевания симптоматических болей [4]. Crue [5] выделяет 4 типа длительной боли:

Рекуррентная острая боль - боль, связанная с наличием преходящего или постоянного источника ноцицептивной стимуляции (например, мигрень или артрит).

Продленная острая боль - боль, вызванная наличием злокачественного образования.

Хроническая доброкачественная боль - длительная, но хорошо купируемая боль в отсутствие известного источника ноцицептивной стимуляции.

Синдром неустраняемой хронической доброкачественной боли (или, по определению McGrath и др. [6], хроническая, не связанная со злокачественными образованиями боль, инвалидизирующая боль) - длительно текущий болевой синдром, значительно влияющий на качество жизни ребенка.

Лечение большинства детей, испытывающих хронические или рекуррентные боли, не представляет особых трудностей. Однако в определенной группе хронические болевые ощущения непереносимы и значительно снижают качество жизни. По подсчетам McGraph и др. хроническая незлокачественная инвалидизирующая боль (ХНИБ) встречается приблизительно у 10% детей, имеющих болевые ощущения, что составляет порядка 1% от общего числа обращающихся к педиатру больных [6].

Согласно данным McGrath и др. [6] в основе объяснения синдрома ХНИБ может лежать одна из семи предложенных моделей: семейные отношения, моделирование поведения, депрессия, воздействие стрессовых ситуаций, подкрепление болевых ощущений, соматизированные нарушения и

активация болевых механизмов центральной нервной системы. Чрезмерная забота и излишнее вмешательство родителей в жизнь своих

детей, выражающиеся в настойчивой опеке и управлении поведением подростка, могут привести к развитию данного синдрома. Существование подобной ситуации в семье часто становится заметным уже при первом посещении врача, когда на вопросы, обращенные к ребенку, быстро дают ответ родители. Согласно теории, предложенной Minuchin и др. [7], воз-можность развития тяжелых «психосоматических» заболеваний у детей определяется тремя факторами. Во-первых, ребенок должен быть психологически ранимым. Во-вторых, подобные патологические состояния возникают, если в семейном окружении присутствуют излишняя защита, выраженная взаимозависимость и прочность отношений на фоне накопления неразрешенных внутренних конфликтов. Наконец, в-третьих, ребенок должен играть важную роль в качестве своеобразного препятствия, помогающего избегать внутрисемейных конфликтов, при этом следствием выполнения данных «обязанностей» должно являться усиление симптомов заболевания.

Моделирование поведения может различными путями повлиять на развитие синдрома ХНИБ. Дети могут изучать и запоминать специфические болевые синдромы своих родителей. Также возможны определенные отклонения в поведении, склонность испытывать болевые ощущения, ослабленные адаптивные навыки и использование своего состояния с выгодной целью, как источник поддержки.

Депрессия может рассматриваться как следствие длительного страдания от сопровождающихся болью расстройств или же исходное состояние, послужившее причиной возникновения симптоматической боли.

Вызванные событиями жизни стрессовые ситуации могут спровоцировать возникновение рекуррентных (преходящих) болей. Дети, не способные должным образом справляться со своими болевыми ощущениями, будут испытывать больше стрессов и могут чаще сталкиваться с напряженными жизненными ситуациями.

Подкрепление болевого поведения может быть немаловажным фактором нарушения адаптации к способности переносить болевые ощущения.

Соматизированное расстройство является рассматриваемым психиатрией патологическим состоянием, при котором пациент сообщает о наличии большого числа симптомов различных заболеваний, влияющих на повседневное течение жизни, но не имеющих под собой какой-либо органической причины. Дети, описывающие симптомы в виде мно-гочисленных распространенных или мигрирующих болей при отсутствии специфической причинной патологии и пропускающие занятия в школе (причем родители этих детей нередко имеют похожие проблемы), относятся к группе риска по развитию тяжелых нарушений, в том числе и соматизированных расстройств.

Хотя полного понимания нейрофизиологии боли пока еще не

достигнуто, нельзя исключить, что синдром ХНИБ, по крайней мере, частично является следствием изменений в деятельности центральных систем ноцицепции.

Ниже приведены клинические принципы и рекомендации по ведению больных с синдромом хронической инвалидизирующей боли [6].

Начните психосоциальное исследование, как только произойдет утрата толерантности к болевым ощущениям. На это может указывать вызванное болевыми переживаниями нерегулярное посещение школы или ограничение социальной активности ребенка.

Избегайте разграничения психогенных и органических состояний до тех пор, пока генез боли не станет абсолютно очевиден. Встречающиеся в детском возрасте хронические незлокачественные болевые синдромы в большинстве случаев не могут быть разделены на органические, психогенные или неизвестные по своему происхождению. Неспособность найти органическую причину болевых ощущений еще не означает, что они имеют психогенное происхождение. Скорее всего, мы просто не знаем истинного генеза данного состояния. Обнаружение психологических причинных связей не может исключить органические факторы и наоборот.

Используйте наиболее щадящие методы терапии. Интенсивной психологической терапии должны предшествовать простые лечебные методы, заключающиеся в попытке приободрить и успокоить ребенка. Также возможно проведение короткого курса обучения способам самоустранения болевого синдрома. Только полное отсутствие эффекта от амбулаторного лечения дает право на попытку продолжить его в стационаре.

Сделайте упор скорее на необходимости самостоятельной победы над болью, чем на излечение при помощи посторонних. Необходимо способствовать тому, чтобы дети были соизмеримо своим силам вовлечены в процесс лечения, что, по крайней мере, если и не снизит выраженность болевых ощущений, то и не навредит. Использование анальгетиков, хотя и может быть полезным, проблему не решает.

Сосредоточьте внимание на прочности семьи. В каждом отдельном случае это качество может быть выражено по-разному. В одной семье взаимозависимость может быть представлена в виде некоторой скрытности и закрытости. В другой, прочное отождествление с одним из родителей может быть использовано для построения модели защитного поведения, а направление существующего протеста может быть конструктивно изменено.

Изучите условия в школе, где учится ребенок. Ребенок, не способный более подавлять хроническую незлокачественную боль, может испытывать множество обусловленных посещением школы стрессовых ситуаций. Постоянные стрессы могут провоцировать попытки избегания подобных ситуаций в дальнейшем, что и приводит к возникновению болевой доминанты. Разговор по телефону со школьным учителем может принести сведения о серьезных стрессовых ситуациях у его подопечного. Личное обсуждение этих проблем с ребенком может прояснить их скрытую суть.

Обучите ребенка методам самоконтроля своего состояния. К ним

относятся, например, полное или частичное мышечное расслабление, самовнушение, приемы глубокого дыхания, познавательное (когнитивное) или поведенческое отвлечение, освобождение от мыслей, ободряющая беседа с самим собой, разрешение проблемы и самоутверждение.

Выслушайте пациента. Никогда не подвергайте сомнению утверждение больного о наличии у него болевых ощущений.

Не осуждайте пациента или его семью. Склонность к порицанию больного может быть проявлением чувства нашей собственной безысходности и неспособности чем-либо помочь.

Проведите подробное разъяснение природы болевых ощущений. Достичь самопонимания и перестать себя жалеть. В случае

хронической боли в душе пациента не должно остаться места жалости к самому себе. Нежные проявления любви, заботы и особое внимание к переживаниям ребенка уместны в случае острой боли, но на больного, неспособного совладать с хроническими болевыми ощущениями, могут ока-зать только неблагоприятный эффект.

Около 5% всех детей испытывают рекуррентные боли в животе, что принципиально соответствует состоянию, когда здоровые в остальных отношениях юные пациенты страдают от эпизодических болевых ощущений, перемежающихся с периодами отсутствия боли. Некоторая часть детей имеет принципиально распознаваемые причины болевых ощущений, например, запор, непереносимость лактозы, обструкция тазового изгиба мочеточника, воспалительные заболевания кишечника, эндометриоз или желудочно-пищеводный рефлюкс. В другой подгруппе предполагается наличие висцеральной гипералгезии или висцеральной нейропатической боли. Большая часть лечебных усилий уходит на разъяснение пациентам и их родителям, что появление этих болей не подразумевает наличия тяжелых или прогрессирующих заболеваний, а продолжение обучения в школе и проявление нормальной жизненной активности не принесет вреда. Необходимо сделать упор на когнитивно-поведенческие методы терапии. Были испытаны и некоторые фармакологические пути лечения, например, использование растительных волокон (в виде пищевых добавок), антихолинергических и седативных препаратов, трициклических антидепрессантов. К сожалению, подобных исследований пока относительно немного [8].

Преходящие головные боли отмечаются у 5-10% детей школьного возраста. Наиболее частыми ее видами являются мигрень и головная боль вследствие умственного напряжения. Как и в случае болей в животе, большинство детей нормально уживаются с подобным состоянием без особых последствий. Та часть детей, которая обращается по поводу данных расстройств в лечебные учреждения, в основном представлена пациентами, испытывающими эпизоды очень сильной головной боли или же теми, кто был замечен в ограничении возможностей или уклонении от занятий в школе. За последнее время клиническим испытаниям у детей подвергнут ряд препаратов, обычно используемых для профилактики и купирования

приступов мигрени. К последним относятся магнезия, ибупрофен, ацетаминофен, суматриптан, флунаризин, тразадон и пропранолол. Дополнительный акцент делается на когнитивно-поведенческих методах терапии, возобновлении обучения в школе и изменения образа жизни. К примеру, обучение правильному режиму сна может снизить частоту приступов мигрени [8].

Серповидно-клеточная анемия может служить причиной как эпизодической преходящей острой боли, так и хронического персистирующего болевого синдрома. Лечение боли требует сочетания фармакотерапии, когнитивно-поведенческих и психологических методов лечения. В качестве основы для лечения могут выступать физические методики [9].

Причиной нейропатической боли является аномальная возбудимость периферических или центральных отделов нервной системы, которая может сохраняться и после излечения какого-либо повреждения или стихания воспалительного процесса [2]. Данная разновидность боли нередко описывается как жгучая или пронизывающая и может сопровождаться гиперчувствительностью кожных покровов (аллодиния). В детском возрасте состояния, сопровождающиеся нейропатической болью, не являются редкостью и довольно часто не распознаются врачами [8].

Фантомными, по определению, являются боли, связанные с хирургическим удалением конечности или какой-либо ее части [2]. Кгапе и Heller обнаружили наличие данного вида болевых ощущений у 92% детей, перенесших ампутацию [10]. Применение профилактической анальгезии не оказало существенного влияния на частоту развития фантомных болей в конечностях [11].

Исследования, проведенные на больных, перенесших ампутацию, показали, что методы лечения фантомных болей в конечностях, не направленные на лежащие в основе данного болевого синдрома механизмы, не эффективны. В нескольких небольших исследованиях выявлена относительная эффективность патогенетически обоснованных способов терапии. Фармакологические и поведенческие методики лечения, вызывающие вазоди-лятацию в оставшейся части конечности, помогают устранить нестерпимый жгучий компонент фантомной боли, но не влияют на прочие ее составляющие. Методы терапии, направленные на снижение мышечного напряжения в культе, способны уменьшить выраженность судорог и спазмов, но также не действуют на остальные компоненты этого болевого синдрома [12, 13].

Синдром комплексной региональной боли, тип I (СКРБ I/CRPS I) (также известный как рефлекторная симпатическая дистрофия) является патологическим симптомокомплек-сом, который развивается после какого-либо исходного болевого эпизода, не ограничивается областью иннервации отдельного периферического нерва и представляется несоизмеримым по своим последствиям при сравнении с запустившим его повреждением. СКРБ I сопровождается отеком, изменениями кожного кровотока, нарушением

потоотделения в области болевых ощущений, а также или аллодинией, или гипералгезией. Meстом развития нарушений обычно является дистальный отдел пораженной конечности; со временем возможно постепенное уменьшение выраженности патологических проявлений в проксимальном направлении [2]. Как подчеркивают Berde и Kuttner [8], лечение рефлекторной симпатодистрофии наталкивает на афоризм: «Если единственное, что у тебя есть, это молоток, весь мир представляется гвоздем». Из истории известно, что анестезиологи выполняли симпатические блоки, ревматологи рекомендовали стероиды, терапевты прописывали физиотерапию, невропатологи назначали антиконвульсанты или а-блокаторы, хирурги проводили оперативную симпатэктомию, психологи настаивали на когнитивно-поведенческих методах лечения и т.д. и т.п. Лишь относительно немногие из предложенных методов лечения были повергнуты контролированным исследованиям. Для получения исчерпывающего обзора по данной теме следует обратиться к дополнительным источникам [14].

Хроническая боль при злокачественных образованиях может быть обусловлена как самой раковой опухолью, так и проводимой терапией. Данный вид боли связан со свойствами самого опухолевого образования. Болевые ощущения могут быть локализованы в костях, мягких тканях и органах или представлены в виде нейропатического болевого синдрома. К примерам болей, обусловленных лечением новообразования, можно отнести фантомные боли, нейропатический синдром как побочный эффект от лечения вин-кристином или облучения нервного сплетения, длительные постпункционные головные боли, болевые ощущения, вызванные воспалением слизистых оболочек или дерматитом, и прочие состояния [15]. Хотя принципы купирования данного вида болей в детском возрасте хорошо разработаны [16], они все еще лечатся не так, как бы хотелось. Wolfe и сотр. [17] недавно установили, что 89% детей, умерших от рака в Бостоне за период с 1990 по 1997 гг., на протяжении последнего месяца жизни испытывали боли. По результатам опроса родителей, лечение боли оказалось успешным только в 27% случаев.

Опыт автора основан на наблюдении 79 детей, проходивших лечение в домашних условиях на фоне терминальной стадии злокачественных образований. Группа состояла из 45 детей с солидными опухолями, 16 - с новообразованиями головного мозга и 18 - с лейкемией. Среднее время лечения на дому составило 35 дней (варьировало от 1 до 196 дней). На протяжении этого периода 96% детей испытывали болевые ощущения. Пара-цетамол (соответствует 1-ой ступени лечебного алгоритма анальгезии ВОЗ) был использован у 33% пациентов. Трамадол (2-я ступень) применялся у 62% больных. Морфин (3-я ступень « лестницы анальгезии» ВОЗ) нашел применение у 58% детей. Варьировавшие от умеренных до выраженных болевые ощущения были отмечены у 71% детей с солидным раком, 25% с опухолями головного мозга и 55% больных с лейкемией. Кетамин был использован только в 6 случаях. В большинстве случаев анальгетики назначались перо-рально. Внутривенная инфузия потребовалась у 25 детей, а

подкожное введение у 11. Чрескожная электрическая стимуляция нерва (ЧЭСН/TENS) нашла применение у 7 детей, АКП (анальгезия, контролируемая пациентом/РСА) у 4, а региональная анестезия лишь у 2 пациентов. Эффективность вышеприведенной лечебной схемы была положительно оценена родителями умерших детей [18]. Литература: 1. Bonica JJ. The management of pain, Lea & Febiger, Philadelphia, 1953. 2. Merskey H, Bogduc N (eds). Classification of Chronic Pain. Seattle: IASP Press. 1994. 3. McGrath PA. Physiological aspects of pain perception. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M, (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins. 1993:39-63. 4. Greco CD, Berde CB. Pain management in children, In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2000:206-312. 5. Crue BL. Foreword. In: ArnoffGM (ed). Evaluation and Treatment of Chronic Pain. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1985: XV-XXI. 6. McGrath PJ, Unruh AM, Branson SM. Chronic nonmalignant pain with disability. In: Tyler DC, Crane EJ, (eds). Advances in Pain Research and Therapy: Pediatric Pain. New York: Raven Press. 1990:255-271. 7. Minuch/n S, Baker L, Rosman В et a/. A conceptual model of psychosomatic illness in children: family organization and family therapy. Arch Gen Psychatry 1975; 32:1031-1038. 8. Berde С, Kuttner L. Chronic pain in children - an update. In: The 5th International Symposium on Pediatric Pain (Education Day). London: ISPP2000.2000. 9. Shapiro BS. Management of painful episodes in sickle cell disease. In: Schechter NL, Berde CB, Vaster M (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins. 1993:385-410. 10. Krane EJ, Heller LB. The prevalence of phantom sensation and pain-in pediatric amputees. Journal of Pain and Symptom Managementl995; 10:21-29. 11. Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH et a/. Randomized trial ofepidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower limb amputation. Lancet 1997; 350:353-357. 12. Sherman RA. What do we really know about phantom limb pain? Pain Reviews 1994; 1:261-274. 13. Flor H, Birbaumer N, Sherman RA. Phantom limb pain. Pain Clinical Updates 2000; VIII, No. 3:1-4. 14. Dangel T. Chronic pain management in children. Part II: Reflex sympathetic dystrophy. Paediatric Anaesthesia 1998; 8:105-112. 15. Miser AW, Miser JS. The treatment of cancer pain in children. In: Schechter NL, (ed.). Pediatric Clinics of North America. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1989: vol. 36, 979-999.

16. Cancer pain relief and palliative care in children. World Health Organization & International Association for study of pain. WHO. Geneva. 1998. 17. Wolfe J, Crier HE, Klar N et a/.: Symptoms and suffering in the end of life in children with cancer. New England Journal of Medicine 2000; 342:326-333. 18. Dangel T, Fowler-Kerry S, Karwacki M et a/. An evaluation of a home palliative care program for children. Ambulatory Child Health 2000; 6:101-114.

ЛЕКАРСТВА И ПЛАЦЕНТА

Д. Милан (Кламар, Франция)

Для безопасного применения лекарств и мониторинга матери и новорожденного мы должны знать, как беременность влияет на физиологию, а также факторы, влияющие на плацентарный транспорт.

Физиологические изменения фармакологии при беременности

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс и ударный объем начинают увеличиваться в первый триместр беременности и к моменту родов могут нарасти до 50% [1]. Сосудистый объем увеличивается на 1500 мл. Объем плазмы увеличивается на 40%, а объем эритроцитов - на 20%, вызывая умеренную анемию. Системное сосудистое сопротивление уменьшается на 20% в результате увеличения сердечного выброса и уменьшения артериального давления. Причин изменения артериального давления несколько, но наиболее важным является изменение баланса между простагландином PGJ2 и тромбоксаном. Увеличивается маточный, церебральный и почечный кровоток, а также периферическая регионарная перфузия. Например, увеличивается мышечный кровоток, сокращая время начала действия миорелаксантов у беременных.

Аортокавальная компрессия становится значимой во втором триместре беременности, способна уменьшить сердечный выброс на 10-30% [2]. Традиционно рекомендуется положение беременной на левом боку, хотя положение на правом боку также устраняет компрессию. Аортокавальная компрессия является причиной варикозного расширения вен на ногах или половых органах. Это также объясняет низкую потребность в местных анестетиках, вводимых в эпидуральное пространство.

Дыхательная система

Во время беременности значительно увеличивается потребление кислорода, что связано с гипервентиляцией, дыхательным алкалозом и гипокалиемией. РаСО2 уменьшается до 34 mm Hg. Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) уменьшается за счет компрессии увеличенной маткой; таким образом, сокращается время, необходимое для

преоксигенации и увеличивается скорость введения в анестезию галогеновыми анестетиками.

Центральная нервная система

Болевой порог у беременных повышен в связи с гормональными сдвигами [3] (значительно увеличена выработка р-эндорфинов на фоне растущей секреции прогестерона). Чувствительность к наркотическим препаратам, индукционным и галогеновым анестетикам повышена, в то время, как потребность в местных анестетиках понижена. Прочие изменения

У большинства беременных повышено содержание щелочной фосфатазы в плазме, отражая физиологический холестаз без функциональных изменений в печени. Почечный кровоток и гломерулярная фильтрация во время беременности увеличиваются рано, увеличивая клиренс креатинина и уменьшая его плазменную концентрацию. 2. Факторы, влияющие на плацентарный транспорт 2.1 Маточные факторы

Плоду требуется адекватная доставка кислорода через плаценту, а это зависит от ма-точно-плацентарного кровотока. Кровоток может достигать 700 мл/мин, т.е. 10% от общего сердечного выброса. Маточное сосудистое русло полностью дилатировано, не реагирует на вазоконетрикторы. Доставка кислорода к плоду в основном зависит от среднего артериального давления. Во время сокращений матки в родах артериальный кровоток в ней полностью прекращается и трансплацентарный транспорт нарушается. В конце каждой схватки кровоток возобновляется, однако, в связи с тем, что вены остаются сжатыми внешним давлением, трансплацентарный транспорт значительно увеличивается. В общем, любые факторы, уменьшающие артериальное давление, снижают маточный кровоток и потребление плодом циркулирующих препаратов. С другой стороны, увеличенный тонус матки имитирует эффекты ее сокращений, прекращая доставку кислорода и лекарств. Еще одним фактором, влияющим на трансплацентарный транспорт, является концентрация препарата. Концентрация связана с введенной дозой, скоростью введения, временем, прошедшим после введения, и частотой введения, которая может привести к накоплению липофильных препаратов. На плазменную концентрацию также влияет метаболизм. Системная резорбция препаратов после эпидурального введения практически соответствует внутримышечному введению. При добавлении к лидокаину раствора адреналина его резобция замедляется.

Характеристики препарата также являются значимыми факторами,

влияющими на трансплацентарный транспорт. Препараты, связанные с белками плазмы матери, имеют низкую несвязанную фракцию и через плаценту переносятся в небольшом количестве, т.к. только свободные вещества могут пересекать плаценту. Большинство препаратов, имеющихся на вооружении у анестезиологов, являются слабыми основаниями, т.е. имеющими рКа > материнского рН. Они в основном неионизированые, более липофиль-ны, склонны к большему трансплацентарному переносу. 2.2 Плацентарные факторы

Основным механизмом плацентарного транспорта является пассивная диффузия. Транспорт пропорционален градиенту концентраций препарата по обе стороны плаценты (плазменная концентрация мать/плод), а также площади поверхности маточного сосудистого русла. Площадь обмена в человеческой плаценте 1,8 м2, при гипертензии или отслойке плаценты может уменьшаться. Толщина плаценты (в норме 3,5 см) имеет обратную связь с плацентарной диффузией (т.е., увеличение толщины уменьшает диффузию). Толщина может изменяться при различных состояниях матери, например, при гипертензии, при сахарном диабете.

Наконец, лекарства сами по себе обладают физико-химическими свойствами, влияющими на плацентарный транспорт. Короче говоря, трансплацентарный транспорт увеличивается, когда используются несвязанные с белками, липофильные и неионизированные лекарства с низким молекулярным весом.

2.3 Факторы плода

Потребление препаратов плодом зависит от их растворимости и концентрации в крови плода. Ацидоз плода увеличивает фракцию ионизированных, гидрофильных препаратов, что приводит к накоплению лекарств в крови. Регионарное распределение препаратов зависит от особенностей кровотока в каждом отделе сосудистого русла плода. В норме наибольшая часть циркулирующих лекарств попадает в наиболее кровоснабжае-мые органы (мозг, печень, сердце). При ацидозе и гипоксии перераспределение кровоснабжения увеличивает потребление препаратов в тканях мозга и сердца и может привести к их накоплению. У плода и новорожденного работа печени и почек еще не полностью эффективна, что объясняет увеличение при рождении времени полувыведения некоторых препаратов (например, петидина). Препараты, введенные матери во время ро-дов, могут обладать продолжительным периодом действия у новорожденного. Катаболизм у недоношенного новорожденного или у плода во время гипоксии развит слабо.

3. Анестезиологические препараты и трансплацентарный транспорт

3.1 Внутривенные препараты

Тиопентал натрия легко проходит через плацентарный барьер и быстро попадает в систему кровообращения плода. После внутривенного введения матери пиковая плазменная концентрация в пупочной вене достигается через 1 минуту, а в пупочной артерии - через 3 минуты. Благодаря такому быстрому переходу через плацентарный барьер отношение пупочная вена/материнская вена близко к единице. Доза тиопентала натрия более 4 мг/кг может вызвать угнетение плода и снизить оценку по шкале Апгар. Pickering et al. в опытах на овцах показали, что большие дозы тиопентала натрия (6 мг/кг и 10 мг/кг) уменьшают мозговой кровоток плода на 20-40%, снижают сердечный выброс и вызывают гипоксию. Во время интубации беременных (обычно при легкой анестезии и без опиоидов) повышенное артериальное давление, выброс катехоламинов, повышенное сосудистое сопротивление уменьшают маточно-плацентарный кровоток.

Большинство исследований здоровых новорожденных не нашли значительных различий в оценке по Апгар между родившимися на фоне общей и регионарной анестезии, особенно если период от индукции до родов был коротким. Однако, в более тонких тестах в первые 24-48 часов могут обнаруживаться нарушения.

Пропофол также легко проходит через плацентарный барьер с отношением пупочная вена/материнская вена от 0,7 (однократное введение) до 0,75 (постоянная инфузия). После введения индукционной дозы 2 мг/кг беременной овце маточно-плацентарный кровоток не изменяется. При использовании у беременных доз больше 2-2,5 мг/кг трансплацентарный транспорт увеличивается, снижая оценку по Апгар и нарушая выполнение поведенческих тестов. Однако подобные изменения функций мозга новорожденного возвращаются к норме в течение одного часа. Во время исследования внутривенной анестезии пропофолом при использовании относительно низких доз (индукции 2,5 мг/кг, поддержание 5 мг/кг) оценка новорожденного была нормальной. Большие же дозы (9 мг/кг/час) вызывали ограниченные, но выраженные изменения.

У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы более благоприятным является этомидат. Он обладает низким молекулярным весом, имеет невысокую связь с белками (70%), достаточно свободно пересекает плаценту (пупочная вена/материнская вена =0,5). Мы не нашли ни одного исследования влияния этомидата на маточный кровоток. По данным нескольких исследований оценка по шкале Апгар не изменялась.

3.2 Закись азота и галогенные анестетики

Закись азота имеет низкий молекулярный вес, легко проходит через плаценту (пупочная вена/материнская вена = 0,8). В связи с тем, что она не обладает выраженной липо-фильностью, действие закиси азота зависит от продолжительности ее введения, т. е., длительная ингаляция увеличивает

содержание препарата в крови матери и трансплацентарный перенос. Если после 5 минут ингаляции закисью азота 88% новорожденных будут иметь оценку по шкале Апгар более 7 баллов, то после 20 минутной ингаляции та-кую оценку получат 50% новорожденных.

Галотан - это высоко липофильный анестетик, имеющий низкую молекулярную массу (пупочная вена/материнская вена = 0,7). Также велико его потребление плодом (отношение пупочная артерия/пупочная вена 2,9). При ингаляции галотаном в концентрации более 1% возникают различные гемодинамические изменения (уменьшаются сердечный выброс, артериальное давление и плацентарная перфузия). Однако МАК галотана (и других галогенных анестетиков) у беременных уменьшается на 30% и еще на 30% в сочетании с закисью азота. Низкая вдыхаемая фракция галотана может обеспечить эффективную и безопасную анестезию у беременных.

3.3 Миорелаксанты

Эти препараты являются гидрофильными, через плаценту проходят плохо. Сукцинил-холин начинает обнаруживаться в крови плода, только если применяется в дозе более 2 мг/кг. Недеполяризующие миорелаксанты имеют отношение пупочная вена/материнская вена 0,1-0,2, что также говорит об ограниченном транспорте. Другими словами, плацентарный транспорт миорелаксантов не имеет клинического значения для плода. 3.4 Опиоиды , Множество исследователей занимались изучением влияния опиоидов на неврологические и респираторные функции плода. Липофильный петидин легко проходит через плацентарный барьер. Учитывая, что для устранения родовой боли требуется несколько введений препарата, общее количество петидина в крови плода оказывается значительным. Более того, петидин метаболизируется в норпетидин, обладающий мощным опиоидным действием и длительным периодом полувыведения. Это объясняет, почему использование петидина в родах часто сопровождается угнетением плода и для чего используется налоксон (доза 0,1 мг/кг). Фентанил является еще более липофильным, с белками плазмы матери связывается умеренно (70%). В большинстве клинических исследований нет свидетельств каких либо отрицательных эффектов фентанила на новорожденного (респираторная функция, оценка по Апгар), однако в одной статье описано увеличение РаСОг У новорожденного после эпидурального введения анестетика матери во время родов (более 5 часов постоянного введения). При использовании суфентанила в эквипотенциальной дозе подобных респираторных изменений выявлено не было. Альфентанил менее липофилен, чем фентанил; его соотношение пупочная вена/материнская вена равно 0,3. К тому же альфентанил связывается с белками плазмы матери на 90%. Все это говорит о безопасности препарата при использовании его во время родов в умеренных дозах (при использовании дозы 15 мкг/кг может возникать депрессия плода).

3.5 Местные анестетики и регионарная анестезия Местные анестетики являются слабыми основаниями (рКа = 7,7-8,5) и их способность связываться с белками плазмы очень различается между препаратами (от 95% для ропи-вакаина, L-бупивакаина до 70% для лидокаина). Более того, плазменная концентрация лидокаина значительно уменьшается, если во время эпидуральной анестезии к его раствору добавить адреналин. Все местные анестетики могут проходить через плаценту, но наибольшим отношением пупочная вена/материнская вена обладает лидокаин (от 0,55 при однократном коротком введении до 1 после постоянной инфузии в течение 90 минут). Вероятно, это относится к его высоко свободной фракции. Ропивакаин и бупивака-ин имеют низкое отношение пупочная вена/материнская вена (примерно 0,3). В начале восьмидесятых годов трансплацентарный переход лидокаина связывали с отрицательными эффектами («гибкие младенцы»), однако в более поздних исследованиях это не подтвердилось. Учитывая, что лидокаин способен вызывать моторный блок, в акушерстве для эпидуральной блокады он обычно не используется. Наконец, запомните, что мепива-шн обладает негативным влиянием на новорожденных, т.к. плохо метаболизируется в печени плода/новорожденного. Если у плода наблюдается ацидоз, теоретически отрицательное влияние местных анестетиков может увеличиваться, т.к. эти препараты в крови плода находятся в ионизированной форме. Клинические исследования не подтверждают появления перераспределения кровотока плода под действие местных анестетиков. Это действительно, если артериальное давление матери не изменяется. Именно поэтому влияние регионарной анестезии в спинальном варианте более выражено, чем в эпидуральном (даже при использовании гораздо больших доз препаратов). Вывод Большинство анестезиологических препаратов свободно проходят через плацентарный барьер и способны прямо угнетать нервную и сердечно-сосудистую системы плода. Однако в клинических дозировках анестетики имеют минимальное влияние на здорового новорожденного, но могут повлиять на исход, оказывая свое действие на маточный кровоток. Каждый новый препарат до введения в практику акушерской анестезиологии требует пристального внимания в плане влияния на новорожденных. Литература 1. Conklin KA, Backus AM. Physiologic changes of pregnancy. In Obstetric Anesthesia. Principles and practice 2 nd Edition. DH Chestnut ed, Mosby, 1999,17-42 2. Bieniarz J, Grottogini JJ, Curachet E Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968; 100:203-217 3. Steinbrook RA, Carr DB, Datta S, Naulty JS, Lee C, Fisher J. Dissociation of plasma and cerebrospinal fluid beta-endorphin immunoreactivity levels during pregnancy and parturition; Anesth Analg 1982; 61:893-897 4. Kosaka Y, Takahashi T, Mark LC. Intravenous thiobarbiturate anesthesia for

cesarean section. Anesthesiology 1969; 31:489-506 5. Pickering BG, Palahniuk RJ, Cote J, Wade JG, Pash MG. Cerebral vascular responses to ketamine and thiopentone during foetal acidosis. Can Anaesth SocJ 1982; 29:463-467 6. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU, A/per MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section. Obstet Gynecol 1981; 58:331-335 7. Hodgkinson R, Bhatt M, Kim SS, Grewal G, Marx G. Neonatal neurobehavioral tests following cesarean section under general and spinal anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1978; 132:670-674 8. Dai/land P, Cockshott TD, Lirzin JD, Jacquinot P, Jorrot JC, Devery J, Harmey JL, Conseiller C. Intravenous propofol during cesarean section: placenta! transfer, concentrations in breast milk and neonatal effects. A preliminary study. Anesthesiology 1989; 71: 827-834 9. Celleno D, Capogna G, Tomassetti M, Costantino P, Di Feo G, Nisini R. Neurobehavioural effects of propofol on the neonate following elective caesarean section. BrJ Anaesth 1989; 62:649-654 10. Gregory MA, Davidson DG. Plasma etomidate levels in mother and fetus. Anaesthesia 1991; 46:716-718 11. Marx GF, Josh/ CW, Orkin LR. Placental transmission of nitrous oxide. Anesthesiology 1970; 32: 429-432 12. Moya F, Kvisselgaard N. The placenta! transmission of sucdnylcholine. Anesthesiology 1961; 22:1-6 13. Dailey PA, Fisher DM, Shnider SM, Baysinger CL, Shinohara Y, Miller RD, Abboud TK, Kim K. Pharmacokinetics, placental transfer, and neonatal effects of vecuronium and pancuronium administered during cesarean section. Anesthesiology 1984; 60: 569-574 14. Gepts E, Heytens L, Camu F. Pharmacokinetics and placental transfer of intravenous and epidural alfentanil in parturient women. Anesth Analg 1986; 65:1155-1160 15. Ralston DH, Shnider SM. The fetal and neonatal effects of regional anesthesia in obstetrics. Anesthesiology 1978; 48:34-64 16. Abboud TK, Khoo SS, Miller F, Doan T, Henriksen EH. Maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia with bupivacaine, 2-chloroprocaine, or lidocaine. Anesth Analg 1982; 61:638-644

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В АКУШЕРСТВЕ

Элизабет МакГрэди (Глазго, Шотландия)

Предложенная в 1981 г. и выведенная на рынок Великобритании в 1988 г. ларингеальная маска (ЛМ) приобрела подобающее ей заметное место в анестезиологической практике. Она представляет собой небольшую, находящуюся на конце трубки надувную резиновую маску, которая при установке и надувании под низким давлением в области ротоглотки

обеспечивает изоляцию входа в гортань (рис. 1).

Рисунок 1. Ларингеальная маска

Введение маски производится в слепую, при этом не требуется ларингоскопия и полная миорелаксация. ЛМ широко используется при не относящихся к области акушерства оперативных вмешательствах и помогает избежать интубации трахеи. Однако этот метод не может гарантировать предупреждения попадания содержимого желудка в гортань в случае развития регургитации и в связи с этим не подходит для пациентов с риском кислотной аспирации. Исходя из вышесказанного, в акушерстве применение ЛМ не рекомендовано, за исключением, возможно, первого триместра беременности, и главная ее роль сострит в обеспечении проходимости дыхательных путей, когда оказывается, что выполнение интубации трахеи крайне затруднено или невозможно.

Трудная интубация в акушерстве

В течение последних 10-15 лет в Великобритании отмечается разительное снижение обусловленной анестезией материнской смертности, но проблемы, связанные с интубацией, остаются наиболее типичной причиной летального исхода [1, 2, 3]. В основе возникающих у беременных трудностей при интубации лежит ряд анатомических и физиологических факторов [4], при этом приблизительная частота трудной интубации составляет 1 на 300 случаев в сравнении с 1 на 2230 интубаций в общей хирургии [5, 6]. Отделения родовспоможения должны иметь четкие алгоритмы действия в случае трудной интубации. Недавно проведенное в Великобритании исследование показало, что в 90% случаев данное требование соблюдается. Примерно так же часто в родблоках имеется и возможность использования ЛМ, хотя применение данного метода было включено в протоколы ведения трудной интубации лишь в 32% отделений [7]. Результаты упомянутого выше исследования опубликованы уже более 6 лет назад, в связи с чем можно предположить, что в настоящее время имеет место значительный рост частоты использования ЛМ в этих ситуациях. Имеется большое число сообщений о клинических случаях успешного применения ЛМ у рожениц, как в случаях сложностей с выполнением интубации и при угрожающей жизни гипоксии, так и в качестве промежуточного этапа для облегчения введения интубационной трубки [12]. Этот метод может иметь определенную ценность в акушерстве, хотя и не

исключает аспирацию желудочным содержимым. Главными вопросами, связанными с использованием ЛМ в акушерстве,

являются: Насколько сравним для матери риск регургитации и аспирации

желудочного содержимого с опасностью гипоксии, возникающей на фоне нарушения проходимости дыхательных путей?

Должен ли использоваться во время введения ЛМ прием Селлика (давление на перстневидный хрящ), будет ли данный прием эффективен и существуют ли обстоятельства, в которых может быть целесообразным прекращение его выполнения?

ЛМ и проблема регургитации

При соблюдении предоперационного периода голодания пациентами общехирургического профиля и правильной установке ЛМ, если регургитация и возможна, то аспирация возникает весьма редко. Изобретатель ларингеальной маски проф. Брэйн подсчитал, что на основании имеющихся у него данных ЛМ использовалась в Великобритании более 5 миллионов раз, при этом к 1997 г. не рассматривалось связанных с этим медико-юридических исков [15]. Несмотря на это заявление, подтверждающее безопасность метода, автор указывает, что использование ЛМ «не должно даже рассматриваться в качестве метода первого выбора у пациентов акушерского профиля, имеющих высокий риск аспирации». В проведенном нами на примере 90 подготовленных к вмешательству паци-ентов было показано, что при проглатывании перед операцией капсулы с синим красителем, краска была обнаружена во рту у двух больных: в одном случае при литотомии и другом при необходимости использовать положение Тренделенбурга [13]. Регургитация была также констатирована у двух оперированных в положении на спине и кашлявших больных. Объем проведенного исследования не велик, но регургитация очевидно происходит и, разумеется, более вероятна у рожениц.

ЛМ не может быть рекомендована для рутинного использования в акушерской анестезиологической практике. Однако при возникновении у беременной проблемы трудной интубации роженица подвергается опасности гипоксии и аспирации. Успешная и корректная установка ЛМ снижает риск развития гипоксических расстройств, а также, видимо, и угрозу попадания содержимого желудка в дыхательные пути. Существует много сообщений об успешном применении ЛМ при неудачной интубации, включающих, в том числе, множество примеров из акушерской практики [8,10]. Автор обладает личным опытом, когда в ряде случаев невозможности выполнения или трудностях с традиционной интубацией трахеи при оперативных вмешательствах в области головы и шеи, введение ЛМ позволило избежать срочных фиброоптических методов, которые могли быть источником дополнительных опасностей для пациента. Что в отношении аспирации, то взволнованный неудачной интубацией анестезиолог, проводя ИВЛ с

помощью лицевой маски и ротоглоточного воздуховода, нередко раздувает желудок и тем самым провоцирует регургитацию. Здравый смысл подсказывает, что введение ЛМ может в таких случаях помочь избежать гипоксии и свести к минимуму риск аспирации, хотя и не исключает пол-ностью возможности этого осложнения. Напомним, что у всех пациентов акушерского профиля стандартом является профилактическое применение антацидных препаратов.

Ларингеальная маска и прием Селлика Прием Селлика и установка ЛМ

Исследование, проведенное на 42 женщинах с хирургическими вмешательствами не акушерского профиля, показало, что осуществить установку ЛМ на фоне выполнения перстневидной компрессии, как правило, не удается. В связи с тем, что кончик маски должен быть расположен позади перстневидного хряща, этот прием может помешать ЛМ занять нужное положение. Было предложено временное прекращение давления в момент введения маски. Очевидно, что риск аспирации на данном этапе анестезии велик, но с другой стороны нужно избежать этого осложнения и в дальнейшем. В экстренных же ситуациях ключевую роль играет исключение или минимизация гипоксии, чего можно достичь лишь при восстановлении проходимости дыхательных путей. Несмотря на реальную опасность аспирации, риск гипоксии все-таки более значителен. Большинство анесте-зиологов, имеющих дело с трудной интубацией в акушерстве, задаются вопросом своевременного прекращения приема Селлика, поскольку некорректное его исполнение может приводить к изменению конфигурации («перекосу») гортани. Аспирация не является неизбежным осложнением, а прием Селлика может быть возобновлен сразу же, как только ЛМ оказывается in situ.

ЛМ как причина неэффективности приема Селлика?

При исследовании, проведенном на трупном материале [10], после введения ЛМ проводилось давление на перстневидный хрящ с силой 43 Ньютона. Прием Селлика предупреждал попадание в ротоглотку жидкости, подаваемой под давлением в пищевод [17]. Полученные данные позволяют предположить, что, по крайней мере, у трупов, правильно установленная ЛМ не снижает эффективность перстневидной компрессии. Использование ЛМ для выполнения интубации

Выполнено рандомизированное разделение пациентов не акушерского профиля на группы с использованием приема Селлика и без него. В группе, где данный метод применялся, как вентиляция через ЛМ, так и последующая

интубация посредством введенного по ней фибробронхоскопа, были сопряжены с большими трудностями, чем во второй группе [18]. При бронхоскопии гортань визуализировалась у всех больных контрольной группы и лишь у 4 из 20 пациентов, которым в это время выполнялся прием Селлика. В представленной работе давление на перстневидный хрящ начиналось до введения ЛМ, по-видимому, применение этого приема после установки ЛМ может повышать успешность попыток визуализировать гортань и, соответственно, выполнить интубацию.

В итоге, имеющиеся подтвержденные данные позволяют предположить, что прием Селлика должен быть прекращен на момент установки маски, а затем применен вновь. Кроме этого необходимость в прекращении приема может возникнуть при попытке проведения через ЛМ интубационной трубки или возникновении сложностей с вентиляцией легких.

Вентиляция через ЛМ

Аккуратная, не создающая в дыхательных путях высокого давления вентиляция является методом, позволяющим свести к минимуму риск раздутия желудка. Причинами трудностей с ИВЛ могут быть поверхностная анестезия больного, когда кашель, глотание или закрытие голосовой щели мешает нормальному раздутию легких [15]. Подобные неприятности могут возникать после индукции и выполнения в последующем попыток энотра-хеальной интубации. При столкновении с подобными проблемами ситуацию следует облегчить путем внутривенного введения небольших доз опиоидов, например, альфентанила.

Интубация через ЛМ

Оригинальное описание методики включает слепое проведение через стандартную ЛМ длинной и снабженной манжетой эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 6 мм [19]. Некоторые из трубок недостаточно длинны для прохождения за голосовые связки при проведении через маску. Авторы лекции подтверждают высокую частоту успешности данного метода. Однако необходимым при этом является достаточный опыт в проведении манипуляции. Не следует использовать интубацию через маску, если анестезиолог впервые столкнулся с трудной интубацией в акушерстве.

Требуется соблюдать дополнительные меры предосторожности. Многие алгоритмы трудной интубации не рекомендуют дополнительного использования миорелаксантов. При восстановлении проходимости дыхательных путей при помощи ЛМ попытки провести интубационную трубку на фоне окончания действия суксаметония и восстановления спонтанного дыхания могут послужить причиной возникновения кашля и ларингоспазма и, соответственно, нарушений вентиляции. Аспирация желудочного содержимого не является неизбежным спутником ЛМ в

акушерстве, но риск ее должен учитываться. Я бы не стала интубировать роженицу при соблюдении периода голода

и профилактическом назначении ей антацидов, при условии хорошего восстановления проходимости дыхательных путей на фоне установки ЛМ, когда можно признать удовлетворительным состояние дыхательных путей, степень анестезии и оксигенацию будущей матери.

Со времени, когда впервые была описана интубация через ЛМ, в практику был введен интубационный ее вариант.

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)

Рисунок 2. Интубационная ларингеальная маска

ИЛМ разработана для облегчения интубации трахеи в случаях безуспешной традиционной ларингоскопии или невозможности ее вы-полнения. Она состоит из анатомически изогнутой ригидной трубки, снабженной 15-мм коннектором, через который возможно проведение трубки диаметром до 8,0 мм. Наличие ригидной ручки позволяет вставлять трубку одной рукой и манипулировать ею с целью подбора нужного положения (рис. 2).

В апертуре ИЛМ расположены две специальные, приподнимающиеся при прохождении интубационной трубки, пластинки. С их помощью происходит поднятие надгортанника в момент интубации (рис. 3).

Рисунок 3. ИЛМ с введенной в нее усиленной силиконовой нитью эндотра-хеальной трубкой: видна поднятая пластинка для отведения надгортанника.

Вентиляция через ИЛМ не отличается какими-либо особенностями и может продолжаться при попытках интубации. Выпускаемые фирмой Intravent Oxford Ltd. усиленные силиконовой нитью и снабженные манжетой интубационные трубки специально разработаны для введения через ИЛМ (рис. 3). Использование стандартных изогнутых пластиковых трубок не рекомендуется. Интубация, как правило, может быть выполнена в слепую, интубационная трубка при этом должна быть хорошо смазана. К прочим требованиям относятся подбор ИЛМ нужного размера и адекватный уровень анестезии пациента, но ведущее значение имеет опыт выполнения этой манипуляции. По собственным наблюдениям автора методика может быть легко воспроизведена на манекене, но для достижения приемлемых результатов у пациентов требует определенной практики. У 110 пациентов удалось выполнить интубацию трахеи с первой попытки в 40%, в остальных случаях потребовались повторные попытки. Среднее время от момента начала введения трубки до отсоединения ИЛМ от дыхательного контура составило 79 (12-135) секунд [20].

Очевидно, что данный метод не следует использовать при впервые возникшей экстренной ситуации. Гораздо безопаснее признать адекватной вентиляцию через ЛМ, хотя дыхательные пути роженицы и не защищены, чем не имея надлежащего опыта пытаться провести через маску интубационную трубку. Высока вероятность утяжеления и без того неприятной ситуации.

ЛМ и алгоритмы действие при неудачной интубации в акушерстве

В этом отношении может служить образцом протокол трудной

интубации Королевской больницы для матерей в Глазго. При необходимости продолжения оперативного вмешательства на фоне неудавшейся интубации следует на раннем этапе ввести ЛМ. После выполнения этой манипуляции, подтверждении адекватной проходимости дыхательных путей и отсутствии проблем с вентиляцией легких попытки интубации трахеи не показаны. Если со стороны дыхательных путей сохраняется угроза осложнений и при наличии у анестезиолога соответствующего опыта следует, используя ИЛМ, попытаться выполнить интубацию. В наше время компетентность в исполнении подобной манипуляции встречается далеко не везде. Анестезиолог на этапе ознакомления с методикой должен начинать с пациентов не акушерского профиля, соблюдающих голодание перед плановыми операциями.

Заключение

За исключением неотложных ситуаций, когда выполнение

общепринятой интубации оказалось невозможным, не следует использовать ЛМ у женщин во 2-м и 3-м триместре беременности. В подобных ситуациях следует использовать маску как можно раньше, до развития гипоксии, при этом необходимо проводить аккуратную вентиляцию женщины вплоть до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Аспирация желудочного содержимого возможна, но документированных случаев возникновения этого осложнения при использовании ЛМ в акушерстве на сегодняшний день нет. На фоне возможностей, которые несет в себе применение ЛМ, риск развития гипоксии в родах и осложнения прочих методов восстановления проходимости дыхательных путей, по-видимому, более высок. Не следует предпринимать попытки интубации через ИЛМ при отсутствии у ане-стезиолога соответствующего опыта и неадекватной анестезии пациента. Литература 1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87, HMSO, London. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988-1990, HMSO, London. 3. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdoml991-1993, HMSO, London. 4. McGrady E Problems with intubation. In: Russell IF, Lyons G, eds Clinical Problems in Obsteric Anaesthesia. London: Chapman and Hall, 1997; 133-148. 5. Lyons G. Failed intubation. Six years'experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985, 40:759-62. 6. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90. 7. Gataure PS, Hughes JA. The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1995; 42: 130-33. 8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeal mask airway for caesarean section. Anaesthesia 1990; 45:227-228. 9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask airway for failed intubation in emergency caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1992; 39:893. 10. Urn W, Wareham C, de Me/lo WF, Kocan M. The laryngeal mask in failed intubation. Anaesthesia 1990; 41:689-690. 11. McFarlane C. Failed intubation in an obese obstetric patient and the laryngeal mask. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2:183-184. 12. Godley M,' Reddy ARR. Use of LMA for awake intubation for caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1996; 43: 299-302.

13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation during general anaesthesia in different positions with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1995; 50:1053-1055. 14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69:314-315. 15. Brain AJ. Use of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds Pain Relief in Anesthesia and Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662. 16. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoid pressure may prevent insertion of the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 465-467. 17. Strang TI. Does the laryngeal mask airway compromise cricoid pressure? Anaesthesia 1992; 47:829-831 18. Asa/ T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask airway and subsequent trachea! intubation through the mask. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 47-51. 19. Heath ML Endotrachea/ intubation through the laryngeal mask - helpful when laryngoscopy is difficult or dangerous. EurJ Anaesht 1991m(supp); 4: 41-45. 20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. The intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1998; 53: 1084-1090.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В АКУШЕРСТВЕ

Ж. Хамза, Л. Симон, Ж. Бюле, П. Преше, С. Делапорте-Серсье, Л. Де Сен-Бланш (Париж, Франция)

При оценке состояния здоровья пациентов родильных отделений

анестезиолог сталкивается с рядом проблем как медицинского, так и организационного характера. На каком этапе необходимо поставить показания к эпидуральной анальгезии у родильницы: до родов или с началом болезненных схваток?

Нужно ли пытаться оценить перед родами всех беременных или только тех из них, у кого планируется проведение анестезиологического пособия? В состоянии ли мы организовать эффективную службу систематического осмотра беременных?

Целью данного обзора мы поставили обсуждение следующих вопросов: Что нам дает предоперационная оценка в акушерстве?

В силах ли мы организовать осмотр всех беременных перед предстоящей анестезией?

Что нам дает осмотр беременной перед анестезией?

Главными целями анестезиолога при осмотре и оценке состояния беременных перед родами являются: • оценка анестезиологического риска и оптимизация изначальных условий ведения пациентки. • осведомление беременной о характере предстоящего анестезиологического пособия. Зачем оценивать риск анестезии?

По данным проводящегося раз в три года Конфиденциального Расследования Причин Материнской Смертности в Англии и Уэльсе анестезиологическое пособие является главной причиной материнской смертности [13]. На протяжении периода между 1976 и 1987 гг. из 76 смертельных случаев, явившихся прямым следствием осложнений анестезии, 47% были обусловлены трудностями при интубации трахеи, преимущественно во время экстренного кесарева сечения [12]. Риск неудачной интубации во время кесарева сечения составляет приблизительно 1 случай на 300 беременных [5], что превышает данный показатель среди пациентов общехирургического профиля [3].

Как предсказать анестезиологический риск во время предварительного осмотра? Указывающие на потенциально трудную интубацию косвенные клинические признаки коррелируют со степенью сложности манипуляции во время ларингоскопии [4]. У пациентов с 4-й степенью прогнозируемой сложности по Маллампати риск трудной интубации возрастает в 11 раз, а у

беременных с короткой (заходящей) нижней челюстью - в 5 раз. Так как ряд возникающих в акушерстве состояний требует экстренного проведения об-щей анестезии, проведение предоперационной оценки риска трудной интубации представляется весьма полезным. В то же время, выполнение подобного прогнозирования непосредственно перед индукцией не оставляет времени для модификации методики на фоне развивающегося острого дистресса плода.

В связи с частой непредсказуемостью возникновения неотложных ситуаций в акушерстве, для исключения риска таких осложнений анестезии, как трудная интубация или анафилактическая реакция на сукцинилхолин, может оказать помощь карта, содержащая необходимые данные о пациенте. Предварительное обследование должно быть направлено на выявление: • потенциальных трудностей при интубации (как самого серьезного фактора риска смертельного исхода при общей анестезии в акушерстве) • противопоказаний к проведению региональной анестезии и анальгезии (коагулопатии или неврологические расстройства) • наличия факторов риска развития дистресса плода, которые в свою очередь могут обусловить необходимость экстренного вмешательства и анестезии.

Наряду с тремя вышеприведенными пунктами, нельзя забывать о повышенном в послеродовом периоде риске кровотечения и тромбоэмболии и симптомов, которые при возникновении после родоразрешения могут быть ошибочно расценены, как осложнения региональной анестезии (головная боль и боль в спине).

Снижает ли в акушерстве предварительный осмотр анестезиолога риск анестезии?

Сам по себе предварительный осмотр может изменить план анестезии. Например, высокий риск развития обстоятельств, требующих экстренного кесарева сечения, или ожидание трудной интубации может подтолкнуть анестезиолога на мысль о необходимости опережающего, «превентивного» выполнения эпидуральной анестезии до начала родовой деятельности. Среди всех перенесших экстренное кесарево сечение пациентов, 87% могли бы быть спрогнозированы при соответствующей оценке факторов риска еще в прелиминарном периоде [7]. Из всех пациентов, которым был предварительно установлен эпидуральный катетер, 77% в последствии потребовали экстренного оперативного родоразрешения. Продленная эпидуральная анестезия оказалась эффективной у 90% женщин, у оставшихся 10% пациенток потребовалось общее обезболивание. В проспективном исследовании, включившем более 3000 пациентов [2] амбулаторного клинического отделения акушерской анестезии, мы обнаружили, что 10% беременных имеют, по меньшей мере, один из прогностических признаков потенциально трудной интубации. В данной группе беременных были разъяснены преимущества и ценность ранней установки эпидурального катетера перед родами. Во время родоразрешения эпидуральный катетер

проводился до расширения шейки матки в 4 см, причем более часто в группе пациенток с прогнозируемой трудной интубацией, чем у прочих рожениц (53,7 и 44,1% соответствено, р < 0,001). Во время экстренного кесарева сечения у пациенток с предварительно установленным эпидуральным катетером более редко возникала необходимость в проведении общей анестезии (4,7 и 65,7%, р < 0,001) и особенно у беременных с риском трудной интубации (2,5 против 50%, р < 0,01). Интубация трахеи во время экс-тренного кесарева сечения оказалась невозможной только у 2 рожениц без эпидурального катетера [2]. Можно сделать вывод, что раннее распознавание риска трудной интубации, ведущее, соответственно, к предварительной катетеризации эпидурального пространства, снизило частоту общей анестезии при необходимости экстренного кесарева сечения.

В чем ценность предварительной консультации пациента?

В то время как анестезиологи испытывают страх перед экстренной общей анестезией, беременных, напротив, больше тревожит вопрос эпидурального обезболивания. Ожидание болей во время родов, а также представления беременных об эффективности эпидуральной анальгезии и возможных последствиях метода часто носят неверный характер [6, 8]. Первородящие нередко полагают, что смогут самостоятельно контролировать боли во время родов, при этом в случае, когда в последствии необходимость в эпидуральной анестезии все-таки возникает, расценивают это как результат собственного «провала». Таким образом, более реалистичный подход к проблеме боли во время родов и эпидуральной анальгезии представляется весьма полезным и может быть претворен в жизнь посредством амбулаторных анестезиологических консультаций.

В отличие от Великобритании [4] и Северной Америки [1] во Франции не требуется письменного информированного согласия на проведение предложенного метода анестезии. В то же время во Франции, в отличие от прочих государств, еще с 1994 г. введен обязательный осмотр за несколько дней до анестезии. Мы постараемся сосредоточить внимание скорее на организационной, чем на медицинской стороне данного вопроса, поскольку клинический аспект полностью разобран в соответствующих обзорах [10, 11]. Как организовать предварительную оценку всех беременных перед анестезией?

Целью предварительной консультации является получение от пациента полезной информации, позволяющей анестезиологу оценить и обсудить «профиль анестезиологического риска». При отсутствии серьезных проблем со здоровьем большую роль в установлении взаимоотношений между анестезиологом и пациенткой имеет беседа, посвященная отдельным аспектам устранения родовой боли.

Как организовать консультативную помощь таким образом, чтобы оказать ее практически всем беременным? Какая информация необходима в первую очередь и как ее получить? Какая информация должна быть собрана? • Сбор данных должен преследовать определенные цели. Мы ставим при этом 3 задачи, которые требуют постоянного внимания и должны быть положены в основу обследования всех беременных: • риск общей анестезии? • риск региональной анестезии? • акушерский риск оперативного родоразрешения? Как получить данную информацию?

Анкета для самостоятельного заполнения имеет несколько преимуществ: низкую стоимость, возможность заполнения во время ожидания приема и углубленного опроса при использовании вопросов с простыми ответами (ячейки «да» или «нет»). Подобный опрос трудно проводить у людей, которые не могут читать или не понимают некоторые из вопросов. Мы стараемся как можно чаще использовать анкету перед непосредственной консультацией.

Индивидуальная консультация. Прямой контакт с пациентом может способствовать получению информации, носящей более личный характер, и позволяет провести клинический осмотр беременной. В то же время, неутешительное заключение врача может привести эмоциональных и робких пациентов в состояние подавленности. Данный способ обследования менее эффективен и воспроизводим, чем анкетирование, поскольку постоянная постановка одних и тех же вопросов утомляет сама по себе. Самостоятельное анкетирование может быть более эффективным методом получения информации по вопросам, связанным с риском кровотечения, чем индивидуальная консультация.

В нашей практике мы используем анкетирование перед индивидуальной консультацией. Подобный подход экономит время, которое в последствии может быть использовано для информирования пациента. Целью консультации является подтверждение положительных ответов на вопросы анкеты и направление полученных результатов в нужное русло. Общее физикальное обследование (поиск прогностических признаков трудной интубации, проблем со спиной) может быть углублено (оценка функции сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной систем) в зависимости от результатов анкетирования. Лист осмотра анестезиолога является исходным документом, характеризующим профиль анестезиологического риска беременной. Подобная документация, хотя и содержит прикинутый «на первый взгляд» профиль риска, полезна при повседневном использовании анестезиологами, которые впервые

встречаются со своими пациентами, нуждающимися в срочной анестезии, только в родильном блоке.

Какая информация должна быть предоставлена пациентке? Сведения, которые хочет представить врач

При возможных трудностях с интубацией трахеи необходимо во избежание излишнего риска общей анестезии обсудить возможность превентивного выполнения катетеризации эпидурального пространства. Более спокойная, чем ночью в родильном блоке, обстановка консультационного кабинета, позволяет анестезиологу более обстоятельно разрешить подобные проблемы с пациенткой.

Необходимо предоставить правдивую информацию об эпидуральной анестезии, возможности прокола твердой мозговой оболочки и непрогнозируемом отсутствии эффекта от метода (при односторонней мозаичной анестезии). Необходимо успокоить беременную при обеспокоенности по поводу опасности некоторых осложнений метода, прочно укоренившихся в общественном мнении (паралич, прокол спинного мозга, тяжелые головные боли) и еще раз уверить в эффективности эпидуральной анальгезии.

Сведения, которые пациентка хочет получить от анестезиолога

Пациент может задавать вопросы и проявлять заинтересованность в отношении метода анестезии. Выбор может быть облегчен путем:

Предоставление информации об эпидуральной анальгезии во время общих собраний беременных

Во многих лечебных учреждениях на дородовых занятиях предоставляется некоторая информация об эпидуральной анестезии. В то же время анестезиологи редко сообщают нужные сведения, а представления, полученные беременными ранее, могут не соответствовать складывающейся в последствие реальной обстановке родильного блока [6]. Мы полагаем, что подобного рода информация должна предоставляться самим анестезиологом. После проведения иллюстрированной лекции с использованием слайдов, плакатов или просто рисунков на доске, необходимо оставить некоторое время на обсуждение возникших у пациенток вопросов. Подобная обстановка позволяет беременным обменяться мнением с женщинами, имевшими дело с различными видами анестезии и анальгезии в прошлом. Тем не менее, у наиболее застенчивых пациенток могут оставаться незаданные вопросы. Во время индивидуальных консультаций При условии, что врач поддерживает желание женщины задавать вопросы, данный метод общения оказывается полезным для робких и стеснительных пациенток. Однако, время, отведенное на консультацию, нередко ограничено 15 минутами и для ответа на все вопросы его может не хватить.

Как сделать консультации эффективными? Индивидуальные консультации Данный тип консультаций связан с рядом серьезных ограничений: • время общения с каждым отдельным пациентом должно составлять по меньшей мере от 15 до 20 минут. Это выражается в возможности приема только - около 10 пациентов за 3 часа работы кабинета • данный метод может быть более эффективен, чем анкетирование (информация менее точная и полная) и коллективные собрания (меньше ценной информации) • тем не менее, мы используем данный тип консультативной помощи (вместе с анкетированием) при наличии серьезных и требующих полного обследования общемедицинских или акушерских проблем. Коллективные собрания

При этом за ограниченный период времени может быть информировано большое число пациентов. Метод облегчает обмен сведениями между врачом и пациентами и между самими беременными.

Важно не подвергать пациенток ненужным потрясениям: по причине отсутствия соответственного опыта некоторые беременные могут быть шокированы демонстрацией слайдов или фотографиями, изображающими болезненные роды. Не лучшим способом является и просмотр фильма или слайдов, представляющих технику выполнения катетеризации эпидурального пространства у пациентки в родах. Полагая, что слайды с изображением эпидуральных игл или видеозаписи болезненных этапов родов способствуют лишь появлению излишней тревоги у беременных, мы используем в работе схематические рисунки или таблицы с пояснениями.

Необходимо ответить на все сложные вопросы (например, как высок риск паралича или головных болей). Ответы должны быть подготовлены заранее и носить успокоительный характер. Следует честно отвечать на часто возникающие вопросы о числе и опытности дежурных анестезиологов. Полная информация о нехватке опытных специалистов поможет беременным понять, почему в непредвиденных обстоятельствах выполнение анальгезии может быть отложено.

В то же время данный тип консультативной помощи не позволяет оценить степень анестезиологического риска.

Индивидуальные консультации после общих собраний

Включают в себя преимущества обоих методов. Практически опробованный нами метод основывается на перечисленных ниже предпосылках.

Со стороны консультирующего акушер-гинеколога или акушерки, ведущей дородовые занятия, пациентам предоставляется соответствующая информация об анестезиологической амбулаторной консультации.

Пациенты записываются как на общее собрание, так и на индивидуальную консультацию на 6-м месяце беременности. Общие собрания проводятся каждый вторник с 14 до 15 часов. Индивидуальные консультации могут проводиться в этот же или другой, более приемлемый для пациентки день.

Во время коллективных собраний 30 минут посвящается обсуждению вопросов родовой боли, принцип действия и практические аспекты эпидуральной анальгезии, а также альтернативы методу. Следующие полчаса предназначены для ответов на возникшие вопросы. В течение этого времени мы пытаемся объяснить причины неудач и осложнений при проведении эпидуральной анестезии. Одной из наиболее сложных и в то же время интересных ситуаций является обсуждение проблемы прокола твердой мозговой оболочки или неэффективной анестезии на основании рассказа присутствующей на собрании женщины, ранее пострадавшей от какого-либо из этих осложнений.

Предшествующая завершению анкетирования индивидуальная консультация заключается в осмотре области спины, выявлении факторов риска потенциально трудной интубации и заполнении анестезиологической предродовой карты. Прием обычно занимает минимум времени, поскольку анамнез пациента уже собран при анкетировании, а информация о методах анестезии получена на коллективном собрании.

Карта предварительного анестезиологического осмотра вкладывается в историю развития родов и легко доступна при поступлении роженицы в родильный блок.

Мы подтвердили высокую эффективность данного типа организации и с минимальными затратами достигли поставленных целей (интерактивный обмен информацией и точная оценка анестезиологического риска, включающая, по меньшей мере, 30 пациенток). Мы тратим около 10 минут на одного пациента, но в целом каждая беременная получает более 60 минут консультативной помощи.

Заключение

Систематическая предварительная оценка беременных ставит своей целью снижение частоты непредвиденных проблем при возникновении необходимости в экстренном ро-доразрешении, а также обеспечение соответствующей информацией для устранения страха перед родами и создания реалистичных представлений об эпидуральной анальгезии.

Работа в обслуживающей большой участок предродовой анестезиологической консультационной клинике требует жесткого нормирования приемного времени. Наш опыт дает основания полагать, что сочетанное использование анкетирования, коллективных собраний и

индивидуальных консультаций представляет собой наиболее удобный путь решения двух вышеприведенных проблем. Кроме того, благодаря представленному подходу анестезиолог становится в глазах пациентки врачом, заботящимся о ее здоровье и комфорте, а не просто каким-то «эпидуралистом». Литература 1. Bush DJ: A comparison of informed consent for obstetric anaesthesia in the USA and the UK. IntJ Obstet Gynecol 1995; 4: 1-6. 2. Hamza J, Ducot B, Dupont X, Benhamou D: Anesthesia consultation can decrease the need for general anaesthesia for emergency caesarean section in parturients with difficult airway. BrJAnaesth 1995, 74: A353 3. King Та, Adams АР: Failed trachea! intubation. BrJAnaesth 1990; 65:400-411. 4. Lanigan C, Reynolds F: Risk information supplied by obstetric anesthetists in Britain and Ireland to mothers awaiting elective caesarean section. IntJ Obstet Gynecol 1995; 4:7-13. 5. Lyons G: Failed intubation: Six year's experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985; 40:759-762. 6. Mischel E, Brighouse D: Does the premiparous woman have a realistic expectation of childbirth? Int J Obstet Gynecol 1995; 4: 65-65. 7. Morgan BM, Magny V, Goroszeniuk T: Anaesthesia for emergency caesarean section. BrJ Obstet Gynecol 1990; 97:420-424. 8. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, et a/. Maternal expectation and experiences of labor pain - options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesth Scand 1995; 39:60-66. 9. Rocke DA, Murrey WB, Rout CC, et al: Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anaesthesia. Anesthesiology 1992; 77:67-75. 10. Rosaeg OP, Yarnell RW: The obstetrical anaesthesia assessment clinic: a review of six years experience. Can J Anaesth, 1993; 40:346-356. 11. Schwalbe 55: Preanaesthetic assessment of the obstetric patient. Anesthesiology Clinics 1990, 741-748. 12. Tindall VR, Beard RW, SykffMK, et al: Report in Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87. Rep Health SocSubj, 1991:1-164. 13. Tumbull A, Tindall VR, Beard RW, et al: Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1982-1984. Rep Health Soc Subj, 1989:1-166. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Дж. Ф. Бриша (Льеж, Бельгия)

Беременность вызывает значительные анатомические и

физиологические изменения в организме матери. Происходящие процессы адаптации направлены на обеспечение возрастающих метаболических потребностей плода и подготовку организма к родам. Изменения со стороны системы дыхания, кровообращения и желудочно-кишечного тракта имеют большое значение при выполнении СЛР и определяют необходимость введения специальных стандартов ведения беременных с остановкой кровообращения.

Анатомические и физиологические изменения во время беременности Изменения в сердечно-сосудистой системе

Происходит увеличение объема циркулирующей крови, достигающее в течение третьего триместра 35% [1], при этом увеличивается объем плазмы (на 50% за время нормального течения беременности) и эритроцитов (на 20%) [1]. Более выраженное увеличение объема плазмы ведет к относительному снижению числа эритроцитов, показателей гемоглобина и гематокрита. Причиной изменения объема плазмы крови является увеличение образования альдостерона, происходящее под влиянием плацентарного лактогена, а также действие прогестерона и эстрогенов, в то время как увеличение объема эритроцитов связано с нарастающей активностью эритропоэтина.

Возникающее нарастание сердечного выброса связано как с увеличением ЧСС (на 17%), так и ударного объема (на 27%). Несмотря на увеличение сердечного выброса, артериальное давление снижается в связи с уменьшением периферического сосудистого сопротивления (на 20%) [2-6]. Наряду с этим, критическим моментом, определяющим значение сердечного выброса во время беременности, является положение матери. Вышеприведенные значения соответствуют измерениям, выполненным в положении на боку. Положение на спине у многих женщин во время доношенной беременности ведет к полному или почти полному сдавлению нижней полой вены, что сопровождается депонированием до 30% ОЦК в нижней половине туловища [7-10]. С этим связано значительное (достигающее 40%) падение сердечного выброса. В подобных условиях возврат венозной крови происходит при участии внутрикостных позвоночных, паравертебральных, овариальных вен и венозных сплетений эпидурального пространства.

Изменения в системе дыхания

Во время беременности потребление кислорода и продукция СO2 нарастают на 60% [11], что направлено на покрытие метаболических потребностей плода, матки и плаценты, а также связаны с увеличением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Растущая матка смещает диафрагму в головном направлении (на 4 см).

Несмотря на увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки ограничение подвижности диафрагмы приводит к снижению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) на 20% [12, 13]. В положение на спине происходит еще более выраженное снижение ФОЕ. Поскольку во время беременности объем закрытия не изменяется, снижение ФОЕ может сопровождаться право- или левосторонним шунтированием. Последнее особенно выражено в положении на спине и/или у женщин с ожирением [14]. Сочетание возросшего потребления кислорода (VU2) и сниженной ФОЕ ведет к характерному для беременных быстрому снижению содержания кислорода артериальной и венозной крови при возникновении гиповентиляции.

Связанные с беременностью гормональные изменения усиливают центральный респираторный драйв и, как следствие, приводят к увеличению минутной и альвеолярной вентиляции (на 50% за период беременности). Последнее скорее вызвано ростом дыхательного объема (на 40%), чем частоты дыхания (на 10%) [13, 15]. Прирост вентиляции превышает нарастание продукции СОа, вследствие чего происходит снижение РаСОа и возникает респираторный алкалоз. Подобный сдвиг КЩР отчасти компенсируется увеличением выделения бикарбоната почками, что приводит к снижению его уровня в плазме. Состояние гипокапнии и респираторного алкалоза, в котором находится организм матери, облегчает выведение СОг из крови плода. Таким образом, гиперкапния у матери может привести к фетальному ацидозу.

Полнокровие и усиление васкуляризации верхних отделов дыхательных путей является причиной их набухания и отека. В дополнение к таким явлениям, как увеличение размеров молочных желез, подобные изменения у беременных могут весьма затруднять выполнение интубации. Трудности определяются уменьшением диаметра трахеи и повышенной склонностью к развитию кровотечения вследствие случайной травмы верхних дыхательных путей.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта

Во время беременности увеличенная матка смещает желудок кверху, к левому куполу диафрагмы. Кроме того, происходит ротация желудка на 45° вправо и изменение угла, образованного его осью и пищеводом.

В результате этих изменений, а также перестройки гормонального статуса происходит повышение внутрижелудочного давления на фоне снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это облегчает развитие регургитации, что часто проявляется в виде изжоги, столь характерной для периода беременности [16, 17]. В современной литературе имеются сообщения об отсутствии у беременных изменений со стороны рН и объема желудочного содержимого.

Фармакологические особенности

Во время беременности могут наблюдаться изменения процессов

биотрансформации и механизмов распределения лекарственных препаратов. Изменения фармакодинамики и кинетики в значительной мере обусловлены увеличением объема плазмы и изменениями концентрации ряда связывающих белков.

Применительно к беременным фармакологические особенности касаются и тех препаратов, которые часто используются при проведении специализированных мероприятий, направленных на поддержание жизни. К ним относятся, например, местные анестетики, способные усиливать ацидоз у плода, или р- блокаторы, которые могут вызывать фетальную брадикардию. В то же время, насколько нам известно, сообщения о возникновении нежелательных реакций со стороны плода в случае применения этих препаратов во время реанимационных мероприятий отсутствуют [18, 19].

Вазопрессоры, применение которых представляет собой ведущий компонент реанимационных мероприятий, особенно а- и р-адренергические препараты, могут быть причиной возникновения маточно-плацентарной вазоконстрикции, приводящей к снижению доставки кислорода и выделения СO2 у плода. В связи с этим подержание у матери достаточного сердечного выброса и объема циркулирующей крови является определяющим моментом адекватности маточно-плацентарного кровотока, способного обеспечить необходимую для плода скорость газообмена [20].

Остановка кровообращения у беременных: алгоритмы ведения

В случае развития гипотензии или полного прекращения эффективного кровообращения у беременной необходимо произвести смещение матки влево, что позволяет устранить обструкцию на пути основного направления кровотока и улучшить венозный возврат к сердцу. Отклонение матки может быть выполнено несколькими способами. К ним относятся: ручное отклонение матки ассистентом, боковой наклон стола, использование спе-циального «клина» (т. е. плотной подушечки, подкладываемой под правый бок), реанимационного «клина» Cardiff [21] или простого «ручного клина» [22]. Последний представляет собой прием, при котором человек, оказывающий помощь, стоит коленями на полу, а беременная лежит спиной на его бедрах: При этом плечи и таз женщины удерживаются в постоянном положении руками [22].

В случае, если проведение сердечно-легочной реанимации не привело к быстрому восстановлению спонтанного кровообращения, необходимо подготовиться к выполнению экстренного кесарева сечения. Данное вмешательство увеличивает уровень выживаемости как новорожденных (при гестационном сроке > 25 недель), так и самой матери [23]. Действительно, беременная матка, вызывая в положении на спине обструкцию нижней полой вены, а при наклоне влево ограничивая силу давления на грудину, препятствует эффективному выполнению приемов СЛР. Кроме этого,

увеличенная матка повышает внутригрудное давление во время объемной ИВЛ (IPPV). Поскольку возникающий во время внешнего сдавления грудной клетки поток воздуха, по меньшей мере, частично является следствием колебаний внутригрудного давления, повышение последнего может снизить эффективность массажа сердца. Оперативное родоразрешение снижает аорто-кавальную компрессию, повышенное внутригрудное давление и на фоне этого повышает эффективность массажа [24, 25]. Как следствие, должно происходить повышение «сердечного» выброса.

В связи с быстрым падением содержания кислорода артериальной крови и высоким риском аспирации при возникновении апное необходимо безотлагательное выполнение интубации трахеи.

В случае, если стандартные дозы применяемых во время реанимации лекарственных средств не оказали должного эффекта, необходимо, учитывая свойственные беременности особенности фармакокинетики, использовать более высокие дозировки препаратов.

Внутривенное назначение бикарбоната натрия в течение многих лет было своего рода краеугольным камнем СЛР. Однако, в настоящее время общепринято мнение, что причиной возникающего на фоне остановки кровообращения ацидоза служит связанное с падением региональной перфузии снижение клиренса образующегося в тканях СОз [26]. Таким образом, основным направлением коррекции КЩР во время остановки кровообращения является восстановление адекватной перфузии и вентиляции. Применение бикарбоната натрия лишено каких-либо преимуществ [27]. В случае беременных женщин ионы бикарбоната очень медленно проникают через плаценту. Применение препарата с целью коррекции метаболического ацидоза на фоне спонтанного дыхания сопровождается нормализацией РСО2 в крови, что ведет к устранению респираторной компенсации (гипервентиляции) со стороны организма матери. Это приводит к повышению РСО2 в крови плода, поскольку плацентарный барьер препятствует проникновению бикарбоната в фетальный кровоток. На фоне подобных изменений ацидоз плода усугубляется. Если же бикарбонат по каким-либо причинам все-таки был использован, то с целью избежания потенциально вредного влияния на плод минутный объем проводимой во время СЛР респираторной поддержки должен быть увеличен. На основании вышеперечисленных доводов формальное использование бикарбоната во время проведения СЛР у беременных женщин не представляется показанным и более того, может быть потенциально вредным. Исключением из этого правила является остановка кровообращения, возникшая на фоне гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Использование лабораторного анализа газового состава артериальной и венозной крови может быть полезным при выборе тактики применения буферных растворов.

Заключение

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности (на поздних ее сроках), требуют введения специальных принципов подхода к СЛР. Необходимые моменты включают левостороннее смещение матки и активную тактику в отношении защиты дыхательных путей, экстренное родоразрешение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут, и, иногда, необходимость в изменении дозировок лекарственных препаратов и объемов вводимых жидкостей. В целом, именно оптимизация условий оказания помощи матери определяет улучшение исхода в отношении жизни и здоровья плода.

Литература 1. Lund CJ, Donovan JC Blood volume during pregnancy: significance of plasma and red cell volumes. Am J Obstet Gynecol 1967,98:393-403 2. Palmer A3, Walker AHC. Maternal circulation in normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Cwltfi 1949, 56:537 3. Adam JQ. Cardiovascular physiology in normal pregnancy: studies with dye dilution technique. Am J Obstet Gynecol 1954, 67: 741 4. Bader RA, Bader ME, Rose DJ, Braunwald E Hemodynamics at rest and during exercise in normal pregnancy as studied by cardiac catheterization. J Clin Invest 1955, 34:1524 5. Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, Mecalfe J. Maternal cardiovascular dynamics. IV. The influence of testational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 1969,104:856-864 6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dun/op W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989, 256: H1060-5 7. Ken MG, Scott DB, Samuel E. Studies of inferior vena cava in late pregnancy. Br MedJ 1964,1:532-3 8. Kerr MG. The mechanical effect of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonw 1965, 72:513-529 9. Easterling TR, Watts DH, Schmucker BC, Benedetti TJ. Measurement of cardiac output during pregnancy: validation of Doppler technique and clinical observations in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987, 69:845-50 10. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fucuda H, Saitoh K, Igarashi T. Soft tissue anatomy within the vertebral canal in pregnant women. Br J Anaest 1996, 77:153-6 11. Spatting L, Fallenstein /> Huch A, Huch R, Rooth G. The variability of cardiopulmonary adaptation at rest and during exercise. Br J Obstet Gynecol 1992, 99 (suppl. 8): 1-40 12. Gee JBL, Packer BS, Millen JE, Robin ED. Pulmonary mechanics during pregnancy. J Clin Invest 1967, 46:945-52 13. AlailyAB, Carrol KB. Pulmonary ventilation in pregnancy. BrJ Obstet Gynaecol 1978, 85:518-24 14. Russellp 15. IE, Chambers WA. Oos/'ng volume in normal pregnancy. BrJ Anaest 1981,

53:1043-7 16. Templeton A, Kelman GR. Maternal blood-gases (PAO2-PaO2), physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy. Br J Anaest 1976, 48:1001-4 17. Hart DM. Heartburn in pregnancy. 3 Int Med Res 1979, 6 (suppl. 1): 1-5 18. Brock-Utne 3G, Dow TGB, Dunopoulos GE. Gastric and lower oesophageal sphincter (LOS) pressures in early pregnancy. BrJ Anaest 1981, 33:381-4 19. Rubin PC. Beta-blockers in pregnancy. Review, N EnglJ Med 1981, 305:1323-6 20. Briggs GG, Garite TJ. Effects on the fetus of drugs used in critical care. In: Clark SI, Cotton DB, HankinsGDV, Phelan J, Eds. Critical Care Obstetrics. Oradell, N3: Medical Economics 1990, 704 21. /Vise// H, Hjembdahl P, Linde B. Cardiovascular responses to circulating catecholamines in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension. Clin Physiol1985,5: 479 22. Rees GAD, Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1998, 43:347-349 23. Goodwin APL, Pearce AJ. Forum: The human wedge. Anaesthesia 1992, 47:433-434 24. Cunningham FG, MacDonald PC, GantNFetal. Williams obstetrics. 19th Ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1993:1065 25. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. Postmortem cesarean section with recovery both mother and offspring. JAMA 1982, 248:971-3 26. Sanders AB, Meislin HW, Gew GA. The physiology of cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984,252:3283-6 27. Adrogue HJ, Rashad MN, Gorin AB, Yacoub J, Madias NE. Assessing acid-base status in circulatory failure: differences between arterial and central venous blood flow. N EnglJ Med 1989, 320:1312-6 28. Nieman JT. Cardiopulmonary resuscitation. N EnglJ Med 1986, 81:311. НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ РОДОВОЙ БОЛИ Ларе Ирештедт (Стокгольм, Швеция)

Наряду с лечением послеоперационных и хронических болевых синдромов, проблема анальгезии в родах привлекает к себе все больший научный и клинический интерес.

Рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как узкой специальности улучшили качество и эффективность анальгезии в родах и сделали ее доступной для всех рожениц. Как со временем медицина совершенствовала лечение послеоперационной боли, так и раннее взросление женщин диктовало необходимость развития акушерского обезболивания. К примеру, еще в 1971 году парламентом Швеции был принят закон об обезболивании родов. В последствии концепция анальгезии в родах была отклонена стараниями защитников теории «естественного деторождения». Несмотря на это, на сегодняшний день регионарная анальгезия в родах рассматривается как часть

стандартного акушерского пособия. В различных западных странах или стационарах одной страны использование центральных нервных блоков (главным образом, применение эпидуральной анальгезии) в родах широко варьирует. Ведущим или определяющим фактором при этом является мощность родильных домов. В качестве примера можно взять скандинавские страны с их сходным состоянием социально-экономической сферы и медицинского обслуживания. В Финляндии и Швеции 20-30% родов проходят в условиях эпидуральной анальгезии, в то время как в Дании данный показатель составляет лишь 5% [1]. В стационарах США, где в год проходит более чем 1500 родов, 62% проводятся в условиях эпидурального обезболивания, в то время как в небольших (менее 500 родов в год) родильных домах данный показатель составляет не более, чем 30% [2]. Трудно представить себе, что истинная причина подобных различий обусловлена реальной потребностью в обезболивании родов: они, скорее всего, отражают подход к проблеме облегчения родовой боли как в медицине, так и в обществе в целом (например, городское и сельское население и т.д.). Подчеркнем, что подобные различия имеют место, несмотря на повсеместную и круглосуточную доступность службы эпидурального обезболивания.

В данной лекции уделено внимание следующим аспектам акушерской анальгезии:

Физиология (природа) родовой боли Польза анальгезии в родах Место системной (общей) анальгезии в родах Современные методики, препараты и концепции

Физиология родовой боли

Несмотря на то, что боль в родах может быть рассмотрена как пример острой боли, множество факторов делают ее более сложной для понимания [3]. Психологический фактор может определять, по крайней мере, эмоциональную часть родовой боли и в значительной степени изменяет равновесие между ее висцеральным и соматическим компонентами. Не совсем ясно, каким образом сокращения матки активируют висцеральную боль [4], тем не менее, шейка и нижние маточные сегменты являются основными зонами зарождения ноцицептивной стимуляции в первом периоде родов. Это предположение подтверждается уменьшением выраженности болевого синдрома при заблаговременном выполнении парацервикальной блокады. По афферентным С-волокнам, а возможно и по тонким безмиелиновым А-Д проводящим путям задних корешков спинного мозга, на уровне с X грудного до I поясничного сегментов, импульсы передаются к

вставочным нейронам задних рогов. Локализация боли в первом периоде родов соответствует данным дерматомам. Во втором периоде родов соматическая боль возникает как результат схваток и давления предлежащей части плода на структуры таза, включающие и пояс-нично-крестцовое сплетение. Соответствующие задние корешки идут в составе нервов крестцового сплетения 82-84. Главные афференты активируют вторичные спиноталами-ческие нейроны, что в свою очередь ведет к модуляции нисходящей антиноцицептивной ингибиторной активности. Типичными возбуждающими трансмиттерами являются субстанция-Р, глутамат и аспартат. Позднее отмечается увеличение концентрации этих двух возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости рожениц [5]. Лиганды, взаимодействующие с опиоидными и ос2-рецепторами, угнетают проведение болевых импульсов.

Различные периоды родов различаются по интенсивности болевых ощущений. Боль достигает пика при полном раскрытии шейки матки. Возникающие ощущения сравнимы по характеру с другими сильными болями [6] и могут сохраняться в течение определенного периода времени и после родоразрешения [7]. Кроме того, существует предположение о существовании в последнем триместре беременности центральной нисходящей регуляции болевого порога («up-regulation»).

Преимущества анальгезии во время родов

В недавно опубликованном в Великобритании обзоре суммированы все преимущества обезболивания родов [9]. Главной положительной стороной подобного подхода является облегчение страданий роженицы. Несомненно, наиболее эффективны методы региональной анальгезии [10]. Центральная нервная блокада прерывает симпатоадреналовый ответ на боль и обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, улучшает маточно-плацентарный кровоток и менее опасна для плода. Применение данного метода предотвращает гипервентиляцию и гипокарбию, что может в свою очередь стать причиной вазоконстрикции и редукции маточно-плацентарного кровотока. Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода уменьшает выраженность лактат-ацидоза рожениц. По-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организма роженицы и плода, единственным преимуществом региональной анальгезии является облегчение родовой боли. Однако у рожениц группы высокого риска и при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход для обеих сторон. Эпидуральная анальгезия имеет дополнительные преимущества. Более широкое распространение данного метода позволило бы снизить потребность в экс-тренной общей анестезии и, следовательно, избежать связанного с ней риска [11].

Системные анальгетики в родах

Вопрос использования системных анальгетиков был в недавнем

прошлом пересмотрен [12]. Введение морфина и петидина практически не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома во время родов. В свете имеющихся данных о нежелательном воздействии опиоидов на плод, целесообразность широкого применения данных препаратов остается спорной. Во многих странах использование этих анальгетиков прекращено. В Швеции системное введение опиоидов применяется менее чем у 10% рожениц. Приблизительно у 60% женщин использовалась закись азота. Это указывает на то, что несмотря на высокую эффективность нейроаксиальные методы анальгезии, тем не менее, требуют центрального потенцирования своего эффекта. К сожалению, анальгетиче-ский эффект закиси азота ограничен [14], но поскольку этот анестетик прост в использовании, а его применение не сопровождается значимыми побочными эффектами со стороны плода и новорожденного, он сохраняет свое значение в акушерстве. Новые методики, препараты и идеи

С накоплением знаний об эффективности и механизмах действия анальгетиков, используемых для спинальной или эпидуральной анальгезии в акушерстве, оборудование, методики и выбор препаратов претерпели значительные изменения. Уменьшение дозы местных анестетиков снижает частоту таких побочных эффектов, как гипотензия, слабость в ногах, нежелательное влияние на течение второго периода родов (период изгнания) и т.д. Сочетание взятых в низкой концентрации местных анестетиков и липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил, обеспечивает великолепную анальгезию при нивелировании побочных эффектов первых. Наряду с болюсным введением местных анестетиков и липофильных опиоидов практикуется постоянная инфузия препаратов и метод контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (АКП). Применение низких доз анестетиков позволяет сохранить мобильность в течение всех периодов родов и способность беременной ходить в течение первого их периода (период «раскрытия»). Методы комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии эффективны даже при запоздалом возникновении потребности в обезболивании. В течение последних 5 лет используются менее токсичные производные местных анестетиков, такие как энантиомеры ропивакаина и левовращающий изомер бупивакаина (лево-бупивакаин). Среди прочих препаратов, обладающих анальгетическими свойствами, следует отметить агонисты <Х2-адренорецепторов (клофелин) и, возможно, ингибиторы холинэстеразы, такие как не-остигмин. Концепция «минимальной концентрации местных анестетиков» (МКМА, англ: MLAC) направлена на количественное выражения их мощности и степени взаимодействия с другими препаратами [15]. Утверждение этой теории легло в основу углубления наших знаний относительно эффектов этих препаратов. Эти и другие аспекты региональных методов обезболивания в акушерстве

подробно освещены в двух главах недавно изданной в Великобритании книги [16, 17].

Литература: 1. Kangas-Saarela Т, Bang U. In: Regional Anesthesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 2. Palmer SK. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 3. Mezlak R. Pain 1993; 53:117. 4. Eisenach JC. Editorial. Anesthesiology 1999; 91:907-8. 5. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et a/. Neuroreport 1997; 8:995-8. 6. Mezlak R. Pain 1984; 19:321-37. 7. Norvell КГ, Caston-Johansson F, Fridh G. Pain 1987; 31:77-86. 8. Cogan R, Spinnato JA. Pain 1986; 27: 63-8. 9. Loo CC, IrestedtL. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 10. Ranta P, Jouppila R, Spalding Met a/. International Journal of Obstetrics Anesthesia 1994; 3:193-8. 11. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK et a/. Anesthesiology 1997; 86:277-84. 12. Olofsson C, Irestedt L Bailliere's Clinical Obstetrics and Gynaecology 1998; 12:409-21. 13. Oloffson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et a/. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996; 103:968-72. 14. Carstoniu J, Levytam S, Norman P et a/. Anesthesiology 1994; 80:30-5. 15. Columb MO, Lyons G. Anesthesia and Analgesia 1995; 81:833-7. 16. Fernando R, Collis R. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 17. Columb MO. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. АНАТОМИЯ И ОРИЕНТИРЫ ПРИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ Дэвид Л.Браун (Иова, США)

В основе лучшего понимания клиники на основе достоверной информации о пациенте лежит совершенствование лечебно-диагностических методик. Сегодня радиологи с помощью перекрестного сканирования тела человека могут идентифицировать самые мелкие его структуры (1). Повышение качества получаемой информации и минимальная ин-вазивность методик (например, артроскопия) уже снизили сроки выздоровления пациентов по сравнению с использованием травматичных хирургических вмешательств (2). В повседневной анестезиологической практике сбор данных о пациенте в операционной также совершенствуется, одним из таких методов является транспищеводная эхо-кардиография (ТПЭхоКГ) (3). Кто-то может сказать, что нейростимуляция при периферических блокадах является

вариантом информативных методик, но ведь это не упрощает технику их выполнения (так считают очень многие анестезиологи, занимающиеся регионарной анестезией).

Мы до сих пор выполняем проводниковую и большинство периферических блокад, выбирая ориентиры на поверхности кожи и анатомически представляя расположение глубже расположенных структур. Для большинства специалистов при выполнении регионарной анестезии не требуется какой либо дополнительной помощи (4). Но лишь треть или даже меньше от общего числа анестезиологов проводят такую анестезию ежедневно (5). В США существуют организации, осуществляющие контроль за выполнением практических навыков анестезиологов, выполняющих много видов регионарного обезболивания, которым они обучались в резидентуре. Таким образом пытаются повысить качество выполняемых манипуляций (6). Главным условием контроля качества является знание анатомии - первостепенный залог успеха в выполнении регионарной анестезии.

Эта концепция точна в своей абстрактности, но расширяет возможности использования регионарной анестезии, так как многие специально не изучали «анатомию регионарных блокад». Необходимо шире использовать этот вид анестезии, применяя детализированные знания анатомии и клинический опыт. Если бы анестезиологи чаще задумывались о том, что помимо анатомических ориентиров необходимо обладать и дополнительной информацией о глубже расположенных структурах, то повысилось бы доверие операторов, стало бы возможным использование большего числа местных анестетиков.

Анатомия и аппаратные методы диагностики

Если Вы убеждены, что визуальная информация о структурах, расположенных глубоко под кожей, поможет шире использовать адекватную и достаточную по времени регионарную анестезию, то этими структурами можно назвать нервы, границы костей и сосудистые ориентиры. С помощью «просвечивающих» методик трудно идентифицировать нервные пучки; при использовании же магнитного резонанса получаются более достоверные данные. С помощью рентгенологического и ультразвукового исследований можно получить ориентиры лишь костей и сосудов, соответственно (7).

Флюороскопия использует рентгеновские лучи для получения снимка на интенсификаторе изображения. Мягкие ткани, таким образом, представлены на нем достаточно четко, поэтому зная расположение нервов и костей можно более точно ввести местный анестетик. Примером может служить блокада поясничного симпатического и солнечного сплетений. Однако флюороскопические установки дорогие и громоздкие и требуют особой осторожности от оператора, который ежедневно выполняя исследования должен быть хорошо защищен от радиационного поражения.

Приборы ультразвуковой диагностики знакомы многим анестезиологам по ТПЭхоКГ, которая все чаще используется при кардиохирургических

операциях. Человек слышит звуки в ограниченном диапазоне частот до 20000 Гц; звук с большей частотой называется ультразвуком. Приборы используют ультразвук с частотой от 1 до 20 МГц и воспроизводят реальное отображение границ тканевых структур в зависимости от их акустических свойств, сканируя и уточняя объекты более чем 15 раз в секунду (6). Изображение тканей с воздушной и костной плотностью при УЗИ в отличие от других методик исследования имеют размытые границы, поэтому получить четкую картину расположения нервных пучков вблизи костных структур довольно трудно, особенно в некоторых анатомических областях. Moorthy и колл. (8) предлагают перечень анатомического расположения по отношению друг к другу нервов и артерий (табл.1).

Нейростимулятор - еще одно устройство, которое можно использовать для уточнения локализации нервных структур. Клиническое применение его началось в 1960-х годах (9). Его использование основано на получение моторной активности в ответ на нейростиму-ляцию периферических нервов. Несмотря на анекдотические сообщения о большом значении этой методики, автор не является сторонником широкого применения нейростимуляторов в качестве метода, повышающего эффективность периферических блокад.

В анестезиологическую практику уже внедрены крошечные эндоскопы, например, эпидуроскопы (10), которые все еще нуждаются в более широком применении (11). Однако их использование не предусматривает изменения методик выполнения блокад. Это должно стать предметом контрольных исследований оценки эффективности их применения при обезболивании в случаях хронической боли. В будущем модификации подобных устройств позволят упростить выполнение катетеризации периферических периневральных пространств. Многие специалисты по проводниковой анестезии для купирования хронической боли предлагают использовать флюороскопию для визуального подтверждения уровня блокады (12).

Таблица 1. Анатомическое отношение нервов к артериям Периферический нерв Соответствующая

артерия Положение нерва по отношению к артерии

Подмышечное плечевое слете-ние

Подмышечная Вокруг

Надключичное плечевое сплетение

Подключичная i

Сзади в сторону головы

Бедренный Бедренная Латерально

Седалищный Нижняя ягодичная Латерально

Большеберцовый (в подколенной ямке)

Подколенная Латерально

Комбинация топико-диагностических методик и регионарной анестезии

Ниже предлагается информация, которую следует вынести на обсуждение с целью совершенствования техники регионарного обезболивания в сочетании с топико-1 диагностическими методиками.

При выполнении блокады плечевого сплетения стремятся инъецировать местный анестетик проксимально и вокруг плечевого сплетения в надключичной области. При отсутствии представления о расположении подкожных структур у оператора возникают опасения возможности возникновения пневмоторакса, Что случается довольно часто. В этом случае восстановить уверенность помогает УЗИ надключичной области. Анатомически плечевое сплетение располагается сзади от подключичной артерии, которая контактирует с нервным пучком при пересечении с первым ребром (13). Использование небольшого портативного аппарата УЗИ с достаточно четким изображением позволяет многим анестезиологам в короткий срок освоить блокаду плечевого сплетения надключичным доступом, не опасаясь возникновения пневмоторакса. УЗИ столь же эффективно можно использовать при выполнении блокады подключичным доступом.

Другая методика блокады плечевого сплетения предполагает нейростимуляцию посредством иглы, через которую проводится катетер (14). Она также обеспечивает удовлетворительные условия для анестезиолога при выполнении процедуры.

Блокада бедренного нерва также может выполняться в сочетании с УЗ-контролем. Методика блока 3 в одном под контролем УЗИ позволяет снизить количество местного анестетика по сравнению с манипуляцией в сочетании с нейростимуляцией, так как позволяет уточнить локализацию среза иглы (15). При других блокадах нервов нижних конечностей, например, в подколенной области, использование УЗИ-контроля столь же эффективно. Современное выполнение этих блокад с применением нейростимуляции выглядит адекватным (16), но внедрение методов топической диагностики с визуальным контролем позволяют анестезиологам, недостаточно хорошо владеющим техникой регионарной анестезии, шире применять ее в сочетании с УЗИ in situ.

Ультразвук редко используется для контроля при проводниковой анестезии, так как трудно получить четкое изображение структур, располагающихся рядом с костными образованиями, но некоторые анестезиологи пытаются это делать (17). Чаще стала использоваться флюороскопия для идентификации границ костей и положения среза иглы или распространения контрастного препарата.

Перспективы

Для повышения эффективности выполнения регионарной анестезии в сочетании с топико-диагностическими методами исследования, в первую

очередь, необходимо решение трех задач. Во-первых, снижение стоимости аппаратов УЗИ. При решении этого вопроса больше анестезиологов начнут выполнят блокаду плечевого сплетения и эффективность анестезии улучшится. Во-вторых, флюороскопия - метод, использующий громоздкое или полу-портативное оборудование. Разработка аппаратов меньших разме-ров могла бы быть очень полезной при постановке периневральных катетеров для длительной анестезии дистальных отделов конечностей при нейрохирургических операциях. И наконец, качество наборов для катетеризации и самих игл также оставляет желать лучшего (18) и требует дальнейшего совершенствования.

Литература 1. Christofordidis AJ. Atlas of axial, sagittal and coronal anatomy: with CTand MRI. Philadelphia, W.B. Saunders, 1988,1-532. 2. 2. Green A. Shoulder arthroscopy: Techniques and indications. In: Peimer CA (ed): Surgery of the hand and upper extremity. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 375-396. 3. 3. Stanley ТЕ III, Reves JG. Cardiovascular monitoring, In: Miller RD (ed), Anesthesia, 4th Ed., New York Churchill Livingstone, 1994. 4. Moore DC. Regional block: A handbook for use in the clinical practice of medicine and surgery. 4th ed., Charles С Thomas, Springfield, IL, 1965, pp 1-514. 5. Buist RJ. A survey of the practice of regional anesthesia. J R Soc Med 1990; 83:709-712. 6. Year 2000 Clinical Components: Program requirements for residency education in anesthesiology. Accreditation Council for Graduate Medical Education, <www.acgme.org>. 7. Perkins A. Imaging techniques - principles, risks and safety. In: Hobos G, Mahajan R (eds): Imaging in Anaesthesia and ;.i Critical Care. New York, Churchill Livingstone, 2000, pp 1-10. 8. Moorthy SS, Gibbs PS, Dierdorf SF, et a/. Nerve localization by identification of the accompanying artery: An anatomic review. Anesth Analg 1994; 78:5294. 9. Greenblatt GM, Denson JS. Needle nerve stimulator-locator. Anesth Analg 1962; 41:599-602. 10. Blomberg R. A method for epiduroscopy and spinaloscopy. Acta Anaesth Scand 1985; 29:113-116. 11. Brown DL. Editorial - Anatomic imaging - Seeing into the future. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:529- 530. 12. Rosenberg PH. Anatomy of the epidural space - epiduroscopic view. Van Zundert A (ed): Highlights in pain therapy and regional anesthesia - VII. pp 297-299. 13. Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supradavicular nerve block: Anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993; 73:530-534. 14. Tsui BC, Gupta S, Finucane B. Determination of epidural catheter placement

using nerve stimulation in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med 1999; 24(1): 17-23. 15. Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, et al. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-l blocks. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:584-588. 16. Vloka J, Hadzic A. The intensity of the current at which sciatic nerve stimulation is achieved is a more important factor in determining the quality of nerve block than the type of motor response obtained [letter; comment]. Anesthesiology 1998; 88(5): 1408-11. 17. Bonazzi M, Bianchi De Grazia L, Di Gennaro S, Lens/ C, et al. Ultrasonography-guided identification of the lumbar epidural space. Minerva Anestesiol 1995; 61(5): 201-5. 18. Brown DL. Observations on regional anesthesia. In Brown DL (ed): Regional Anesthesia and analgesia, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1996pp. 3-9. СИНДРОМ РЕПЕРФУЗИИ КИШЕЧНИКА М.Зигмунд (Амстердам, Голландия) Введение

В состоянии шока кровообращение основных органов, сердца, головного мозга и легких сохраняется за счет снижения кровоснабжения кишечника [1,2]. Даже при гипердинамическом варианте шока, когда кровоток в верхней брыжеечной артерии сохранен или даже выше нормы, в кишечнике обнаруживаются зоны ишемии [3]. Ишемия кишечника наблюдается также при проведении хирургических операций, когда требуется временное прекращение кишечного кровотока или его снижение, в частности, при кардиохирургических и сосудистых вмешательствах [4]. Риск ишемии кишечника заключается в возможности бактериальной транслокации и развитии воспалительной реакции, что может привести к полиорганной недостаточности [5-7]. Степень обеднения в снабжении кислородом определяет тяжесть ишемического повреждения. Повреждение ткани кишеч-ника наступает при снижении интестинального кровотока более, чем на 50% [8,9].

После того, как кровообращение восстановлено, возникают дальнейшие повреждения. Parks и Granger первыми показали, что реперфузия вызывает большие повреждения ткани, чем сама ишемия. Патологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании, которые развиваются в течение трехчасовой ишемии и реперфузии в течение часа, выражены значительно больше, чем изменения, возникающие при 4-часовой ишемии [10]. В патогенезе реперфузионных повреждений основную роль играют реактивные метаболиты кислорода и воспалительные лейкоциты [6,11,12].

Хотя реперфузионные повреждения относятся к достаточно хорошо описанным осложнениям, клиническая сторона проблемы нуждается в

изучении. Фармакологическая модуляция реперфузии у тяжелого больного может улучшить функциональную целостность тканей кишечника и последующее клиническое течение. В сосудистой хирургии, в особенности у больных, находящихся в критическом состоянии с эпизодами повторных реперфузии кишечника, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на устранение пагубного эффекта изменений в тканях кишечника, вызванных реперфузией.

Механизмы ишемии и реперфузионных повреждений

Особенности архитектуры микроциркуляторного русла ворсинок кишечника делают их особенно восприимчивыми к гипоксии [8]. Каждая ворсинка снабжается через одну единственную центральную артерию, которая окружена "плащом" субэпителиальных ве-нул и капилляров, отводящих кровь от вершины ворсинки. Небольшое расстояние между этими сосудами и наличие противотока в них приводит к шунтированию кислорода в микроциркуляторном русле, особенно при снижении скорости кровотока, возникающем при геморрагическом, кардиогенном и септическом шоке [2,8,13,14]. Перфузия в желудочно-кишечном тракте может в последующем снижаться под воздействием ренин-ангиотензиновой системы, вызывающей вазоконстрикцию во внутренних органах [5,15,16].

Метаболические последствия ишемии проявляются прогрессивным сокращением продукции аденозинтрифосфата (АТФ) несмотря на постоянное использование этого энергоемкого фосфата. Для поддержки внутриклеточного уровня АТФ происходит активизация анаэробного гликолиза, что приводит к развитию внутриклеточного ацидоза. Энергоемкие фосфаты деградируют до аденозина, который после быстрой диффузии в интерстициальное пространство метаболизируется до инозина и гипоксантина, где становится главным источником реактивных метаболитов кислорода [11]. В экспериментальной модели на животных с неокклюзионной ишемией кишечника двухчасовой период ишемии снижал концентрацию АТФ на 40% с последующим увеличением концентрации аденозина монофосфата и гипоксантина в ткани кишечника [7].

Реперфузия ишемизированного кишечника приводит к генерированию токсичных свободных радикалов кислорода в результате взаимодействия молекулярного кислорода с гипоксантином и ксантином, возникающими в результате деградации пуринов [11,18]. Эти реактивные метаболиты кислорода вызывают повреждения, известные как реперфу-зионные повреждения [18-20]. Более того, полиморфноклеточные нейтрофилы сами по себе генерируют реактивные кислородные метаболиты и напрямую взаимодействуют с эндотелиальными клетками сосудов, что ведет к микроциркуляторным нарушениям кишечника и затем к утрате барьерной функции по отношению к интралюминальным токсическим бактериальным продуктам [5,19].

В нормальных условиях ксантин-дегидрогеназа (XDH) является

ферментом, ответственным за деградацию гипоксантина до мочевой кислоты, т.е. за последний этап метаболизма пуринов. В неишемизированных клетках XDH использует никотинамид-аденин-динуклеотид (NAD+) вместо молекулярного кислорода в качестве акцептора электронов в реакции преобразования NAD+ в NADH. В состоянии ишемии тканей ксантин-дегидрогеназа конвертируется в реактивные метаболиты кислорода с образованием ксантин оксидазы (ХО) [12,21]. Два различных пути корверсии в ксантин оксидазу (обратимая оксидация или необратимый протеолизис) реализуются по-разному в различных тканях, хотя объем конверсии пропорционален продолжительности ишемии [21].

При ишемии наблюдается накопление гипоксантинов, которое происходит в результате деградации пуринов, а также метаболизирования их ксантин-оксидазой. При реперфузии кишечника также включаются другие субстраты ферментов (молекулярный кислород) и ХО деградирует гипоксантин до мочевой кислоты [17]. После восстановления кровотока электроны переносятся не к NAD+, а к молекулярному кислороду. В результате происходит формирование супероксидных радикадов (02-) или перекиси водорода Н2О2- Присутствие этих двух реактивных кислородных метаболитов характерно и для физиологических условий, однако здесь они контролируются внутриклеточными антиоксидантными механизмами, такими как супероксид-дисмутаза и каталаза (Табл. 1).

При ишемии образование большого количества супероксида кислорода и перекиси водорода делает данный защитный механизм неэффективным. Кроме всего прочего эти два радикала являются предшественниками гидроксильных радикалов (НО), которые являются самыми окисляющими агентами и, вероятно, несут основную ответственность за развитие клеточных повреждений при реперфузии [12,18,20]. Образование гидроксильных радикалов посредством реакции Haber-Weiss также встречается в физиологических условиях, но весьма незначительно. При реперфузии данная реакция ускоряется благодаря присутствию ионов переходных металлов железа и меди, которые высвобождаются при ишемии и содержат непарные электроны, действующие в качестве матрицы для формирования гидроксильных радикалов [18,22].

В данной схеме супероксидные радикалы редуцируют перекись водорода до радикалов водорода. Наблюдения, свидетельствующие о том, что сильнодействующий реагент хелатного железа десферроксамин прерывает образование гидроксильных радикалов, наглядно демонстрируют роль железа в возникновении реперфузионных осложнений.

Другим метаболитом кислорода, образующимся в результате реакции окиси азота (NO) и супероксида, является пероксинитрит (ONOO-). Окись азота, извлекаемая из эндотелия сосудов, которая обладает сосудорасширяющим, антиадгезивным и антитром-бообразующим действиями и активизируется супероксидом, в данном случае выступает ' в роли защитника против реперфузионных повреждений [12,23].

Ингибиторы ксантин-оксидазы аллопуринол, оксипуринол и птерина

альдегид также , уменьшают степень повреждения в ишемизированном кишечнике [12,24,25].

Рис. 1. Реакция между полиморфноклеточными нейтрофилами (ПМН) и эндотелиальными клетками (НЭ) играет существенную роль в ишемическом/ реперфузионном повреждении. РМК-реактивные метаболиты кислорода, МКАФ-1=межклеточные адгезивные молекулы 1, ГК=гипоксантины, CD-11/CD-18-лейкоцитарные адгезивные гликопротеины. Лейкоциты

В постишемизированных тканях кишечника в большом количестве образуются такие хемоаттрактанты, как лейкотриен В4 (LTB4), тромбоцит-активирующий фактор (PAF) и комплемент-активированный фактор 5 (С5а), связанный с инфильтрацией нейтрофилов. Активация адгезивных свойств нейтрофилов к эндотелию наблюдается при ишемии в посткапиллярных венулах и возрастает во много раз вслед за восстановлением кровообращения [26-28]. Накопление активированных лейкоцитов в микроциркуляторном русле связано с местным и системным повреждением тканей и сокращает число циркулирующих нейтрофилов. В литературе имеются сообщения об успешной профилактике адгезии нейтрофилов с клетками эндотелия, увеличения проницаемости и формирования отека [29,30].

Нейтрофилы быстро мобилизуются в зону воспаления, где происходит их активация. Они выделяют адгезивные молекулы, прилипают к стенкам и, проникая через эндотелий, вызывают разрушение клеточных мембран, в результате происходит высвобождение внутриклеточного содержимого. Проникнув в ткань, нейтрофилы уже не возвращаются в кровеносное русло, и, либо погибают в процессе активации при потере интрацеллюлярного содержимого, либо удаляются макрофагами [31].

Измерения, проведенные методами прижизненной видеомикроскопии и мониторинга различных гранулоцит-специфических ферментов показали,

что интенсивность накопления лейкоцитов при ишемии и реперфузии напрямую связана со степенью и продолжительностью ишемии [25,28,32]. Скопления нейтрофилов в капиллярах могут также приводить к их закупорке, т.е. развитию феномена "no-reflow (отсутствие восстановления кровотока)" в постишемизированной ткани [33,34]. Научные исследования на лаборатор-ных животных с нейтропенией, которым вводились антитела, снижающие адгезивные свойства нейтрофилов, наглядно демонстрировали уменьшение выраженности данного феномена [34-36].

Массивные интестинальные ишемически-реперфузионные повреждения могут также вызвать изменения в отдаленных органах. Например, процесс фильтрации активированных нейтрофилов наблюдается в легких. Это связано с низким перфузионным давлением в малом круге кровообращения и особой микроваскулярной архитектурой легочной ткани. Клетки механически "застревают", либо "прилипают" к стенкам микрососудов. Данный феномен играет существенную роль в развитии РДСВ.

Лечение ишемических и реперфузионных повреждений кишечника

Наилучшим методом профилактики накопления оксидазы, гипоксантина и ксантина является исключение эпизодов длительной ишемии. Были разработаны стратегические направления борьбы с различными компонентами реперфузионных повреждений в клинических условиях. Они включают в себя очищение от свободных радикалов, подавление образования реактивных метаболитов кислорода и подавление нейтрофилов.

Антиоксидантная терапия

При использовании антиоксидантной терапии в клинических условиях достаточно Г сложно правильно определить момент введения, поскольку период существования реактивных метаболитов кислорода после реперфузии весьма непродолжителен. Особенно это относится к ситуации, когда в условиях кардиогенного и гиповолемического шока моментально развивается ишемия внутренних органов, и требуются немедленные тера-певтические мероприятия.

Аллопуринол после введения оксидируется до своего активного метаболита оксипуринола, структурного аналога гипоксантина, который обладает способностью угнетать активность ксантин-оксидазы. Аллопуринол препятствует развитию повреждений слизистой и нарушений микроциркуляции при мезентериальной реперфузии [17,24,37,38]. Предварительное введение аллопуринола животным снижает лейкоцитарную адгезию и процессы миграции после реперфузии [27].

Хелация железа также играет немаловажную роль. Десфероксамин относится к мощным железо-хелатирующим субстанциям, который секвестрирует Рез от его участия в реакции формирования гидроксильных

радикалов. Десфероксамин хорошо переносится даже при относительно высокой дозировке и обычно применяется при заболеваниях, со-провождающихся повышенным содержанием железа, например, талассемии. Маннитол и альбумин также способны утилизировать гидроксильные радикалы и липидные гипероксиды [39,40]. Преимущества десфероксамина в сравнении с этими двумя препаратами состоит в его способности препятствовать образованию радикалов. Поскольку гидроксильные радикалы обладают высокой реактивностью и вступают в реакцию с первыми попавшимися молекулами, наилучшей зоной для утилизаторов гидроксилов являются те ткани, где непосредственно происходит формирование радикалов.

Тирилазад 21-аминостероид утилизирует анионы супероксида, тормозит липидную пероксидацию и предотвращает высвобождение арахидоновой кислоты. В эксперименте по изучению ишемии/реперфузии кишечника на животных тирилазад снижает липидную пероксидацию , но не оказывает влияния на степень поражения слизистой [41]. В последних исследованиях кишечной ишемии/реперфузии с использованием 21- Iаминостероида с полной окклюзией верхней брыжеечной артерии отмечено увеличение I выживаемости [42].

Модуляция функции лейкоцитов

Накопление нейтрофилов в микрососудистом русле вслед за реперфузией увеличивает повреждение тканей в связи с образованием радикалов кислорода и медиаторов воспаления. Степень реперфузионных повреждений может быть уменьшена за счет торможения образования свободных радикалов нейтрофилами, снижения процессов химического притяжения и адгезии нейтрофилов.

Моноклоналыные антитела против глюкопротеиновых комплексов CD11/CD18 снижают реперфузионные повреждения за счет торможения нейтрофильного хемотаксиса и адгезии [26,29,30]. Моноклональные антитела против глюкопротеиновых комплексов CD18 и CD18b почти полностью прекращают активизацию адгезии и эмиграции лейкоцитов, вызванную реперфузией [43]. Проведению клинических исследований с использованием моноклональных антител против нейтрофильных антигенов у травматизированных пациентов препятствует возможность угнетения нейтрофильного ответа на повреждение.

Ингибитор кишечной фосфолипазы &2 кинакрин снижает ишемически-реперфузионную инфильтрацию нейтрофилов в слизистой кишечника и процесс пропотевания жидкости в легких [44].

Отдаленным осложнением ишемии и реперфузии может стать развитие РДСВ. Экспериментальные исследования показали, что данный синдром также вызывается секвестрацией активированных нейтрофилов в легочных сосудах, т.к. использование утилизации нейтрофилов и ингибиторов активизации нейтрофилов предотвращает развитие отека легких [45].

Увеличение сосудистой проницаемости в легких вследствие реперфузии в ишемизированном кишечнике можно также устранить антителами против тромбоцитактивирующего фактора, Р-селектином и CD18 [46,47].

Заключение

В нашем обзоре обсуждены механизмы, лежащие в основе изменений, возникающих при ишемии и последующей реперфузии кишечника, их воздействие на желудочно-кишечный тракт и возможности коррекции подобных нарушений.

В заключение можно сказать, что проблемы ишемически-реперфузионных повреждений достаточно актуальны, имеют большое клиническое значение и нуждаются в решении. Единой точки зрения относительно наиболее приемлемой терапии до настоящего времени нет. Наиболее сложным остается вопрос относительно момента введения антиоксидантных препаратов, таких как аллопуринол и десфероксамин. Несмотря на то, что применение препаратов - модуляторов лейкоцитоза не требует соблюдения таких точных временных рамок, оно ограничивается развитием неспецифических иммунологических эффектов. Окончательным и наиболее фундаментальным вопросом в лечении синдрома реперфузии является поиск терапевтической стратегии, дающей возможность разорвать единственное звено цепи повреждений, не затрагивая при этом другие пути. Решение данного вопроса требует дальнейших фундаментальных и клинических исследований.

Литература 1. Rowell LB, Detry JMR, Blackmon JR, Wyss С (1972) Importance of the splanchnic vascular bed in human blood pressure regulation. J Appl Physiol 32:213-220 2. Takala J (1996) Determinants of splanchnic blood flow. Br J Anaesth 77:50-58 3. Noeldge-Schomburg GFE, Priebe HJ, Armbruster K, Pannen B, Haberstroh J, Geiger К (1996) Different effects of early endotoxaemia on hepatic and small intestinal oxygenation in pigs. Intensive Care Med 22:795-804 4. Gelman S (1995) The pathophysiology of aortic cross-damping and unclamping. Anesthesiology 82:1026-1060 Arranow JS, Fink MP (1996) Determinants of intestinal barrier failure in critical illness. Br J Anaesth 77:71,-81 Biffl WL, Moore ЕЕ (1996) Splanchnic ischaemia/reperfusion and multiple organ failure. Br J Anaesth 77:59-70 Dantzker DR (1993) The gastrointestinal tract: the canary of the toc^JAMA 270:1247-1248 5. Haglund U (1994) Gut ischaemia. Gut 35:573-576 6. Bulkley GB, Kvietys PR, Parks DA, Perry MA, Granger DN (1985) Relationship of blood flow and oxygen consumption to ischaemic injury in the canine small intestine. Gastroenterology 89:852-857 7. Parks DA, Granger DN (1986) Contributions of ischaemia and reperfusion to

mucosal lesion formation. Am J Physiol 250: G749-G753 8. Schoenberg MH, Berger HG (1993) Reperfusion injury after intestinal ischaemia. Crit Care Med 21:1376-1386 9. Zimmerman BJ, Granger DN (1994) Oxygen free radicals and the gastrointestinal tract: role ischaemia-reperfusion injury. Hepato-Gastroenterol 41:337-342 10. Ince C, Thio S, Van Iterson M, Sinaasappel M (1996) Microvascular p02 measured by Pd-porphine quenching of phophorescence in a porcine model of slowly developing sepsis. In: Bennett D, ed. 9th European Congress on Intensive Care Medicine. Glasgow(UK): Monduzzi Ed/tore: 133-139 11. Shepherd АР, Kiel JW'(1992) A model of countercurrent shunting of oxygen in the intestinal villus. Am J Physiol 262: HI 136-H1142 12. McNeill JR, Stark RD, Greenway CV (1970) Intestinal vasoconstriction after hemorrhage: roles of vasopressin and angiotensin. Am J Physiol 219:1342-1347 13. Reilly PM, MacGowan S, Miyachi M, Schiller HJ, Vickers S, Aulkley GB (1992) Mesenteric vasoconstriction in cardiogenic shock in pigs. Gastroenterology 102:1968-1979 14. Schoenberg MH, Fredholm BB, Haglund U, et a/. (1985) Studies on the oxygen radical mechanism involved in small intestinal reperfusion damage. Acta Physiol Scand 124:581- 15. Grace PA (1994) Ischaemia-reperfusion injury. Br J Surg 81:637-647 16. Fink MP (1991) Gastrointestinal mucosal injury in experimental models of shock, trauma, and sepsis. Crit Care Med 19:627-641 17. Weiss SJ (1986) Oxygen, ischaemia, and inflammation. Acta Physiol Scand 548 (Suppl):9-Parks DA, Williams TK, Beckman JS (1988) Conversion ofxanthine dehydrogenase to oxidase in ischaemic rat intestine: a reevaluation. Am J Physiol 254:G768-G774 18. Halliwell B, Guttridge JMC '(1986) Oxygen free radicals and iron in relation to biology and medicine: some problems and concepts. Arch Biochem Biophys 246:501-514 19. Rubanyi G, Vanhouttte PM (1986) Superoxide anions and hyperoxia inactivate endothelium-derived relaxing factor. Am J 20. Physiol 252:H822-H827 21. Parks DA, Granger DN (1983) Ischaemia-induced vascular changes: role ofxanthine oxidase and hydroxyl radicals. 22. Am J Physiol 245:G285-G289 23. Granger DN, Kothuis RJ (1995) Physiologic mechanisms of postischaemic tissue injury. Annu Rev Physiol 57:311-332 24. Suzuki M, Inauen W, Kvietys PR, et al. (1989) Superoxide mediates reperfusion-induced leukocyte-endothelial cell interactions. Am J Physiol 257:H1740-H1745 25. Granger DN, Benoit JN, Suzuki M, Grisham MB (1989) Leukocyte adherence to venular endothelium during ischaemia-reperfusion. Am J Physiol 257:G-683-G688 26. Grisham MB, Hernandez LA, Granger DA (1986) Xanthine oxidase and

neutrophil infiltration in intestinal ischaemia. 27. Am J Physiol 251:G567-G574 28. Schoenberg MH, Poch B, Younes M, Schwarz A, Baczako К (1991) Involvement of neutrophils in postischaemic damage to the small intestine. Gut 32:905-912 29. Hernandez LA, Grisham MB, Twohig B, Arfors KE, Harian JM, Granger,DN (1987) Role of neutrophils in ischaemia-reperfusion-induced microvascular injury. Am J Physiol 253:H699-H703 30. Adams DH, Nash GB (1996) Disturbance of leukocyte circulation and adhesion to the endothelium as factors in circulatory pathology. Br J Anaesth 77:17-31 31. Zimmerman BJ, Holt JW, Paulson JC, et al. (1994) Molecular determinants of lipid mediator-induced leukocyte adherence and emigration in rat mesenteric venules. Am J Physiol 266:H847-H853 32. Engler RL, Dahlgren MD, Morris DD, Peterson MA, Schmid-Schoenbein GW (1986) Role of leukocytes in response to acute myocardial ischaemia and reflow in dogs. Am J Physiol 251:H314-H323 33. Barroso-Arranda J, Schmid-Schoenbein GW, Zweifach BW, Engler RL (1988) Granulocytes and the no-reflow phenomenon in irreversible hemorrhagic shock. Ore Res 63:437-447 34. Jerome SN, Dore M, Paulson JC, Smith CW, Korthuis RJ (1994) P-selectin and ICAM-1 dependent adherence reactions: role in the genesis of postischaemic capillary no-reflow. Am J Physiol 266:H1316-H1321 35. Garden DL, Smith JK, Korthhuis RJ (1990) Neutrophil-mediated microvascular dysfunction in postischaemic canine skeletal muscle: role of granulocyte adherence. Ore Res 66:1436-1444 36. Parks DA, Bulkley DN, Granger SR, Hamilton SR, McCord JM (1982) Ischaemic injury in the cat small intestine: role of superoxide radicals. Gastroenterology 82:9-15 37. Granger DN, McCord JM, Parks DA, Hollwarth ME (1986) Xanthine oxidase inhibitors attenuate ischaemia-induced vascular permeability changes in the cat intestine. Gastroenterology 90:80-84 38. Pirsino R, DiSimplicio P, Ignesti G, et al. (1988) Suflhydryl groups and peroxidase-like activity in albumin as scavenger of organic peroxides. Pharmacol Res Com 20:545-552 39. Freeman BA, Crapo JS (1982) Biology of disease, free radicals and tissue injury. Lab Invest 47:412-426 40. Park P-O, Gerden B, Haglund U (1994) Effects of a novel 21-aminosteroid on methylprednisolone in experimental total intestinal ischaemia. Arch Surg 129:857-860 41. Squadrito F, Altavilla D, Ammendolia L, et al. (1995) Improved survival and reversal of endothelial dysfunction by the 42. 21-aminosteriod, U-74389G in splanchnic ischaemia-reperfusion injury in the rat. Br J Pharmacol 115:395-400 43. Botha AJ, Moore FA, Moore ЕЕ, Peterson VM, Goode A W (1997) Base deficit

after major trauma directly relates to neutrophil CD 1 Ib expression: a proposed mechanism of shock induced organ injury. Intensive Care Med 23:504-509 44. Otamiri T, Lindahl M, Tagesson С (1988) Phospholipase A2 inhibition prevents mucosal damage associated with small intestinal ischeaemia in rats. Gut 29:489-494 45. Welbourn CR, Goldman G, Paterson IS, Valeri CR, Shepro D, Hechtman HB (1991) Pathophysiology of ischaemia reperfusion injury: central role of the neutrophil. Br J Surg 78:651-655 46. Carter MB, Wilson MA, Wead WB, Garrison N (1996) Platelet-activating factor mediates pulmonary macromolecular leak following intestinal ischaemia-reperfusion. J Surg Res 60:403-408 47. Hill J, Lindsay T, Valeri CR, Shepro D, Hechtman HB (1993) A CD18 antibody prevents lung injury but not hypotension after intestinal ischaemia reperfusion. J Appl Physiol 74:659-664 ФАРМАКОЛОГИЯ СЕДАЦИИ И АНАЛГЕЗИИ В ОРИТ - НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Г. Р. Парк (Кембридж, Великобритания)

Перед тем, как обсуждать новые препараты необходимо понять, в чем слабости старых. Хоть мы и используем их в течение многих лет, некоторые из их эффектов все еще плохо поняты. Надеемся, что строгие законы лицензирования новых препаратов и пытливый ум врачей отделений интенсивной терапии будут стимулировать более глубокое исследование новых лекарств и ответить на некоторые из стоящих вопросов по старым препаратам.

Изменение эффекта препарата может происходить по многим

причинам, некоторые из них представлены на рисунке 1. Данный обзор не может охватить все аспекты, внимание будет сконцентрировано на

элиминации новых и старых препаратов. Метаболизм превращает жирорастворимые препараты в

водорастворимые метаболиты. Активные препараты способны проходить через мембраны, они жирорастворимы. Их метаболиты выводятся с мочой и желчью, они водорастворимы.

Препараты обычно метаболизируются двумя путями, называемыми фаза 1 и фаза 2. Вмешательство в фазу 1 метаболизма изменяет выведение препарата. Промежуточные метаболиты могут быть высоко активными, например, продукт метаболизма парацетамола в фазу 1 NAPQI является почечным и печеночным ядом. Некоторые препараты (морфин, лоразепам) проходят метаболизм сразу через фазу 2 (рис. 2).

Метаболизм в фазу 1 зависит от работы ферментов. В этом процессе участвуют несколько групп ферментов, но наиболее важным среди них является цитохром Р450. У человека описано только около двадцати из них. Они являются критически важными для понимания действия седативных и анальгетических препаратов. Цитохром Р450 (CYP) 2Е1 является ферментом, отвечающим за метаболизм ингаляционных анестетиков. CYP ЗА4 метаболизирует многие препараты, используемые для седации и обезболивания критических больных. CYP 2D6 метаболизирует кодеин до морфина. Этот путь имеет различные фармакогенетические отклонения, а у 10% населения нормально не функционирует. В таблице 1 представлены некоторые препараты и цитохромы, участвующие в их метаболизме.

Рис. 2 Таблица 1. Некоторые из препаратов, используемых в интенсивной терапии, цитохромы, участвующие в их метаболизме

CYP1A CYP2C CYP2D6 CYP3A Альфентанил + Карбамазепин + Циметидин + + Кодеин +

Диазепам + + Дигоксин + Эритромицин + Мидазолам + Метранидазол + Парацетамол + + Теофиллин + + Варфарин + +

Ферменты также могут находиться под влиянием различных состояний критических больных. Гипоксия, медиаторы воспаления, нарушения питания, характерные для таких пациентов, изменяют эффект ферментов. Применение других лекарств дополнительно изменяет их работу. Обычно они действуют как ингибиторы (флуконазол, эритромицин и даже пропофол), но в некоторых случаях действуют как стимуляторы (рифампицин, барбитураты). При всех этих условиях элиминация препаратов становится непредсказуемой.

Метаболиты сами по себе могут быть активными. Действие их может быть похоже на действие исходного препарата или совершенно отличаться от него. Например, продукт петидина норпетидин при почечной недостаточности может накапливаться и вызывать судорожные приступы. У морфина образуются два основных метаболита - морфин-3-глюкуронид (МЗГ) и морфин-6-глюкуронид (М6Г). Первый из них является вероятно антианальгетиком, в то время как второй - определенно анальгетик.

Когда впервые была описано действие метаболитов, это привело в замешательство, т.к. они считались веществами водорастворимыми, не способными проникать через мембраны, а значит не обладающими активностью. Carrupt et al. показали, что у основных метаболитов морфина МЗГ и М6Г может меняться конфигурация молекулы. Это позволяет ей в водной среде быть водорастворимой, а в присутствии липидов - жирорастворимой. Это явление было названо морфиновым молекулярным хамелеонизмом.

Опиоиды обладают широким спектром действия вне центральной нервной системы (рис. 3). Важность этих эффектов на исход неизвестна. Интересно, что естественные опиоиды (морфин, кодеин) были обнаружены в нормальном мозге млекопитающих. Они также оказывали влияние на почки, не характерное для синтетических аналогов. Морфин обладает выраженным влиянием на метаболизм препаратов, вероятно, через гормональный рост, но без участия опиоидных рецепторов. Синтетические опиоиды подобным эффектом не обладают.

Рис.3 Периферические эффекты апиоидов

Новые препараты имеют менее активные метаболиты, чем те, что были у старых. Когда сравниваются метаболиты старого морфина, относительно нового мидазолама и новейшего опиоида ремифентанила, на каждом этапе получаем 100-кратное уменьшение метаболитной активности. Для новейших препаратов мало характерно появление продуктов метаболизма, способных накапливаться у критических больных с полиорганной недостаточностью.

Между этими тремя препаратами меняется важность различных путей элиминации. Морфин метаболизируется в фазу 2 и при заболеваниях печени может накапливаться. Его высоко активные метаболиты накапливаются при почечной недостаточности. Мидазолам у критических больных вследствие ферментной недостаточности может не мета-болизироваться. В обе фазы он продуцирует малоактивные соединения, которые при почечной недостаточности могут накапливаться. Метаболизм ремифентанила (нового ультра короткодействующего опиоида) происходит независимо от цитохрома Р450, а при участии эртераз крови и тканей. Благодаря их большому количеству ферментная эсте-разная недостаточность маловероятна. Даже в беспеченочный период трансплантации печени фармакокинетика ремифентанила не меняется. При почечной недостаточности образующиеся метаболиты могут накапливаться, однако, учитывая их слабость, на сегодняшний день считается, что они не могут оказать значительного влияния. Эти свойства делают ремифентанил очень предсказуемым.

Одним из основных негативных эффектов седативных и обезболивающих препаратов является депрессия дыхания. Новый препарат дексмедетомидин не обладает подобным действием. Он является сс2-агонистом, обладающим высокой специфичностью, благодаря чему сильнее клонидина в 8 раз. Этот препарат вызывает сон, из которого больного можно легко разбудить, обеспечивает обезболивание, анксиолизис, отсутствие депрессии дыхания. Препарат лицензирован в США, однако в Европе все еще не применяется.

Новые препараты не только обладают преимуществами для больного, но и могут принести экономическую выгоду. При использовании ремифентанила и дексмедетомидина уменьшается применение других седативных и обезболивающих препаратов.

Литература 1. Park, G. R. Molecular mechanisms of drug metabolism in the critically ill. British Journal of Anaesthesia 1996 77, 32-49.. 2. Janicki PK, James MF, Erskine WA. Propofo/ inhibits enzymatic degradation of alfentanil and sufentanil by isolated liver m/crosomesin vitro. BrJ Anaesth 1992;68:311-2. 3. Chen, T. L, Ueng, T. H., Chen, S. H., Lee, P. H., Fan, S. Z., and Liu, C. C. Human cytochrome P450 mono-oxygenase system is suppressed by propofol. British Journal of Anaesthesia 74, 558-562.1995. Ref Type: Journal (Full) 4. Leung BP, Miller E, Park GR. The effect of propofol on midazolam metabolism in human liver microsome suspension. Anaesthesia 1997. AN 1997;52:945-8. 5. Gong QL, Hedner J, Bjorkman R, Hedner T. Morphine-3-glucuronide may functionally antagonize morphine-6-glucuronide induced antinociception and ventilatory depression in the rat. Pain 1992;48:249-55. 6. Smith MT, Watt J A, Cramond T. Morphine-3-glucuronide a potent antagonist of morphine analgesia. Life Sd. 1990;47:579-85. 7. Shelly MP, Cory EP, Park GR. Pharmacokinetics of morphine in two children before and after liver transplantation. Br J Anaesth 1986;58:1218-23. 8. Osborne RJ, Joel SP, Slevin ML Morphine intoxication in renal failure: the role of morphine-6- glucuronide. BMJ 1986;292:1548-9. 9. Carrupt PA, Testa B, Bechalany A, El Tayar N, Descas P, Perrissoud D. Morphine 6-glucuronide and morphine 3-glucuronide as molecular chameleons with unexpected lipophilicity. J Med Chem 1991;34:1272-5. 10. Wilkins M, Park GR. The peripheral effects of opioids. In Schulte am Esch J, Scholz J, Tonner PH, eds. Molecular Pharmacology of Anaesthesia, pp 172-90. Lengerich: PABST Science Publishers, 2000. 11. Waltz CJ, Lowney U, Faull KF, Feistner G. Morphine and codeine from mammalian brain. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83:9784-8. 12. Dhasmana KM, Dixit KS, Dhawam Щ Gupta GP. Blockade of the depressor response of dopamine. Jpn J Pharmacol 1969; 19:168-9. 13. Rane, A., Liu, Z., Henderson, C. J., and Wolf, C. R. Divergent regulation of cvtochrome P450 enzymes by morphine and pethidine; a neuroendocrine mechanism? Molecular Pharmacology 47, 57-64.1995. Ref Type: Journal (Full) 14. Navapurkar VU, Archer S., Gupta SK, Muir KT, Frazer N, Park GR. Metabolism of remifentanil during liver transplantation. BrJ Anaesth 1998;81:881-6. 15. Bhana N, Goa KL, McOellan KJ, Dexmedetomidine. Drugs 2000;59:263-8. 16. Quintan, P., Fletcher, N., Royston, D., Farrimond, J., and Reidel, B. Propofol sparing effect of remifentanil when added to propofol for sedation in the intensive care unit. Intensive Care Medicine 26 (S3), 304. 2000. 17. Motsch, J., Bauer, M., Bottinger, B. W., Martin, E., and Bach, A. Cost effectiveness of dexmedetomidine for sedation in postoperative patients. Intensive Care Medicine 26 (S3), 306. 2000.

18. Soliman HM, Melot M, Vincent J-L. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Intensive Care medicine 26 (S3) 303 2000 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ НОСИТЕЛЕЙ КИСЛОРОДА - ПРОДВИНУТАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ Д. Спаан (Цюрих, Швейцария)

Искусственные носители кислорода (О2) предназначены для улучшения доставки кислорода тканям организма. Они могут использоваться в качестве альтернативы переливанию крови или для улучшения оксигенации тканей и органов с пограничным кровоснабжением. В данной статье описываются известные в настоящее время искуственные носители кислорода, суммируются результаты исследований их эффективности, обсуждаются побочные действия.

Искусственные носители кислорода подразделяют на растворы, содержащие модифицированный гемоглобин (НЬ) и эмульсии перфторуглеродов (ПФУ). См. табл. 1

Таблица 1. Искусственные носители кислорода Модифицированные растворы гемоглобина группируются по

источнику гемоглобина: Модифицированные растворы гемоглобина • Препараты крови истекших сроков годности • Бычий гемоглобин • Человечий рекомбинированный гемоглобин

0 Е. coli [38] 0 Трансгенический табак [39]

Эмульсии ПФУ • перфлуброн Нативные молекулы человеческого гемоглобина нуждаются в

определенной модификации с целью увеличения степени их сродства кислороду и препятствию быстрой диссоциации нативного 2-тетрамера в димер. Данный процесс был подробно описан ранее [1].

Характеристики транспорта кислорода с помощью модифицированного гемоглобина и эмульсии ПФУ имеют принципиальные различия (Рис. 1).

Растворы гемоглобина имеют кривую диссоциации характерной сигмовидной формы, сходной по форме с кривой диссоциации кислорода гемоглобина крови. Эмульсия ПФУ при этом демонстрирует линейную зависимость между содержанием и парциальным давлением кислорода. Растворы гемоглобина, таким образом, способны переносить и отдавать кислород так же как и кровь, т.е. при относительно низких значениях парциального давления могут переносить достаточное количество кислорода.

С другой стороны, для адекватного транспорта кислорода эмульсией ПФУ требуются относительно высокие величины парциального давления.

Растворы гемоглобина

Возможности растворов гемоглобина для транспорта и передачи кислорода тканям продемонстрированы в работах с использованием экспериментальной модели шока при экстремальной гемодилюции [1]. Овцам удавалось выжить в условиях экстремальной гемодилюции при снижении гематокрита до 2.4±0.5%, если им вводился полимеризированный раствор бычьего гемоглобина, но погибали, если им проводилась инфузия гид-роксиэтилкрахмала, не обладающего газотранспортной функцией [2].

Рис. 1. Вверху: кривая диссоциации кислорода нативной человеческой крови (Blood) и версии 1.1 рекомбинантного гемоглобина человека (гНЬ 1.1) (модифицированного в соответствии с Looker и соавт. [38]) Р50 = парциальное давление кислорода, требуемое для 50% насыщения кислородом. Заметим, что более высокое Р50 (4.4 kPa) реализуется в более высокой способности О2 к экстракции (35%) для гНЫ. 1 в сравнении с нативной кровью (Р50 = 3.5 kPa и экстракционная способность = 24%), когда предполагаемое РО2 смешанной венозной крови составляет 5.3 kPa. Внизу: способность транспорта кислорода нативной крови человека (Blood) и эмульсии перфлурбона (модифицированного согласно Keiert и соавт. [28]). Заметим, что 5 об. % кислорода могут отдаваться кровью так же как эмульсией перфторуглеродов.Эмульсии ПФУ требуются более высокие цифры артериального РО2. Заметим, что кислород, транспортируемый при помощи эмульсии ПФУ, легче отдается тканям, чем кислород, переносимый кровью, что выражается в показателях индекса тканевой экстракции

кислорода (О2 -Ex.) 90 % и 25 % соответственно. С О2 обозначает содержание кислорода, а РО2 - его парциальное давление.

У животных, переживших острую гемодилюцию, за последующие 25 дней признаков развития почечной или печеночной недостаточности не наблюдалось [2]. Сходные результаты получены в экспериментах на собаках, которым в условиях общей анестезии при помощи гемодилюции с использованием полимеризированного бычьего гемоглобина снижали гематокрит до 2.0±1.8 % [3].

У животных сохранялась стабильная гемодинамика, отсутствовал (лактатный) ацидоз, изменений ультраструктуры печени и почек не наблюдалось.

В экспериментальной модели на крысах с кровотечением и хирургической травмой, заместительная терапия Диаспирином, перекрестно связанным с гемоглобином (Diaspirin crosslinked haemoglobin - DCLHb), значительно улучшало процесс заживления ран, пролиферацию печеночных клеток и, самое главное, тормозило бактериальную транслокацию, в то время как замещение кровопотери свежей аутологичной (предварительно за-бранной у пациента) кровью в данных условиях подобного воздействия не оказывало [4]. Интересно, что лечение препаратом DCLHb обеспечивало лучший результат относительно реакции на травму и кровопотерю, чем трансфузия свежей крови, учитывая то, что только свежая (не старше трех дней) кровь, а не 28-дневная способна корригировать снижение доставки кислорода, вызванное экстремальной гемодилюцией [5].

Имеются наблюдения применения растворов гемоглобина во время реанимации в условиях геморрагического шока [6]. У овец при кровопотере, достигающей базового дефицита в 5 -10 мэк/л, препарат DCLHb устранял базовый дефицит в той же степени, что и аутологичная кровь. Кровь и DCLHb оказывались значительно более эффективными, чем гидроксиэтилкрахмал, коллоид, не обладающий свойствами переносчика кислорода.

Совершенно ясно, что растворы модифицированного гемоглобина способны увеличивать транспорт кислорода и оксигенацию тканей. Не требуя проведения проб на совместимость, данные растворы представляют собой альтернативу переливанию крови при проведении реанимационных мероприятий у травматологических больных на догоспитальном этапе, а также улучшения транспорта кислорода в особых ситуациях в отделениях интенсивной терапии.

Распад нативного тетрамера бета-2 гемоглобина до бета-димера в значительной степени препятствуется генетической и химической модификацией, поэтому нефротоксичность не является потенциальным побочным действием данных растворов [7]. Данные изменения также увеличивают продолжительность интраваскулярной полужизни. Интересно, что продолжительность полужизни увеличивается с увеличением дозы [8] (для DCLHb) и концентрации гемоглобина плазмы [7] (человеческий

рекомбинированный гемоглобин, гНЫ.1). Вазоконстрикция, вызываемая введением растворов гемоглобина,

увеличивает системное артериальное давление, а также давление в легочной артерии. Это наблюдается при использовании всех имеющихся в настоящее время растворов модифицированного гемоглобина. Механизмы, лежащие в основе данных изменений включают связывание оксида азота (N0) [1, 9, 10], выброс эндотелина [11], а также повышение чувствительности периферических адренергических рецепторов [12]. Процесс связывания оксида азота изучался во многих работах [1, 9, 10]. Оксид азота, синтезируемый клетками эндотелия, взаимодействует с Рв2+ и гуанилатциклазой в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки и выступает в качестве вазодилататора. Неполимеризированные молекулы гемоглобина могут проникать в интерстициальное пространство субэндотелиальных слоев сосудистой стенки [13]. Здесь гемоглобин утилизирует NO и способствует развитию вазоконстрикции. Хотя до сих пор нет исследований, которые продемонстрировали бы подобное действие экзогенного гемоглобина в интерстициальном пространстве кровеносных сосудов, имеются данные, документирующие экстравазацию молекул гемоглобина [14].

Вазоконстрикция, вызываемая гемоглобином, может рассматриваться как побочный эффект. Данная точка зрения оправдывет себя в тех условиях, когда используются относительно небольшие объемы растворов гемоглобина у пациентов со сниженной сократимостью миокарда и нормальных или умеренно повышенных цифрах артериального давления. У данной группы пациентов инфузия растворов гемоглобина способна увеличивать системное артериальное давление, давление в легочной артерии, а также снижать сердечный выброс [9]. С другой стороны, у здоровых пациентов, во время травмы с тяжелой гиповолемией на фоне значительной кровопотери, данный суммарный эффект объемозамещения, дополнительных кислородно-транспортных способностей и легкой вазоконстрикции, вызванный введением растворов модифицированного гемоглобина, может рассматриваться как благоприятный. Данное утверждение может быть справедливым, в частности, после тупой травмы, при проникающих ранениях грудной клетки у относительно молодых и здоровых пациентов. В то же время Вазоконстрикция может быть неблагоприятной, вызывать увеличение артериального давления, дополнительную кровопотерю и отрицательно влиять на выживание [15].

Вазоконстрикция при использовании препарата DCLHb распределяется в организме неравномерно. В наибольшей степени она развивается в бедреной артерии, в мезенте-риальных сосудах не регистрируется, в коронарных выражена достаточно отчетливо [10]. Эти данные были недавно подтверждены Gulati и Sen [16]. Авторы регистрировали также увеличение кровотока головного мозга, коронарного и почечного кровотока после реанимации DCLHb, когда кровоток во внутренних органах восстанавливается до исходного, предшествовавшего кровопотере уровню

[16]. Гемоглобин, опосредующий вазоконстрикцию, может использоваться в терапевтических целях у пациентов с септическим шоком для уменьшения дозы вводимого норадреналина [17].

При использовании DCLHb в кардиохирургии объем гемотрансфузии может быть значительно снижен [18]. В проспективном рандомизироваанном мультицентровом исследовании 209 пациентов получали либо консервированную эритроцитарную массу, либо до 750 мл 10% раствора препарата DCLHb, если достигалась определенная концентрация гемоглобина после операции кардиопульмонального шунтирования. В группе DLCHb 59% пациентов в первые сутки после операции обошлись без гемотрансфузии, тогда как, согласно протокола исследования, у 100% пациентов, рандомизированных к контрольной группе, отмечалось уменьшение объема перелитой консервированной крови. При выписке из стационара 19% пациентов группы DLCHb обошлись без гемотрансфузии, тогда как в контрольной группе таких пациентов не было.В неотложной хирургии за счет использования растворов гемоглобина также сократился объем гемотрансфузии [19].

Заслуживают упоминания и другие аспекты использования растворов гемоглобина. Растворы гемоглобина имеют окраску, поэтому они могут искажать данные лабораторных калориметрических исследований [20]. Ранее считалось, что гемоглобин плазмы мог искажать результаты определения групповой и резус принадлежности, но последние данные это не подтверждают, так что если после предварительного введения растворов ге-моглобина пациенту потребуется переливание препаратов крови, на результаты тестов это не повлияет [21]. В экспериментах на собаках одно из исследований демонстрирует увеличение ферментативной активности печени и амилазы, наблюдавшееся после инфу-зии человеческого рекомбинантного гемоглобина [22]. Однако в других исследованиях, где вводились более значительные дозы человеческого гемоглобина, признаков печеночной дисфункции не регистрировалось в течение 25 дней после почти полного транс-фузионного замещения [2].

Эмульсии ПФУ

ПФУ являются фтор-углеводородными соединениями, обладающими газотранспортными функциями (С-2, СO2 и другие газы), низкой вязкостью, которые химически и биологически инертны [1, 23]. ПФУ практически не смешиваются с водой. Препараты первого поколения ПФУ, такие как Fluosol® (Green cross Corp., Japan), в качестве эмульгатора использовали полоксамер типа Pluronic F-68, который мог вызывать аллергические реакции [23]. В препаратах второго поколения в роли эмульгатора выступали фосфолипиды яичного желтка, которые хорошо переносились пациентами при отсутствии аллергии на яйца [1, 23]. Изготовление эмульсии технически очень сложно, т.к. хорошо переносятся организмом только частицы (мелкие капли) определенного размера (приблизительно 0,16 мкм в диаметре). Спектр

побочных эффектов зависит в основном от размера частиц. Минимальный побочный эффект наблюдается при наименьшем расхождении с уста-новленным целевым размером. Разработка 60% стабильных эмульсий (58% перфлуро-октила бромид и 2% перфлуородецила бромид) предоставила клинике довольно высоко концентрированную эмульсию, которая хорошо переносится больными [23-25].

После внутривенного введения капли эмульсии захватываются ретикуло-эндотелиальной системой (РЭС). Этот захват определяет продолжительность внутрисосудистого полураспада [1, 23, 25], который для эмульсии перфлуброна в среднем составляет 10 часов после введения дозы 1.8 г/кг [26]. После первичного захвата эмульсии перфторуглеродов РЭС частицы эмульсии постепенно расщепляются и поступают обратно в кровь, соединяясь с липидами попадают в легкие, откуда в неизмененном виде молекулы ПФУ выдыхаются в виде испарений. До настоящего времени метаболизм молекул ПФУ в организме человека достаточно не изучен [1, 23, 25].

То, что эмульсии ПФУ способны эффективно переносить и отдавать тканям кислород, сомнению не подлежит. Дистальная коронарная перфузия оксигенированным флуосолом в значительной степени тормозила выработку лактата миокардом при коронарной ангиопластике, препятствовала развитию локальных нарушений движения стенки левого желудочка, позволяла сохранить фракцию выброса и облегчить ангинозные боли [27].

Эмульсия перфлуброна неоднократно изучалась в работах по гемодилюции. Keipert и соавт. вводили перфлуброн собакам в состоянии острой нормоволемической гемодилюции со снижением гематокрита до 10% [28]. Во время гемодилюции регистрировалось ожидаемое увеличение сердечного выброса. При использовании эмульсии перфлуброна происходило дальнейшее увеличение сердечного выброса с увеличением парциального давления и насыщения кислородом смешанной венозной крови. Процент метаболизированного кислорода, экстрагируемого из эндогенного гемоглобина, после применения эмульсии перфлуброна уменьшался, что указывало на то, что кислород, транспортируемый эмульсией, легче метаболизируется, что, по-видимому, объясняется кислородэкстракционными свойствами эмульсии [28].

Holman и соавт. исследовали эмульсию перфлуброна на собаках при кардиопульмональном шунтировании в условиях выраженной гемодилюции [29]. Без использования катехоламинов собаки, получавшие нарастающие дозы эмульсии перфлуброна, демонстрировали лучшую выживаемость в сравнении с контрольной группой. Оксигенация тканей головного мозга при одновременном использовании перфлуброна и вентиляции 100% кислородом обеспечивалась значительно лучше, чем изолированная вентиляция [30].

Эмульсия перфлуброна может оказаться полезной в качестве дополнительного средства при проведении реанимационных мероприятий. В эксперименте на свиньях в условиях почти фатальной кровопотери введение эмульсии перфлуброна, сопровождавшее стандартные реанимационные

мероприятия, позволило снизить летальность с 43% до 13 % [31]. Хотя данная разница не является статистически достоверной из-за малого числа наблюдений (n=15 total), авторы считают, что дополнительный кислород эмульсии перфлуброна сыграл положительную роль. В эксперименте на собаках с фибрилляцией желудочков прямая инфузия оксигенированной эмульсии перфлуброна увеличивала шансы спонтанного восстановления кровообращения. [32].

После гемодилюции со снижением уровня гемоглобина до 7 г/дл животные, получавшие лечение эмульсией перфлурбона, демонстрировали большее парциальное давление кислорода смешанной венозной крови, чем животные контрольной группы [33, 34]. При уровне гемоглобина 3 г/дл после введения эмульсии перфлуброна наблюдалось улучшение сократительной функции левого желудочка [35]. Это обусловлено, вероятно, увеличением местной тканевой и миокардиальной оксигенации за счет проникновения частиц эмульсии перфлуброна(<0,2 мкм в диаметре) через очень узкие капилляры, через которые относительно крупные клетки красной крови (7-8 мкм в диаметре) проникнуть не в состоянии [25].

Имеется опыт использования эмульсии перфлуброна также и у людей [24]. Острая нормоволемическая гемодилюция проводилась перед операцией, уровень гемоглобина снижался приблизительно до 9 г/дл. Эмульсия перфлуброна (0.9 г/кг) вводилась во время операции, когда возникали показания для гемотрансфузии. После введения эмульсии перфлуброна напряжение кислорода смешанной венозной крови и сатурация значительно увеличивались, сердечный выброс оставался стабильным. Эмульсия перфлуброна переносит относительно небольшое количество кислорода (около 1%), 5% метаболизированного кислорода происходит от кислорода, переносимого эмульсией, это наводит на мысль, что кислород, транспортируемый ПФУ, имеет преимущественную метаболизацию [24, 28].

Большие проспективные мультицентровые рандомизированные исследования эмульсии перфлуброна проводились на пациентах в ортопедической хирургии. [36]. До операции проводилась гемодилюция, уровень гемоглобина снижался до 9 г/дл. В случаях, когда пациенты достигали запланированного трансфузионного порогового уровня, выпол-нялась их рандомизация на 4 группы:А, стандартную (ретрансфузия 450 мл аутологичной крови, неизменный FiC>2, составляющий 0,4), В и С, вентиляция с FiC>2 с 1,0; и инфузия перфлуброна в дозе 0,9 или 1,8 г/кг с коллоидами до 450 мл, и группа D, где пациенты получали инфузию 450 мл коллоидов, вентиляция проводилась с FiC>2= 1Д Группа с эмульсией перфлуброна (1,8 г/кг) была наиболее успешной в плане ликвидации транс-фузионного порогового уровня в 97% против 60% в контрольной группе. Обратное развитие трансфузионого порогового уровня задерживалось дольше в группе эмульсии перфлуброна 1,8 г/кг (80 мин) в сравнении с контрольной и коллоидной группами (55 мин, 30 мин). Таким образом, физиологические трансфузионные уровни можно с тем же успехом лечить эмульсией перфлуброна, как и аутологичной кровью с коллоидами. Это

иллюстрирует замечательную способность эмульсии перфлуброна транспортировать готовый к использованию кислород в те участки организма, где он особенно нужен.

Эмульсии ПФУ имеют побочные действия. Экспериментальные исследования на добровольцах показывают, что после введения могут наблюдаться гриппоподобные симптомы с повышением температуры, миалгией, примерно у 15% пациентов на 3 день отмечалось снижение числа тромбоцитов, которое возвращалось к норме к 7 суткам [23, 37]. Традиционные коагуляционные тесты, такие как время кровотечения после введения эмульсии перфлуброна, не показывали отклонений от нормы [37]. Модификация эмульсий ПФУ позволяет значительно снизить побочные эффекты, которые теперь не представляют клинической проблемы.

Будущее растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ

Кроме снижения объема гемотрансфузий в хирургии у эмульсий ПФУ имеются другие потенциальные показания в связи с их способностью увеличивать оксигенацию тканей. Такие будущие показания смогут включить профилактику церебральной ишемии, острых нарушений мозгового кровообращения, побочных церебральных реакций при кардио-пульмональном шунтировании, ишемии спинного мозга, миокардиальной ишемии при инфаркте миокарда, чрескожной коронароангиопластике, профилактику ишемии конечностей, применение в неотложной хирургии и травматологии при отсутствии препаратов крови [36] и декомпрессионной болезни. Эмульсии ПФУ могут улучшать оксигенацию опухолей для увеличения их чувствительности к лучевой и химиотерапии, использоваться для профилактики и лечения воздушных эмболии и улучшения сохранения органов для предстоящей трансплантации [25].

Наилучшей областью применения растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ в будущем может стать комбинация острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) предопераци-онно и использование искусственных носителей кислорода во время операции, так называемая продвинутая ОНГ (Рис.2).

Рис. 2. Продвинутая ОНГ (ПОНГ): Продвинутая ОНГ подразделяется на

три периода (А-С). (А) Предоперационная ОНГ с использованием общепринятых препаратов для объемозамещения без использования искусственных носителей кислорода. Предоперационная ОНГ предназначена для создания относительно низких значений гематок-рита, близких к индивидуальному трансфузионно-му пороговому уровню. (В) Во время хирургического вмешательства, когда гематокрит ожидаемо еще более снижается в результате хирургической кровопотери, для улучшения оксигенации тканей используются искусственные носители кислорода. Заметим, что общая экстракционная способность по кислороду, исходящая из суммарного (Общий) транспорта О2 красных клеток крови и искуствен-ного носителя кислорода, поддерживается во время операции на уровне, достигнутом при проведении предоперационной ОНГ, т.е. выше индивидуального трансфузионного порогового уровня. (С) Послеоперационная ретрансфузия крови увеличивает гематокрит выше индивидуального трансфузионного порогового уровня. Таким образом, несмотря на отсутствие вклада искусственного носителя кислорода, базовый транспорт О2 не вызывает ухудшения вксигенации.

Перед операцией ОНГ проводят для создания относительно низкого уровня гематок-рита. Во время операции, если после хирургической кровопотери, объемозамещения коллоидами и кристаллоидами гематокрит продолжает снижаться, с целью поддержания оксигенации тканей вводят искусственные носители кислорода. При этом низкие уровни гематокрита не наносят ущерба больному. Ближе к концу операции аутологичная кровь, забранная во время формирования ОНГ, может быть перелита больному для обеспечения более высокого уровня гематокрита в послеоперационном периоде, при этом транспорт кислорода вновь осуществляется эндогенными красными клетками крови. Следовательно, нет необходимости в значительном повышении артериального РО2 в послеоперационном периоде, а относительно короткий период полувыведения искусственных носителей кислорода (< 24 час) не станет препятствием их успеху в сокращении потребности периоперативных гемотрансфузий (Рис. 2).

Достоинства и недостатки растворов гемоглобина Достоинства:

• Забирает и отдает (экстрагирует) кислород • Сигмовидная форма кривой диссоциации кислорода • Для максимального действия не обязателен 100% FiO2 • Легок для измерения

Недостатки: • Побочные действия • Вазоконстрикция • Искажение результатов колориметрических лабораторных методов Достоинства и недостатки эмульсий ПФУ Достоинства: • Забирают и отдают кислород

• Немногочисленные и слабые побочные действия • Токсические воздействия на органы неизвестны Недостатки: • Для достижения максимального эффекта необходим 100% FiO2 • Часто возникает необходимость в коллоидах, обладающих

побочными эффектами

Литература 1. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth. Analg. 1994; 78:1000-21. 2. Vlahakes GJ, Lee R, Jacobs ЕЕ, LaRaia PJ, Austen WG. Hemodynamic effects and oxygen transport properties of a new blood substitute in a model of massive blood replacement. J. Погас. Cardiovasc. Surg. 1990; 100:379-88. 3. Stand/ T, Lipfert B, Keeker W, Schulte am Esch J, Lorke DE. Akute Auswirkungen eines kompletten Blutaustauschs mit ultragereinigter Hamoglobinlosung oder Hydroxyathylstarke auf Leber und Mere im Tiermodell. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1996; 31:354-61. 4. Xu L, Sun L, Rollwagen FM, et al. Cellular responses to surgical trauma, hemorrhage, and resuscitation with diaspirin cross-linked hemoglobin in rats. J. Trauma 1997; 42:32-41. 5. Fitzgerald RD, Martin CM, Dietz GE, Doig GS, Potter RF, Sibbald WJ. Transfusing red blood cells stored in citrate phosphate dextrose adenine-1 for 28 days fails to improve tissue oxygenation in rats. Crit. Care. Med 1997; 25:726-32. 6. DeAngeles DA, Scott AM, McGrath AM, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock with diaspirin cross-linked hemoglobin, blood, or hetasfarch. J. Trauma 1997; 42: 406-12. 7. Viele MK, Weiskopf RB, Fisher D. Recombinant human hemoglobin does not affect renal function in humans: analysis of safety and pharmacokinetics. Anesthesiology 1997; 86:848-858. 8. Przybelski RJ, Daily EK, Kisicki JC, Mattia Goldberg C, Bounds MJ, Co/burn WA. Phase I study of the safety and pharmacologic effects of diaspirin cross-linked hemoglobin solution. Crit. Care. Med 1996; 24:1993-2000. 9. Kasper SM, Walter M, Grune F, BischoffA, Erasmi H, Buzello W. Effects of a hemoglobin-based oxygen carrier (HBOC-201) on hemodynamics and oxygen transport in patients undergoing preoperative hemodilution for elective abdominal aortic surgery. Anesth Analg 1996; 83:921-7. 10. Dietz NM, Martin CM, Beltrandelrio AG, Joyner MJ. The effects of cross linked hemoglobin on regional vascular conductance in dogs. Anesth. Analg. 1997; 85:265-273. 11. Gulati A, Sharma AC, Singh G. Role of endothelin in the cardiovascular effects of diaspirin cross/inked and stroma reduced hemoglobin. Crit. Care. Med 1996; 24:137-47. 12. Gulati A, Rebello S. Role of adrenergic mechanisms in the pressor effect of diaspirin cross-linked hemoglobin. J. Lab. Clin. Med. 1994; 124:125-33.

13. Gould SA, Moss GS. Clinical development of human polymerized hemoglobin as a blood substitute. Worid-J-Surg 1996; 20: 1200-7. 14. Keipert PE, Gomez CL, Gonzales A, MacDonald VW, Hess JR, Winslow RM. Diaspirin cross-linked hemoglobin: tissue distribution and long-term excretion after exchange transfusion. J. Lab. Clin. Med. 1994; 123:701-11. 15. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N EnglJ Med 1994; 331:1105-9. 16. Gulati A, Sen AP. Dose-dependent effect of diaspirin cross-linked hemoglobin on regional blood circulation of severely hemorrhaged rats. Shock 1998; 9: 65-73. 17. Rear/ G, Bodenham AR, Mallick A, Daily EK, Przybelski RJ. Initial evaluation of diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) as a vasopressor in critically ill patients. Crit. Care. Med 1997; 25:1480-8. 18. Baron JF, Berridge J, Brichant JF, et al. The use of Diaspirin crosslinked hemoglobin (DCLHb) as an alternative to blood transfusion in cardiac surgery patients following cardiopulmonary bypass: A pivotal efficacy trial. Anesthesiology 1997; 87: A217. 19. Gould SA, Moore ЕЕ, Hoyt DB, et al. The first randomized trial of human polymerized hemoglobin as a blood substitute in acute trauma and emergent surgery. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187:113-120. 20. Ma Z, Monk TG, Goodnough LT, et al. Effect of hemoglobin- and Perflubron-based oxygen carriers on common clinical laboratory tests. Clin-Chem 1997; 43:1732-7. 21. Reppucci AJ, Matt/a Goldberg C, Przybelski RJ, Kuczerepa PR, Balma DL. The effects of diaspirin-crosslinked hemoglobin on the assessment of immunohematology profiles. Transfusion 1997; 37:1143-8. 22. Siegel JH, Fabian M, Smith JA, Costantino D. Use of recombinant hemoglobin solution in reversing lethal hemorrhagic hypovolemic oxygen debt shock. J Trauma 1997; 42:199-212. 23. Riess JG. Overview of progress in the fluorocarbon approach to in vivo oxygen delivery. Biomater Artif Cells Immobil Biotechnol 1992; 20:183-202. 24. Wahr JA, Trouwborst A, Spence RK, et al. A pilot study of the effects of a perflubron emulsion, AF 0104, on mixed venous oxygen tension in anesthetized surgical patients. Anesth. Analg. 1996; 82:103-7. 25. Keipert PE. Perfluorochemical emulsions: Future alternatives to transfusion. Blood Subst. Princ. Meth. Prod. Clin. Trials 1998; 2:127-156. 26. Riess JG, Keipert PE. Update on perfluorocarbon-based oxygen delivery systems. In: Tsuchida E, ed. Blood substitutes -Present and Future Perspectives. Lausanne: Elsevier Science S. A., 1998:91-102. 27. Kent KM, Cleman MW, Cowley MJ, et al. Reduction of myocardial ischemia during percutaneous transluminal coronary angioplasty with oxygenated Fluosol. Am. J. Cardio/. 1990; 66:279-84. 28. Keipert PE, Faithfu/l NS, Bradley JD, et al. Oxygen delivery augmentation by low-dose perfluorochemical emulsion during profound normovolemic hemodilution. Adv Exp Med В/о/1994; 345:197-204.

29. Но/man WL, Sprue/I RD, Ferguson ER, et al. Tissue oxygenation with graded dissolved oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 774-85. 30. van Rossem K, Vermarien H, Faithful! NS, Wouters L, Decuyper K. Effects of perflubron emulsion and 100% oxygen breathing on local tissue PO2 in brain cortex of unanaesthetized rabbits. Adv Exp Med В/о/1997; 411: 403-9. 31. Stern SA, Dronen SC, McGoron AJ, et al. Effect of supplemental perfluorocarbon administration on hypotensive resuscitation of severe uncontrolled hemorrhage. Am J Emerg Med 1995; 13:269-75. 32. Manning JE, Batson DN, Payne FB, et a/. Selective aortic arch perfusion during cardiac arrest: enhanced resuscitation using oxygenated perflubron emulsion, with and without aortic arch epinephrine. Ann. Emerg. Med. 1997; 29:580-587. 33. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilution-induced changes in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38:135-44. 34. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Hemodilution and intravenous perflubron emulsion as an alternative to blood transfusion: effects on tissue oxygenation during profound hemodilution in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38:145-55. 35. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Iv perflubron emulsion versus autologous transfusion in severe normovolemic anemia: Effects on left ventricular perfusion and function. Res Exp Med 1998; 197:301-18. 36. Spahn DR, van Bremt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion delays blood transfusion in orthopedic surgery. Anesthesiology 1999; (in press):. 37. Keipert PE, Faithfull NS, Roth DJ, et al. Supporting tissue oxygenation during acute surgical bleeding using a perfluorochemical-based oxygen carrier. Adv Exp Med Bio/1996; 388:603-9. 38. Looker D, Abbott-Brown D, Cozart P, et al. A human recombinant haemoglobin designed for use as a blood substitute. Nature 1992; 356:258-60. 39. Dieryck W, PagnierJ, Poyart C, eta/. Human haemoglobin from transgenic tobacco. Nature 1997; 386:29-30. УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ! Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Психическое здоровье ветеранов Афганской войны» Авторы: П.И. Сидоров, СВ. Литвинцев, М.Ф.Лукманов В книге исследуется малоизученная в отечественной медицине проблема психического здоровья у ветеранов войны в Афганистане. Излагается история оформления концепции посттравматических стрессовых расстройств, приводятся современные диагностические критерии отдаленных последствий боевого стресса. На основе

результатов обследования значительных групп военнослужащих Ограниченного контингента советских войск на территории Афганистана рассматриваются различные аспекты боевой психической травмы, аддиктивного поведения участников боевых действий, структура и особенности формирования пограничных психических расстройств и алкогольной зависимости бывших комбатантов. Приводятся рекомендации по методике обследования. Предлагается программа психосоциальной реабилитации, разработанная авторами. В приложении: фрагменты из публикаций о боевых действиях в Афганистане. Издание рассчитано на специалистов в области психического здоровья, социальных работников, студентов медвузов. Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330. Телефоны для справок (8182) 20-61 -90, 64-03-42 E-mail: pub@asma.ru

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Ламин Абденуа, Юв Коклер, Луи Пьюбоссе (Париж, Франция)

Пациенты в состоянии 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) при проведении реанимационных мероприятий определяются как пациенты с

тяжелой черепно-мозговой травмой. Им во всех случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с предварительной проверкой, а при наличии показаний восстановлением проходимости дыхательных путей, а также часто требуется мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Международными критериями для осуществления мониторинга ВЧД являются уровень сознания 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) с отклонениями на компьютерной томографии (КТ) или при наличии нормальной КТ, но когда есть 2 и более признаков патологии, например, при возрасте старше 40 лет систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. на фоне проведения реанимационных мероприятий, а также одно или двусторонний парез. Если есть возможность, то желательно установить внутрижелудочковый катетер для дренирования внутричерепной жидкости (ВЧЖ). При отсутствии возможности осуществления мониторинга ВЧД пациентам выполняют КТ через 12-24 часа и решают вопрос о мониторинге ВЧД. У большинства пациентов с ЧМТ первоначальной терапией, которая снижает частоту осложнений, является снижение ВЧД ниже 20 мм.рт.ст. В некоторых случаях оно может оставаться выше этого безопасного уровня длительное время, в связи с чем может потребоваться агрессивная терапия с применением барбитуратов, гипотермии, оптимизированная гипервентиляция или декомпрессионная трепанация черепа. Многие из этих лечебных мероприятиий второго плана могут быть опасными, поэтому следует взвесить риск и пользу их применения прежде, чем выполнять.

Первостепенная терапия / - хирургия _

Наличие эпи- или субдуральной гематомы с КТ подтвержденным масс-эффектом и повышенным ВЧД являются показаниями для экстренного хирургического вмешательства. Внутричерепная гематома, где бы она ни была (независимо от локализации, размера и объема) должна быть эвакуирована. Для пациентов в коме с гемисферным или диффузным образованием и небольшим сгустком по КТ показания к оперативному вмешательству пока остаются менее четкими. Если пациент стабилен и имеется умеренное смещение срединных структур головного мозга, а ВЧД менее 20 мм.рт.ст., то предполагается выжидательная тактика с тщательным мониторингом ВЧД и повторными КТ. Операция с удалением размозженных тканей мозга противопоказана, пока не достигнуты безопасные показатели ВЧД. Однако, ушиб и опухоль могут привести к набуханию и дислокации головного мозга. Эти состояния являются прямым показанием к краниотомии. Такие ситуации возможны, даже когда ВЧД ниже 20 мм.рт.ст., но при этом имеется только один клинический признак поражения мозга - мидриаз с соответствующей стороны.

2 - Уход, положение, седация, механическая вентиляция и умеренная

гипервентиляция

Почти всем пациентам показано положение с приподнятым до 30° головным концом кровати до тех пор, пока не определено ВЧД.

Процедуры сестринского ухода, кашель и повышение внутрибрюшного давления неизбежно приводят к повышению ВЧД. Таким образом, пациенты должны быть седатиро-ваны, обезболены и находиться на ИВЛ. Возможны комбинации анальгетиков, например, суфентанила с седативными препаратами, такими как мидазолам. Последний снижает не только потребность головного мозга в кислороде (ПГМК), но и церебральный кровоток (ЦК) и, соответственно, ВЧД. Мидазолам является потенциальным антиконвульсантом. Пропофол - альтернативный препарат для седации, который также обладает противосудорожными свойствами (1). Так как ему свойственен короткий период максимального действия, то этот препарат особенно удачен для использования в неврологии, когда необходимо быстро оценить неврологический статус пациента после оперативного вмеша-тельства. По окончании острой фазы ЧМТ рекомендуется использование клонидина и нейролептиков, чтобы уменьшить применение опиоидных анальгетиков и диазепинов. До определения и установления мониторинга ВЧД необходимость в инвазивном мониторинге гемодинамики отсутствует. Обязательно следует следить за уровнем седации, который позволяет исключить боль и беспокойство пациента при любых планируемых вмеша-тельствах. " ,

РаСС-2 должно поддерживаться на уровне 32-35 мм.рт.ст. На фоне гипервентиляции ВЧД снижается за счет возникающей вазоконстрикции. Снижение ВЧД происходит параллельно со снижением ЦК. Даже при тяжелой ЧМТ, когда нарушена или отсутствует ауторегуляция, сосуды головного мозга остаются чувствительными к РаСО2, хотя их реактивность и снижена по сравнению с нормальной (2). При длительной гипервентиляции церебральная вазоконстрикция отсутствует, если рН в ликворе остается нормальным, даже при сниженном РаСОд. При длительной ИВЛ чувствительность сосудов головного мозга к РаСС-2 повышается, то есть изменения РаСОг могут стать причиной изменения диаметра сосудов, так как пониженная концентрация бикарбонатов в ликворе приводит к уменьшению количества буферов.

3 - Поддержание перфузионного давления головного мозга (ПДГМ) выше 75 мм.рт.ст.

Сосуды головного мозга при изменении ПДГМ способны к ауторегуляции. Травма и другие нарушения функции головного мозга изменяют свойство автоматизма регуляции, которые (согласно кривой), смещаются в правую сторону из-за повышения сопротивления сосудов головного мозга и критического падения давления. Пороговое значение его обратно пропорционально РаСС-2, поэтому в состоянии гиперкапнии порог

снижен (3). Наличие исходной гипертензии повышает как нижний, так и верхний порог регуляторной реакции. ПДГМ должно поддерживаться выше ожидаемого нижнего порога ауторегуляции (4), который обычно составляет 75 мм.рт.ст., но у некоторых пациентов может быть на уровне 100 мм.рт.ст. Необходимый уровень ПДГМ достигается путем назначения ин-фузионной терпии для достижения нормоволемии, а также с помощью вазопрессоров. Норэпинефрин обычно вводится в центральную вену; это - препарат выбора. У небольшого числа пациентов способность к сосудистому автоматизму отсутствует. В таких случаях нерациональная терапия в отношение ПДГМ может опасно повысить объем крови головного мозга и сосудистый отек, чего допускать в подобных ситуациях не рекомендуется. Независимо от наличия способности к ауторегуляции коррекция ПДГМ должна проводиться с помощью обычной внутривенной инфузии в сочетании с вазопрессорами под контролем изменений АД и ВЧД.

4 - Дренирование ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ)

Дренирование даже небольшого количества ликвора может привести к значительному снижению ВЧД и подъему ПДГМ. Именно поэтому вентрикулярный дренаж устанавливается в любом случае, если это возможно. Дренирования ЦСЖ из желудочков может уменьшить степень отека ГМ за счет перемещения жидкости путем диффузии (5,6). Мониторинг ВЧД проводится постоянно и, если этот показатель превышает 15 мм.рт.ст., на 5 минут открывают дренаж ЦСЖ. Все время держать открытым дренаж очень опасно, так как при этом показатели ВЧД становятся ошибочно низкими и повышение ВЧД можно не заметить.

5 - Контроль осмолярности 5.1 - Исключение гипонатриемии

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проницаем для воды и очень небольшого количества липофильных молекул, но через ГЭБ не могут пройти электролиты и белки плазмы. В ГМ отсутствует лимфатическая система. Из-за того, что поры нормального ГЭБ очень малы (8 А), содержание электролитов в плазме крови (осмолярность) может значительно влиять на перемещение воды через ГЭБ. Осмотический градиент 1 мОсм/л соответствует гидростатическому градиенту 19,3 мм.рт.ст. Осмолярность плазмы должна оцениваться два раза в день и находиться в пределах 290-320 мОсм/л. Следует избегать назначения гипотонических растворов. Расчетная осмолярность (2Р Na + glucose + urea) может оказаться меньше истинной, если использовался маннитол.

5.2 – Маннитол

Маннитол представляет собой шестиатомный алкоголь маннозы сахара. Он не мета-болизируется и выводится через почки в неизменном виде. Частично он проникает через ГЭБ. Его действие двухфазно. Вначале происходит быстрое снижение ВЧД за счет плаз-моэспандерного эффекта, при этом уменьшается вязкость крови. Церебральный кровоток (ЦК) повышается и в нормально перфузируемых областях возникает компенсаторная вазоконстрикция, которая уменьшает объем крови и ВЧД. Непрямым доказательством такого механизма является различное влияние маннитола на пациентов с нормальной и нарушенной ауторегуляцией. При интактной регуляции манитол снижает ВЧД на 27% без изменения церебрального кровотока. Напротив, при нарушенной ауторегуляции этот эффект равен 5% с повышением кровотока головного мозга (7). Отмечено, что маннитол значительно снижает ВЧД и повышает ЦК и ПДГМ, причем наибольшее повышение ЦК возникает при высоком ВЧД, то есть в случаях нарушенной ауторегуляции (8). Наиболее выраженное снижение ВЧД может происходить при повышении осмотического градиента между кровью и мозгом, вызывая исключительно перемещение воды из мозга, приводя таким образом к снижению объема и ВЧД.

Маннитол обычно назначается в виде 20% раствора болюсом, но не длительной инфу-зией. ВЧД снижается в течение 5-10 минут. Максимальный эффект наблюдается через 60 минут и продолжается в течение 3-4 часов (9). Болюсные введения по 0,25-0,5 г/кг можно использовать повторно через 10-20 минут во избежание гипотензии и в зависимости от эффекта. Доза 0,25 г/кг также эффективна, как и 1 г/кг, но по длительности короче (10). Маннитол менее эффективен при повторном применении в силу развития гемокон-центрации и повышения осмолярности, что приводит к повышению вязкости крови, диффузному распределению препарата во внеклеточные пространства через нормальный или поврежденный ГЭБ.

5.3 - Гипертонический раствор хлорида натрия

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) является достойной альтернативой маннитолу. Он повышает осмолярность внеклеточной жидкости, приводя к смещению последней из отечных клеток, восстанавливая осмотическое равновесие. Эффект оттока жидкости будет наблюдаться в зонах с ненарушенным ГЭБ. При повреждении последнего эффект отсутствует в силу проницаемости его для электролитов. За счет этого достигается равновесие между снижением ВЧД и побочным влиянием маннитола на внутрисосудистый объем и концентрацию электролитов. Описано несколько методик его применения. Используются 3%, 7,5%, 23,4% растворы, большей концентрацией и меньшим объемом. Применение 30 мл 23,4% ГРХН приводит к снижению ВЧД с 41 до 14 мм.рт.ст. в течение 3 часов (11). ВЧД снижается более чем на 50% от исходного уровня уже через 20 минут, а концентрация ионов натрия в плазме поднимается со 150 до 154 ммоль/л. При показателе выше 155 ммоль/л использование ГРНХ

противопоказано. Теоретически побочными эффектами его применения являются сердечная недостаточность, миелинолиз, нарушения гемостаза и почечная недостаточность.

6 - Эндокринные/Метаболические аспекты

Температура центральных тканей должна поддерживаться на уровне не выше 38°С. Профилактически можно использовать антипиретики. Уровень сахара крови должен быть в пределах нормы. Наличие гипергликемии - плохой прогностический признак после травматического и ишёмического повреждения головного мозга в силу утяжеления внутримозгового ацидоза. Обычно от назначения растворов глюкозы следует воздерживаться в течение первых 48 часов после ЧМТ. С целью сохранения оптимального транспорта кислорода уровень гемоглобина должен быть не ниже 90 г/л.

7 - Профилактика судорожного синдрома

Как минимум у 5% пациентов с закрытой ЧМТ и у 50% с открытой ЧМТ возникает хотя бы один эпизод судорог. При наличии ЧМТ противосудорожная терапия должна назначаться как можно раньше. После купирования судорожного синдрома специфическую терапию следует продолжить, так как риск рецидивирования судорог очень высок. Особенно опасным в этом плане контингентом являются пациенты на фоне седации и ИВЛ. Высокий риск развития судорожного синдрома имеют пациенты с внутричерепными кровоизлияниями, переломами костей черепа, локальными или обширными ушибами и очаговым неврологическим дефицитом. ЭЭГ-мониторинг позволяет своевременно заподозрить развитие судорожного состояния у таких пациентов. Оценка значимости профилактической терапии спустя неделю после ЧМТ до сих пор не проводилась.

8 - Контроль нарушений гемостаза

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается как следствие продукции активаторов тромбопластина головным мозгом, но это не характерно для острой фазы ЧМТ (12). Коагулопатия развивается у трети пациентов, которым выполняют трепанацию черепа с эвакуацией гематомы (13), поэтому перед любой плановой операцией лабораторно должна быть оценена система гемостаза.

Терапия второго плана

Если ВЧД значительное время сохраняется выше безопасного уровня несмотря на проводимую первостепенную терапию, следует исключить такие курабельные осложнения, как отсроченное внутримозговое кровоизлияние, менингит и гидроцефалию до начала проведения терапии второго плана.

Внутримозговые кровоизлияния, развивающиеся отсроченно, можно обнаружить с помощью КТ, обращая внимание в первую очередь на состояние тех областей, где при первом исследовании ткани выглядели нормальными. Это редкое осложнение, частота его развития составляет не более 3% всех внутричерепных гематом (14). В 80% случаев они появляются в течение первых 48 часов. Отсроченные геморрагии обусловлены нарушениями гемостаза, в частности ДВС (15), гипотензией и гипоксией (16). Следует также исключить наличие такого инфекционного осложнения, как менингит при наличии перелома основания черепа и внутрижелудочко-вого катетера. В связи со всеми этими предполагаемыми причинами следует выполнить повторную КТ, особенно, если развивается неожиданное повышение ВЧД несмотря на нормальную исходную картину КТ.

При отсутствии курабельных осложнений терапия второго плана подразумевает перманентное назначение барбитуратов, применение умеренной гипотермии и декомпрес-сионной трепанации черепа. Каждый из этих принципов терапии сопряжен со многими побочными эффектами, поэтому их применять следует только в специализированных центрах. Каждый из них может применяться в отдельности или все в комбинации. Показания для их использования весьма противоречивы и зависят от опытности анестезиолога и нейрохирургов и состояния пациента.

/ - Барбитураты

Барбитураты снижают уровень метаболизма головного мозга и потребность его в кислороде (МГМПК), приводя к двоякому снижению ЦК. Во-первых, уменьшается объем крови церебральных сосудов, следовательно, и ВЧД (17). Барбитураты также снижают поток кальция в клетки, который отвечает за их свободно радикальную очистку, подавляя перекисное окисление липидов и повышая тонус сосудов (18,19). Снижение ВЧД при ис-пользовании барбитуратов достигается лишь при наличии хотя бы некоторой сосудистой реактивности в отношение СO2 (20). В двух бесконтрольных исследованиях получены результаты улучшенных исходов после применения терапии барбитуратами (21,22). В одном исследовании примерно у половины пациентов, у которых терапия ВЧД была несостоятельна, результаты улучшились при подключении барбитуратов. Смертность в группе получавших барбитураты составила 33% по сравнению с 75% в группе без них (22). Подобные результаты сообщались и ранее (21). В контрольном исследовании пациенты были рандомизированы по терапии барбитуратами после несостоятельной коррекции повышенного ВЧД. Управляемость ВЧД составила 30% в группе с барбитуратами по сравнению с 16% в группе традиционной терапии (23). Таким образом, в каждом исследовании отмечается, что барбитуратами можно управлять ВЧД у некоторой части пациентов, даже если все другие лекарственные схемы несостоятельны. При отсутствии эффективности использования барбитуратов отмечаются высокие показатели заболеваемости и смертности. Наряду с этими данными есть

сведения, что если барбитураты назначаются профилактически всем пациентам, то улучшения результатов не отмечается (24). Следовательно, можно считать, что терапия барбитуратами специфически может быть показана тем пациентам, у которых ВЧД повышено за счет гиперемического отека ткани мозга, также как и при уменьшенной артериовенозной разнице по кислороду (SjvO2 > 75%) и сохраненной электрической активности мозга (25,26).

Гипотензия является главным осложнением терапии барбитуратами. Она обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления и депрессией миокарда. Если присутствуют нестабильность сердечной деятельности и гиповолемия, то риск развития гипотензии при использовании барбитуратов увеличивается. Состояние сердечнососудистой системы должно мониторироваться, особенно такие показатели, как цен-тральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии (ЦВД и ДЗЛА). Такой мониторинг обязателен при назначении барбитуратов пациентам, находящимся на инотропной терапии. Барбитураты являются иммунодепрессантами. Тяжелая инфекция легочной ткани может активнее распространяться при использовании барбитуратов. В силу дефицита энергии инфекция может не проявляться лейкоцитозом и лихорадкой. При использовании барбитуратов в умеренных дозах зрачки будут несколько сужены и очень вяло реагировать на свет. Они могут также расширяться в зависимости от давления ликвора на ствол ГМ. В больших дозах барбитураты вызывают умеренный (до 5 мм) мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков. Такую симптоматику трудно отличить от состояния зрачков при смерти мозга. Во время снижения концентрации барбитуратов зрачковая реакция является первым проявлением активности неврологических функций, двигательная активность восстанавливается последней.

Угнетение активности на ЭЭГ - удобный маркер контроля и оптимизации дозировки барбитуратов; угасание электрической активности в течение 10 секунд является благоприятным признаком. При повышении дозы барбитуратов лучших результатов не наблюдалось. Концентрация их в плазме крови также должна мониторироваться. По данным многих авторов оптимальной для контроля за ВЧД является уровень барбитуратов 300-400 мг/л.

2-Гипотермия

Недавно доказано, что умеренная гипотермия оказывает цитопротекторное действие после возникновения тяжелого обширного ишемического инсульта. Гипотермия сокращает количество дофамина и глутамина, которые выбрасываются при острой ишемии мозга у крыс (27). Ингибиция выброса глутамина рапространяется и на период реваску-ляризации, когда температура головного мозга восстанавливается до 36°С. При температуре от 33 до 30 °G наблюдался подобный эффект. На фоне

гипотермии сокращается также и расход богатых энергией фосфатсодержащих веществ (28). Если после нанесения перкуссионной травмы крысам в течение 15 минут применяли гипотермию, исход за-болевания значительно улучшался (29). У собак с эпидуральной компрессией височной области головного мозга при использовании гипотермии (первые 5 часов - 31 °С, последующие 57 часов - 35 °С) макроскопически объем поврежденного мозга сократился на 70%, а средний некротический объем - на 64% (30). Повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст. развилось отсроченно - через 12 часов. Результаты этого исследования доказывают необходимость раннего применения гимпотермии после получения ЧМТ.

В одном исследовании отмечено, что при использовании гипотермии у мужчины с ЧМТ уровень ПГМК снизился на 45%, а ВЧД на 41% (31). Профилактическое использование гипотермии в течение 24 часов после ЧМТ у пациентов в состоянии 5-7 баллов по Шкале Комы Глазго приводит к значительному улучшению (32), однако это предварительные результаты, они требуют подтверждения мультицентровыми исследованиями. С другой стороны, гипотермия может считаться альтернативой, когда медикаментозная терапия, включая высокие дозы барбитуратов, не может скоррегировать ВЧД (33). Несмотря на отсутствие результатов рандомизированных исследований, наши клинические результаты доказывают эффективную значимость подобного применения гипотермии при ЧМТ. Мы начинаем гипотермию при наличии критериев опасности развития повышения ВЧД. С помощью миорелаксантов и поверхностного физического охлаждения мы за несколько часов достигаем снижения центральной температуры до 33 °С. Гипотермия поддерживается 2-4 дня. Постепенное согревание мы начинаем, когда ВЧД становится ниже 20 мм.рт.ст. в течение длительного времени. Если в ходе согревания ВЧД становится выше этого уровня, мы вновь предпринимаем охлаждение в течение суток.

Осложнений гипотермии со стороны функции миокарда мы избегаем, не углубляя гипотермию ниже 32 °С. Известно, что гипотермия приводит к нарушениям свертывания крови, но кратковременное ее применение не вызывает появления отсроченных внутримозговых кровоизлияний (34). Согласно последним сведениям гипотермия приводит к снижению количества тромбоцитов вплоть до 24 часов после прекращения охлаждения, но при этом не наблюдают изменений коагуляционных тестов (31). Клиренс креатинина при гипотермии снижается на 60% и восстанавливается до нормального за 24 часа на фоне согревания. У 4 из 10 пациентов с панкреатитом симптоматика острого процесса возобновляется на фоне согревания после гипотермии. Однако эти сведения не точны и неубедительны, так как получены в бесконтрольных исследованиях. Гипотермия сама по себе обладает иммуносупрессивным действием, что может усилить эффект барбитуратов, поэтому во избежания развития нозокомиальной пневмонии и РДСВ сочетания этих двух способов снижения ВЧД следует избегать. Гипотермия также может привести к гипокалиемии и

гипергликемии. Наконец, побочные эффекты миорелаксантов, которые не-обходимы для создания гипотермии и подавления мышечного термогенеза, также требуют своей оценки. Таким образом, необходимо взвешивать все преимущества и опасность побочных эффектов гипотермии прежде, чем ее применять.

3 - Оптимизированная гипервентиляция

Так как повышенное ВЧД в основном обусловлено гиперемией (SjvO2>75%), PaCC>2 необходимо поддерживать не выше 30 мм.рт.ст. Такая концепция была разработана Cruz (35). Он рекомендует подобную тактику при повышенном ВЧД с нормальной или сниженной экстракцией кислорода. Параметры вентиляции увеличивают постепенно, достигая нормализации обоих показателей. .

SjvOa является глобальным параметром и его нормальное значение не исключает наличия региональной ишемии. Выраженная гипервентиляция способна снизить ЦК в некоторых отделах головного мозга ниже токсического порога, не изменяя при этом уровень SjvOa, и усилить ишемию у пациентов с вазоспазмом, наиболее часто развивающимся осложнением ЧМТ. По этим соображениям предлагаемая методика гипервентиляции мо-жет оказаться опасной и должна использоваться с максимальной осторожностью.

4 - Декомпрессионная краниотомия

При генерализованном отеке головного мозга и повышении ВЧД, рефрактерных к любой нехирургической терапии, следует тщательно подбирать пациентов, имеющих показания к декомпрессионной трепанации черепа. С целью более эффективной декомпрессии вскрытие твердой мозговой оболочки должно заканчиваться ее пластикой. Декомпрессионная краниотомия должна быть показана пациентам старше 40 лет с уровнем тяжести 7 баллов и выше при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. В недавнем сообщении у 30 из 37 пациентов, прооперированных таким образом, отмечены хорошие результаты, хотя и с умеренными посттравматическими дефектами (36). Следует избегать повышенного давления на структуры мозга в послеоперационной области. Например, нельзя приподнимать головной конец кровати на 30°, так как при этом ВЧД выше, чем при горизонтальном положении (при наличии послеоперационного костного дефекта само вещество оперированной гемисферы головного мозга своим весом сдавливает глубже расположенные структуры).

Заключение

Плохим исходом тяжелой ЧМТ является не смерть. Нейротравма,

вероятно, является той областью интенсивной терапии, в которой наилучший результат лечебных мероприятий достигается индивидуально. Безусловно это отрасль интенсивной терапии, в которой наиболее эффективным результатом является спасение или сохранение жизни пациентам, так как они молоды. Любое промедление или отсрочивание начала терапии могут привести к необратимой гибели ткани мозга, что станет трагедией для родственников и потерей для общества. Для развития стратегии лечения необходимы совершенные знания физиологии, используемые при работе с конкретным пациентом, чтобы выбрать и использовать все доступные методики лечения. Повышение уровня знаний персонала и совершенствование мониторинга состояния пациентов - вот самый лучший путь к адекватному выздоровлению пациентов с тяжелой ЧМТ.

Литература 1. Sneyd, JR, SKSamra, В Davidson, TKishimoto, CKadoya, and EF Domino. AnesthAnalg 1994; 79:1151-8. 2. Newell, DW, JP Weber, R Watson, R Aaslid, and HR Winn. Neurosurgery 1996; 39:35-43; discussion 43-4. 3. Markwalder, TM, P Grolimund, RW Seller, F Roth, and R Aaslid. 3 Cereb Blood Flow Metab 1984; 4:368-72. 4. Rosner, MJ, SD Rosner, and AH Johnson. J Neurosurg 1995; 83:949-62. 5. Cao, M, H Lisheng, and S Shouzheng, J Neurosurg 1984; 61:707-12. 6. Reulen, HJ, M Tsuyumu, A Tack, AR Fenske, and GR Prioleau. J Neurosurg 1978; 48:754-64. 7. Muizelaar, JP, HAd Lutz, and DP Becker. J Neurosurg 1984; 61:700-6. 8. Mendelow, AD, GM Teasdale, Т Russell, J Flood, J Patterson, and GD Murray. J Neurosurg 1985; 63:43-8. 9. James, HE, TW Langfitt, VS Kumar, and SY Ghostine. Ada Neurochir (Wien) 1977; 36:189-200. 10. Marshall, LF, RW Smith, LA Rauscher, and HM Shapiro. J Neurosurg 1978; 48:169-72. 11. Suarez, Л, AI Qureshi, A Bhardwaj, MA Williams, MS Schnitzer, M Mirski, OF Hanley, andJA Ulatowski. Crit Care Med 1998; 26:1118-22. 12. Simpson, DA, IE Speed, and PC Blumbergs. Surg ft/euro/1991; 35:159-62. 13. Bullock, R, CO Hanemann, L Murray, and CM Teasdale. J Neurosurg 1990; 72:9-14. 14. Gentleman, D, F Nath, and P Macpherson. Br J Neurosurg 1989; 3:367-72. 15. Kaufman, HH, JL Moake, JD Olson, ME Miner, RP duCret, JL Pruessner, and PL Gildenberg. Neurosurgery 1980; 7:445-9. 16. Ninchoji, T, KUemura, IShimoyama, KHinokuma, Т Bun, and S Nakajima. Acta Neurochir (Wien) 1984; 71:69-90. 17. Michenfelder, JD. Anesthesiologyl974; 41:231-6. 18. Smith, DS, S Rehncrona, and BKSiesjo. Anesthesiology 1980; 53:186-94. 19. Yoshida, S, S Inoh, TAsano, KSano, HShimasaki, and N Ueta. J Neurochem

1983; 40:1278-86. 20. Nordstrom, CH, К Messeter, GSundbarg, WSchalen, M Werner, andERyding. J Neurosurg 1988; 68:424-31. 21. Marshall, LF, RW Smith, and HM Shapiro. J Neurosurg 1979; 50:26-30. 22. Rea, GL, and GL Rockswold. Neurosurgery 1983; 12:401-4. 23. Eisenberg, HM, RF Frankowski, CFContant, LF Marshall, andMD Walker. J Neurosurg 1988; 69:15-23. 24. Ward, JD, DP Becker, JD Miller, SC Choi, A Marmarou, С Wood, PC New/on, and R Keenan. J Neurosurg 1985; 62:383-8. 25. Dearden, NM, and DC McDowall. BrJAnaesth 1985; 57:361-8. 26. Miller, JD, IR Piper, and NM Dearden. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993; 57:152-9. 27. Dietrich, WD, R Busto, I Valdes, and YLoor. Stroke 1990; 21:1318-25. 28. Chen, H, M Chopp, and KM Welch. Neurology 1991; 41:1133-5. 29. Clifton, GL, JY Jiang, BG Lyeth, L W Jenkins, RJ Hamm, and RL Hayes. J Cereb Blood Flow Metab 1991; 11:114-21. 30. Pomeranz, S, PSafar, A Radovsky, SA Tisherman, H Alexander, and WStezoski. J Neurosurg 1993; 79:241-51. 31. Metz, C, MHolzschuh, TBein, С Woertgen, A Frey, IFrey, К Taeger, and A Brawanski. J Neurosurg 1996; 85:533-41. 32. Marion, DW, LE Penrod, SF Kelsey, WD Obrist, PM Kochanek, AM Palmer, SR Wisniewski, and ST DeKosky. N Engl J Med 1997; 336:540-6. 33. Shiozaki, T, HSugimoto, M Taneda, J Oda, H Tanaka, A Hiraide, and TShimazu. J Neurosurg 1998; 89:206-11. 34. Resnick, DK, DW Marion, and JM Darby. Neurosurgery 1994; 34:252-5; discussion 255-6. 35. Cruz, J. Crit Care Med 1998; 26:344-51. 36. Gaab, MR, M Rittierodt, M Lorenz, and HE Heissler. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1990; 51:326-8. СОВРЕМЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ Я.ВанХемельрийк (Лейвен, Бельгия)

Состояние пациента во время нейрохирургической операции находится под влиянием многих факторов. Анестетики при этом играют довольно скромную роль, потому что их воздействие на церебральный кровоток находится под влиянием изменений параметров вентиляции, положения пациента, дренажа цереброспинальной жидкости, других препаратов, а также фармакологических и физиологических вмешательств. Тем не менее, церебральный сосудистый эффект анестетиков может значительно ухудшить хирургический доступ к тканям мозга и даже создать опасность для жизни пациента. При сравнении различных методик анестезии существенных отличий не выявлено. Данное заключение основано на оценке действия препаратов на церебральное кровообращение в зависимости от концентрации. Это действие в большинстве случаев не является важным, но

оно может стать критическим при лечении пациентов с сильно измененным внутричерепным комплайнсом.

В нашей лекции обсуждается роль сравнительно недавно введенных в клиническую практику препаратов, таких как десфлюран, севофлюран, ремифентанил, а также рассматриваются спорные вопросы церебрального воздействия "старых" препаратов, давно занявших прочные позиции в нейроанестезиологии.

Новые данные о "старых" препаратах Изофлюран

Влияние летучих анестетиков на церебральный кровоток зависит от равновесия между прямым сосудорасширяющим действием препарата и непрямым сосудосуживающим эффектом, вызванным снижением метаболизма и соотношения кровоток-метаболизм. В связи с тем, что изофлюран вызывает более выраженное угнетение церебрального метаболизма в субнаркотической концентрации, чем более "старые" летучие анестетики, в нейроанестезии его используют в низких (менее 1 MAC) концентрациях. Matta и соавт. продемонстрировали прямой дозозависимый сосудорасширяющий эффект летучих анестетиков на сосуды мозга в условиях максимального угнетения метаболизма (изоэлек-трическая ЭЭГ) пропофолом [1].

Распределение увеличенного церебрального кровотока не всегда равномерно по всей ткани мозга и зависит от применяемого летучего анестетика. Reinstrup и соавт. показали, что изофлюран относительно больше увеличивает кровоток в подкорковых структурах в сравнении с галотаном, хотя показатели среднего кровотока были ниже [2]. С другой стороны, Alkire и соавт. обнаружили общее и довольно равномерное снижение цереб-рального метаболизма глюкозы во всех областях головного мозга во время анестезии изофлюраном [3], что, по-видимому, противоречит идее регионального сохранения соотношения поток-метаболизм во время ингаляционной анестезии.

Strebel и соавт. продемонстрировали, что механизм ауторегуляции, который обеспечивает независимость церебрального кровотока от церебрального перфузионного давления внутри определенных рамок, замедляет свое действие, но не угнетается при использовании низких (0,5 MAC) дозах изофлюрана. При более высоких концентрациях (1,5 MAC) наступает угнетение ауторегуляции [4].

Многие сравнительные исследования церебрального воздействия анестетиков концентрируют внимание на церебральном кровотоке, хотя на деле критическим фактором, определяющим внутричерепное давление и объем, является церебральный объем крови. В исследовании на крысах Todd и Weeks показали, что различие церебрального объема крови, вызванное изофлюраном и пропофолом или фенобарбиталом, менее заметно, чем

различие их влияния на мозговое кровообращение [5]. В связи с этим церебральный кровоток не следует считать адекватным прогностическим критерием воздействия на объем мозга и внутричерепное давление. Это помогает объяснить, почему различие воздействия анестетиков на церебральный кровоток имеет ограниченную значимость в клинической анестезиологии.

Пропофол

Тотальная внутривенная анестезия пропофолом в качестве гипнотического компонента является весьма привлекательной методикой в нейроанестезии. Пропофол дозозависимо снижает церебральный метаболизм и мозговой кровоток, может уменьшить внутричерепное давление. Установлена реакционная способность церебрального кровообращения в зависимости от концентрации двуокиси углерода.

В отличие от летучих анестетиков, пропофол не угнетает ауторегуляцию. Это было подтверждено в исследовании Strebel и соавт. [4]. Matta и соавт. установили, что ауторегуляция внутричерепного давления и реактивность к двуокиси углерода сохраняются даже в концентрациях пропофола, вызывающих полную энцефалографическую супрессию [6].

В отличие от более ранних наблюдений, утверждающих, что цереброваскулярный эффект закиси азота ослабляется пропофолом, Matta и Lam обнаружили 20% увеличение скорости церебрального кровотока и церебрального метаболизма по кислороду и глюкозе при использовании 70% закиси азота у нехирургических пациентов при быстрой супрессии кривой ЭЭГ, вызванной введением пропофола [7].

Хотя пропофол и был предложен для применения в условиях сниженного мозгового кровотока, вопрос относительно его защитного потенциала для клеток мозга является дискутабельным. Результаты исследований in vitro и экспериментов на животных вызывают сомнения. Как и в отношении других гипнотиков, за исключением вызвавших оживленную полемику исследований по тиопенталу, отчетливых доказательств нейрозащитно-го действия пропофола на пациентах пока не представлено.

Этомидат

Этомидат снижает церебральный метаболизм, в результате соответственно снижается кровообращение головного мозга, причем церебральное перфузионное давление изменяется незначительно. Последнее особенно полезно с точки зрения получившей широкое распространив в последнее время методики поддержания перфузионного давления. По этой причине этомидат рекомендуют использовать в качестве нейропротектора при проведении временной окклюзии церебральных сосудов и при лечении пациентов с черепно-мозговой травмой. Тем не менее, нейропротекторное действие этомидата вызывает определенные сомнения. Одни исследования,

проведенные на экспериментальных животных, демонстрируют определенную степень защитного действия, другие, наоборот, показывают ухудшение ишемических повреждений. Создание экспериментальной модели окклюзии средней мозговой артерии на крысах, проведенное Drummond и соавт., продемонстрировало фактически, что объем поврежденной ткани мозга был больше при предварительном введении этомидата, чем тиопентала или галотана [8]. При хирургических вмешательствах по поводу аневризмы Edelman и соавт. обнаружили способность этомидата вызывать церебральную вазоконстрикцию помимо той, которая возникает в результате угнетения метаболизма. У ряда пациентов при временном пережатии артерий снижение кровообращения суммируется с вазоконстрикцией, возникающей в результате снижения напряжения кислорода, вызванного анаэробным характером метаболизма и ацидозом [9]. Механизмы, лежащие в основе данных наблюдений нуждаются в объяснении.

Кетамин

Кетамин обычно считают противопоказанным для применения у пациентов с потенциально повышенным внутричерепным давлением. При этом нежелательный цереброваскулярный эффект может быть устранен соответствующим подбором режимов ИВЛ, а также дополнительной седацией или анестезией. Интерес к кетамину в последнее время во-зобновился. Это связано с его воздействием на синаптические медиаторы в условиях ишемии и повреждения головного мозга, которое связано с его антагонистической активностью в отношении МДА-рецепторов. Несколько исследований in vitro, а также эксперименты на животных демонстрируют, что кетамин обладает нейропротекторным эффектом. Отсюда следует, что необходимы дальнейшие клинические исследования действия препарата при лечении черепно-мозговой травмы.

Фентанил, суфентанил, альфентанил

В сравнительных клинических исследованиях различных методик, использующих фентанил, суфентанил и альфентанил, нет четких указаний на существенные различия в их действии, однако дискуссии относительно их церебрального воздействия продолжаются. Исследования на человеке и экспериментальных животных демонстрируют увеличение, снижение, а также отсутствие изменений мозгового кровообращения, скорости цереб-рального кровотока и внутричерепного давления. Большая часть этих противоречий объясняется различием доз применяемых опиоидов, базовых величин внутричерепного давления и цереброваскулярного тонуса, а также подходов к системным гемодинамическим эффектам. Если объект исследования находится в состоянии бодрствования или под легкой анестезией, дополнительное введение опиоидов может вызывать обратное изменение увеличенного цереброваскулярного тонуса и, следовательно,

увеличение мозгового кровообращения. Во многих исследованиях, которые демонстрировали увеличение скорости церебрального кровообращения, повышение внутричерепного давления, не учитывалось снижение среднего артериального давления, вызванное введением опиоида и, следовательно, профилактически не устранялось. Ряд авторов, тем не менее, продолжают утверждать, что увеличение внутричерепного давления является результатом прямого сосудорасширяющего действия препаратов.

Jamali и соавт. показали, что у пациентов с массивными супратенторными повреждениями однократное болюсное введение суфентанила и фентанила не оказывало воздействия на давление цереброспинальной жидкости в том случае, если проводилась быстрая коррекция среднего артериального давления [10]. У пациентов с черепномозговой травмой Werner и соавт. наблюдали, что болюсная доза суфентанила в дозе 3 мкг/кг не оказывает воздействия на внутричерепное давление, если среднее артериальное давление при этом не изменяется. При снижении его более чем на 10 мм рт.ст. внутричерепное давление значительно увеличивается [11]. Hanel и соавт. изучали влияние вводного наркоза фентанилом и суфентанилом на скорость церебрального кровотока [12]. Среднее артериальное давление сохранялось неизменным. Скорость церебрального кровотока оставалась устойчивой при введении фентанила в дозе 25 мкг/кг и суфентанила 3 мкг/кг, но значительно снижалась при использовании суфентанила в дозировке 6 мкг/кг. В экспериментальной модели черепномозговой травмы Souter и соавт. выяснили, что альфентанил увеличивает внутричерепное давление в ответ на снижение системного артериального давления, тогда как церебральный кровоток не изменяется [13].

Церебральные воздействия новых анестетиков Десфлюран

Церебральные воздействия новых летучих анестетиков десфлюрана и севофлюрана по своему характеру сходны с изофлюраном. В связи с этим можно предполагать, что оба препарата могут применяться при нейрохирургических вмешательствах с теми же ограничениями, которые приняты для изофлюрана.

В опытах на собаках Artru и соавт. продемонстрировали, что десфлюран повышает давление цереброспинальной жидкости в большей степени, чем изофлюран [14]. В противоположность более ранним исследованиям Lutz и соавт. [15] выяснено, что гипокапния сглаживает воздействие обоих препаратов. Более выраженное увеличение давления цереброспинальной жидкости при применении десфлюрана, вероятно, происходит вследствие возрастания объема ликвора, чего ранее не наблюдалось при использовании изофлюрана.

В соответствии с влиянием на внутричерепное давление, наблюдаемое в экспериментах на животных, давление цереброспинальной жидкости прогрессивно увеличивается при использовании десфлюрана в концентрации

1 MAC при массивных внутричерепных повреждениях, в том числе на фоне гипокапнии. В противоположность этому, при использовании изофлюрана в концентрации 1 MAC внутричерепное давление не изменяется [16]. В клиническом исследовании Ornstein и соавт. утверждается, что эквивалентные значения церебрального кровотока соответствуют равнозначным концентрациям десфлюрана и изофлюрана [17]. Церебральный кровоток не изменялся при длительном воздействии обоих препаратов. При 1,25 MAC реактивность к двуокиси углерода равным образом сохранялась как при применении десфлюрана, так и изофлюрана [18]. При вызываемой пропофолом быстрой супрессии активности ЭЭГ у пациентов Matta и соавт. продемонстрировали, что непосредственный церебральный сосудорасширяющий эффект десфлюрана был сходен по характеру с изофлюраном [1]. В клиническом исследовании Strebel и соавт. показали, что изофлюран при 0,5 MAC способен приводить лишь к замедлению ауторегуляторного ответа церебрального кровообращения на изменение це-ребрального перфузионного давления, тогда как десфлюран снижает ауторегуляцию пропорционально концентрации. При 1,5 MAC оба препарата приводили к ухудшению ауторегуляции [4].

Севофлюран

Спо и соавт. наблюдали, что севофлюран при 1,2 MAC снижал скорость церебрального кровотока сравнительно со значениями, соответствующими исходному состоянию бодрствования, однако добавление закиси азота восстанавливало первоначальную скорость кровотока [19]. Реактивность к двуокиси углерода и ауторегуляция оставались устойчивыми.

Artru и соавт. сравнивали церебральное воздействие севофлюрана и изофлюрана у пациентов с дополнительным применением закиси азота и суфентанила [20]. Оба анестетика оказывали сходное воздействие при эндэкспираторной концентрации от 0,5 до 1,5 MAC. Скорость церебрального кровотока снижалась при 0,5 MAC и оставалась на прежнем уровне при 1-1,5 MAC. Внутричерепное давление и насыщение кислородом в яремной вене по сравнению с базовыми значениями оставались неизменными. Показатели цереброваскулярного сосудистого сопротивления изменялись в соответствии с изменениями церебрального перфузионного давления. Ни один из анестетиков не вызывал эпилептиформных изменений ЭЭГ кривой, а неорганические фториды не превышали порога безопасной концентрации несмотря на систематическое использование маннитола. Thiel и соавт. не наблюдали изменения скорости церебрального кровотока сравнительно с состоянием бодрствования при применении концентрации изофлюрана и севофлюрана 0,5 - 1,5 MAC [21]. Использование закиси азота приводило к увеличению скорости церебрального кровотока, когда концентрация снижалась до 0,5 MAC. При этом церебральное кровообращение оставалось чувствительным к гипервентиляции при всех условиях.

Gupta и соавт. доказали, что ауторегуляторный ответ на увеличение

среднего артериального давления оставался интактным при концентрациях севофлюрана 0,5 и 1,5 MAC у I пациентов с внутричерепной патологией [22]. Эти данные противоречат данным, представленным Strebel и соавт., которые описывали угнетение ауторегуляции при 1,5 MAC изофлюрана и десфлюрана [4]. Различие в воздействии на церебральный кровоток летучих анестетиков можно объяснить тем, что севофлюран обладает меньшим сосудорасширяющим эффектом на сосуды головного мозга [23]; следовательно, гладкая мускулатура мозговых сосудов сохраняет способность отвечать на изменения перфузионного давления. Тем не менее в экспериментах на обезьянах резус с использованием позитронной эмиссионной томографии доказано, что ауторегуляторный механизм ответа на увеличение перфузионного давления угнетался при использовании 2% севофлюрана [24].

Nishiyma и соавт. продемонстрировали, что при использовании изофлюрана с эндэкспираторной концентрацией 1 - 1,5% реактивность изменений церебрального кровотока на двуокись углерода оставалась неизменной; причем у более молодых ответ был ярче выражен, чем у пожилых [25]. В опытах на изолированной сонной артерии у собак гипо-капническая вазоконстрикция увеличивалась уже при 0,5 MAC галотана, но только при 2 MAC севофлюрана и изофлюрана [26].

В заключение следует указать, что севофлюран является наиболее подходящим препаратом для использования в нейроанестезии в концентрации ниже 1,5 MAC. Благоприятный профиль восстановления и указания на менее выраженный прямой сосудорасширяющий эффект в сравнении с изофлюраном имеет потенциальные преимущества.

Ремифентанил

Как известно, нейрохирургические вмешательства требуют раннего пробуждения пациента, которое необходимо для оценки его состояния, причем интенсивность послеоперационной боли находится в диапазоне от слабой до умеренной. В соответствии с этим ремифентанил, опиоид ультракороткого действия, можно считать наиболее подходящим препаратом, используемым в данной сфере медицинской деятельности. Преклиническое исследования церебрального воздействия анестезии изофлюраном и закисью азота в экспериментах на собаках демонстрируют снижение электроэнцефалографической активности, церебрального кровотока и внутричерепного давления [27]. У пациентов с суп-ратенториальными повреждениями болюсное введение ремифентанила приводило к снижению внутричерепного давления, но как результат воздействия на артериальное давление, при чем наблюдалось также снижение перфузионного давления [28]. У пациентов, которым проводилась анестезия ремифентанилом и закисью азота, реактивность церебрального кровотока к двуокиси углерода была нормальной и абсолютные значения церебрального кровотока были сходными со значениями, полученными во

время анестезии фентанилом/закисью азота или изофлюраном/закисью азота [29]. Выход из анестезии был быстрым. В сравнительном мультицентровом исследовании анестезии закисью азота и фентанилом или ремифентанилом, с добавлением при необходимости низких концентраций изофлюрана, гемодинамика, внутричерепное давление, оценка по шкале церебральной релаксации, а также время пробуждения были сходными при применении обоих анестетиков [30]. Гемодинамический ответ на интубацию лучше подавлялся ремифентанилом. Необходимость использования изофлюрана чаще возникала у пациентов, получавших фентанил. Некоторые пациенты в группе фентанила требовали в конце операции введения налоксона, тогда как в группе ремифентанила чаще возникала необходимость более раннего назначения анальгетиков, у них наблюдались более высокие цифры систолического артериального давления во время восстановления. Количество случаев тошноты и рвоты в группах не отличалось. Тогда как ремифентанил представляет собой привлекательную альтернативу перед другими опиоидами с теоретической точки зрения, его клинические преимущества в нейроанестезии менее отчетливы.

Дексмед томидин

Дексмедетомидин является селективным агонистом альфа-2-адренорецепторов, обладающим симпатолитическим, седативным и анальгетическим действием. Препарат снижает потребность в опиоидах и не вызывает угнетения дыхательного центра. В связи с такими его свойствами дексмедетомидин может использоваться в качестве вспомогательного препарата в клинической нейроанестезии. .

Дексмедетомидин в эксперименте на животных при анестезии с использованием изофлюрана снижает церебральный кровоток без изменения церебрального метаболизма [31]. У человека дексмедетомидин уменьшает скорость церебрального кровотока [32]. В исследовании на собаках McPherson и соавт. выяснил, что дексмедетомидин не только снижает общий мозговой кровоток, а также ограничивает церебральную вазодилатацию при гипоксии [33]. Используя интравентрикулярное введение дексмедетомидина авторы продемонстрировали, что сосудосуживающий эффект имеет центральное происхождение [34]. Данное уменьшение мозгового кровотока не связано с метаболизмом, поскольку церебральный метаболизм при нормальном содержании кислорода не изменялся. Вызванное дексмедетомидином сужение сосудов было достаточно серьезным для того, чтобы ограничить доставку кислорода клеткам мозга во время гипоксии. Данные результаты ставят вопрос относительно безопасности использования дексмедетомидина в ситуациях, когда нарушается механизм доставки кислорода клеткам головного мозга. Несмотря на этот негативный эффект некоторые экспериментальные исследования наводят на мысль, что дексмедетомидин может обладать защитными свойствами для клеток мозга в состоянии ишемии. Данный защитный эффект приписывается

демпфированию вызванного ишемией высвобождения катехоламинов в мозге.

Talke и соавт. измеряли эффект дексмедетомидина на люмбальное ликворное давление после транссфеноидальных хирургических операций на гипофизе [35]. Хотя давление цереброспинальной жидкости и, вероятно, внутричерепное давление при этом не изменялись, наблюдаемое снижение церебральной перфузии требует внимания и коррекции.

Литература 1. Matta, B.F., Mayberg, T.S., and Lam, A.M. (1995) Direct cerebrovasodi/atory effects of halothane, isoflurane, and desflurane during propofol-induced isoelectric electroencephalogram in humans. Anesthesiology, 83, 980-985 2. Reinstrup, P., Ryding, E, Algotsson, L, Messeter, K., Asgeirsson, В., and Uski, T. (1995) Distribution of cerebral blood flow during anesthesia with isoflurane or halothane in humans. Anesthesiology, 82, 359-366 3. Alkire, M. Т., Haier, R.J., Shah, N.K., and Anderson, С. Т. (1997) Positron emission tomography study of regional cerebral metabolism in humans during isoflurane anesthesia. Anesthesiology, 86, 549-557 4. Strebel, S., Lam, A.M., Matta; B, Mayberg, T.S., Aaslid R., and Newell, D. W. (1995) Dynamic and static cerebral autore-gulation during isoflurane, desflurane, andpropofol anesthesia. Anesthesiology, 83, 66-76 5. Todd, M.M., and Weeks, J. (1996) Comparative effects of propofol, pentobarbital, and isoflurane on cerebral blood flow and blood volume. Journal of Neurosurg ical Anesthesiology, 8, 296-303 6. Matta, B.F., Lam, A.M., Strebel, S., and Mayberg, T.S. (1995) Cerebral pressure autoregulation and carbon dioxide reactivity during propofol-induced EEC suppression. British Journal of Anaesthesia, 74,159-163 7. Matta, B.F., and Lam, A.M. (1995) Nitrous oxide increases cerebral blood flow velocity during pharmacologically induced EEC silence in humans. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 7, 89-93 8. Drummond, J.C., Cole, D.J., Pate/, P.M., and Reynolds, L.W. (1995) Focal cerebral ischemia during anesthesia with etomidate, isoflurane, or thiopental: a comparison of the extent of cerebral injury. Neurosurgery, 37, 742-748 9. Edelman, G.J., Hoffman, W.E., and Charbel, F.T. (1977) Cerebral hypoxia after etomidate administration and temporary cerebral artery occlusion. Anesthesia and Analgesia, 85, 821-825 10. Jamali, S., Ravussin, P., Archer, D., Parker, F., and Ecoffey, C. (1996) The effects of bolus administration of opioids on cerebrospinal fluid pressure in patients with supratentoria/ lesions. Anesthesia and Analgesia, 82, 600-606 11. Werner, C, Kochs, E., Bause, H., Hoffman, W.E., and Schulte-am-Esch, J. (1995) Effects of sufentanil on cerebral hemo-dynamics and intracranial pressure in patients with brain injury. Anesthesiology, 83, 721-726 12. Hanel, F., Werner, C, von Knobelsdorff, G., and Schulte-am-Esch, J. (1997) The effects of fentanyl and sufentanil on cerebral hemodynamics. Journal of

Neurosurgical Anesthesiology, 9, 223-227 13. Souter, M.J., Andrews, P.J.D., Piper, I.R., and Miller, J.D. (1997) Effects of alfentanil on cerebral haemodynamics in an experimental model of brain injury. British Journal of Anaesthesia, 79, 97-102 14. Artru, A.A., Powers, K., and Doepfner, P. (1994) CSF, sagittal sinus, and jugular venous pressures during desflurane or isoflurane anesthesia in dogs. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 6, 239-248 15. Lutz, L.J., Milde, J.H., and Milde, L.N. (1991) The response of the canine circulation to hyperventilation during anesthesia with desflurane. Anesthesiology, 74, 504-507 16. Muzzi, D.A., Losasso, T.J., Dietz, N.M., Faust, R.J., Cucchiara, R.F., and Milde, L.N. (1992) The effect of desflurane and isoflurane on cerebrospinal fluid pressure in humans with supratentorial mass lesions. Anesthesiology, 76, 720-724 17. Ornstein, E., Young, W.L, Fleisher, L.H., and Ostapkovich, N. (1993) Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. Anesthesiology, 79, 498-502 18. Га/Are, P., Caldwell, J., Dodson, В., and Richardson, C.A. (1996) Desflurane and isoflurane increase lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy. Anesthesiology, 85, 999-1004 19. Cho, S., Fujigaki, Т., Uchiyama, Y., Fukusaki, M., Shibata, 0., and Sumikawa, K. (1996) Effects of sevoflurane with and without nitrous oxide on human cerebral circulation. Transcranial doppler study. Anesthesiology, 85, 755-760 20. Artru, A.A., Lam, A.M., Johnson, J.O., and Sperry, RJ. (1997) Intracranialpressure, middle cerebral artery flow velocity, and plasma inorganic fluoride concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesthesia and Analgesia, 85, 587-592 21. Thiel, A., Schindler, E, Dyckmans, D., and Hempelmann, G. (1997) Transcranial doppler sonography. Effect of sevoflu-rane in comparions to isoflurane. Anaesthesist, 46, 29-33 22. Gupta, S., Heath, K., and Matta, B.F. (1997) Effect of incremental doses of sevoflurane on cerebral pressure autoregulation. British Journal of Anaesthesia, 79, 469-472 23. Shelter, M.S., Nakakimura, K., Fleisher J.E., and Zornow, M.H. (1990) Cerebral effects of sevoflurane in the dog: comparison with isoflurane and enflurane. British Journal of Anaesthesia, 65, 388-392 24. Kaneko, Т., Ochiai, R., Yoshikawa, T, Takeda, J., Fukushima, K., Tsukada, H., Okada, H., Seki, C, and Kakiuchi, T. (1997) The effect of cerebral perfusion pressure on cerebral blood flow in the rhesus monkey during sevoflurane anesthesia. Masui, 46,166-172 25. Nishiyama, Т., Sugai, N., and Hanaoka, K. (1997) Cerebrovascular C02 reactivity in elderly and younger adult patients during sevoflurane. Canadian Journal of Anaesthesia, 44,160-164 26. Ogawa, K., Yamamoto, M., Mizomoto, K. and Hatano, Y. (1997) Volatile anaesthetics attenuate hypocapnia-induced constriction in isolated dog cerebral

arteries. Canadian Journal of Anaesthesia 44, 426-432 27. Hoffman, W.E., Cunningham, F., James, M.K., Baughman, V.L, and Albrecht, R.F. (1993) Effects of remifentanil, a new short-acting opioid, on cerebral blood flow, brain electrical activity, and intracranial pressure in dogs anesthetized with iso-flurane and nitrous oxide. Anesthesiology, 79,107-113 28. Warner, D.S., Hindman, B.J., Todd, M.M., Sawin, P.O., Kirchner, J., Roland, C.L, and Jamerson, B.D. (1996) Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesthesia and Analgesia, 83, 348-353 29. Baker, K.Z., Ostapkovich, N., S/sti, M.B., Warner, D.S., and Young, W.L (1997) Intact cerebral blood flow reactivity during remifentanil/nitrous oxide anesthesia. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 9,134-140 30. Guy, J., Hindman, B.J., Baker, K.Z., Bore/, CO., Maktabi, M., Ostapkovich, N., Kirchner, J., Todd, MM, Fogarty-Mack, P., Yancy, V., Sokoll, M., McAllister, A., Roland, C, Young, W.L, and Warner,D.S. (1997) Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-accupying lesions. Anesthesiology, 86, 514-524 31. Zornow, M.H., Fleisher, J.E, Scheller, M.S., Nakakimura, K, and Drummond, J.C. (1990) Dexmedetomidine, an alpha 2adrenergic agonist, decreases cerebral blood flow in the isoflurane-anesthetized dog. Anesthesia and Analgesia, 70, 624-630 32. Zornow, M.H., Maze, M., Dyck, J.B., Shafer, S.L (1993) Dexmedetomidine decreases cerebral blood flow velocity in humans. Journal of Cerebral blood Flow and Metabolism, 13, 350-353 33. McPherson, R.W., Koehler, R.C., and Traystman, RJ. (1994) Hypoxia, alpha 2-adrenergic, and nitric oxide-dependent interactions on canine cerebral blood flow. American Journal of Physiology, 266, H476-482 34. McPherson, R.W., Koehler, R.C., Kirsch, J.R., and Traystman, RJ. (1997) Intraventricular dexmedetomidine decreases cerebral blood flow during normoxia and hypoxia in dogs. Anesthesia and Analgesia, 84,139-147 35. Talke, P., Tong, C, Lee, H-W., Cladwell, J., Eisenach, J.C., and Richardson, C.A. (1997) Effects of dexmedetomidine on lumbar cerebrospinal fluid pressure in humans'. Anesthesia and Analgesia, 85, 358-364 КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Массимо Пистолеси (Флоренция, Италия)

В связи с отсутствием специфичности многих симптомов, признаков и данных лабораторных исследований клинический диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не отличается надежностью [1]. В то же время, появление таких клинических признаков, как необъяснимая одышка или боли в груди, могут помочь заподозрить данную патологию и выделить пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании [2, 3]. Два проспективных исследования, посвященные проблеме диагностики ТЭЛА - PIOPED [4] и

PISAPED [5], выявили, что: в случаях, когда клиницисты рассматривали ТЭЛА как вероятный

диагноз возникшего патологического состояния, последний, даже будучи эмпирическим, в действительности обладал прогностической ценностью;

значение клинической вероятности ТЭЛА может быть приравнено к

предварительной вероятности, а в Совокупности с необходимыми объективными методами диагностики применяться и для расчета вероятности окончательного диагноза. С целью выявления факторов риска и предрасположенности, а также соответствующих клинических симптомов у пациента с предполагаемой ТЭЛА необходимо собрать детальный клинический анамнез.

Факторы риска

Длительная иммобилизация, перенесенное в недавнем прошлом оперативное вмешательство или травма, а также наличие тромбофлебита в анамнезе сопряжены со значительным повышением риска ТЭЛА [6, 7]. Исследование PISAPED [6] показало, что более чем у 80% больных с подтвержденной ТЭЛА и около 70% из тех, у кого она была исключена, присутствовал, по крайней мере, один из вышеперечисленных факторов риска. Таким образом, у пациентов с подозрением на данную патологию наряду с прочей клинической информацией должны быть выяснены и факторы риска, необходимые для установления относительной клинической вероятности развития тромбоэмболии.

Клинические симптомы и признаки

Исследование PIOPED [8, 9] показало, что у пациентов с подтвержденной ТЭЛА наиболее частыми симптомами являются необъяснимая одышка и боли в груди плеврального характера, а самыми распространенными клиническими признаками - тахипное и тахикардия. В то же время, распространенность данных симптомов и признаков незначительно отличалась и в группе больных, где диагноз ТЭЛА был отвергнут [8, 9].

В исследовании PISAPED [6] имели место указания на внезапное начало одышки, болей в груди (плеврального или загрудинного характера) и выраженную слабость, которые были представлены в виде отдельного симптома или в сочетаниях у 96% больных с подтвержденной ТЭЛА и 59% без данной патологии. В связи с высокой чувствительностью отсутствие вышеприведенных симптомов в 94% случаев свидетельствует о том, что ТЭЛА мало вероятна. Однако, на фоне низкой специфичности (41%) положительная диагностическая ценность этих симптомов, в том числе в различных комбинациях, составляет лишь 53% [6]. Таким образом, если полагаться только на наличие или отсутствие вышеуказанной симптоматики,

правильное подтверждение или исключение диагноза ТЭЛА может иметь место не более, чем у 60% пациентов [6]. Вот почему требуются дополнительные данные, которые могут быть получены посредством простых и легкодоступных методов диагностики, таких как ЭКГ, рентгенография грудной клетки и измерение газового состава артериальной крови.

Изменения на ЭКГ

На фоне отсутствия в анамнезе сердечно-легочных заболеваний изменения электрокардиограммы, имели место у 70% пациентов, включенных в исследование PIOPED [8]. Наиболее частыми отклонениями, обнаруженными у 50% больных с подтвержденным диагнозом ТЭЛА, были неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т [8].

В исследовании PISAPED [6] у 50% пациентов с доказанным наличием патологии были обнаружены ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка. Изменения, предположительно указывающие на перегрузку правых отделов сердца, были представлены инверсией зубца Т в правых прекордиальных отведениях (23%), признаком SiQs/SiQsTs (19%), преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса (9%), картиной ложного инфаркта (6%) и признаком 818283 (3%). Подобные отклонения ЭКГ-картины оказались высоко специфичны, так как присутствовали только у 12% больных с исключенным в последствии диагнозом ТЭЛА [6]. Отмеченные изменения ЭКГ являются исключительно полезными и специфичными, поскольку только 40% пациентов с подозрением на ТЭЛА, как представлено в исследовании PISAPED, имели исходную сердечно-легочную патологию.

Рентгенологические изменения

В противоположность широко распространенному мнению у пациентов с подтвержденной ТЭЛА редко наблюдается нормальная рентгенологическая картина органов грудной клетки. В исследовании PIOPED рентгенологическое исследование не выявило патологических изменений только у 12% из 383 больных с данной патологией [10]. Наиболее частыми рентгенологическими находками были ателектазы и уплотнения легочной паренхимы, которые вместе или по отдельности имели место у 69% пациентов с ТЭЛА и у 58% при отсутствии таковой [10]. Ослабление сосудистого рисунка, выбухание ствола легочной артерии, плевральные наложения и высокое стояние купола диафрагмы, как выяснилось, имеют небольшую прогностическую и диагностическую ценность [10]. Было установлено, таким образом, что основная ценность рентгенографии грудной клетки состоит в исключении состояний, имеющих схожую с ТЭЛА клиническую картину [10].

В исследовании PISAPED [6] обеднение легочного рисунка, ампутация

одной из артерий корня легкого и уплотнения легочной ткани имели место у пациентов с подтвержденной ТЭЛА в 45, 36 и 15% случаев соответственно. Несмотря на то, что чувствительность каждого из этих признаков была низка, примерно у 75% больных с доказанным наличием тромбоэмболии имелся по крайней мере один из них. В противоположность этому, вышеперечисленные отклонения рентгенологической картины, соответственно, были отмечены только у 1% пациентов без данной патологии. Таким образом, рентгено-графия грудной клетки может не только исключить ТЭЛА, но и укрепить вероятный диагноз данной патологии при оценке в сумме с прочими клиническими данными [6].

Нарушения газового состава артериальной крови

Сочетание артериальной гипоксемии и респираторного алкалоза является типичной чертой острой ТЭЛА. Как показало исследование PIOPED [9] у 81% больных с подтвержденным диагнозом тромбоэмболии значение РаО2 при дыхании атмосферным воздухом было ниже 80 mnnHg. Подобные результаты получены и в исследовании PISAPED: не менее, чем 90% пациентов с ТЭЛА имели значение РаО2 ниже 82 mmHg, а РаСО2 ниже 37 mmHg [6]. Однако следует признать, что значительная артериальная гипоксемия и гипо-капния могут быть следствием других, отличных от ТЭЛА патологических состояний. В подтверждение этого исследование PISAPED выявило, что 75% больных с исключенным диагнозом тромбоэмболии имели значение РаО2 ниже 75 mmHg, а РаСО2 ниже 37 mmHg [6]. Таким образом, клинициста не должно сбивать с правильного пути обнаружение артериальной гипоксемии и респираторного алкалоза на фоне отсутствия прочих немаловажных признаков, подтверждающих диагноз ТЭЛА, или в случае, когда клинические, электрокардиографические или рентгенологические данные указывают на вероятность другой патологии. Тем не менее, исследование газового состава артериальной крови сохраняет за собой высокую клиническую ценность в процессе подтверждения предва-рительного диагноза. Этот метод оказывает значительную помощь при оценке степени нарушений газообмена у пациентов с уже подтвержденным заболеванием как в острой фазе процесса, так и в результате проведенной терапии.

Тест на D-димер и ультразвуковое исследование нижних конечностей

В течение последних 10 лет растет интерес к использованию новых лабораторных тестов и неинвазивных исследований у пациентов с подозрением на ТЭЛА. К ним относятся определение плазменной концентрации D-димера и компрессионная ультрасонография нижних конечностей. Последний метод предназначен для выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и к настоящему моменту является достаточно изученным.

D-димер является специфическим продуктом распада, который образуется при эндогенном фибринолизе поперечно-сцепленных связей фибринового сгустка. Превышение плазменной концентрации этого вещества выше порогового значения (обычно 0,5 мг/л) используется в диагностике венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Тест обладает высокой чувствительностью (> 95%), но низко специфичен (< 50%). В связи с высокой чувствительностью метода концентрация D-димера менее 0,5 мг/л свидетельствует о высокой вероятности отсутствия ВТЭ (в большинстве исследований > 95%). Наряду с этим, низкая специфичность теста не дает достоверного подтверждения данного диагноза при превышении пороговой концентрации (в большинстве сообщений положительная диагностическая ценность < 60%). Кроме ВТЭ к повышению концентрации D-димера могут приводить разнообразные клинические состояния: инфаркт миокарда, инсульт, септическое состояние, наличие злокачественных новообразований, недавнее хирургическое вмешательство или травма [11].

Компрессионная ультрасонография нижних конечностей (КУСГ) получила широкое признание как неинвазивный метод диагностики ТГВ. При непосредственном сравнении с контрастной флебографией данный метод обладает высокой чувствительностью (более 97%) и специфичностью в отношении диагностики проксимального тромбоза глубоких вен при наличии у пациентов соответствующих симптомов [12]. В то же время КУСГ не может обеспечить достоверную диагностику изолированного тромбоза вен икроножной области [12] или асимптоматического проксимального ТГВ [13].

КУСГ является своеобразным дополнением к методу определения D-димера, так как клиническая значимость последнего зависит от подтверждения ТГВ. В свою очередь, при использовании неинвазивных методов исследования вен данная патология диагностируется менее, чем у 50% больных с подтвержденной ТЭЛА [14]. Таким образом, отсутствие подтверждения ТГВ при однократном проведении КУСГ еще не позволяет исключить диагноз тромбоэмболии, особенно, если последний имеет прочное клиническое обоснование. Преодолеть подобные ограничения позволяет динамическое проведение исследования на протяжении двух недель. Это позволяет обнаружить возможное распространения тромботических масс из дистального в проксимальный отдел венозного сегмента [15]. При подтверждении экономической целесообразности подобная диагностическая тактика может быть введена в практику во многих клинических учреждениях.

Клиническое прогнозирование ТЭЛА и дальнейшее объективное обследование

Хотя диагностическая значимость отдельных объективных симптомов, признаков и лабораторных исследований ограничена, для выявления клинической вероятности ТЭЛА может быть использована эмпирическая [4, 5, 16] или составленная по правилам прогнозирования [6, 15] совокупность

этих данных. Полученные результаты позволяют провести предварительное определение вероятности патологии еще до получения результатов дальнейших методов объективного обследования, которые в свою очередь обеспечивают расчет окончательной вероятности.

В исследовании PIOPED [4] опытные клиницисты разделили вероятность ТЭЛА на низкую (0-19%), промежуточную (20-79%) и высокую (80-100%); при этом не использовался стандартизированный клинический алгоритм диагностики. ТЭЛА была диагностирована у 68% пациентов с высокой клинической вероятностью патологии и лишь у 9% отнесенных к группе низкой вероятности [4]. У больных, отнесенных к промежуточной группе (составившей 64% от общего числа пациентов), распространение патологии было равно 30% [4]. Сочетание высокой клинической вероятности с положительными результатами вен-тиляционно-перфузионного сканирования (ВПС, V/Q-сканирование) в 96% подтверждали наличие ТЭЛА, в то время как низкая клиническая вероятность на фоне неубедительных результатов V/Q-сканирования в 97% случаев свидетельствовали об отсутствии патологии [4]. К сожалению, около 75% больных, вовлеченных в исследование PIOPED, не вошли в вышеуказанные клинические категории и не были подвергнуты ВПС [4]. Прочие комбинации клинических данных и результатов V/Q-сканирования имели низкую диагностическую ценность [4].

В Канадском многоцентровом проспективном исследовании вероятность ТЭЛА также была классифицирована как низкая, промежуточная и высокая. Разделение произведено на основании стандартизированной клинической модели, включающей оценку имеющихся симптомов и факторов риска ТГВ, а также наличие или отсутствие альтернативного диагноза, по крайней мере, близкого к ТЭЛА [15]. В план исследования входили V/Q-сканирование, выявление ТГВ с помощью серийного КУСГ-исследования. Применение легочной ангиографии и флебографии нижних конечностей было ограничено группой пациентов, в которой неинвазивные методики исследования дали неубедительные резуль-таты [15]. Суммарная распространенность ТЭЛА составила 17% (у 217 больных из 1239) [15]. Частота патологии в группах с низким, промежуточным и высоким значением предварительной вероятности составила, соответственно, 3, 28 и 78%. У 665 пациентов, где ТЭЛА была исключена, клиническая вероятность патологии была низкой или промежу-точной, результаты V/Q-сканирования неубедительными, а серийное проведение КУСГ не выявило признаков ТГВ, риск развития эмболии в ближайшие 3 месяца составил 0,5% (у 95% показатели варьировали от 0,1 до 1,3%). Риск оставался на том же уровне и у пациентов с отрицательными результатами ВПС (0,6%) [15]. Только у 46 (4%) из 1239 больных для подтверждения диагноза потребовалось проведение флебографии или пульмо-ноангиографии [15].

В сопроводительном письме [17] канадские исследователи привели оценку чувствительности и специфичности метода быстрого определения D-димера в цельной крови на примере 1177 пациентов с предполагаемой ТЭЛА.

Кроме того, в данное исследование были включены подгруппы больных с низкой клинической вероятностью патологии и диагностически незначимыми результатами ВПС. У 703 больных, отнесенных к группе низ-кого предварительного клинического риска ТЭЛА, коэффициент вероятности отрицательного D-димер теста составил 0,27, а окончательная вероятность - 1,0% (95%: 0,3 - 2,2%) [17]. Данный показатель имел схожее значение и у 698 пациентов с диагностически незначимыми результатами ВПС: коэффициент вероятности отрицательного D-димер теста составил 0,36; соответствующее значение окончательной вероятности патологии - 2,8% (95%: 1,4 - 4,8%). Ни один из больных, у которых на основании применения диагностического протокола неинвазивных исследований диагноз ТЭЛА предполагался маловероятным, не умер в течение последующих 3 месяцев вследствие данной патологии [17]. Было сделано заключение, что у пациентов с сочетанием отрицательных результатов D-димер теста и низкой предварительной вероятностью патологии или диагностически незначимыми результатами V/Q-сканирования можно без опасений воздержаться от проведения антикоагулянтной терапии [17].

Необходимо интерпретировать результаты двух вышеприведенных исследований с некоторой осторожностью, поскольку:

Реальная частота ТЭЛА была значительно ниже, чем в прочих проспективных исследованиях [4, 5].

Диагностическая значимость многократной КУСГ была чрезвычайно низкой (результат получен у 14 из 679 пациентов, или 2%), что таким образом ставит по сомнение экономическую целесообразность применения данного метода, v .

Чувствительность метода исследования D-димера (85%) оказалась удручающе низкой по сравнению с данным .показателем у метода ELISA [11].

Недавно проведено проспективное исследование исходов, направленное на подтверждение диагностического протокола, применяемого при подозрении на венозную тромбоэмболию (ТГВ или ТЭЛА). Последний включал в себя оценку клинического риска патологий, быстрое определение D-димера методом ELISA, однократное проведение КУСГ и V/Q-сканирование [16]. Венозная тромбоэмболия была исключена на основании отрицательного результата D-димер теста у 286 (31%) из 918 пациентов, между тем как у 157пациентов (17%) КУСГ нижних конечностей подтвердило диагноз. Кроме того, отсутствие данной патологии предполагалось у больных с низким клиническим риском ТГВ и отрицательными результатами КУСГ (26%), а также у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и диагностически незначимыми результатами ВПС (12%). Сканирование легких имело диагностическую значимость при исследовании 80 из оставшегося числа пациентов (не показало изменений у 37; высокая вероятность ТЭЛА в 43 случаях). Таким образом, установление диагноза, или, напротив, исключение ВТЭ оказалось возможным у 866 пациентов из всего количества вовлеченных в

исследование [16]. Результаты диагностического протокола показали, что у пациентов, не получающих антикоагулянтную терапию, трехмесячный риск ТЭЛА составил 1,8% (95%: 0,9 - 3,1) [16].

Хотя результаты исследования и оказались впечатляющими, необходимо отметить, что предложенная диагностическая тактика применима только при обследовании пациентов с подозрением на ВТЭ в амбулаторных условиях отделений неотложной помощи. В случае использования данного протокола у госпитализированных пациентов, вероятная эффективность как D-димер теста, так и КУСГ будет меньше. Кроме того, в представленных выше исследованиях [15, 17] ТГВ по диагностическим соображениям и целям рассматривался как эквивалент ТЭЛА. Данные обстоятельства могут оказать возможный нежелательный эффект на процесс прогнозирования. Фактически, результаты долгосрочного популяционного исследования указывают на то, что:

Частота выживаемости после ВТЭ (в частности, после ТЭЛА) значительно меньше предполагаемой величины в группе пациентов одного возраста и пола.

Риск ранней смерти (в течение трех месяцев после установления диагноза) у пациентов с подтвержденной ТЭЛА в 18 раз превышает данный показатель у больных с изолированным ТГВ.

Таким образом, у любого пациента с подозрением на ТЭЛА все усилия должны быть направлены на подтверждение или исключение этого диагноза.

Исследование PISAPED было разработано с целью определения чувствительности и специфичности перфузионного легочного сканирования (без отображения вентиляционного компонента) у пациентов с подозрением на ТЭЛА [5]. Чувствительность и специфичность типичной для ТЭЛА картины вентиляционно-перфузионного сканирования (одиночные или множественные клиновидные дефекты перфузии) составила, соответственно, 86 и 93% [5].

Был разработан клинический диагностический алгоритм, включающий распознавание трех симптомов (внезапно начавшаяся одышка, боли в груди и резкая слабость или потеря сознания) и их сочетания с одним или несколькими объективными изменениями. К последним отнесены ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка, рентгенологическая | картина очагового обеднения сосудистого рисунка, ампутации одной из артерий корня (ворот) легкого или инфарктоподобных легочных уплотнений [6]. Комбинация трех вышепредставленных симптомов (в различных сочетаниях) и как минимум одного из приведенных ЭКГ - и рентгенологических признаков отмечена у 164 (81%) из 202 пациентов с ангиографически подтвержденным диагнозом ТЭЛА и лишь у 22 (7%) из 298 с исключенной патологией [6]. В рабочей группе, состоящей из 250 последовательно оцененных на предмет вероятной ТЭЛА пациентов, значение чувствительности и специфичности предложенного алгоритма составило, соответственно, 84 и 95% [6]. На основании данного диагностического алгоритма значение клинической вероятности ТЭЛА было разделено на

высокое (90%), промежуточное (50%) и низкое (10%) [6]. Легочная ангиография использована в качестве стандартного метода

диагностики у 583 пациентов, при этом положительная предсказательная ценность сочетания высокого или промежуточного значения клинической вероятности ТЭЛА в сочетании с типичными результатами ВПС составила 98% [6]. При сочетании низкого значения предварительной вероятности в комплексе с нетипичными изменениями при ВПС отрицательная предсказательная ценность подобного сочетания составила 99% [6]. У пациентов с дискордант-ными отношениями клинической вероятности и результатов ВПС (119 из 583, или 20%) распространенность ТЭЛА варьировала от 10 до 71% [6].

Таким образом, было показано, что стратегия неинвазивной диагностики, основанная на сочетании стандартизированной оценки клинической вероятности и ВПС, позволяет максимально ограничить показания к выполнению ангиографии у пациентов с подозрением на ТЭЛА.

При использовании представленной диагностической тактики число пациентов, подтверждение диагноза у которых требует применения ангиографии, будет, несомненно, больше, чем сообщалось в вышеупомянутых проспективных исследованиях [15, 17]. Тем не менее, заслуживает внимания следующее:

Целью исследования PISAPED была оценка неинвазивной диагностики ТЭЛА, но не ВТЭ.

Распространенность ТЭЛА (40%) оказалась существенно выше, чем в прочих исследованиях [15, 16].

Большинство пациентов (> 80%) были госпитализированы и включены в исследование в одно и то же время.

Около половины всех больных перенесли в недавнем прошлом оперативное вмешательство или травму, 25% имели предшествующие сосудистые заболевания (в том числе инсульты и ОИМ), а около 20% - активные злокачественные образования. Таким образом, по указанным выше причинам, эффект от применения D-димер теста и КУСГ нижних конечностей вероятно окажется ниже, чем полученный в исследованиях других авторов (см. список литературы) [15, 17].

Литература 1. Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990; 141:235-249. 2. Bell WRT, Simon TL, DeMets DL. The clinical Features ofsubmassive and massive pulmonary emboli. Am J Med 1977; 62: 355-360. 3. Stein PD, Willis III PW, DeMets DL History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without preexisting cardiac or pulmonary disease. Am J Cardiol 1981; 47:218-223. 4. PIOPED Investigators. Value of ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753-2759.

5. Miniati M, Pistoles/ M, Marini C, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISAPED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393. 6. Miniati M, Prediletto R, Form/en/ В et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871. 7. Quinn DA, Thompson ВТ, Terrin ML, et al. A prospective investigation of pulmonary embolism in women and men. JAMA 1992; 268:1689-1696. 8. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et a/. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographs findings in patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68:1723-1724. 9. Stein PD, Saltzman HA, Weg JM. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-1724. 10. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, et al. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from PIOPED study. Radiology 1993; 189:133-136. 11. Bounameaux H, de Moeiioose P, Perrier A, et al. Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview. Thromb Haemost 1994; 71:1-6. 12. Lensing A WA, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320:342-345. 13. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J, The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Ann Mem Med 1998; 129:1044-1049. 14. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion scan. Ann Intern Med 1983; 98:891-899. 15. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998,129:995-1005. 16. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195. 17. Ginsberg JS, Wells PS, Kearon C, et al. Sensitivity and specificity of rapid whole-blood assay for D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Mem Med 1998; 129:1006-1011. 18. Heit JA, Silverstein MD, Mohr ON et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1999; 159: 445-453. РЕБЕНОК С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ: ВЕДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 24 ЧАСОВ Дж. Б. Дюфор, П. Марсоль, М-. Гранадос (Париж, Франция) Введение Во Франции от 3 до 8% всех несчастных случаев у детей представлены

термическими поражениями. В подавляющем большинстве случаев (95%) дети получают ожоги, находясь дома, при этом основной причиной термической травмы является контакт с кипящей водой (73%). Подобные происшествия обычно происходят на кухне (62%) или в ванной (16%). Среди пострадавших, средний возраст которых составляет 24 месяца, мальчиков немного больше, чем девочек (59% против 41%) [1]. Таким образом, принимая во внимание распространенность данной патологии в детском возрасте, врач любого отделения неотложной помощи должен быть в состоянии ответить на следующие вопросы: Нужно ли госпитализировать ребенка? Как лечить маленького пациента до перевода в специализированное отделение? I. Нужна ли госпитализация? При ответе на данный вопрос необходимо оценить тяжесть ожоговых поражений и учесть социальный контекст. Оценка тяжести ожоговых поражений Распространенность (площадь) термического поражения Является главным критерием. В связи с относительно большими размерами головы в педиатрической практике не используется стандартное правило Уоллеса для расчета площади ожоговой поверхности (Wallace AB: голова = 9%, верхние конечности = 9%, туловище = 4 х 9% = 36%, нижние конечности = 2x9 = 18%).При произвольной оценке площади ожоговых поражений, распространяющихся на область головы, бедер или голеней, должен быть принят во внимание возраст ребенка. Практические указания: Новорожденные госпитализируются в лечебное учреждение независимо от площади ожоговой поверхности; Дети младше 1 года (младенцы) принимаются в стационар при площади ожоговой поверхности более 5% общей поверхности тела; Дети старше 1 года госпитализируются при площади ожоговой поверхности более 10% поверхности тела. Глубина (степень) термического поражения [2] Степень ожогов определяется при общем обследовании. Первая степень соответствует по своим признакам банальному «солнечному ожогу» и сопровождается болезненной эритемой. При поверхностных ожогах второй степени область эпидермально-дермального соединения вовлекается в поражение лишь частично. Клинически данная степень характеризуется появлением пузырей с серозным содержимым. При глубоких ожогах 2-й степени происходит практически тотальное разрушение эпидермально-дермального соединения, исключение составляет только область, расположенная между сосочками дермы. Образование пузырей нетипично. Области поражения красного, с коричневым оттенком цвета, мокнут. Разграничение поверхностных и глубоких ожогов 2-й степени может вызвать трудности. Ожоги третьей степени характеризуются полным разрушением базального

клеточного слоя. Поражение представлено в виде белесого, уплотненного участка, поверхность которого может напоминать воск или иметь краснова-тый, вследствие интра - или субдермального гемолиза оттенок. Практические указания: все пациенты с термическими ожогами третьей степени требуют госпитализации. Локализация ожогового поражения [3] Все дети с циркулярными ожогами конечностей (риск ишемии!), равно как и с ожогами лица (дыхательные осложнения и косметические последствия), поражениями кистей и стоп (риск функциональных нарушений) или промежности (риск инфицирования) должны быть госпитализированы. Механизм ожогового поражения Все дети с ожогами, вызванными действием агрессивных химических веществ, электрического тока и поражением пламенем в закрытом помещении должны быть госпитализированы. Сопутствующие поражения < При сочетании термического поражения с травмой иного генеза и/или дыхательными нарушениями все дети должны быть приняты в стационар. Если пожар возник в закрытом помещении, необходимо заподозрить связанное с ингаляцией содержащихся в дыму токсических веществ поражение легких. Риск данной патологии особенно велик при со-путствующих глубоких ожогах лица, наличии следов сажи и копоти в ноздрях и охриплости голоса. Необходимо всегда проявлять настороженность относительно возникновения дианоза, тахипное, стридора, втяжения (ретракции) уступчивых мест грудной клетки или признаков бронхиальной обструкции. В случае, если причиной поражения послужил ззрыв, необходимо исключить баротравму легких, особенно, если осмотр барабанной перепонки выявил ее разрыв. Социальный контекст Независимо от тяжести ожогового поражения следует всегда рассмотреть возмож-юсть жестокого обращения с детьми [4]. Подозрения могут быть вызваны следующими )бстоятел ьствам и: • какая-либо задержка, связанная с доставкой ребенка в больницу • наличие множественных, различного срока давности следов от травм • рассказ родителей о несчастном случае носит противоречивый и сбивчивый характер • атипичные термические травмы, как, например « чулки на ногах» (симметричные ожоги ног, вызванные насильственным погружением в горячую воду) или ожоги от сигарет Ребенок должен быть госпитализирован во всех случаях, когда имеется подозрение на >акт жестокого обращения в семье. Начальная оценка позволяет разделить всех детей с термическими поражениями на три группы: -Дети с небольшими, не представляющими опасности ожогами, не нуждающиеся в госпитализации: Это группа представлена детьми с площадью ожоговой поверхности менее

5% от общей поверхности тела. Также к этой категории относятся юные пациенты с площадью ожога менее 10% площади тела при условии исключения термических повреждений 3-й степени, риска функциональных осложнений (т. е. ожогов кистей или ступней), сопутствующих поражений, наличии удовлетворительных (позволяющих избежать инфицирования) санитарно-гигиенических условий дома, а также при отсутствии ранее попыток к самолечению. Подобные ожоги являются поверхностными и больные могут проходить лечение на амбулаторной основе. Терапия таких пациентов достаточно проста. Тем не менее, при отсутствии эффекта от лечения по истечении 10 дней дети с любыми формами ожогов должны быть госпитализированы с целью хирургической коррекции патологии. -Дети, требующие госпитализации, несмотря на незначительную распространенность и тяжесть ожоговой травмы: Это применимо к детям младше 1 года с площадью ожоговой поверхности от 5 до 10% поверхности тела или к пациентам старше одного года с распространенностью поражения не выше 20% площади тела, не имеющим при этом дыхательных или гемодина-мических расстройств, значительного вовлечения области лица, кистей или промежности. Необходимо направить пациентов в специализированный блок. Однако транспортировка подобных пациентов не требует выделения в качестве сопровождающего лица врача и может быть отсрочена на несколько часов. Между тем, необходимо произвести обработку ожоговой поверхности раствором антисептика (0,05% хлоргексидин) и иссечь пузыри. Необходимо обернуть область ожога стерильным бельем или тюльграсом («tulle gras» - от франц. «жирный тюль», специальная ткань для перевязки ожоговых больных прим. перев.). Требуется адекватная анальгезия. -Дети с тяжелыми ожоговыми поражениями: Требуется безотлагательно, в сопровождении врача, перевести ребенка в ближайший ожоговый центр. II. Тяжелые ожоги: что должно быть сделано до перевода в ожоговый центр? 1) Как поступить: охлаждать ожоги или согревать пациента? Охлаждение ожоговой поверхности уменьшает глубину поражения, снижает отек тканей, уровень болевых ощущений и смертность [5]. При удовлетворительном состоянии ребенка охлаждение может быть проведено уже в палате интенсивной помощи на приемном покое. Температура охлаждающей воды должна быть между 8° С и 25° С (температура холодной воды из-под крана обычно 8-15° С). Чем раньше начата процедура (особенно в течение первого часа после несчастного случая) и чем больше ее продолжи-тельность (по меньшей мере, 15 минут при 15° С), тем более она эффективна. В то же время нельзя забывать о риске тяжелой гипотермии, что в особенности касается маленьких детей с распространенными ожогами. Охлаждение производится при помощи направленной на ожоговую поверхность струи душа. Подбор температуры воды производится по

ощущениям пациента: он должен чувствовать как локальное уменьшение боли, так и общее улучшение своего состояния. Заметьте, что весьма эффективным является даже охлаждение водой с температурой 22° С. Цель данного метода - снизить температуру ожоговой поверхности, но не пациента. Необходимо согреть ребенка путем оборачивания его в подогретое до температуры тела (изотермическое) покрывало или одежду. Необходимо охладить области термической травмы и одновременно согреть пациента. 2) Подготовка к дальнейшему лечению a) Сосудистый доступ Необходимо использовать внутривенный путь введения. При решении вопроса о методе доступа необходимо следовать правилу Демлинга (Demling R.H. [6]: периферический венозный доступ вне области ожогов > периферический доступ в области ожогов > центральный венозный доступ вне области ожогов > центральный венозный доступ в области ожогов), что снижает риск инфицирования. При необходимости выполнения центрального сосудистого доступа, наиболее простым у детей представляется катетериза-ция бедренной вены. Не забудьте проверить проходимость катетера и надежно закрыть его перед транспортировкой. b) Прочие моменты Необходимо введение зонда и удаление желудочного содержимого. Ребенка нельзя кормить. Для определения состояния водного баланса решающее значение имеет введение мочевого катетера и применение мочеприемника с возможностью точного измерения темпа диуреза. Кроме того, установка мочевого катетера необходима в случае локализации ожогов в области промежности. 3) Количество и состав сред инфузионной терапии a) Необходимое количество инфузионных сред Отношение площади поверхности тела к массе тела у детей намного выше, чем таковое у взрослых. В связи с этим, формулы для расчета объема вводимых жидкостей у детей основаны на точной оценке площади ожоговой поверхности. По правилу Карваджала (Carvajal [7]) вводится 2000 мл раствора Рингер-лактат на м2 площади поверхности тела + 5000 мл раствора Рингер-лактат на м2 площади обожженной поверхности. Правило Карваджала наилучшим образом подходит для детей с ожогами. При использовании прочих расчетных формул (например, формула Parkland), основанных на массе тела и выраженной в процентном отношении площади ожога, возможна недооценка потребности в инфузионных средах у детей и избыточное введение жидкостей взрослым. b) Используемые растворы Изотонические растворы кристаллоидов восстанавливают содержание натрия в организме. Раствор Рингер-лактат (содержит 130 мэкв Ма+/л) близок по своему составу к оптимальной, стандартной инфузионной среде [8]. В то же

время использование кристаллоидов не лишено и недостатков, так как вливание в большом объеме данных сред вызывает увеличение отека в области ожогового повреждения и усугубление гипопро-теинемии. Если несмотря на восполнение объема сосудистого русла добиться стабилизации состояния гемодинамики не удается, рекомендуется использовать 4% раствор альбумина из расчета 1 г/кг массы тела. Применение гипертонических растворов кристаллоидов (содержащие 300 мэкв Ма+/л) могут ограничить объем инфузии, но использование последних в педиатрической практике является предметом споров. Интенсивное введение данных растворов может привести к гипернатриемии, гиперосмолярности и усилению отека в области ожоговой поверхности [9]. В течение первых часов после ожоговой травмы пациенты утрачивают толерантность к введению углеводов (развивается реактивная гипергликемия). Таким образом, использование растворов, содержащих глюкозу, не представляется целесообразным. с) Мониторинг Объем сосудистого русла отслеживается по гемодинамическим показателям (ЧСС, артериальное давление, время капиллярного заполнения - «симптом пятна») и темпу диуреза (необходимо стремиться к оптимальной скорости мочеотделения, составляющей при отсутствии осмотической стимуляции диуреза 30 мл/м2/час). s 4) Анальгезия и седация ' Эффективная анальгезия является ключевым моментом терапии. Для облегчения болей большинству пациентов с ожогами показано введение опиоидных анальгетиков. Морфин особенно подходит для купирования фоновой боли (в/в: 25 мкг/кг/час, перо-рально: морфина хлоргидрат 0,5-3 мг/кг каждые 4 часа). Лекарственные формы с замедленным высвобождением данных препаратов (MS Contin) поддерживают стабильный уровень активного вещества в крови при приеме 2 раза в сутки. Фентанил (1-2мкг/кг в/в) является мощным, короткодействующим ц-агонистом и в некоторых ситуациях может служить эффективным дополнением к прочим анальгетикам, особенно при смене повязок, сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями. Налбуфин - опиоид смешанного действия (является каппа-агонистом и ц-антагонистом), может быть использован для устранения умеренных болей при введении в дозе 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг ректально. Парацетамол (30 мг/кг в виде медленной внутривенной инфузии) часто применяется в комбинации с наркотическими анальгетиками. Седация мидазоламом в дозе 100 мкг/кг в/в (или 250 мкг/кг ректально) может быть полезна у возбужденных детей и используется в качестве дополнения к анальгезии. 5) Респираторная поддержка Поражения дыхательных путей весьма распространены у детей с обширными ожогами. Наиболее часто к дыхательным расстройствам приводят следующие пять причин: вдыхание дымов и испарений, интоксикация

угарным газом или цианидом водорода (циан -HCN), механическое сдавление грудной клетки («crush-синдром»), развитие РДСВ вследствие обширных ожогов или асфиксия (ожоги лица или глотки). В случаях поражений, вызванных ингаляцией дыма, необходимо оценить тяжесть и распространенность изменений и санировать бронхиальное дерево. В детской практике невозможно выполнить полноценный бронхиальный лаваж при помощи фибробронхоско-пии [10]. Данная манипуляция должна выполняться в условиях операционной, опытным отоларингологом с применением ригидного бронхоскопа. Фибробронхоскопия имеет вторичное значение и помогает в выявлении и оценке тяжести дистальных поражений. У пациентов с отеком верхних дыхательных путей, даже при отсутствии признаков респираторного дистресс-синдрома оправдано превентивное выполнение интубации трахеи. Дыхательная недостаточность может наступить действительно очень быстро, а выполне- ние интубации на фоне прогрессирующего отека верхних дыхательных путей сопряжено со значительными трудностями. Интоксикация угарным газом (монооксидом углерода, СО) должна быть заподозрена у пациентов с ожогами пламенем полученными в закрытом помещении, особенно при нарушениях сознания. Терапия при отравлении угарным газом состоит в ингаляции 100% кислорода, а ее продолжительность определяется уровнем карбоксигемоглобина (НЬСО) в крови. Уровень НЬСО, превышающий 40% или сохраняющийся, несмотря на проводимую с FiO2 = 1,0 вентиляцию, неврологический дефицит являются показаниями к проведению гипербарической оксигенации. В определенных обстоятельствах может произойти интоксикация цианидом водорода (HCN). Клиническими признаками этого нарушения являются устойчивый к проводимой кислородотерапии цианоз и сохраняющаяся на фоне инфузионной терапии нестабильность гемодинамики. Быстрый терапевтический эффект приносит введение гидроксикобаламина. Нагрузочная доза препарата составляет 50 мг/кг внутривенно с последующим введением еще 50 мг/кг в виде инфузии за 4 часа. Дыхательная недостаточность, вызванная сдавлением грудной клетки, требует выполнения послабляющих, декомпрессионных разрезов. На фоне вызванного обширными ожоговыми поражениями (> 40% поверхности тела) повышения метаболических потребностей организма показано выполнение интубации трахеи. У пациентов с глубокими ожогами лица также необходимо как можно раньше, до развития выраженного отека тканей, выполнить интубацию трахеи. 6) Особые случаи а) Электрические и химические ожоги Действие электрического тока сопряжено с риском рабдомиолиза. С целью устранения его последствий нужна инфузионная терапия, направленная на достижение темпа диуреза, как минимум 50 мл/м2/час. В случае химических ожогов требуется длительное промывание поверхности

(по меньшей мере, в течение 30 минут). Использование антидотов не является обязательным, за исключением случаев, когда поражения вызваны фтористоводородной кислотой (содержится в средствах для удаления ржавчины). Связанные с действием данного вещества ожоги сопряжены с риском гипокальциемии. При площади поражения более 2 см2 предпочтительнее местное нанесение специального геля, который благодаря содержащемуся в нем глюконату кальция связывает ионы кислоты in situ [11]. б) Послабляющие (декомпрессионные) разрезы Сдавливающие циркулярные повреждения конечностей требуют выполнения хирургической декомпрессии. На необходимость выполнения «разгружающих» разрезов указывают парестезии, похолодание конечности и отсутствие обратного тока крови из иглы при венепункции. '•' •* : Заключение Тактика ведения детей с ожогами на начальном госпитальном этапе требует точной оценки тяжести поражения. Несмотря на всю их простоту, вышеприведенными правилами нередко пренебрегают. Помните, что специализированный ожоговый центр может быть доступен по телефону. Литература 1. MercierС, LeblondMH. Enqueteepidemilogique francaisesurlabrulurede/'enfantdeOa5ans. ArchPediatr 1995;2:949-956. 2. EchinardC, LatargetJ. Lesbrulures. Paris. Masson ed. 1993. 3. Le Floch R. Prise en charge d'un brule dans un service поп specialise. In Mededne d'urgence. Pan's. Masson ed. 1995. 4. Chadwick DL The diagnosis of inflicted injury in infants and young children. Pediatric Annals. 1992; 21; 8:477-483. 5. LatarjetJ. Le refroidissement immediatpar I'eau: Traitement d'urgence dela brulure. Pediatrie. 1990; 45:237-239. 6. Demling RH, Lalonde CL Burn Trauma. p 32; Thieme, New York, 1989. 7. Carvajal HF. A physiological approach to fluid therapy in severely burned children. Surg Gyn Obstet. 1980; 150; 379-387. 8. Mersh JM, Carsin H. Reanimation des brulures thermaques etendues de /'enfant. Arch Fr Pediatr. 1989. 46:531-540. 9. Carvajal HF. Fluid resuscitation ofpediatric burn victims: a critical appraisal. Pediatr Nephrol; 1994; 8:357-366. 10. Ate/so/ P. Reanimation de /"enfant brule. In Brulures: Actualites de la societe francaise d'etude et de traitement des brulures. Paris. Masson. 1995. 22-28. 11. Conway ЕЕ, Sockolow R. Hidrofluoric add burn in a child. Pediatric Emergency Care; 1991; 7:345-347 УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ

Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Диагностические операции в клинической медицине» Авторы: В.П. Быков, Р.Н. Калашников Студенты медицинских вузов и молодые врачи испытывают трудности при изучении диагностических операций в клинической медицине из-за отсутствия. универсального практического пособия. В предлагаемом руководстве использованы сведения из научной литературы (преимущественно последнего десятилетия), обощен большой практический опыт многопрофильной Архангельской областной клинической больницы. В каждом разделе в сжатой форме описана хирургическая анатомия соответ-ствующей области. Кроме показаний, противопоказаний, техники выполнения приведены возможные осложнения диагностических операций, их клиника, диагностика и лечение, представлены примеры из клинической практики. Книга предназначена для врачей различных специальностей, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания, и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330. Телефоны для справок (8182) 20-61 -90,64-03-42 E-mail: pub@asma.ru ЗАО "ДИАМАНТ" 194044, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., 29 Б, . • 8(812)542-9043,542-8518,936-7437 diamant@diamant.spb.ru www.diamant.spb.ru Компьютерный комплекс для исследования кардио-респираторной системы и гидратации тканей организма человека КМ-АР-01 "Диамант-РМКС" Сертификат соответствия Госстандарта № РОСС RU. АЮ40. ВО 1349 Назначение Комплекса

1. Мониторный контроль состояния кардио-респираторной системы и жидкостных секторов организма 2. Диагностические исследования кровообращения в конечностях, мозгового кровотока, центральной гемодинамики 3. Определение внеклеточной, внутриклеточной и общей жидкости в организме, исследование структуры тела - тощая, жировая, клеточная масса 4. Диагностические исследование свойств функции внешнего дыхания 5. Синхронная регистрация 12-и стандартных отведений ЭКГ Комплекс предназначен для совместного использования с любым IBM совместимым компьютером от Pentium 166 и может поставляться с любой комбинацией перечисленных методик. Основные варианты комплектации Монитор гемодинамики и жидкостных пространств организма «Диамант-М» 2 отведения ЭКГ / РЕО / ЧСС / ЧД / внеклеточная, внутриклеточная, общая жидкость / объем крови / объем плазмы и др. Расчет более 20-ти показателей в реальном времени. Просмотр трендов всех показателей за последние сутки, автоматическое ведение протокола наблюдения и другие сервисные возможности. Реоанализатор «Диамант-Р» 5 методик: РЭГ; РВГ; ТРГ; ИРПГ; ИДИ. Автоматическая обработка реограмм. Синдромальные заключения по методикам РЭГ; РВГ; ИРПГ, ТРГ. Функциональные пробы. Ударные, минутные объемы крови, ударный и сердечный индексы, ЧСС, показатели гемодинамической обеспеченности, количество вне-,внутриклеточной, общей жидкости. Всего более 70-ти показателей. Спироанализатор «Диамант-С» Кривая поток-объем. Спирография. Максимальная вентиляция легких. Автоматическая обработка. Синдромальные заключения. Функциональные пробы. Описание динамики состояния. Электрокардиограф «Диамант-К» Синхронная регистрация 12-и отведений ЭКГ. Разметка с помощью маркеров, режим «кардиоскоп». Анализатор структуры тела «Диамант-АСТ» Исследование структуры тела. Тощая, жировая, клеточная масса, внеклеточная, внутриклеточная, общая жидкость. Исследование гемодинамики - методика ИРГТ.

МАССИВНАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЯ И СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ Хопитал Кохин (Париж, Франция) Массивной гемотрансфузией (МГТ) называется замещение полного объема циркулирующей крови за 24 часа. Однако в различных ситуациях граница этого определения зависит от тяжести состояния пациента, скорости кровотечения и его последствий. Такая неопределенность предрасполагает к различным подходам в тактике коррекции МГТ. Со-четанная травма, желудочно-кишечные кровотечения, крупные кардиохирургические вмешательства, экстренные ситуации в акушерстве и пересадка печени являются наиболее часто прогнозируемыми показаниями к МГТ. Доля пациентов с МГТ из-за коагулопа-тии и/или нарушений микрососудистого свертывания колеблется в пределах от 18 до 50%, в зависимости от предшествующего состояния, объема трансфузии и от того, что подразумевают под патологическим кровотечением (1,2). 1. Патогенез Нарушения гемостаза во время МГТ зависят от объема трансфузируемой крови, предшествовавших нарушений гемостаза и проводимого лечения. Последствия МГТ часто оцениваются у пациентов при сочетанной травме. К сожалению, практически все исследования являются ретроспективными, а многочисленные исследования о влиянии трансфузии полного ОЦК к настоящему времени устарели. Однако, точно, что нарушения свертывания, обусловленные МГТ, возникают неоднозначно. На развитие коагулопатии влияет как методика замещения кровопотери, так и множество факторов, связанных с общим состоянием пациента. 1.1. Методика дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии Сегодня (за исключением военных ситуаций) редко используются растворы, содержащие функциональные тромбоциты и адекватное количество факторов свертывания. В связи с тем, что спустя несколько дней хранения цельной донорской крови в ней практически не остается функциональных тромбоцитов и мало факторов свертывания, то при массивной кровопотере и трансфузии происходит значительное разведение оставшихся форменных элементов и факторов свертывания. Раньше дилюционную тромбоцитопению определяли как потерю тромбоцитов вследствие диффузной кровопотери во

время массивной трансфузии (3). Сейчас достаточно часто вместо цельной крови применяется плазма, почти не содержащая красных кровяных телец. Разведение элементов гемостаза в первую очередь обусловлено современными реанимационными методиками введения кристаллоидов/коллоидов или плазмы, не содержащей красных кровяных клеток. Как просто объяснить, так и трудно представить всю ситуацию в приемлемой математической модели. В четко сбалансированной модели нарушения свертывания должны предотвращаться путем трансфузии тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП). Однако, в действительности все гораздо сложнее. Во-первых, прогнозируемые концентрации их выше (4). Во-вторых, они значительно варьируют среди пациентов (5,6). В одном из них дилюция в отношении тромбоцитов достигает 85%, а в другом -65%. В-третьих, предотвращение микрососудистого кровотечения во время МГТ путем назначения СЗП, не подсчитано и не доказано (1,8). Эти исследования ограниченны и имеют недостатки, но все-таки их результаты подчеркивают, что дилюция не является основной причиной продолжающегося кровотечения. Однозначно, то есть только за счет разведения крови, нельзя объяснить весь механизм нарушений свертывания во время МГТ, тем не менее, отчасти его влияние в различных ситуациях неоспоримо. При плано-вых хирургических вмешательствах дилюционные нарушения свертывания крови достаточно часты (2,5). Дефицит факторов свертывания, особенно фибриногена, развивается раньше, чем другие нарушения гемостаза, которые пытаются компенсировать назначением трансфузии СЗП (6). 1.2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) В экстренных ситуациях, сопряженных с МП", система свертывания крови находится в состоянии ДВС. Наиболее склонны к возникновению ДВС пациенты с акушерскими кровотечениями, тяжелыми заболеваниями печени, с разрывами аневризм аорты, сочетан-ными травмами и черепно-мозговой травмой. Действительно, в этих ситуациях явными причинами ДВС являются повреждение тканей и циркуляторная недостаточность. Из поврежденных тканей выбрасывается тромбопластин, стимулирующий образование тром-бина. Значительная активация этого процесса приводит к потреблению и критическому уменьшению тромбоцитов, фибриногена, факторов свертывания и их ингибиторов, что активирует фибринолиз. Далее ДВС обостряется циркуляторной недостаточностью на фоне тканевой гипоксии, дисфункции эндотелиальных клеток и печеночного клиренса активированных факторов свертывания. 1.3. Гипотермия При использовании больших объемов внутривенных растворов, которые должны по-цогреваться до температуры тела, теряется тепло и развивается гипотермия. Даже уме-эенная гипотермия повышает кровопотерю при плановой артропластике тазобедренного сустава (9). На модели множественной логической регрессии Kosgriff и соавт. определи-пи, что существует 4 ведущих фактора риска развития коагулопатии: рН <7,10,

темпера-гура < 34°С, количество баллов по* шкале тяжести травмы > 25 и систолическое артери-•шьное давление < 70 мм.рт.ст. (10). Для пациентов в гипотермии характерны тромбоци-•опатия и замедление ферментативных процессов свертывания. При гипотермии стадии ;вертывания не соответствуют нормальным, которые наблюдаются при температуре 37°С n vitro (11). f.4. Другие факторы Несмотря на неспецифические изменения в результате дилюции, возмещение объе-ia СЗП и коллоидами могут привести к специфическим нарушениям коагуляции. Как из-естно, растворы декстранов нарушают аггрегационнные свойства тромбоцитов. После азначения растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) обнаруживается снижение концен-рации фактора VIII - Виллебранда и нарушение функции тромбоцитов. Это наблюдается ри использовании, в основном, растворов с высокой молекулярной массой (ММ) и/или 1едленным метаболизмом растворов ГЭК (12), которые доступны для применения в Ев-опе. Влияние на процесс образования тромба вливания больших объемов новых плаз-юзамещающих растворов со средним размером молекул точно не установлено. Приме-ение желатинсодержащих растворов неэффективно in vitro, но в клинических исследо-аниях их возможное негативное влияние на образование кровяного сгустка еще не до-азано. Изменение гематокрита приводит к нарушению первичного гемостаза, а именно, ад-эзивных свойств тромбоцитов и их агрегации (13). У анемичных пациентов время крово-эчения увеличивается, независимо от количества тромбоцитов, и снижается при повы-ении гематокрита. На это могут влиять как физические, так и химические свойства юмбоцитов. Теоретически, увеличение количества тромбоцитов в системном кровотоке эвышает их радиальную направленность в сторону эндотелия и взаимодействие с ним. элее того, тромбоциты метаболически повышают сродство с коллагеном за счет повы-ения продукции тромбоксана и выброса АДФ. Таким образом, наличие у пациента юмбоцитопении до развития кровотечения усиливает последнее. , Лечение Основными принципами являются адекватное возмещение объема кровопотери и вос-ановление нормальной кислород-транспортной функции крови. Это подразумевает также и терапию нарушений гемостаза, мониторинг центральной температуры, коррекцию гипотермии назначением теплых внутривенных растворов. Несмотря на то, что до сих пор многие ратуют за переливание цельной крови (14), тем не менее, основным правилом является введение ее компонентов: концентрированной эритроцитарной массы, СЗП и тромбоцитарного концентрата (ТК). 2.1. Профилактические компоненты терапии На основе чисто дилюционной модели было предположено, что недостаточность системы гемостаза может предотвращаться путем систематического введения СЗП и ТК в адекватно инфузируемом объеме и

количестве тромбоцитов. В нескольких исследованиях отмечена неэффективность такого подхода; из них только одно было проспективным и рандомизированным (1). В большинстве работ предлагается восполнять потери компонентов крови по лабораторным показателям коагулопатии, а не использовать их профилактически, так как это точно не соответствует предполагаемой кровопотере. 2.2. Можем ли мы полагаться на клинические данные? В литературе приводится масса удивительно разноречивых сведений по частоте развития микрососудистых кровотечений, которые обозначаются как «патологическое хирургическое кровотечение». Клинически оценить микрососудистое кровотечение очень трудно. Но никто не должен быть уверен до начала лечения, что оно прекратится самостоятельно. 2.3. Можем ли мы полагаться на данные исследований гемостаза? Следует обратить внимание на два момента. Во-первых, лабораторные тесты требуют времени. Отсроченно полученные результаты могут стать серьезной проблемой даже при простых исследованиях, таких как протромбиновое время (ПТВ) и активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ). Во-вторых, прогнозируемые показатели этих тестов не так уж хорошо знакомы. Существует ли статистически установленная взаимосвязь между микрососудистым кровотечением и достаточностью этих лабораторных тес-тов? Кровотечение из микрососудов возникает при различных показателях количества тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ и фибриногена (5,15). В большинстве современных руководств критическими показателями хирургического кровотечения являются ПТВ и АЧТВ, превышающие норму в 1,5 раза после трансфузии СЗП и количество тромбоцитов ниже 50 г/л (у нейрохирургических пациентов - ниже 100 г/л) после трансфузии ТК (16,17). Различные показатели ПТВ и АЧТВ в зависимости от типов анализаторов и используемых реагентов могут повлиять на принятие терапевтического решения при хирургическом кровотечении (18). 2.4. Дополнительные подходы Практически должно приниматься во внимание только подсчет замещаемого объема, клинические наблюдения и их данные и, если возможно, тесты коагуляции. Если есть значительные нарушения в результатах лабораторных тестов при отсутствии клинических проявлений кровотечения, необходимо использовать СЗП и ТК до появления последних. Если после замещения одного объема кровотечение усиленно продолжается, то обязательно следует назначать СЗП и ТК. Обычно количество тромбоцитов подсчитывается быстро, что делает возможным быстро принять решение о трансфузии ТК, в то время как СЗП должна назначаться, опережая получение данных лабораторного исследования свертывающей системы. При плановых хирургических вмешательствах свежезамороженная плазма может быть использована в первую очередь при массивной кровопотере, а ТК назначается только после теста количества тромбоцитов (19). СЗП используется в первую очередь в качестве объема экстренного возмещения (19).

Заключение Необходимо более точное определение МГТ для уяснения клинических рекомендаций по коррекции нарушений гемостаза и их профилактики. Коагулопатии вследствие МГТ развиваются по многим причинам. Гипотермия и ДВС при травме часто приводят к микрососудистым кровотечениям, в то время как дилюционная коагулопатия в основном развивается при плановой хирургии. Неоспоримым положением терапии нарушений гемостаза является восстановление тканевой оксигенации и коррекция гипотермии, а использование компонентов донорской крови противоречиво. При травме кровотечение обусловлено тромбоцитопенией, которая в первую очередь должна компенсироваться, а при плановых хирургических вмешательствах необходимо возмещать дилюционный де-фицит факторов свёртывания. Однако из-за разнообразия терапии последнего дать удовлетворительные рекомендации по использованию каких либо компонентов крови в каждом конкретном случае очень трудно. Литература 1. Reed RL, Ciavarella D, Heimbach DM et a/. Prophylactic platelet administration during massive transfusion. A prospective, randomized, double blind clinical study. Ann Surg 1986; 203:40-8. 2. Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. AnesthAnalg 1995; 80:336-42. 3. Miller RD, Robbins TO, Tong MJ, Barton SL Coagulation defects associated with massive blood transfusion. Ann Surg 1971; 174: 794-801. 4. - Myllyla G. New transfusion practice and haemostasis. Ada Anaesthesiol Scand 1988; 32:76-80. 5. Murray DJ, Olson J, Strauss R, Tinker JH. Coagulation changes during packed red cell replacement of major blood loss. ,,,. Anesthesiology 1988; 69:839-45. 6. Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995; 81:360-5. 7. Counts RB, Haisch TL, Mawell NG, Heimbach DM, Carrico CJ. Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 1979; 190:91-9. 8. Mannucci PM, Federici AB, Sirchia G. Hemostasis testing during massive blood replacement. A study of 172 cases. Vox Sang 1982; 42:113-23. 9. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996; 347:289-92. 10. Cosgriff N, Moore ЕЕ, Sauaia A et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and addoses revisited. J Trauma 1997; 42:857-61. 11. Reed RL, Johnson TD, Hudson JD, Fischer RP. The disparity between hypothermic coagulopathy and clotting studies. J Trauma 1992; 33: 465-70. 12. Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch. Thromb Haemost 1997; 78:974-83.

13. Quaknine-Orlando B, Samama CM, Riou В et al. Role of the hematocrit in a rabbit model of arterial thrombosis and bleeding. Anesthesiology 1999; 90:1454-61. 14. Erber WN, Tan J, Grey D, Lown ЗА. Use of unrefrigerated fresh whole blood in massive transfusion. Med J Aust 1996; 165: 11-3. 15. Ciavarella D, Reed RL, Counts RB et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. BrJ Haematol 1987; 67:365-68. 16. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for platelet transfusion. Transfusion Medicine 1992; 2:311-8. 17. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84:732-47. 18. Murray D, Pennell B, Olson J. Variability of prothrombin time and activated partial thromboplastin time in the diagnosis of increased surgical bleeding. Transfusion 1999; 39:56-62. 19. Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 2:399-407. ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОПТ) Н. Фарбегас, А. Торрес (Барселона, Испания) Эпидемиология Частота возникновения грибковой инфекции растет по всему миру, особенно среди критических больных с отсутствием нейтропении. Национальная Программа по Надзору за Нозокомиальной Инфекцией (НПННИ) предоставила сведения, что за период 80-90-х годов частота возникновения грибковой инфекции увеличилась примерно в 2 раза и самый большой ее прирост отмечается среди хирургических пациентов (1). В 1990 году на 1000 выписанных пациентов с ожогами и травмами частота возникновения грибковой инфекции составляла 16,1, кардиологических больных - 10,1 и 7,3 на 1000 пациентов хирургического профиля. Абсолютное большинство в спектре грибковой инфекции (78%) приходится на грибки различных штаммов рода Candida. Драматический рост кандидозной инфекции за последнее десятилетие напрямую связан с частой колонизацией госпитализированных пациентов. По данным нескольких исследований примерно 64% пациентов колонизируются грибками рода Candida в отделениях интенсивной терапии (2). Candida albicans - часто присутствует в составе нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и гортаноглотки. Примерно от 10 до 40% здоровых людей являются носителями дрожжевых грибков в глотке и кишечнике в небольшой концентрации 103

;.,гк/мл (грибковых колоний) в слюне или в 1 грамме фекалий. При смене хозяина (носителя) рост С.albicans может значительно усилиться. Подобной колонизации сопутствуют такие факторы, как госпитализация, диабет, тепловая травма и иммунодефицитное состояние. Использование мощной антибиотикотерапии нарушает состав

нормальной микрофлоры кишечника и создает благоприятные условия для дрожжевой пролиферации. У относительно здоровых пациентов это не приводит к генерализации инфекции, однако для критических больных это становится жизненно опасным. Подобная кандидозная колонизация является вероятно необходимым фактором инвазии инфекции (2,3)-; у пациентов с нейтропенией и гематологическими заболеваниями длительнотекущая и высокой плотности колонизация может привести к кандидемии. Становясь инвазивной инфекцией грибки Candida обычно пенетрируют через слизистую кишечной стенки и проникают в кровоток. Множество факторов, свойственных для пациентов ОИТ, нарушают интегративную функцию слизистой ЖКТ. Разнообразная эндогенная флора вместе с Candida устремляются в кровоток (транслокация кишечной флоры). Однако подобный выброс инфекции, как сообщалось, повышает вероятность ее «го-ризонтальной трансмиссии» (3). В Европейском Международном Исследовании Превалирования Инфекции в ОИТ (ЕИ-ПИИТ) собраны данные по исследованию 10038 пациентов 1417 ОИТ из 14 стран Европы в один день 1992 года. Среди 44,8% пациентов, которым проводилась интенсивная терапия инфекции, у 17,1% присутствовали грибки (в основном штаммы рода Candida}. Грибки заняли пятое место среди наиболее распространенных возбудителей после Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и coagulase-negative Staphyloccocci. Более 50% пациентов, у которых грибковая инфекция была изолированной, получали противогрибковые препараты, так как даже изолированная инфекция является клинически очень опасной (4). В недавнем мультицентровом исследовании хирургических и терапевтических пациентов ОИТ диагноз инвазивного кандидоза с учетом узких критериев был поставлен лишь у 2% пациентов (2). Грибковая инфекция влечет за собой самую высокую летальность среди всех инфекций крови. Казалось бы, Candida albicans стоит на первом месте среди патогенов, но в последнее время наблюдается значительный сдвиг в сторону таких штаммов Candida, как C.tropicalis, cruse/, glabrata и parapsilosis. Нозокомиальный аспергиллез в последнее время также стал частой причиной тяжелых заболеваний легких, кожи и центральной нервной системы, которые встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями, такими как гематологические опухоли, РДСВ или тяжелые опухоли, пациенты после трансплантации органов или получающие кортикостероиды. Такую инфекцию при жизни очень трудно диагносцировать. Инфекция Aspergillus представляет собой экзогенно приобретаемую флору (ингаляционное вдыхание спор). Нозокомиальный аспергиллез обычно присущ в среде строительства дорог, зданий с загрязненной вентиляционной системой или при употреблении в пищу немытых растений. Большинство инфекций обусловлены A.fumigatus, хотя и другие штаммы, например A.flavus также способны вызвать заболевание. Пациенты также могут быть содружественны с этими микроорганизмами (колонизированы) и не проявлять симптоматики заболевания. Обычно

дыхательные пути реципиентов легких колонизированы с Aspergillus, но чаще всего это состояние преходяще и не вызывает инфицирования. Cahill и сотр. (5) выделили Aspergillus из дыхательных путей у 69 из 151 (46%) реципиента. Пострадавшие от утопления подвержены риску развития колонизации/инфекции Aspergillus нижних дыхательных путей. Во время несчастного случая пострадавшие могут приобрести споры Aspergillus, которые находятся на поверхности воды (6). '* Другие патогены: Fusarium, являющийся причиной тяжелейшей болезни с высокой летальностью; Criptococcus, Trichosporon beigelii, Penicillinum и Мисог - все они являются патогенами, которые в основном поражают пациентов с иммунодефицитными состояниями или нейтропенией. При непроведении лечения таких инфекций пациенты погибают. Pneumocystis carinii также не попадает в разряд грибов, согласно классификации. В 1980-х годах этот возбудитель очень часто являлся причиной развития тяжелого РДСВ (7). Ипользование профилактических мероприятий в середине 1990-х годов (курс котри-максазола) и высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с использованием ингибиторов протеаз позволило снизить заболеваемость и смертность пациентов с РДСВ. Сегодня наиболее частой причиной дыхательной недостаточности с РДСВ является бактериальная пневмония (8). К другим грибкам, которые иногда являются причиной инфекции, относят дрожжи Malassezia furfur и штаммы Rhodotorula, обычно встречающиеся при катетеризационном инфицировании. , Криптококкоз: Менингит - главное проявление криптококкоза. Легочной бластоми-коз является причиной острого или хронического воспалительного процесса в легких. Гистоплазмоз и Кокцидиоидомикоз являются двумя наиболее устойчивыми микозами. В таблице 1 представлены наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояними. Диагноз Нередко установка диагноза затруднительна. При аутопсии наиболее частыми невыставленными диагнозами являлись тампонада сердца и грибковая инфекция с полиорганной недостаточностью (10). Грибковая инфекция легких была обнаружена во всех случаях. Клинические проявления такого поражения неспецифичны и для верификации диагноза необходима комбинация клинических данных с микробиологическим, гистологическим, радиологическим и серологическим подтверждением. Таблица 1: Наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояними (модифицировано из Denning et all. (9)). Штаммы Candida Штаммы Aspergillus Виды пациентов Больные после операции в ОИТ Нейтропения

Парентеральное питание Ожоги Новорожденные Кортикостероидная терапия Массивная внутривенная терапия Нейтропения Трансплантация органов Кортикостероидная терапия Ожоги Хронический гранулематоз ХОЗЛ Вариант заражения Эндогенно Нозокомиально через руки Сосудистый доступ Ингаляционно Нозокомиально Преимущественно поражаемые органы Почки Печень и селезенка Эндофтальм Эндокардит Менингит ЖКТ Кости (в поздние сроки) Легкие Головной мозг Пазухи носа Кожа Кости Гистологическое исследование достаточно часто используется для доказательства глубоко внедрившейся грибковой инфекции, но является инвазивным методом. В таблице 2 приведен алгоритм диагностики и лечения Candida и Aspergillus инфекции. Диагноз кандидемии определяется как изолированный при наличии любых штаммов этого рода грибков, обнаруженных хотя бы в одной культуральной пробе крови. Термин «диссеминированный кандидоз» обозначает инфекцию Candida многих неконтактирующих органов и подразумевает распространение патогена через кровь. При этом в 80% случаев наблюдается лихорадка, а в 50% - лейкоцитоз. При отсутствии таких клинических проявлений кандидоза, как кандидозный эндофтальмит, или гистологического подтверждения диагноз устанавливается в основном на положительных результатах культу-ральных проб крови. Однако, возможно наличие системной инфекции и при негативном результате проб крови. Кандидемия - термин, в основном обозначающий гематогенное распространение инфекции, и пациенты с кандидемией могут иметь или уже не иметь диссеминированной инфекции. Положительные пробы крови наблюдаются лишь у 50% пациентов с инвазивным микозом (2). Кандидозный эндофтальмит чаще возникает у пациентов с отсутствием нейтропении, так как для образования характерного хлопчато-бумажного

экссудата вокруг хрусталика необходимо достаточное количество нейтрофилов (11). Четкая идентификация диагноза при проведении культуральных проб может занять от нескольких дней до нескольких недель. У пациентов с инвазивным кандидозом, поражающим несколько органов, повторные пробы крови часто оказываются стерильными. Материалом для забора проб из дыхательных путей является мокрота, но для пациен-. тов с иммунодефицитным состоянием предпочтительнее выполнять бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Изолированное выделение штаммов Candida из дыхательных путей может быть расценено, как колонизация дыхательных путей и, в основном, не имеет клинических последствий до тех пор, пока не появится клиническая симптоматика. При использовании оро-фарингеальных противогрибковых аппликаций и смене эндотрахеальной трубки обычно пробы аспиратов дыхательных путей в поиске дрожжевых культур становятся негативными (6).

При исследовании биоптатов легких у 40% умерших в ОИТ пациентов, не имевших нейтропении, была обнаружена Candida, но лишь у 8% из них диагноз был поставлен при жизни. Колонизирована была исключительно Candida, несмотря на то, что биопсия выполнялась в различных участках легких. Присутствие же Candida в пробах из дыхательного тракта, не зависимо от количества культуральных проб, не являлось хорошим маркером в диагностике кандидозной пневмонии (12). Aspergillus редко изолируется. Заболевание легких обычно бывает многоочаговым и прогрессирует до уплотнения сегмента или даже доли легкого. Грибки стремятся проникнуть сквозь стенки сосудов, вызывая

тромбозы и соответствующие сосудам зоны инфарктов. Сосудистая инвазия четко проявляется при радиографическом исследовании в виде очагов с центральным некротическим изменением легочной ткани и характерным , ' геморрагическим ободком, которые легко распознаются на компьютерной томограмме (КТ). Если болезнь представляет собой ограниченный процесс, то оперативное вмешательство может стать радикальным методом лечения (6). Мы исследовали всю последовательную эволюцию легочных инфильтратов после ор-тотопической тересадки печени в течение 4-месячного периода, используя такие методы исследования, как фибробронхоскопия с БАЛ и щеточным забором проб. Существенно значимым результатом оказалось присутствие изолированных колоний штаммов Candida при имеющихся положительных культуральных пробах или гистологическом подтверждении кандидозной пневмонии. По количеству колоний штаммов Aspergillus выставить диагноз было нельзя. В 29 эпизодах (48% пациентов) пневмония оказалась ИВЛ ассоции-- рованной (47%). Pneumocystis carinii была также частой (35%), а другие грибки - относительно редкой причиной пневмонии, в том числе и штаммы Aspergillus, которые были »Д* изолированы в 19% случаев (13). Эти данные подтверждают скорее колонизацию, а не инфекцию, и могут быть применительны и другим локализациям, например, в мочевом пузыре. Для отделений интенсивной терапии Candida albicans наиболее часто присутствует в виде одиночного патогена в моче и в более чем в половине случаев изолирована. Грибковая инфекция мочевыводящих путей является следствием использования мочевых катетеров, но чаще всего она не сопровождается клиническими изменениями и подтверждается только фунгиурией (14). Уже разработаны серологические и молекулярные методики определения Candida, но пока еще нет количественных показателей нормы (3). Серологическая диагностика. Антитела к Candida и Aspergillus обнаруживают как у здоровых, так и у инфицированных и колонизированных пациентов, и это не указывает на наличие серьезной инфекции. Более того, такие антитела могут быть не обнаружены у пациентов с иммунодефицитными состояними и слабым иммунным ответом на раннем этапе инфицирования. Подъем титра антигенов - не всегда обязательный маркер инфекции. Candida и Aspergillus антигены были обнаружены как в крови, так и в моче и смывах при БАЛ. Тест герметичной трубки представляет собой быстрый и недорогой тест, который дает в результате отличие Candida albicans от других штаммов этого рода грибков. В 90% и более Candida albicans изолируется через 3 часа инкубации в трубке при 37°С. Молекулярные методики: они чувствительны в отношении C.albicans, A.fumigatus, Pneumocystis carinii. Факторы риска и летальность В таблице 2 приведены факторы риска развития грибковой инфекции.

Согласно данным анализа множественной логистической регрессии, нейтропения, длительная катетеризация центральных вен, кандидозная колонизация, массивная антибиотикотерапия и гемодиализ являются независимыми факторами риска диссеминации кандидоза (3). Интенсивность кандидозной колонизации, на которую указывает соотношение числа некро- вяных колонизированных Candida участков к общему числу проб, была больше у пациентов, у которых позже инфекция развилась (15). При диссеминации процесса грибковой инфекции летальность является самой высокой среди всех инфекционных агентов в ОИТ. Причинами этому являются тяжесть заболевания, сопуствующая патология, трудности ранней диагностики и ограниченная по эффективности терапия (16). Общие показатели летальности колеблются в пределах от 25% до 60% в зависимости от вида исследований и исследуемой популяции. Общая летальность критических больных с кандидемией без нейтропении составила 56% (17). Частота составила 1 пациент на 500 поступавших в ОИТ. При наличии кандидемии оценка по APACHE ll>20 баллов соответствовала большей летальности. Проведение «раннего» лечение (<48 часов от начала кандидемии) повышало вероятность выживания. Штаммы Aspergillus являются второй наиболее частой группой грибковых патогенов, преимущественно поражающих легкие, и приводящих к летальности, достигающей 100%. С Aspergillus связывают более 13% всех летальных исходов после трансплантаций. Заболевание становится инвазивным у пациентов, которые в течение первых 6 месяцев после трансплантации стали колонизированы A.Fumigatus (5). Лечение ' . Профилактика: системные профилактические мероприятия не рекомендуются пациентам общего хирургического профиля. В некоторых центрах трансплантации печени противогрибковая профилактика проводится. Флюконазол профилактически эффективен у реципиентов костного мозга и у раковых больных с нейтропенией (3). Высокий уровень летальности при кандидемии, трудности в прогнозировании диссеминации кандидоза при отсутствии лечения или при назначении системно менее токсичного противогрибкового препарата флюконазола - все это приводит к неизбежному возникновению эпизодов кандидемии, требующей эффективного лечения (18). , Таблица 3. Показания для проведения эмпирической противогрибковой терапии (адаптировано из Рекомендаций рабочей группы Британского Общества Антимикробной Химиотерапии) • Клинически нестабильные недоношенные новорожденные с кандидурией или поражением кожи, колонизированной Candida • Пациенты высокого риска с кандидурией и тяжелым клиническим состоянием • Пациенты группы риска с хотя бы одной Сзяо'/Ь'з-положительной культуральной пробой крови • Выделение Candida с любого стерильного участка (за исключением мочи) '

• Микроскопическое подтверждение присутствия дрожжей в стерильной пробе • Пациенты группы риска с гистологическим подтверждением наличия дрожжей или мицелия в пробах тканей Амфотерицин В. Используется при системной грибковой инфекции в течение не ме-iee 30 дней. Этот полиеновый препарат обладает очень широким противогрибковым ;пектром активности. Рекомендуемые дозы: 0,3-0,7 мг/кг/день в течение от 7-10 дней до \ недель. Наблюдались токсические осложнения в виде лихорадки, озноба, тошноты, )воты, гипотензии и поражения канальцевого эпителия почек. Токсичность может быть ;нижена предварительным назначением натрий-содержащих препаратов (инфузия 500 лл физиологического раствора) или пентоксифиллина. Липосомальные препараты Амфотерииина В обладают таким же спектром противогрибковой активности, но менее токсичны и могут назначаться в больших дозах. В настоящее время используется три препарата этой серии. Abelcet® (комплекс амфотерицина с крупными липидами, ABLC), структура которого представляет собой коллоидную ленту. Препарат быстро выводится через печень и селезенку, так как имеет высокую молекулярную массу (11000 нм), поэтому в крови его концентрация низка. AmBisome® (однослойный липосомальный амфотерицин В, LAMB), представляет собой мелкие липосомальные сферы диаметром 80 нм. Это позволяет препарату находиться в крови в большой концентрации, избегая тотального фагоцитарного захвата его макрофагами. AmphociB) (коллоидно дисперсный амфотерицин В, ABCD) состоит из коллоидных дисперсных дисков. Для него характерна меньшая пиковая концентрация в крови, чем у амфотерицина В, но значительно дольше период полураспада. Флюконазол: Противогрибковый триазол флюконазола все шире используется при лечении кандидемии. Механизм действия основан на блокировании биосинтеза стерола за счет ингибиции фермента цитохрома Р450 грибков. Обладает высокой биодоступностью и не зависит от кислотности желудочного сока. Возможно внутривенное применение. Предпочтителен при патогенной Candida albicans. Однако флюконазол неактивен в отношение нитчатых грибков и мало эффективен в отношение Candida cruse/. Рекомендуемые дозы широко варьируют в зависимости от страны, в которой используется препарат. Отмечено развитие невосприимчивости Candida albicans и Candida glabrata при длительном использовании препарата. Обычной дозой в странах Европы считается 400 мг в день, и при кандидемии терапия продолжается в течение 10-14 дней. Vincent и соавт. (3) рекомендуют терапию флюконазолом начинать с 600-800 мг/день внутривенно в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 400 мг/день или продолжение в/в инфузий в такой же дозе. Флюцитозин используется при тяжелой гематогенной инфекции в комбинации с ам-фотерицином В или флюконазолом. Уровень его

концентрации в крови должен монито-рироваться, так как имеются сообщения о его миелотоксичности. Флюцитозин должен назначаться при тяжелых инфекциях, вызванных C.lusitania или С.glabrata (11). Сопротивляемость В большинстве случаев кандидемия вызывается С.albicans, но при профилактической терапии флюконазолом часто наблюдается \\e-albicans кандидозная инфекция. Это имеет важное значение, так как штаммы Candida не albicans вида становятся невосприимчивы к терапии противогрибковыми препаратами, содержащими азоловую группу. В таблице 4 представлено несколько стратегических предложений по предотвращению развития со-противляемости грибковой инфекции. Перспективы Повышение частоты возникновения системной грибковой инфекции, в основном Candida, не только у пациентов с иммунодефицитными состояними, но и у всех пациентов в ОИТ, а также рост заболеваемости и смертности убеждают в соблюдении осторожности с этими патогенами, особенно учитывая развитие сопротивляемости инфекции к азол-содержащим лекарственным препаратам, которые стали широко использоваться. Трудности при диагностике диссеминированного кандидоза требуют тщательной идентификации пациентов с высоким риском развития инфекции и раннего использования профилактического лечения. С.albicans может являться причиной нозокомиальной инфекции. Универсальные профилактические противоинфекционные мероприятия, например, мытье рук, позволяют снизить вероятность возникновения нозокомиального инфи-цирования (21). Таблица 4. Рекомендации по преодолению сопротивляемости грибков (адаптировано из Alexander и соавт.(20)) Стратегия Улучшение иммунитета" Соответствующие дозы и длительность терапии Лекарственная профилактика Повышение активности и доставки лекарственных препаратов Хирургия Комбинированная терапия Поиск лекарственных препаратов Фунгицидные средства Способ Цитокины Клинические исследования Исследования в группах пациентов с высоким риском Липидные формы, поиск новых форм Радиологическая диагностика Амфотерицин В, флюцитозин, азолы Новые агенты Липидные структуры и другие агенты

Возникновение одного или более случаев аспергиллеза в ОИТ должно немедленно возбудить поиск инфекции в вентиляционной системе и других потенциально возможных источниках спор этого патогена (21). Тщательный контроль за проведением культуральных проб у пациентов с высоким риском развития грибковой инфекции способствует ранней диагностике грибковой инфекции (22). Роль противогрибковой профилактической терапии у пациентов в ОИТ без нейтропении остается вопросом споров. Литература 1. Beck-Sague С, Jarvis WR. Secular trends in the epidemiology ofnosocomial fungal infections in the United States 1980-1990. J Infect Dis 1993;167:1247-1251 2. MG Petri, J Koning., HP Moecke et al. Epidemiology of invasive mycosis in ICU patients: a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Intens Care Med 1997;23:317-25 3. JL Vincent, E Anaissie, H Bruining et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care. Intens Care Med 1998;24:206-216 4. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence ofnosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-644 5. Cahill BC, Hibbs JR, Savik К et al. Aspergillus airway colonization and invasive disease after lung transplantation. Chest 1997;112:1160-4 6. L Silvestri, D.Mur Laffon, A.Gullo Antifungals agents In: Infection Control in the Intensive Care Unit. Eds. HKF van Saene, L Silvestri, M.A. de la Cat. Springer. Milano. 1998;50-76 7. A Torres, M EI-Ebiary, R Marrades et al. Aetiology and prognostic factors of patients with AIDS presenting life-threatening acute respiratory failure. EurRespirJ 1995;8:1922-8 8. С Alves, JM Nicolas, JM Miro eta/. Reappraisal or the etiology and prognostic factors of life-threatening acute respiratory failure in HIV-Infected patients in the HAART era. E Respir J (in press) 9. Denning DW. Epidemiology and pathogenesis of systemic fungal infections in the immunocompromised host. J Antimicrob Chemother 1991;28:1-16 10. J Roosen, E Frans, A Wilmer et al. Comparison of premortem clinical diagnoses in critically ill patients and sub subsequent autopsy findings. Mayo Clin Proc 2000;75:562-7 11. Pittet D, Anaissie E, Solomkin JS. When to start antifungal therapy in the non-neutropenic critically ill? In: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. De. JL Vincent. Springer. Berlin. 1996;567-77 12. M EI-Ebiary, A Torres, N Fabregas et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. An immediate postmortem study Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:583-90 13. A Torres, S Ewig, J Insausti, et al. Etiology and microbial patterns of

pulmonary infiltrates in patients with orthotopic liver transplantation. Chest 2000; 117:494-502 14. MJ Richards, JR Edwards, DH Culver et al. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med 1999;27:887-92 15. Pittet D, Monod M, Suter PM et al. Candida colonisation and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994; 220:75 1-8 16. Pittet D, Li N, Woo/son RF et al. Microbiological factors influencing the outcome ofnosocomial bloodstream infections: a 6-year validated, population based model. Clin Infect Dis 1997;24:1068-78. 17. Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil С et al. Candidemia in non-neutropenic critically ill patients: analysis of prognostic factors and assessment of systemic antifungal therapy. Study Group of Fungal Infection in the ICU. Intens Care Med 1997;23:23-30 18. Edwards JE Jr. Invasive Candida infections -evolution of a fungal pathogen. N EnglJ Med 1991;324:1060-2 19. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit patients. Intens Care Med 1994;20:522-8 20. Alexander BD, Perfect JR. Antifungal resistance trends towards the year 2000. Implications for therapy and new approaches. Drugs 1997;54:657-78 21. Rogers TR. Nosocomial fungal infections in intensive care unit patients. In: Infection Control in the Intensive Care Unit. Eds. HKFvan Saene, L Silvestri, M.A. de la Cal. Springer. Milano. 1998;144-51 22. PA Lipsett. Fungal infections in critically patients. In: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. De. JL Vincent. Springer. Behin.2000; 135-43 УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ! Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Профессора СГМУ в 2000 году» Автор Г.С. Щуров Эта книга уникальна. Ничего подобного ранее не выпускалось не только в Архангельске, но и в России в целом. В прекрасно изданном, «одетом» в суперобложку шестисотстраничном томе показаны семейные традиции, учебная деятельность, а также научные, культурные, спортивные интересы 66 профессоров, которые работали в СГМУ в 2000 году, описан процесс формирования их личности. Здесь есть также краткие сообщения обо всех 80 профессорах, которые когда-либо работали в вузе в период с 1932 года. Книга привлекает к себе внимание и тем, что создана человеком, который знал и знает практически всех, о ком идет в ней речь. Написанная с уважением и любовью, она читается «на одном дыхании» не только «героями повествования», но и их учениками, сегодняшними студентами университета. Издание богато иллюстрировано, здесь использованы 619 фотографий. В основном это интереснейшие снимки из домашних архивов, которые до того нигде не публиковались. Книга «Профессора СГМУ в 2000 году» посвящена 70-летию вуза, которое будет отмечаться в Архангельске в конце следующего года. Сейчас профессор Щуров заканчивает работу над

еще одним юбилейным изданием, посвященным истории АГМИ—АГМА—СГМУ. Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330. Телефоны для справок (8182) 20-61-90, 64-03-42 E-mail: pub@asma.ru

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВЫХ ПАЦИЕНТОВ Анна Дж. Сутклифф ( Бирмингем, Великобритания) Введение Выживаемость при ожоговой травме повышается (1), но до сих пор остается серьезной проблемой (2). Даже сейчас реанимационные показатели иногда оставляют желать лучшего (3). В 1981 году Pruitt написал «Целью инфузионной терапии ожоговых пациентов является поддержание функций витальных органов при внезапно возникших или отсроченных физиологических потерях жидкости. Объем, которого следует придерживаться при этом, зависит от тяжести травмы, возраста, физиологического состояния, сопутствующих повреждений, и истинный объем жидкости при проведении терапии подбирается индиви-дуально, в зависимости от реакции организма на травму и лечение» (4). Слова этого автора остаются верными и сегодня. С тех пор, когда они были написаны, были разработаны новые искусственные коллоиды и альтернативные методы мониторинга. К сожалению, консенсуса в вопросе, какие жидкости должны использоваться и как должен монитори-роваться их терапевтический эффект, до сих пор не достигнуто. Исторические перспективы В течение последних 50 лет используется много формул для расчета инфузионной терапии ожоговых пациентов. Наиболее широко применяется Паркландская формула, предложенная Baxter и Shire в конце 60-х годов (6).

Согласно этой формулы используются только кристаллоиды в течение первых 24 часов. Она очень популярна в Северной Америке. В Европе используют формулу, включающую как кристаллоиды, так и коллоиды. Коллоиды используются в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы до настоящего времени. Формулы стали разрабатывать потому, что объем и скорость потерь жидкости при ожоговой травме стали прогнозируемыми. Чем больше предлагалось формул, тем менее сложным становился клинический мониторинг. Для проведения адекватных реанимационных мероприятий обычно было достаточно таких показателей, как частота пульса, кровяное давление, гематокрит, диурез и иногда центральное венозное давление. В 1973 году был впервые описан комплекс гемодинамических (6) нарушений и изменения транспорта кислорода (7), которые развиваются при ожоговой травме. В раннем постожоговом периоде сердечный выброс и ударный объем снижаются, а частота сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление повышаются. Эти изменения указывают на наличие гиповолемии при условии нормальной функции сердца. Спустя примерно 48 часов сердечный выброс повышается выше нормы, а системное сосудистое сопротивление падает ниже нормы. Такие изменения могут быть следствием различных механизмов, наиболее значимым из которых является нейрогуморальный ответ на ожоговую травму. В раннем ожоговом периоде доставка кислорода снижается, а потребление и экстракция его тканями увеличивается. Спустя 48 часов потребление кислорода начинает расти в соответствие с увеличением сердечного выброса. Быстрый летальный исход при ожоговой травме связан с прогрессивным падением сердечного выброса и ударного объема. Гемодинамические нарушения и изменения транспорта кислорода и сейчас трактуются подобным образом, хотя у исследователей есть дополнительные взгляды на те различия, которые сравнивают у выживающих и погибающих ожоговых пациентов (3). Их немного (8), но не по всем показателям (9). Анестезиологи ожоговых отделений считают, что функция миокарда угнетается сразу после получения ожога и это сочетается с развивающейся гиповолемией, которая способствует раннему падению сердечного выброса. Ожоговая травма влечет за собой развитие системного воспалительного ответа с повышением капиллярной проницаемости (КП) как в раневых, так и неповрежденных тканях. Увеличенная КП сохраняется в течение 48 часов в обожженных тканях, а в неповрежденных в течение 24 часов нормализуется (8). Ключевые положения 2001 года • Для проведения реанимационных мероприятий ожоговым пациентам продолжает использоваться формула инфузионной терапии • Рекомендуемый мониторинг часто бывает ограничен оценкой витальных функций и диурезом, хотя в последнее время появилось много сообщений об использовании флотирующего катетера в легочной артерии (ФКЛА), который повышает адекватность заместительной инфузионной терапии

• До сих пор не ясно, отличаются ли исходы ожоговой травмы при лечении ее в течение первых 24 часов только кристаллоидами или сочетанием последних с коллоидами • Гипертонический раствор хлорида натрия и/или синтетические коллоиды теоретически имеют преимущества, но пока нет клинических доказательств улучшения результатов лечения ими ожоговых пациентов по сравнению с кристаллоидами Эти важные положения должны более широко обсуждаться, чтобы выработать необходимые четкие рекомендации по рациональному подходу в заместительной инфузионной терапии ожоговых пациентов. Формулы инфузионной терапии ожоговых пациентов: состоятельны ли они для 21 века? Большинство протоколов заместительной инфузионной тактики основаны на формулах, которые учитывают вес пациента и процент ожоговой поверхности (исключая эритему). Обычно объем вводимой жидкости соответствует величине ее потерь. В течение первых 8 часов после получения ожоговой травмы это самое важное, в последующие 16 часов значение этого принципа уменьшается. Обязательно идет отсчет времени с момента получения ожога и если введение жидкости начинается отсроченно, то необходимый объем ее, рассчитанный на первые 8 часов, достигается увеличением скорости ин-фузии. Это имеет 2 нюанса. Во-первых, пока пациент не будет госпитализирован в специализированный ожоговый центр, его ранней терапией занимается неспециалист. Во-вторых, чаще всего расчетные объемы инфузии больше, чем назначаемые неспециалистами в лечении ожогов. Ошибка в оценке веса пациента или площади ожоговой поверхности приводит к недостаточному или избыточному объему инфузии. Перед транспортировкой пациента в специализированное отделение процент поверхности небольших ожогов переоценивается в рассчете на то, что размеры ожога увеличиваются. Обычно назначаемые объемы инфузии неточны в пересчете на площадь ожоговой поверхности. Примерно половина пациентов получает более 125% расчетного объема жидкости, а в нескольких случаях отмечен ее избыток вплоть до 20-кратного превышения. Так как большинство ожогов небольшие, то дополнительный инфузионный объем не приводит к избыточной нагрузке. Однако в дальнейшем 21% пациентов получает менее 75% расчетного объема (4). Недостаточная по объему инфузия встречается чаще у пациентов с обширными ожогами и представляет несомненную значимость, так как такие пациенты имеют самый высокий риск развития полиорганной недостаточности (ПОН). Процент летальности и вероятность развития ПОН пропорционально увеличиваются с возрастом и размерами ожога (10). В Великобритании обширные ожоги являются относительно редкой травмой. Качество лечебной тактики неожоговой травмы улучшилось за счет повышения безопасности проведения необходимой адекватной инфузионной терапии. Ее объем монито рируется различными инвазивными и неинвазивными способами. Терапия

ожогов может стать более качественной, если врачи будут уметь точно оценивать размеры ожога, в первую очередь, это относится к лечению обширных ожогов, когда требуется инфузион-ная терапия. Путем более интенсивного мониторинга, применяя методики, используемые при неожоговой травме (11), мы можем снизить относительную неточность расчетов в имеющихся формулах. Как должен мониторироваться объем инфузии ожоговых пациентов? По сравнению с показателями 20-летней давности состояние фатальной ожоговой травмы изменилось. Сегодня ингаляционное поражение и легочная патология стали частыми причинами смерти пациентов (2). Пациентам с ожогом дыхательных путей требуется назначение большего объема инфузии, также как и при лечении поражений электрическим током или неожоговой травмы, которые являются причинами развития кровотечений. В разрез с традиционными представлениями (12) потребность в жидкости при не-осложненной крупной ожоговой травме непредсказуема (13). Более того, витальные функции и диурез неадекватно оцениваются и измеряются при адекватно проводимой терапии (9). Постепенно рекомендуемое использование ФКЛА становится рутинным (9,13). Практические врачи полагают, что инвазивные методики мониторинга увеличивают количество осложнений. В частности, подразумевают катетеризационный сепсис у ожоговых пациентов, особенно, если катетер установлен через обожженные ткани, которые через несколько дней инфицируются. В раннем полеожоговом периоде, однако, обожженные ткани остаются стерильными. Риск инфицирования не должен быть противопока-занием к использованию инвазивного мониторинга и инфузионной терапии. Для оценки волемии и состояния микроциркуляции предлагается использование методики транспульмонального разведения с помощью катетера с двумя индикаторами (14). Методика измеряет внутригрудной объем крови, который коррелирует с величиной сердечного выброса. По этой методике обычно получают завышенный объем необходимой инфузии, чем прогнозируемый по формуле Паркланда. Методика подразумевает ис-пользование двух фиброоптических термисторных катетеров, устанавливаемых в центральную вену и артерию, что сохраняет риск развития инфицирования. Что лучше включать в инфузионную терапию: кристаллоиды или коллоиды? Количество публикаций по сравнению использования изотонических кристаллоидов в комбинации с коллоидами в терапии ожоговой травмы очень велико, чтобы сделать единое заключение. Однако, если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфузионной программы адекватен и подкреплен соответствующим надежным мониторингом, то выбор инфузионного раствора имеет незначительное влияние на исход забо-левания. Тем не менее, всегда присутствует ощущение, что некоторые инфузионные среды лучше других. В частности, большинство вводимых внутривенно жидкостей покидают сосудистое русло вследствие повышенной

капиллярной проницаемости в интер-стиций, усиливая его отек. Избыточная отечность тканей может увеличить риск легочных осложнений, нарушить состоятельность энтерального питания и тканевого кровотока конечностей, ухудшает состояние требующих подсушивания поверхностных ожоговых тканей. И наконец, выбор инфузионных растворов не должен опираться только на результаты исследований летальности и исходов. Какие растворы должны использоваться для инфузионной терапии ожоговых пациентов? Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) - наиболее привлекательная альтернатива изотоническим кристаллоидам, так как трансфузируемый объем теоретически меньше. В проспективном исследовании по сравнению использования ГРНХ и раствора лактата Рингера (ЛР) в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы не выявило явных преимуществ какого либо раствора (15). Некоторые показатели учитывались плохо. .Во-первых, конечным пунктом выбора при мониторировании инфузионной терапии являлись диурез и дефицит буферных оснований. Если осмолярность плазмы была выше 340 мОсм/кг, то использовали ЛР вместо ГРНХ. Если имелись «клинические показания», в основе которых лежали размер ожоговой поверхности, возраст пациента и наличие ингаляционного поражения, устанавливался ФКЛА. Во всей популяции исследования не было обнаружено отличий по увеличению веса (то есть, отека) и общему объему необходимой инфузии. Однако в группе с использованием ГРНХ оказалось возможным применение больших объемов энтерального питания, учитывая потенциально лучшую защиту функции кишечника. У пациентов с ФКЛА в течение первых 24 часов давле-ние заклинивания легочной артерии (ДЗЛК) было ниже в группе пациентов с инфузией ГРНХ при более низких показателях сердечного индекса и более высоких показателях системного сосудистого сопротивления. В этой группе результаты были неистинными, так как пациентам в инфузию включалась свежезамороженная плазма с целью поддержания уровня альбумина плазмы выше 2 г/л. А в группе с инфузией ЛР пациентам потребовалось примерно в два раза больше коллоидов. Хотя это отличие незначительно статистически, тем не менее его не следует игнорировать из-за влияния альбумина на кол-лоидно-онкотическое давление. Несмотря на то, что применение ГРНХ не обнаружило преимуществ перед ЛР, коллоиды назначались, но не все пациенты мониторировались «адекватно», поэтому интерпретировать результаты этого исследования трудно. Этот пример приведен для того, чтобы представить, как сложно определить идеальность замещающей инфузионной терапии. В серии публикаций ретроспективных исследований отмечается опасность применения ГРНХ (16). В них ЛР назначался в соответствие с формулой Паркланда, а объем ГРНХ рассчитывался по уровню натрия в плазме. Коллоиды дополнительно не назначались, а диурез не использовался в качестве метода мониторинга инфузионной заместительной терапии. В последующие 24 часа назначались альбумин и гипотонические

кристаллоиды. В группе пациентов с инфузией ГРНХ обнаружено 4-х кратное увеличение частоты развития острой почечной недостаточности и двукратное превышение показателя летальности по сравнению с группой пациентов, получавших ЛР. Существует множество объяснений этих результатов, поэтому использование ГРНХ в первые 24 часа после ожога остается спорным. Однако во многих реанимационных ожоговых центрах в течение первых 8 часов после ожога используют ГРНХ и объясняют это отсутствием повышения показателей летальности или возникновения почечной недостаточности. Теоретически обосновать преимущества применения того или иного раствора без проспективного рандомизированного контрольного исследования очень сложно. Подбирать адекватную инфузионную терапию следует очень тщательно, оценивая исходы заболевания и сравнивая истинную летальность с прогнозируемой. Несколько проще обстоит дело с выбором коллоидов. Согласно сообщению группы Corchrane назначение альбумина для инфузионной терапии ожогов не имеет преимуществ перед синтетическими коллоидами и даже повышает показатели летальности (17). К такому жесткому выводу они пришли потому, что это обзор включал все многообразие типов исследований. Во многих исследованиях отмечается, что альбумин не используется в клинической практике. Дело в том, что альбумин даже от одной фирмы-производителя может вызывать различные сердечно-сосудистые нарушения (18). Об этом стали сообщать, так как альбумин до недавних пор являлся золотым стандартом по сравнению с другими используемыми коллоидами. В настоящее время широко пересматривается отношение к растворам альбумина как коллоиду, который влияет на сердечно-сосудистую систему. Главным аргументом против использования альбумина являются недостаточный гемодинамический эффект в течение первых 24 часов после ожога и высокая стоимость. Практически все синтетические кол- лоиды сравнивали с альбумином в плане инфузионной терапии ожоговых пациентов. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) превосходит альбумин по гемодинамическому эффекту (19). Хотя средний молекулярный вес ГЭК теоретически идеален для лечения ожогов, его растворы содержат молекулы с различным молекулярным весом. Более мелкие из них не дают гемодинамического эффекта, а более крупные приводят к нарушениям коагуляции. В исследованиях на животных была доказана идеальность и превосходство ГЭК со средним весом над применением альбумина в лечении ожоговой травмы (20). Это подтверждено тем, что средняя фракция ГЭК не только остается в сосудистом русле, но и закрывает поры капилляров, что восстанавливает микрососудистый кровоток. Таким образом, следует полагать, что средние фракции ГЭК способны не только снизить потребность в жидкости при инфузионной терапии ожоговых пациентов, но и уменьшить тяжесть отека интерстициальных тканей. Однако не следует забывать главное правило: теоретические сведения не всегда совпадают с клиническими результатами. ,

••», Заключение ' . , 8 Идеального раствора для проведения инфузионной заместительной терапии ожоговых пациентов пока не найдено. Опытные врачи с успехом используют то, что есть сейчас. В настоящее время точная оценка размеров ожога и тщательный подсчет необходимого объема инфузионных растворов находятся в тесной связи с мониторингом сердечного индекса, наполненности сосудов и тканевой оксигенации, что позволяет точно контролировать назначения инфузионной программы и прогнозировать наличие реальных возможностей улучшения исходов ожоговой травмы. Формулы для подсчета необходимого объема жидкости для инфузии являются лишь первым шагом в лечении ожоговых пациентов. „ . .:. -„ « Ключевым элементом терапии ожоговых пациентов является индивидуальность. Нужна чуткая интуиция при проведении возмещения дефицита жидкости таким пациентам. А обычные расчеты инфузионной терапии для неожоговых пациентов, вероятно, могут вполне быть применимы и для пациентов с ожоговой травмой. Литература > 1. Ryan CM et a/. Objective estimates of the probability of death from bum injuries. New England J. ofMdine 1998; 338:362-6 2. Schiller WR, Bay RC, McLachlan JG et a/. American Journal of Surgery; 1995:170:696-700 ^, 3. Collis N, Smith G, Fenton OM. A three year retrospective study. Burns 1999; 25:345-51 r~ 4. Pruitt BA. Fluid resuscitation for the extensively burned patient. Journal of Trauma 1981; 21: S690-2 5. Holm С Resuscitation in shock associated with burns. Tradition or evidence-based medicine? Resuscitation 2000, 44:157-64 6. Shoemaker WC, Vladeck BC, Bassin R et al. Bum pathophysiology in man. 1. Sequential haemodynamic alterations. Journal of Surgical Research 1973; 14:64 - 73 7. Vladeck BC, Bassin R, Kim SI et al. Burn pathophysiology in man. 11. Sequential oxygen transport and acid-base alterations. Journal of Surgical Research 1973; 14:74 - 9 8. MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology 1998; 89:749 -- 70 9. Dries DJ, Waxman K. Adequate resuscitation of bum patients may not be measured by urine output and vital signs. Critical Care Medicine 1991; 19:327 - 9 10. Saffle JR, Sullivan JJ, Tuohig GM et al. Multiple organ failure in patients with thermal injury. Critical Care Medicine 1993; 21: 1673 - 83 11. Abou-Khalil B, Scalea TM, Trooskin SZ et al. Critical Care Medicine 1994; 22:633-9 12. Mansfield MD. Resuscitation and monitoring. Balliere's Clinical Anaesthesiology 1997; 11(3): 369-84 13. Gueugniaud P- Y, Bertin-Maghit M. Burn therapy. Current Opinion in

Anaesthesiology 1995; 8:187 — 92 14. Holm C, Melcer B, Horbrand F et at. Intrathoracic blood volume as an end point in resuscitation of the severely burned: an observational study of 24 patients. Journal of Trauma 2000; 48: 728 - 34 . , 15. Gunn ML, HansbroughJF, Davis JW. Journal of Trauma 1989; 29:1261 - 7 16. Huang PP, Stuck/ FS, Dimick AR et al. Annals of Surgery 1995; 221:543 - 57 17. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. British Medical Journal 1998; 317:235 -40 18. Heringlake M, Bruckner S, Schmucker P. Intensive Care Medicine 2000; 26:1011 19. Waxman K, Ho/ness R, Tominaga G et al. Hemodynamic and oxygen transport effects of pentastarch in burn resuscitation. Annals of Surgery 1989; 209:341 - 5 20. Brazeal BA, Honeycutt D, Traber LD et al. Pentafraction for superior resuscitation of the ovine thermal burn. Critical Care Medicine 1995; 23:332-9 ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА П, де Мерлуш, Ф.Бхлен (Женеве, Швейцария) Резюме Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и эмболия легочной артерии (ЭЛА) - достаточно часто встречающиеся клинические проблемы. Оба этих состояния объединяются в одно заболевание - венозный тромбоэмболизм (ВТ), диагностика и лечение которого в течение последних 30 лет прогрессивно улучшается. Новые тесты, такие, как исследование D-димеров и компрессионная ультрасонография нижних конечностей, являются сейчас методами выбора при скрининге ТВГ и ЭЛА. ВТ не является случайным и если он развивается, то необходимо провести исследование в плане возможности исходной тромбофи-лии, хотя это весьма специфично, но может помочь в коррекции лечения и диагностике заболевания пациента и/или семейной патологии. Профилактические или лечебные мероприятия целиком зависят от результатов лабораторных тестов. Кратко затронув тему гемостаза, в нашем обзоре мы попытаемся привлечь внимание анестезиологов к некоторым очень важным концепциям. Введение В последнее время диагностика и лечение ВТ изменились коренным образом. Диагностика ТВГ и ЭЛА стала менее инвазивна, проще и безопаснее. В то же время нам стали понятнее многие нарушения свертывания, связанные с ТГВ, и мы можем подходить к лечению пациентов индивидуально. Мы впервые описываем стратегию диагностики ТГВ, обращая внимание на роль D-димеров в большей степени, чем на патологические нарушения гемостаза при ТГВ. Наконец, мы обсудим, насколько выраженные изменения свертывающей системы могут повлиять на процесс лечения. В данной статье нам не удастся уделить внимания новым доступным лекарственным препаратам, которые предотвращают развитие или используются для лечения ТГВ.

Роль D-димеров в диагностике ТГВ При диагностике ТГВ невозможно обойтись без достаточного минимума лабораторных тестов, так как только клинической оценки этого состояния недостаточно. Более того, для постановки диагноза ТГВ и ЭЛА или его исключения необходима совокупность методов исследования, таких как ультрасонография вен нижних конечностей (УСГ), флебография, оценка вентиляционно-перфузионного соотношения (В/П) легких, компьютерная томография и ангиография. В силу того, что частота ТГВ и ЭЛА в течение последних десяти лет благодаря качественной диагностике постоянно снижалась и составила по последним данным менее 20%, потребовался простой скрининг, чтобы исключить такой диагноз, как ВТ. В амбулаторной практике при наличии симптоматики частично можно использовать исследования концентрации продуктов деградации связанного фибрина и D-димеров (ДД) для уточнения диагноза. Определение концентрации ДД - высоко чувствительный метод, позволяющий исключить диагноз ВТ при снижении количества этих продуктов ниже прогностического уровня. Достоверность этого лабораторного теста по данным многих исследований составляет 98% (1). Анализ концентрации ДД ограниченно специфичен из-за того, что некоторые состояния, такие как хирургическое вмешательства, раковый, инфекционный и воспалительный процессы сопряжены с образованием фибрина и его деградацией. Менее показателен этот тест у пациентов пожилого и старческого возраста. Доступность, простота выполнения и низкие экономические расходы позволяют этому методу стать основным при подозрении на диагноз ВТ (2). Такой простой подход в диагностике, сокращающий инвазивность исследований, представлен на рисунке 1. 13 Зак. 1581

Финляндия эксклюзивный дистрибьютор торговых марок Blease, Nellcor, Puritan Bennett, предлагает известные своей надежностью и высоким качеством пульсоксиметры для любых клинических условий и пульсоксиметрические датчики Nellcor для мониторов разных производителей, аппараты ИВЛ всемирно известной марки Puritan Bennett, анестезиологическое оборудование фирмы Blease, Великобритания Аппараты ИВЛ Серии 700 Вентиляция по объему и по давлению PS вентиляция, элементы респираторной механики Полностью русифицированная версия Срок автономной работы от внутреннего аккумулятора 2,5 часа Самодиагностика неисправностей Собственный поршневой привод «без трения» обеспечивает пневмосистему аппарата сжатым воздухом. Высокочувствительный потоковый триггер Настройка ускорения потока для вентиляции по давлению В1*Я*« • Выпускается в 2-х, 3-х и 4-х газовом варианте • Испарители по выбору (фторотан, изофлуран, энфлуран, севофлуран) • Широкий выбор пневматических и электронных вентиляторов, включая вентиляторы с цветным графическим дисплеем, SIMV, Pressure Support, встроенной спирометрией • 2 л абсорбер PEEP клапаном и переключением для работы по полузакрытом, полуоткрытом и закрытом контурам в режиме ручной вентиляции • Датчик потока с регистрацией малых потоков (LOW FLOW) • Может комплектоваться кислородно-приводным анестезиологическим отсосом, систем эвакуации отработанных газов и др. аксессуарами Аппараты ИВЛ Серии 800

• Вентиляция от новорожденных до взрослых пациентов • Цветной интерактивный дисплей • Компактная сверхнадежная пневматика и двухпроцессорная электроника обеспечивают точную и чувствительную ИВЛ в максимально широком диапазоне режимов вентиляции • Новые настройки вентиляции (ускорение потока, чувствительность отсоединения, чувствительность выдоха и др.) обеспечивают лучшую синхронизацию системы пациент-вентилятор • Интуитивно понятное управление вентиляцией с помощью «touch - screen» дисплея и цифрового переключателя Nellcor • Система управления и анализа тревог SmartAlert указывает уровень важности каждой тревоги, возможную причину возникновения и рекомендации по ее устранению, а также фиксирует в журнале тревог в памяти респиратора Polyomed OY Ltd Kauppakartanonkatu 7A34, 00930 Helsinki, Finland; tel: +385 9 3444 066, fax: +385 9 3444 067 E-mail: oolvomed@kolumbus.fi Москва тел/факс: 200-69-16; 797-91-18 С.-Петербург тел/факс: (812) 557 7287; 592 7809 E-mail:aino-ofRce@sovlntel.rii E-mail: pcb00627@admiral.ru

|Щ ДЭ»зЯ» Ж*^Ж Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТГВ и ЭЛА. В обеих ситуациях компрессионная ультрасоно-графия проводится после определения концентрации ДД. Предварительное клиническое обследование имеет важное значение. Могут быть предложены и другие алгоритмы диагностики (3). Если определение концентрации ДД выполняется на первом этапе, то это исследование должно иметь высокую степень чувствительности, близкую к 100%. Если ДД используются на последующих этапах (комбинация ДД с другими диагностическими процедурами), то допускается несколько меньшая чувствительность методики. Результаты исследования ДД трудно сравнивать, так как фрагменты, составляющие ДД, гетерогенны, а антитела имеют различную специфичность, и также

перед проведением теста используются различные калибраторы и форматы доступа (4). Комбинация клинического обследования, определения концентрации ДД и компрессионной ультрасонографии позволяет неинвазивно диагносцировать ВТ у амбулаторных больных с подозрением на это заболевание. Диагностика ВТ на уровне стационара требует доработки алгоритма. Патофизиология ВТ и концепция тромбофилии Сейчас стали более понятными механизмы ВТ, а концепция тромбофилии появилась совсем недавно. Это «наследственная или приобретенная патология механизмов гемостаза, предрасполагающая к образованию тромбозов» (5). Рассматривая ВТ с лабораторных позиций, основными отклонениями являются V фактор Лейдена, мутация протромбина G20210A, антитромбин, протеин С, протеин S и наличие антифосфолипидных антител. Учитывая, что такие тесты могут быть выполнены в специализированных лабораториях, необходим тщательный отбор пациентов с подозрением на тромбофилию. Для

подтверждения диагноза тесты можно повторить и провести семейное исследование наследственного нарушения. Рисунок 2. Активация или ингибиция свертывания * Мутации факторов II и V, связанные с ВТ. *Ч. Фактор V Лейдена (сопротивление активированного Протеина С) На поверхности эндотелиальных клеток тромбин в присутствии

тромбомодулина активирует протеин С до активной формы (АПС). Последний активирует кофакторы Va и Villa (6). В 1993 году описаны случаи, когда у пациентов имеется сопротивление активации АПС. Наличие такого чаще всего наследственного дефекта предрасполагает к развитию ВТ (6,7). В большинстве случаев сопротивление активации АПС (САПС) вызывается изолированной мутацией фактора V (FV R506Q), который носит название фактор V Лейдена (8). Гетерозиготность по мутантной аллели сопряжена с 5-10 кратным повышением риска развития ВТ, а гомозиготность - с 50-100 кратным. Мутация FV R506Q в некоторых популяциях присутствует достаточно широко (например, в некоторых регионах Европы - у 15% населения). Это обнаруживается также и среди пациентов с другими генетическими дефектами, такими как дефицит антитромбина, протеина С или S, что усиливает зависимость к тромбофилии не только в среде повышенного риска (рак, оперативное вмешательство, травма, иммобилизация, беременность, гормональная контрацепция или заместительная терапия, ожирение и др.), но и при комплексной и сочетанной генетической патологии (9,10). Значение этой проблемы становится еще более ярким, если учесть, что при различной патологии наличие у пациента более одного, даже умеренно выраженного фактора риска тромбофилии, может привести к тяжелым клиническим проявлениям. Тесты САПС выполняются несложно. При наличии лаборатории молекулярной биологии подтверждение патологии фактора V элементарно. Для выполнения исследования необходимо учитывать наличие определенных состояний (например, беременность, прием оральных контрацептивов, волчаночного антикоагулянта, повышенная концентрация фактора VIII и др.), которые могут проявляться фенотипом САПС.

Фактор II G20210A Недавно обнаружена взаимосвязь перемещения нуклеотида G на место А в позиции 20210 в гене протромбина с повышенным риском развития ВТ и увеличенной концентрацией протромбина (7,8)- В таблице 1 представлено

превалирование этой мутации среди пациентов с ВТ в Кавказской популяции. У женщин с такой мутацией при приеме оральных контрацептивов имеется риск развития венозного тромбоза сосудов головного мозга (11). На втором месте по частоте после мутации в гене протромбина находится патология фактора V Лейдена, что также повышает риск развития тромбозов. Такие недавние открытия подчеркивают, что все генетические факторы и их взаимодействия нами недостаточно изучены. Таблица 1. Скрининг по основным тестам тромбофилии. Сравнительная характеристика двух групп: общей Кавказской популяции и среди пациентов с ТГВ Патология Присутствие в об.

популяции (%) Наличие у пациентов с ТГВ (%)

Фактор V R506Q 3-6 20 Фактор IIG20210A 1-2 6 Антитромбин 0,02 1 Протеин С 0,2 3 Протеин S 0,1 1-2 Антифосфолипидные антитела

2 4

Дефицит антитромбина Первой причиной тромбофилии была выявлена патология антитромбина (AT), основного ингибитора свертывания. Дефицит AT, вызывающий тромботические осложнения, является редкой формой нарушений (табл.1). Дефицит AT обнаруживают как дополнительное подтверждение у пациентов с высоким риском ВТ (7,12). Лабораторно дефицит AT определяется несложно. Протеин С Гетерозиготный дефицит Протеина С (ПС), витамин К-зависимого белка, подтверждает 7-кратное увеличение риска ВТ как в семейной, так и в общей популяции (7). Риск повышается при снижении концентрации ПС. У пациентов с гомозиготным или сложным гетерозиготным ПС может развиться молниеносная пурпура новорожденных, а в дальнейшем при дефиците ПС может возникать тромбоз в начале антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К. Интерпретация результатов лабораторного исследования затрудняется из-за совпадений данных у нормальных и у гетерозиготных пациентов с дефицитом ПС. Также, как и дефицит AT, недостаточность ПС представляет собой генетическое заболевание, эффектно прогрессирующее, но молекулярная характеристика смешана с множеством дефектов. Протеин S Протеин S (П8) является неферментным зависимым кофактором, необходимым для антикоагулянтной активности АПС. Более того, П8 сам по себе обладает антикоагулянт-ными свойствами. Также, как и при всех генетических дефектах, маркером, по которому оценивают склонность к

развитию ВТ, является исследование связанных с ним факторов риска, например, САПС. В современных лабораториях для определения свободного и общего ПЗ антигена используют методику ELISA. Существует несколько методик оценки активности ПЗ, но в обычной практике показатель активности ПЗ принят по небольшому соглашению. Тем не менее, диагностика дефицита ПЗ представляет трудности до сих пор. Антифосфолипидные антитела В последних обзорах описывается взаимосвязь между ВТ, внутриутробной гибелью плода, антифосфолипидными антителами (АФА) и возможными механизмами развития тромбозов (13,14). Термин антифосфолипиды не совсем точен, так как эти антитела проявляют активность в основном в отношении фосфолипидов, связанных с белками плазмы. Наличие АФА - наиболее определяемый маркер приобретенных нарушений гемостаза, ведущих к развитию ВТ. АФА могут быть обнаружены у пациентов с различной патологией, например, при системной красной волчанке. Если у больного без соответствующей патологии, но с клиническими осложнениями есть АФА, то выставляется первичный антифосфолипидный синдром. Являются ли АФА прямым стимулятором развития тромбозов или можно ли их использовать в качестве протромботического маркера до сих пор не ясно. АФА гетерогенны и могут обнаруживаться путем коагуляции (волчаночный антикоагулянт - ВА) или иммунологически (в основном - антикардиолипин, АКЛ). Для обнаружения ВА необходимы длительный опыт работы, включая тщательную обработку проб, скрининговые тесты, сочетание экспериментальных и подтверждающих тестов. Индивидуальный подход требуется для выявления АКЛ, даже если есть масса разногласий в использовании различных соответствующих методик (15). Более специфические тесты, такие как определение антир2-СР1 или антипротромбиновых антител, в будущем смогут заменить исследование АКЛ. Для поиска АФА необходимы как коагуляционные, так и иммунологи-ческие тесты. Другие исследования Другие формы патологии гемостаза (например, повышенная концентрация факторов VIII, IX, XI или гипергомоцистеинемия) также сопряжены с ВТ (16-19). Однако, их место при первичном скрининговом поиске до сих пор дискутируется и в данном обзоре не будут рассматриваться. Какие пациенты могут быть подобраны для исследования на тромбофилию? Многие авторы пытались выделить подобную группу пациентов, требующих исследований в отношении тромбофилии (5,7,12,20). До назначения обследования на тромбофилию необходимо исключить такие возможные причины, как рак. После тщательного семейного и персонального анамнеза назначаются скрининговые тесты тем пациентам, которые подходят по критериям, указанным в таблице 2. Проще, когда у пациента есть семейный анамнез заболевания. Главной причиной, по которой назначают обследование на тромбофилию, является

даже не сам пациент, а его асимптомные родственники. Скрининговые тесты на тромбофилию также должны назначаться пациентам с рецидивирующим тромбозом, тем, у кого обычное клиническое и простое лабораторное исследование не выявили данной патологии, или когда тромбоз развивается после минимально провоцирующих ситуаций, например, после путешествий или приема оральных контрацептивов. Наличие предрасполагающих факторов не исключает возможности генетической патологии, особенно у молодых пациентов с несколькими предрасполагающими факторами риска развития тромбофилии. Повторное возникновение тромбоза после длительной ремиссии также не исключает возможности генетиче- ского дефекта. Действительно, последние начинают манифестировать при появлении провоцирующих факторов. Таблица 2..Пациенты с венозным тромбоэмболизмом, которым необходимо проведение скрининговых тестов на тромбофилию • Семейное заболевание венозными тромбозами • Рецидивирующий идиопатический венозный тромбоз • Тромбоз, возникающий при обычной провокации (например, при беременности, путешествиях, приеме эстрогенов и др.) • Тромбоз, возникавший в возрасте до 50 лет • Сочетанные артериальные и венозные тромбозы • взаимосвязь тромбоза и внутриутробной гибели плода • Тромбоз с необычной локализацией (сосуды ЦНС, органов брюшной полости) • Вызванный кумарином некроз кожи • Молниеносная пурпура новорожденных Возраст пациентов - вопрос спорный. Назначая исследование на САПС (21), подразумевают не только для лиц до 50 лет, но и до 70, у которых был эпизод тромбоза, как спонтанно развившегося, так и после минимально провоцирующих моментов. При наличии сочетанного артериального и венозного тромбоза пациентам также назначают исследование на тромбофилию. Сочетание тромбоза (венозного или артериального) с внутриутробной гибелью плода повышает подозрение на наличие АФА. Врожденное состояние повышенной свертываемости крови может быть причиной повторной внутриутробной гибели плода, но этот вопрос мы не будем рассматривать в данном обзоре. Тромбозы в несвойственных для них местах (например, мезентериальные сосуды) являются показанием для проведения тестов на тромбофилию, но нельзя исключить при этом и такие заболевания, как полицитемия или пароксизмальная ночная гемоглобину-рия. Наконец, существуют такие редко встречающиеся состояния, как кумарин-обусловленный некроз кожи и молниеносная пурпура новорожденных, которые обусловлены дефицитом ингибиторов свертывания. Список предполагаемых состояний, представленный в табл.2, прост и схематичен. Если состояние здоровья действительно важно для пациента, то необходимо не исключать тестов на тромбофилию, так как это не только

клиническая проблема, но и семейная. Прогресс в лечении ВТ: правильный выбор соответствующему пациенту Персональное и семейное исследования позволяют подобрать вариант профилактики и лечения пациента, если обнаруживается склонность его к образованию тромбов (12,20). Для гетерозиготных больных по AT, ПС, П8 риск развития тромбоза составляет 1-2% в течение года, а в разновозрастной популяции с отрицательными тестами - 0,1%. Риск развития больше у гомозиготных больных, особенно с сочетанной патологией (7,11), и меньше при двух часто встречающихся нарушениях, мутациях фактора V Лейдена и фактора II G20210A (12). Профилактика и лечение должны быть подобраны в зависимости от типа патологии и количества независимых факторов риска у пациента. Нет ни одного рандомизированного исследования пациентов с наследственными нарушениями, поэтому клинические решения проблемы основываются на оценке тромбоза на разных его стадиях развития и симптоматичны при развитии кровотечения на фоне приема антикоагулянтов. Вторичная профилактика ' Пациентам с наличием симптоматики точно установленного заболевания подбирается длительность и интенсивность антикоагулянтной терапии. Например, всем пациентам с врожденной тромбофилией при низком риске кровотечения после первого эпизода тромбоза назначается 6 месячный курс постоянной антикоагулянтной терапии (12,22), и более длительный курс - пациентам с дефицитом AT, ПС, П8, также как и при обнаружении АФА. Пока четко не установлено, что у больных при наличии мутации факторов V Лейдена и фактора II G20210A риск рецидивирования ВТ повышен по сравнению с нормальными пациентами. Более того, при ЭЛА реже присутствует фактор V Лейдена, чем при ТГВ, что предусматривает менее агрессивное лечение (23). Пациентам, у которых в анамнезе было 2 и более эпизодов спонтанного тромбоза, назначают длительную анти-коагулянтную терапию. Поскольку всегда имеется высокий риск развития кровотечения, то антикоагулянтная терапия подбирается индивидуально. По данным последних исследований, чем меньше концентрация INR (от 1,5 до 2,0), тем лучше, меньше риск развития кровотечения (24). Пациентам с двумя и более наследственными нарушениями должно подбираться специальное лечение (11,12,25). Иногда лечение концентратом AT при его дефиците удобно и применимо, если не учитывается соответственная гепаринизация, когда возникает рецидивирующий тромбоз несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, а также перед крупным оперативным вмешательством или родами, если антикоагулянтная терапия проводилась без учета риска развития кровотечения. Назначение концентрата ПС выполняется экстренно у гомозиготных критически больных новорожденных с молниеносной пурпурой и должно быть обдуманно для пациентов с кумарин-обусловленным некрозом кожи. Первичная профилактика Среди асимптомных членов семьи важно определить хотя бы один из

генетических дефектов (или в семьях с независимо изолированными двумя нарушениями - один или два дефекта). Это может иметь профилактическое значение в ситуациях с высоким риском, так как около 50% эпизодов тромбоза при врожденной тромбофилии обусловлены хорошо известными обратимыми факторами (например, при беременности, хирургическом вмешательстве или иммобилизации). Асимптомным родственникам следует дать рекомендации в отношении клинических проявлений заболевания, которые могут потребовать экстренной медицинской помощи. При приеме оральных контрацептивов или при заместительной гормональной терапии необходимо тщательно оценить соотношение затрат к пользе. В настоящее время нет сведений по скринингу тромбофилии в общей популяции. Положительные прогностические показатели индивидуальных исследований зависят от наличия патологии в рассматриваемой популяции, при этом не следует забывать о таких редких нарушениях, как тромбоз, обусловленный дефицитом AT, ПС, П8. Иначе обстоит дело с фактором IV G20210A, который обнаруживается в некоторых популяциях. Этот вопрос поднимался в отношении женщин, принимающих оральные контрацептивы, и беременных, но проведенный скрининг в этой группе не выявил достоверных доказательств (26). Генетические факторы и их взаимодействие пока еще изучены недостаточно, поэтому и рекомендации при этой патологии со временем изменяются. Современные исследования пытаются повысить качество оценки, отразить более четко взаимосвязь между известными факторами риска, новыми факторами, предрасполагающими или профилакти-рующими развитие тромбоза и рандомизированными клиническими исследованиями. Заключение В последнее время качество лечения ВТ. значительно повысилось. Логический поиск, сочетающий определение концентрации ДД и компрессионную ультрасонографию, используется при диагностике как ТГВ, так и ЭЛА. При подтверждении ВТ клиническое и лабораторное обследование с обязательным сбором персонального и семейного анамнеза должно включать соответствующие специфические тесты. Согласно полученным результатам назначается конкретное лечение или профилактические мероприятия. Литература 1. Bounameaux H, de Moerloose P, PerrierA, Miron M-J. Quarterly Journal Medicine 1997; 90:437-42. 2. Perrier A, Desniarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Didier D, Lancet 1999; 353:190-5. 3. de Moerloose P. D-dimer assays for the exclusion of venous thromboembolism: which test for which diagnostic strategy? Thrombosis and Haemostasis 2000 ; 83:180-1. 4. Reber G, de Moerloose P. Seminars Thrombosis and Hemostasis 2000 ; 26: 619-624. 5. British Society for Haematology: Journal of Clinical Pathology 1990 ; 43:703-

10. 6. Dahlback B. Seminars Thrombosis and Hemostasis 1999 ; 25:273-89. 7. Huisman MV, Rosendaal FR. Thrombophilia. Current Opinion in Hematolology 1999; 6:291-7. 8. Bertina R. Molecular risk factors for thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 1999; 82: 601 -9. 9. Seligsohn U, Zivelin A. Thrombophilia as a multigenic disorder. Thrombosis and Haemostasis 1997; 78:297-301. 10. Zoller B, Garcia de Frutos P, Hillarp A, Dahlback B. Thrombophilia as a multigenic disease. Haematologica 1999 ; 84:59-70. 11. Martinelli I, Sacchi E, Land/' G, et a/. New England Journal of Medicine 1998; 338:1793-7. 12. Kearon C, Crowther M, Hirsh J. Medicine 2000 ; 51:169-85. 13. Roubey RAS. Antiphospholipid syndrome: antibodies and antigens. Current Opinion in Hematology 2000; 7:316-20. 14. Harris NE, Pierangeli SS. Equivocal antiphospholipid syndrome. Journal of Autoimmunity 2000 ; 15:871-5. 15. Reber G, ArvieuxJ, Comby E, Degenne D, Potron G. Thrombosis and Haemostasis 1995 ; 73:444-52. w*-»• 16. O'Donnel JO, Mumford AD, Manning RA, Laffan M. Elevation of factor VIII :C in venous thromboembolism is persistent and independent of the acute phase response. Thrombosis and Haemostasis 2000:83:10-3. 17. van Hylckama A, van der Linden I, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels of factor IX increase the risk of venous thrombosis. Blood 2000 ; 95:3678-82. 18. Meijers JC, Tekelenburg WL, Bouma BN, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels of factor XI as a risk factor for venous thrombosis. New England Journal of Medicine 2000 ; 542: 696-701. 19. den Heijer M. Homocysteine and venous thrombosis. In: Robinson K, eds. Homocysteine and vascular disease. The Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2000:239-252. 20. de Moerloose P, Mannucci P, Bounameaux H. Screening tests for thrombophilic patients: which test, for which patient, by whom, when and why? Seminars Thrombosis and Hemostasis 1998; 24:321-7. 21. Ridker PM, Hennekens CH, Lindpainter K, Stampfer MJ, Eisenberg RP, Miletich JP. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke and venous thrombosis in apparently healthy men. New England Journal of Medicine 1995; 332:912-7. 22. Bounameaux H, de Moerloose P, Sarasin FP. Optimal duration of oral anticoagulant therapy following deep vein thrombosis of lower limbs. Blood Coagulation and Fibrinolysis 1996 ; 7:507-14. 23. de Moerloose P, Reber G, PerrierA, Pernegger T, Bounameaux H. Prevalence of factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations in unselected patients with venous thromboembolism. British Journal of Haematology 2000 ; 110:125-9. 24. Ridker PM. Long-term, low-dose warfarin among venous thrombosis patients with and without factor V Leiden mutation: rationale and design for the prevention

of recurrent venous thromboembolism (PREVENT) trial. Vascular Medicine 1998; 3: 67-73. 25. De Stefano V, Martinelli I, Mannucci PM, et al. The risk of recurrent deep venous thrombosis among heterozygous carriers of both factor V Leiden and the G20210A prothrombin mutation. New England Journal of Medicine 1999; 341:801-6. 26. Vandebroucke JP, van der Meer FJ, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden: should we screen oral contraceptives users and pregnant women? British Medical Journal 1996 ; 313:1127-30. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПОЧЕК Дж. Шор ген (Кор к, Ирландия) • Патофизиология периоперационной острой почечной недостаточности Термин «ренопротекция» применяется к терапии, направленной на поддержание работы почек в условиях «высокого риска». Она включает лекарственную терапию с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [1] или блокаторов ангиотен-зиновых рецепторов [2], направленную на замедление или остановку хронической почечной недостаточности. Однако, это касается первичной или вторичной профилактики острой почечной недостаточности (ОПН) во время операции. Основной причиной периоперационной острой почечной недостаточности является острый канальцевый некроз, вызванный ишемией [3, 4]. Хотя процесс потери эпителиальных клеток канальцев после ишемии, называемый «некрозом», является результатом некроза и апоптоза. Поврежденные канальцевые клетки слущиваются и блокируют узкую часть нисходящей петли Генле, вызывая обратное попадание фильтрата в интерстицию почек [4]. Вторично повреждению способствует активация ренин-ангиотензиновой системы, которая вызывает гломерулярную вазоконстрикцию и уменьшение гломерулярной фильтрации. Клетки просвета извитого проксимального канальца и восходящий конец петли Генле очень активны и наиболее подвержены ишемии. Когда запускается острый канальцевый некроз на фоне ишемии, в следующие 1-2 недели наблюдается «светлый» промежуток прежде, чем значительно уменьшится гломерулярная фильтрация. В этот пе-риод почечный вазомоторный тонус зависит от противоположных влияний оксида азота и очень мощного, длительно действующего эндогенного вазоконстриктора эндотелина (ЭТ 1). В отличие от степени и продолжительности начального инсульта не до конца поняты факторы, определяющие — восстановится ли функция почек. Степень, при которой начинают регенерироваться клетки почечных канальцев, в норме не репродуцирующиеся, определяет — произойдет ли выздоровление. Если выздоровление произойдет, обычно это становится ясно в течение первых трех недель после травмы. В дополнение к шоку (септическому, кардиогенному или гиповолемическому) ишемический острый канальцевый некроз может быть связан с пережатием аорты, искусственным

кровообращением или введением нефротоксических препаратов. Хотя супраренальное пережатие аорты представляет величайший риск для почек, инфраренальное пережатие в 3-5% случаев вызывает почечную недостаточность, требующую гемодиализа [4-6]. Инфраренальное пережатие аорты вызывает гипоперфузию почек, сопротивление почечных сосудов уве-личивается на 75% и на 38% уменьшается почечный кровоток [7]. Изменяется распределение кровотока в почках, уменьшаясь в кортикальном слое. Даже после снятия зажима с аорты патологическое состояние сохраняется в течение 60 минут [8]. Уменьшение почечного кровотока и его перераспределение вызывает временное уменьшение гломерулярной фильтрации [7, 9]. Острая почечная недостаточность является серьезным осложнением операций с искусственным кровообращением, встречается в 1,1-16% [10]. Причинами могут быть низкое перфузионное почечное давление, выброс вазоконстриктора эндотелина [4]. Вызвать или ухудшить ишемическое повреждение может использование препаратов с местным реноваскулярным действием, например, нестероидные противо-воспалительные препараты, ингибиторы АПФ, циклоспорин А. Ренопротекторы Все усилия, потраченные на доказательства защитных свойств допамина в периопе-рационных условиях, оказались неубедительными [11,12]. Побочные эффекты больших доз допамина объясняются непредсказуемым а-адренергическим эффектом. Они включают тахиаритмию, ишемию миокарда и инфаркт [13], периферический некроз. Использование допамина для защиты почек связано с повреждением, вызванным ги-поперфузией или ишемией, которая компенсируется одновременным увеличением доставки кислорода (увеличение почечного кровотока) и уменьшением потребления кислорода (угнетение канальциевой №+К+АТФазы). Однако допамин обладает дозозависимым влиянием на ОАг и cci-адренергические рецепторы. Неселективность «экзогенного» допамина на уровне периферических рецепторов можно счесть за отсутствие явной почеч-ной протекции: при плохой перфузии почек допамин может ухудшить регионарное распределение кровотока или усилить почечное реперфузионное повреждение [13]. Агонист допаминовых рецепторов допексамин обладает (^-влиянием, однако более клинически значим а-адренергический эффект. Допексамин изучался в условиях плановых операций на аорте [14], АКШ [15], пересадки печени [16], выраженного защитного действия в отношении почек не выявлено. Высокоселективный агонист DA1 рецепторов фенолдопама мезилат вызывает селективную почечную вазодилятацию и угнетает канальцевую реабсорбцию натрия [17-19]. Этот препарат способен уменьшать потребность почек в кислороде и увеличивает доставку кислорода к почкам. У здоровых добровольцев и больных с гипертензией внутривенная инфузия фенолдопама увеличивала почечный кровоток и уменьшала почечное сосудистое сопротивление [20-22]. В нашем госпитале мы выяснили, что фенолдопам предотвращает падение клиренса креатинина в первые восемь часов после

операции на аорте или АКШ. Петлевые диуретики блокируют систему Na+-K+-CI~ транспорта в восходящей части петли Генле. При уменьшении потребления кислорода в этой метаболически активной зоне снимается гипоксическое повреждение в целом в почке. Хотя этот выгодный эффект был продемонстрирован на изолированной почке [23] и на животной модели [24], клинического эффекта интраоперационно получено не было [25]. Предсердный натрийуретический гормон вырабатывается в ответ на растяжение предсердия и другие стимулы, включая эндотелии и катехоламины. Он вызывает общую вазодилятацию, увеличение клубочковой фильтрации, угнетение выработки ренина и на-трийурез. Клинические исследования защитных свойств синтетического аналога ПНР анаритида дали разочаровывающие результаты [26-27]. Эндотелии-1 может иметь значение при различных формах периоперационной ОПН. Связываясь с рецепторами типа А в гладкой мускулатуре сосудов, эндотелии увеличивает концентрацию ионов цитоплазматического кальция [28]. У добровольцев блокаторы кальциевых каналов уменьшали эндотелиновый почечный эффект [29]. Защитный ре-нальный эффект антагонистов эндотелиновых рецепторов еще не изучен, а их клиническое значение ограничено ожидаемым гипотензивным действием. Другой целью для фармакологической защиты почек является фаза восстановления или регенерации. Восстановление после острого канальцевого некроза регулируется генетически - геном WT 1, который определяет дифференцировку почечных структур у эмбриона и активируется при ишемическом канальцевом некрозе [30]. На ранней стадии ОПН выражена активность эпидермального рецептора и рецептора инсулиноподобного фактора роста. После ишемического или септического стресса на эндотелии сосудов прикрепляются лейкоциты, что может блокировать почечные сосуды и усугубить ишемию. У трансгенетических мышей без гена ICAM-1 (ответственного за выработку молекул межклеточной адгезии) функция почек после ишемического повреждения сохраняется [31]. Необходимо проведение исследования эффективности антител к ICAM-1 для профилактики ишемиче-ской ОПН. Лазароиды (21 аминостероид, лишенный глюкокортикоидного эффекта) полностью угнетает перекисное окисление липидов и нейтрализуют свободные радикалы. Ранние ис- следования подтверждают, что эти препараты могут защищать почки от повреждения [32-34]. Таким образом, нет препаратов явно эффективных для профилактики или лечения ранней периоперационной ОПН. Однако ясно, что «почечной дозе» допамина требуется альтернатива. Литература 1. Sharma К, Eltayeb ВО, McGowan ТА, eta/. American Journal of Kidney Disease 1999;34:818-23.

2. Buter H, Navis G, de Zeeuw D, de Jong PE. Kidney International Supplement 1997;63:S185-7. 3. Welch M, Knight DC, Carr HMH, Smyth JV, Walker MG. Surgery 1994; 115: 46-51 4. Sladen RN, Prough DS. Perioperative renal protection. Problems in Anaesthesia 1997; 9:314-331. 5. . Olsen PS, Schroeder T, Perko M, Roder ОС, Agerskov K, Sorensen S, Lorentzen JE. Renal failure after operation for abdominal aortic aneurysm. Annals of Vascular Surgery 1990; 4:580-583. 6. O'Donnell D, Clarke G, Hurst P. Australian New Zealand Journal of Medicine 1989; 59:405-408. 7. Gamulin Z, Forster A, Morel D, Simonet F, Aymon E, Favre H. Effects of infrarenal aortic cross-clamping on renal hemodynamics in humans. Anesthesiology 1984; 61:394-399 8. Abbott WM, Cooper JD, Austen WG. Journal of Surgical Research 1973; 14:385-392. 9. Paul MD, Mazer'CD, Byrick RJ, Rose DK, Goldstein MB. Journal ofNephrology 1986; 6:427-434. 10. Mangos GJ, Brown MA, Chan WYL, Whitworth JA. Australian New Zealand Journal of Medicine 1995; 25:284-289. 11. Myles PS, Buck/and MR, Schenk NJ, et al. Anaesthesia and Intensive Care 1993;21:56-61. 12. Baldwin L, Henderson A, Hickman P. Effect of postoperative low-dose dopamine on renal function after elective major vascular surgery. Annals of Internal Medicine 1994;120:744-7 13. Heyman SN, Kaminski N, Brezis M. Dopamine increases renal medullary blood flow without improving regional hypoxia. Experimental Nephrology 1995;3:331-7. 14. Welch M, Newstead CG, Smyth JV, Dodd PD, Walker MG. Evaluation ofdopexamine as a renoprotective agent during aortic surgery. Annals of Vascular Surgery 1995;9:488-92. 15. Berendes E, Mollhof T, Van Aken H, et al. Effects of dopexamine on creatinine clearance, systemic inflammation and splanchnic oxygenation in patients indergoing coronary artery bypass grafting. Anesthesia and Analgesia 1997;84:950-7. 16. Gray PA, Bodenham AR, Park GR. A comparison of dopexamine and dopamine to prevent renal impairment in patients undergoing orthoptic liver transplantation. Anaesthesia 1991;46:638-4l. 17. Ackerman DM, Blumberg AL, McCafferty JP, Sherman SS, Weinstock J, Kaiser C, Berkowitz B. Potential usefulness of renal vasodilators in hypertension and renal disease: SK&F 82526. Federal Proceedings 1983; 42:186-190. 18. Brogden RN, Markham A. Fenoldopam. Drugs 1997; 54:634-650. 19. Mathur VS, Swan SK, Lambrecht U, Anjum S, Fellmann J, McGuire D, Epstein M, Luther RR. Critical Care Medicine 1999; 27: 1832-1837. 20. Murphy MB, McCoy CE, Weber RR, Frederickson ED, Douglas FL Goldberg U. Circulation 1987; 76:1312-1318.

21. Ruilope LM, Robles RG, Miranda B, Tovar J, Alcazar JM. Renal effects offeno/dopam in refractory hypertension. Journal of Hypertension 1988; 6: 665-669. 22. Bughi S, Morton R, Antonipillai I, Manoogian C, Ehrlich L, NadlerJ. Comparison of dopamine and fenoldopam effects on renal blood flow and prostacydin excretion in normal and essential hypertensive subjects. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1989; 69:1116-1121. 23. Heymann SN, Rosen S, Epstein FH, Spokes K, Brezis M. Loop diuretics reduce hypoxic damage to proximal tubules of the isolated perfused kidney. Kidney International 1994;45:981-5. 24. Heyman SN, Brezis M, Greenfield Z, Rosen S. Protective role offurosemide and saline in radiocontrast induced renal failure in the rat. American Journal of Kidney Disease 1989; 14:377-85. 25. Hager B, Betschart M, Krapf R. Effect of postoperative intravenous loop diuretics on renal function after major surgery. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126:666-73. 26. Kurnik BR, Allgren RL, Center FC, et al. Prospective study of atria/ natriuretic peptide for the prevention of radiocontrast nephropathy. American Journal of Kidney Disease 1998;31:674-80. 27. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, et al. Anaritide in acute tubular necrosis. New England Journal of Medicine 1997;336:8288-94. 28. Voets AJ. Reversal by calcium channel blockade but not by nitrovasodilators or endothelium derived relaxing factor. Circulation 1991;83:469-75. 29. Dressier GR. Transcription factors in renal development: the WT -1 and pax-s story. Seminars in Nephrology 1995; 15:263-71. 30. Kelly K, Williams W, Colvin R et al. Intercellular adhesion molecule-1-deficient mice are protected against ischaemic renal injury. Journal of Clinical Investigation 1996;97:1056-63. 31. Nath KA, Balla J, Croatt AJ, Vercellotti GM. Heme protein - mediated renal injury: a protective role for 21 aminosteroids in vitro and in vivo. Kidney International 1995;47:592-602. 32. Krysztopik RJ, Bentley FR, Spain DA, Wilson MA, Garrison RN. Lazaroids prevent acute cydosporine induced renal vasoconstriction. Transplantation 1997;63:1215-20. 33. Krysztopik RJ, Bentley FR, Spain DA, Wilson MA, Garrison RN. Free radical scavenging improves renal blood flow during sepsis. Surgery 1996; 120:657-62. ПРОПОФОЛ В ЭМУЛЬСИИ ТРИГЛИЦЕРИДОВ ДЛИННОЙ И СРЕДНЕЙ ЦЕПОЧЕК И. Pay, M. Рой цен, А.Донике, М. О'Коннор Пропофол выпускается в виде 1% раствора в жировой эмульсии (Intralipid-®, KabiVitrum, Stockholm, Sweden), содержащей 10% соевое масло (триглицериды длинной цепочки). При вбедении пропофола многие пациенты (от 32% до 67%) испытывают болевые ощущения средней и большой интенсивности [1]. В ранних иследованиях, когда применялись более высокие концентрации свободного пропофола в водной фазе эмульсии,

боли регистрировались чаще [2,3]. Смеси триглицеридов с длинной и средней цепочками (Lipofundin-® мет 10% , ВБшип, Mebungen), используемые в настоящее время в качестве носителей, в исследованиях на добровольцах при болюсном введении значительно реже ассоциировались с болями средней и высокой интенсивности. При этом изменений фармакодинамики и фармакокинетики препарата не отмечалось [4]. В данном проспективном рандомизированном исследовании с использованием двойного слепого метода была поставлена задача сравнить частоту возникновения и интенсивность болевых ощущений при инъекции 1% растворов пропофола-липуро (Propofol-CsLipuro, B.Braun, Melsungen, Germany) и дипривана (Diprivan®, AstmZeneca, Gem any) при плановых оперативных вмешательствах. „ Методы ,,<ц В исследовании приняли участие 152 пациента, по классификации ASA соответствовавшие I-III уровням. Всеми было предоставлено письменное согласие на участие в ис-следовании. Все были в возрасте старше 18 лет, всем планировалось проведение планового оперативного вмешательства. В исследование не включались кормящие матери, пациенты с неврологическими заболеваниями в анамнезе, с признаками печеночной и почечной недостаточности, положительным результатом теста на беременность. Пациентов рандомизированно распределили на две группы: дипривана и пропофола-липуро. Исследователи и пациенты были "ослеплены", т.е. лишены информации о том, какой из препаратов используется в конкретном случае. Флаконы и цвет растворов не отличались друг от друга. Для премедикации использовали 1-2 мг лоразепама перорально за 1-2 часа до введения в аненстезию. В операционной использовалась стандартная схема мониторинга. Интенсивность боли определялась при помощи 100-мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) спустя 5 минут после введения канюли 18G в вену на тыле кисти. Вводная анестезия проводилась болюсным введением пропофола 20 мл/мин до исчезновения роговичного рефлекса. По ходу введения пациента просили описывать свои ощущения. После утраты сознания перед эндотрахеальной интубацией по усмотрению анестезиолога вводились фентанил и атракуриум. Вентиляция проводилась кислородо-воздушной смесью, поддержание анестезии обеспечивалось постоянным введением пропофола. Спустя час после экстубации пациента повторно просили описать ощущения, испытанные при первоначальном введении пропофола и оценивали их по ВАШ. Полученные данные анализировали при помощи тестов Фишера и Wilcoxon's Mann-Whitney Litest. Результаты Основные параметры участвовавших в исследовании, продолжительность операции, уровни интенсивности болевых ощущений через 5 минут после наложения венозного доступа не имели существенных различий между группами. Средние дозы индукции, время от начала введения до утраты

роговичного рефлекса, поддерживающие дозы также были сходными. Все три переменные по группам были статистически эквивалентны. Частота побочных эффектов (задержка дыхания, возбуждение, кашель) не различалась. В группе пропофола-липуро 2 пациента (2,7%), а в группе дипривана - 11 человек (14,7%) жаловались на дискомфорт во время инъекции (Р <0,005). Интенсивность дискомфорта была менее выражена в группе пропофола-липуро, чем в группе дипривана. При этом на боли при введении 1% пропофола-липуро жаловалось меньшее число пациентов (10,8% против 26%). Интенсивность болевых ощущений, оцениваемая по ВАШ, спустя час после экстубации была также существенно ниже (средние значения 2 мм против 11,5 мм). Результаты приведены в таблице 2. Таблица 1. Частота и интенсивность болей в месте инъекции Боль при инъекции Одновременное сообщение

Propofol-SLipuro 1% (п = 74)

Diprivan® 1% (п = 75)

значение Р

слабая 0 (0%) 4 (5,3%) умеренная 2 (2,7%) 3 (4,0%) сильная 0 (0%) 4(5,3%) Всего 2 (2,7%) 11(14,7%) 0,01713 Сообщение после опроса слабая 20 (27%) 26 (34,7%) умеренная 8(10,8) 12(16) сильная 0 (0%) 8(10,7%) Всего 28 (37,8%) 46(61,3%) 0,00532 Таблица 2. Оценка болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале Propofol-OJpuro 1% Diprivan® 1% после

установки канюли

после введения

после установки канюли

после введения

медианная 0 2 0 11,5* нижняя/верхняя четверти

0/4 0/11 0/3 0/24

шкалы 0/18 0/49 0/17 0/75 мин/макс значения */о—0,0007 между группами Обсуждение Болевые ощущения, возникающие при внутривенной инъекции препаратов пропофола, являются общеизвестной и распространенной проблемой [1]. Разработаны различные способы их снижения, включающие предварительное введение лидокаина или смеси ли-докаина с пропофолом [1,5-7]. Так как лидокаин абсорбируется жировой эмульсией, его смесь с пропофолом следует вводить сразу же после приготовления, для достижения максимального местного обезболивающего эффекта лидокаина. В случаях,

когда целесообразно медленное введение, пропофол разводят 5% раствором глюкозы [8]. Кроме того, инъекции холодного (4° С) изотонического раствора перед введением пропофола способны снижать частоту болевых ощущенний с 75% до 22% [8]. Добавление 5% раствора глюкозы к пропофолу снижает концентрацию свободного пропофола водной фазы лишь на 6,4%. Данное исследование проводилось с использованием диализа in vitro в течение 24 часов [2]. Следует отметить при этом, что смесь 20 мл чистого пропофола с 10 мл 10% раствора липофундина МСТ (триглицерида со средней длиной цепочки) приводит к снижению концентрации свободного пропофола водной фазы до 39,9% [2]. Соответственно происходит и сокращение болевых ощущений. На основании этих результатов мы предположили, что появление болей при введении пре-парата непосредственно связано с объемом пропофола водной фазы эмульсии. Разведение имеющихся в настоящее время препаратов пропофола сопряжено с необходимостью проведения дополнительных манипуляций и увеличивает риск контаминации растворов [9]. Концентрация свободного пропофола водной фазы 1% раствора в 10% эмульсии триглицеридов с длинной и средней цепочкой составляла 14,0±0,5 мкг/мл в сравнении с 18,6±0,6 мкг/мл у дипривана, что соответствовало снижению на 25% [2]. Новый препарат пропофола в концентрации 10 мг/мл (Propofol-®Lpuro 1% ) производится компанией B.Braun. В изготовлении его использован метод прямой эмульсифика-ции. В нашем предыдущем исследовании, в котором приняли участие 24 здоровых добровольца, применение 1% пропофола ассоциировалось со значительно меньшей частотой возникновения болевых ощущений. Фармакокинетические характеристики нового препарата пропофола с триглицеридами средней и длинной цепочек не отличались от пропофола стандартной формулы [4, 10]. Использование 1% пропофола-липуро для вводной анестезии у пациентов I-III групп по классификации ASA сопровождалось меньшими болевыми ощущениями при его введении. При этом различия степени гипнотического действия, а также других фармакоди-намических характеристик в сравнении с диприваном клинического значения не имеют. Литература 1. Nathanson MH, Cajraj NM, Russel JA. Prevention ofppain on injection ofpropofol. A comparison oflidocaine with alfentanil. Anesth Analg 1996;82:469-71 2. Bab/ j, Doenicke A, Moench V. New Propofol LCT/MCT fat emulsions as solvent: approach to reducing pain on injecion of propofol? Eur Hosp Pharm 1995;!: 15-21. 3. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J, et al. Reducing pain during propofol injection: the role of solvent. Anesth Analg; 1996;82:472-4. 4. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics ofpropofol in a new solvent. Anesth Analg 1997; 85:1399-403.

5. Klement W, ArndtJO. Pain on injection ofpropofol: effects of concentration and diluent/ Br J Anaesth 1991;67:281-4. 6. McLeskey CU, Walamander CA et al. Adverse events in a mmulticenter phase IV study of propofol: evaluation by anesthesiologists and postanesthesia care. Anesth Analg 1993;77(Suppl)S3-9. 7. King SY, Davis FM, Wells JE et al. lidocaine for the prevention of pain due to injection of propofol. Anesth Analg 1992;74:246-9. 8. Barker P, Langton JA, Murphy P, Rowbotham DJ. Effect of prior administration of cold saline on pain during propofol injection: a comparison with cold propofol and propofol with lignocaine. Anaesthesia 1991; 46:10569-70. 9. Crowline J, Tolly DT et al. Growth of microorganisms in propofol, thiopental, and 1:1 mixture of propofol and thidpental. Anesth Analg 1996;82:475-8. 10. Shafer S. Advances in propofol pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Cl/n Anesth 1993; 5(Suppl 1):14S-21S. КАК ЧИТАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ЖУРНАЛЫ: 10 ВОПРОСОВ О НАУКЕ И.Виллар, А.Улиарте (Тенерифе, Испания) * . . | , • • ; . - ВВЕДЕНИЕ г Для того, чтобы познакомиться с информацией из 5 ведущих журналов в области анестезиологии и интенсивной терапии, в месяц необходимо прочитать более 100 статей. Сейчас в мире издается более 20000 биомедицинских журналов, которые буквально заваливают читателя различной информацией. Так, термин "острая дыхательная недостаточность" содержит более 10000 ссылок в Medline за последние 10 лет. Более того, каж-дый год количество биомедицинских журналов увеличивается еще на 7%. Мы пишем статьи и читаем их в силу самых различных причин. Чтение статей направлено, главным образом, на получение полезной информации. Тем не менее, во многих медицинских журналах регулярно появляются слабые, некачественные статьи. Эта лекция, в какой то мере, поможет Вам отделить "злаки от плевел" при чтении медицинской литературы. ВОПРОС 1: КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КОМПАСОМ В ЛЕСУ ИНФОРМАЦИИ? Мы не читаем каждую статью в тех журналах, на которые мы подписываемся. Вместо этого, мы отбираем из них информацию на интересующие нас темы или пользуемся в этих целях Medline или другими базами данных. Используя нужную для Вас тему в качестве компаса в лесу информации, Вы сможете найти те статьи, которые Вам необходимы. Другими словами, не мы ищем статьи, а статьи находят нас. Как же решить, какая статья важна, а какая нет? ВОПРОС 2: В ЧЕМ ВОПРОС? При чтении научной статьи обращайте внимание на вопрос, зачем проводилось исследование, и какую проблему оно рассматривало. Необходимо решить, актуальна ли для Вас эта проблема и насколько четко сформулирована цель исследования.

Исследования описательного характера, которые лишь наблюдают за объектами, обладают невысокой научной ценностью. В равной мере это относятся к тем работам, которые проводят исследование ради самого исследования. Неопытные исследователи зачастую сравнивают неоднородные группы больных (например, одна группа поступает в палату А, а другая - в палату Б). Такие сравнения, как правило, малодостоверны. Никогда не читайте работ, начинающихся со слов "мы решили; мы думали, что; мы хотели; мы сделали" и т.д. Такое начало статьи заставляет задуматься о том, что авторы не имели четкого представления об объекте и целях исследования. ВОПРОС 3: НАСКОЛЬКО ИНТЕРЕСНО НАЗВАНИЕ СТАТЬИ? КТО АВТОРЫ? НАСКОЛЬКО РАЗЛИЧАЕТСЯ ПРОФИЛЬ ВАШИХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ? Если название статьи Вас не заинтересовало или не дает понять, что материалы, изложенные в этой статье, могут оказаться для Вас полезными, забудьте о ней и перейдите к следующей работе. Часто Вы начинаете читать статью, потому что знакомы с ее авторами и знаете, что они компетентны в этой области. Тем не менее, помните, что многие авторы, которые Вам пока неизвестны, также могут представить интересные публикации. Осторожно относитесь к работам, которые впервые описывают проблему. До ис- пользования их результатов на практике следует подождать, пока они будут подтверждены другими авторами. Если профиль того учреждения, где проводилось исследование, отличается от Вашего, может оказаться, что его результаты малоприменимы в Вашей ситуации. В ряде случаев это может быть обусловлено различиями в используемых технологиях, опыте и оборудовании. В других случаях могут различаться клинические характеристики больных и выраженность заболеваний. В связи с этим Вы должны решить, насколько результаты данного исследования применимы в Вашей клинической практике. ВОПРОС 4: ЧЕТКО ЛИ ИЗЛОЖЕНЫ ВЫВОДЫ РАБОТЫ В ТЕЗИСАХ СТАТЬИ? Чтение тезисов статьи позволяет оценить применимость ее результатов в Вашей клинической практике. Благодаря структуризации тезисов (введение, основная гипотеза, методы, результаты, выводы) можно достаточно быстро сделать заключение о содержании и дизайне работы и решить, стоит ли ее читать. Если выводы исследования неясны и не могут оказаться для Вас полезными, перейдите к следующей статье. В ряде случаев тезисы статьи показывают, что эта работа Вам интересна. Введение статьи расскажет Вам, почему авторы решили проводить исследование, методы опишут, как они это делали и как проводили анализ результатов, результаты покажут, что авторы нашли, и дискуссия (обсуждение результатов) объяснит, что значат эти результаты. ВОПРОС 5: НАДЕЖДА И ВЕРА: ГДЕ ГИПОТЕЗА?

После того, как Вы заинтересовались названием статьи, ее авторами, их учреждениями и выводами, следующим шагом будет являться обзор методов исследования. Принятие на веру выводов работы лишь на основании тезисов статьи может быть рискованным. Даже авторитетные медицинские журналы не всегда обеспечивают полную защиту от ошибок и противоречий, поэтому мы должны критически анализировать прочитанную информацию и не воспринимать ее в качестве библейских заповедей. . Помните, что Lancet и The New England Journal of Medicine - это не Библия и не Коран. Исследования количественных данных должны состоять из идеи, при воплощении которой получают результаты, и рассуждений, позволяющих сделать определенные выводы. Исследования качественных данных включают в себя изучение определенной области, сбор данных и выработку идей и гипотез. Преимущество исследования количественных данных заключается в воспроизводимости (повторяемости) его результатов при соз-дании аналогичных условий работы. Преимущество исследования качественных данных -в его приближенности к действительной ситуации. В прошлом во многих работах отсутствовала рабочая гипотеза исследования. В настоящий момент большинство медицинских журналов редко принимает к публикации работы без гипотез. В ходе обсуждения результатов мы оцениваем, насколько они подтверждают или подвергают сомнению основную гипотезу исследования. Помните, что Надежда + воспроизводимость результатов = знание ВОПРОС 6: КАКИЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ СБОРА ДАННЫХ? НАСКОЛЬКО ПОДРОБНО ОНИ ОПИСАНЫ? У читателя может возникнуть несколько вопросов: Какова этиология заболеваний, описанных в статье? Каковы клиническое течение и прогноз этих состояний? Насколько использованные в статье диагностические приемы применимы в клинической практике? Как разграничить полезные методы лечения от бесполезных и даже вредных? Как оценить эффективность программ диагностического скрининга для выявления заболеваний на бессимптомной стадии? Как оценить качество терапии? Насколько адекватно методы отражают цель исследования? Для того, чтобы определить частоту заболевания или побочных реакций на препараты, испытать гипотезу или показать преимущества одного метода терапии над другим, наиболее целесообразно проведение оценки отдельных клинических случаев, когортного исследования и рандомизированного исследования. Хотя на практике нет ни одной статьи, которая соответствовала бы всем необходимым требованиям, есть ряд моментов, позволяющих установить, стоит ли продолжить ее чтение или лучше перейти к другой работе. Статьи, изучающие этиологию различных состояний, требуют четкого методологического описания, как осуществлялся процесс рандомизации.

Большинство исследований клинического исхода и прогноза обладает изъя-нами в процессе выборки больных из общей популяции, использовании стандартизованных определений и оценке прогностических факторов. При чтении статей, описывающих использование диагностических тестов или лечебных процедур, мы оцениваем еще ряд факторов: Насколько вслепую проводилось сравнение этого метода с общепризнанным стандартом? Насколько правильно выбрана популяция больных? Какова точность исследования? Насколько детально описан диагностический тест - как проводить его и интерпретировать результаты? Насколько применимы результаты исследования? В статьях, оценивающих различные виды терапии, нужно убедиться, что пациенты обладали равной возможностью получить новый вид терапии (опытная группа) и традиционное лечение (контрольная группа). Наиболее равноценное распределение на группы обеспечивает метод рандомизации. В определенной степени, этот метод эквивалентен подбрасыванию монетки, когда выпадают "орел" или "решка". Если на момент включения в исследование группы не отличаются друг от друга, их различия по клиническому исходу могут быть обусловлены исследуемым вмешательством. Для клинической оценки различных методов лечения рекомендуется проведение рандомизированного исследования с наличием контрольной группы. В целях исключения ошибок при проведении исследования, объекты исследования должны распределяться на группы наугад в тех случаях, когда это возможно. Следует помнить, что в некоторых случаях рандомизация невозможна в силу этических или иных причин. ВОПРОС 7: КАК ПРЕДСТАВЛЕНЫ СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ? Результаты исследования, как правило, представляют в числовом отображении. Тем не менее, в ряде случаев авторы заходят слишком далеко, когда пытаются представить 14 Зак. 1581 все параметры как М±8 или М±т, предполагая, что все величины следуют нормальному распределению. Помните, что время, возраст, периоды нахождения и температура, как правило, не подлежат нормальному распределению. Представьте себе группу из 100 больных, половине из которых 20 лет, а другой половине - 80 лет. Среднее значение возраста при этом будет 50±20 лет, однако ни у одного из больных возраст не составляет 50, 30 или 70 лет. Эта ошибка наиболее распространена в большинстве научных статей. ВОПРОС 8: БЫЛИ ЛИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И ИСХОДЫ? Насколько важны изучаемые параметры для Ваших больных? Исходя из Вашего клинического опыта, постарайтесь представить, какие параметры Вы

стали бы оценивать на месте авторов? Часто результаты исследования не позволяют сделать вывод о снижении летальности, но могут открыть другие важные механизмы. Критическая оценка статьи поможет Вам определить, приносит ли исследуемое вмешательство больше пользы или вреда. Многие из общепринятых взглядов на целый ряд медицинских проблем сформированы на основе единичных клинических случаев и не подтверждены результатами когорт-ных или рандомизированных исследований. Сообщение о клиническом случае описывает в форме статьи развитие ситуации с применением того или иного вмешательства у одного или нескольких пациентов. Хотя этот вид исследования традиционно обладает малой доказательной силой, он позволяет представить широкий спектр информации о пациенте. Проведение клинического исследования часто заставляет ограничить изучаемые параметры более узким перечнем параметров. Один из наиболее ярких исторических примеров, демонстрирующих важность-описания клинических случаев, включает в себя сообщение McBride (1961 г.), которое показало возможность повреждения плода на фоне приема талидомида. ВОПРОС 9: ДОСТОВЕРНЫ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ СТАТИСТИЧЕСКИ? НАСКОЛЬКО ОНИ ВАЖНЫ С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ? Насколько велики эффекты вмешательства? Клиническая значимость этих эффектов определяется практической важностью различий между контрольной и опытной группами. Если различия статистически достоверны, насколько это значимо с клинической точки зрения? Если различия статистически недостоверны, было ли исследование достаточно большим для того, чтобы выявить потенциально возможные клинические различия? Если статья не показывает, что исследуемый метод приносит больше пользы, чем вреда и не демонстрирует его влияния на клинический исход, не тратьте своего времени на чтение этой работы. ВОПРОС 10: ВЕРЮ ЛИ Я РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОЧИТАННОЙ РАБОТЫ? Вы можете отнести статью к списку исследований, которые направлены, главным образом, на бесполезный подсчет больных, параметров и тестов, в следующих ситуациях: Название статьи неинтересно или бесполезно Авторы не обладают хорошей репутацией Результаты работы бесполезны Результаты неприменимы в Вашей клинической практике Отсутствует независимое слепое сравнение с золотым стандартом диагностики Не было проведено .проспективного когортного исследования Методы проведения исследования не отвечают его характеру Распределение больных на группы не является рандомизированным Всегда помните, что клинические записи не всегда точно отражают реальное состояние пациента. Литература *

1. Altman DC. The scandal of poor medical research. BMJ1994; 308:283-4. 2. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users 'Guides to the Medical Literature. I. How to get started. JAMA 1993;270:2093-95. 3. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. How to read a clinical journal. In: Clinical Epidemiology, Little Brown and Co., Toronto, 1985, pp 285-321. 4. Greenhalgh T. How to read a paper. Getting your bearings (deciding what the paper is about). BMJ 1997; 315:243-6. 5. McBrideWG. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961; ii:1358. УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ! А.ЗАШИХИН, Я.СЕЛИМ ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ГЛАДКАЯ МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ A.ZASHIKHIN, J.SEHUN VISCERAL SMOOTH MUSCLE TISSUE

Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Висцеральная гладкая мышечная ткань» Авторы: А.Л. Зашихин, Я. Селин В монографии обобщены результаты исследований авторов и данные литературы, касающиеся проблемы гистогенетического развития и морфофункциональной организации гладкой мышечной ткани различных внутренних органов. На основе обширного фактического материала, полученного с использованием новейших методов исследования, проведен анализ гистогенеза и показана динамика формирования структурно-метаболических параметров гладких ми-оцитов висцеральной гладкой мускулатуры человека и лабораторных животных. Обосновано и сформулировано новое положение о неоднородности популяции гладких мышечных клеток в составе ткани, рассмотрены основные фенотипы гладких миоцитов и дана их развернутая характеристика. Обсуждены цитофизиологические механизмы регуляции функции, а также видовые, межорганные и внут-риорганные особенности организации гладкой мышцы. Материал, представленный в монографии, может быть полезен широкому кругу специалистов-морфологов, физиологов, биологов, патологов, а также

студентам медицинских и биологических вузов. Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330. Телефоны для справок (8182) 20-61-90,64-03-42 E-mail: pub@asma.ru ИТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕРМИЯ: ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. Бердикян АС, Марченко АВ. Интраоперацйонная гипотермия (Г) является серьезной проблемой современной хирургии и на протяжении последних лет привлекает к себе повышенное внимание. Сопровождая от 60 до 90% хирургических вмешательств (13,21), Г задерживает выход из анестезии (30), продлевает период послеоперационного наблюдения в ПИТ (21), сопутствует развитию серьезных послеоперационных осложнений (например, связанных с нарушением функции тромбоцитов (27)). Следствием Г являются: увеличение объема кровопотери (80,81), повышение частоты послеоперационных кардиальных осложнений (27), замедление репаративных процессов, увеличение частоты инфицирования ран и сроков пребывания в стационаре (2,20). Являясь постоянным спутником длительных хирургических вмешательств, тяжелых травм (66,10) и ситуаций, требующих массивных трансфузий (23), Г. развивается и при коротких (продолжительностью до 1 ч) операциях (4). Наибольший темп снижения температуры отмечается в первый час пребывания пациента в операционной, что связано с температурным режимом помещений (при Т в операционной ниже 21° С гипотермия раз-вивается у 100% оперируемых больных (85,51), вынужденным неподвижным положением, обработкой кожи холодными растворами антисептиков, внутривенной инфузией холодных растворов (23,8), ингаляцией холодной газонаркотической смеси и специфическим действием анестезиологических препаратов, блокирующих защитные рефлексы организма на действие холода. В большей степени подвержены гипотермии дети и пациенты старшего возраста (4,76,77). Одним из следствий Г является увеличение потребления кислорода вследствие тканевой гипоксии, поэтому Г может быть крайне опасна у пациентов со скомпроменти-рованным миокардом, а также с патологией свертывающей системы (за счет нарушения функции тромбоцитов, активации фибринолитического каскада и торможения активности тромбообразующих ферментов при охлаждении крови (35)). Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные о негативной роли ин-тра- и послеоперационной гипотермии указывают на необходимость углубленного изучения данного явления, способов его предупреждения и устранения. Например, Mahoney СВ, Odom J.(49) установили, что среднее

снижение Т всего на 1,5 градуса от нормы (легкая степень гипотермии) является причиной возникновения ряда осложнений послеоперационного периода, увеличивающих стоимость лечения от 2,500 до 7,000 $ США на одного пациента в зависимости от типа хирургического вмешательства. Становится очевидным, что с экономической точки зрения намного выгоднее предотвратить интраопе-рационную гипотермию, чем лечить спровоцированные ей осложнения. Под Г понимают снижение центральной температуры тела ниже 36° С. Клинически выделяют три степени Г: легкая (34-36° С), умеренная (32-34° С) и тяжелая (<32° С)(53). Известно, что температура тела человека регулируется взаимодействием механизмов теплопродукции, теплоотдачи и теплоизоляции. Терморегуляция представляет собой сложнорефлекторный акт, охватывающий почти все функции организма, и направлена на балансирование процессов теплопродукции и теплоотдачи. Источником теплопродукции служат процессы обмена веществ и энергии, непрерывно идущие в организме. Теплоотдача осуществляется путем механизмов кондукции (теплоотдача из внутренних частей тела к поверхности кожи), конвекции (перенос теплоты кровью или тепломассоперенос), излучением и испарением с поверхности кожи, дыхательных путей, операционной раны, при этом основную роль играет кондукция. Количество тепла, образующееся в органах и тканях, различно. 50-60% всего тепла образуется в мышцах. Благодаря антигравитационному (терморегуляционному) тонусу теплообразование в мышцах происходит и в состоянии покоя, и при температуре комфорта. При физической нагрузке теплообразование может увеличиваться в 10 раз. Терморецепторы подразделяются на три группы: экстеротерморецепторы кожи, интратер-морецепторы кровеносных сосудов и внутренних органов и терморецепторы ЦНС. В зависимости от реакции на изменение Т, различают холодовые и тепловые рецепторы. Центром терморегуляции считается гипоталамус. В пределах гипоталамуса выделяют «центр теплоотдачи» (передний отдел гипоталамуса) и центр химической терморегуляции (задний отдел гипоталамуса). Кроме того, в процессах терморегуляции участвуют про-долговатый мозг, ретикулярная формация, высшие отделы ЦНС и спинной мозг. В гипоталамусе- число клеток, реагирующих на повышение Т, преобладает над количеством клеток, реагирующих на ее понижение (20-30% и 2-3% соответственно). В восприятии холодового раздражения участвуют, в основном, рецепторы кожи. Особую роль в терморегуляции играет сосудистый рецепторный аппарат. Доказано, что внутрисосудистое введение холодных растворов вызывает запаздывающую и менее выраженную защитную реакцию, чем охлаждение через кожные покровы (1). Циркулирующая кровь является распределителем тепла в организме за счет собственной теплоемкости и перераспределения кровотока от центра к переферии. Компенсаторные и патологические реакции при гипотермии протекают в две

стадии. 1-я стадия компенсации сопровождается сужением сосудов поверхностных тканей тела, учащением сердцебиения на 18-20% (тахикардия сочетается с увеличением периферического сопротивления сосудов, при этом систолическое АД увеличивается на 18-20%, а диастолическое на 33-35%), увеличением объема легочной вентиляции и активацией симпатадреналовой системы. В результате включаются механизмы химической терморегуляции, направленные на увеличение теплопродукции: появляется мышечная дрожь (71), усиливается обмен веществ, увеличивается распад гликогена в печени и мышцах, повышается содержание глюкозы в крови. В тканях происходит усиление окислительных процессов, в том числе за счет анаэробного окисления. В условиях длительного охлаждения возможно перенапряжение и истощение механизмов терморегуляции, наступает вторая стадия - декомпенсации (снижение обменных процессов и потребления кислорода, угнетение жизненно важных функций). В качестве основных причин развития непреднамеренной интраоперационной гипо-гермии можно выделить следующие: 1. Холодная окружающая среда. Установлено, что гипотермия развивается у всех пациентов при Т в операционной < 21° С. При такой температуре возникает пограничное юстояние между теплопродукцией и теплоотдачей. При Т 21-24° С у 67% сохраняется юрмотермия. При Т > 24° С все пациенты остаются нормотермичными, но такая Т дис-юмфортна для персонала и увеличивает риск гнойных осложнений. Максимальный темп ;нижение температуры тела в операционной наблюдается в течение первого часа опе->ации (51). 2. Вид анестезиологического пособия. Анестезиологические препараты блокиру-я естественные механизмы компенсации холодового воздействия. Миорелаксанты бло-ируют мышечный тонус и, соответственно, мышечную теплопродукцию. Нейролептики, англиоблокаторы, препараты с сосудорасширяющим действием блокируют вазоконст-1икцию. Большинство анестетиков и наркотических веществ обладает прямым термо-|локирующим действием на гипоталамус. Нормальный уровень потребления кислорода бодрствующим человеком составляет 30 мл/мин/кв.м, что соответствует теплопродукции 1ккал/кг/ч или 70 ккал/ч у 70 кг че-овека. Этот показатель существенно ниже у адекватно анестезированного пациента, ри использовании энфлюрана происходит снижение потребления Оа до 85 мл/мин/кв.м и теплопродукции до 0,6 ккал/кг/ч (на 40% от исходной), галотана и фентанила- от 90 до 100 мл/мин/кв.м в течение операционного периода. Теплопродукция при пропофол-фентанил-векурониевой анестезии снижается на 33% (от 70 до 47 ккал/ч у 70 кг пациента). Потеря 58"ккал тепла соответствует снижению Т на Г С (10,72, 76,77). Непреднамеренная гипотермия развивается не только при общей, но и при регионарной анестезии (в том числе, проводниковой)(37,39,43). Это обусловлено фармакологической денервацией периферических сосудов,

усилением теплоотдачи, действием холодных растворов местных анестетиков на термочувствительные рецепторы спинного мозга, а также увеличением темпа и объма инфузии. Во время регионарной анестезии ограничивается возможность периферической вазоконстрикции за счет симпатического блока и теплопродукции из-за мышечной релаксации. Активность терморегуляторных центров спинного мозга подавляется. Основными факторами, определяющими степень выраженности Г при спинальной и эпидуральной анестезии, являются уровень блока и возраст пациентов (29). Повышение спинального блока на один уровень приводит к снижению центральной Т на 0,15° С, с увеличением возраста на один год центральная Т снижается на 0,3° С. Теплоотдача через респираторные пути составляет 10-15% от общей теплоотдачи. При ИВЛ воздух поступает в легкие, минуя естественные дыхательные пути (где должно было произойти его согревание, очищение и увлажнение). ИВЛ газами комнатной температуры объемной скоростью 8-10 л\мин уменьшает температурный баланс на 25 ккал/ч, или на 40% от общей теплопродукции (32, 33). 3.Применение холодных инфузионных растворов. Для согревания до нормальной Т тела 4,3 л кристаллоидного раствора, введенного внутривенно, требуется 70 ккал. Негативный температурный баланс составляет 1° С у бодрствующего и 1,5° С у анестезированного пациента (23,41,75). Это эквивалентно одному часу теплопродукции бодрствующего взрослого человека или 1,5 часовой теплопродукции пациента во время анестезии (теплопродукция снижается в среднем на 33%). Потери тепла при внутривенном переливании растворов кристаллоидов, крови и кро-везамещающих сред можно представить следующим образом: на согревание 1л кристаллоидного раствора комнатной температуры до 37° С организм затрачивает 16 ккал. Во время анестезии инфузия 4-6 мл/кг/ч вызывает теплопотерю 4,5 - 7 ккал/ч у 70 кг пациента, что составляет 11-16% его теплопродукции. В результате инфузии 6-8 л растворов кристаллоидов при Т, равной 18-20° С, температура тела снижается на 2° С. Внутривенное введение холодной (4-8° С) донорской крови в объме 450 мл приводит к холо-довому стрессу, так как на ее согревание до 37° С организм расходует 16 ккал, при этом температура тела снижается на 0,25° С. Быстрая инфузия 5 л холодной крови может привести к остановке сердечной деятельности вследствие гипотермии (23). Холодную консервированную кровь ввиду повышенной вязкости трудно инфузировать. На первом этапе после вливания холодная кровь служит «плазмоэкспандером», так как до момента ее согревания до температуры тела нарушается способность эритроцитов отдавать кислород тканям. При этом сатурация остатся в пределах 100%, не отражая процессов тканевой гипоксии (67). При массивной кровопотере в шоковой ситуации в результате быстрой трансфузии может развиться необратимая гипотермия и гипотермическая коагулопа-тия, если внутрисосудистый объм жидкости поддерживать адекватным объмом донор-

ской крови, не подогретой до температуры тела (56,57,58). 4. Использование холодных растворов для санации полостей тела при эндоскопических операциях (39,69), в урологии (17,18,19,54) (при операциях на мочевом пузыре) также приводит к развитию Г. .,i( 5. Характер оперативного вмешательства. Любая хирургическая процедура, которая сопровождается раскрытием плевральной, перикардиальной, брюшной полостей, сопровождается значительной потерей тепла с испарением (26). В ходе операции на со- судах, выполняющихся чрезбрюшинным доступом, происходит незаметная потеря жидкости в объме до 500мл/ч. Хирургические манипуляции, предусматривающие полное пережатие сосуда (например, аорто-бедренное протезирование при синдроме Лериша), приводят к опосредованному снижению метаболической теплопродукции в ишемизирован-ной части тела и последующей дополнительной теплопотере за счет расширения сосудов после снятия турникета. 6. Некоторые сопутствующие заболевания могут предрасполагать к развитию непреднамеренной гипотермии. Нарушение целостности кожных покровов лишает организм эффекторного чувства и эфферентных ответных реакций. Пациенты с обширными ожогами и системными поражениями кожи относятся к группе высокого риска в отношении развития интраоперационной Г. В случаях моно- или полинейропатии (параплегия, уремическая, диабетическая нейропатия) риск потери тепла во время операции возрастает в связи с утратой способности к рефлекторной вазоконстрикции. Теплопродукция значительно нарушена при микседеме и надпочечниковой недостаточности. Интраопера-ционная Г может спровоцировать криз холодовой преципитации при серповидноклеточ-ной анемии, Г крайне неблагоприятна при болезни Рейно из-за наличия в крови холодо-вых агглютининов 7. Особую группу риска в отношении развития Г составляют пациенты с острой травмой, доставляемые в стационар по экстренной помощи (35,44, 46,75). Факторы, способствующие развитию Г: Вид и степень тяжести травмы (особенно при травмах головы, ожоговых и тяжелой степени тяжести травмах), степень кровопотери, болевой шок, иммобилизация, длительное воздействие холодной окружающей среды, эмоциональный стресс, бактериальные токсины, инфузия холодных растворов, действие лекарственных средств (анестетиков, фенотиазинов, антипиретиков) (48). Пожилой и ранний детский возраст, алкоголь, сопутствующие заболевания: (сердечно-сосудистая патология, заболевания щитовидной железы, гепато-ренальная патология, ожирение, дистрофия и др.) Таблица!. Патофизиология гипотермии у пациентов,получивших острую __________травму_________________________________________________ Система Патология ^ердечно-юсудистая

1егочная Начальное повышение АД за счет выброса катехоламинов Последующее снижение АД и сердечного выброса Повышение ЧСС с последующим снижением при охлаждении пациента <32° С Увеличение нагрузки на миокард Повышение ЦВД за счет периферической вазоконстрикции ЭКГ-изменения: инверсия зубца Т, удлинение интервалов PR, QRS, QT, предсердная фибрилляция, появление зубца J Увеличение ЧДД с последующим снижением при К 32° С Снижение вентиляторного ответа на гипоксию Увеличение мертвого пространства и ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений Повышение легочного сосудистого сопротивления Снижение эластичности легких Снижение кашлевого и рвотного рефлекса Кровь Метаболизм Нервная Желудочно-кишечная, мочеполовая Метаболизм фармпрепаратов Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов, секвестрация лейкоцитов и тромбоцитов в печени Морфофункциональные изменения тромбоцитов Высвобождение тромбопластина Усиленный фибринолиз Повышенная кровоточивость на фоне сниженной активности ферментов свертывающей системы Снижение плазменной концентрации факторов свертывания за счет ин-фузионной терапии и переливания компонентов крови 'Гипергликемия за счет резистентности к инсулину Выброс катехоламинов Начальное повышение метаболизма с последующим угнетением при глубокой гипотермии Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, приводящее к клеточной гипоксии Дыхательный и метаболический ацидоз Спутанность сознания, тревога, психоз, кратковременная потеря памяти Замедленное восстановление сознания после наркоза Парез кишечника Панкреатит Олигурия Замедленный клиренс лактата в печени Метаболический ацидоз за счет нарушения функции почечных буферных систем и экскреции органических кислот Транслокация бактерий из кишечника в кровоток, что является фактором, предрасполагающим к развитию сепсиса Увеличение периода полувыведения

Ослабленное действие препаратов на органы-мишени Резистентность к катехоламинам Изменение порога чувствительности к изменению температуры тела при травмах показаны Smith С (75) в эксперименте на животных. В контрольной группе рефлекторная мышечная дрожь появляется при Т гипоталамуса 34,8-36,4° С. После травмы порог чувствительности понижается и слабая дрожь появляется только при Т 31 ° С, что может быть связано с уменьшением гипоталамического кровотока под действием эндогенных веществ (например, эпинефрина), выделяемых в ответ на повреждение и снижающих авто-регуляцию гипоталамуса. Болевая импульсация вызывает рефлекторный спазм перефе-рических сосудов, которого достаточно для поддержания нормальной центральной Т при травмах легкой и средней степени тяжести (изменяется только Т кожи). При тяжелых травмах снижается и центральная Т, однако дрожь не возникает (одна из причин частого сочетания тяжелых травм с Г средней и тяжелой степени, значительно повышающей количество неблагоприятных исходов и смертность (27)). 8. Возрастные особенности термогенеза. У лиц пожилого и старческого возраста компенсаторные механизмы выражены слабее, что связано с уменьшением мышечной массы, ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы, снижением вазоконст-рикторных реакций, повышением соотношения между площадью поверхности и массой тела (59). Величина средней теплопродукции в возрасте 20-30 лет составляет 40 ккал\кв.м.\ч, старше 60 лет - 30 ккал\кв.м.\ч. Соответственно, у пациентов старше 60 лет существенно возрастает риск развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии (53). У детей более высокий уровень метаболизма по отношению к взрослым и больший коэффициент соотношения площади поверхности тела к массе, потому в условиях анестезии теплоотдача у детей выше и Г развивается быстрее (61,70). Наиболее серьезные осложнения, связанные с Г, появляются в раннем послеоперационном периоде, когда заканчивается центральное действие анестетиков (66). Освобожденный центр теплорегуляции, оценив разницу между должной и имеющей место ин-тракраниальной температурой, активирует механизмы теплопродукции: выброс стресс-гормонов и появление мышечной дрожи. В результате потребность в кислороде возрас-тает в 3-8 раз (24), кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево, увеличивается артерио-венозная разница по Og. Большинство осложнений является следствием самостоятельного согревания пациентов (47). Процесс достижения пациентом нормальной температуры в отсутствие активного согревания, длительный по времени, требует больших энергетических затрат, является дискомфортным для пациента и существенно осложняет работу медперсонала. Интраоперационная Г пролонгирует выход из наркоза за счет потенцирования действия анестетиков, торможения метаболизма препаратов, гемодинамической нестабильности, угнетения интеллектуальных функций

(19,53,79), осложняет послеоперационный уход (увеличивает продолжительность ИВЛ, частоту возникновения ишемии миокарда (27,28,67) и нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса (32)), вызывает дискомфорт у пациентов. Сердечно-сосудистая патология - основная причина смертности в периоперационном периоде (28,29,44). Тахикардия и увеличение сердечного выброса на фоне периферической вазоконстрикции приводят к гипертензии. Не случайно частота развития миокарди-альных осложнений в раннем послеоперационном периоде среди пациентов с Г в 2-3 раза выше, чем у нормотермичных пациентов (28). Таблица 2. Влияние интраоперационной Г на ССС на примере больных, перенесших операции некардиологического профиля (Frank SM, 1993г) Интраоперационные осложнения Гипотермия п -

158 Нормотермия п -142

ЭКГ-изменения: 15 (10%) 13 (9%) Ишемия миокарда 8 (6%) 7 (6%) Желудочковая тахикардия 7 (5%) 6 (5%) Послеоперационные осложнения 33 (16%) 11(8%) ЭКГ-изменения: 23(16%) 9 (7%) Ишемия миокарда 12(9%) 6 (5%) Желудочковая тахикардия 11 (8%) 3 (2%) Патологические исходы: 10(6%) 2(1%) Нестабильная стенокардия 7 (4%) 2(1%) Остановка сердца 2(1%) 0 Инфаркт миокарда 1 (0,75%) 0 Под прикрытием анестезии Г может быть благоприятной в операционном периоде из-за снижения метаболических потребностей и защиты жизненных органов от ишемическо-го повреждения. В раннем послеоперационном периоде, когда активируются метаболический и адренергический механизмы защиты от холодового стресса, сердечнососудистая система становится наиболее уязвимой (17,9). «Гипотермичное сердце» менее чувствительно к действию атропина, катехоламинов и электростимуляции. Кардиоваскулярный эффект Г способствует увеличению количества осложнений и повышению смертности у гипотермичных пациентов (75). Снижение метаболических функций отдельных органов и организма в целом, угнетение левожелудочко-вой сократимости (негативный инотропный эффект) встречаются даже при Г средней степени тяжести. Г может провоцировать развитие предсердной и желудочковой аритмии (10,30,87). Таблица 3 . Частота развития миокардиальной ишемии при Г в зависимости от возраста пациентов и типа анестезиологического пособия (Frank SM, 1997г). Гипотермия (<35° С) Нормотермия (>35° С)

Возраст: Старше 65 лет 42% 18% 65 лет и младше 22% 10% Тип анестезии: Эпидуралыная 40% 14% Общая 35% 13% На ЭКГ первичным изменением, связанным с Г, является синусовая тахикардия. Организм пытается обеспечить повышенные метаболические потребности в кислороде за счет увеличения ЧСС, ЧДД, АД. Если возможности ССС ограничены или компенсаторная теплопродукция не покрывает интенсивность холодового воздействия, происходит постепенное истощение защитных механизмов, замедление метаболических процессов, угнетение функций всех органов, усиление спазма периферических сосудов (28). ЭКГ-признаком этой стадии является прогрессирующая брадикардия. Максимальная манифестация Г - снижение проводимости миокарда (увеличение интервалов PR, QT и расширение комплекса QRS). Отчасти, причиной этого процесса является Г-индуцированная гипокалемия — следствие угнетения активности натрий-калиевой-АТФ-азы (75). Снижение активности натрий-калиевых и кальциевых каналов мембран кардио-миоцитов приводит к нарушению возбудимости, проводимости, сократимости и автоматизма миокарда. Внеклеточная гипокалемия может быть причиной аритмии, сердечной и дыхательной недостаточности. Гипокалемия полностью проходит после согревания пациента (76). Дальнейшее прогрессирование Г приводит к появлению на ЭКГ J-волн и волн фибрилляции предсердий. У пациентов со сниженными резервами миокарда эти изменения могут проявляться на ранних стадиях развития Г. Вопреки распространенному мнению, ишемические осложнения не имеют прямой связи с явлением мышечной дрожи. Г вызывает изменение резистентности сосудов, усиление интенсивности обмена веществ и метаболических потребностей, что провоцирует развитие ишемических изменений. Очевидно, что этот показатель зависит от продолжительности Г. Таблица 4. Зависимость частоты развития ишемии миокарда в первые сутки после операции от продолжительности Г (Frank SM, 1997г). 0-6 часов 6-12часов 12-18 часов 18-24часа Гипотермия, % (=33) 15% (5) 18% (6) 15% (5) 21% (7) Нормотермия,% (=67) 7% (5) 6% (4). 3% (2) 6% (6) На этапе согревания в раннем послеоперационном периоде применение внешних способов согревания ведет к расширению периферических сосудов в местах воздействия тела и перераспределению крови от центра к периферии. В результате, снижается АД, развивается «синдром обкрадывания» (ишемия внутренних органов), крайним проявлением которого является.«rewarming shock»-шок согревания (32, 33, 67). Дополнительными факторами риска развития миокардиальных осложнений

являются: возраст >60 лет, гипотония во время операции, продолжительность операции и гипотермии, кардиологический анамнез (85).' У пожилых пациентов интраоперационная и послеоперационная Г сочетается с повышенным уровнем катехоламинов в плазме (31, 32). Уровень кортизола и адреналина в крови существенно различается у гипотермичных и нормотермичных пациентов. С понижением температуры тела снижается продукция инсулина и нарастает гипергликемия (утилизация глюкозы тканями уменьшается в связи с угнетением активности ферментных систем под действием Г (75)). Угнетение метаболических процессов и функций внутренних органов изменяет активность и элиминацию большинства анестезиологических препаратов. Например, продолжительность действия верокурония увеличивается более чем в два раза при снижении центральной температуры на 2° С, продолжительность действия ат-ракриума увеличивается на 60% при редукции центральной температуры на 3° С.(73). Г-индуцированное снижение активности ферментативных систем печени увеличивает период выведения лекарств, клиренс которых связан с печеночным метаболизмом (33,44,75). При Г повышается тканевая растворимость ингаляционных анестетиков, что пролонгирует выход из анестезии (72). Одновременно усиливается токсическое действие одних лекарственных средств (например, кардиотоксический эффект бупивакаина (76)), и уменьшается эффективность других (менее выраженный инотропный эффект допами-на, адреналина, норадреналина (24,27)). Уменьшение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации при Г сопровождается снижением ренального клиренса водорастворимых лекарственных средств (пролонгируется действие миорелаксантов и др.). Угнетение реабсорбции воды и электролитов в почечных канальцах ведет к потере жидкости и электролитному дисбалансу (22, 23). Таким образом, Г вызывает в организме ряд изменений, каждое из которых может спровоцировать ишемические изменения миокарда. Пациенты со скомпроментирован-ным миокардом должны находиться под особым контролем в плане поддержания нормо-термии. Johns Hopkins: «Простой и дешевый путь к значительному снижению риска осложнений со стороны ССС - лидирующей причины послеоперационной смертности -поддержание нормальной температуры тела пациента во время операции» (3). Гипотермическая коагулопатия - одно из наиболее опасных последствий Г, проявляющееся увеличением интра- и послеоперационной кровопотери. Системная Г нарушает тромбоцитарный и сосудистый звенья гемостаза (23). Активность тромбоцитов имеет линейную зависимость от понижения температуры и восстанавливается при согревании пациента. Этот эффект может ввести в заблуждение медперсонал, так как все коагуля-ционные тесты выполняются при Т 37° С, не отражая реального состояния свертывающей системы крови гипотермичного пациента. Кроме того, большинство факторов свертывания являются эстеразными ферментами и

могут нормально функционировать в узких температурных рамках, соответствующих нормотермии. Напротив, активность ферментов

лизиса усиливается при Г, что проявляется активацией фибринолитического каскада, усилением фибринолиза и повышенной кровоточивостью (22,31,33) Все это происходит на фоне снижения плазменной концентрации факторов свертывания за счет восполнения ОЦК инфузионными средами. Согласно данным Ferrara А. у 85% умерших травматологических пациентов Г сочеталась с тяжелой коагулопатией, неконтролируемым кровотечением и необратимым шоком, развившимся несмотря на восполнение кровопотери адекватным объемом крови, плазмы и тромбоцитарной массы. Кроме того, гипотермичным пациентам для стабилизации гемодинамики необходим больший объем инфузии по сравнению с нормотермичными больными с той же патологией (23). Г существенно снижает резистентность организма к инфицированию (45,75): экспериментально вызванная Г способствует развитию септических осложнений. При легкой Г происходит угнетение хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитов, что способствует развитию бактериальной флоры. Уменьшение тканевого кровотока и тканевой оксигенации также способствует снижению резистентности к инфекции и тормозит заживление ран. Возможно, комбинация Г и травмы изменяет активность медиаторов-цитолейкинов, таких как интерлейкин и фактор некроза опухоли, что повышает заболеваемость и смертность от раневых инфекций и септического синдрома. Например, снижение центральной Т на 2° С утраивает частоту развития раневых инфекций после проктологических операций (45). Mahjney (49) провел мета-анализ экономических затрат при лечении хирургических больных и сравнил число неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших Г, с нормо-термичной группой. Выявилось достоверное различие частоты послеоперационных осложнений между нормо- и гипотермическими группами. В частности, уже при умеренной Г возрастали потребность в проведении гемотрансфузий и риск инфицирования ран . По данным Gentilello et al. частота смертельных исходов у гипотермичных пациентов значительно выше, чем у нормотермичных при одинаковой степени тяжести травм (32,33,35). У прооперированных пациентов общехирургического профиля, поступивших в ПИТ, Г продолжительностью >2 часов сочетается со смертельным исходом в 24% случаев (4% у нормотермичных пациентов)(67). На исход заболевания оказывают негативное влияние продолжительность (экспозиция) и степень выраженности Г. Количество смертельных исходов, при равенстве остальных факторов риска, составляет 40% при 4 ч и 80% при 8 ч продолжительности Г (75). В сочетании с травмой, Г легкой и средний степени тяжести вызывает смертельный исход у 40-60% взрослых больных, тяжелая Г- у 100% (75,76). Slotman (74) считает продолжительную Г основной причиной смертельного

исхода у пациентов в критическом состоянии. Таким образом, исследования последних лет убедительно доказали, что интраопера-ционная Г, являясь причиной развития серьезных послеоперационных осложнений, существенно продлевает послеоперационный восстановительный период и сроки пребывания в стационаре (45), увеличивая стоимость лечения. Именно поэтому большое внимание уделяется изучению способов предупреждения и коррекции Г. Для успешного ведения пациентов с высоким риском развития непреднамеренной ин-траоперационной Г необходим мониторинг температуры тела (15,16). Наиболее достоверные данные получаются при одновременном измерении центральной и периферической (кожной) температуры. Центральная Т может определяться прямым способом, на-пример, в легочной артерии при помощи катетера Сван Ганца, или закрытым методом, с помощью термодатчиков в пищеводе, носовых ходах, на тимпанической мембране среднего уха, в прямой кишке или мочевом пузыре. Значение Т кожи в значительной степени зависит от температуры окружающей среды и не является точным показателем температурного статуса пациента. Кроме того, Т поверхности кожи значительно варьирует в различных точках тела (температура (Т) в ротовой полости > Т в подмышечной впадине> Т на поверхности тела), поэтому в отсутствие должного мониторинга ее измеряют в нескольких точках и ориентируются на средний показатель. ' При использовании наружных способов согревания восстановление нормального уровня температуры на поверхности тела происходит значительно раньше, чем температуры ядра. Завершение согревающих мероприятий на этой стадии (ориентируясь на показатель Т кожи) ведет к неполной коррекции и рецидиву Г(10,70). Таблица 4. Механизмы и • величина теплопотери во время операции ( Smith СЕ, 1996г) Механизм теплоотдачи Величина теплопотери Радиация (инфракрасное излучение)

50 ккал\ч для раскрытого пациента ЮккалХч для укрытого

Перераспределение тепла при общей анестезии: 46ккал/ч в течение первого часа 17ккал/ч в последующие 2 ч

Согревание внутривенно перелитых ифу-зионных растворов

46 ккал/ч в первый час анестезии 17 ккал/ч в последующие 2 ч

Испарение Кожа и респират. система: 12-16 ккал/ч Открытые полости тела и брюшина: до 400 ккал/ч

Для предупреждения Г основное внимание должно быть направлено на блокирование механизмов ее развития (65). Методы предупреждения и

коррекции Г можно разделить на внешние и внутренние, активные и пассивные. Пассивные методы направлены на предупреждение теплопотери с излучением и включают в себя: 1. Поддержание постоянной температуры в операционной и ПИТ не ниже 21° С. 2. Оптимальный вентиляционный режим, упраздняющий ламинарные потоки воздуха. 3. Укрывание пациента одеялами или термоотражающими металлопластическими пленками (космические одеяла (6) рекомендуется использовать при длительных операциях, укрывая более 60% поверхности тела). Активные методы: 1 .Использование инфракрасного излучения (24,32) для согревания применяется давно, особенно в неонатологических отделениях ИТ и в предоперационном этапе в детской хирургии. Противопоказания: ожоговая травма, системные заболевания кожи. Недостатки этого метода: - пациент должен быть раскрытым во время процедуры, что не корректно в условиях ПИТ. - действию излучения подвергается поверхность, на которую направлен источник излучения, в результате эффект согревания является неравномерным. - согревающий эффект не намного превышает теплопотерю во время процедуры. - возможно появление ожогов на облучаемой поверхности 2. Электро- или водяные матрасы с подогревом (74,75) применимы в условиях операционной и в ОРИТ и до недавнего времени считались «золотым стандартом» согревания пациентов. Использование ограничено в случаях повышенного риска гипоперфузии тканей (в том числе, при длительных операциях, когда в местах контакта поверхности тела с поверхностью стола возникают участки гипоперфузии тканей под действием силы тяжести тела пациента и возрастает вероятность возникновения тепловых некрозов) из-за высокого риска образования ожогов. Поскольку с теплой поверхностью контактирует всего 15% поверхности тела лежащего навзничь пациента, изолированное применение данного метода не обеспечивает предотвращения интраоперационной Г. 3. Согревающие устройства конвекционного типа предназначены для предупреждения и лечения гипотермии и уменьшения дискомфорта хирургических пациентов во время операции и в послеоперационном периоде. Комнатный воздух пропускается через согревающее устройство и доставляется через шланг в «одеяло», размещенное на пациенте. Одеяла могут быть изготовлены из нетканого материала или бумаги и предназначены для одного пациента.

Над укрытой поверхностью тела создается эффект воздушной подушки с заданной температурой. Теплый воздух контактирует с большей площадью поверхности тела, имеет постоянную температуру и более равномерный согревающий эффект. Отсутствие контакта кожи с нагретой поверхностью предупреждает образование ожогов (38). Использование этих приборов в предоперационном и операционном периоде уменьшает риск развития Г и частоту возникновения дрожи в послеоперационном периоде, в том числе при региональной анестезии. Применение этого метода ограничено в случаях выраженной вазоконстрикции и централизации кровообращения (шок, массивная крово-потеря и т.д.) из-за возможности развития шока согревания. Согревающие устройства конвекционного типа, как правило, снабжены бактериальными фильтрами, очищающими воздух, подаваемый к телу пациента. Исследование, проведенное Kurz (45), демонстрирует уменьшения числа случаев развития хирургического инфицирования на фоне применения согревателей конвекционного типа. Сочетание конвенционного согревания с инфузией теплых растворов признано наиболее эффективной методикой предупреждения интраоперационной Г (14, 36). 4. Традиционная аппликация контейнеров с теплой водой на поверхность тела пациента в проекции крупных сосудов (подмышечные впадины, паховая область) нерезультативна и опасна. Отсутствие согревающего эффекта объясняется малой площадью соприкосновения контейнера с телом пациента и относительно высокой скоростью кровотока. Локального нагревания тканей в месте аппликации не хватает для согревания потока крови, но вполне достаточно для получения термической травмы (73). Американское общество анестезиологов на основании анализа закрытых судебных исков пришло к выводу, что подобное применение емкостей с теплой водой для согревания пациентов является одной из ведущих причин интраоперационого ожогового поражения пациентов. 5. Согревание и увлажнение инспирируемых газов. Потеря тепла через респираторный тракт составляет 10 -15% общей теплопотери. Согревание и увлажнение газонаркотической смеси позволяет сохранить 10 ккал/ч, а у пациентов в состоянии Г повысить центральную температуру на 0,5-0,6° С/ч (78). Традиционно для этих целей применяют согревающие увлажнители типа водяной бани. Они насыщают газ парами воды и одновременно согревают его. Однако их использование связано с повышением риска инфицирования пациентов, так как резервуар увлажнителя является благоприятной средой для бактериальной колонизации. Среди неблагоприятных эффектов чрезмерного увлажнения при применении устройств данного типа можно выделить снижение активности сурфактанта, нарушение мукоцилиарного транспорта, механические повреждения легких, гипергидратацию. Применение согревающих увлажнителей позволяет повысить температуру инспирируемого газа до 32° С, однако сложность контроля уровня

увлажнения в клинических условиях, а также описанные осложнения в сочетании со сложностью стерилизации и дороговизной оборудования по- служили причиной поиска альтернативных устройств с гарантированными параметрами действия. К таковым сегодня относят тепловлагообменники и фильтры-тепловлагообменники. Тепловлагообменники (в литературе встречается термин «искусственный нос») -альтернативный метод кондиционирования вдыхаемого воздуха, основанный на сохранении и возвращении основной (большей) части тепла и влажности выдыхаемого воздуха. Одноразовое устройство размещается между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром. Пар из выдыхаемого пациентом воздуха конденсируется на мембране с выделением тепла. При вдохе поток газа увлажняется и согревается за счет задержанной жидкости. Весь процесс ограничивается эндотрахеальной трубкой, что позволяет исключить дорогостоящие увлажнители из дыхательного контура и избежать его инфицирования. Фильтры-тепловлагообменники - новое поколение фильтрующих устройств, сочетающее качества бактерио-вирусного фильтра и тепловлагообменника. Современные ФТВО являются альтернативой согревающим увлажнителям, в частности, в отношении минимизации риска легочной инфекции (88). Технические характеристики ФТВО являются важным фактором при выборе фильтрующих устройств для ИВЛ в каждом конкретном случае. Более перспективным в настоящее время считается использование в дыхательных контурах бактериально-вирусных фильтров-термовентов (БВФТ). При вентиляции неувлажненными газами теп-лопотеря организма увеличивается на 42,3 кДж/ч (5). Дыхательные фильтры позволяют сэкономить 41,6 кДж/ч, что эквивалентно 0,2° С/ч. Не обладая способностью активно согревать пациентов, фильтры-термовенты эффективно снижают теплоотдачу за счет согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. Даже единственный фильтр, установленный между дыхательным контуром и эндотрахеальной трубкой, позволяет избежать перекрестного заражения пациента, дает возможность отказаться от стерилизации внутренних поверхностей дыхательных контуров и аппаратуры. Применение фильтров-термовентов снижает частоту развития послеоперационных пневмоний с 16 до 6%. Таким образом, финансовые расходы на приобретение дыхательных фильтров окупаются за счет снижения показателей заболеваемости пациен-тов, эффективности при длительной ИВЛ, отсутствия потребности в дорогих увлажнителях и создании сложных стерильных условий, сокращения объема работы среднего медицинского персонала (89). Противопоказания к применению пассивных увлажнителей-фильтров: наличие густой или кровяной мокроты, ранний детский возраст (фильтр увеличивает объем мертвого пространства), искусственная гипотермия, проведение аэрозольной терапии, состояния, когда объем выдоха составляет менее 70% объема вдоха. 6. Использование пищеводных терморегулируемых трубок в качестве

метода профилактики и лечения Г рекомендован в ряде стран (1). По пластиковой двухпросвет-ной трубке, проведенной в пищевод, циркулирует согретая до 38-42° С вода. Kristensen G (1) приводит данные об использовании этого метода во время обширных абдоминальных операций (среднее время 3,5ч): в экспериментальной группе к концу операции центральная температура тела составляла в среднем 36,8° С, в контрольной группе -34,9° С. Автор не дает данных о развившихся осложнениях, однако, можно предположить развитие травм и ожогов пищевода при длительной экспозиции согревающей трубки. 7. Согревание в\в вводимых растворов существенно сокращает теплопотерю во время операции (7). По данным Gentillello LM., каждый литр раствора с Т, равной 42° С, обеспечивает гипотермичному пациенту (центральная Т 32° С) 10 ккал теплоты и повышает Т тела на 0,17° С (28,32). В случаях, когда необходим большой объем инфузии, согревание растворов является одним из основных методов профилактики Г (наружное согревание кожных покровов ве- дет к снятию периферического сосудистого спазма и перераспределению кровотока от внутренних органов к переферии, что ведет к критической ишемии центральных органов и гемодинамической нестабильности)(23). Smith (75) подчеркивает необходимость использования какого-либо устройства для согревания растворов при массивной трансфузии у пожилых пациентов. Большинство исследователей подтверждает существенное снижение количества Г-ассоциированных осложнений при применении в операционном периоде теплых инфузи-онных растворов в различных областях хирургии: в гинекологии (79), при трансуретральной резекции аденомы простаты (2,9,19), при транскутанной нефролитотомии (63) и других малых и больших вмешательствах (26). Т согретого раствора должна быть не более 42° С. Превышение этого порога ведет к нарушению резистентное™ и гемолизу эритроцитов. По принципу действия согревающие устройства можно разделить следующим образом (81,41): -трубка или контейнер с раствором находятся в контакте с теплообразующей поверхностью и согреваются сухим теплом (Fenwal, DW-1000, FloTemlle) -трубка с раствором помещена в водную баню (Hematokinetitherm) -теплообменник представлен трехпросветной трубкой, в центральном канале которой проходит инфузируемый раствор, а два других канала муфтой охватывают первый и содержат воду с Т 42° С, движущуюся из нагревателя в противотоке к центральному каналу (Level 1- 250, 500, 1000 , Hotline). Большинство исследователей (11,25,32,34), сравнивая эффективность согревающих устройств, отмечают преимущества приборов Level 1 (объемная скорость согретого раствора 6-400 мл/мин - Н 1000, Level 1; 1-60 мл/мин — Hotline, Level 1;). Hotline обеспечивает согреваемому раствору Т 39-41° С при скорости инфузии до 3 л/ч. Трехпросветная трубка-теплообменник длиной 2 м может

соединяться непосредственно с венозным доступом (в\в катетером, канюлей) переходником типа Luer. В результате согретый раствор сохраняет заданную температуру (нет потери тепла на этапе от согревателя к пациенту). Кроме того, температура теплоносителя не может быть выше 42° С. Соответственно, инфузионная среда никогда не перегревается выше данного предела, что имеет огромное значение для сохранения целостности препаратов крови. Использование этих приборов с Т на выходе >37° С, по данным Smith (77), позволяет избежать «холодового» стресса и дает возможность более эффективного согревания ги-потермичных пациентов, особенно в сочетании с устройствами конвекционного типа и лаважем полостей тела теплыми растворами. Подкупает также удобство применения, малая инвазивность и возможность применения при больших и малых хирургических вмешательствах, особенно в сосудистой и микрохирургии, где ограничено применение наружных согревающих методов, а развитие Г (и, как следствие, дрожь и спазм периферических сосудов в послеоперационном периоде) снижает шансы на успешный исход оперативного вмешательства (34). Активные центральные (внутренние) способы согревания применяются в случаях тяжелой Г, а также при Г средней степени тяжести у пациентов с сердечнососудистой нестабильностью и/или в критическом состоянии. Активное внутреннее согревание восстанавливает нормотермию быстрее, чем поверхностные методы, способствует нормализации сердечного ритма и сердечного выброса и снижает риск развития шока согревания. Эффективность метода повышается при повторении инфузии. 1. Лаваж полостей тела теплыми ирригационными растворами уменьшает степень Г при эндоскопических (42), урологических (18,19,39) операциях. Теплоемкость воды -1 ккал/кг/град. С. Один литр воды, остывая от 42 до 37° С, освобождает 5 ккал теплоты, повышая Т тела на 0,08° С/л. о Перитонеальный, медиастиналыный и плевральный лаваж теплыми растворами кристаллоидов объемной скоростью 6 л/мин повышает центральную Т на 2-3° С/ч (77). Противопоказанием являются абдоминальные и торакальные травмы, пневмоторакс, гемото-ракс(67). Желудочный и толстокишечный лаваж также эффективен, к его недостаткам относятся трудоемкость и значительная продолжительность по времени, он противопоказан при абдоминальных травмах и при перфоративных поражениях ЖКТ. 2. Искусственное кровообращение. (Cardiopulmonary bypass) применяется в критических для жизни пациента ситуациях (тяжелая гипотермия в дооперационном периоде в сочетании с тяжелой политравмой, кардиопатологней, остановкой сердечной деятельности) и является наиболее быстрым и эффективным способом согревания (повышение центральной температуры на 10-12° С\ч). Метод требует канюляции крупных сосудов, системной гепаринизиции (возрастает риск кровотечений в послеоперационном периоде), значительных затрат времени на установку, наличия специально обученного персонала и является весьма дорогим (

12,22,33,75). 3. Длительное артерио-венозное согревание (Continuous arteriovenous rewarming [CAVR)). Преимущество этого метода заключается в быстрой постановке системы и бо-iee простом уходе (не требуется специализированная бригада трансфузиологов). Воз-ложно повторное применение при возвратной Г. Отсутствует необходимость в гепарини-1ации. Значительно уменьшается ишемизация внутренних органов и потребность в рансфузии компонентов крови, сокращается восстановительный период и пребывание i PO и ПИТ (22,32,67). Катетеризированные специально подготовленными катетерами 8,5 Fr бедренные со-уды (артерия и вена) соединяются прибором Level 1 (Sims Level 1 Technologies). Функ-ионирование шунта регулируется врачом чередованием открытого и закрытого положе-ий артериального и венозного кранов: через артериальную ветвь наполняется инфузор, эрез 3 мин согретая кровь возвращается пациенту через венозный катетер. При АД вы-е 80 мм рт. ст. поток через шунт составляет 225 -375 мл/мин. Постоянная температура эинфузируемой крови 39° С, что обеспечивает повышение центральной Т на 1,3-2,2° С. Не рекомендуется использовать CAVR, если: - у пациента имеется окклюзия бедренной артерии, т. к. катетер дополнительно юньшает просвет сосуда, провоцируя ишемию конечности. - вес пациента меньше 41 кг (катетер может закрыть просвет сосуда) АД ниже 80 мм.рт.ст. Возможные осложнения (67): 1. Образование гематомы на месте катетеризации сосудов - как правило, не требует )ургического вмешательства. 2. Ишемия конечности. 3. Развитие аритмии в начале согревания (по данным Schulman GS, аритмические из-1ения были связаны с тяжелой Г, а не с CAVR). Гребования к контролю состояния пациентов: мониторинг температуры (термодилю-'нный катетер Сван Ганс) и АД, пульсоксиметрия, контроль пульсации сосудов на пах, коагулограмма. Катетер не удаляют до тех пор, пока не будет достигнута ста-ьная нормотермия в течение двух часов и не разрешится коагулопатия. 'уществует несколько модификаций согревания через шунт. Возможной альтернати-является вено-венозный шунт при наличии кровяной помпы. Таблица 5. Директива по использованию CAVR медицинского центра . Harborview Показания Противопоказания

Центральная Т ниже 35° С Систолическое давление ниже 80 мм рт ст Вес менее 41 кг Окклюзия бедренной или других артерий Ишемия стоп, вызванная другими синдромами

Доступ Бедренная артерия - привилегированный доступБедренная вена - привилегированный доступ,яремная вена, подключичная вена.

Предположительное время действия

Среднее время согревания 45 мин Максимальное время -3 часа

Особенности ухода Предупреждение дополнительной теплоотдачи Контроль гемодинамики каждые 15 мин Контроль дистального пульса каждые 30-60 мин Контроль витальных функций и центральной Т каждые 15 мин

Окончание Центральная Т -36-37° С Удаление катетеров Центральная Т -36-37° С в течение двух часов

Достижение нормокоагуляции Эффективность CAVR подтверждена рядом авторов. По данным Gentilello (33), восстановление в послеоперационном периоде происходит более успешно у пациентов, перенесших CAVR , чем в группе, где применялись стандартные методики (контрольная группа). У 43% пациентов контрольной группы (7% при CAVR) не была достигнута нормо-термия и реанимационные мероприятия не имели успеха. Кроме того, в контрольной группе шестикратно выше время пребывания в ПИТ и значительно больший (в среднем, в два раза) объем инфузионной поддержки необходим для стабилизации гемодинамики (33). Учитывая, что частота неблагоприятных исходов связана с продолжительностью Г, быстрое восстановление нормотермии при CAVR значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и смертность пациентов в критическом состоянии и пациентов с тяжелыми травмами. Медикаментозное лечение непреднамеренной интраоперационной гипотермии. Если в операционной не удалось купировать Г, согревание пациента необходимо продолжить в условиях ПИТ с одновременной коррекцией Г-связанных осложнений. Наиболее частым осложнением является дрожь. Купировать ее можно препаратами, обладающими термоблокирующим эффектом (меперидина гидрохлорид (демерол), хлорпро-мазина гидрохлорид (торазин), морфин и т.д.). Однако, почти все эти средства обладают потенциирующим действием по отношению к анестезиологическим препаратам, пролонгируя пробуждение пациента. Для предупреждения осложнений дрожи, связанных с повышением потребности в кислороде, McLaren рекомендует назначение оксигенотерапии в послеоперационном периоде, Rodriuez рекомендует продление нейромышечного блока до окончания периода согревания (74). Отсутствие четких рекомендаций по медикаментозному купированию Г еще раз подтверждает, что более эффективным является предупреждение Г, чем последующее устранение осложнений. Литература. 1. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н. Непреднамеренная

интраоперационная гипотермия. // Анест. и реаниматол. -1997. -N.4, - С. 79-83. 2. Allen, Terry. Body Temperature Changes during Prostatic resection as related to the Temperature of the Irrigating Solution. //The Journal of Urology. -1973. -110:433-435. 3. Atkin, L. Loss of Body Heat Following Surgical Intervention. //Nursing Times. - Nov. 1998. - 94(44). 4. Balagna, R., eta/. Accidental Hypothermia in a Child. //Paediatric Anaesthesia. -1999. -9. - 342-344. 5. Bernthal EM. Inadvertent hypothermia prevention: the anaesthetic nurses' role. // BrJNurs. -1999. - Jan 14-27. -8(1): 17-25. 6. Bourke, DL, et a/. Intraoperative heat conservation using a reflective blanket. //Anaesthesiology. -1984. - 60:151-154. 7. Browne, DA, DeBoeck R, Morgan M. An evaluation of the Level 1 blood warmer series. //Anaesthesia. -1990. - 45:960-3. 8. Camus Y, Delva E, Cohen S, Lienhart A. The effects of warming intravenous fluids on intraoperative hypothermia and , postoperative shivering during prolonged abdominal surgery. // Acta Anaesthesiol Scand. -1996. -Aug.- 40(7): 779-82. 9. Carpenter, A. A/den. Hypothermia during transurethral resection of prostate. //Urology. -1984. - 23(2): 122-124. 10. Cheney, Frederick. Should Normothermia be maintained during Major Surgery. //JAMA. -1997. - 277(14): 1165-1166. 11. Courreges, P. et a/. Evaluation of the HOTLINE© Fluid Warmer with children under 10 kg. //Annals ofFr. Anesth. Reanim. -13 (1994). - 904-7. 12. Deakin, CD. Changes in core temperature compartment size on induction of general anesthesia. // British Journal of Anaesthesia. - Dec.-1998:861-864. 13. Defina, J; Lincoln, J. Prevalence of Inadvertent hypothermia during the perioperative period: a quality assurance and performance improvement study. //Journal of Per/Anesthesia. -1998. -13(4): 229-235. 14. Desai, R, Smith, CE, et a/. Convective warming with and without fluids warming: A randomized prospective study. // Metrohealth Research Exposition. -1996. - Aug. - Attachment 6.5. 15. EI-Gamal N, EI-Kassabany N, Frank SM. Age-related thermoregulatory differences in a warm operating room environment (approximately 26degrees C). //Anesth Analg. - 2000. - Mar.- 90 (3): 694-8. 16. Ellis, JE; Busse JR, et al. Postoperative management ofMyocardial Ischemia. //Anes Clin No Amer. -1991. -9:609. 17. Evans, JW, Hugh, et al. Cardiovascular performance and core temperature during transurethral prostatectomy. // The Journal of Urology. -1994. - Dec-152:2025-2029. 18. Evans, JW, Hugh, et al. Haemodynamic and cardiological responses to TURP, standard vs. Isothermic techniques. // Presented to the British Sosiety ofUrological Surgeons. - June 1991. 19. Evans, JW, Hugh, et al. Prevent cardiac stress during TURP; keep the patients

warm. // The Journal of Urology. -1993 May. 20. Fanelli G, Berti M, Casati A. Perioperative thermal homeostasis. A duty of the anesthesiologist. // Minerva Anestesiol. -1997 Jun. - 63(6): 193-204. 21. Faries, Glenn, et al. Temperature relationship to distance and Flow Rate of Warmed IV fluids. //Annals of Internal Medicine. - 20. 11(1991). -1198-1200. 22. Feroe, DO; Augustine, AD. Hypothermia in PACU. Pain and Post Anesthesia management. // Critical Care Nursing Ckinics of Nors America. -1991. - Mar; 3(1): 135-44. 23. Ferrara, A, MacArthur JD, et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. //Am J of surgery. -1990. -Nov. -160:515-18. 24. Flacke JW, Flacke WE. Inadvertent Hypothermia: Frequent, insidious, and often serious. //Seminars in Anesthesia. -1983. -2(3): 183-96. 25. Flancbaum L, Trooskin SZ, et al. Evaluation of Blood-Warming devices with the apparent thermal clearance. //Annals of Emergency Medicine. -1989. - Apr; 18(4): 355-9. 26. Flores-Maldonado A, Guzman-Llanez Y, Castaneda-Zarate S. Risk factors for mild intraoperative hypothermia. // Arch Med Res. -1997. - Winter. 28(4): 587-90. 27. Frank SM, EI-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barnes RA. Predictors of hypothermia during spinal anesthesia. // Anesthesiology 2000. - May; 92 (5): 1330-4. 28. Frank SM, et al. Perioperative maintenance of Normothermia reduces the incidence of Morbid Cardiac Events. // JAMA. -277.14(1997). -1127-34. 29. Frank SM; Deattie C; et al. Unintentional hypothermia is associeated with postoperative Myocardial Ischemia. // Anesthesiology. -1993. - 78:468-76. 30. Frank SM, et al. Hypothermia is independent predictor of postoperative Myocardial Ischemia. // Anesthesiology. - 1992. -Sep; 77: No За. 31. Gentilello LM. Advances in the management of hypothermia. // Surg Clin North Am. -1995. - Apr; 75 (2): 243-56. 32. Gentilello LM, et al. Continuous Arteriovenous Rewarming. //Journal of Trauma. -1990. - 30. 12 -1436-49. 33. Gentilello LM, et al. Continuous Arteriovenous Rewarming: rapid reversal of hypothermia in critically ill patients. //Journal of Trauma. -1992. - March. - 32(3): 316-27. 34. Gentilello LM. Level 1 infusion system, USA Experience. // Minerva Anesthesiologica. -1998. - vol. 64, Suppl. -1 al N. 9:293-296. 35. Gentilello LM, et al. Treatment of hypothermia in Trauma Victims: Thermodynamic considerations. //Journal of Intensive Care Medicine. -1995. - vol. 10. No. 1, 36. Giesbrecht, G., et al. Comparison of Forced-air patients warming systems for perioperative Use. //Anesthesiology. -1994. -80:671-679. 37. Glosten,B., et al. Preanesthetic skin-surface warming reduces redistribution hypothermia caused by Epidural Block. //Anesth. Analg. - 1993. - 77: 488-93. 38. Hazard Report: Misusing Forced-air hypothermia units can burn patients. // Health Devices. -1999. - May-June. - 28(5-6): 229-230.

39. Heathcte, PS, Dyer, PM. The effect of warm irrigation on blood loss during transurethral prostatectomy under Spinal Anesthesia.//British Journal of Urology. -1986. - 58:669-671. 40. Heier, T, Caldwell, JE, Sessler, DI, Miller, R. Mild intraoperative hypothermia increases duration of act/on and spontaneous recovery of vercuronium blockade during Nitrous Oxide-Isoflurane Anesthesia in humans. // Anesthesiology. - 74 (1991). -815-19. 41. Henker, Richard, et a/. Evaluation of Four methods of warming intravenous fluids. // Journal of Emerency Nursing. - 21.5 (1995). - 385-90. 42. Hurd, W, eta/. Laparoscopic irrigation using a prewarmed pressurized system.//Journal of Laparoscopic Surgery. -1993. -3(6): 573-575. 43. Hynson, JM, eta/. Thermal balance and tremor patters during Epidural Anesthesia. //Anesthesiology. -1991. - 74:680-690. 44. Jurkovich, G, Greiser, W, et a/. Hypothermia in Trauma victims: an ominous predictor of survival. // Journal of Trauma. - 1987. -Sept. 27(9): 1019-24. 45. Kurz, A, Sessler, D, et a/. Perioperative Normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. // The New England Journal of Medicine. -1996. - May. - 334(19): 1209-1215. 46. Lee, J, Mintz, PD, et a/. A method for estimating the delivery temperature of intravenous fluids. // Anesth. Analg. -1994. -79:155-59m. 47. Lenhardt R, Marker E, Go// V. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. // Anesthesiology. -1997. - Dec. - 87(6): 1318-23. 48. Luna, G, Maier R, et al. Incidence and effect of Hypothermia in seriously injured patients. //Journal of Trauma. - 1987. -Sept. - 27(9): 1014-19. 49. Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with costs. //AANA J. -1999. - Apr; 67 (2): 155-63. 50. Math/as, Judith. What's the best method for warming patients?//OR Manager. -1998. - March: 10-12. 51. Mircea N, Angelescu N, Jianu £ Intra-anesthetic hypothermia. // Rev Chir Oncol Radio! О R L Oftalmol Stomatol Chir. -1989. - Nov-Dec. -38(6): 473-80. 52. Morray, Jeffrey P, et al. Oxygen delivery and consumption during Hypothermia and rewarming in the dog. //Anesthesiology. - 72.5 (1990) 510-16. 53. Morrison, Robert C. Hypothermia in the Elderly. //International Anesthesiology Clinics. - 26.2 (1988). -124-33. 54. Ogura, Keiji, et al. The effect of warm irrigating fluid during and after transurethral prostatectomy. // Clinical Therapeutics. - 1988. -10, Special Issue. 55. Pate/ /V, Smith CE, Pinchak AC, Hagen JF. Prospective, randomized comparison of the Flotem lie and Hotline fluid warmers in anesthetized adults. //J Clin Anesth. -1996. - Jun; 8 (4): 307-16. 56. Pate/ N, Knapke D, et al. Heating capabilities of HOTLINE and Flo Tern He

warmers in anaesthetized patients. // Canadian Journal of Anesthesia. -1995. - 42(5): A28 B. 57. Pate/ N, et al. Simulated clinical evaluation of conventional and newer fluid warming devices. // Anesthesia and Analgesia. -82(1996). - 517-524. 58. Pate/ N, Smith CE, et al. Clinical comparison of blood warmer performance at maximum flow rates. // Canadian Journal of Anesthesia. -1994. - 41:A36. 59. Pate/ N, Smith CE, et al. Heat conservation vs conwective warming in adults undergoing elective surgery. //Canadian Journal of Anesthesia. -1997. - 44(6): 669-673. 60. Presson, RG Jr., Haselby KA, Bezruckzko AP, et al. Evaluation of a new fluid warming effective at low to moderate flow rates. //Anesthesiology. -1993 May; 78(5): 974-80 61. Presson, RG Jr., Haselby KA, Bezruckzko AP, et al. Evaluation of a new High- Efficiency blood warmer for children. // Anesthesiology. -1990. -Jul. - 7(1): 17-6. 62. Reed, RL, et al. The disparity between Hypothermia coagulopathy and clotting studies. //Journal of Trauma. - 33(1992). -465-70. 63. Roberts, Steven, et al. Hypothermia associated with percutaneous nephrolithotomy. // Urology. -1994. - 44(6): 832-835. 64. Rodriquez, JL, Weissman C, et al. Physiologic requirements during rewarming: suppression of the shivering response. //Critical Care Medicine. -1983. -11(7): 490-97. 65. Rosenburg H, Frank, SN. New and controversial issues in per/operative termoregulation. // As presented on Dec 15. -1998. 66. Rosenberg J, Sessler D. Mild intraoperative hypothermia. Another risk factor for postoperative complications. // Ugeskr Laeger. -1999. - May 17. -161(20): 2935-8. 67. Schulmaan, C, Pierce, B. Continuous Arteriovenous Rewarming: a bedside technique. // Critical Care Nurse. -1999. - Dec. -19(6) 54-63. 68. Schultz, J, et al. Methods for warming intravenous fluids in small volumes. // Canadian Journal of Anesthesia. -1998. - Nov. - 45(11): 1110-5. 69. Seitzzinger, M., Dudgeeeon, L Decreasing the degree of Hypothermia during prolonged laparoscopic procedures. //Journal of Reproductive Medicine. -1993. - 38(7): 511-513. 70. Sessler, DI, et al. Optimal duraation and temperature ofprewarming. //Anesthesiology. -1995. - 82: 674-681. 71. Sessler, DI, PonteJ. Shivering during Epidural Anesthesia. //Anesthesiology. -1991. - 74: 680-90. 72. Sessler DL Complication and Treatment of Mild Hypotermia.//Anesthesio/ogy.-2001.- V95:531-543. 73. Simon, MAM. The prevention of intraoperative Hypothermia. // Medisch Spectrum Twente: 3-5. 74. Slotman, GJ, Jed EH, Burchard, KW. Adverse effects of Hypothermia in postoperative patients. // The American Journal of Surgery. -1985. - Apr;(149): 495-501.

75. Smith, CE; Pate/, N. Etiology, prevention and treatment of Hypothermia in the trauma patient. // ITACCS Monograph. -11995. - May. 76. Smith, CE; Pate/, N. Hypothermia in adult trauma patients: Anesthetic considerations, Part 1: Etiology and Pathophisiology. //American Journal of Anesthesiology. -Jan/Feb. -(1997)283-90. 77. Smith, CE; Pate/, N. Hypothermia in adult trauma patients: Anesthetic considerations, Part 2: Prevention and Treatment. // American Journal of Anesthesiology. - Jan/Feb (1997) 283-90. 78. Smith, CE, et al. The failure of negative pressure rewarming (Thermostat TM) to accelerate recovery from mild Hypothermia in postoperative surgical patients. //Anesthesia and Analgesia. -1999. - 89:1541-5. 79. Smith, CE, et al. Warming intravenous fluids reduces perioperative hypothermia in women undergoing ambulatory gynecological surgery. //Anesthesia and Analgesia. -1998. - Jul; 87(1): 37-41. 80. Tollofsrud SG, Gundersen Y, Andersen R. Per/operative hypothermia. //Acta Anaesthesiol Scand. -1984. - Oct; 28 (5): 511-S. 81. Uhl, L, Pacini DG, Kruskall MS. A comparative study of blood warmer performans. //Anesthesiology. - 77 (1992). -1022-8. 82. Uhl, L, Pacini DG, Kruskall MS. The effect of Heat on in Vitro parameters of red cell integrity. //Transfusion. -1993. - Sept. Abstracts Issue. 83. Valeri, CR, Feingold H, et al. Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction. //Ann. Surg. -1987. - Feb; 205 (2): 175-81. 84. Valeri, CR, Mac Gregor H, et al. Effect of temperature on bleeding time and clotting time in normal male and female volunteers. // Critical Care Medicine. -1995. - Apr; 23(4): 698-704. 85. Vaughan MS, Vaughan R W, Cork RC. Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anesthesia, and shivering to rewarming. //Anesth Analg. -1981. - Oct. 60 (10): 746-51. 86. Vincens, JJ, Mandak JS, McClellan JF. Ventricular fibrillation after massive blood transfusion. // Choices in Cardiology. -1993. - 7:336-8. 87. Wachter, A. Warmed surgical patients reported to have fewer Cardiac complications. //Anesthesiology News. -1997. 88. Wilkes AR, Benbough JE, Speight SE, Harmer M. The bacterial and viral filtration performance of breathing system filters.//Anaesthesia 2000 May;55(5):458-65. 89. Wilkes AR, Benbough JE, et al. Ability of breathing system filters to prevent liquid contamination of breathing systems.// British Jomal of Anaesthesia. -1998. -80:550p СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСПРЕСС ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ Торшин В. А. , к.м.н., специалист компании «Радиометр» Организация экспресс диагностики неотложных состояний эволюционировала с развитием новых направлений в клинической практике: кардиохирургии, нейрохирургии, трансплантологии органов, а также с развитием новых методов лечения полиорганной недостаточности, сепсиса и

других критических состояний. Подходы в экспресс диагностике также изменились в силу совершенствования следующих характеристик экспресс анализаторов, в первую очередь, анализаторов КЩС и газов крови [1]: • портативность • простота обслуживания • программное обеспечение/информационные технологии • малый объем пробы крови • получение результата измерения в течение 1-2 минут после введения пробы. Современная концепция экспресс диагностики неотложных состояний основана на таком понятии как РОСТ (Point-of-Care-Testing), то есть на анализе «непосредственно у постели больного» [1]. В интенсивной практике концепция РОСТ подразумевает инсталляцию и работу анализаторов КЩС, газов крови, электролитов, метаболитов (глюкозы, лактата) непосредственно в операционной, отделении реанимации, отделении гемодиализа и т.д. Таким образом, создается парк анализаторов, работающих не традиционно в лаборатории под надзором опытного лабораторного персонала, а в интенсивных клинических отделениях в руках специалистов, ориентированных на решение клинических задач. Таблица 1. Сравнительная характеристика работы анализаторов в ла-боратории и в режиме РОСТ Тестирование в лаборатории Тестирование в режиме РОСТ Небольшое число анализаторов Большое количество портативных

анализаторов Ограниченное число операторов Большое число операторов Персонал, обученный работе в лабораторной практике

Персонал, ориентированный на решение клинических проблем

Новый режим работы анализаторов в практике РОСТ стало возможным осуществить с необходимым условием сохранения качества проводимых измерений только с применением информационных технологий. Это означает, что современный анализатор РОСТ должен иметь серийный порт для включения его в лабораторную или больничную сети LIS/HIS, поддерживая стандартные протоколы ASTM/HL7 [2]. Наибольшими комму-никативными возможностями обладают анализаторы газов крови ABL700 серии датской компании «Радиометр» с программным обеспечением на базе Windows 95, поддерживающим TCP/IP протокол с возможностью включения в сеть Internet [2]. Современные информационные технологии в составе анализаторов позволяют: • создавать и обрабатывать обширную базу данных • быстро, в режиме on-line, передавать обработанную информацию лечащему врачу (с включением анализаторов в LIS/HIS системы) • проводить дистанционное обслуживание анализаторов (экономия рабочего

времени персонала) • автоматизировать процесс контроля качества [3]. Подтверждению качества выдаваемых анализатором результатов придается огромное значение, особенно в такой области, как анализ КЩС и газов крови - показателей, непо- средственно влияющих на результат лечения больного. Учитывая особенности работы анализаторов в режиме РОСТ и недостаточность обучения персонала интенсивных отделений работе с лабораторными приборами, идеальным решением проблемы контроля качества представляется создание системы автоматического контроля качества, встро-енного непосредственно в анализатор [3]. Вышеуказанным условиям отвечает система AutoCheck, разработанная для анализаторов ABL700 серии (компания «Радиометр», Дания). Немаловажным в разработке данной системы является то, что раствор контроля качества проходит тот же самый путь, что и проба крови во время измерения. Благодаря техническим разработкам ряд параметров, получаемых ранее только в режиме работы плановой лаборатории, в настоящее время становится частью показателей РОСТ. Уровень лактата в крови, получаемый на современных газоанализаторах из одной пробы крови наряду с такими традиционными показателями как рН, рО2, рСО2 и др. стал необходимой составной экспресс диагностики в целом ряде областей (лечение полиор-ганной недостаточности, кардиохирургия и др.). Фракция фетального гемоглобина (FHbF) и концентрация общего билирубина (cBil), измеряемые на современных анализаторах газов крови, становятся составной частью экспресс диагностики в такой области, как не-онатология. Несмотря на ряд спорных моментов, по мнению одного из признанных в мире экспертов по экспресс диагностике доктора James H. Nichols, РОСТ создает следующий ряд потенциальных преимуществ [1]: • сокращение времени получения результата • сокращение времени постановки диагноза • сокращение времени до начала лечения • уменьшение времени госпитализации • снижение стоимости лечения • снижение ятрогенной крОвопотери (педиатрия, неонатология). Литература: 1. J.H. Nichols Management of point-of-care testing. Blood Gas News. 1999; vol. 8; 2, pp 4-15. 2. K. £ Blick Information Management for Point-Of-Care/ Critical Care Testing. Blood Gas News. 2000; vol. 9; 1, pp 4-13. 3. J.O. Westgard IT for Automating the QC Process. Blood Gas News. 2000; vol.9; 1, pp 13-18. ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРА Н2-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА ФАМОТИДИНА (КВАМАТЕЛА) В СХЕМЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С

ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ Н. А. Трекова, А. Г. Яворовский, М. М. Шмырин, В. В. Гришин Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением искусственного кровообращения (ИК) составляют, по данным разных авторов, 0,8 - 3%, но отличаются высокой летальностью, достигающей 17-63% [9-13] Наиболее часто встречающиеся осложнения - эрозии слизистой ЖКТ, острые стрес-сорные язвы, желудочно-кишечные кровотечения [11]. Причинами этих осложнений при операциях с ИК являются стресс и ишемия вследствие неадекватной перфузии или змболизации мезентериальных сосудов. Эти факторы увеличивают продукцию адрено-кортикотропного гормона, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, которые в свою очередь повышают активность кислотно-пептического фактора, вызывают сдвиг реакции гастродуоденального содержимого в кислую сторону и снижают защитные свойства слизистой оболочки [6, 7, 14]. Помимо указанных осложнений, сдвиг рН в кислую сторону и избыточная секреция желудочного сока могут быть причиной рвоты, регургитации и ас-пирационной пневмонии [16, 18, 19]. ь В этой связи профилактика повышения секреции желудочного сока и уменьшение сдвига его рН в кислую сторону до и во время кардиохирургических операций с ИК могут являться патогенетическим фактором, снижающим частоту вышеуказанных осложнений. Среди лекарственных препаратов, уменьшающих секрецию соляной кислоты, центральное место занимают блокаторы гистаминовых рецепторов [2, 3, 5]. Одним из таких препаратов является синтезированный фирмой "Гедеон-Рихтер" (Венгрия) Н2-блокатор 3-го поколения квамател (фамотидин). Лишенный в значительной степени недостатков, свойственных его предшественникам, этот препарат нашел широкое применение в гастроэнтерологической практике [1, 4]. В нашей стране практически нет опыта периоперационного применения кваматела для профилактики осложнений со стороны ЖКТ после кардиохирургических операций с ИК. Целью настоящего исследования являлось определение эффективности и целесообразности периоперационного (до, во время и после операции) использования блокатора гистаминовых Н2-рецепторов кваматела для профилактики осложнений со стороны ЖКТ у кардиохирургических больных. Задачи исследования включали: а) определение эффективности кваматела в предоперационной подготовке кардиохирургических больных с патологией ЖКТ; б) изучение эффективности кваматела в профилактике и лечении повышенной желудочной секреции и сдвига рН содержимого желудка в кислую сторону в периоперационном периоде; в) определение роли кваматела в профилактике послеоперационных осложнений; г) изучение влияния кваматела на центральную гемодинамику.

Материал и методы. Обшие данные об исследованных больных приведены в табл. 1. Квамател был применен у 68 кардиохирургических больных, страдавших ИБС и перенесших операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), в 3 аспектах: а) до операции - у 28 больных с патологией ЖКТ в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 7-19 дней; б) в премедикации - у 30 пациентов по 20 мг на ночь и утром per os. Контрольную группу составили пациенты с аналогичной премедикацией (промедол, диазепам, атропин), но без включения кваматела; в) интраоперационно внутривенно - в дозе 20 мг для нормализации рН желудочного содержимого и изучения гемодинамики. Определение патологии со стороны ЖКТ и эффективности применения кваматела для лечения проводили на основании клинических исследований и гастродуоденоскопии. Рис. 1. Профиль рН желудочного содержимого у больных 1-й и 2-й групп во время операции Для определения периоперацион- ного рН - профиля желудочного содержимого проводили рН-мониторинг. Для этого был использован ацидогастрометр "Гастроскан-5" ("Исток-Система" Россия) и 3-канальные зонды-электроды, которые устанавливали в теле желудка (ТЖ) и его антральном отделе (АО). Перед установкой зонды тестировали на стандартных рН-растворах. Зондирование желудка проводили сразу после вводной анестезии и интубации трахеи и определяли рН ТЖ и АО (исход), а также количество желудочного содержимого. В дальнейшем рН измеряли на стабильном этапе после вводной анестезии, перед ИК, во время ИК перед началом согревания, во время гемостаза после окончания ИК и в конце операции. Объем выделившегося желудочного сока определяли после вводной анестезии, в конце операции и через 6 - 8 ч после операции. Таблица 1 Клиническая характеристика кардиохирургичаских больных Клиническая характеристика

1-я групла (п = 35) (с квамателом)

2-я группа (л - 33) (без кваматела)

Возраст, годы 63 ±4 61+6 Основной диагноз ИБС ИБС Вид операции АКШ АКШ Без патологии ЖКТ 21 19 Эрозивный гастрит 10 11 Язвенная болезнь желудка

2 2

Язвенная болезнь двенадца-

типерстной кишки 2 1 Уровень гипотермии, ' С

28-30 28-30

Время ИК, мин 79 ±7 78 ±9

При регистрации рН желудочного содержимого ниже 4,5 больным вводили 20 мг кваматела и определяли время ответа. Центральную гемодинамику: ЧСС, АД, ЦВД, ДЛА, СВ, СИ, ОПС исследовали с помощью мониторно-компьютерной системы МХ-04 и катетера Свана - Ганса после введения 20 мг кваматела внутривенно. В раннем послеоперационном периоде оценивали частоту возникновения осложнений со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, эрозии, язвы, панкреатит и т. д.).

Результаты исследований и их обсуждение. В настоящее время значительно Рис. 2. Динамика рН желудочного содержимого после внутривенного введения кваматела (20 мг) во время операции увеличилось количество кардиохирургических больных с сопутствующими заболеваниями ЖКТ. Этому способствует длительное применение ряда лекарственных средств (в частности, больные ИБС постоянно принимают аспирин, больные с ревматическими пороками - нестероидные противовоспалительные средства). По данным нашего клинического „д.* анализа, из 68 кардиохирургических больных, включенных в настоящее исследование, у 28 выявлена патология со стороны ЖКТ (44%), подтвержденная эндоскопически (см. табл. 1), требующая проведения терапии в предоперационном периоде. Как известно, в настоящее время основной тактикой лечения как язвенной болезни, так и кислотозави-симых заболеваний является ингибирование продукции соляной кислоты и уменьшение желудочной секреции. В связи с этим пациентам с патологией ЖКТ в схему комплексной терапии был включен квамател в принятых дозах. Из табл. 2 видно, что в результате проведенного лечения ликвидация явлений воспалительного процесса и исчезновение эрозий по данным контрольной эндоскопии были достигнуты у всех больных к 7 - 9-му дню после начала лечения. Из 9 пациентов с язвенной болезнью желудка у 8 улучшение на-ступило к 14 - 16-му дню, 1 пациент с язвенной болезнью был выписан домой для долечивания. Таким образом, 27 пациентов из 28 с язвенной патологией ЖКТ были подготовлены к операции АКШ и успешно оперированы. Более того, на фоне продолженной терапии квамателом ни у одного из этих пациентов в послеоперационном периоде не выявлено клинически значимых

осложнений со стороны ЖКТ. Ни у одного из пациентов, принимавших квамател в терапевтических дозах, не было отмечено побочных эффектов препарата. Приступая к анализу влияния кваматела, включенного в премедикацию, на секрецию желудочного содержимого и его рН, следует подчеркнуть, что, согласно сравнительным клиническим данным, больные основной и контрольной групп оказались идентичными (см. табл. 1). Анализ данных рН-мониторинга желудочного содержимого в 1-й (с квамателом в пре-медикации) и 2-й группе показал (рис. 1), что по исходным средним значениям рН больные двух групп между собой не различались. Однако сравнение индивидуального рН по группам больных показало некоторое различие между ними. Уже в стабильном периоде у 7 из 30 больных контрольной группы значения рН желудочного сока составляли 4,5 - 2,5, в то время как в основной группе лишь у 1 больного рН желудочного сока был 4,4. Следует подчеркнуть, что резко кислая реакция желудочного содержимого, достигающая 2,5 и меньше, имела место только в контрольной группе и отмечена у больных с патологией ЖКТ в анамнезе, что позволяет

обоснованно рекомендовать применение кваматела у этой категории больных. Более того, у больных 1-й группы (с квамателом) в течение всей операции величина рН желудочного сока оставалась исключительно стабильной и имела нейтральное значение. У больных 2-й группы на этапе начала согревания во время'ИК было отмечено резкое отклонение значения рН в кислую сторону, которое достигало 4,1 ± 0,2 и достоверно отличалось от рН больных 1-й группы в этот период (р <0,05). На следующих этапах (после ИК) значения рН желудочного сока у больных 2-й группы были в зоне нейтральных величин, поскольку в случае резкого отклонения рН в кислую сторону таким больным внутривенно вводили квамател. Таблица 2 Эффективность кваматела в лечении заболеваний ЖКТ до операции Длительность Осложнения со Диагноз по данным

Число лечения квама-

Результаты стороны ЖКТ в

эндоскопии больных телом, дни послеоперацион-

ном периоде

Эрозивный гастрит

20 7-9 Все больные Нет

Язвенная болезнь

: • '-. оперированы

двенадцатиперст-

7 больных опе-

ной кишки рировано, 1 вы-

8 14-16 писан для доле-

чивания Включение кваматела в премедикацию показало также существенную разницу в количестве желудочного содержимого (табл. 3) на всех изучаемых этапах. Из 30 больных контрольной группы после премедикации у 9 объем желудочного содержимого превышал 25 мл, в группе с квамателом таких больных было только двое. Как видно из таблицы, значительное (в 4 - 5 раз) уменьшение количества желудочного содержимого с высоким рН на всех исследуемых этапах у пациентов 1 -и группы в сравнении с контрольной доказывает высокую эффективность кваматела для уменьшения желудочной секреции. Наконец, значительный научный и практический интерес представляют полученные данные о влиянии внутривенного введения кваматела на рН желудочного содержимого во время операции больным с резким сдвигом рН в кислую сторону. На рис. 2 представлена динамика рН желудочного содержимого, которая свидетельствует о том, что в течение 29 + 5 мин после внутривенного введения происходит нормализация рН. Таблица 3 , Влияние кваматела иа количество желудочного содержимого у кардиохирурги- ческих больных 1 -и и 2-й групп в периоперационном периоде (М ± т) Группа Количество

желудочного содержимого в исходе, мл

Количество же-лудочного содер-жимого за время операции, мл

Количество же-лудочного содер-жимого в после-операционном периоде, мл

1 -я группа (с квамателом в премедикации) 2-я группа (премедикация без кваматела)

20 ± 11 75 ±10* 85 ± 10 270 ± 15* 70 ± 15 410 ±20*

* р <0,05 при сравнении с основной группой. Наши данные подтверждают результаты аналогичных исследований других авторов о том, что время ответа рН на введение кваматела составляет в среднем около 30 мин и

колеблется от 14 до 81 мин (6). Авторы также подчеркивают, что при внутривенном введении квамател вызывает более быстрое и выраженное торможение желудочной секреции. Это свойство кваматела позволяет рекомендовать его в премедикацию во всех случаях экстренных вмешательств для профилактики регургитации и связанных с ней ос-ложнений. С этой целью квамател успешно был использован у 4 пациентов при экстренных анестезиях по поводу кровотечения, возникшего у кардиохирургических больных после операции. Безусловно, это стало возможным благодаря ампульной форме выпуска кваматела. Как известно, при оценке любого нового препарата необходимо учитывать его побочные действия и влияние на сердечно-сосудистую систему, что особенно важно у больных с компрометированным кровообращением. Мы не выявили никаких изменений центральной гемодинамики (МОС, ОПС, ЯСС и др.) и изменений АД, ЧСС на введение 20 мг кваматела. На рис. 3 представлен фрагмент автоматизированной анестезиологической карты больного М., иллюстрирующий отсутствие изменений показателей гемодинамики на введение кваматела. Наши данные совпадают с результатами, полученными В. С. Голочевской [1), также не отмечавшей отрицательного влияния кваматела на гемодинамику у больных ИБС и ревматическими пороками сердца. Полученные результаты выгодно отличают квамател от других блокаторов Н2-рецепторов гистамина, которые оказывают хороший терапевтический эффект, но могут вызывать побочные реакции со стороны ЦНС и др. [1, 20). Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность и хорошую переносимость кваматела при подготовке к операции кардиохирургических больных с сопутствующей патологией ЖКТ. Оно подтвердило, что квамател стимулирует пролиферативные процессы слизистой желудка. Применение кваматела в премедикации, особенно у пациентов с патологией ЖКТ в анамнезе, позволяет стабилизировать рН желудочного сока и уменьшить гиперсекрецию желудка в течение всего интраоперационного и раннего послеоперационного периода, что способст-вует профилактике осложнений со стороны ЖКТ. Блокаторы На-рецепторов гистамина не только дают мощный антисекреторный эффект, но и оказывают цитопротективное действие [4, 8]. У обследованных больных, получавших квамател до и во время операции, мы не встретили клинически значимых нарушений со стороны ЖКТ в послеоперационном периоде. Кроме того, возможность внутривенного введения кваматела до анестезии повышает возможности анестезиолога в предупреждении и уменьшении опасности возникновения рвоты и регургитации при экстренных вмешательствах. Возможность парентерального введения важна также при кровотечениях из ЖКТ, когда прием препарата затруднен или невозможен.

Рис. 3. Влияние кваматела на центральную гемодинамику. Фрагмент анестезиологической карты. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения кваматела в выводы 1. При кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообра-шения наблюдаются значительный сдвиг рН желудочного содержимого в кислую сторону и желудочная гиперсекреция. 2. Внутривенное введение кваматела кардиохирургическим больным с резким снижением рН желудочного содержимого эффективно обеспечивает нормализацию рН желудочного содержимого. 3. Применение кваматела в премедикации позволяет достичь стабилизации рН желудочного содержимого и в 3 - 4 раза снизить его объем в течение периоперационного периода при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Литература 1. Голочевская В. С. //Клин. мед. -1996. -№!.- С. 45-47 2. Григорьев П. Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - СПб., 1997. 3. Комаров Ф. И. //Руководство по гастроэнтерологии. - М., 1995. - Т.1. - С. 514 - 515. 4. Мягкова Л. П., Гребнев А. X, Кхоршед А. М. //Клин. мед. -1991 -№3-С. 27-34. 5. Ногаллер А. М., Бутов М. А., Луняков А. С. // Там же. -1996 - № 9. - С. 55 - 58.

6. Шептулин А. А., Охлобыстин А. В. // Там же. -1998. - № 8. - С. 38 - 40. 7. Arancha J., Rikleman J., Riffani R. eta/. //Ann. Surg. -1984. - Vol. 50. - P. 301. 8. Geis G., Stead H., Wallemarh C. eta/. //J. Reumato/. -1999. - Vol. 18, Suppl. 28. -P. 11-14. 9. Hanhis 1, Curtis S., Hanhis B. eta/. //Surgery. -1982. - Vol. 92. - P. 394 - 397. 10. Huddy S., Joyce W., Pepper J. //'Br. J. Surg. -1991. - Vol. 78. - P. 293 - 296. 11. Kaplan J. Cardiac Anesthesia. -New York, 1993. 12. Krasna.M., Flanchbaum L, Trooshin Z. //Surgery. -1988. - Vol. 104. - P. 733 - 737. 13. Leitman 1, Paul D., Barie P. eta/. //Surg. Gynecol. Obstet -1987. - Vol. 165. - P. 251 - 253. 14. Malinak K., Vakil A. // Anesth. Analg. -1979. - Vol. 58. - P. 309 - 313. 15. Marone G., Stellate C., Mastronarchi P. // Anasth. Intensive. Notfallmed. Schmerzther. -1998. - Bd 3, Suppl. 33. - S. 314. 16. Mendelson C. L. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1946. Vol. 53. - P. 196 - 205. 17. Ring J, // Anasth. Intensive. Notfallmed. Schmerzther. 1998. - Bd 3, Suppl. 33. - S. 314. 18. Roberts R. В., Shirley M A. //Anesth. and Analg. -1974. - Vol. 53. - P. 859 - 868. 19. Teabeaut 3.R.//Am. J. Pathol. -1952. - Vol. 28. -P. 51-62. 20. Vincon G., Badit C., Cousigou P. eta/. //Eur. J. Clin. Pharmacol. -1992. - Vol. 43. - P. 559 - 562. протокол анестезиологического обеспечения для профилактики осложнений со стороны ЖКТ у кардиохирургических больных, оперируемых с ИК. Высокая терапевтическая эффективность кваматела и его хорошая переносимость позволяют рекомендовать его не только кардиохирургическим больным, но и другим категориям хирургических пациентов для профилактики стрессорных язв и других осложнений со стороны ЖКТ. Эта профилактика особенно показана больным с сопутствующими заболеваниями ЖКТ или больным, имевшим их в анамнезе. Можно подчеркнуть, что этим не исчерпываются положительные факторы использования кваматела. Известно, что в настоящее время блокада гистаминовых HI- и И2-рецепторов находит применение в профилактике и лечении анафилактических реакций [15, 17]. Появление Н2-блокатора, имеющего ампульную форму, без какого-либо негативного воздействия на гемодинамику открывает перспективы использования его и в этом аспекте. НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Дж. Конти, М. Антонелли, С. Арзано (Рим, Италия) Введение Проводимая через интубационную трубку механическая вентиляция легких является общепринятой и спасающей жизни методикой, к которой обращаются при неэффективности консервативных мер, включающих кислородотерапию и медикаментозное воздействие. Однако, интубация трахеи влияет на защитные механизмы дыхательных путей по отношению к инфекции, повышая риск возникновения таких осложнений, как пневмония и

синуситы. Наряду с этим, интубация, сама по себе являясь инвазивной процедурой, может быть сопряжена с рядом осложнений, вызывать ухудшение состояния находящихся в критическом состоянии пациентов и служить прямой причиной смертельного исхода. Могут быть необходимы седация или анестезия, которые являются источником дополнительных нежелательных явлений. Например, интубация трахеи может оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей, приводя к ее изъязвлению, воспалению или отеку, возникновению подслизистых кровоизлияний, что, в конечном счете, может привести к таким жизнеопасным состояниям как стеноз дыхательных путей (1, 2). Неинвазивная вентиляция легких (НИВ) через носовую или простую лицевую маску представляется методом выбора, поскольку позволяет снизить частоту осложнений и повреждений, связанных с интубацией трахеи, а, кроме того, более легко переносится пациентом. * Данная методика ИВЛ может быть методом ранней терапии обострений заболеваний дыхательной системы, при этом ее применение не сопровождается нарушениями речи и глотания и механизмов естественной защиты дыхательных путей Применение НИВ у пациентов с обострениями ХОБЛ Главным патогенетическим механизмов развития дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ является динамическая гиперинфляция, возникающая на фоне повышенного сопротивления дыхательных путей, когда выдох не успевает полностью произойти до начала последующего вдоха. Динамическая гиперинфляция изменяет форму диафрагмы, снижает силу ее сокращений и вызывает постепенное снижение резерва выносливости дыхательных мышц. Вскоре незначительное увеличение сопротивления потоку вдыхаемого газа (за счет повышения секреции в дыхательных путях или бронхоспазма) или рост вентиляторного запроса (на фоне лихорадки или инфекционного процесса) может привести к истощению дыхательной мускулатуры. При этом дыхание учащается и становится поверхностным, возникает дыхательная недостаточность, гиперкапния и респираторный ацидоз. Работа дыхания продолжает нарастать, чтобы преодолеть пороговую нагрузку вдоха, представленную внутренним ПДКВ (auto-PEEP), а также достичь увеличения дыхательного объема, необходимость чего диктуется выраженным ростом сопротивления дыхательных путей. Ранее лечение обострений ХОБЛ ограничивалось применением лекарственных препаратов (бронходилятаторы, стероиды, антибиотики и инотропы) и низкопоточной кислоро-дотерапией. При неэффективности консервативной терапии выполнялись интубация трахеи и переход на ИВЛ. НИВ позволяет преодолеть причины, ведущие к нарастанию работы дыхания: сочетание ПДКВ и ИВЛ или вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением может нивелировать уровень внутреннего ПДКВ (за счет чего устраняется связанная с ним дополнительная нагрузка на дыхание)

и снижает работу, которую дыхательные мышцы затрачи- зают на увеличение дыхательного объема. При использовании должных параметров ИВЛ происходит нарастание дыхательного объема и снижение частоты дыхания. В подобных /словиях применение НИВ может быстро снижать РаСОа и возвращать к нормальным значениям рН крови (3). Brochard и сотр. показали, что НИВ может редуцировать элек-громиографическую активность диафрагмы (3). Во время проведения НИВ важно осознавать недопустимость превышения внешним "ЩКВ уровня auto-PEEP, что позволяет избежать ятрогенного нарастания гиперинфля-дии. При условии, что во время вентиляции через лицевую маску внешнее ПДКВ состав-пяет 80-90% от значения внутреннего, не отмечено изменений конечно экспираторного эбъема (4). Методы У пациентов с ХОБЛ НИВ может проводиться как через лицевую, так и носовую (назальную) маску. Носовая маска, как правило, хорошо переносится больными, реже вызы-зает клаустрофобию и причиняет меньше неудобств. Возможно самостоятельное упот-эебление пищи и жидкости, а также откашливание. С другой стороны, метод теряет преимущества у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне сохранения свободного дыхания через рот и снижения контакта с персоналом. Лицевые (анфасные маски) увеличивают объем мертвого пространства (данная про-Злема может быть частично разрешена с помощью специальных приспособлений для заполнения неиспользуемого объема маски) и не так хорошо переносятся больными, в го же время им свойственна меньшая утечка дыхательной смеси. Применение лицевых иасок показано при тяжелой декомпенсации дыхательной недостаточности или при не-эффективности назальных. Для достижения герметичного и длительного прилегания к лицу пациента маски обычно крепятся при помощи эластических ремешков-стяжек. Чрезвычайно важно избежать ггечек воздуха и соответственно проблем с триггерными режимами вспомогательной юнтиляции, хотя значительная компрессия может привести к некрозу прилегающих участков кожи лица. По нашему опыту, на фоне НИВ, превышающей по длительности 72 часа, некроз кожи отмечается у больных с ХОБЛ в 15% случаев. Тем не менее, по прекра-цению респираторной терапии кожным поражениям свойственно быстрое заживление, )бычно происходящее за 7-10 дней. Риск возникновения подобных повреждений может 5ыть снижен путем применения клейких накладок, помещаемых в местах наибольшего ;авления (обычно в области переносицы). Эти приспособления увеличивают площадь, на юторую производится давление и, таким образом, уменьшают глубину кожных некрозов. Раздутие желудка не является типичным осложнением НИВ. При использовании лице-юй маски воздух попадает в желудок только при превышении давления раскрытия верх-юго пищеводного сфинктера, которое

обычно не менее 25-30 см Н2О (5). Данные значе-шя давления на вдохе редко достигаются у пациентов с ХОБЛ, особенно при проведе-ши неинвазивной вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением (NIPSV). В не-юторых моделях масок конструктивно предусмотрена возможность введения назогаст->альных зондов, предупреждающих аэрофагию даже при повышении давления в дыха-•ельных путях более 25 см Н2О. Вспомогательная вентиляция легких у больных с ХОБЛ может быть с легкостью осу-цествлена через лицевую маску. Однако в настоящее время все шире прослеживается •енденция к использованию вентиляции с поддержкой давлением, которая лучше пере-юсится больными и вызывает меньше осложнений (6). В случае применения НИВ уро-!ень ПДКВ обычно устанавливается на значения 3-5 см Н2О, что позволяет, по крайней /iepe, частично нивелировать внутреннее ПДКВ. Начальный уровень давления поддерж-:и, как правило, составляет 10-12 см Н2О. Маска должна быть удобно расположена на шце больного. После проведения нескольких вдохов ее крепления налаживаются таким )бразом, чтобы избежать избыточного давления на кожу лица и одновременно не допус- тить утечек дыхательной смеси. Далее проводят повышение уровня давления поддержки до достижения частоты дыханий менее 30/мин и дыхательного объема не менее 7 мл/кг. Уровень FiO2 должен обеспечивать поддержание SaC>2 более 90%, чувствительность триггера вдоха устанавливается на значение -1 см Н^О, при этом пиковое давление на вдохе не должно превышать 25 см Н^О. Критерии прекращения НИВ зависят от тяжести заболевания: в случае, если респираторная поддержка начата на ранней стадии дыхательной недостаточности, как правило, возможно проводить периодическое прекращение НИВ на 10-20 минут после начального длительного периода вентиляции (по нашему опыту, 3-6 часов). В более тяжелых случаях начальный период проведения НИВ составляет 12-24 часа с последующими короткими перерывами, которые допустимы только при клиническом улучшении состояния. Клинически, ответ на.терапию оценивается по показателям газообмена, рН, частоты дыхания, учитывается психическое состояние больного. При наличии стойкого улучшения состояния периоды перевода на спонтанное дыхание могут прогрессивно увеличиваться. В те-чение периодов прекращения НИВ ключевое значение приобретает активная физиотерапия. Не приходится говорить о необходимости постоянного наличия под рукой оборудования для выполнения экстренной интубации трахеи. Клинические результаты В одном из первых отчетов, посвященных использованию НИВ в отделениях интенсивной терапии (7), хорошие результаты были получены лишь у небольшого числа больных с ХОБЛ, в случае которых было предложено обойтись без интубации трахеи. В исследовании методом случай-контроль, проведенном Brochard и сотр. (3) было предположено, что данная методика может снижать как необходимость в интубации трахеи, так и сроки

госпитализации, что ведет к экономическим преимуществам. В первом рандомизированном проспективном исследовании Bott и сотр. сравнили НИВ и традиционную терапию у 60 пациентов ХОБЛ, осложненной развитием острой дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция проводилась посредством назальной маски, при этом в основной группе наблюдалось значительное снижение РаС02 и явлений диспноэ. Выживаемость в группе НИВ оказалась значительно выше (90% против 70% в контрольной группе, р < 0.01). Недавно эффективность НИВ у пациентов с острым обострением ХОБЛ была исследована в Европейском проспективном мультицентровом рандомизированном исследовании под координацией Brochard (9). В данной работе было оценено 85 пациентов с ХОБЛ, при этом были исключены больные с кардиогенным отеком легких, пневмонией и послеоперационной ОДН. Произведено рандомизированное разделение пациентов на кон-трольную (общепринятое лечение, т. е. медикаментозное и кислородотерапия) и основную (традиционная терапия + НИВ с начальным значением давления на вдохе 20 см Н2<Э и отсутствием ПДКВ). По истечении 1 часа терапии НИВ существенно улучшала показатели газообмена. У больных основной группы значительно реже приходилось переходить на интубацию трахеи, чем в контрольной группе (26% и 74%, соответственно, р < 0.001), была ниже частота осложнений (14% и 45%, соответственно, р < 0.01), короче сроки госпитализации (23+17 и 35±33 дня, соответственно, р < 0.02) и ниже смертность (9% и 29%, соответственно, р < 0.02). Средняя продолжительность проведения НИВ составила 4±2 дня. Интересно, что частота летальных исходов была примерно одинакова у пациентов обеих групп, в случае которых пришлось выполнить интубацию трахеи (27% и 32%). Kramer и сотр. оценили эффект НИВ посредством назальной маски у 26 пациентов с ХОБЛ, рандомизированно разделенных на группы НИВ и общепринятой терапии. Несмотря на незначительное и мало отличающееся в обеих группах снижение РаС02, авторы отмечают значительное снижение частоты интубации трахеи, а также существенное и стабильное улучшение значений РаО2, ЧСС и частоты дыхания в группе НИВ (10). Lofaso и сотр. (11) показали, что на фоне вентиляции в режиме BIPAP без использования ПДКВ или слишком коротком времени выдоха может происходить повторное вдыхание СО2- Данный факт может отчасти объяснять ограниченные изменения РаСОз, отмеченные Kramer (10). Противопоказания Несмотря на то, что в условиях отделений интенсивной терапии НИВ является полезной альтернативой традиционной ИВЛ, метод не лишен недостатков. В частности, необходимо избегать использования метода у пациентов с нестабильной гемодинамикой, например, при гипотензии и/или наличии угрожающих жизни аритмий, а также в случае тяжелых психических нарушений. НИВ не может использоваться, когда для защиты дыхательных

путей от аспирации требуется выполнение интубации трахеи (например, кома, отсутствие кашлевого рефлекса, острое заболевание органов брюшной полости с явлениями септической энцефалопатии и вздутия живота, нарушение глотательных рефлексов или расстройства респираторного драйва). Следует также избегать неинвазивной вентиляции у больных с деформациями лицевого скелета или недавно выполненными хирургическими вмешательствами в области головы и шеи. Пневмония или недавно перенесенный ОИМ не должны расцениваться в качестве формальных противопоказаний к НИВ. В то же время данная группа не так хорошо переносит данный метод вентиляции и требует использования более высоких уровней давления (t2, 13). Основываясь на нашем опыте, терапия с использованием НИВ не противопоказана у больных с отсутствием зубов и наличием усов или бороды, хотя корректное наложение лицевой маски в этих случаях может быть затруднено. В подобных обстоятельствах следует прежде всего планировать проведение НИВ посредством назальной маски. НИВ у больных с острой дыхательной недостаточностью В связи с хорошими результатами, полученными при использовании НИВ у пациентов с острой декомпенсацией ХОБЛ, в настоящее время проводиться оценка метода в качестве альтернативы интубации трахеи у больных с острой дыхательной недостаточностью. Также была проведена оценка НИВ у больных, которые отказывались от интубации трахеи, при этом наиболее часто приходилось сталкиваться с проблемами у пациентов с потенциально обратимой дыхательной недостаточностью, возникшей на фоне терми-нальной стадии заболеваний (14). У пациентов с развитием гипоксии на фоне дыхательной недостаточности назначение НИВ преследует следующие цели: ПДКВ не должно обычно превышать 10 см Н2<Э снижение работы спонтанного дыхания с целью достижения физиологических значений дыхательного объема и устранение поверхностного тахипное, характеризующего ОДН Потенциальное достижение этих целей с помощью НИВ предупреждает развитие усталости дыхательной мускулатуры и необходимость в выполнении интубации трахеи. Возможно проведение НИВ посредством назальной или лицевой маски с теми же критериями исключения и общими принципами, что были описаны в разделе, посвященном применению метода при ХОБЛ. На основании работ других исследователей и нашего собственного опыта можно считать, что у пациентов с тяжелой гипоксемией предпочтительнее использование лицевой маски, поскольку они обычно отличаются частым дыханием через рот (5). 16 Зак. 1581 Клинические результаты Одна из первых попыток использования НИВ у больных с ОДН отражена в сообщении Meduri и сотр. в 1989г (7). В работе авторы использовали

вентиляцию с поддержкой давлением (PSV) и вентиляцию, контролируемую по давлению (PCV), проводимые посредством лицевой маски у четырех пациентов, двое из которых имели некардиогенный и двое - кардиогенный отек легких, при этом у 3 больных были получены прекрасные результаты. В последствии Pennock сообщил об успешном в 50% случаев лечении больных с ОДН различного генеза, при этом были получены обнадеживающие результаты у пациентов с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью (15). Недавно опубликовано первое проспективное рандомизированное исследование, вы- - полненное Wysocki и сотр.(16): систематическое применение НИВ при несвязанной с ХОБЛ ОДН не дало преимуществ по сравнению с общепринятой схемой лечения. Примечательно, что исследование было разработано с целью оценки возможностей НИВ предупредить интубацию трахеи, а не выступить в качестве альтернативного метода лечения ОДН в целом. Мы выполнили проспективное рандомизированное сравнительное исследование НИВ и традиционной терапии у пациентов отделений интенсивной терапии с гипоксемической ОДН, требующих в связи с этим перевода на ИВЛ. Применение НИВ сокращало время „ пребывания в отделении, а также частоту связанных с интубацией инфекционных ослож-нений (17). * Кроме того, интересные результаты были получены в двух пилотных исследованиях, выполненных Tognet (18) и нашей группой (19) при лечении пациентов с онкозаболеваниями, осложненными ОДН. Исследователи (20) придавали особое значение неблагоприятному исходу заболевания у больных с гранулоцитопенией, которым в связи с ОДН проводилась ИВЛ. В то же время ОДН представляет типичное состояние у больных с ге-матологическими заболеваниями, что вызвано сочетанием крайне высокой восприимчивости к оппортунистическим инфекциям и прямым пневмотоксическим действием химио-терапевтических средств. В подобных обстоятельствах НИВ может иметь ряд преимуществ, поскольку метод прост и может быть применен на раннем этапе заболевания и сопровождается меньшим числом осложнений. Наряду с этим НИВ обладает важными этическими преимуществами у пациентов с гематологическими заболеваниями, которые отказываются от проведения интубации трахеи, но согласны на вентиляторную поддержку. Таким образом, достигаются обе цели: продолжение интенсивной терапии и уважение к волеизъявлению пациента. Выполнение бронхоскопии у пациентов с тяжелой гипоксемией на фоне вспомогательной НИВ Сопровождающаяся тяжелой гипоксемией пневмония является типичным осложнением у иммунокомпроментированных пациентов (гематологические заболевания, трансплантация органов и др. состояния) (21). В данной группе больных жизненно необходимым является незамедлительная и точная

идентификация микроорганизма-возбудителя. К сожалению, имеющаяся у неинтубированных пациентов тяжелая гипоксемия является главным противопоказанием к проведению фиброоптической бронхоскопии (ФОБ) и/или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) (22), в связи с чем терапия нередко начинается эмпирически. Мы предположили, что использование вспомогательной НИВ через лицевую маску может обеспечить безопасное выполнение ФОБ и БАЛ у неинтубированных пациентов с тяжелой гипоксемией (23). НИВ проводилась в течение 10 минут до и 90 минут после проведения бронхоскопии. У всех пациентов был идентифицирован возбудитель пневмо- нии, что позволило начать раннее и прицельное лечение. Ни у одного из больных не потребовалось выполнение интубации, напротив, отмечалось значительное повышение Pa02/FiOa и SaOa, кроме того, данные показатели оставались высокими в течение всего времени исследования. Выполнение ФОБ в условиях НИВ оказалась выполнимым, безопасным и эффективным методом ранней и точной диагностики у неинтубированных пациентов с тяжелой ги-поксемией. Несмотря на необходимость постоянного взаимодействия с больным и скрупулезного мониторинга, данный способ представляется многообещающим при использовании у больных с нарушениями иммунного статуса. Выводы Несмотря на сравнительно недавнее введение метода неинвазивной вентиляции легких в терапию больных с ОДН, удалось достичь определенных тактических соглашений. В частности, у больных ХОБЛ НИВ является полезным методом терапии, позволяющим избежать интубации (что снижает связанную с ней дополнительную смертность и частоту осложнений) и в то же время проводить вентиляторную поддержку (8, 9). Необходимо всегда рассматривать возможность испытательного использования НИВ (при отсутствии формальных противопоказаний), особенно на ранних стадиях декомпенсации ХОБЛ. Несмотря на ободряющие предварительные результаты, полученные у пациентов с ОДН другого генеза, некоторые аспекты данного метода терапии все еще вызывают дискуссии. Для достижения единодушия относительно применения НИВ у больных с различными формами ОДН необходимо дальнейшее проведение крупных проспективных, рандомизированных и мультицентровых исследований. Литература 1. Torres A, Aznar R, GatellJM et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1990,142:523-528. 2. Burns HP, Dayal VS, Scott A, Van Nostran ANP, Bryce DP. Laryngoscope 1979, 89:1316-1325. 3. Brochard L, Isabey D, Piquet J et al. J. Med. 1990, 323:1523-1530. 4. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994,149:1069-1076. 5. Meduri GU. Current Opinion in Critical Care 1996, 2:35-46. 6. Vitacca M, Rubin/ F, Foglio К et al. Intens. Care Med. 1993,19: 456-461.

7. Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P, Nair S. Chest 1989, 95: 865-870. 8. Bott J, Carroll MP, Conway JH et al. Randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilator/ failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993, 341:1555-1558. 9. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Efficacy of non-invasive ventilation for treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 1995, 333:817-822. 10. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill N5. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:1799-1806. 11. Lofaso R, Brochard L, Touchard D et al. Evaluation of carbon dioxide rebreathing during pressure support ventilation with airway management system (BiPAP) devices. Chest 1995,108: 772-778. 12. Meduri GU, Turner RE, Aboul-Shala N, Wunderink RG, Tolley E. Non invasive positive pressure ventilation via face mask: first-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996,109:179-193. 13. Pennock BE, Kaplan PD, Car/in BW et al. Chest 1991,100:1371-1376. 14. Meduri GU, Fox RC, Abo-Shala et al. Irit. Care Med. 1994, 22:1584-1590. 15. Pennock BE, Crawshan L., Kaplan PD: Non invasive nasal mask ventilation for acute respiratory failure. Chest 1994, 105: 441-444. 16. Wysocki M, TricL, Wolff MA eta/. Chest 1995,107:761-768. 17. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M et al. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 429-435 18. Tognet E, Mercatello A, Coronet В et al. Intens. Care Med. 1992; 18, Suppl. 2: S-121. 19. Conti G, Marino P, Cogliati A, Dell'Utri D, et al. Intens. Care Med. 1998 (in press). 20. Lloyd-Thomas AR, Dhaliwal HS, Lister ТА, Hinds CJ. Intensive therapy for life-threatening medical complications of haematological malignancy. Intens. Care Med. 1986,12:317-324. 21. Gentile G, Micozzi A, Girmenia C, lori AP et al. Pneumonia in allogenic and autologous bone marrow recipients. Chest 1993; 104:371-375. 22. American Thoracic Society. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142: 481-486. 23. Antonelli M, Conti G, Riccioni L, Meduri GU. Non-invasive positive pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in high risk hypoxemic patients. Chest 1996; 110: 724-728. шчшсто, НАДЕЖНОСТЬ* ДОЛГОВЕЧНОСТЬ! RADIOMETER COPENHAGEN

Анализаторы газов крови АБЛ 700 серии - новый стандарт в экспресс диагностике критических состояний: точные измерения билирубина .

фетального гемоглобина и лактата в пробах цельной крови Измеряемые параметры: рН,рО2,/>СО2,Ю2, O2Hb, ctO2,, tHb, СОНЬ, MetHb, HHb, HbF, K+, Ca^, Na+, СГ, ctBili, cGIu, cLactate + 45 рассчитываемых параметра в 95 |ол крови

</ Гибкая конфигурация параметров, программное обеспечение на базе Windows®95, -/цветной сенсорный экран, /возможность обучения в процессе работы с помощью видеопрограмм, ^/автоматический контроль качества, Vхавтоматический контроль количества промывочных растворов и калибровочного газа. Представительство компании «Радиометр Интернешнл А/С» (Дания) 119048, Москва, ул. Усачева, дом 33, стр. 1, этаж 3. Тел/факс: (095) 93721 17 Телефон: (095) 937 21 18 E-mail: radiom@msk.tsi.ru Официальный дистрибьютор: ПЕТРОЛАБ 195248 г. Санкт-Петербург, пр. Энергетиков, 37 тел/факс: (812) 303 83 43,118 63 69, 227 49 34 103031 г. Москва, ул. Петровка, 27 тел/факс(095) 937 45 05 E-mail: petrolab@infopro.spb.su Web-site:www.petrolab.ru СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ТЕРАПИИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА Кл. Левандовски, X. Лобрюннер (Берлин, Германия) Определение, эпидемиология и летальность В основе диагноза острого респираторного дистресс-синдрома легких (ОРДС) лежит увеличение внутрилегочного левостороннего шунта, снижение податливости (комплайн-са) легких и рентгенологическое подтверждение

двухсторонней инфильтрации легочной ткани, при этом левосторонняя сердечная недостаточность не должна являться преобладающей причиной патологических изменений [1]. В связи с решающим значением унификации лабораторных и клинических понятий, эпидемиологии и лечебных алгоритмов Американо-Европейская Согласительная Конференция по ОРДС недавно рекомендовала к использованию следующие критерии: острое начало процесса соотношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO2/FiO2 - «индекс оксигенации») менее 200 mmHg независимо от уровня ПДКВ билатеральная инфильтрация легочной ткани при фронтальной рентгенографии давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) 18 mmHg (при выполнении исследования) или отсутствие клинических признаков повышения давления в левом предсердии [2] ОРДС развивается вторично и является следствием разнообразных поражений, заболеваний и факторов риска. Некоторыми из часто приводящих к развитию ОРДС внеле-гочных патологических состояний являются шок, сепсис, внелегочная травма, передозировка лекарственных препаратов, панкреатит, эклампсия, заболевания ЦНС, эмболии, ожоги и массивная гемотрансфузия. К легочным причинам патологии относятся аспирация, ушиб легких, пневмония и прочие инфекционные процессы, воздействие радиации, токсических газов и ложное утопление. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям частота развития ОРДС варьирует от 1,5 до 9,3 случаев на 100.000 населения в год [3]. Проводимые в Европе и США мультицентровые исследования и работы отдельных проблемных групп продолжают констатировать, что смертность при данной патологии превышает 50%. Однако, в последние десятилетия отмечается рост выживаемости среди данной категории пациентов при условии лечения в специализированных центрах [4, 5]. Патофизиология С патофизиологической точки зрения ОРДС характеризуется опосредованным повреждением альвеолярно-капиллярной мембраны отеком, повышением давления в легочной артерии и тяжелой гипоксемией, не устраняемой обычными, используемыми при ОДН методами респираторной поддержки. Гипоксемия связана с персистирующей перфузией I невентилируемых альвеол. К прочим нарушениям, характеризующим процесс, относится ! низкая податливость легких, а также высокая сопротивляемость дыхательных путей и паренхимы. При компьютерном томографическом исследовании выявляется негомогенное распределение пораженных участков, часто расположенных в зависимых зонах легких. При ОРДС легочная ткань может быть представлена как смесь из трех различных зон: непораженные участки, потенциально включаемые в вентиляцию (с возможностью рек-j рутмента, резервные зоны) и пораженные участки. Газообмен возможен лишь в зонах 1 непораженной и резервной легочной

ткани. С учетом данной модели, легкие у взрослых пациентов с ОРДС напоминают легкое здорового младенца («младенческое легкое»), при этом оставшиеся от нормального объема 20-30% ткани легкого должны обеспечить адекватный существующим потребностям организма газообмен [6]. Цели терапии На протяжении многих лет основой лечения больных ОРДС оставалась ИВЛ с использованием ПДКВ и высокого дыхательного объема (10-15 мл/кг массы тела). В основе данных параметров респираторной поддержки лежали исследования интраоперационной ИВЛ с низкими дыхательными объемами. В этой категории пациентов отмечалось улучшение газообмена на фоне перемежающейся вентиляции легких с большим ДО, приводящей к раскрытию ателектазированных участков легких. Сочетание высокого дыхательного объема и низкой частоты дыхания являлось рутинной практикой у больных с дыхательной недостаточностью, когда необходимо было достичь снижения РаСО2- Подобный подход часто использовался в качестве обоснования высокого пикового давления в дыхательных путях. В течение последних 10 лет на основе клинических и лабораторных ис-следований получены неопровержимые доказательства, что вышеуказанный подход к вентиляторной поддержке может обуславливать прогрессирование заболевания, а в худших случаях вызывать острое поражение легких. ИВЛ может индуцировать такие биохимические процессы, как активация нейтрофильных гранулоцитов и инфильтрацию ими легочной ткани и высвобождение цитокинов, приводящих к локальным или общим воспа-лительным реакциям [7]. Более того, в нескольких исследованиях было показано, что высокие значения FiO2 являются причиной клинического поражения легких с патологическими изменениями, которые весьма близки к таковым при ОРДС. Несколько позже была сформирована группа старых и новых методов вентиляции и прочие терапевтические подходы, которые были способны улучшить газообмен и минимизировать повреждение легких, возникающее под влиянием ИВЛ. Целью современного подхода к лечению ОРДС является достижение максимального защитного эффекта. Он основан на сочетании мер респираторной поддержки и протекции легких. Далее в общих чертах описаны и обсуждаются наиболее важные компоненты современной терапии ОРДС. Вентиляция, контролируемая по давлению При контролируемой по давлению ИВЛ (ВКД) на фоне приближенных к «квадратным» волнам давления устанавливается частота и специфический интервал постоянного давления. Данный принцип лежит в основе нескольких, недавно введенных в терапию ОРДС режимов ИВЛ: ВКД с инверсированным отношением вдох: выдох, вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях, вентиляция с двухфазным положительным давлением (BIPAP) и вентиляция с перемежающимся принудительным сбросом давления.

ВКД с инверсированным соотношением вдох: выдох представляет собой режим респираторной поддержки, обеспечивающий удлинение времени вдоха. Таким образом, достигается стабилизация функциональных единиц легочной ткани и равномерная диффузия газов. За счет укороченной экспираторной фазы количество воздуха, покидающего легкие (дыхательный объем) не превышает объем закрытия альвеол, что, соответственно, предупреждает их спадение. В связи с ранним и «подпирающим» характером раздутия легких инверсированная ВКД обеспечивает прогрессивное вовлечение (рекрут-мент) спавшихся альвеол и стабилизацию зон легких с дефицитом сурфактанта. Использование инверсированной ВКД на фоне спонтанного дыхания пациента может приводить к десинхронизации с аппаратом ИВЛ. Для наиболее полной реализации свойственных режиму преимуществ, таких как перераспределение газа и наполнение альвеол, нередко требуется глубокая седация пациентов, а иногда и миорелаксация. Современные сведения о механических свойствах легких предполагают, что инверсированная ВКД приводит к возникновению увеличенных сил раскрытия (сдвига), что может обуславливать повреждение легочной ткани, особенно при ОРДС, когда комплайнс значительно снижен. В клинических условиях применение ВКД часто сопровождается развитием баротравмы. Однако дальнейших исследований, посвященных связям между частотой баротравмы и использованием данного режима у больных ОРДС не проводилось. Также не имеется доказательств того, что баротравма более часто встречается при ВКД с инверсией, чем при традиционных режимах вентиляции. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) В конце 60-х годов американские исследовательские группы описали положительное влияние ПДКВ на функциональную остаточную емкость легких и оксигенацию артериальной крови у больных с ОДН. Наиболее распространенным объяснением данного явления считается вовлечение в газообмен (рекрутирование) ранее коллабированных альвеолярных единиц [8] и снижение сердечного выброса (СВ). Наличие при ОРДС как тяжело, так и умеренно пораженных зон легких может приводить к дальнейшему ухудшению респираторной функции на фоне ИВЛ с использованием ПДКВ. Распределение принудительно поступающего при механической вентиляции газа происходит преимущественно в области наиболее податливых, не пострадавших альвеолярных единиц, в то время как вентиляция пораженных зон страдает в связи с закрытием дыхательных путей и коллапсом альвеол. С другой стороны, перфузия определяется силами тяжести и главным образом направлена в зависимые зоны легких. ПДКВ увеличивает альвеолярное давление, что ведет к снижению перфузии в участках непострадавшей легочной ткани. Gattinoni и колл. показали положительный эффект ПДКВ, используя РКТ-исследование легких [9]. Повышение ПДКВ у пациентов с тяжелым ОРДС приводило к прогрессирующему просветлению рентгенологических уплотнений легочной ткани и увеличивало объем

нормально вентилируемой ткани, при этом отмечалось уменьшение объема венозного примешивания. Определение уровня ПДКВ, обеспечивающего максимальное улучшение вентиляции и наносящего минимальное повреждение, является весьма сложной задачей, при этом эффект данного метода трудно клинически отслеживать. Начиная с 5 см Н20 необходимо мониторировать влияние повышения ПДКВ на состояние гемодинамики, газообмен и податливость легких. В настоящее время принято устанавливать значение ПДКВ на уровне, соответствующем или превышающем нижнюю точку изгиба на кривой графического соотношения давление-объем (P-V кривая) [10]. На ранних стадиях ОРДС уровень ПДКВ с учетом вышесказанного лежит в пределах от 8 до 15 см НзО. Однако, последующие работы Gattioni и сотр. показали, что у пациентов с ОРДС различной этиологии, то есть при патологии «легочного» и «внелегочного» происхождения, в респираторной механике имеются определенные различия, что требует индивидуализированного подхода к подбору уровня ПДКВ [11]. Данных, обоснованно доказывающих тот факт, что под угрозой баротравмы следует воздерживаться от применения клинически обоснованных значений ПДКВ, нет. В данное время применение ПДКВ остается стандартной процедурой при ИВЛ у больных с ОРДС. Тактика допустимой гиперкапнии при ИВЛ Больные ОРДС имеют повышенный риск поражения легких на фоне их перерастяжения. Для избежания этого серьезного осложнения принудительной вентиляции было внесено предложение мониторировать кривые P-V, что позволило бы индивидуально подбирать значения дыхательного объема и ПДКВ. Данный подход поясняет приведенный ниже рисунок. Рисунок 1. Кривая давление-объем имеет нижнюю (небольшой объем) и верхнюю точки (большой объем) перегиба. Нижняя точка может быть использована для титрования уровня ПДКВ, верхняя указывает на достижение дыхательного объема, при котором начинается перерастяжение легких. При высоком дыхательном объеме или ПДКВ и повышении давления в дыхательных путях выше уровня верхней точки происходит уменьшение доставляемого объема и перерастяжение, по , крайней мере, части альвеолярных структур. С целью максимальной защиты легких при ОРДС следует предупреждать их перерастяжение путем установки значения дыхательного объема в области значений, проецирующихся на линейную часть кривой, расположенную между ее перегибами. Концепция защиты легкого при тяжелом ОРДС предусматривает использование небольших дыхательных объемов (5-8 мл/кг массы тела), что позволяет поддерживать пиковое давление в дыхательных путях ниже уровня верхней точки перегиба P-V кривой и установку уровня ПДКВ выше нижней точки, что предупреждает раннее экспираторное закрытие дыхательных путей и спадение альвеол. Подобный подход к ИВЛ нередко приводит к повышению уровня РаСO2 и снижению рН: пределы толерантности к

данным изменениям получили название «допустимой гиперкапнии» ДГК - РНС, англ.) [12]. В то время, как острая гиперкапния потенциально приводит к внутриклеточному ацидозу, легочной гипертензии, повышению мозгового кровотока и активации симпатоадреналовой системы, постепенное повышение РаСO2 создает условия для компенсации этих нарушений. У больных с тяжелым ОРДС даже весьма значимая гиперкапния при условии постепенного развития в течение нескольких дней хорошо переносится [12]. Использование контролируемой по давлению вентиляции в сочетании с ДГК может снижать летальность при тяжелом ОРДС. При ретроспективном анализе 50 случаев тяжелого ОРДС госпитальная летальность оказалась значимо ниже, чем можно было ожидать на основе прогностического расчета по шкале АРАСНЕ-Н (16% и 39,6%, соответственно) [12]. Эти результаты были подтверждены в проспективном исследовании, включавшем 53 больных [13]. Недавно Amato и сотр. на основе рандомизированного и контролируемого исследования показали, что при использовании концепции ДГК отмечается улучшение оксигена-ции, требуются более низкие уровни давления в дыхательных путях и достигается снижение летальности [14]. • Действие ДГК на физиологические процессы организма весьма многогранно, при этом ряд аспектов данного влияния изучен очень плохо. В частности, у пациентов с черепно-мозговыми травмами, гипоксическим повреждением мозга или кардиопатией следует тщательно взвесить возможные преимущества и недостатки от использования данного метода.

ИВЛ в положении на животе (ничком) Более 30 исследований (в том числе многие из работ Chate и сотр. [15]) сообщают об улучшении оксигенации на фоне проведения ИВЛ в положении на животе. На основании имеющихся литературных данных могут быть сделаны следующие выводы: Перевод пациента в положение на животе часто улучшает показатели РаС>2, PaC>2/FiC>2 и SaO2 Выраженность улучшения оксигенации значительно варьирует, газообмен может не изменяться, а у некоторых больных даже ухудшаться У. разных больных время наступления изменений в газообмене может

значительно отличаться При обратном повороте пациента возможно дальнейшее улучшение газообмена, его ухудшение или отсутствие в течение большего или меньшего периода времени каких-либо изменений При улучшении газообмена и оксигенации во время первого перевода в положение на живот, реакция на смену позиции в последующем может измениться. В настоящее время мы не в состоянии с уверенностью предсказать индивидуальную реакцию пациента, в связи с чем рекомендуются повторные тестирующие повороты. Томографические исследования легких при ОРДС показали, что уплотнения легочной ткани первично возникают в пораженных (зависимых) зонах, в то время как не вовлеченные участки преимущественно сохраняют нормальную плотность [9]. При использовании позиции на животе на фоне разрешения уплотнений в задне-базальных отделах легочной ткани отмечается появление изменений в передних зонах. Несмотря на прослеживающееся изменение локализации уплотнений средняя суммарная плотность легочной ткани оставалась неизменной. Перераспределение участков повышенной плотности главным образом может быть связано с коллапсом или уменьшением размеров альвеол в зависимых зонах легких и их раскрытием в непораженных регионах в ответ на изменение градиента гравитационного давления. Наблюдаемое у некоторых больных улучшение оксигенации может быть объяснено перераспределением кровотока в области с лучшими показателями вентиляции. Кроме того, положение на животе может стимулировать дренаж трахеобронхиального секрета и посредством этого препятствовать развитию консолидации и суперинфекции. Снижение отека легких Накопление воды в легких у больных с ОДН может быть вызвано следующими факторами: • повышение давления в легочных капиллярах • изменение проницаемости мембраны легочных капилляров • снижение онкотического давления плазмы • дисфункция лимфатической системы легких • повышение отрицательного интерстициального давления Максимальное снижение отека легочной ткани является краеугольным камнем в лечение ОРДС. К рутинным клиническим мероприятиям относится ограничение под контролем ДЗЛК давления в левом предсердии и как можно более осторожное проведение внутривенной инфузионной терапии на фоне применения диуретиков или заместительной почечной терапии. Несколько лет тому назад в мониторинге эффективности лечения отека легких применялось измерение давления в верхней полой вене (ДВПВ). Было высказано предположение, что повышение данного показателя может быть ассоциировано с нарушением оттока лимфы от легких, так как лимфатические сосуды должны развивать давление, противостоящее таковому в полой вене. Замедленное выведение интерстициальной жидкости, в свою очередь, может обуславливать развитие или прогрессирование отека

[16]. У больных с ОРДС внутривенное введение кристаллоидных растворов может приводить к увеличению показателей внесосудистой воды легких (ВСВЛ, EVLW - extravascular lung water, англ.): данный феномен весьма распространен при состояниях, сопровождающихся поражением эндотелия. Назначение коллоидов также несет в себе потенциальную угрозу в связи с возможностью повышения фильтрации воды и протеинов в ин-терстициальную ткань, что, по сути, крайне нежелательно при ОРДС. Однако, на фоне применения диуретиков, применение коллоидных растворов может приводить к улучшению альвеолярно-артериального градиента по кислороду (DAaO2) [17]. Применение фуросемида может помочь в достижении отрицательного гидробаланса, что в свою очередь приводит к улучшению оксигенации и повышению статической податливости легких [18]. Несмотря на широкое применение препарата, мы не обнаружили исследований, указывающих на регрессию отека легких и, одновременно, улучшение газообмена на фоне развивающегося при введение препарата дефицита жидкости. Если данный метод дегидратации не привел к желаемым результатам, следует без промедления использовать гемофильтрацию или диализ [19]. Поскольку все вышеприведенные . методы неразрывно сопряжены с риском ухудшения деятельности почек и прочих органов и систем, следует продолжать их использование только при условии очевидного с снижения интерстициального отека легких. Регулярное измерение внесосудистой жидкости легких (EVLW), а также частый рентгенологический контроль должны являться непре- - ложными методами контроля эффективности терапии. Для избежания гиповолемии и поддержания адекватной органной перфузии жизненно необходима сбалансированная заместительная инфузионная терапия. Мы предпочитаем превентивное переливание эритроцитарной массы до достижения значений гемоглобина в 140-150 г/л с последующим дополнением эмпирической комбинацией небольших объемов кристаллоидных и коллоидных растворов. Экстракорпоральная респираторная поддержка (ЭКРП) ЭКРП логически основана на создании покоя поврежденным легким до восстановления их функции. Два рандомизированных контролируемых исследования не доказали преимуществ данного подхода по сравнению с «общепринятым лечением» ОРДС [20, 21]. В то же время некоторые центры с успехом дополняют традиционные методы лечения ЭКРП, добиваясь при этом высокого уровня выживаемости в группе больных с тяжелым ОРДС (> 50%) [22]. Основным осложнением данной группы методов является кровотечение. С 1983 г. стала возможна гепаринизация всех контактирующих с кровью устройств для экстракорпорального газообмена. В настоящее время во всех центрах, где проводится ЭКРП, используются оксигенаторы с гепариновым

покрытием трубок и мембран, но влияние подобного подхода на частоту развития кровотечений до конца не выяснено. В итоге, риск кровотечения и субоптимальная производительность доступных в настоящее время мембранных оксигенаторов ограничивают показания к применению ЭКРП критическими ситуациями с высоким риском смерти пациента на фоне гипоксемии. Подобные вмешательства должны выполняться только в специализированных центрах. Ингаляция оксида азота (NO) Повышение проницаемости сосудистого русла легких при ОРДС часто сопровождается развитием легочной артериальной гипертензии. К росту давления приводят три основных фактора: обструкция сосудов, их облитерация и вазоконстрикция. Основное направление изменений реактивности легочных сосудов может быть представлено вазо-констрикцией. На фоне острого повреждения легких, даже при отсутствии легочной гипертензии развивается нарушение механизма гипоксической легочной вазоконстрикции, что может приводить к нежелательному сдвигу вентиляционно-перфузионных соотношений и, соответственно, ухудшению оксигенации. В опытах на животных показано, что ингаляция NO в течение 3 минут способна устранить острую легочную вазоконстрикцию. Вдыхание газа не оказывает влияния на легочное и системное сосудистое сопротивление, сердечный выброс, давление в левом предсердии и ЦВД, также не отмечено и серьезных побочных эффектов. Оксид азота избирательно улучшает перфузию вентилируемых зон легких, что ведет к улучшению оксигенации и позволяет снизить давление на вдохе и фракцию вдыхаемого кислорода до менее опасного уровня. Проведенные в нашем институте исследования показали, что ингаляция NO в концентрации 18 ррт (частей на миллион) приводит к значительному снижению среднего давления в легочной артерии (с 37 mmHg до 30 mmHg) и уменьшению соотношения шунтирования (Qs/Qt) с 36% до 31% [23]. Ингаляция проводилась пациентам с тяжелым ОРДС и длилась 40 минут, использованы две разные концентрации NO. Среднее артериальное давление и сердечный выброс не изменялись. В последующих исследованиях эффективности данного метода у больных с ОРДС получены схожие результаты Токсическое действие NO продолжает сохранять свое значение. В связи с этим следует использовать минимально возможную концентрацию газа, позволяющую получить желаемый результат. Gerlach и колл. показали, что необходимые для улучшения оксигенации у больных с ОРДС дозы NO могут быть значительно ниже, в частности ED50 (эффективная у 50% больных доза) газа составляет около 100 ppb (частей на миллиард, т.е. 0,1 ррт - прим, перев.) [24]. Средняя эффективная доза (ED50), необходимая для снижения среднего давления в легочной артерии, составила от 2 до 3 ррт. В определении необходимых для улучшения оксигенации и снижения давления в легочной артерии дозировок NO полезным является использование кривых индивидуального ответа на ингаляцию газа.

Выводы ОРДС характеризуется острым прямым или непрямым повреждением легких, приводящим через 24-72 часа к артериальной гипоксемии, снижению податливости легких и появлению на рентгенограммах диффузной двухсторонней инфильтрации. Частота развития данной патологии не высока и составляет от 3 до 10 случаев на 10000 населения в год, однако, синдром характеризуется высокой летальностью, превышающей 50%. В течение последних лет удалось, проводя лечение в специализированных центрах, добиться снижения уровня летальности. ИВЛ и прочие вспомогательные методы лечения ОРДС прошли путь от традиционного подхода, направленного на нормализацию параметров вентиляции, до концепции защиты легкого во время ИВЛ. Приобрели значение предупреждение токсического влияния высоких концентраций кислорода, вовлечение в венти-ляцию инфильтрированных, ателектазированных и уплотненных зон легких, снижение анатомического и альвеолярного мертвого пространства. Новая тактика включает использование различных режимов ИВЛ с контролем по давлению, применение ПДКВ и допустимой гиперкапнии, изменение положения тела, снижение отека легких и ингаляцию оксида азота. При неэффективности вышеперечисленных компонентов терапии возможно дополнительное применение экстракорпоральной респираторной поддержки. Литература 1. Ashbaugh DC, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2:319-323. 2. Bernard GR, Art/gas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGal/ JR, Morris A, Spragg R, and the Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial co-ordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824. 3. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C, PreiB H, Kuhlen R, Art/gas A, Falke Ю. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1121-1125. 4. Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): 1983-1993. JAMA 1995; 273:306-309. 5. Abel SJC, FinneySJ, Brett SJ, Keogh BF, Morgan CJ, Evans TW. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Thorax 1998; 53:292-294. 6. Gattinoni L, Pesenti A, Marco/in R, Mascheroni D, Fumagalli R, Rossi F, Avalli L, Giuffrida A, Bag//on/ S, Coffano B. Extracorporeal support in acute respiratory failure. In: Art/gas A, Lemaire F, Suter PM & Zapol WM (eds) Adult Respiratory Distress Syndrome, 1992; pp 469-475. Edinburgh: Churchill Livingstone. 7. Tremblay LN, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest 1997; 99:944-952. 8. Falke Ю, Pontoppidan H, Kumar K, Leith DE, Geffin B, Laver MB. Ventilation

with endexpiratory pressure in acute lung disease. J Clin Invest 1972; 51:2315-2323. 9. Gattinoni L, Pesenti A, Bombino M, Baglioni S, Rivolta M, Rossi F, Rossi G, Fumagalli R, Marco/in R, Mascheroni D, Torresin A. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69:824-832. 10. Ben/to S, Lemaire F. Pulmonary pressure-volume relationship in acute respiratory distress syndrome in adults: role of positive end-expiratory pressure. J Crit Care 1990; 5:27-34. 11. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:3-11. 12. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990; 16:372-377. 13. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med 1994; 22:1568-1578. 14. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, De Paula Pinto Schettino G, Lorenzi-Filho G, Ka/ralla RA, Deheinzelin D, Munoz С Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CRR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1998; 338:347-354. 15. Chatte G, Sab JM, Dubois JM, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:473-478. 16. Laine GA, Allen SJ, Katz J et a/. Effect of systemic venous pressure elevation on lymph flow and lung edema formation. J ApplPhysio/1986, 61:1634-1638. 17. Skillman JJ, Parikh BM, Tanenbaum BJ. Pulmonary arteriovenous admixture. Improvement with albumin and diuresis. Am J Surg 1970; 119:440-447. 18. Bone RC. Treatment of adult respiratory distress syndrome with diuretics, dialysis, and positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1978; 6:136-139. 19. DiCarlo JV, Dudley ТЕ, Sherbotie JR, Kaplan BS, Costarino AT. Continuous arteriovenous hemofiltration / dialysis improves pulmonary gas exchange in children with multiple organ system failure. Crit Care Med 1990; 18:822-826. 20. Zapol WM, Snider MT, Hill JD, Fallat RJ, Bartlett RH, Edmunds LH, Morris AH, Peirce EC, Thomas AN, Proctor HJ, Drinker PA, Pratt PC, Bagniewski A, Miller KG. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242:2193-2196. 21. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF, Weaver LK, Dean NC, Thomas F, East TD, Pace NL, Suchyta MR, Beck E, Bombino M, Sittich DF, Bohm S, Hoffmann B, Becks H, Butler S, Pearl J, Rasmusson B. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:295-305.

22. Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, Gerlach H, Slama KJ, Weidemann H, Frey DJM, Hoffmann O, Keske U, Falke KJ. High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997; 23:819-835. 23. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, Slama K, Pison U, Zapol WM. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1993; 328:399-405. 24. Gerlach H, Rossaint R, Pappert D, Falke KJ. Time-course and dose-response of nitric oxide inhalation for systemic oxygenation and pulmonary- hypertension in patients with adult respiratory distress syndrome. Eur J Clin Invest 1993; 23:499-502. КРИВЫЕ ДАВЛЕНИЕ/ОБЪЕМ ПРИ РДСВ: СТАРЫЕ И НОВЫЕ АСПЕКТЫ С.Карасон, О.Стенквист (Гетеборг, Швеция) Почему-столько проблем с механикой дыхания? С момента первого описания РДСВ летальность при этом состоянии колеблется в пределах от 40 до 60% и не меняется независимо от изучения самых различных методов терапии (1). В скандинавских странах цифра летальности при РДСВ составляет 41%, а при остром поражении легких (ОПЛ) - 42% (2). Однако в последней группе пациентов не изучалась взаимосвязь между оксигенацией, методиками вентиляции и летальностью (3). Снижение цифр летальности с 40 до 31%, полученное при эмпирическом подборе малых дыхательных объемов с 12 до 6 мл/кг массы тела, не имеет статистической достоверности (4). При использовании профилактических режимов ИВЛ (5) количество маркеров воспаления в промывных водах из дыхательных путей и системного кровотока снижается, уменьшая риск развития органной недостаточности (6). Взаимосвязь межу механической вентиляцией и показателями заболеваемости и летальности четко установлена в многочисленных экспериментальных моделях на животных. В результате этой взаимосвязи сформировалась концепция вентилятор-ассоциированного поражения легких (ВАПЛ) и выдвинута гипотеза, что поражение легких является причиной системной воспалительной реакции, приводящей к развитию полиорганной недостаточности (7), которая и становится основной причиной смерти пациентов с РДСВ (1). Однако, подобную взаимосвязь нельзя однозначно трансполировать на клинические исследования. Как мониторируется механика вентиляции? Интенсивные исследования механики вентиляции проводятся более 30 лет, однако измерительные методики не развивались, поэтому в клинической практике не существует способов точной оценки механики вентиляции пациентов на ИВЛ. Статические/полустатические методы Было установлено, что истинное значение соотношения давление/объем (Д/О) в альвеолах может быть измерено только при отсутствии или очень

малом дыхательном потоке, так как падение давления в основном происходит за счет эндотрахеальной трубки и динамического сопротивления дыхательных путей. Метод Супер Шприца - рекомендуемый способ измерения показателей механики вентиляции. Он основан на раздувании легких в общем объеме 1000-2000 мл воздуха с примесью 100 мл газа. Статические параметры измеряют путем прерывания на несколько секунд после каждого впрыскивание газа, а давление в дыхательных путях измеряется на всем протяжении от носа до альвеол. Отражением давления на определенном этапе впрыскивания по отношению к объему является кривая статического вдоха Д/О, которая часто имеет сигмовидную форму. Точка наибольшего прогиба соответствует моменту начала раскрытия спавшихся альвеол, а точка наибольшего изгиба кривой соответствует моменту перерастяжения альвеол. Подобным образом получают кривую статического выдоха Д/О при действиях в обратном порядке (8). При тяжелом ОПЛ или РДСВ получаемые кривые статического вдоха и выдоха Д/О дают гистерезис. Обычно выдыхаемый объем значительно меньше вдуваемого. Причиной этого является нарушенный газообмен. Изменения температуры и влажности, а также давления впрыскивания также являются источниками артефактов. Предлагаются методы коррекции этих факторов (9), но они не точны (10). Больший гистерезис у пациентов с РДСВ при меньшей остаточной функциональной емкости легких (ФОЕЛ) и при повышенном потреблении кислорода, сочетание которых приводит к более быстрой смене газа из ФОЕЛ при выполнении этого метода измерения.

Рисунок 1. Схематическое изображение кривой Д/О, получаемой при использовании метода Супер Шприца. Процедура занимает от 30 до 60 секунд и является потенциально опасной для пациентов с тяжелым поражением легких. Изменения гистерезиса и объема на вдохе и на выдохе являются следствием газообмена во время проведения методики. ТНП - точка наибольшего прогиба, ТНИ - точка наибольшего изгиба. Методика многочисленной окклюзии использует большое число прерываний вдоха при различном уровне дыхательного объема; это позволяет получить кривую статического соотношения Д/О. На выдохе, прерывая поток, невозможно получить гистерезис, вероятно за счет того, что на состояние Д/О в момент прерываний не влияет состояние газообмена, как это происходит в методике Супер Шприца. Эта методика статического из-мерения спустя много лет была уточнена и компьютеризирована (11).

Методика низкопоточного раздувания использует очень низкий по величине поток вдуваемого воздуха, чтобы минимизировать сопротивление эндотрахеальной трубки и дыхательных путей. При этом получают несколько смещенную вправо полустатическую кривую Д/О (12). Преимущество этой методики заключается в том, что анализируются показания только одного вдоха, но при длительном и более медленном раздувании по сравнению с нормальным вдохом могут появиться серьезные погрешности. Все статические/полустатические методы требуют прерывания потока вентиляционной поддержки, дополнительного оборудования, времени на проведение измерений и анализа, а также специальных условий потока (отсутствие или очень низкий поток), которые при нормальном дыхании или ИВЛ не подсчитать. Давление в дыхательных путях колеблется от 0 до 40 см Н2О и может повредить состоянию легких (вовлечение и освобождение от нагрузки), поэтому измерение дает в разных ситуациях различные показатели. Они перемежающиеся и требуют стандартной настройки параметров вентиляции как до, так и после завершения измерений. Приведенные примеры статических/полустатических методов говорят о целесообразности их использования в плане профилактики динамических состояний системы дыхания. Система дыхания, тем не менее, является динамической: и комплайнс, и сопротивление дыхательных путей зависят от объема, скорости потока и частоты дыхания (13-16). Поэтому механику вентиляции следует оценивать в динамике ее состояний. Динамические методы В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) механика вентиляции обычно оценивается во время динамических состояний (статические/полустатические методы никогда не пользовались популярностью), но выполняется это очень примитивными и упрощенными способами. Давление в дыхательных путях измеряется либо вентилятором или в Y-образном тройнике, не принимая во внимание то, что значительное сопротивление эн- дотрахеалы-юй трубки влияет на результаты динамических измерений. При измерении во время вдоха значительная часть сопротивления приходится на эндотрахеальную трубку, а во время выдоха небольшое сопротивление оказывает клапан выдоха вентилятора. Измерение комплайнса выполняется только в промежуток времени между началом и/или окончанием вдоха и/или выдоха, то есть в инспираторную или экспираторную паузы. Чтобы повысить качество динамических измерений были предложены различные варианты с использованием показателя давления в Y-образном тройнике, подсчета трахе-ального давления или прямого измерения давления в трахее. Методика стрессового индекса была разработана Ranieri и соавт. (17,18). В ней проводится анализ профиля кривой давления в дыхательных путях, которое измеряется в Y-образном тройнике при постоянном вдуваемом потоке (то есть при вентиляции, контролируемой по объему). Прогрессивное

снижение пологой части кривой отражает момент вовлечения альвеол вентиляцией, а прогрессивное повышение кривой - момент их пе-рерастяжения. В методике подразумевается практически постоянное сопротивление системы дыхания во время вдоха, но в действительности же объем является зависимым, поэтому сопротивление изменяется при дыхании. Guttmann и соавт. предложили метод постоянного подсчета сопротивления эндотрахе-альной трубки, при котором измерения выполняются выше трубки, а алгоритм методики разработан на модели легких (19). Эта техника использует так называемый метод СРЕЗОВ при мониторинге механики вентиляции, основанный на множественной линейной регрессии (20). Однако сопротивление эндотрахеальной трубки непредсказуемо больше in vitro, чем in vivo из-за имеющихся ее изгибов и деформаций. Этот показатель также изменяется при использовании различных коннекторов, увлажнителей и т.д. И наконец, сопротивление трубки может изменяться во времени (21). Рисунок 2. В правой колонке показано прямое измерение давления в трахее (жирная черная линия) и трахеальное давление, которое подсчитано (серая линия) из давления (тонкая черная линия) и показателей измеряемого потока в Y-образном тройнике по Guttmann и соавт. (19) в эндотрахеальной трубке с внутренним диаметром 7 мм без и с использованием 1 мл геля, введенного в трубку. При введении 1 мл геля в трубку калькулируемое трахеальное давление отражается с выраженным ложным повышением во время вдоха и ложным снижением на выдохе (21). Мы разработали диностатический метод (22), который анализирует петли Д/О в трахее при прямом измерении трахеального давления. Мы впервые обсуждаем осложнения этой методики.

Зачем измеряется давление в трахее? Точность динамических измерений механики вентиляции может быть повышена за счет мониторинга давления в трахее, так как эндотрахеальная трубка создает 2/3 всего сопротивления дыхательных путей от Y-образного тройника до альвеол. Измерения давления в трахее выполняется в течение вдоха и исключает сопротивление эндотрахеаль-ной трубки. Это позволяет легко идентифицировать конечную точку вдоха независимо от параметров

вентиляции, в том числе от параметров потока (21,23). При ИВЛ, контролируемой по объему (постоянный поток), инспираторная часть петли, измеренная в Y-образном тройнике, будет относительно параллельна инспираторной части петли Д/О, измеренной в трахее, но смещена вправо. При ИВЛ, контролируемой по давлению (замедляющийся поток), инспираторные части петель Д/О в тройнике и в трахее будут совершенно независимыми друг от друга. Форма экспираторной части петли, измеренной в Y-образном тройнике, также не будет совпадать с параметрами вентиляции и будет смещена влево по сравнению с экспираторной частью петли, измеренной в трахее.. Последняя отражает взаимосвязь между эластическими силами легочной ткани и грудной клетки и сопротивлением эндотрахеальной трубки (23). Рисунок 3. Петли Д/О, полученные при измерении этих показателей в Y-образном тройнике и в трахее у разных пациентов при использовании различных режимов ИВЛ. В левой колонке: повышение дыхательного объема во время ИВЛ, контролируемой по объему, В средней колонке: повышение ПДКВ при ИВЛ, контролируемой по давлению. В правой колонке: увеличение времени вдоха при ИВЛ контролируемой по объему. При оценке петли, измеренной в трахее, четко видны конечная точка вдоха и выдоха (у всех пациентов), развитие перерастяжения альвеол (у всех пациентов) и формирование внутреннего ПДКВ (у пациентов в правой колонке). Такого феномена не обнаруживается при оценке петли Д/О, измеренной в Y-образном тройнике (23).

Измерение трахеального давления требует проведения через просвет эндотрахеаль-ной трубки датчика, который крепится на окончании трубки. Теоретически удобнее использовать катетер с боковым отверстием, что

позволяет в любых условиях измерять статическое давление. Однако и катетер должен быть закреплен так, чтобы его отверстие находилось на 2 см ниже просвета трубки. Мы установили, что катетер с концевым отверстием имеет точность в пределах 1,5 см Н2О, он менее чувствителен к изменению положения его окончания в пределах расстояния от 2 см ниже до 2 см выше уровня просвета трубки. Когда поток проходит центральное сужение, как и во время выдоха (трахея-трубка), статическая энергия переходит в кинетическую (средняя скорость будет более, чем в 10 раз больше, при прохождении через эндотрахеальную трубку с внутренним диаметром 7 мм, чем через просвет трахеи с внутренним диаметром 22 мм). Таким образом, катетер с боковым отверстием, измеряющий только статическое давление, на выдохе будет выдавать заниженные показатели давления в дыхательных путях, при установке катетера внутри эндотрахеальной трубки. Катетер с концевым отверстием позволит измерить статическое давление минус кинетическое во время вдоха, но не сумму этих показателей во время выдоха (21). Несмотря на то, что за счет прямого измерения давления в трахее повышается качество мониторинга механики вентиляции, это выполняется лишь во время исследований и недоступно в обычной практике. Выход находят в том, что пациентам выполняют катетеризацию крупных сосудов для измерения показателей гемодинамики. Так как прогнозируемая летальность таких пациентов около 40%, а использование ИВЛ в комплексной терапии может ее еще ухудшить, то не следует тратить слишком много усилий на повышение точности и эффективности методов мониторинга механики вентиляции. *д-«- Рисунок 4. Катетер для измерения трахеального давления, установленный через боковой порт Y-образного тройника.

Зачем измерять давление в пищеводе? Комплайнс всей системы дыхания может мониторироваться при измерении только давления в дыхательных путях. Чтобы разделить общий комплайнс на составляющие (легких и грудной стенки), необходимо измерить давление в пищеводе, которое подобно давлению в плевральной полости. В ОИТ это выполняется редко несмотря то, что показательную информацию о механике вентиляции можно получить лишь разделяя биомеханику легких и грудной стенки. Мы оценили использование двухпросветного, заполненного жидкостью желудочного зонда (SalemTM) в качестве датчика и простой альтернативы пищеводного балонного катетера, применение которого в ОИТ не получило широкого распространения (24). Из-за спиродинамики!

Диностатический метод анализирует петлю Д/О, измеренных в трахее, используя тот факт, что альвеолярное давление должно «лежать» в пределах петли между ее составляющими кривыми вдоха и выдоха. Оценивая давление и поток на вдохе, давление и по- 17 Зак. 1581 ток на выдохе при одинаковом легочном объеме на вдохе и на выдохе, а также учитывая, что сопротивление на вдохе и на выдохе при этом одинаковы, «альвеолярное давление» может быть высчитано по алгоритму диностатического метода: Рдиностатическое = (Рвд х выд - Рвыд х вд) /(выд - вд), где Рвд - давление на вдохе выд - поток на выдохе Рвыд - давление на выдохе вд - поток на вдохе Таким образом, диностатический метод не допускает, что сопротивление является постоянным в течение всего акта дыхания и не зависит от постоянного потока. Поэтому он может быть использован как во время ИВЛ, контролируемой по объему, так при ИВЛ, контролируемой по давлению. Нет необходимости ни в инспираторной, ни в экспираторной паузах для подсчета альвеолярного давления (22). tnsp Рисунок 5. Математические основы диностатической кривой Д/О. Анализируется вся петля показателей Д/О, измеренных в трахее. Давление (Р), поток () и объем (V) регистрируются в одинаковых точках. Идентифицированы составляющие петлю кривые вдоха и выдоха. Каждой паре точек, кривой вдоха (вд) и кривой выдоха (выд), при одинаковом объеме (Vxjso) соответствует промежуточная, высчитываемая с помощью компьютерной программы. Это и есть альвеоляр-ное/диностатическое давление (Pxdyn) (22). Рисунок 6. Отличие анализа механики вентиляции диностатическим методом от простого подсчета комплайнса между конечными точками вдоха и выдоха. У этого пациента дыхательный объем повышался на фоне ИВЛ, контролируемой по объему, с параметрами времени вдоха 25% и экспираторной паузы 10%. Различная форма кривых Д/О обусловлена повышением скорости потока и отражает значительно большее усилие для перерастяжения альвеол, чем при полустатическом методе, использующем экспираторные паузы. При этом смещение комплайнса при повышающемся объеме составляет всего 2 мл/см Н£> (от 20 до 18 мл/см Нф) (22).

Возможность допущения равных показателей сопротивления на вдохе и на выдохе при одинаковом дыхательном объеме было оценена на модели легких, где соотношение вдох/выдох составляло от 2,3/1 до 1/2,3. Именно в этих пределах получена наилучшая корреляция между измеренным альвеолярным давлением и высчитанным (22). В клиническом отношении при среднем дыхательном объеме оптимальным соотношением вдох/выдох у интубированных пациентов с нормальными легкими является 1/1,1, у паци-ентов с РДСВ - 1/0,9", а при ХОЗЛ - 1/2,5 (25,26). Комбинируя методы диностатического алгоритма с измерением давления в трахее и пищеводе, можно мониторировать механику вентиляции пациентов на ИВЛ вдох за вдохом при любых параметрах и режимах вентиляции. Такая концепция мониторинга называется спиродинамикой и обеспечивает: а) анализ петли Д/О, измеренных в трахее, высчитанную кривую Д/О по диностатиче-скому алгоритму, что отражает состояние всей системы дыхания б) анализ петли Д/О, измеренных в пищеводе и кривую Д/О, отражающую состояние стенки грудной клетки в) высчитанную петлю Д/О в легких, как разницу показателей двух кривых Д/О, высчитанных по диностатическому алгоритму г) постоянное мониторирование альвеолярного давления. Для оценки всей системы дыхания, используя кривые Д/О в легких, может быть высчитан комплайнс в зависимости от объема, то есть в течение всего акта дыхания. Рисунок 7. Пример начального (INI), среднего (MID) и конечного (FIN) комплайнса в зависимости от объема (КЗО) в течение всего акта дыхания для всей системы дыхания (ТОТ) и для легких (LUNG). Отмечены соответствующие показатели комплайнса (мл/см Н^О). Комплайнс стенки грудной клетки (СГК) высчитан как наилучшее в плане линейной формы кривой Д/О стенки грудной клетки с использованием метода наименьших квадратов, так как из-за артефактов сердечных осцилляции невозможно подсчитать КЗО стенки грудной клетки. В исследовании у 10 пациентов с ОПЛ и РДСВ мы обнаружили прогрессивное снижение комплайнса в пределах каждого дыхательного цикла при увеличении ПДКВ и дыхательного объема. У этих же пациентов при частоте дыхания 20 в минуту с нормальным дыхательным объемом точка максимального прогиба кривой Д/О была не ниже, но при низкопоточной вентиляции у 3 из 4 пациентов это было отмечено. Заключение

Показатели измерений отражают состояние системы дыхания при ИВЛ. Это требует простого мониторного оборудования с дополнительными простыми и недорогими методиками прямого мониторинга трахеального и пищеводного давления, а также с четким

алгоритмом анализа данных. Это позволяет оценивать кривую альвеолярного Д/О как в режиме «on-line», так и фракционно, включая состояние всей системы дыхания и стенки грудной клетки в частности. Индивидуальная настройка вентиляции возможна и она позволяет снизит!? риск развития ВАПЛ. Литература 1. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334-1349. 2. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorste/nsson A, Frostell CG, Bonde J. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-1861. 3. Luhr O, Karlsson M, Thorste/nsson A, Rylander C, Frostell C. The impact of respiratory variables on mortality in non-ARDS and ARDS patients requiring mechanical ventilation. Intensive Care Med 2000; 26:508-517. 4. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 2000; 342:1301-1308. 5. Ranieri VM, SuterPM, Tortorella C, De TullioR, DayerJM, Brienza A, Bruno F, SlutskyAS. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61. 6. Ranieri VM, Giunta F, Suter PM, Slutsky AS. Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute respiratory distress syndrome. JAMA 2000; 284:43-44. 7. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1721-1725. 8. Brochard L: Respiratory pressure-volume curves, Principles and practice of intensive care monitoring. Edited by Tobin M. New York, McGrawHill, 1998, pp 597-616 9. Gattinoni L, Mascheroni D, Basilico E, Foti G, Pesenti A, Avalli L. Volume/pressure curve of total respiratory system in paralysed patients: artefacts

and correction factors. Intensive Care Med 1987; 13:19-25. 10. Sydow M, Burchardi H, Zinserling J, Ische H, Crozier ТА, Weyland W. Improved determination of static compliance by automated single volume steps in ventilated patients. Intensive Care Med 1991; 17:108-114. 11. Servillo G, De Robertis E, Coppola M, Bias! F, Rossano F, Tufano R. Application of a computerised method to measure static pressure volume curve in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2000; 26:11-14. 12. Servillo G, Svantesson C, Beydon L, Roupie E, Brochard L, Lemaire F, Jonson B. Pressure-volume curves in acute respiratory failure: automated low flow inflation versus occlusion. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1629-1636. 13. D'Angelo E, Calderini E, Tom'G, RobattoFM, Bono D, Milic-Emili J. Respiratory mechanics in anesthetized paralyzed humans: effects of flow, volume, and time. JAppI Physiol 1989; 67:2556-2564. 14. Similowski T, Levy P, Corbeil C, Albala M, Pariente R, Derenne JP, Bates JH, Jonson B, Milic-Emili J. Viscoelastic behavior of lung and chest wall in dogs determined by flow interruption. J Appl Physiol 1989; 67:2219-2229. 15. Eissa NT, Ranieri VM, Corbeil C, Chasse M, Robatto FM, BraidyJ, Milic-Emili J. Analysis of behavior of the respiratory system in ARDS patients: effects of flow, volume, and time. J Appl Physiol 1991; 70:2719-2729. 16. Barnas GM, Mills PJ, Mackenzie CF, Ashby M, Sexton WL, Imle PC, Wilson PD. Dependencies of respiratory system resistance and elastance on amplitude and frequency in the normal range of breathing. Am Rev Respir Dis 1991; 143:240-244. 17. Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M, Milic-Emili J. Volume-pressure curve of the respiratory system predicts effects of PEEP in ARDS: "occlusion" versus "constant flow" technique. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:19-27. 18. Grasso S, Mascia L, Trotta T, Di Fonzo M, Ribezzo M, et a. Dynamic airway pressure/time curve analysis to realizr lung protective ventilatory strategy in ARDS patients. Intensive Care Med 2000; 26: S329. 19. Guttmann J, Eberhard L, Fabry B, Bertschmann W, Wolff G. Continuous calculation of intratracheal pressure in trachea/// intubated patients. Anesthesiology 1993; 79:503-513. 20. MolsG, Brandes I, Kessler V, Lichtwarck-Aschoff M, Loop T, Geiger K, Guttmann J. Volume-dependent compliance in ARDS: proposal of a new diagnostic concept. Intensive Care Med 1999; 25:1084-1091. 21. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Wiklund J, Stenqvist O. Direct trachea! airway pressure measurements, essential for accurate and safe monitoring of trachea! pressures. A laboratory study. Acta Anaesthesiol Scand 2000; In Press 22. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Wiklund J, Stenqvist O. A new method for non-invasive, manoeuvre-free determination of "static" pressure-volume curves during dynamic/therapeutic mechanical ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 578-585. 23. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Wiklund J, Stenqvist O. Evaluation of pressure/volume loops based on intratracheal pressure measurements during

dynamic conditions. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:571-577. 24. Karason S, Karlsen KL, Lundin S, Stenqvist O. A simplified method for separate measurements of lung and chest wall mechanics in ventilator-treated patients. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:308-315. 25. Jonson B, Beydon L, Brauer K, Mansson C, Valind S, Grytzell H. Mechanics of respiratory system in healthy anesthetized humans with emphasis on viscoelastic properties. J Appl Physiol 1993; 75:132-140. 26. Beydon L, Svantesson C, Brauer K, Lemaire F, Jonson B. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur Respir J1996; 9:262-273. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Жан-Луи Винсен (Брюссель, Бельгия) Введение Острая дыхательная недостаточность является распространенной и типичной причиной летального исхода у пациентов отделений интенсивной терапии. ОДН представляет собой состояние, при котором легкие не в состоянии поддерживать надлежащую потребностям организма оксигенацию артериальной крови и элиминацию углекислого газа. Превалирующими причинными факторами данного состояния служат острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и менее тяжелые формы дыхательной патологии, именуемые синдромом острого повреждения легких (СОПЛ, ALI - англ.). Впервые описанный более 30 лет назад, ОРДС характеризуется некардиогенным отеком легких и рефрактерной гипоксемией. По достигнутому к настоящему моменту соглашению ОРДС определяется как состояние, сопровождающееся двухсторонней инфильтрацией легких (рентгенологически) и снижением соотношения PaO2/FiO2 < 200 mmHg (если данный показатель находится на уровне от 200 до 300 mmHg, можно констатировать СОПЛ). ОРДС является полиэтиологичным состоянием, причем одним из важнейших механизмом его развития служит высвобождение медиаторов воспаления. Происходящие при синдроме ранние патологические изменения включают секвестрацию нейтрофилов в легких и внутрисосу-дистое" накопление повреждающих альвеолярно-капиллярный барьер фибрин-тромбоцитарных агрегатов. Данные процессы ведут к повышению проницаемости сосудистого русла легких, прогрессирующему легочному воспалению и отеку [1]. Именно развитие типичного отека легких легло в основу распространенного мнения о необходимости ограничения введения жидкости больным с подобной патологией. В то же время ОРДС часто является компонентом септических состояний и полиорганной недостаточности, в случае которых интенсивная инфузионная терапия является одним из важнейших лечебных подходов и направлена на оптимизацию доставки кислорода тканям. Подобные обстоятельства, соответственно, послужили причиной дебатов вокруг подхода к инфузионной терапии у больных с ОРДС и прочими сопровождающимися некардиогенным отеком легких формами ОДН [2, 6]. В предложенной

вниманию читателя статье мы обсуждаем теоретические основы накопления жидкости в легких на фоне ОРДС и резюмируем современные представления о данной проблеме. Ток жидкости Накопление жидкости в интерстициальном секторе происходит в соответствии с уравнением Старлинга: Of = Kf [(Pmv - Ppmv) - (m v - pm v)] В приведенном равенстве: Of - результирующее (итоговое) поступление жидкости через мембрану микрососудов (т.е. поступление в пространство между капиллярным и перикапиллярным секторами) - Kf - коэффициент фильтрации капилляров, отражающий площадь русла, на которой возможен перенос жидкости - Pmv - гидростатическое давление в легочных капиллярах (клинически измеряемое как давление заклинивания легочных капилляров, ДЗЛК) - Ppmv - гидростатическое давление в перикапиллярном (т.е. интерстициальном) секторе - HIV и pmv - онкотическое давление жидкостей в капиллярном и интерстициальном пространстве легких соответственно. Движение жидкости через стенку капилляра зависит от размера имеющихся в ней пор и результирующей движущей силы фильтрации. Существующий в нормальных условиях положительный градиент гидростатических давлений (Pmv - Ppmv) ведет к появлению тока жидкости из зоны циркуляции в интерстиций. Данной тенденции противостоит онко-тический градиент (mv - pmv), направляющий движение жидкости в зону сосудистого русла. В итоге подобного противостояния возникает неустойчивая тенденция к поступле-нию жидкости в направлении интерстиция, возникающий при этом ее избыток выводится лимфатической системой легких. На фоне ОРДС гидростатические давления остаются низкими, но в то же время нарастание проницаемости мембран ( стремится к нулю, a Kf повышается) приводит к снижению защитного эффекта онкотического градиента, противостоящего поступлению жидкости из сосудистого сектора в интерстиций. Таким обра-зом, результирующий ток жидкости ориентируется в направлении интерстиция, дренажные резервы лимфатического аппарата легких истощены, воздухонесущие зоны заполняются жидкостью и развивается отек легких [7]. Ограничение инфузионной терапии? Отек легких нарушает газообмен. При кардиогенном варианте подобной патологии первопричиной формирования отека является повышение гидростатического давления в сосудистом русле легких. Снижение этого давления путем ограничения поступления жидкостей или увеличением диуреза приводит к снижению содержания жидкости в ткани легких. Однако в случае ОРДС накопление жидкости в легочной ткани происходит в связи с повышением проницаемости капилляров, не имеющей на сегодняшний день какого-либо специфического метода коррекции. В то же время

развивающееся при ограничении инфузионной терапии снижение преднагрузки представляет собой обоснованный подход к предупреждению прогрессирования отека на фоне рациональной терапии ведущей причины ОРДС и ожидания нормализации капиллярной проницаемости. При нарушении проницаемости легочного микрососудистого русла скорость нарастания отека при любом данном изменении ДЗЛК выше по сравнению с нормальными условиями. Таким образом, теоретически преимущества от снижения гидростатического давления в сосудах легких налицо. В исследованиях на животных снижение ДЗЛК снижает скорость развития отека, нормализует оксигенацию и улучшает исход [8, 9]. Возникло предположение, что ограничение поступления жидкости может иметь определенные преимущества у пациентов с ОРДС. При ретроспективном анализе 40 больных с данной патологией Humphrey и сотр. [10] показали, что при по крайней мере 25%-ном снижении ДЗЛК путем ограничения инфузионной терапии, назначением диуретиков, кро-вопусканием, проведением диализа или ультрафильтрации, уровень летальности среди пациентов значительно снижался. Eisenberg и сотр. [11] сообщили о снижении летальности среди больных ОПТ (преимущественно с сепсисом или ОРДС) при снижении содержания внесосудистой воды легких на фоне ограничения поступления жидкости или диуретической терапии. Другие исследователи [12-14] также констатировали повышение выживаемости и снижение сроков пребывания в ОИТ у больных с ОРДС при регулируемой потере жидкости. Однако проведенные исследования не являются рандомизированными и контролируемыми, т.е. фактически их результаты являются логическими выводами; у более тяжелых пациентов требуется введение больших объемов инфузионных сред, у выздоравливающих необходимо выведение избытка жидкости. Инфузионная терапия? ОРДС нередко имеет место при сепсисе и прочих критических шоковых состояниях, протекающих с развитием полиорганной недостаточности. В действительности причиной смерти большинства больных с ОРДС является не взятый отдельно респираторный дистресс, а развитие ПОН [15]. Ограничение поступления жидкости в этих случаях может привести к снижению сердечного выброса и ухудшению доставки кислорода (DO2), что вызывает снижение и без того нарушенной тканевой оксигенации. Гиповолемия является важным этиологическим фактором развития ОРДС и ее раннее устранение может ограничить высвобождение медиаторов и соответственно нарушение проницаемости мембран [16]. В самом деле, Bishop и сотр. [17] показали, что относительная или протекающая субклинически гиповолемия может увеличивать частоту ОРДС, а ранняя инфузион-ная терапия у больных группы риска предупреждает его развитие. Согласно исследованиям Meade и др. [18] ОРДС чаще развивался у пациентов с травматическими поражениями, имевшими более низкие значения показателей сердечного выброса и доставки кислорода. Shoemaker и Appel [19] также отметили подобные изменения гемодинамики и транспорта

кислорода у больных с неблагоприятным исходом. Напротив, Russel и сотр. [20] в своей работе показали, что более высокие уровни доставки (DO2) и потребления (VO2) кислорода были характерны в группе выживших больных. Для больных с ОРДС характерно патологическое состояние, когда потребление кислорода остается зависимым от его доставки даже при более высоких уровнях DO2, чем это имеет место в норме [21, 22], особенно на фоне наличия признаков острой недостаточности кровообращения [23]. В связи с этим имели место споры о необходимости более агрессивной инфузионной терапии и применения инотропов с целью достижения превышающих нормальные значения показателей DO2 [24-26]. Однако этот подход к терапии не был отдельно исследован при ОРДС, хотя и может иметь преимущества у отдельных категорий таких больных. Эмпирическое применение данного подхода у всех пациентов «группы риска» оказалось неэффективным и более того - способным приводить к повышению летальности. На пути к соглашению? Одна из проблем, связанных с понятием «сухого» и «влажного» легкого, заключается в точном определении, что подразумевается под «сухим» и «влажным». Насколько сухим является «сухое» и насколько влажным «влажное» легкое? [2]. Измерение содержания легочной воды и определение альвеолярно-капиллярной проницаемости не относятся к методам рутинной диагностики и не подвергались обстоятельной оценке у больных отделений интенсивной терапии [28]. У этой категории пациентов невозможно рекомендовать какое-либо определенное значение ПДКВ, которого следует строго придерживаться, поскольку все пациенты имеют отличия и требуют индивидуального подхода к лечению. У некоторых больных с ОДН ограничение поступления жидкости может улучшать оксигена-цию, но в случае снижения сердечного выброса подобный подход в итоге может привести к ухудшению доставки кислорода к тканям. Единственным выходом из данной ситуации представляется индивидуализированный, контролируемый по эффекту подход к терапии, в основу которого должны быть заложены повторный клинический контроль, регулярная оценка состояния гемодинамики и определение маркеров оксигенации тканей, таких как содержание лактата в крови или РСО2 слизистой желудка [29]. Лечение должно проводиться с учетом ответа на него и подбираться таким образом, чтобы обеспечить поддержание адекватной перфузии тканей. Не существует данных, подтверждающих, что выбор средств инфузионной терапии оказывает какое-либо влияние на исход ОРДС, хотя данный вопрос продолжает оставаться противоречивым [30]. В целом, использование с заместительной целью коллоидных растворов требует применения меньших их объемов по сравнению с кристаллоида- ми [31], что потенциально ограничивает риск развития отека легких. Было подтверждено, что некоторые коллоидные растворы могут улучшать функцию поврежденной альвеоляр-но-капиллярной мембраны путем

ограничения капиллярной утечки [32]. В то же время вызывал противоречия тот факт, что в связи с нарушением целости капиллярной мембраны коллоиды могут увеличивать отек легких по причине их утечки в интерстиций и повышения интерстициального онкотического давления. На фоне углубления наших представлений о причинах ОДН и, как частного примера, ОРДС развиваются новые методы лечения (использование сурфактанта [33], ингаляция -адреномиметиков [34] или аэрозольное применение эпидермального фактора роста [35]). Они могут улучшить клиренс внутрилегочной воды путем воздействия на эпителиальный барьер, не влияя при этом на сердечный выброс и системную перфузию. Выводы На фоне большого числа противоречий, которые возникают при обсуждении инфузи-онной терапии у больных с ОРДС, наиболее благоразумным представляется достижение определенного компромисса. Ограничение введения жидкости определенно может наносить вред состоянию пациентов с уже поставленной под удар тканевой перфузией, но и инфузионная перегрузка может вести к ухудшению обмена кислорода. У больных с ОРДС не может быть строго определенного и универсального правила расчета гидробаланса: в каждом отдельном случае лечение должно проводиться под контролем гемодинамиче-ского профиля, параметров газообмена и клинического состояния. Приоритетной целью является достижение гемодинамической стабильности и адекватной тканевой перфузии при одновременном избежании потребности в вазопрессорных агентах. Как только этот рубеж взят, необходимо поддерживать ДЗЛК на минимально допустимом уровне, какой только возможен при одновременном сохранении гемодинамической стабильности. Введение новых, прицельно направленных на улучшение клиренса легочной воды и оказывающих меньшее влияние на системный баланс жидкостей, методов лечения может ускорить путь к окончательному решению представленной проблемы. Литература 1. Ashbaugh DC, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2:319-323. 2. Bernard GR, Art/gas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JK, Morris A, Spragg R, and the Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial co-ordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824. 3. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C, PreiB H, Kuhlen R, Art/gas A, Falke Ю. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1121-1125. 4. Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): 1983-1993. JAMA 1995; 273:306-309. 5. Abel SJC, Finney SJ, Brett SJ, Keogh BF, Morgan CJ, Evans TW. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Thorax 1998; 53:292-294. 6. Gattinon/ L, Pesenti A, Marco/in R, Mascheroni D, Fumaga/li R, Rossi F, Avalli L, Giuffrida A, Baglioni S, Coffano B. Extracorporeal support in acute respiratory failure. In: Artigas A, Lemaire F, Suter PM & Zapol WM (eds) Adult Respiratory Distress Syndrome, 1992; pp 469-475. Edinburgh: Churchill Livingstone. 7. Tremblay LN, Valenza F, Ribe/ro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilator/ strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest 1997; 99:944-952. 8. Falke Ю, Pontoppidan H, Kumar K, Leith DE, Geffm B, Laver MB. Ventilation with endexpiratory pressure in acute lung disease. J Clin Invest 1972; 51:2315-2323. 9. Gattinon/ L, Pesenti A, BombinoM, Baglioni S, Rivolta M, Rossi F, Rossi G, Fumagalli R, Marco/in R, Mascheroni D, TorresinA. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69:824-832. 10. Ben/to S, Lemaire F. Pulmonary pressure-volume relationship in acute respiratory distress syndrome in adults: role of positive end-expiratory pressure. J Crit Care 1990; 5:27-34. 11. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:3-11. 12. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990; 16:372-377. 13. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med 1994; 22:1568-1578. 14. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, De Paula Pinto Schettino G, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CRR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1998; 338:347-354. 15. Chatte G, Sab JM, Dubois JM, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:473-478. 16. Laine GA, Allen SJ, Katz J et at. Effect of systemic venous pressure elevation on lymph flow and lung edema formation. J Appl Physio/1986, 61:1634-1638. 17. Skillman JJ, Parikh BM, Tanenbaum BJ. Pulmonary arteriovenous admixture. Improvement with albumin and diuresis. Am J Surg 1970; 119:440-447. 18. Bone RC. Treatment of adult respiratory distress syndrome with diuretics, dialysis, and positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1978; 6:136-139. 19. DiCarlo JV, Dudley ТЕ, Sherbotie JR, Kaplan BS, Costarino AT. Continuous arteriovenous hemofi/tration / dialysis improves pulmonary gas exchange in children with multiple organ system failure. Crit Care Med 1990; 18:822-826. 20. Zapol WM, Snider MT, Hill 3D, FallatRJ, BartlettRH, Edmunds LH, Morris

AH, Peirce EC, Thomas AN, Proctor HJ, Drinker PA, Pratt PC, Bagniewski A, Miller KG. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242:2193-2196. 21. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF, Weaver LK, Dean NC, Thomas F, East TD, Pace NL, Suchyta MR, Beck E, Bomb/no M, Sittich DF, Bohm S, Hoffmann B, Becks H, Butler S, Pearl J, Rasmusson B. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:295-305. 22. Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, Gerlach H, Slama Ю, Weidemann H, Frey DJM, Hoffmann O, Keske U, Falke Ю. High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997; 23:819-835. 23. Rossaint R, Falke Ю, Lopez F, Slama K, Pison U, Zapol WM. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1993; 328:399-405. 24. Gerlach H, Rossaint R, Pappert D, Falke KJ. Time-course and dose-response of nitric oxide inhalation for systemic oxygenation and pulmonary hypertension in patients with adult respiratory distress syndrome. Eur J Clin Invest 1993; 23:499-502. . БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ Артур Слутцки (Торонто, Канада) Введение Несмотря на интенсивное исследование причин, триггерных факторов астмы и препаратов для ее лечения, частота осложнений и летальность при данном заболевании продолжают оставаться высокими. Изучение случаев с летальным исходом сопряжено с определенными трудностями, поскольку многие больные умирают на догоспитальном этапе, в связи с чем бывает сложно определиться с непосредственными причинами смерти. Одним из путей изучения таких состояний является исследование больных, перенесших приступы астмы, протекавшие с прямой угрозой для жизни [1, 2]. При этом можно показать, какие процессы при подобных состояниях вовлечены и помочь в их предупреждении. В нашей статье освещены аспекты угрожающего для жизни течения бронхиальной астмы. Определение Были предложены разнообразные определения угрожающей жизни астмы. Turner-Warwick [3] использовал термин «нестабильная астма» для описания группы пациентов с частыми эпизодами угрожающих жизни приступов заболевания. У этих больных при пик-флоуметрии часто выявляются значительные нарушения легочной функции. Sears и Ruffin с сотр. определили «угрожающую жизни» астму как острый приступ заболевания с повышением уровня РаСО2 более 50 mmHg (6,5 kPa) и/или изменением психического состояния или остановкой дыхания. Термин «гибнущий астматик» был введен Crompton [6] с целью описания группы больных, у которых несмотря на получаемую во всем остальном адекватную терапию

развивались крайне тяжелые и внезапные по своему характеру приступы заболевания. Некоторые характерные признаки указывают, что у пациента может иметь место представляющий непосредственную угрозу для жизни эпизод астмы. Последние представлены и рассмотрены в таблице 1 [7]. Таблица 1. Распознавание угрожающего жизни приступа астмы (из [7]) Признаки потенциальной угрозы для жизни (любой из них указывает на тяжелый астматический эпизод) Нарастающие хрипы и одышка Пациент не в состоянии произнести короткую фразу на одном вдохе или встать с кровати или стула Частота дыхания > 25 мин~1 Частота сердечных сокращений устойчиво держится на уровне > 110 уд/мин Пиковая скорость потока выдоха < 40% от должного или лучшее из полученных значений показателя < 200 л/мин Парадоксальный пульс > 10 mmHg Признаки непосредственной угрозы для жизни (любой из нижеприведенных указывает на крайне тяжелый приступ астмы)____________________ \ «Немое легкое» при аускультации Цианоз Признаки истощения, возбуждения или потеря сознания К сожалению, у некоторых пациентов крайне тяжелые приступы астмы могут развиваться и в отсутствии вышеперечисленных предвестников. В частности, Hetzel [8] исследовал более 1000 последовательных случаев госпитализации по поводу астмы и обнаружил, что на момент поступления многие в последствии тяжелейшие случаи заболевания выглядели вполне безобидно. Wasserfallen [9] обнаружил, что группа пациентов с развившейся в последствии внезапной асфиксии имеет некоторые отличия от больных с постепенным ухудшением течения заболевания. Это позволяет предположить, что лежащие в основе представляющего угрозу для жизни ухудшения заболевания лежат различные механизмы. К основным кри-териям, которые могут помочь распознать больных из группы высокого риска летального исхода, относятся возраст, этническая принадлежность, наличие угрожающих жизни обострений астмы в прошлом, наличие госпитализаций в течение последнего года, неадекватная базовая терапия и отсутствие квалифицированной медицинской помощи. Определенные физиологические данные подтверждают право на жизнь концепции, говорящей о наличии двух различных групп больных с угрожающими жизни приступами астмы. К первой группе относятся больные, отличающиеся нарушением физиологического ответа на тяжелое ограничение скорости дыхательного потока. Первая подгруппа этих больных имеет «притупление» гипоксического респираторного драйва и не отвечает гипервентиляцией на сужение просвета бронхиального дерева и/или гипоксию [11], в связи с чем могут иметь гиперкапнию даже при умеренной обструкции дыхательных путей. Вторая подгруппа пациентов отличается

нарушениями восприятия (перцепции) расстройств дыхательного ритма. При этом отсутствует ощущение нарастающего ухудшения проходимости дыхательных путей, в связи с чем больные могут не принимать лекарств или не обращаться за медицинской помощью [12]. Кроме того, существует группа больных, отличающихся значительной суточной вариабельностью скорости пикового потока. Даже при повторном исследовании показатели могут быть нормальными. У этих пациентов могут развиваться внезапные смертельные приступы астмы. Провоцирующие факторы Больных с опасными для жизни эпизодами отличает великое множество пусковых факторов приступа. И вновь представляется возможным выделить две отдельные группы таких пациентов. В одной из них симптомы появляются более, чем за 24 часа до развертывания приступа, в то время как приблизительно в 10-15% случаев эпизод имеет острое начало и развивается менее, чем за 1 час [13]. Больные молодого возраста отличаются большей склонностью к развитию опасных для жизни эпизодов заболевания, хотя последние могут иметь место в любом возрасте и видимо не имеют какой либо зависимости от половой принадлежности. К провоцирующим факторам относят воздействие аллергенов, инфекционные процессы, дыхание загрязненным воздухом, изменения погоды, эмоциональные расстройства и прием лекарственных средств. Wasserfallen [9] обнаружил, что у большинства пациентов, потребо-вавших проведения ИВЛ после постепенного ухудшения респираторной функции, в качестве причинного фактора приступа выступают инфекционные процессы. В то же время, внезапная асфиксия провоцируется эмоциональными переживаниями (у 4 больных из 10) или массивной экспозицией аллергена (3 из 10). Важность аллергенного воздействия была подтверждена на основании работ O'Hollaren и сотр. [14], показавших, что все случаи остановки дыхания, происходящие на фоне ухудшения функции дыхания, возникают во время периода цветения Альтернарии. Было продемонстрировано, что прием различных лекарственных средств, включающих бета-блокаторы, аспирин и/или НСПВП, способен также провоцировать угрожающие жизни или смертельные приступы заболевания. В проведенном нами исследовании у 8% пациентов, чье состояние потребовало проведения ИВЛ, имел место прием аспирина, послуживший провоцирующим фактором тяжелого приступа [15]. Значение гиперреактивности бронхов как прогностического фактора угрожающих жизни или смертельных приступов астмы является противоречивым. В последствии у пациентов, перенесших остановку дыхания, мы обнаружили увеличение реактивности дыхательных путей, хотя подобные изменения отмечались не у всех больных. В частности, Puffin и сотр. получили противоположные результаты в группе пациентов, у которых РС20 возрастал на почти 2 двойные дозы после проведения адекватной терапии [5]. Спорно, является ли постоянное использование (32-миметиков

потенциальной причиной увеличения летальности [18, 19]. Механизмы, посредством которых данные препараты вызывают ухудшение течения астмы, остаются невыясненными, но на основании анализа литературы могут быть сделаны некоторые заключения. Во-первых, большинство пациентов с опасными приступами заболевания не получают надлежащей противовоспа-лительной терапии. Во-вторых, (32-агонисты следует использовать по потребности, но, по-видимому, не постоянно. В-третьих, подтверждено, что ингаляционные препараты pV миметиков являются важным компонентом острых тяжелых приступов астмы. Патофизиология Полагают, что наиболее важными среди нарушений, лежащих в основе летальных исходов при астме, являются аритмии и/или асфиксия. Molfino и сотр. изучили механизмы, лежащие в основе тяжелых приступов астмы на примере 10 пациентов, доставленных в состоянии остановки дыхания. Больные имели глубокую гиперкапнию с РаСО2 97±31 mmHg (12,9±4,1 kPa) и тяжелый ацидоз со средним рН на уровне 7,01±0,11. У четырех пациентов выявлена гипокалиемия, но среднее содержание калия соответствовало ниж-ней границе нормы (3,4±0,3 ммоль/л). Важно то, что несмотря на тяжелый респираторный ацидоз ни у одного из больных не отмечено значимых нарушений сердечного ритма. Следовательно, как оказалось, возникновение угрожающих жизни обстоятельств на фоне тяжелого обострения астмы у этих больных было обусловлено развитием тяжелой асфиксии, но не нарушениями сердечного ритма. Несомненно, данная группа пациентов не обладает репрезентативностью по отношению ко всем погибающим на фоне обострения астмы, однако, с учетом крайне выраженных нарушений газообмена многие из них могли умереть, если бы не были госпитализированы. В случае больных с легкими или умеренными приступами астмы обычно обнаруживаются гипоксемия и респираторный алкалоз [20]. По мере утяжеления приступа развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз, которым может иногда сопутствовать и метаболический ацидоз. Респираторный ацидоз указывает на развитие угрожающего жизни приступа, что требует от врача немедленных действий. У некоторых астматиков внезапная декомпенсация заболевания может быть связана с выраженным сокращением бронхиальной мускулатуры. Эта та группа больных, у которых в случае смерти не удается обнаружить слизистых пробок или отека дыхательных путей [21]. У умерших на фоне подобных осложнений больных было обнаружено возрастание максимального ответа на стимуляторы мышечного сокращения [22]. В противоположность этому, у многих пациентов на фоне status asthmaticus отмечается обильное наполнение дыхательных путей слизистыми пробками, при этом именно выраженный воспалительный процесс может служить причиной тяжелого сужения дыхательных путей. Sur и сотр. обнаружили, что у больных с продолжительностью приступа менее одного часа в дыхательных путях и подслизистом их слое больше нейтрофилов и меньше эозинофилов, чем у пациентов, умерших на фоне обострения,

продолжавшегося более двух часов. Острый приступ астмы практически всегда сопровождается гиперинфляцией легких, присутствие которой у вентилируемых пациентов может привести к возникновению внутреннего ПДКВ (auto-PEEP) [24]. Ключевыми факторами развития данного феномена являются значения минутной вентиляции, временной константы дыхательной системы и времени выдоха. Данные показатели важны у находящихся на ИВЛ больных, поскольку отсутствие адекватного контроля над ними может привести к баротравме и гемодинами- ческим нарушениям. Даже при сохранения спонтанного дыхания перечисленные факторы могут привести к истощению и повреждению дыхательной мускулатуры. Терапия Предложенные в различных странах схемы начального этапа терапии различаются [7, 10, 25], однако, единогласно принято, что по возможности следует избегать ИВЛ. Следует использовать внутривенное введение высоких дозы Р^-агонистов и стероидов. Остается спорной необходимость внутривенного введения теофиллина. Если препарат все-таки применяется, необходимо принимать в расчет возможность постоянного приема препарата. Другие методы лечения включают ингаляционное применение Р2"агонистов и

ипратропиума и обсуждены в других статьях [7, 10, 25]. Показаниями к ИВЛ могут служить истинная остановка дыхания, нарушения сознания, выраженное гипоксическое возбуждение или истощение. Наиболее важным моментом при этом представляется минимизация динамической гиперинфляции легких, что позволяет избежать баротравмы и ге-модинамических нарушений. Лучшим решением проблемы задержки газа в легких является использование малых дыхательных объемов, низкой частоты дыхания и высокой скорости инспираторного потока, даже если подобные параметры ИВЛ приводят к развитию гиперкапнии [26, 27]. При ИВЛ может возникать потребность в седации и применении миорелаксантов, при этом целями респираторной поддержки являются поддержание пикового давления на вдохе на уровне ниже 35 см НзО и РаО2 > 80 mmHg (10,6 kPa). Использование подобной стратегии может объяснять явное снижение летальности, наблюдаемое у больных с тяжелой астмой [16, 26]. Необходимо тщательное наблюдение за перенесшими угрожающее жизни обострение астмы пациентами после их выписки. Программы, направленные на быструю госпитализацию подобных больных в специализированные блоки интенсивной терапии [28], по-видимому, также снижают летальность. После выписки пациенты должны быть обеспечены достаточным количеством средств ингаляционной терапии, регулярно мониторировать свое состояние с помощью пикфлоумет-рии и иметь возможность постоянного контакта с медицинским персоналом. Заключение Ключевым моментом является распознавание пациентов, склонных к развитию приступов астмы, представляющих опасность для жизни. Преобладающая патофизиологическая причина тяжелых обострений является

тяжелая обструкция дыхательных путей, ведущая к остановке дыхания и коматозному состоянию. Неспособность пациента и/или лечащего врача распознать тяжесть обострения астмы является главной причиной развития угрожающих жизни ситуаций и даже летального исхода. Врачи должны знать провоцирующие факторы заболевания, уметь выявлять пациентов группы риска и надлежащим образом владеть методами интенсивной терапии. Литература 1. Molfino NA, SlutskyAS. Near-fatal asthma. Eur. Respir. J1994; 7(5): 981-90. 2. McFadden ER Jr. Fatal and near-fatal asthma [editorial; comment]. N. Engl. J Med. 1991; 324(6): 409-11. 3. Turner-Warwick M. On observing patterns of airflow obstruction in chronic asthma. Br. J Dis. Chest 1977; 71(2): 73-86. 4. Sears MR, Rea HH, Beaglehole R, Gillies A3, Hoist PE, O'Donnell TV, Rothwell RP, Sutherland DC. Asthma mortality in New Zealand: a two year national study. N. Z. Med. J1985; 98(777): 271-5. 5. Ruffin RE, Latimer KM, Schembri DA. Longitudinal study of near fatal asthma. Chest 1991; 99(1): 77-83. 6. Crompton G. The catastrophic asthmatic. Br. J Dis. Chest 1987; 81(4): 321-5. 7. Guidelines for management of asthma in adults: II - Acute severe asthma. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, King's Fund Centre, National Asthma Campaign [published erratum appears in BMJ1990 Dec 1; 301(6763): 1272] [see comments]. BMJ. 1990; 301(6755): 797-800. 8. Hetzel MR, Clark TJ, Branthwaite MA. Asthma: analysis of sudden deaths and ventilatory arrests in hospital. Br. Med. J1977; 1(6064): 808-11. 9. Wasserfallen JB, Schaller MD, Feihl F, Perret CH. Sudden asphyxic asthma: a distinct entity? Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142(1): 108-11. 10. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert Panel Report. J Allergy Oin. Immunol. 1991; 88(3 Pt 2): 425-534. 11. RubinfeldAR, Pain MC. Perception of asthma. Lancet 1976; 1(7965): 882-4. 12. Hudge/ DW, Weil JV. Asthma associated with decreased hypoxic ventilatory drive. A family study. Ann. Intern. Med. 1974; 80(5): 623-5. 13. Arnold AC, Lane DJ, Zapata E. The speed of onset and severity of acute severe asthma. Br. J Dis. Chest 1982; 76(2): 157-63. 14. O'Hollaren MT, YungingerJW, Offord KP, Somers MJ, O'Connell EJ, Bal/ard DJ, Sachs MI. Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1991; 324(6): 359-63. 15. Picado C, Castillo JA, Montserrat JM, Agusti-Vidal A. Aspirin-intolerance as a precipitating factor of life-threatening attacks of asthma requiring mechanical ventilation. Eur. Respir. J1989; 2(2): 127-9. 16. Molfino NA, Nannini U, Martelli AN, Slutsky AS. Respiratory arrest in near-fatal asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1991; 324(5): 285-8. 17. Molfino N A, Nannini U, RebuckAS, Slutsky AS. The fatality-prone asthmatic

patient. Follow-up study after near-fatal attacks. Chest 1992; 101(3): 621 -3. 18. Sears MR, Taylor DR, Print CG, Lake DC, Li QQ, Planner/ EM, Yates DM, Lucas MK, Herb/son GP. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchia/ asthma [see comments]. Lancet 1990; 336(8728): 1391-6. 19. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, Horw/t? RI, Habbick B, Cockcroft D, Boivin JF, McNutt M, Buist AS, Rebuck AS. The use of beta-agonists and the risk of death and near death from asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1992; 326(8): 501-6. 20. McFadden ER Jr, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N.Engl.J Med. 1968; 278(19): 1027-32. 21. Hogg JC. Varieties of airway narrowing in severe and fatal asthma. J Allergy Clin. Immunol. 1987; 80(3 Pt 2): 417-9. 22. Bai TR. Abnormalities in airway smooth muscle in fatal asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141(3): 552-7. 23. SurS, HuntLW, Crotty ТВ, Gleich GJ. Sudden-onset fatal asthma [editorial]. Mayo Clin. Proc. 1994; 69(5): 495-6. 24. Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect. Am. Rev. Respir. Dis. 1982; 126(1): 166-70. 25. International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Bethesda, Maryland 20892. Publication no. 92-3091, March 1992 [see comments]. Eur. Respir. J1992; 5(5): 601-41. 26. Darioli R, Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 129(3): 385-7. 27. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 136(4): 872-9. 28. Crompton GK, Grant IW, Chapman BJ, Thomson A, McDonald CF. Edinburgh Emergency Asthma Admission Service: report on 15 years' experience. Eur. J Respir. Dis. 1987; 70(5): 266-71 ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ: ВЛИЯНИЕ ВЕНТИЛЯТОРА, ПЕРФУЗИИ И ПОЛОЖЕНИЯ Алан Броккард (Лозанна, Швейцария) Введение Механическая вентиляция легких (ИВЛ) используется много лет с целью поддержки дыхания пациента при острой дыхательной недостаточности. И хотя ИВЛ спасла много жизней, она может сама по себе повреждать легкие. В экспериментах было показано, что повреждение легких при ИВЛ не сходно с изменениями на фоне острого респираторного дистресс синдрома (1,2). Данные, полученные в моделях на животных, привели к стратегически новым направлениям использования ИВЛ, которые были проверены в кли-нических исследованиях и показали, что исходы заболеваний критических больных зависят в значительной мере от применения ИВЛ (3,4). Это были первые крупные рандомизированные исследования, подтвердившие лечебный эффект ИВЛ при РДСВ. С тех пор подобные исследования стали

широко проводиться на концепции экспериментальных моделей вентилятор-ассоциированных повреждений легких (ВАПЛ). Отмечено, что получаемые в эксперименте результаты сходны с клиническими данными. В нашем обзоре даны современные представления о влиянии вентилятора, перфузии и положения на ВАПЛ. Повреждения легких, вызванные механической вентиляцией Подобные поражения легких включают утечку воздуха (баротравма) и некардиогенный отек легких, характеризующийся диффузным поражением альвеол (травма эпителия и эндотелия) (2). Последнее при ВАПЛ может быть вызвано избыточным давлением в конце вдоха (волюмотравма) и/или повторяющимся коллапс/открытие нарушением проходимости дистальных отделов дыхательных путей (ателектравма). Такой механический стресс может провоцировать патологические изменения на молекулярном уровне, что приводит к повышению концентрации цитокинов в легких и системном кровотоке (биотравма), усиливая повреждение легких и способствуя развитию полиорганной недостаточности. Баротравма Она характеризуется утечкой воздуха в ткани или пространства вокруг дыхательных путей или альвеол. Это может привести как к подкожной, так и к интерстициальной эмфиземе легких, стать причиной появления воздуха в плевральной полости, средостении, перикарде, забрюшинном пространстве и, наконец, к воздушной эмболии. Баротравма обычно развивается на фоне ИВЛ с использованием положительного давления, которое приводит к появлению избыточного градиента давлений в дистальных дыхательных путях и окружающей интерстициальной ткани. Однако в недавних исследованиях (5) не удалось обнаружить корреляции между давлением в конце выдоха (ПДКВ), пикового и давления плато, дыхательного объема, комплайнса системы дыхания и частотой возникновения баротравмы. Во все это мы охотно верим только потому, что все перечисленные факторы сравнения использовались без учета величины экстрамурального (интерстициально-го) давления и влияния значительного механического стресса на емкость поддерживающих легкие структур. Заболевания легких (такие, как РДСВ), проявляющиеся острой дыхательной недостаточностью, имеют очень высокий риск развития баротравмы (6). Это, вероятно, обусловлено тяжестью дыхательной недостаточности, которая требует повы-шенного давления в дыхательных путях для поддержания адекватной оксигенации, а также снижением объема дыхательных путей, чтобы противостоять значительному механическому сдавлению (например, при массивной пневмонии). Волюмотравма В эксперименте доказано, что избыточный дыхательный объем и транспульмональное давление, которое противостоит пиковому давлению в дыхательных путях, могут привести к перенапряжению легочной ткани (7) и повышению ее проницаемости (некардиоген-ный отек легких). Определить избыточный дыхательный объем относительно легочных объемов пациента

при проведении вентиляции несложно. У здоровых людей легочные объемы зависят от размеров тела. У пациентов с РДСВ объем легочной ткани, получающий дыхательный объем, может быть значительно снижен в силу отека или регионарного коллапса легких («легкие ребенка») (8). Существуют методики вентиляции, при которых оценивается соотношение задаваемого дыхательного объема со степенью перерастяжения легочной ткани, хотя они несовершенны. В силу того, что транспульмональное давление изменяется параллельно с размером объема альвеол, верхняя граница транспуль-монального давления (альвеолярное минус плевральное) отражает степень перенапряжения альвеол. Чтобы определить максимальное альвеолярное давление на фоне механической вентиляции, пользуются инспираторной паузой в 3-5 секунд (давление плато). Плевральное давление измеряется пищеводным балонным способом, однако он не всегда доступен. К тому же давление в пищеводе не всегда достоверно отражает плевральное в положении пациента лежа на спине. Однако без этой методики определить плевральное давление невозможно. Основываясь на параметрах нормальной физиологии дыхания, давление плато, составляющее не более 25 см Ь^О, нельзя ассоциировать с перерастяжением альвеол. В мультицентровом исследовании у пациентов с РДСВ при проведении профилактической вентиляции легких (низкий дыхательный объем) среднее давление плато составило 25 см НгО (4). Хотя плевральное давление измерить непросто, несмотря на это можно учитывать, что изменения его при заданном дыхательном объеме зависит от комплайнса грудной клетки. Например, при низком комплайнсе грудной клетки будет снижаться пиковое транспульмональное давление (и таким образом, степень растяжения альвеол), связанное с заданным пиковым альвеолярным давлением (давле-нием плато) во время ИВЛ. Чтобы точно оценить риск возникновения баротравмы при заданном давлении плато, необходимо учитывать комплайнс грудной клетки и внутри-брюшное давление. Несмотря на то, что при некоторых обстоятельствах комплайнс грудной клетки может быть значительно снижен (ожирение, увеличенный в размерах живот) дыхательный объем должен устанавливаться с таким расчетом, чтобы давление плато не превышало 25 см Н20. Таким путем можно снизить риск перерастяжения альвеол. Некоторые исследователи используют для построения кривой псевдостатическое давление/объем, чтобы определить перерастяжение альвеол. Такой подход является спорным и не всегда доступен в обычной практике (9). Ателектравма Этот вид поражения легких подразумевает открытие и закрытие участков легких, особенно в зависимых отделах. Раскрытие захлопнутых бронхиол теоретически является причиной «синдрома ножниц», который может привести к повреждению эпителиальной поверхности. Утверждение, что ИВЛ с низким давлением в конце выдоха имеет неблагоприятное повреждающее влияние на легкие, появилось в результате сравнения данных исследований традиционной ИВЛ (без или с низким ПДКВ) с ИВЛ с высоким

ПДКВ (10,11) или ИВЛ с высокочастотной характеристикой (ВЧИВЛ) (12). Концепция открытия и коллабирования альвеол в целом принимается, но остается несколько нерешенных вопросов. Например, при поражении легких жирными кислотами в зависимых зонах не происходит коллабирования альвеол несмотря на тяжелое поражение, вероятно, за счет отека, при котором альвеолы наполняются жидкостью (13). В ситуации с точно контролируемой гемодинамикой (модель изолированно перфузируемых легких) использование ПДКВ с целью поддержания альвеол открытыми и/или ограничения дыхательных экскурсий не имеет профилактического значения (14). Несмотря на то, что сохраняется много спорных вопросов, концепция поддержания легких открытыми несет положительный им- пульс к внедрению новых методик ИВЛ (3) и вдохновляет клинических исследователей. Безопасные методики (по крайней мере, используемые в последнее время) у некоторых пациентов приводят к улучшению газообмена (15). Насколько изменяются при этом исходы заболеваний, остается неясным. Другим аспектом ИВЛ, который может привести к повреждению легких, является частота, с которой доставляется дыхательный объем (16). Биотравма Механический стресс легких может стать причиной воспаления с активацией нейтро-филов и усиленной продукцией различных цитокинов (17,18). Такая реакция способствует дальнейшему повреждению легких и запускает системный воспалительный ответ и полиорганную недостаточность (19). Недостаточно ясно на какой стадии такая ответная реакция может служить маркером тяжести ВАПЛ или ключевым элементом повреждающего процесса в целом. Подобные ответные реакции оцениваются и в клинических ситуациях (20). ВАПЛ и гемодинамика в легких Повреждение легких за счет вентилятора - это состояние, которое является следствием использования избыточного дыхательного объема и/или перемежающегося открытия и коллабирования дыхательных путей. Состояние гемодинамики может также влиять на ВАПЛ. Например, некоторые профилактические эффекты ПДКВ могут в некоторой степени влиять на состояние системной гемодинамики (21). West и колл. отметили, что взаимодействие дыхательного объема и гидростатического интрамурального капиллярного давления в совокупности могут стать причиной эпителиального и эндотелиального повреждения (22). В изолированном перфузированном легком кролика такие факторы, как ин-тенсивность кровотока (14) и среднее давление в дыхательных путях (23) способствуют развитию ВАПЛ. Эти факторы приводят к повышению внутрисосудистого давления за счет ускорения кровотока в сосудах, диаметр которых сужается на фоне увеличенных легочных объемов и среднего давления в дыхательных путях. Это предполагает, что пациенты на ИВЛ имеют высокий риск развития ВАПЛ в зависимости от гемодинамики, а также то, что лечебные режимы ИВЛ могут стать несостоятельными из-за связанных с ними нарушений гемодинамики.

Положение пациента и ВАПЛ Оксигенация улучшается в положении пациента на животе примерно у 2/3 всех больных с РДСВ. Такая методика проведения ИВЛ уменьшает риск развития ВАПЛ у здоровых собак (23) и с легкими, пораженными жирными кислотами (24). Существуют значительные различия между положением на спине и животе. В положении пациента на животе жидкость дыхательных путей дренируется в направлении проксимальных отделов дыхательных путей, а в положении на спине - в дорзальном направлении. В положении на животе плевральное давление относительно однородно в вертикальном направлении и более отрицательное в зависимых зонах. Это позволяет легче раскрывать закрытые альвеолы зависимых зон и удерживать их в таком состоянии, то есть ограничивать их вентиляцию в режиме открытия/коллапса, способствовать более равномерному распределению вентиляции, что значительно снижает вероятность ВАПЛ. И, наконец, в положении на животе кровоток более однородно распределяется между зависимыми и непораженными участками легких. При ВАПЛ такое потенциально благоприятное влияние положения на животе на перфузию в легких способствует уменьшению регионарного сосудистого стресса у пациентов на ИВЛ. Клинических данных о том, что использование положе-ния на животе изменяет результаты лечения пациентов, еще нет. В недавно завершенном, но еще не опубликованном мультицентровом итальянском исследовании сообщается, что у 2000 пациентов при использовании ИВЛ в положении на животе показатель ле- 18 Зак. 1581 тальности не снизился, однако показатель летальности в ранние сроки у пациентов на ИВЛ с использованием увеличенного дыхательного объема достоверно улучшился. Клинические исследования Большинство данных по ВАПЛ получено на экспериментальных моделях. Экстраполяция их на пациентов - очень важная проблема. В пяти исследованиях проверялась гипотеза, что влияние ИВЛ ухудшает результаты лечения. В трех исследованиях получены негативные результаты, в двух - исходы улучшились, причем у тех пациентов, которые вентилировались небольшими дыхательными объемами. В самом крупном клиническом ис-следовании (4) при использовании ИВЛ на основе малых дыхательных объемов леталь- . ность снизилась на 25%. В других позитивных работах использование небольшого дыхательного объема заставляло применять дополнительные режимы вентиляции, а ПДКВ при этом требовалось чаще, чем в группах с традиционной ИВЛ. Летальность в ранние сроки и частота возникновения баротравмы отмечена реже (3). Наиболее ярким отличием двух последних позитивных исследований и трех негативных (25-27) является использование разных дыхательных объемов при сравнении групп: в двух позитивных - 6 и 12мл/кг, а в негативных - 7 и 10 мл/кг. Ключевым положением является то, что избыточный дыхательный объем (например, 12 мл/кг) при ИВЛ у

пациентов с РДСВ является вредным. Основываясь на результатах мультицентрового исследования терапии РДСВ высказано предположение, что наиболее оптимальным дыхательным объемом при ИВЛ таких пациентов является 6 мл/кг идеальной массы тела. Это предложение не следует , считать полностью обоснованным. Единственным достоверным в приведенных выше исследованиях моментом является то, что избыточный дыхательный объем при ИВЛ паци- u ентов с РДСВ является вредным, а 6 мл/кг идеальной массы тела - идеальным. Мы же устанавливаем дыхательный объем так, чтобы давление плато не превышало 25 см Н2<Э. Такой уровень давления достигался при использовании малых дыхательных объемов в мультицентровом исследовании терапии пациентов с РДСВ. Мы убеждены, что подбор дыхательного объема по давлению плато более физиологичен, чем по расчету его на массу тела, при этом следует принимать во внимание и степень тяжести заболевания легких. Заключение Современные клинические данные и результаты многочисленных экспериментальных работ на животных указывают на то, что ВАПЛ - реальная клиническая проблема. Профилактика его развития - очень важный вопрос интенсивной терапии, который требует тщательного подбора дыхательного объема, чтобы избежать перерастяжения альвеол. В современных исследованиях проводится поиск оптимального уровня ПДКВ как вспомогательного режима ИВЛ, а также определяется роль положения пациента на животе во время механической вентиляции. Есть еще два важных фактора, которые влияют на возникновение ВАПЛ - это частота дыхания при ИВЛ с ПДКВ и состояние легочного кровотока. Литература 1. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:294-323. 2. SlutskyAS. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest 1999; 116:95-155. 3. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Maga/di RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1998; 338:347-354. 4. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N EnglJ Med 2000; 342:1301-1308. 5. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, Wiedemann HP, Pattishall EN, Schork MA et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1998; 338:341-346. 6. Gammon RB, Shin MS, Groves RH, Jr., Hardin JM, Hsu C, Buchalter SE. Clinical risk factors for pulmonary barotrauma: a multivariate analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1235-1240. 7. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive

end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1159-1164. 8. Gaftinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bomb/no M. Pressure-volume curve of total respiratory system in acute respiratory failure. Computed tomographic scan study. Am Rev Respir Dis 1987; 136:730-736. 9. Hick/ing KG. The pressure-volume curve is greatly modified by recruftment. A mathematical model of ARDS lungs. Am 3 Respir Crit Care Med 1998; 158:194-202. 10. Corbridge TC, Hall JB. The assessment and management of adults with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1296-1316. 11. Muscedere JG, Mullen JB, Can K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1327-1334. 12. McCulloch PR, Forkert PC, Froese AB. Lung volume maintenance prevents lung injury during high frequency oscillatory ventilation in surfactant-deficient rabbits. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1185-1192. 13. Martynowicz MA, Minor ТА, Walters BJ, Hubmayr RD. Regional Expansion of Oleic Acid-Injured Lungs. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:250-258. 14. Brpccard AF, Hotchkiss JR, Suzuki S, Olson D, Marini JJ. Effects of mean airway pressure and tidal excursion on lung injury induced by mechanical ventilation in an isolated perfused rabbit lung model. Crit Care Med 1999; 27:1533-1541. 15. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999; 25:1297-1301. 16. Hotchkiss JR, Blanch L, Murias G, Adams AB, Olson DA, Wangensteen OD eta/. Effects of Decreased Respiratory Frequency on Ventilator-induced Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:463-468. 17. Imai Y, Kawano T, Miyasaka K, Takata M, Imai T, Okuyama K. Inflammatory chemical mediators during conventional ventilation and during high frequency oscillatory ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1550-1554. 18. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J С/от Invest 1997; 99:944-952. 19. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1721-1725. 20. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, DayerJM, Brienza A et a/. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:54-61. 21. Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC, and end-inspirator/ volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1194-1203. 22. Fu Z, Costello ML, Tsukimoto K, Prediletto R, Elliott AR, Mathieu-Costello О et al. High lung volume increases stress failure in pulmonary capillaries. J Appl

Physio/1992; 73:123-133. 23. BroccardAF, Hotchkiss JR, Kuwayama N, Olson DA, Jama/ S, Wangensteen DO et al. Consequences of vascular flow on lung injury induced by mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1935-1942. 24. Broccard A, Shapiro RS, Schmitz LL, Adams AB, Nahum A, Marini JJ. Prone positioning attenuates and redistributes ventilator-induced lung injury in dogs. Crit Care Med 2000; 28:295-303. 25. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P, Jr., Wiener CM et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27:1492-1498. 26. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J, Fernandez-Mondejar E et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1831-1838. 27. Stewart ТЕ, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N EnglJ Med 1998; 338:355-361. ГАЗООБМЕН ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Горам Хеденстриерна (Уппсала, Швеция) Введение Острая дыхательная недостаточность (ОДН) и острый респираторный дистресс взрослых (РДСВ) представляют собой клинические синдромы, для которых характерна двусторонняя инфильтрация легких и тяжелое нарушение оксигенации артериальной крови. При ОДН соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2 в мм.рт.ст.) к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiOa) менее 200, а при РДСВ - менее 150 (1). Летальность остается высокой и достигает 40% как при ОДН, так и при РДСВ (2). Удивительно, что при этих двух состояниях она одинакова. Однако основной причиной смерти при ОДН и при РДСВ является не артериальная гипоксемия. Ишемия тканей приводит к дисфункции органов и создает предпосылки воспаления. Врачи при-кладывают массу усилий, чтобы улучшить газообмен, а варианты режимов искусственной вентиляции легких, которые они используют, могут привести к поражению легочной ткани и стимулировать выброс медиаторов воспаления, что в свою очередь приведет к поражению других органов. Если это так, то в интенсивной терапии этих состояний необходимо придерживаться баланса между достаточным газообменом и сокращением риска механического повреждения легочной ткани. В нашей лекции рассматриваются вопросы неоднородности структуры поражения легких и неравномерности нарушений вентиляции и кровотока, а в разделе методики венти-* ляции - вопросы улучшения газообмена и уменьшение риска механического повреждения легочной ткани.

Распространение патологического процесса Для ОДН и РДСВ характерно наличие легочных инфильтратов за счет выхода из сосудов жидкости, богатой белками. Образуется отек легочной ткани, который позже трансформируется в фиброз. Инфильтраты при рентгенологическом исследовании выглядят как очаги повышенной плотности. При компьютерной томографии (КТ) обнаруживается, что жидкость скапливается в зависимых отделах, указывая на влияние силы тяжести (3). В очагах уплотнения заметны участки разряжения в виде буквы О (зоны Хаунсфильда -ЗХ), указывающие на отсутствие в них воздуха. По степени плотности очаги уплотнения сходны с участками ателектазирования во время анестезии, но количество их значительно больше. Например, при РДСВ у пациентов на КТ 70-80% легочной ткани уплотнено по сравнению с 4-8% у здоровых лиц во время анестезии. Верхушечные отделы меньше во-влекаются в процесс уплотнения легочной ткани, чем прикорневые или базальные сегменты. Правая и левая нижние доли могут быть несколько уменьшены в объеме и безвоздушны за счет приподнятой повышенным внутрибрюшным давлением диафрагмы (4). Распределение вентиляции У здоровых людей при спонтанном дыхании вентиляция увеличивается при распространении в сторону нижних отделов легких, поэтому в положении на спине дорзальные отделы лучше вентилируются, чем вентральные. Анестетики и миорелаксанты нарушают этот процесс распределения вентиляции, которая становится больше в вентральных и средних отделах, а в ниже расположенных отделах легких вентиляция практически отсутствует (5). Морфологически это можно сравнить с ситуацией, обусловленной развитием ателектазов в задне-базальных (невентилируемых) отделов и закрытием дыхательных путей, расположенных выше коллабированной зоны легкого (6). Закрытие дыхательных путей будет снижать вентиляцию в перемежающемся режиме, когда закрытие происходит во время выдоха, а открытие - на фоне вдоха. Если закрытие становится постоян- ным, то вентиляция прекращается и участок легочной паренхимы коллабируется, усиливая уже имеющийся ателектаз. Скорость коллабирования зависит от фракции кислорода в закрытой зоне (7). Если человек перед закрытием дыхательных путей дышал воздухом, то для развития каллапса соответствующей зоны легкого потребуются часы, а если проводилась преоксигенация - минуты (8). При ОДН и РДСВ вентиляция также больше сохраняется в области верхушек легких, так как в других отделах уплотнение ткани, так же как и коллабирование, прекращают ее (3). Пока нет данных о том, как сила тяжести влияет на распространение вентиляции в краниально-каудальном направлении по сравнению с непораженными легкими. Скорее всего вентиляция направлена в сторону верхушек, так как коллапс и уплотнение легочной ткани образуются в области базальных отделов легких, близ диафрагмы (4). Распределение перфузии Очень мало исследований посвящено изучению кровотока в легких у

пациентов с РДСВ. У здоровых людей при спонтанном дыхании перфузия увеличивается в области нижних отделов легких, то есть отличается от более верхних в сторону ниже расположенных участков ткани в силу действия силы тяжести (9). Однако существуют отделы, в которых кровоток отличается при одинаковой гравитации, а иногда даже выше, несмотря на большую силу тяжести (10). Механизм таких нарушений еще недостаточно изучен. Положительное давление вентиляции может препятствовать венозному возврату и току крови через ткань легкого, что приводит к снижению сердечного выброса. Кровоток, таким образом, устремляется в сторону зависимых зон, особенно, если используется положительное давление в конце вдоха (ПДКВ) (9). Особенно нежелательно использовать такой режим вентиляции при наличии коллабирования и уплотнения легочной ткани в этих зависимых зонах, так как это увеличивает в них перфузию. С другой стороны, ПДКВ способно уменьшить объем соответствующих «патологических отделов», вовлекая их в работу. Влияние ПДКВ на перфузию в этих невентилируемых зонах (то есть шунтируемых) в основном благоприятно, хотя не во всех случаях. Например, если доля коллабированных участков достигает 60%, а шунт составляет всего 30%, можно сказать, что невентилируемые участки легких недостаточно перфузируются. Это обусловлено гипоксической легочной вазоконстрикцией и, возможно, механическим сдавлением сосудов в коллабированных зонах. В экспериментальной модели отека легкого из-за жирных кислот участки пораженной ткани хуже перфузируются, чем в начале отека (11). При РДСВ часто развивается легочная гипертензия (3). При оценке давления в легочной артерии и КТ данных отмечается значительная корреляция между средним давлением в легочной артерии и массой легких (3). Причины такой взаимосвязи остаются неясными. Повышенное давление в легочной артерии усиливает отек легких, что повышает их массу. С другой стороны отек ткани повышает давление в артериях за счет их сдавления. Тем не менее, в любом случае, повышение артериального легочного давления в среднем на 1 мм.рт.ст. увеличивает массу легких на 14% (3). Газообмен Нарушение газообмена (нарушение артериальной оксигенации и примешивание венозной крови «шунт») напрямую зависит от выраженности патологического процесса, то есть массивности невентилируемых тканей (3). Это доказывает, что шунт (то есть перфузия невентилируемых зон) является главной причиной гипоксемии у пациентов с РДСВ. Такая зависимость между объемом неаэрируемых тканей и венозным примешиванием должна быть использована. Однако по венозному примешиванию нельзя установить истинный шунт (перфузия осуществляется в невентилируемых, ателектазированных и инфильтрированных тканях) в тех зонах, которые относительно плохо вентилируются по сравнению с их перфузией, то есть, в которых низкое вентиляционно-перфузионное соотношение (В/П). В исследованиях с использованием инертных газов с целью уточнения степени распределения В/П главной находкой оказался высокий шунт, который

колебал- ся от 20 до 70% величины сердечного выброса (СВ) (12). Таким образом, это подтвердило положение, что невентилируемые зоны легкого играют доминирующую роль в развитии гипоксемии при РДСВ. У некоторых пациентов наблюдается избыточная перфузия в участках с низким В/П, но в основном преобладают другие нарушения. Это удивительно, так как снижение легочных объемов при РДСВ приводит к сужению дыхательных путей и их закрытию, поэтому можно сразу же полагать, что именно это приводит к нарастанию сопротивления вентиляции и созданию участков с «низким В/П». Существуют и другие факторы. Во-первых, альвеолы менее стабильны, чем в норме, и коллабируются быстрее при уменьшении своих размеров, то есть при меньшей вентиляции. Во-вторых, вентилируемые отделы не увеличиваются в размерах и диаметр дыхательных путей не уменьшается. Методы улучшения газообмена Используется много методик искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с целью улучшения газообмена у пациентов с РДСВ и в экспериментальных исследованиях. В лекции автор попытается продемонстрировать влияние некоторых из них на процесс распределения вентиляции, газообмен и на легкие в целом. ПДКВ - часто используемый вариант проведения ИВЛ с целью улучшения оксигенации крови. Повышенное давление увеличивает легочные объемы и может привести к раскрытию коллабированных участков легочной ткани. За счет этого получают улучшение окси-„ генации крови. Однако дополнительное повышение внутригрудного давления снижает сердечный выброс и, как следствие, легочной кровоток стремится к снижению (9). Такое , повышение перфузии в локальных ателектазированных зонах приводит даже к увеличению шунта (6)! .* ПДКВ может вызвать перерастяжение альвеол и их разрыв, называемый баротравмой. В основном это случается в верхних долях, так как они более воздушны. Однако, кажется, что при РДСВ вероятность ее возникновения в нижних долях больше (13). Развивается так называемый «синдром ножниц», то есть открытие и закрытие участков легочной ткани при каждом вдохе (14). Недавно в экспериментальных исследованиях на животных была доказана цикличность коллапса открытия альвеол в зависимых зонах легкого (15). Если это и есть механизм баротравмы, то ПДКВ способно предотвращать подобный перемежающийся коллапс пораженных тканей. Первые сообщения по использованию ИВЛ с изменением соотношения вдох/выдох от нормального 1:2 в сторону 2:1 и до 4:1 (вентиляция с инверсией соотношения вдох/выдох, IRV) с целью улучшения оксигенации отражали негативные результаты (16). IRV обычно сочетается с ИВЛ, контролируемой по давлению, которая быстро повышает давление в дыхательных путях и имеет высокую скорость вдуваемого потока. Считалось, что такое быстрое повышение скорости потока будет открывать

выключенные из вентиляции альвеолы, а удлинение времени вдоха вовлечет их в процесс газообмена. Хотя это наиболее понятное описание механизма IRV, тем не менее основной эффект базируется на укорочении выдоха. Это создает внутреннее ПДКВ, которое и поддерживает альвеолы открытыми. Мы сравнили традиционную принудительную вентиляцию (CMV) с ПДКВ и IRV с ПДКВ на одинаковых цифрах и не обнаружили преимуществ IRV (17). На фоне последней удлинялось время аэрации легочной ткани за счет укорочения выдоха, что поддерживало наиболее коллабированные участки открытыми более длительно, чем на фоне CMV. Однако в экспериментальных работах получены обратные результаты. Выше распо-ложенные открывающиеся ИВЛ участки становились более аэрированы при IRV, а ниже расположенные лучше растягивались при CMV (уровень внешнего ПДКВ при CMV и внутреннего IRV был практически одинаков: 20 и 17 см Н2О, соответственно) (18). Исследование легочного кровотока с использованием радиоактивных изотопов не выявило отличий при CMV и IRV, но шунтирование крови, оцененное с использованием инертных газов, было больше при IRV. Таким образом, полученные данные указывают на лучшую аэрацию и растяжение альвеол при CMV. Существуют ли вспомогательные методики вентиляции при спонтанном дыхании на фоне тяжелого поражения легких? Вентиляция с поддержкой давлением (ВПД) не исключает возможности самостоятельного дыхания, начиная с установленного предварительно положительного давления в дыхательных путях, которое несколько увеличивается на вдохе и возвращается с исходному на выдохе. Putensen и соавт. отмечали лучшую оксигена-цию крови у экспериментальных животных при ВПД в сочетании с поддержкой давлением в пределах 10% от дыхательного объема (этот режим называется также BIPAP - вентиляция с поддержкой давлением в двух фазах) по сравнению с обычной механической вентиляцией (19,20). Предварительные данные нашего экспериментального исследования показывают дозозависимое улучшение оксигенации с увеличением фракции спонтанного дыхания. Более того, у животных, которые дышат самостоятельно (в пределах 50-100% от общей вентиляции), давление в легочной артерии ниже, а РаС>2 становится выше, чем исходное через 6 часов от начала острого поражения легких. Однако, с другой стороны, экспериментальные свиньи, находившиеся во время исследования на CMV, не выздоравливали. Хотя эти данные предварительные, тем не менее, можно предполагать, что по сравнению с CMV спонтанное дыхание и его поддержка в режиме BIPAP способствует нормализации состояния легких. , Заключение Острая дыхательная недостаточность характеризуется отеком легочной ткани и фиброзом, ателектазами и уплотнением пораженных, чаще нижних зон легочной ткани и реже верхних отделов. Этот процесс нарушает распределение вдыхаемого воздуха: исключается вентиляция зависимых участков, а в верхних развивается повышенная воздуш-HOctV. Кровоток умеренно снижается в коллабированных зонах, приводя к увеличению шунта.

Другие варианты нарушения соотношения вентиляция/перфузия менее значимы. Различные методики вентиляции легких используются с целью открытия альвеол, находящихся в коллабированном или уплотненном состоянии. Спонтанное дыхание приводит к сокращению объема плотных тканей и улучшает оксигенацию крови. Необходимы дальнейшие исследования по оценке перехода от полностью принудительной вентиляции через вспомогательные режимы на самостоятельное дыхание. Литература 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Morris A, Spragg R.. Am 3 Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824. 2. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorsteinsson A, Bonde J. Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159:1849-1861. 3. Gattinoni L, PesentiA, Rossi G, Fumagalli R, Marcolin R, Mascheroni D et al. Anesthesiology 1988; 69:824-832. 4. Puybasset L, Cluzel P, Gusman P, Grenier P, Preteux F, RoubyJ. Intensive Care Med 2000; 26:857-869. 5. Tokics, L, G. Hedenstierna, LH. Lundquist, and A. Strandberg. J. Appl. Physio/. 1996; 81(4): 1822-1833. 6. Hedenstierna G. Wagner PD, eds. New York, Basel: Marcel Dekker Inc., 2000:177-198. 7. Dantzker DR, Wagner PD, West JB. J Appl Physiol 1975; 38(5): 886-895. 8. Rothen, H. U., B. Sporre, G. Engberg, G. Wegenius, A. Reber, andG. Hedenstierna.. Lancet 1995; 345:1387-1391. 9. 9 WestJB, Dollery CT, Naimark A: J Appl Physiol 1964, 19: 713-724. 10. Glenny RW, Lamm Щ Albert RK, Robertson HT: J Appl Physiol 1991, 71: 620-629 11. Schuster DP, HallerJAppI Physiol 1990; 69:353-361. 12. Melot C. Thorax 1994; 49:1251-1258. 13. Gattinoni L, Bomb/no M, Pelosi P, Lissoni A, Pesenti A, Fumagalli R, JAMA 1994; 271:1772-1779. 14. Muscedere JG, Mullen JB, Can K, Slutsky AS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1327-1334. 15. Neumann P, Berg/undJE, Mondejar EF, Magnusson A, Hedenstierna G. Am J Resp Crit Care Med 1998; 158:1636-1643. 16. Tharratt RS, Allen RF, A/bertson ТЕ. Chest 1988; 94: 755-762. 17. Lessard MR, Guerot E, Lor/no H, Lemaire F, Brochard L Anesthesiology 1994; 80: 983-991. 18. Neumann P, BerglundJ, Hedenstierna G. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1537-1545. 19. Putensen C, Rasanen J, Lopez FA. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150:101-108. 20. Putensen C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, Zinserling J: Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241 -1248. ТРАХЕОСТОМИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ М.Квинтел (Мангейм, Германия)

Введение С момента ее первого описания Шевалье Джексоном в 1909 году современная методика оперативной трахеостомии (ТС) широко используется у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) с целью длительного или экстренного доступа к дыхательным путям (1). Впервые методика чрескожной трахеостомии описана Шелдоном и соавт. в 1967 году и Тойе и Вейнстейном и соавт. в 1985 году (2,3). «Классическая» техника чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ) с использованием разработанных расширителей была применена Чиаглиа и соавт. в 1985 году (4). Трахеостомия - наиболее широко используемый метод хирургического вмешательства у критически больных (5). Показания и длительность трахеостомии остаются спорными (6,7). Последние данные подтверждают, что ранняя трахеостомия у пациентов ОИТ может снизить длительность ме-ханической вентиляции, сроки госпитализации в ОИТ и в стационаре в целом (8). Ранняя трахеостомия выполняется по широко используемым разнообразным методикам ЧДТ. Основные аспекты трахеостомии у пациентов в ОИТ Трахеостомия имеет практические и теоретические преимущества перед традиционной интубацией, такие как безопасность дыхательных путей, исключение травматизации связочного и голосового аппарата гортани, простая санация дыхательных путей и полости рта, возможность перорального питания, повышенная комфортность пациента, снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей (табл.1). Таблица 1: Преимущества трахеостомии перед интубацией • безопасность дыхательных путей • исключение травматизации связочного и голосового аппарата гортани • снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей • простая санация дыхательных путей и полости рта • возможность перорального питания • повышенная комфортность пациента Влияние трахеостомии на сопротивление дыхательных путей и работа дыхания при этом остаются спорными вопросами. Дейл и соавт. отметили, что трахеостомия снижает работу дыхания у пациентов ОИТ (9), а на фоне предшествовавшей трахеостомии интубации сопротивление было выше из-за большей задержки мокроты в дыхательных путях. Модификации вспомогательных режимов вентиляции и автоматическое изменение давления манжеты (АИДМ) позволяет компенсировать сопротивление традиционной эндот-рахеальной трубки (ЭТТ) (10,11). Таким образом, меньшее сопротивление трахеостомии не может быть веским аргументом ее выполнения. Внутрибольничная транспортировка критически больных для проведения хирургических вмешательств сопряжена с высоким риском. Частота осложнений при выполнении трахеостомии в операционной и в ОИТ одинакова (12). Учитывая это обстоятельство, если трахеостомия выполняется технически аккуратно, то можно избежать риска транспор-

тировки и стоимости использования операционной (13). Длительность трахеостомии Длительность ИВЛ, сроки пребывания в ОИТ и в стационаре в целом у пациентов, которым была выполнена трахеостомия в первые 7 суток ИВЛ, меньше, чем у тех, кому она была выполнена позже (8,14). Нейрохирургическим пациентам с низким уровнем оценки по шкале комы Глазго более выгодно накладывать трахеостому раньше (15,16). В про-спективном исследовании терапевтических и хирургических пациентов исходы лечения дыхательной недостаточности были лучше у трахеостомированных, чем у традиционно интубированных (19). Подобные результаты отмечены и при лечении пациентов с нозо-комиальной пневмонией, требовавших аэрозольной ингаляционной терапии, с аспираци-ей и тех, кто нуждался в переинтубациях. Чрескожная дилятационная методика по сравнению с открытой оперативной трахеостомией Есть очень немного рандомизированных исследований, сравнивающих ЧДТ и XT. Преимущества - на стороне ЧДТ, выполненной у 456 пациентов (18-20). В других исследованиях не было обнаружено отличий по количеству как крупных, так и незначительных осложнений (21,22,23). Эти данные необходимо дополнить расчетами экономических затрат. Последний мета-анализ сравнительных исследований ЧДТ и XT осуществлен за период 1960-1996гг. Наибольшая частота осложнений в период 1960-1984гг. отмечена при XT, а за период 1985-1996гг. на долю ЧДТ приходится преобладание периоперационных осложнений, включая смерть и остановку кровообращения. Послеоперационные осложнения наиболее характерны для XT. Эти данные противоречивы и должны быть интерпретированы очень тщательно по сравнению с ЧДТ. Чрескожная дилятационная трахеостомия (ЧДТ) В настоящее время доступны и используются 4 различные методики чрескожной трахеостомии. Все они предполагают пункцию трахеи и введение в нее проводника. Пункция должна выполняться между 1-ми 2-м или 3-м и 4-м хрящами трахеи. Есть сведения, что при пункции между 3-м и 4-м хрящами риск случайных повреждений сосудов и других образований меньше, если нет анатомических отклонений (25). Проводник вводится в сторону карины, за исключением методики трансларингеальной трахеостомии Фантони (ТЛТ), при которой он проводится вверх за голосовые связки. По методике Чиаглиа последовательно с повышением диаметра в трахею вводятся дилятаторы с гидрофильной оболочкой до размера канюли. Недавно эта методика была модифицирована за счет использования специально разработанного дилятатора, введение которого заменяет всю процедуру. Методика, оригинально описанная Григгсом, предусматривает использование специально разработанного зажима, через отверстие на концах сомкнутых бранш которого вводится проводник. Расширяя бранши до необходимого размера, в трахею по проводнику вводится канюля. И наконец, есть методика трансларингеальной трахеостомии, которая предусматривает

использование специальной канюли, состоящей из гибкого пластикового конуса с металлическим кончиком для расширения тканей изнутри трахеи наружу. В этом случае проводник применяется не только как направляющее приспособление, но и как расширитель для создания стомы. После расширения канюля может быть продвинута в сторону карины, используя специальный обтуратор. В Европейских странах были проведены сравнительные обзоры частоты и длительности применения XT и ЧДТ. В двух крупных исследованиях методики ЧДТ по Чиаглиа (26,27) отмечены низкие показатели летальности, обусловленной самой методикой, и общей частоты осложнений. Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями безопасности и эффективности применения этого метода в ОИТ. Подобные результаты получены при оценке методики введения проводника через дилятацитонный зажим с отверстием (28). При сравнении различных методик ЧДТ результаты отличаются незначительно, а при сравнении с транслатеральными способами особым моментом является повреждение задней стенки трахеи (29). Значение использования фиброоптических проводников еще недостаточно оценено, но теоретически эта процедура должна занять свое место в ряду остальных. Отсроченные результаты после ЧДТ практически сходны с традиционной XT (30,31). Заключение . ЧДТ является методом выбора для трахеостомии у пациентов ОИТ. Результатом обзоров является вывод, что ЧДТ несет меньше осложнений, чем XT. He исключая это, необходимо подчеркнуть определенные показания для выполнения XT (табл.2). Чтобы решиться на трахёостомию, необходимо взвесить доступность новых методик и их необходимость. Даже если есть минимальный риск выполнения ЧДТ, то не стоит ее выполнять. Таблица 2. Абсолютные и относительные противопоказания для чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ) • Возраст старше 15 лет • Трудная интубация • Подтвержденная или прогнозируемая трахеохондромаляция • Анатомические трудности в области шеи (ожирение или короткая шея, крупная гортань) • Неустранимые кровотечения i • Ранее выполнявшиеся операции на шее и/или грудной клетке Литература 1. Jackson С, Tracheostomy. Laryngoscope 1909.19:285-290 2. Sheldon CH, Pudenz RH, Tichy FY. Percutaneous tracheostomy. JAMA 1957, 165:2068-2070 3. Toye FJ, Weinstein JO, A percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969, 65:384-389 4. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Chest 1985, 87:715-719 5. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Chest 1986, 90:269-274 6. PlummerAL, Gracey DR. Chest 1989, 96:178-180 7. Marsh HM, Gillespie DJ, Baumgartner AE. Timing of tracheostomy in the

critically ill patient. Chest 1989, 96:190-193 8. D'Amelio LF, Hammond JS, Spain DA, SutyakJP. Am Surg 1994, 60:180-185 9. Dieh/JL, BAtrousS, TouchardD, Lemaire F, BrochardL. Am JRespir Crit Care Med1999,159:383-388 10. Guttmann J, Bernhard H, Mols G, Benzing A, Fabry B, Geiger K. Intensive Care Med 1997, 23:1119-1124 11. Haberthur C, Fabry B, Stacker R, Ritz R, Guttmann J Intensive Care Med 1999, 25:514-519. 12. UpadhyayA, MaurerJ, Turner J, Tiszenkel H, Rosengart T. J Am Coll Surg 1996,183:51-55 13. Van Natta TL, Morris JA, Eddy VA, Nunn CR, Rutherford EJ, Neuzil D, Jenkins JM, BassJG. Ann Surg 1998, 227:618-626 14. Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, Gibbons Ю, Taheri PA, Flint LM. Surgery 1990,108:655-659 15. Koh WY, Lew TWK, Chin NM, Wong MFM. Anaesth Intens Care 1997, 25:365-368 16. QureshiAI, SuarezJI, Parekh PD, Bhardwaj A. Crit Care Med 2000; 28:1383-1387 17. KollefMH, Ahrens TS, Shannon W. Crit Care Med 1999, 27:1714-1720 18. Мое KS, Stoeckli SJ, Schmid S, Weymuller EA Jr.. Percutaneous tracheostomy: a comprehensive evaluation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999, 108:384-391 19. Holdgaard HO, Pedersen J, Jensen RH, Outzen KE, Midtgaard T, Johansen L V, M0ller. J, Paaske PB. Percutaneous dilatational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy. Acta Anaesthesiol Scand 1998, 42:545-550 20. McHenry CR, Raeburn CD, Lange RL, Priebe PP. Am Surgl997, 63:646-652 21. Stoeckli SJ, Breitbach T, Schmid S. Laryngoscope 1997,107:1643-1646 22. Graham JS, Mulloy RH, Sutherland FR, Rose S. J Trauma 1996, 42:245-250 23. Gysin C, DulguerovP, GuyotJP, Perneger TVAbajo B, Chevrolet JC. Ann Surg 1999; 230:708-714 24. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Crit Care Med 1999, 27:1617:1625 25. Muhammad JK, Major E, Wood A, Patton DW. IntJ Oral Maxillofac Surg 2000; 29:217-222 26. Hill BB, Zweng TN K, Maley RH, Charash WE, Toursarkissian B, Kearney PA. J Trauma 1996, 40:238-243 27. Walz MK, Peitgen K, ThuraufN, Trost HA, Wolfhard U, Sander A, Ahmad/ C, Eigler FW. Intensive Care Med 1998, 24:685-690 28. Ambesh SP, Kaushik S. Percutaneous dilational tracheostomy: Anesth Analg 1998, 87:556-561 29. Westphal K, Byhahn C, Rinne T, Wilke HJ, Wimmer-Greinecker G, Lischke V. Ann ThoracSurg 1999, 68:486-492 30. Law RC, Carney AS, Manara AR. Anaesthesia 1997; 52:51 -5652 31. Rosenbower TJ, Morris Jr. JA, Eddy VA Ries WR. Am Surg 1998, 64:82-87 ТЕРАПИЯ ОТКРЫТЫХ ЛЕГКИХ™ В АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ Д. Поэльма, Б. Лахманн (Роттердам, Нидерланды) Введение Каждый год миллионам людей во всем мире проводятся интубация трахеи и искусственная вентиляция легких во время анестезии и в интенсивной терапии. Во время общей анестезии может наблюдаться артериальная гипоксемия [1, 2]. Влияние анестезии на мозг, сердечно-сосудистую систему и желудочно-кишечный тракт описано достаточно подробно, однако влияние анестезии на легкие изучено слабо. В интенсивной терапии механическая вентиляция является важным компонентом лечения больных с нарушением функций легких, в частности, с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ). Характерное уменьшение комплайнса легких, вызванное увеличением поверхностного натяжения, приводит к альвеолярному коллапсу в конце выдоха, ателектазированию и увеличению шунтирования справа налево и уменьшению РаО2 [3]. Ателектазы во время анестезии Компьютерная томография (КТ) позволила изучить физиологию и патофизиологию легких и грудной клетки во время анестезии. Так был выяснен механизм гипоксемии, возникающий во время общей анестезии. Перфузия невентилируемых участков легких приводит к несоответствию вентиляции и перфузии и вызывает артериальную гипоксе-мию. Количество ателектазов по данным КТ коррелирует с величиной интрапульмонарно-го шунта [4]. Образование ателектазов является важной причиной артериальной гипоксемии во время общей анестезии [5]. В здоровых легких с ателектазами гипоксическая легочная вазоконстрикция перенаправляет кровь из зоны ателектаза. Ингаляционные анестетики угнетают этот механизм [6], чем могут усилить артериальную гипоксемию. Ателектазы развиваются во время анестезии у детей и взрослых [4, 7], обнаруживаются у 90% больных в наиболее критических зонах [8]. Это состояние ухудшается на фоне уменьшения функциональной остаточной емкости легких (ФОН) или резорбции чистого кислорода (так называемые резорбтивные ателектазы). Уменьшение ФОБ ФОЕ это объем, остающийся в легких после нормального выдоха. У взрослых он составляет около 50% общего легочного объема. ФОЕ является результатом баланса между стабильностью грудной клетки с одной стороны и сил растяжения легких с другой. Во время анестезии уменьшение ФОЕ связано с: положением тела [9], самой анестезией [10] или хирургическим вмешательством на органах брюшной полости. У взрослых положение на спине уменьшает ФОЕ на 0,7 л по сравнению с вертикальным [9]. Сама по себе анестезия уменьшает ФОЕ на 0,4 л [10]. Уменьшение может даже касаться резиду-ального объема, который остается в легких после форсированного выдоха. Уменьшение ФОЕ в положении на спине можно объяснить двумя путями

(рис. 1): 1) Уменьшение диаметра грудной клетки [11]. У больных, лежащих на спине, сила тяжести деформирует грудную клетку, уменьшает расстояние между грудиной и спиной, а это снижает объем грудной клетки. Рис. 1. Причины уменьшения функциональной резидуальной емкости. Резорбтивные ателектазы Образование ателектазов во время введения в анестезию находится под влиянием состава газа, концентрации кислорода. Использование для преоксигенации меньшей концентрации кислорода (30% против 100%) может предотвратить раннее образование ателектазов [12]. При спонтанном дыхании чистым кислородом в течение минуты им замещается более трех четвертей азота в легких. Резорбтивные ателектазы могут возникать, только если блокируются или коллабируются проводящие воздушные пути. Таким образом, если поддерживать в воздушных путях достаточный уровень ПДКВ (например, 10 mmHg), ателектазы устраняются или минимизируются даже при дыхании 100% кислородом [13]. Большинство больных, подвергающихся анестезии, здоровы и имеют нормальную функцию легких. Однако в ОИТ у больных часто наблюдается патология легких (ОДН, РДСВ) с уровнем летальности до 60% [14]. Патология легких и необходимость механической вентиляции значительно увеличивает риск ателектазирования. Ателектазирование в интенсивной терапии Одной из особенностей ОДН/РДСВ является неактивная система сурфактанта. Сур-фактант это поверхностно активное вещество, образующее тонкую оболочку внутренней поверхности легких, контролирующее поверхностное натяжение. Он препятствует прохождению жидкости в воздушное пространство легких, сохраняя их сухими. Контролируя поверхностное натяжение, сурфактант также стабилизирует соотношения поверхностного натяжения и площади поверхности легких. Без этого для расправления альвеол потребовалось бы гораздо большее усилие, а во время выдоха альвеолы бы спадались. Сурфактант минимизирует необходимость приложения силы для расправления альвеол и предотвращения их коллапса. Поддерживаемое поверхностное натяжение обеспечивает одинаковое давление во всех альвеолах, независимо от их размеров. Если напряжение сурфактанта постоянное, меньшие альвеолы с большим давлением растяжения опорожняются в большие. Этот механизм важен, потому что альвеолы присоединяются одна к другой, и если их расширение не будет регулироваться подобным способом, точка со- 2) Краниальное смещение диафрагмы в грудной клетке [11]. Сила тяжести вызывает краниальный сдвиг внутрибрюшных органов и выталкивание диафрагмы вверх. То же самое делает хирургическая операция. Если больной находится в положении с опущенным головным концом, внутренние органы смещают диафрагму еще более краниально.

единения должна будет оттягиваться большими альвеолами гораздо дальше, чем могут растянуться меньшие альвеолы. Подобные силы растяжения, возможно, являются основной причиной структурного повреждения, выброса цитокинов из разрушенной паренхимы, запуская механизмы острой дыхательной недостаточности. Если альвеолы поддерживают свой размер относительно других, силы растяжения не возникает. В нормальных легких сурфактант образует на поверхности альвеол оболочку постоянной толщины (равной примерно одной молекуле). Во время нормального выдоха площадь поверхности легких уменьшается. Если поверхность альвеол становится меньше, чем требуется для молекул сурфактанта, они отжимаются от поверхности альвеол и выталкиваются в дыхательные пути (рис. 2). Нормальное функционирование легких проис-ходит при поддержании баланса между синтезом, выделением и потреблением сурфактанта.

Рис. 2. Баланс между синтезом, выделением и удалением сурфактанта: а) здоровые легкие. Данное давление необходимо для открытия альвеол. Количество молекул на поверхности и в гипофазу достаточно для замещения потери во время выдоха;

b) дисбаланс между синтезом, выделением и потерей сурфактанта во время искусственной вентиляции легких. В начале вдоха существует явный дефицит молекул сурфактанта, однако они мигрируют из хранилища в гипофазе. В конце выдоха на поверхности оказывается вполне достаточное количество сурфактанта. c) Во время следующего выдоха поверхностно активные молекулы отжимаются. В гипофазе нет молекул для компенсации, возникает ситуация серьезного дефицита сурфактанта. При традиционной искусственной вентиляции легкие больного наполняются и опустошаются ритмично. Используется естественное свойство легких спадаться для усиления удаления воздуха. Если альвеолы сокращаются до меньшего размера, чем обычно (ниже ФОЕ), большее количество сурфактанта теряется в дыхательные пути или образуются его сгустки без свойств регуляции поверхностного натяжения. Этот эффект усиливается при вентиляции с большим дыхательным объемом. Возникает состояние дефицита сурфак-танта. Самым явным" и ранним эффектом является увеличение жесткости легких, требующей большего давления для достижения необходимого дыхательного объема. Не столь явным становится увеличение силы растяжения между альвеолами, вызывая их сдвиг и шунтирование. Коллапс дыхательных путей вызывает ателектазирование, нарушение регуляции поверхностного натяжения, приводящее к снижению перфузии и отеку легких (белки в отечной жидкости угнетают сурфактант). Эти эффекты нежелательны для здоровых легких, а в пораженных являются жизнеуг-рожающими. Субоптимальная вентиляция является ятрогенным повреждением: не лечение, а причина ОДН, РДСВ. Необходимо проводить механическую вентиляцию с параметрами выше ФОЕ для предотвращения истощения сурфактанта и неблагоприятного влияния вентиляции на механику дыхания и обмен жидкости в легких. Это делается с помощью открытия легких. Основной принцип показан на кривой давление - объем, так называемой «кривой бутылки Кьянти» рис. 3). Для открытия легких необходимо давление Ро, однако после этого оно должно поддерживаться в пределах зоны DC. Если давление падает ниже Рс, легкие снова спадаются. Рис. 3 Схематический рисунок кривой давление-объем, показывающий предполагаемый механизм работы и коллапса альвеол. Изменение объема при увеличении давления во время вдоха показано сплошной линией. В точке А альвеолы коллабированы. В точке В на фоне давления Ро легкие начинают открываться, альвеолярный объем растет (пунктирная линия) и достигает точки D. Обратите внимание, что в точках В и D давление в альвеолах одинаковое. Когда давление снижается до уровня закрытия (Рс) в точке С, изменения объема соответствуют сплошной линии, т.е. вновь возникает коллапс. Практическое значение Оптимально оборудование состоит из аппарата ИВЛ, проводящего

вентиляцию легких, контролируемую по давлению, и постоянного мониторинга газового состава крови. Процесс проходит в три этапа (рис. 4). выявление давления открытия и коллабирования легких больного; открытие легких;

поддержание легких открытыми. Рис.4. Диаграмма принципов терапии открытых легких. Выявление давления открытия и коллабирования легких 1) Осторожно повышать давление в дыхательных путях пока РаО2 не достигнет мак-•Лн симального значения. Эта точка, при которой легкие полностью открыты (давление Ро на рис. 3). 2) Медленно уменьшать давление, пока РаС>2 не начнет снижаться. При этом значении некоторые альвеолы начинают спадаться (давление PC на рис. 3). Открытие легких 3) Увеличить давление до уровня Ро за короткий промежуток времени (5-10 сек.) для повторного открытия легких. Поддержание легких открытыми 4) Убедитесь, что ПДКВ установлено выше уровня давления PC. Настройте на вентиляторе: наименьшее давление в дыхательных путях - чтобы избежать влияния на гемодинамику (повышенное давление может способствовать пережатию альвеолами капиллярного русла); наименьшую амплитуду давления и оптимальное соотношение вдоха и выдоха и частоту - чтобы избежать возможных сил растяжения (в зоне выше PC небольшие изменения давления приводят к значительным изменениям объема и обеспечивают соответствующую элиминацию СО2 . На практике постоянное определение РаО2 оказывается достаточно чувствительным, чтобы реагировать на малейшие ателектазы. Вывод Во время анестезии и интенсивной терапии легочных заболеваний легкие оказываются склонными к коллапсу, ателектазированию и артериальной гипоксемии. Ателектазов

можно избежать, поддерживая легкие открытыми в течение всего дыхательного цикла. Это уменьшает внутрилегочной шунт и улучшает артериальную оксигенацию. Терапия открытых легких предохраняет их от дальнейшего повреждения ИВЛ, позволяет уменьшить F102, способствует рассасыванию интерстициального и интрапульмонарного отека, может уменьшить давление в легочной артерии. Комбинация этого лечения с ранней экзогенной сурфактантной терапией могло бы улучшить работу легких у больных на ИВЛ и помочь раннему снятию больных с ИВЛ. Литература 1. Sykes M, Young W, Robinson В. Oxygenation during anaesthesia with controlled ventilation. BrJ Anaesth 1965;37:314-25, 2. Marshall BE, Wyche MQ, Jr. Hypoxemia during and after anesthesia. Anesthesiology 1972;37:178-209. • 3. Lachmann B. The role of pulmonary surfactant in the pathogenesis and therapy of ARDS. In: Vincent JL, (ed.), Update in intensive care and emergency medicine. Berlin: Springer- Verslag. 1987:123-34. 4. Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Svensson L, Tokics L Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation-a proposal of atelectasis. Anesthesiology 1985;62:422-8. 5. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Airway closure, atelectasis and gas exchange during general anaesthesia. BrJ Anaesth 1998;81:681-6. 6. Sykes MK, Loh L, Seed RF, Kafer ER, Chakrabarti MK. The effect of inhalational anaesthetics on hypoxic pulmonary vasoconstriction and pulmonary vascular resistance in the perfused lungs of the dog and cat. Br J Anaesth 1972;44:776-88. 7. Damgaard-Pedersen K, Qvist T. Pediatric pulmonary СГ-scanning. Anaesthesia-induced changes. Pediatr Radio! 1980;9:145-8. 8. Lundquist H, Hedenstierna G, Strandberg A, Tokics L, Brismar B. CT-assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia. Acta Radiol 1995;36:626-32. 9. Lumb AB, Nunn JF. Respiratory function and ribcage contribution to ventilation

in body positions commonly used during anesthesia. AnesthAnalg 1991;73:422-6. 10. Don HF., Wahba WM, Craig DB. Airway closure, gas trapping, and the functional residual capacity during anesthesia. Anesthesiology 1972;36:533-9. чЛ< 11. Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H, Svensson L, Tokics L. Functional residual capacity, thoracoabdominal dimensions, and central blood volume during general anesthesia with muscle paralysis and mechanical ventilation. Anesthesiology 1985;62:247-54. 12. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Reber A, Hedenstierna G. Prevention of atelectasis during general anaesthesia. Lancet 1995;345:1387-91. 13. Neumann P, Rothen HU, Berglund JE, Valtysson J, Magnusson A, Hedenstierna G. Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:295-301. 14. Ranieri VM, SuterPM, Tortorella C, De Tullio R, DayerJM, Brienza A, Bruno F, SlutskyAS. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:54-61. 15. Lachmann B. Open up the lung and keep it open. Intensive Care Med 1992;18:319-21. 16. Lachmann B, Danzmann E, Haendly B, Jonson B. Ventilator settings and gas exchange in respiratory distress syndrome. In: Prakash О ,(ed.), Applied physiology in clinical respiratory care. The Hague: Nijhoff. 1982:141-76. 17. Bohm S, Vazquez de Anda G, Lachmann B. The Open Lung Concept. In: Vincent J, (ed.), Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Heidelberg: Springer-Ver/ag. 1998: 430-40. 18. Lachmann B, Jonson B, Lindroth M, Robertson B. Modes of artificial ventilation in severe respiratory distress syndrome. Lung function and morphology in rabbits after wash-out of alveolar surfactant. Crit Care Med 1982; 10:724-32. 19. Hartog A, Vazquez de Anda GF, Gommers D, Kaisers U, Lachmann B. At surfactant deficiency, application of 'the open lung concept' prevents protein leakage and attenuates changes in lung mechanics. Crit Care Med 2000;28:'1450-4. 20. Vazquez de Anda GF, Hartog A, Verbrugge SJ, Gommers D, Lachmann B. The open lung concept: pressure-controlled ventilation is as effective as high-frequency oscillatory ventilation in improving gas exchange and lung mechanics in surfactant-deficient animals. Intensive Care Med 1999;25:990-6. Подписано в печать 24.06.2002. Физ. п. л. 36,0. Формат 60x84'/.. Тираж 1500 экз. Заказ № 1581 Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов на издательско-полиграфическом предприятии «Правда Севера». 163002, г. Архангельск, пр. Новгородский, 32

7. Mul/er M,, Sch/ndler E., Kwapisz M,, et al. Effect of intraoperative angiotensin-

converting enzyme inhibition by quinoprilat on hypotension after coronary artery surgery. Br J Anaest 2000 Mar; 84:396-8. 8. Greenbaum R., Zucchelli P., Caspi A., et al: Comparison of pharmacokinetics of fosinoprilat with enalaprilat and /isinopril in patients with congestive heart failure and chronic renal insufficiency. Br J С/от Pharmacol 2000; 49: 23-31. 9. Licker M., Neidhart P., Lustenberger S., et al: Long-term angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment attenuates adrenergic responsiveness without altering hemodynamic control in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 1996; 81: 299-307. 10. Eyraud D., Mouren S., Teugels K., et al: Treating anesthesia-induced hypotension by angiotensin II in patients chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Analg 1998; 86:259-65. 11. Brabant S.M., Bertrand M., Eyard D., Darmon P.L,Coriat P.: The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptor antagonists. Anest Analg 1999; 89: 6:1388-1392. 12. Burnier M., Brunner HR.: Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000 Feb 19; 355 (9204): 637-45. УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

В издательстве Северного государственного медицинского университета готовится к выходу в свет книга «Основы неотложной хирургической помощи»: руководство для врачей общей практики (семейных врачей) в двух томах под редакцией профессора Р.Н. Калашникова 2-е издание, исправленное и дополненное.

Настоящая книга призвана облегчить задачу оказания неотложной хирургической помощи.

В общей части приведены принципы соблюдения асептики и антисептики, основы хирургической техники и первичной хирургической обработки ран, вопросы оказания первой врачебной помощи при кровотечениях и травмах. Даны основы реанимации при состояниях, угрожающих гибелью пострадавших.

В специальном разделе описаны типичные наиболее частые повреждения и принципы оказания неотложной хирургической помощи. Книга рассчитана на врачей общего профиля и на молодых врачей, не имеющих опыта практической работы в экстремальных ситуациях. Книга принесет пользу и студентам медицинских вузов.

Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330 Телефоны для справок (8182) 20-61-90, 64-03-42 E-mail: pub@asma.ru