УДК 61:378.14:65.9.21

М.Б. ЖАНГЕЛОВА, У.А.УСКЕНБАЕВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д,Асфендиярова,

г.Алматы, Казахстан

КЕЙС-ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ В В ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБРАЗОВАНИЯ

Медицинские образование являются инновационным и непрерывным в течение всей творческой жизни. Одним из современных технологий обучения в медицинских вузах является кейс-технология, которая является средством формирования познавательной самостоятельности студентов в процессе обучения. В статье изложены вопросы внедрения кейс-технологии обучения на цикле «Клиническая лабораторная диагностика» по теме «Общеклинические лабораторные исследования мочи». Дана характеристика содержания кейса, возможные клинические сценарии и алгоритм лабораторных исследований при гематурии. Представлен менеджмент для интернов, обучающихся по направлению «Терапия». Ключевые слова: инновационные технологии, кейс-технология, познавательная деятельность, общеклинические лабораторные исследования мочи, гематурия истинная и ложная, искусство преподавания. Как известно, качество медицинского образования - понятие многофакторное. Согласно современным требованиям, медицинское образование является инновационным и непрерывным в течение всей творческой жизни, сочетающим новые знания, практические навыки, систему моральных ценностей и исследовательскую работу. Казахстан в настоящее время интегрируется в мировое образовательное пространство через вхождение в глобальную сеть университетов и активное внедрение инновационных технологий в учебный процесс высших учебных заведений. Современные образовательные технологии являются эффективными. Они дают возможность раскрыться созидательной, инновационной энергии каждого студента в процессе получения новых знаний и освоения практических навыков. Постоянное увеличение в высших медицинских учреждениях образования объема учебного материала и дифференциация знаний привели к необходимости включать в содержание учебных дисциплин большой теоретический и практический материал. В этих условиях приобретает особую значимость интенсификация учебного процесса. Не отрицая значимости и полезности конкретных знаний по конкретной специальности, сегодня преподаватели реализуют основную педагогическую доктрину «Умей учить, научи учиться». Среди современных технологий и методов обучения в последнее время особое место в профессиональном образовании занимает обучение кейс-методом или case-study. Данный метод ориентирован на самостоятельную индивидуальную и групповую деятельность студентов, в которых студентами приобретаются коммуникативные умения. В основе кейс-технологии лежит case-study – кейс-методом («рабочий портфель») – основой которого является работа с практическими ситуациями, включающая: - Персональные задания. - Цель (метод работы над проблемой) - Альтернативные решения (поэтапное моделирование для решения проблем). Для формирования познавательной самостоятельности интернов в процессе обучения на кафедре лабораторной диагностики и молекулярной медицины КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова используется технология «Кейс-стади» по теме: «Общеклинические лабораторные исследования мочи». Гематурия является одним из ведущих симптомов в клинике патологии почек. Множество причин, вызывающих гематурию, требует проведения скрупулезного диагностического поиска. У здоровых пациентов в моче эритроцитов нет либо их количество не превышает одного-двух в поле зрения. Иногда может отмечаться и большее число эритроцитов, однако такие эпизоды бывают редкими и они имеют эпизодический характер. Появление в поле зрения 3-х и более эритроцитов считается эритроцитурией. Распространенность эритроцитурии в популяции колеблется от 0,18 до 10,1%. Наличие крови в общеклиническом анализе крови (ОАМ) - общая проблема у таких пациентов. Гематурия показывает нарушения в пределах от наличия лекарственных средств и пищевых красителей до более серьезных проблем, таких как инфекции мочевыводящих путей, наследственные кистозные почечные заболевания и гломерулонефриты. При клиническом анализе и наблюдении за этими пациентами важно, во-первых дифференцировать истинную гематурию от псевдогематурии (haematuria от non-haematuria) и анализировать различные причины гематурии. Содержание кейса Общие представления Причины «красной» мочи Клинический анализ Расследование (исследования) Управление Возможные клинические сценарии, при которых у пациента может быть гематурия следующие: 1. Пациент выделяет красную или темную мочу без любых других патологических признаков 2. Пациент выделяет красную или темную мочу с признаками поражения мочевыводящих путей, такими как дизурия, частое мочеиспускание и недержание мочи. 3. Наличие крови в ОAM. Это наиболее распространенная причина при которой, пациента направляют пациента к нефрологу 4. Пациент с клиническими симптомами острого гломерулонефрита, Причины красной мочи Моча красного цвета может быть из-за трех возможных причин: 1. Гематурия 2. Миоглобинурия или гемоглобинурия 3. Окрашенная моча Гематурия, миоглобинурия и гемоглобинурия приводят к положительному тесту на наличие крови в общеклиническом анализе мочи. Миоглобинурия и гемоглобинурия могут быть исключены при первичном осмотре. Если в анамнезе была травма, чрезмерная физическая нагрузка или длительная иммобилизация, связанные с болью в конечностях или синдром длительного сдавления, то можно предположить миоглобинурию. Обильное скопление свежих и измененных эритроцитов говорит в пользу гломерулонефрита или некоторых форм системных васкулитов. Моча красного цвета, связанная с бледностью и желтухой, положительная реакция на гемоглобин при отсутствии эритроцитов в мочевом осадке дает основание заподозрить гемоглобинурию, особенно если у пациента выявлена гемолитическая анемия врожденная (при дефиците фермента глюкозо-6–фосфадегидрогеназы, микросфероцитозе и гемоглобинопатии) или приобретенная (аутоиммунная гемолитическая анемия). Красная моча может быть выявлена, если в анамнезе есть указание на употребление красящих продуктов, таких как свекла и красные ягоды; прием лекарственных препаратов, таких как рифампицин, фенолфталеин и дезферриоксамин (хелатор алюминия,

применяется для лечения алюминиевой интоксикации) Кроме того, проба на наличие эритроцитов в ОАМ будет отрицательной, если причина красного цвета мочи - красящие вещества. У детей розовое окрашивание или кровь на подгузниках часто появляется из-за наличия в моче кристаллов уратов (мочекислый диатез)

Алгоритм обследования пациента при обнаружении мочи красного цвета

Пациент с красной/темной мочой

Тест полоска на эритроциты Положительный тест Отрицательный тест Подтверждение Выяснить из анамнеза и провести Выяснить из анамнеза микроскопией физикальный осмотр мочевого осадка Определение гематурии в общеклинической лаборатории Наличие гематурии варьирует в зависимости от метода определения количества эритроцитов в моче. 1. > 3 эритроцитов в 1 мл свежей нецентрифугируемой мочи из мочевыводящих путей 2. > 5 эритроцитов в 1мл свежей центрифугируемой мочи из мочевыводящих путей Тест должен быть положителен в 2 из 3 случаев. Причины гематурии При клиническом анализе пациента с гематурией этиология может быть разделена на гломерулярные и негломерулярные причины; Доброкачественная семейная гематурия - генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. Болезнь развивается у всех родившихся детей в семье. Основным клиническим проявлением является периодическое появление в моче эритроцитов (гематурия) и белка (протеинурия). При этом, гематурия и протеинурия часто развиваются после перенесения инфекций дыхательных путей. Этиология и патогенез. В основе доброкачественной семейной гематурии лежит истончение базальной мембраны клубочков почек, что сопровождается просачиванием эритроцитов и белка. Механизм истончения базальной мембраны клубочков изучен недостаточно. Клиническая картина. Для данного наследственного поражения почек характерно относительно благоприятное течение: ХПН (хроническая почечная недостаточность) не развивается, продолжительность жизни не снижена. При подозрении на наличие семейной гематурии дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями как синдром Альпорта и болезнь Берже. Пациенты с семейной гематурией не нуждаются в специфическом лечении. Необходим динамический контроль и лечение сопутствующих заболеваний органов мочеполовой системы. Клинический анализ гематурии у пациента может быть представлен следующим образом: А. Подтвердить наличие гематурии лабораторными методами. В. Дифференцировать клубочковые причины от неклубочковых причин. С. Подробный анамнез и физикальный осмотр, чтобы определить первопричину, оценить серьезность состояния и связанные с ним осложнения гематурии. Негломерулярная (неклубочковая) гематурия 1. Лихорадка, частое мочеиспускание, дизурия, боль в пояснице, боль по ходу мочеточников. Исключить баланит/баланопостит у мальчиков, пути осмотра препуциальной области - если есть гиперемия в этой области, то это симптом баланита.

Гемоглобинурия

Лекарственные средства или

прием пищевых красящих

продуктов

Гематурия

Гломерулярные

Негломерулярные

• Гломерулонефрит

•Гемолитико-уремический

синдром

• Синдром Альпорта

• Тромбоз почечной вены

•Интерстициальный

нефрит

• Поликистоз почек

•Доброкачественная

семейная

гематурия

•Доброкачественная

несемейная

гематурия

Инфекция

мочевыводящих путей

Гиперкалиурия

Травма

Почечные камни

Вызванная физической

нагрузкой

Коагулопатии

Опухоли

Псевдогематурия

2. Частое мочеиспускание и полиурия при гиперкальциурии рекомендавать (уменьшить потребление кальция). 3. Боли в животе, почечная колика и боль в паху при прохождении камня (почечнокаменная болезнь). 4. В анамнезе - травма поясницы или тазовой области (гематурия, связанная с травмой). 5. Гематурия, вызванная большими физическими нагрузками. 6. Гематурия, связанная с кровотечением (например, при коагулопатии). Изолированная гематурия при отсутствии кожного геморрагического проявления бывает чрезвычайно редко. 7. Рабдомиосаркома мочевого пузыря. При распространенном опухолевом процессе - прогрессирующие расстройства функции тазовых органов и наличие опухоли малого таза или брюшной полости. Выпадение опухоли из уретры, отхождение фрагментов опухоли при пальпации являются достоверными симптомами опухоли мочевого пузыря. Хотя это редкая причина однако важно исключить ее. 8. Подробный социальный и психологический анамнез, если текущая гематурия произошла без очевидных определенных причин. Гломерулярная (клубочковая) гематурия 1. Острый гломерулонефрит (гематурия, олигурия, гипертония, расширение границ сердца, отек легких). Исключите вторичные причины такие, как нефрит Шенлейн-Геноха, постинфекционный гломерулонефрит, системная красная волчанка. 2. Особенности гломерулонефрита, гемолитическая анемия и петехиальная сыпь, особенно в сочетании с желудочно-кишечной или респираторной инфекцией (гемолитико-уремический синдром). 3. Положительный семейный анамнез гематурии, почечной недостаточности и нейро-сенсорной тугоухости (синдром Альпорта). 4. Гипертония, двустороннее удвоение почек и положительный семейный анамнез: гематурия, почечная недостаточность (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек). 5. Положительный семейный анамнез микрогематурии без протеинурии или почечной недостаточности предполагает семейную доброкачественную гематурию при отсутствии жалоб у пациента. Примечание: Асимптоматическая значительная гематурия требует дальнейшего обследования, если она 1) постоянная 2) связана с протеинурией 3) связана с положительным семейным анамнезом почечной недостаточности и нейросенсорной глухотой. Основные исследования могут быть проведены в общеклинической лаборатории, чтобы подтвердить гематурию и выяснить клубочковые или неклубочковые причины. Они, как правило, включают: 1) Общий анализ мочи и микроскопию осадка мочи Протеинурия больше одного раза в 3 случаях при наличии цилиндров свидетельствует в пользу поражения клубочков 2) Фазово-контрастная микроскопия мочи: Измененные эритроциты > 20% от общего объема эритроцитов в свежем образце мочи свидетельствуют в пользу клубочковой гематурии. 3) количественное определение белка в моче: общий белок мочи 0,3-1,0 г/ сутки – незначительная протеинурия; 1,0-3,0г/сутки – умеренная протеинурия > 3.5 г/сутки - нефротический диапазон 4) Определение функции почек: Повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки свидетельствуют о значительном поражении паренхимы почек или гломерулонефрите. Дальнейшие исследования должны быть рекомендованы специалистом - нефрологом в зависимости от наиболее вероятной причины у конкретного пациента. Лабораторные исследования при гематурии включают три этапа: Шаг 1 Подтверждение гематурии тест-полоской

Микроскопия мочи Посев мочи

Шаг 2 Фазово-контрастная микроскопия мочи Определение отношения общий белок/креатинин мочи

Шаг 3 - Негломерулярная гематурия - Гломерулярная гематурия Неизмененные эритроциты, Измененные эритроциты, нет протеинурии - кальций мочи/креатинин - мочевина / электролиты

- скрининг коагуляции, если - - исследования на системную

анамнез наводит на эту мысль красную волчанку (СКВ) - обзорная R-графия области почек. Дополнительно:

УЗИ почек и мочевого пузыря - скрининг родственников - Цистоскопия - аудиограмма

- биопсия почек Примечание: Семейная и несемейная доброкачественная гематурии могут быть полностью исключены из других форм клубочковой гематурии при отсутствии протеинурии и при наличии нормальной функции почек. Менеджмент для интернов, обучающихся по направлению «Терапия» Таблица 1 - Последующее исследование гематурии зависит от основной причины и его тяжести

Что вы можете сделать? Менеджмент

A) При неклубочковой гематурии 1.Инфекции мочевыводящих путей

Антибактериальная терапия

Б. При клубочковой гематурии 1. Семейная / несемейная 2. Острый гломерулонефрит

Уверенность и регулярное наблюдение за проявлением доброкачественной гематурии и протеинурии Низкосолевая диета. Мочегонные терапия и контроль гипертонии. Стабилизация пациента до консультации специалиста (нефролога)

Таблица 2 - Специфический менеджмент для интернов, обучающихся по направлению нефролога

Причина гематурии Дальнейшая программа исследований Менеджмент

Негломерулярная гематурия

Гиперкальциурия Исследование экскреции кальция мочи Дифференцировать почечные и внепочечные причины

Тиазиды Диета с низким содержанием кальция при гиперкальциурии

Почечные камни Почка, мочеточник, мочевой пузырь, УЗИ почек, внутривенная урография, моча на оксалат кальция, исследование экскреции мочевой кислоты, анализ камня

Лечить основную причину Адекватная гидратация Хирургия / литотрипсия

Индуцированные мероприятия Консультация уролога, цистоскопия для исключения аномалий мочевого пузыря

Успокоить, избегать физических нагрузок

Опухоли Радиоурологическое исследование, цистоскопия

Хирургия Химиотерапия

Гломерулярная гематурия

Острый гломерулонефрит и гемолитико-уремический синдром

Комплемент сыворотки, Скрининг вторичных причин, например, постстрептококковая инфекция, СКВ. нефрит Шенлейн-Геноха, и нефропатии и т.д.

Мочегонные (первая линия) Антигипертензивные препараты Диализ в тяжелых случаях Лечение основного заболевания

Синдром Альпорта Аудиограмма при нейро -сенсорной глухоте, биопсия почки и обследование членов семьи

Мониторинг лечения осложнений и прогрессирования заболевания, например, протеинурии и гипертензии

Тромбоз почечной вены Ультразвуковая допплерография, ангиография

Антикоагулянты, Тромболитическая терапия

Кистозные заболевания почек УЗИ почек, генетические исследования, скрининг членов семьи

Мониторинг лечения осложнений и прогрессирования заболевания, например, протеинурии и гипертензии

Таким образом, гематурия является общей почечной проблемой у пациентов. При отсутствии ассоциированных симптомов или протеинурии, это может быть при доброкачественных опухолях, такие как, например, семейная доброкачественная гематурия. Тем не менее, более серьезные состояния, таких как инфекции мочевыводящих путей, наследственные кистозные заболевания почек и гломерулонефрит должны быть сразу исключены. Диагноз поможет облегчить беспокойство пациента, когда причиной является доброкачественная гематурия. Необходимо специальное лечение при более серьезных причинах гематурии. Инновационные технологии, используемые для обучения в области доказательной лабораторной медицины, развивают познавательную творческую активность у студентов, интернов и резидентов. Высокоэффективная деятельность студентов и преподавателей базируется на позитивном потенциале и творческих возможностях каждой личности. И здесь мы глубоко убеждены в мудрости китайской пословицы «Скажи мне и я забуду. Покажи мне и я запомню. Вовлеки меня и я пойму».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Муминов Т.А., Даулетбакова М.И. Инновационные технологии в образовательном процессе медицинских вузов.-Алматы.,

«Карат Pront», 2003.-144с. 2 Пичхадзе Г.М. и др. Основы самостоятельной работы студентов в процессе обучения (итоги и перспективы). //Вестник

КазНМУ, приложение к №1, 2006, с. 268-275. 3 Мынбаева А.К., Садвакасова З.М. Инновационные методы обучения или как интересно преподавать. Учебное пособие. – 4-ое

издание. – Алматы, 2009, 344с. 4 Аканов А.А., Ахметов В.И., Абирова М.А. и др. Модель медицинского образования Казахского Национального медицинского

университета им. С.Д.Асфендиярова.-Алматы, 2010. 5 Садвакасова З.М. Мировые концепции менеджмента для организации образования. – Алматы, «ИП Волкова Н.А.»., 2010.-298с. 6 Жангелова М.Б. Информационные технологии и уровни самостоятельной деятельности студентов. Сб. «Педагогическое

мастерство», Алматы, Изд.»Эверо», 2010., с.85-91. 7 Ладыгин А.В., Жданова Т.С. Кейс-технология как средство формирования познавательной самостоятельности студентов в

процессе обучения//Вестник КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, 2011, №2, с.24-31. 8 Мынбаева А.К., Садвакасова З.М. Искусство преподавания: концепции и инновационные методы обучения. – Алматы., «ИП

Волкова Н.А.»., 2013.-228с. 9 http://koshechkin.narod.ru -Case-study 10 Кейс-метод. – http://www.case metod.ru

М.Б.ЖАНГЕЛОВА, У.А.УСКЕНБАЕВА, Ш.Б.ЖАНГЕЛОВА

КЕЙС-ТЕХНОЛОГИЯНЫ ОҚЫТУ ӘДІСІ РЕТІНДЕ ЖОҒАРҒЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ БІЛІМ БЕРУ МЕКЕМЕЛЕРІНЕ ЕНГІЗУ Түйін: Барлық шығармашылық өмірдегі инновациялық және үздіксіз медициналық білім беру болып табылады. Медициналық оқу орындағы қазіргі заманғы оқыту технологиялардың бірі, студенттердің өзін-өзін танып дамуындағы оқу үрдісіндегі кейс-технологиялары болып табылады. Бұл шығармада «Клиникалық зертханалық диагностика» пәнінің «Жалпы зәрдің зертханалық зерттеулері» тақырыбына сәйкес кейс-технологиялардың сұрақтары енгізілді. Бұл кейс мазмұнында, мүмкін болатын клиникалық сценарийлер және гематурия кезіндегі зертханалық зерттеу алгоритмдері берілген. «Терапия» бағытында оқитын интерндер үшін менеджмент берілген

M.B.ZHANGELOVA, U.A.USKENBAEVA, S.B. ZHANGELOVA INTRODUCTION A TRAINING CASE-TECHNOLOGY IN THE HIGHEST MEDICAL INSTITUTIONS OF EDUCATION

Resume: Throughout the creative life a medical education is innovative and continuous. One of the modern education technologies in medical schools is a case-technology, which enables students to become independent in the learning process. The article presents the issues of implementation of case-technology based on learning cycle of "Clinical Laboratory Diagnostics" on "General clinical laboratory tests of urine." The article includes a characteristic of a case content, the possible clinical scenarios and the algorithm of laboratory studies with hematuria. The article is for interns studying in the direction of "Therapy".