А.Н. Берников, И.А. Рева, А.В. Бормотин, С.В. Базарнова, И.Н. Груненко

ФИБРОУРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ

Москва 2018

Методические рекомендации № 28

УДК 616.62-072.1ББК 56.9 Ф48

Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоох-ранения города Москвы «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого Де-партамента здравоохранения города Москвы», Федеральное государственное бюджет-ное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здраво-охранения Российской Федерации.

Составители: кандидат медицинских наук, доцент Берников Александр Нико-лаевич; Рева Игорь Анатольевич; кандидат медицинских наук, доцент Бормотин Алек-сей Владимирович; Базарнова Светлана Владимировна; Груненко Ирина Николаевна.

Повсеместно используемым методом обследования нижних мочевыводящих пу-тей является уретроцистоскопия – эндоскопическая процедура, в ходе которой с по-мощью ригидного или гибкого цистоскопа проводится осмотр уретры и мочевого пу-зыря. Эта манипуляция может носить как диагностический, так и лечебный характер. В данных методических рекомендациях освещены современные аспекты выполнения гибкой уретроцистоскопии.

Данные методические рекомендации предназначены для врачей-урологов, аспи-рантов и ординаторов, обучающихся по специальности «урология», студентов меди-цинских вузов старших курсов.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохра-нения города Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения.

Авторы несут персональную ответственность за представленные в методических рекомендациях данные.

ISBN 978-5-903018-56-7

© Коллектив авторов, 2018

Москва 2018

ФИБРОУРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ

Методические рекомендации № 28

4

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Содержание

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Показания и противопоказания к выполнению фиброуретроцистоскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Выполнение фиброуретроцистоскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Антибактериальная профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Оборудование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Подготовка пациента к исследованию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Техника выполнения фиброуретроцистоскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Правила обращения с фиброуретроцистоскопом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Правильный захват . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Правила обращения с тубусом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Правила обращения с механизмом наклона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Подготовка фиброскопа перед эксплуатацией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Проверка поверхностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Проверка угла наклона дистального конца фиброскопа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Проверка инструментов и инструментального канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Очистка, дезинфекция, уход и стерилизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Хранение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Введение

На сегодняшний день оперативная урология представляет собой одну из наибо-лее бурно развивающихся в техническом плане областей медицины. Разработка ново-го и совершенствование имеющегося диагностического и хирургического инструмен-тария открывают специалистам широкие возможности как ранней диагностики заболеваний мочевыделительной системы, так и их минимально инвазивного лечения.

Повсеместно используемым методом обследования нижних мочевыводящих пу-тей является уретроцистоскопия – эндоскопическая процедура, в ходе которой с помо-щью ригидного или гибкого цистоскопа проводится осмотр уретры и мочевого пузы-ря. Эта манипуляция может использоваться как для диагностики, так и для лечения.

Становление эндоскопии берет свое начало в XIX в., когда Филипп Боззини (1773–1809), немецкий военный хирург, в 1806 г. создал Lichtleiter (световод, или про-водник света), который предшествовал современным эндоскопам. С тех пор уретро-цистоскопия претерпела значительные изменения благодаря разработке источников холодного света и световодов, совершенствованию оптических систем, изобретению видеоэндоскопии и, разумеется, созданию гибких инструментов [1, 2].

Выполнение уретроцистоскопии с использованием гибкого инструмента (фи-броскопа) позволяет, с одной стороны, существенно снизить дискомфорт, причиняе-мый пациенту во время исследования, с другой – значительно повысить информатив-ность исследования благодаря большей свободе движения инструмента по сравнению с ригидным эндоскопом. С учетом столь явных преимуществ использования гибкого эндоскопа в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноя-бря 2012 г. № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взросло-му населению по профилю „урология“» наличие инструментов для проведения фи-броуретроцистоскопии – обязательное требование к организации работы как урологического кабинета, так и урологического стационара. Данные методические рекомендации раскрывают современные аспекты выполнения гибкой уретроцисто-скопии, знакомят читателя с необходимыми требованиями к условиям стерилизации и хранения инструментов для фиброуретроцистоскопии. Методические рекоменда-ции дополнены фотографиями органов (в норме и при патологиях), сделанными в процессе фиброскопии.

6

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Показания и противопоказания к выполнению фиброуретроцистоскопии

При наличии стандарта показаний к применению эндоскопии и эндоскопиче-ского лечения, который устанавливается медицинской администрацией или другими официальными организациями, необходимо ему следовать. Перед началом проведе-ния эндоскопии и эндоскопического лечения нужно тщательно оценить возможно-сти, цели, эффективность и возможные опасности (их характер, степень и вероят-ность возникновения) планируемого лечения, а также любые альтернативные терапевтические методы, которые могут быть выполнены. К эндоскопическому лече-нию следует приступать только в том случае, если его преимущества превосходят возможные опасности. Необходимо подробно объяснить пациенту возможные пре-имущества и опасности эндоскопического лечения, а также любого терапевтическо-го метода, который может быть применен вместо эндоскопического лечения, и вы-полнять эндоскопическое лечение только после получения согласия пациента. В процессе эндоскопического лечения нужно продолжать оценивать потенциальные преимущества и опасности и прекратить эндоскопическое исследование / лечение, если опасность его продолжения для пациента начинает превышать возможные пре-имущества.

Показаниями для проведения диагностической фиброуретроцистоскопии явля-ются:

— обследование пациентов с симптомами обструктивного мочеиспускания; — наличие у пациента микро- или макрогематурии; — подозрение на наличие урологической фистулы; — подозрение на наличие дивертикула уретры или мочевого пузыря; — врожденные аномалии развития; — забор образцов ткани для цитологического или гистологического исследо-вания; — интраоперационное обследование мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и мочеточников после некоторых оперативных пособий по коррек-ции пролапса гениталий или недержания мочи;

7

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

— выполнение ретроградной пиелографии для обследования верхних мочевы-водящих путей.

К терапевтическим манипуляциям с использованием фиброскопа относятся: — лечение стриктур уретры; — удаление конкрементов, инородных тел мочевого пузыря и мочеиспускатель-ного канала; — инъекции ботулотоксина в детрузор; — катетеризация мочеточников.

Фиброуретроцистоскопия, как и ригидная цистоскопия, противопоказана у па-циентов с остропротекающей мочевой инфекцией и у пациентов с выраженной коа-гулопатией, а также при приеме препаратов, влияющих на свертывающую систему крови.

При отсутствии специального квалификационного стандарта проводить дан-ную манипуляцию должен врач, назначенный заведующим отделением. Врач должен в совершенстве владеть методиками выполнения планируемых эндоскопических и лечебных процедур, следовать официальным руководящим указаниям и т. д., а также иметь знания и опыт, достаточные для преодоления сложностей, возникающих в про-цессе фиброскопии.

8

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Выполнение фиброуретроцистоскопии

Антибактериальная профилактикаСогласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European

Association of Urology, EAU) при выполнении простой диагностической уретроцисто-скопии антибактериальная профилактика должна быть назначена только пациентам, имеющим факторы риска развития мочевой инфекции: пожилой возраст, аномалии развития мочевыводящих путей, истощение, курение, длительное применение корти-костероидов, иммунодефицит, наличие постоянных катетеров, сопутствующая ин-фекция, продолжительная госпитализация [3].

Пациентам с наличием любого из перечисленных факторов риска рекомендо-вано профилактическое назначение однократной дозы фосфомицина, фторхиноло-на или триметоприм-сульфаметоксазола. Альтернативно могут быть назначены: ами-ногликозиды (с ампициллином или без него), цефалоспорины 1-го или 2-го поколения или амоксициллин + клавулановая кислота.

Рекомендация: пациенты с отрицательным результатом посева мочи при отсутствии факторов риска развития мочевой инфекции не нуждаются в анти-бактериальной профилактике перед выполнением диагностической фиброуретро-цистоскопии.

При выполнении фиброуретроцистоскопии, сопровождающейся какими-либо лечебными манипуляциями, антибактериальная профилактика обязательна для всех пациентов [4].

ОборудованиеНеобходимые для выполнения фиброуретроцистоскопии инструменты: фибро-

скоп, видеосистема, источник света и ирригационная система.

ФиброскопСостоит из гибкого тубуса, содержащего оптоволокно, и рукоятки, оснащенной

функциональными кнопками и отклоняющим рычагом. Современные фиброскопы, как правило, имеют в своем составе интегрированную видеокамеру (рис. 1). На сегод-

9

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

няшний день на рынке присутствуют 3 производителя гибких эндоскопов – Karl Storz, Pentax и Olympus. Идея всех устройств принципиально одна и та же, за исключением некоторых технических нюансов.

Основное достоинство фиброскопа – возможность ретроградного осмотра шейки мочевого пузыря, чего невозможно добиться при использовании ригидного цистоскопа. Гибкий цистоскоп доставляет пациенту значительно меньше болевых ощущений [5], позволяет обследовать весь мочевой пузырь одним инструментом и не-заменим в ситуациях, когда пациент не может быть помещен в литотомическую пози-цию (деформация нижних конечностей, повреждения суставов нижних конечностей, перелом костей таза и другие состояния).

Главный недостаток гибких уретроцистоскопов – ограниченный поток иррига-ционной жидкости, что иногда ухудшает визуализацию. Использование инструмен-тов, проведенных по рабочему каналу фиброскопа, также ухудшает визуализацию и, кроме того, снижает степень гибкости инструмента.

ВидеосистемаВнедрение видеоэндоскопии значительно повысило качество исследования,

обеспечив специалисту более удобную позицию и возможность видеозаписи манипу-ляции, снизив риск контаминации операционной бригады и улучшив возможности

Рис. 1. Фиброуретроцистоскоп: 1  – функциональные кнопки; 2  – штекер питания; 3  – штекер видеоподключения; 4  – разъем для  прибора контроля герметичности или колпачка для выравнивания давления; 5 – защитный колпачок для штекера ви-деоподключения; 6  – дистальный конец; 7  – тубус; 8  – рукоятка; 9  – рабочий канал с разъемами Luer-Lock; 10 – отклоняющий рычаг

1

10

8

9

7

653

2 4

10

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

обучения специалистов. Кроме того, видеоэндоскопия позволяет пациенту наблюдать за исследованием и быть более информированным о своем состоянии.

Источник светаВ фиброскопах с интегрированной камерой источник света может быть объе-

динен с видеосистемой. Для приборов, не оборудованных встроенной камерой, требу-ется отдельный аппарат для освещения зоны исследования.

Ирригационная системаНаиболее часто используемая ирригационная среда – стерильная вода или фи-

зиологический раствор. Стоит помнить, что стерильную воду нельзя использовать при заборе образцов для цитологического исследования.

Ирригационная среда должна быть подогрета до температуры тела пациента. Процесс ирригации происходит под действием гравитации (метод «падающей кап-ли»), создание дополнительного давления не требуется.

Подготовка пациента к исследованиюБлагодаря внедрению в клиническую практику гибких эндоскопов отпала необ-

ходимость применения общей анестезии и значительно снизилась частота использо-вания седации или местных анестетиков при проведении уретроцистоскопии. В ряде исследований продемонстрировано отсутствие разницы в болевых ощущениях в про-цессе фиброскопии при использовании геля с лидокаином или любриканта, не содер-жащего анестетик [5, 6].

Однако для снижения беспокойства пациента перед процедурой, боязни боле-вых ощущений за 10–15 мин до выполнения исследования желательно ввести в уретру пациента гель, содержащий местный анестетик.

Как правило, фиброуретроцистоскопия выполняется в литотомической пози-ции, однако проведение процедуры возможно также в положении пациента лежа на спине.

Техника выполнения фиброуретроцистоскопииПациента укладывают на цистоскопический стол, проводят антисептическую

обработку и драпировку наружных половых органов по принятой методике для обе-спечения асептики. Перед началом исследования в уретру на 10–15 мин вводят 2 % гель с лидокаином. Пациента предупреждают о возможном дискомфорте при прове-дении инструмента через наружный сфинктер уретры. Во время прохождения ин-

11

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

струментом зоны наружного сфинктера можно попросить пациента сделать глубокий вдох – иногда это отвлекает от неприятных ощущений.

Фиброскоп проводится по уретре в мочевой пузырь под непосредственным ви-зуальным контролем. Правильной навигации в уретре и в мочевом пузыре помогают такие важные ориентиры, как устья мочеточников и пузырьки воздуха.

Обследование мочевого пузыря проводится систематично. Сначала осматрива-ют треугольник Льето, идентифицируют устья мочеточников. Затем обследуют осно-вание и заднюю стенку мочевого пузыря, при этом в области верхушки мочевого пу-зыря визуализируются пузырьки воздуха. Далее исследуют боковые стенки мочевого пузыря и заканчивают исследование тщательным осмотром уретры во время извлече-ния инструмента.

ОсложненияОсложнения фиброуретроцистоскопии:

— инфекция мочевыводящих путей [7]; — гематурия; — дизурия; — травма мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.

Как правило, они незначительны и встречаются нечасто.

12

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Правила обращения с фиброуретроцистоскопом

Далее приведены основные правила безопасного обращения с эндоскопом, со-блюдение которых позволит снизить риск осложнений исследования и продлить срок службы инструмента.

Правильный захватНа рис. 2 продемонстрирован правильный захват рукоятки фиброскопа. Благо-

даря такому контролированному захвату фиброскопом можно управлять одной ру-кой. Держать инструмент можно левой или правой рукой.

Правила обращения с тубусом• Нельзя переносить фиброскоп, взявшись за тубус. Нельзя тянуть, растягивать

и перекручивать тубус фиброскопа.• Тубус фиброскопа ни в коем случае нельзя сгибать или скручивать слишком

узкими витками. Хранить нестерильные фиброскопы лучше всего в подве-шенном состоянии.

Рис. 2. Правильный захват рукоятки фиброскопа

13

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Во избежание помутнения изображения и, следовательно, опасности для пациента нельзя наносить любрикант на линзу. Необходимо использовать водорастворимый любрикант для дистальной зоны вводимого инструмента. При потере ориентира следует потянуть тубус в нейтральном положении слег-ка назад до восстановления видимости. Если при применении инструмента изображение пропало, исказилось или стало размытым, нужно привести от-клоняющий механизм в нейтральное положение и медленно извлечь фибро-скоп из тела пациента.

Правила обращения с механизмом наклона• В нейтральном положении дистальный конец инструмента имеет прямоли-

нейную форму, без какого-либо наклона.• Подходящие инструменты, например щипцы для биопсии, следует вводить

в инструментальный канал фиброскопа только в нейтральном, несогнутом положении дистального конца. После введения инструмента необходимо отрегулировать отклоняющий рычаг плавно и осторожно до остановки в упоре. Не нужно прилагать к отклоняющему рычагу большого усилия и на-жимать на него слишком резко, чтобы не нанести вред пациенту и не по-вредить прибор.

• Перед извлечением фиброскопа из тела пациента требуется привести дис-тальный конец в нейтральное положение, иначе можно нанести вред пациен-ту и повредить инструмент.

• Нельзя продолжать пользоваться фиброскопом, если не удается управ-лять дистальным концом с помощью отклоняющего рычага (заклинива-ние и т. п.) или если возникли другие неисправности отклоняющего ме-ханизма.

• В случае возникновения нарушений в работе фиброскопа во время примене-ния на пациенте следует немедленно прекратить процедуру. Нужно привести дистальный конец фиброскопа в нейтральное (несогнутое положение), мед-ленно и осторожно извлечь фиброскоп из тела пациента.

• С увеличением градуса наклона отклоняющего рычага. Нужно управлять наклоном плавно и осторожно, без быстрых или резких движений, до упо-ра. Нельзя поворачивать отклоняющий рычаг с применением силы, так как это может привести к травмированию пациента или повреждению ин-струмента.

• Дистальный конец можно отклонять на 210° вверх или на 140° вниз путем медленного осторожного и непрерывного воздействия на отклоняющий ры-

14

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

чаг. Перед каждым применением пользователь должен потренироваться в управлении рычагом, чтобы уверенно чувствовать механизм отклонения и особенно нейтральное положение (рис. 3).

Рис. 3. Отклонение дистального конца фиброскопа вверх (по центру) и вниз (справа) при воздействии на отклоняющий рычаг

15

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Подготовка фиброскопа перед эксплуатацией

Перед первой эксплуатацией прибор должен быть подвергнут полному циклу обработки, за исключением предварительной очистки.

Перед каждым применением необходимо проверять исправное состояние фи-броскопа, а также используемых с ним принадлежностей.

Проверка поверхностейПеред каждым использованием нужно проверять состояние поверхностей фи-

броскопа, прежде всего на предмет отсутствия острых кромок в области тубуса и на дистальном конце. Не допускается использование фиброскопов, у которых име-ются острые кромки. В противном случае может быть нанесена тяжелая травма паци-енту или специалисту, проводящему исследование.

Осторожно ощупывая поверхности гибкого тубуса, необходимо осмотреть их на предмет трещин, разрезов, изгибов, инородных тел или других повреждений (рис. 4). При этом нельзя давить слишком сильно на дистальный конец фиброскопа: это может привести к повреждению линзы, расположенной на дистальном конце гиб-кого тубуса.

Рис. 4. Проверка гибкого тубуса перед использованием фиброскопа: а – проверка его целостности; б – схема движений при проверке

а б

16

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Необходимо проверить подающий шланг на наличие повреждений (например, изломов, трещин, перекрученных и согнутых мест), а штекер питания – на прочность соединения (рис. 5).

Проверка угла наклона дистального конца фиброскопаПеред каждым использованием необходимо проверять работоспособность от-

клоняющего рычага и соединенного с ним дистального конца (рис. 6).

Рис. 6. Проверка работоспособности отклоняющего механизма

Рис. 5. Проверка целостности подающего шланга фиброскопа

17

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Отклонение дистального конца выполняется посредством отклоняющего рыча-га. Отклоняющий рычаг нужно медленно поворачивать к себе, наконечник должен будет медленно двигаться вниз. При вращении отклоняющего рычага в противопо-ложном направлении выполняется движение вверх.

Проверка инструментов и инструментального каналаИнструментальный канал следует проверить с помощью введения подходящего

инструмента (рис. 7).Щипцы, которые изогнуты или искривлены, с трудом проходят по каналу

и при этом могут его сильно повредить. Такие инструменты полежат замене.Существуют модификации инструментов с мобильными источниками света.

В этом случае необходимо проверить заряд источника света и при необходимости зарядить его перед использованем.

Очистка, дезинфекция, уход и стерилизация

Общая информацияДо и после каждого использования необходимо следить за правильным процес-

сом обработки и правильным хранением видеоэндоскопа.Видеоэндоскопы сразу после хирургического вмешательства необходимо про-

мыть, чтобы избежать засыхания жидкостей. Засохшие остатки жидкости могут за-

Рис. 7. Проверка инструментального канала фиброскопа

18

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

труднять процесс обработки и в некоторых случаях препятствовать достижению тре-буемых результатов стерилизации. Кроме того, своевременное промывание предотвращает появление остатка коагулянта / закупорок, а следовательно, позволяет избежать внепланового ремонта и выхода прибора из строя. Вследствие влияния мо-ющих средств на свойства материала лучше всего для предварительной очистки под-ходят ферментативные активные моющие средства (при соблюдении необходимой концентрации, указанной в инструкции к применению препарата).

Указанные процедуры очистки, дезинфекции и стерилизации сами по себе еще не обеспечивают гарантированного качества полного цикла обработки. Этого можно достичь только в том случае, если персонал применяет признанные и валиди-рованные методы обработки.

Необходимо помнить, что для достижения стерильности требуется соблюдение следующих условий:

— инструменты очищены от всех органических веществ и остатков химических средств; — стерилизация проводится только на чистых, продезинфицированных по-верхностях; — соблюдены следующие условия стерилизации: температура 5–65 °С, влаж-ность 15–100 %; — обработка проводится исключительно согласно признанным и валидирован-ным методам; — соблюдаются рекомендованные параметры стерилизации, которые эффек-тивны только при соответствующем техническом обслуживании и правиль-ной калибровке стерилизационного оборудования.

При приготовлении и применении растворов для очистки и дезинфекции сле-дует в точности соблюдать указания производителя относительно концентрации рас-твора и времени его воздействия. Слишком долгое погружение в раствор и неверная концентрация раствора могут стать причиной повреждения инструментов. Необходи-мо учитывать спектр микробиологического воздействия используемых химикатов.

Запрещается очищать инструмент при помощи металлических щеток, в ульт-развуковой ванне. Запрещается стерилизовать видеоэндоскопы паром (подвергать автоклавированию).

Запрещается погружать видеоэндоскопы в физиологический раствор, посколь-ку даже кратковременное воздействие может привести к появлению питтинговой кор-розии. Видеоэндоскопы можно промывать только стерильной водой.

Частая смена различных методов обработки приводит к повышенной нагрузке на материалы, поэтому ее следует избегать. Тем не менее разовое изменение метода допустимо, например, при приобретении нового моечного оборудования.

19

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Деконтаминация в моечных машинах для инструментов (автомат для очистки и дезинфекции эндоскопического оборудования) возможна только с применением подходящих материалов.

Допустимая максимальная температура для деконтаминации, стерилизации, транспортировки и хранения составляет 65 °С.

Обработка должна выполняться только уполномоченным и обученным персо-налом. Следует придерживаться всех предписаний по охране труда (надевать перчат-ки, очки, использовать индивидуальные средства защиты дыхательных путей, спецо-дежду и т. д.). Тщательная очистка видеоэндоскопа, а также всех принадлежностей после каждого использования обеспечивает бесперебойную работу и наилучшее каче-ство дезинфекции и стерилизации. Необходимо соблюдать общие действующие ди-рективы и рекомендации по обработке инструментов (например, Института Роберта Коха (RKI), Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) / Евро-пейского общества по гастроэнтерологии и эндоскопии (ESGENA)).

Перед погружением в раствор инструмент необходимо проверять на герметич-ность, так как просочившаяся жидкость может стать причиной повреждений.

Дезинфекция перед ручной очисткой неэффективна: белки и органические остатки на (в) инструменте будут препятствовать правильной обработке и, соответ-ственно, стерилизации.

После обработки нестерильные видеоэндоскопы необходимо хранить в защи-щенном от пыли месте, лучше всего в подвешенном состоянии.

Подготовка к очисткеСначала необходимо протереть корпус, тубус и подающий шланг одноразовой

салфеткой с низким содержанием ворса, желательно пропитанной ферментным мою-щим средством. Для дезинфекции тубуса путем протирания нельзя применять спирт и хлориды аммония. Необходимо избегать толкающих и тянущих движений, чтобы не повредить тубус.

Далее необходимо отсоединить штекер питания видеоэндоскопа от источника света, а видеокабель – от видеоэндоскопа и блока управления камерой.

Затем на разъем для подключения видеокабеля надевается колпачок и закручи-вается. Необходимо следить за правильным положением и плотным прилеганием кол-пачка (рис. 8).

Проверка герметичностиПеред началом очистки и дезинфекции, особенно перед погружением, необхо-

димо проверить видеоэндоскоп на герметичность. Проверку на герметичность также необходимо выполнять перед каждым применением на пациенте. Применение и даль-нейшее использование негерметичных видеоэндоскопов недопустимо. Негерметич-

20

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

ные видеоэндоскопы необходимо отправить производителю с заполненным сопрово-дительным документом для ремонта или замены.

Для проверки на герметичность необходимо выполнить следующие действия:1) плотно надеть колпачок на разъем прибора проверки герметичности и за-

фиксировать, повернув его на 25° по часовой стрелке. Соединительная трубка прибо-ра проверки герметичности и разъем для его подключения должны быть сухими (рис. 9а);

2) накачать пробор проверки герметичности до максимального давления 160 мм рт. ст. При этом резиновая втулка на дистальной отклоняющейся детали видео-эндоскопа слегка вздуется (рис. 9б);

3) подождать 5 мин. Если испытательное давление упадет не более чем на 10 мм рт. ст., прибор герметичен и его можно погружать в жидкость (рис 9в). После удаления воздуха и отсоединения прибора проверки герметичности можно начинать очистку и дезинфекцию. Удаление воздуха завершено, когда стрелка ма-нометра указывает на ноль. В случае неоднозначных результатов проверки герме-тичности рекомендуется погрузить видеоэндоскоп рабочим тубусом в моющий

Рис. 8. Закрытие разъема для подключения видеокабеля

Рис. 9. Этапы проверки герметичности видеоэндоскопа. Пояснения см. в тексте

а б в

21

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

раствор для защиты от перегиба. Отсутствие воздушных пузырьков является при-знаком герметичности.

Очистка кранов Luer-LockДля очистки подводящего и отводящего штуцеров используется специальная

щетка; при необходимости возможно использование водовоздушного или моющего пистолета (рис. 10а). Нужно разобрать краны и тщательно очистить щеткой затвор крана (рис. 10б, в), с помощью щетки очистить подводящий и отводящий штуцеры (рис. 10г).

Далее нужно промыть водой и высушить кран при помощи медицинского чистого сжатого воздуха (рис. 10д), смазать рабочие поверхности затвора крана тонким слоем смазки. Для этого на затвор крана равномерно наносится неболь-шое количество (с горошину) специальной смазки для кранов (рис. 10е). Тонкий слой смазки служит не только для смазывания трущихся между собой металличе-ских поверхностей, но и для герметизации кранов. Масло не подходит в качестве уплотнительного средства. Далее нужно вставить затвор крана и зафиксировать его пружинным колпачком, затем слегка затянуть. Проверить функционирование

Рис. 10. Этапы очистки кранов Luer-Lock. Пояснения см. в тексте

а б

гв

д е ж

22

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

затвора крана. Для проведения стерилизации затвор крана требуется разобрать снова (рис. 10ж).

Очистка / дезинфекция видеоэндоскопа вручнуюНужно помнить, что колпачок для выравнивания давления должен быть снят

с вентиляционного штуцера: — при эндоскопических операциях; — погружении в моющий / дезинфицирующий раствор.

Колпачок для выравнивания давления должен быть установлен на вентиляцион-ный штуцер:

— во время химической стерилизации; — пересылки / транспортировки.

Сначала необходимо отсоединить видеокабель, надеть колпачок на разъем для подключения видеокабеля и закрутить его, затем выполнить проверку герметичности, как было описано выше.

Запрещается удалять загрязнения с прибора при помощи иглы или какого-либо другого острого предмета, так как это может привести к повреждению поверхности инструмента.

Дистальный конец тщательно очищают от всех загрязнений. Все указанные да-лее шаги обработки выполняются методом погружения. Промежуточное и оконча-тельное промывание необходимо выполнять стерильной водой.

Далее нужно протереть корпус, тубус и подающий шланг одноразовой салфет-кой с низким содержанием ворса, желательно пропитанной ферментным моющим средством (рис. 11). Толкающих и тянущих движений следует избегать, чтобы не по-

Рис. 11. Механическая очистка тубуса видеоэндоскопа

23

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

вредить тубус. Затем необходимо тщательно промыть видеоэндоскоп стерильной водой.

В инструментальный канал вводят специальную щетку и продвигают ее вперед, чтобы очистить инструментальный канал от загрязнений, остатков ткани. Чистящие щетки следует вводить через инструментальный канал только в одном направлении и извлекать только после того, как головка щетки выйдет на дистальном конце (рис. 12а). Во избежание повреждений не следует двигать щетку в канале вперед-назад. Прежде чем вытянуть появившуюся на дистальном конце головку щетки, ее следует очистить при помощи другой щетки или при помощи ткани для компрессов. После этого нужно вытянуть щетку в обратном направлении через инструментальный канал и повторить очистку щеткой несколько раз. Для промывки канала наполняют шприц моющим раствором (рис. 12б) и осторожно впрыскивают моющий раствор в инстру-ментальный канал, пока он не начнет вытекать из дистального конца инструменталь-ного канала. При необходимости эту процедуру повторяют несколько раз. Для эффек-тивной очистки следует учитывать необходимую концентрацию согласно данным производителя химических средств. Затем канал промывают стерильной водой, пока вода не станет чистой. Процедуру нужно повторить несколько раз.

ДезинфекцияВидеоэндоскоп погружают в подходящий дезинфицирующий раствор, не допу-

ская образования воздушных пузырей (прибор можно погружать в раствор только после успешного прохождения проверки герметичности!), заполняют рабочий канал при помощи одноразового шприца и оставляют видеоэндоскоп лежать в растворе по-сле замачивания при полном погружении в раствор. При этом необходимо соблюдать рекомендованное производителем дезинфицирующего средства время воздействия. После прохождения достаточного времени экспозиции дезинфицирующий раствор смывают стерильной водой, пока вода не станет чистой. Затем необходимо тщательно просушить инструментальный канал и все отверстия, каналы и внутренние поверхно-

Рис. 12. Очистка инструментального канала. Пояснения см. в тексте

а б

24

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

сти видеоэндоскопа, а также его поверхности, желательно с помощью чистого меди-цинского воздуха с максимальным давлением 0,5 бар / 7,25 psi (моющий пистолет дол-жен быть оборудован редукционным клапаном). При выполнении ручной обработки мы рекомендуем пользоваться пластмассовой ванной, чтобы избежать царапин. Кро-ме того, использование пластмассовой ванны помогает предотвратить электрическую коррозию в случае присутствия в растворе различных металлов.

Далее очищают дистальную линзу и окуляр, а также разъем световода на штеке-ре питания при помощи ватной палочки (рис. 13), смоченной средством для очистки линз или 70 % раствором изопропилового спирта. Нельзя наносить изопропа-нол / средство для очистки линз на штуцер для шланга. Это может повредить видеоэн-доскоп вследствие потери гибкости шланга.

По окончании работ по очистке все чистящие принадлежности, например щет-ки, необходимо очистить от загрязнений или продезинфицировать. Не допускается использование поврежденных щеток. Нужно помнить, что нельзя подвергать видеоэн-доскоп и его принадлежности автоклавированию (за исключением принадлежностей с письменным заявлением о том, что они пригодны для автоклавирования, например щипцы и т. п.).

Машинная очистка / дезинфекция видеоэндоскопаКолпачок для выравнивания давления должен быть снят с вентиляционного

штуцера: — при эндоскопических операциях;

Рис. 13. Очистка дистальной линзы и окуляра

25

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

— полном погружении прибора в раствор.Колпачок для выравнивания давления должен быть установлен на вентиляцион-

ной штуцер: — во время газовой стерилизации / стерилизации пероксидом водорода; — при удалении воздуха.

Большинство гибких видеоэндоскопов можно подключать к приборам, предна-значенным для автоматической очистки и дезинфекции. Перед этим необходимо провести очистку вручную, как описано выше. Выбор моющей программы должен быть согласован с производителем машины. В большинстве случаев имеются специ-альные программы для гибких эндоскопов, пригодные для очистки и щадящие мате-риал. Нужно помнить, что при машинной очистке гибкие видеоэндоскопы не должны нагреваться свыше 65 °С. Прежде чем поместить видеоэндоскоп в машину, все детали необходимо очистить согласно изложенным выше указаниям по ручной очистке не-зависимо от того, использовались эти детали или нет.

Моющая машина должна отвечать всем требованиям относительно валидации процесса, эффективности очистки, дезинфекции и совместимости материалов. Тем-пература и давление окружающей среды не должны быть превышены (+65 °С, 1 бар для каналов, проверка герметичности 0,3 бар). Не рекомендуется попеременное ис-пользование ручной и машинной обработки.

Перед каждой очисткой в полностью автоматической машине видеоэндоскоп следует проверять на герметичность. Видеоэндоскоп аккуратно укладывают в корзину машины, присоединяют к каналам трубки для промывания. Если в машине имеется прибор для определения утечек, его соединяют с видеоэндоскопом посредством адап-тера. Программу мойки для гибких эндоскопов выбирают в соответствии с предписа-ниями производителя машины.

Вследствие определенных условий среды внутри машины после завершения программы видеоэндоскопы подвержены в высокой степени коррозийной опасности. Поэтому после завершения программы нужно как можно быстрее извлечь видеоэндо-скоп из машины.

В заключение после очистки / дезинфекции выполняют окончательное промы-вание в машине с помощью дистиллированной воды.

После завершения машинной обработки дистальную линзу, а также разъем световода на штекере питания следует очистить ватной палочкой, смоченной средством для очистки линз или 70 % раствором изопропилового спирта. Во вре-мя очистки нужно всегда протирать дистальную линзу круговыми движениями в одном направлении. Нельзя наносить изопропанол / средство для очистки линз на штуцер для шланга. Это может повредить видеоэндоскоп вследствие потери гибкости шланга.

26

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Проверка после очистки / дезинфекцииПеред монтажом все детали и поверхности видеоэндоскопа проверяют на пред-

мет наличия повреждений, их абсолютную чистоту и сухость.Если после обработки имеются остатки загрязнений, детали необходимо по-

вторно обработать, подвергнуть специальной обработке, изъять из употребления или отремонтировать.

Пластиковые детали проверяют на предмет изменения цвета, пористости и гибкости. Если состояние деталей существенно отличается от первоначального, детали необходимо заменить. Особенно это касается уплотнительных прокладок и резиновых колпачков. После стерилизации необходимо проверить функциониро-вание инструмента, а также инструменты на управляемость и все каналы на прохо-димость.

Перед повторным применением дефектные детали заменяют или направляют видеоэндоскоп на ремонт.

Химическая стерилизацияГазовая стерилизацияСтерилизация оксидом этилена (ОЭ) – щадящий и рекомендуемый метод сте-

рилизации.Для обеспечения стерильности необходимо очистить, продезинфицировать

и полностью высушить инструмент до начала проведения газовой стерилизации.Ввиду поглощения материалом газа при стерилизации оксидом этилена требу-

ется соблюдение предписанных производителем устройства значений времени про-ветривания инструментов. Время проветривания в значительной степени зависит от метода работы ОЭ-стерилизатора (концентрация, ход процесса).

Газовую стерилизацию аспирационного устройства лучше всего проводить в разобранном виде.

При стерилизации инструмента вся система должна быть открыта путем уста-новки колпачка для стерилизации ОЭ на штуцер выравнивания давления, чтобы обе-спечить выравнивание давления.

К примеру, в компании Karl Storz используют указанные ниже параметры для ва-лидации стерилизации оксидом этилена (табл. 1).

27

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Таблица 1. Параметры метода стерилизации с использованием 100 % оксида этилена*

Параметры (в камере)

Температура (заданное значение), °С (°F) 55 (131)

Влажность, % отн. вл. ≥70

Вакуум (заданное значение), psia / бар 1,3 / 0,009

Уравненное время задержки, мин 30

Параметры стерилизации

Химикат 100 % оксид этилена

Температура (заданное значение), °С (°F) 55 (131)

Влажность, % отн. вл. ≥70

Уравненное время задержки, мин 30–45

Изделие:конфигурация нагрузкиконцентрация оксида этилена, мг / лвремя воздействия оксида этиле-на, мин

1725 ± 30

60

2725 ± 30

120

3735 ± 30

180

Параметры проветривания

Время проветривания, ч 12

Температура проветривания, °С (°F) 51–59 (120–130)Заданное значение – 55 °С

*Максимально допустимое количество остатков после стерилизации оксидом этилена: оксид этилена ≤20 мг; этиленхлоргидрин ≤12 мг.

Стерилизация формальдегидом / пероксидом водородаПри стерилизации формальдегидом или пероксидом водорода инструменты

могут использоваться сразу же после окончания цикла стерилизации. Дополнитель-ное время для проветривания не требуется. Однако необходимо соблюдать указания по поводу валидации параметров стерилизации.

При стерилизации пероксидом водорода имеются ограничения размера поло-сти и материала для инструментов, которые могут стерилизоваться методом Sterrad 100S, Sterrad 200S с бустером (рис. 14).

28

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Оценку эффективности стерилизации для соответствующего типа инструмен-тов (в зависимости от длины и диаметра просветов) может дать только производитель стерилизационного оборудования. При этом эффективность стерилизации гаранти-руется лишь при соблюдении инструкций от производителя относительно метода Sterrad.

Стерилизация с помощью Steris System 1Steris System 1 – это способ стерилизации хирургических и диагностических

приборов, которые пригодны для погружения в жидкость. Под Steris System 1 подразу-мевается низкотемпературный процесс (преимущественно с буферным раствором надуксусной кислоты) для быстрого уничтожения микроорганизмов на поверхностях инструментов и проборов (рис. 15). Инструкция по эксплуатации содержит указания по безопасному обращению со средством стерилизации.

Для эффективной стерилизации необходимо провести тщательную предваритель-ную очистку инструмента.

Видеоэндоскоп следует разместить таким образом, чтобы все поверхности находи-лись в контакте со средством стерилизации. В противном случае, а также если стерилиза-ционный контейнер будет перегружен, стерилизация может оказаться неэф фективной и / или приборы будут повреждены.

После окончания процесса необходимо всегда проверять, чтобы стерилизаци-онная емкость была пустой (абсолютно чистой). Если стерилизационная емкость не пуста (присутствуют остатки загрязнений), помещенные в нее предметы не счита-ются стерильными.

Рис. 15. Steris System 1 Р1000

Рис. 14. Sterrad 100S

29

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

При прерывании процесса стерилизации не обеспечивается стерильность и / или правильное мытье эндоскопов.

Перед применением Steris System 1 нужно снять с вентиляционного разъема колпачок для выравнивания давления.

Видеоэндоскоп готов к эксплуатации сразу после окончания процесса Steris System 1.

Хранение• Видеоэндоскопы должны храниться упакованными в стерильные салфетки

или подходящие контейнеры и перед складированием должны быть абсолют-но сухими.

• Видеоэндоскопы лучше всего хранить в вертикально подвешенном положе-нии, дистальным концом вниз.

• Хранение должно осуществляться в помещениях с нормальной температурой и при нормальной влажности воздуха.

• Колпачки и клапаны хранятся отдельно.• Видеоэндоскопы нужно хранить вдали от прямого солнечного света и вне

помещений с высокой температурой.• При хранении дистальный конец видеоэндоскопа должен быть установлен

в нейтральное положение.• Не следует хранить видеоэндоскоп в чемодане.• Тубус видеоэндоскопа ни в коем случае нельзя сгибать или скручивать слиш-

ком узкими витками.Вероятность повреждения эндоскопа или вспомогательного оборудования воз-

растает по мере увеличения общего числа эндоскопических процедур и / или общей продолжительности (в часах) их использования. Помимо проверки перед началом каждой процедуры, лицо, ответственное за техническое обслуживание медицинского оборудования в каждом лечебно-профилактическом учреждении, должно периодиче-ски проводить плановую проверку всех единиц оборудования. При наличии подозре-ний на какие-либо отклонения от нормального режима работы эндоскоп не следует использовать. Необходимо попытаться установить причину и устранить проблему. Если проблема не может быть устранена при использовании данной информации, следует обратиться к сотрудникам компании-производителя.

30

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Список литературы

1. Karabacak O. R., Cakmakci E., Ozturk U. et al. Virtual cystoscopy: the evaluation of bladder lesions with computed tomographic virtual cystoscopy. Can Urol Assoc J 2011;5(1):34–7.

2. Kuehhas F. E., Weibl P., Tosev G. et al. Multidetector computed tomography virtual cystoscopy: an effective diagnostic tool in patients with hematuria. Urology 2012;79(2):270–6.

3. URL: http://uroweb.org / guideline / urological-infections / .4. Wolf J. S. Jr, Bennett C. J., Dmochowski R. R. et al. Best practice policy statement

on urologic surgery antimicrobial prophylaxis. J Urol 2008;179(4):1379–90.5. Cano-Garcia Mdel C., Casares-Perez R., Arrabal-Martin M. et al. Use of Lidocaine 2 %

Gel Does Not Reduce Pain during Flexible Cystoscopy and Is Not Cost-Effective. Urol J 2015;12(5):2362–5.

6. Patel A. R., Jones J. S., Babineau D. Lidocaine 2 % gel versus plain lubricating gel for pain reduction during flexible cystoscopy: a meta-analysis of prospective, random-ized, controlled trials. J Urol 2008;179(3):986–90.

7. Clark K. R., Higgs M. J. Urinary infection following out-patient flexible cystoscopy. Br J Urol 1990;66(5):503–5.

31

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Приложение

Нормальная слизистая мочевого пузыря

Семенной бугорок

32

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Устье мочеточника

Сфинктер

33

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Шейка мочевого пузыря

Слизистая мочеиспускательного канала

34

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Стриктура уретры

Рубец после трансуретральной резекции мочевого пузыря

35

Фиб

роур

етро

цист

оско

пия

Опухоль мочевого пузыря

ФИБРОУРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ

Редактор-корректор: Е.П. Врублевская

Верстка: Е.А. Прокофьева

Рисунок на обложке: М. Пушкарь

Подписано в печать 30.03.2018 г.Формат 148 × 210 мм

Гарнитура GaramondNarrowCПечать офсетная.Тираж 3000 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Медиаколор»Заказ № 18-Z-0493

ООО «Издательский дом «АБВ-пресс»109443, Москва, Каширское ш., 24, стр. 15

Тел./факс: +7 (499) 929-96-19E-mail: abv@abvpress.ru

www.abvpress.ru

ISBN 978-5-903018-56-7