Impresszum...72 2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116. Sportorvosi Szemle Impresszum Szerkesztôbizottság elnöke / Chairman of Editorial Board Berkes István Felelôs szerkesztô

Sportorvosi Szemle 2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116. 71

TARTALOMJEGYZÉK / CONTENTS

Peking 2008 – a Magyar Sportorvos Társaság kongresszusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

2007 évi Nemessúri Mihály díj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Beszámoló / ReportPavlik Attila: Beszámoló a Portóban megrendezett 13. ESSKA Kongresszusról . . . . . . . . . . . . . . . 75

Eredeti közlemények / Original papersPánics Gergely, Berkes István: Injuries in Elite Cable-wakeboarding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Koreny Tamás, Hangody László Rudolf, Vásárhelyi Gábor, Kárpáti Zoltán, Módis László, Hangody László: Az ízületi csúszófelszínek defektusainak sebészeti kezelési lehetôségei különös tekintettel az autolog osteochondralis mozaikplasztikára . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Per Renström: Patellar tendinopathy – an update of a major clinical problem in sports . . . . . . . . 96

Levelek a SzerkesztônekHozzászólások “A titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos etikai kérdésekrôl” címû fórumhoz . . . . 100

Folyóiratreferáló / ReviewApor Péter, Nyakas Csaba: A krónikus betegségek kezelése edzéssel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Sportorvosi Szemle 48. évfolyam (2007) tartalomjegyzéke és indexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109/ Index of the Hungarian Review os Sports Medicine 2007

72 2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116. Sportorvosi Szemle

Impresszum

Szerkesztôbizottság elnöke / Chairman of Editorial Board

Berkes István

Felelôs szerkesztô / Editor in Chief

Dobos József

Szerkesztôbizottság / Editorial Board

Farkas Anna

Halasi Tamás

Hidas Péter

Jákó Péter

Martos Éva

Mikulán Rita

Pavlik Attila

Pavlik Gábor

Pucsok József

Radák Zsolt

Tanácsadó testület / Advisory Board

Norbert Bachl (Ausztria / Austria)

Frenkl Róbert (Magyarország / Hungary)

Daniel Fritschy (Svájc / Switzerland)

Dusan Hamar (Szlovákia / Slovakia)

Tihanyi József (Magyarország / Hungary)

Jerzy Widuchowski (Lengyelország / Poland)

HU ISSN 0209-682 x

Kiadja a Magyar Sportorvos Társaság

1123 Budapest Alkotás út 48.

Kiadásért felel: Berkes István

Design, nyomdai elôkészítés: Krea-Fitt Kft./Haász Péter

Nyomdai munka: Mackensen Kft.


M S T H Í R E K

Peking 2008 – a Magyar Sportorvos Társaság kongresszusa2008. ápr. 3–4.

Jákó Péter

Országos Sportegészségügyi Intézet

A Tudományos Bizottság jelentése

A kongresszuson elhangzott elôadások száma: 64Szponzorált szimpózium: 3Szekciónkénti elôadások száma: Sportegészségügy. Teljesítményélettan 9 Doppingellenôrzés. Sporttáplálkozás 11 Sportpszichológia 3 Gyermekek idôskorúak sportja, Civil kezdeményezések szerepe az egészséges életmód kialakításában 7 Sportkardiológia 9 Obesitas és fi zikai aktivitás 7 Sportsebészet 11 Sport, prevenció, rehabilitáció 7

Két elôadás részesült díjazásban a Tudományos Bizottság határozata alapján:1. Összefüggések a férfi és nôi sportolókban a VO2max

értékek és a szívultrahangos vizsgálatok eredménye között. Kneffel Zsuzsanna, Horváth P., Pintér B., Petrekanits M., Pavlik G.

2. A Nukleáris Faktor-kappabéta szerepe a bal kamra hipertrófi a pathomechanizmusában. Sármán Balázs, Szokodi I., Skoumal R., de Chatel R., Ruskoaho M., Komka Zs., Tóth M.

Értékelés

A kongresszus az elôadások számát tekintve jó átlagosnak tekinthetô, nem érte el a 2004. évi rekordot (88 elôadás), de meghaladta a 2000. évit (58 elôadás).

A témaválasztásban a sportegészségügy négy területe dominált: sportkardiológia, sportsebészet, obesitas és fi zikai aktivitás, valamint sporttáplálkozás és doppingellenôrzés. Feltünô volt, hogy relatíve kis számú elôadás hangzott el közvetlenül az élsport sportorvosi ellátásával kapcsolatosan (az elôzô kongresszusokon 9–10 elôadás foglalkozott az Olimpiával, vagy az élsporthoz kapcsolódó témákkal, míg a 2008. évi kongresszuson legfeljebb három elôadás sorolható ebbe a kategóriába.

Az elôadások színvonalát tekintve az elmúlt 8 év kongresszusait értékelve, az idei kongresszus stabilizálta azt a színvonal emelkedést, ami 2000. után volt ta-pasztalható.

A technikai lebonyolítás zavarmentesnek mondható, lényeges idôtúllépés nem volt tapasztalható. Ez utóbbi azonban csak az üléselnökök igen erélyes irányításának köszönhetô, ami nem egyszer az elôadókat zavarba ejtôen korlátozta. A reményeink szerint soron következô 2010. évi kongresszus esetében mérlegelni tanácsoljuk egyrészt az elôadások idôtartamának 10 percre való emelését, másrészt ismét három napos idôtartamra tervezni a kongresszust, annál is inkább, mert a Társaság tervei szerint ezt a kongresszust nemzetközi jelleggel kívánjuk megrendezni. A 2010-re vonatkozó javaslatokat a Vezetôség legutóbbi ülésén megtárgyalta és elfogadta.

Az Asszisztencia Kft. – amint az már hagyományosnak mondható – nagy mértékben járult hozzá a tudományos program összeállításának sikeréhez, együttmûködésük hibátlannak értékelhetô.

Végül köszönetünket kell kifejeznünk valamennyi közremûködônek, különösképpen az üléselnököknek, akik hozzájárultak a kongresszus eredményes lebonyolításához.

Budapest, 2008. június 15.

Dr. Jákó Péteraz Oktatási és Tudományos Bizottság elnöke


2007. évi Nemessúri Mihály díj

A Sportorvosi Szemle új szerkesztôsége egyik feladatá-nak tekinti, hogy a szerzôk munkáját legalább erkölcsileg honorálja. A Szemle elsô és azt 9 évig irányító fôszerkesztôjérôl, Nemessuri Mihályról elnevezett díjat az olvasók ítélete alapján terveztük átadni

Annak ellenére, hogy ez egy új kezdeményezés valamint a szavazási határidô is viszonylag rövid volt, a leadott szavazatok száma örömtelien magas volt.

Nagy örömünkre szolgált, hogy 9, különbözô témájú munka kapott szavazatot. Ez is azt mutatja, hogy a sportorvoslás valóban nagyon nagy területet fog át, szerteágazó az érdeklôdés és utal arra is, hogy a Szemle képes ezt az érdeklôdést kielégíteni. Ezúton is köszönjük a szerzôk fáradozását.

Négy közleményre leadott szavazatok száma lépte át a 10 %-t.

A szavazatok 16,1 %-át kapta a 2007/1 számban meg-jelent „A krónikus betegségek kezelése edzéssel” címû áttekintô közlemény, melynek szerzôi Apor Péter és Jákó Péter.

19,4 %-ot ért el a 2007/2 számban közölt Dékány Miklós, Harbula Ildikó, Pucsok József szerzôk „A genomika szerepe az élsportban” címû munkája.

A szavazatok 25,8 %-val Sportorvosi Szemle olvasói 2007-ben az „Év cikke – Nemessuri Mihály” díjat a 2007/3 számban található

„Sportolók alsó végtagi fáradásos törésének diagnosztikája, kezelése”

címû munka szerzôi,

Pavlik Attila, Halasi Tamás, Fröhlich Péter, Balogh Endre

részére adományozták.

A Szerkesztôbizottság nem csak a díjat elnyerôknek és helyezetteknek, hanem valamennyi szerzônek és társzerzônek köszöni 2007. évi munkáját és reméli, hogy közleményeikkel a továbbiakban is megtisztelik lapunkat.

A Szerkesztôbizottság


B E S Z Á M O L Ó

Beszámoló a Portóban megrendezett 13. ESSKA Kongresszusról

Pavlik Attila

Országos Sportegészségügyi Intézet

Az ESSKA 13. Kongresszusát 2008. 05. 21. és 05. 24.között rendezték meg Portóban. A mintegy 1500 résztvevô közül Magyarországról 10 kolléga volt jelen, akik összesen 6 felkért elôadás és 5 üléselnökség és 1 poszter révén képviselték országunkat. Sajnálatos ugyan-akkor, hogy bejelentett elôadásunk nem volt.

A tudományos program során 18 kurzus, 53 szimpózium és számos meghívott elôadás mellett 240 bejelentett elôadás hangzott el, emellett 540 poszter volt kiállítva. Az ebédszünetekben pedig a cégek által szervezett work-shopokon mutatták be a technikai újdonságokat.

A meghívott elôadások közül mind a térdízületet (Christopher Harner (USA): PCL Surgery: Foundations for decision making. What I have learned in 20 years.), mind a vállízületet (Gilles Walch (Franciaország): Anterior instability of the shoulder – open or arthroscopic?), mind az ínsérülések problematikáját (Michael Kjaer (Dánia): To operate or not to operate tendon injuries – What we can learn from basic science for treatment of tendinopathy.) érintô elôadás is elhangzott.

A szekciók közül újdonság volt a "National Society Award papers" szekció, amelyben minden érintett ország fi atal képviselôje szerepelhetett a saját nemzeti társasága ajánlása alapján egy elôadással. A kong-resszus a sporttraumatológia min-den területével foglalkozott, de kiemelkedett a 4 csatornás LCA-pótlással foglalkozó klinikai és biomechnikai elôadások száma ésszámos cég mutatta be a techniká-hoz kifejlesztett új eszközeit, mûszer-készletét is. Ugyanakkkor az is nyil-vánvaló, hogy a technika alkal-mazásával kapcsolatban még sok a megválaszolatlan kérdés: melyek az indikáció szempontjai, mi a furatok helyes elhelyezése, milyen célzók a legmegfelelôbbek, hogyan rögzítsük és feszítsük meg a graftot,

és hogyan hárítsuk el a technikai problémákat. Emellett nem történtek prospektív, randomizált vizsgálatok az eredmények értékelésére, illetve a közölt eredmények nem mutatnak szignifi kánsan jobb értékeket a legtöbb esetben.

Ehhez kapcsolódik az LCA-pótlást követô sportba való visszatérés idejét, feltételeit elemzô szekció, hiszen a sportból való kiesés ideje mellett szükséges csökkenteni az újrasérülések és a kialakuló hyalin károsodások kockázatát. Érdekes, hogy egy felmérés szerint a sebészek


10%-a 3 hónap után, 32% viszont több mint 9 hónap után engedi a sportolás folytatását. Mindenképpen fontos az izomerô és a hop teszt 90%-nál nagyobb mértékû visszanyerése, a levegôbôl való leérkezés begyakoroltatása és a sportág specifi kus rehabilitáció elvégzése.

Szintén érdekes téma volt az ínsérülések, ártalmak, illetve a hyalin károsodások kezelésében az autolog conditioned plasma alkalmazása. A plasma különbözô növekedési faktorokat (platelet-derived growth factors, insulin-like growth factor, epidermal growth factor, vascular endothelial growth factor) tartalmazva segíti az inak és a hyalinporc regenerációját, lényegesen rövidítve a sportolók számára a sérüléseket követôen a sportba való visszatérés idejét. Itt is maradtak mégkérdések, fôleg az indikációt, a lehetséges mellékhatáso-kat és a doppingszabályokat illetôen.

A meniscus sérülések ellátásáról szóló szekcióban (üléselnök: dr. Halasi) domináltak a meniscus megtartás (refi xáció fôként varrattal), transzplantáció (elsô néhány hosszútávú eredmény) és pótlás (Collagen Meniscus Implant) elôadásai. Volt azonban több diagnosztikáról szóló tanulmány is. Ezekben az MR, Arthro-MR és Arthro-CT szerepeltek, többször is hangsúlyozva, hogy nem elég pontosak, nem minden esetben szükségesek, sôt drágák és gyakran feleslegesek (például a meniscus reruptura eldöntése). Ultrahang vizsgálatról nem történt említés.

Az ESSKA „Achilles-ín szakadás” munkacsoportja a kongresszus kezdetére készítette el összefoglaló ki-adványát „Achilles tendon rupture – Current concepts” címmel. A hasznos kiadványt valamennyi ESSKA-tag ingyenesen kapta. A témában közismert Nicola Maffulli (Skócia) elôadásában áttekintô közlemények eredményeire alapozva (de a kérdést nem lezárva) jelenleg inkább a minimál invazív varrattechnikákat ítélte elônyösebbnek, korai funkcionális utókezeléssel.

A Svédországból származó LCA-pótlás regiszter 2005. januárjától mûködik, hasonlóan a már ismert protézis regiszterekhez. Rögzítik a beteg, a sérülés és a mûtét adatait, majd meghatározott szempontok szerint (Koos, KT-1000, Lachman, hop tesztek) a posztoperatív eredményeket is. 2006-ban Svédországben 3000 LCA-pótlás történt, a mûtéti adatok több mint 90%-a szerepel a regiszterben, míg a betegek az általuk kitöltött kérdôívet a mûtét elôtt 57%-ban, a mûtét után 2 évvel pedig 42%-ban küldték vissza. Megfontolandó egy hasonló regiszter kidolgozása hazánkban is.

Végül a Kelet Európai Szimpóziumot emelném ki, ahol a patella instabilitás volt a téma. Színvonalas elôadások hangzottak el (üléselnök: Berkes, Tállay), hosszas és jó vita alakult ki mind az akut esetek, mind a krónikus instabilitás kezelését illetôen.

A Kongresszuson megtartott választásokon dr. Pavlik Attila lett a member’s at large új tagja, míg dr. Tállay Andrást választották a Kelet Európai Integrációs Bizottság alelnökévé.

A magas színvolalú és széles érdeklôdéssel kísért kongresszus hasznos tapasztalatokkal szolgált és ja-vasoljuk a sporttraumatológia és az artroszkópia iránt érdeklôdô magyarországi kollégák számára a résztvételt a további ESSKA Kongresszusokon.


Wakeboarding began in the 1980s and now ranks as the eighth-most-popular “extreme sport” behind in-line skating, skateboarding, snow-boarding and mountain biking. In Wakeboarding the rider stands sideways on the board, and is pulled by a boat or an overhead cable. The wakeboarder’s binding is similar to the freestyle snowboarder’s one, the binding is permanently attached to the wakeboard. The binding doesn’t release, in the case of fall only the riders’ foot can come out of the bind-

ing. They perform various tricks such as spins, raleys, S-bends, fl ips, and use obstacles such as sliders, picnic-tables, kickers for their jump. In cable-wakeboarding, a cableway tows riders from a circulating cable suspended above the water. There are over 135 cable parks all over the world, and over 100 cable-ways in Europe. There are several wakeboarding organizations, and they also organize national and world championships. Wakeboard-ing – as well as water-skiing – has

a high potential for injury due to watercourse obstacles, high speed impacts(1), and lack of protective gear.(2)Reviewing the literature, no study has been published about wakeboarding related injuries fo-cusing on elite cable riders. The purpose of this study is to give well established information about the circumstances of cable wakeboard-ing injuries.

Injuries in Elite Cable-wakeboarding (WWC Wakeboard worldchampionship)

Pánics Gergely, Berkes IstvánDepartment of Sports Orthopaedic Medicine and Rehabilitation Faculty of Physical Education and Sports Science, Semmelweis University Budapest, Hungary

Háttér: Napjaink egyik legnépszerûbb extrém vizisportja a wake-board, sajnos magas sérülési rizikóval.Anyag és módszer: A kutatás két részbôl áll, az elsô rész a hazai rendezésû kábel wakeboard világbajnokságon a sérülések prospektív rögzítésébôl, a második a résztvevôk korábbi wakeboard sérüléseinek regisztrációjából áll. A sérülés számot a teljesített futamokra számoltuk.Eredmény: A prospektív vizsgálatban a sérülések incidenciája 3,03 sérülés/1000 futam volt. 80% akkor sérült, amikor trükköt próbált bemutatni valamelyik vizi tárgyon(slider, kicker)A retrospektív interjú során 125 atléta válaszolt (86,8%), és 79 sérülést regisztráltunk. 48 sportoló szenvedett sérülést wakeboardozás közben. A leggyakrabban sértett testrész a térd (31,6%) volt, amit a váll (16,5%) követett. A leggyakoribb sérülés típus a szalag szakadás (30,6%) volt.Összefoglalás: Ez az elsô tanulmány, amely leírja a versenyszerû wakeboardozás sérülés incidenciáját. A leggyakoribb sérülés típus a szalag sérülés, a leggyakrabban sérült testrész a térd volt.

Kulcsszavak: térd, epidemiológia, vizisport, incidencia, sérülés

Background: Nowadays wakeboarding is one of the most popular extreme watersports, with a high risk to suffer seri-ous injuries. Methods:This study consists of 2 parts: prospective registra-tion of injuries at cable wakeboarding world championship in 2005, as well as a retrospective interview of the participants during their wakeboarding career. All injuries that needed medical attention were recorded on a standardized injury re-port form by the offi cial medical representative. Exposure was recorded as the number of runs in all discipline. Results: In the prospective study the competition incidence was 3,03 injuries per 1000 runs. 80% of the injuries occurred when the rider performed tricks on water obstacles (slider or kicker).Retrospective interview (n= 125 athletes 86.8% response) revealed 79 serious injuries during their career. 48 (38.4%) athlete suffered injuries previously during wakeboarding. The most frequently injured body part was the knee 31.6% fol-lowed by the shoulder 16.5% Most frequent injury type was were ligament rupture (30.6%).Conclusion: This is the fi rst study, which describe the inci-dence and injury pattern of competitive wakeboard. The most common injury type was ligament rupture, and the most fre-quently affected bodypart was the knee joint.

Keywords: knee, epidemiology, watersports, incidence, injury

E R E D E T I K Ö Z L E M É N Y


Materials and Methods

This study consists of 2 separate parts: a prospective injury registra-tion at world championship and a retrospective survey based on par-ticipant interviews at the event. A total of 144 female and male riders from 19 countries in 7 categories had obtained a valid license from their National Federation

Prospective Study

The injury registration was carried out at the world championship by the offi cial medical staff providing coverage at the event. Acute inju-ries were recorded based on the fol-lowing injury defi nition: any injury needed medical treatment. All inju-ries corresponding to the defi nition were recorded using a standard form containing the following informa-tion: (1) whether the injury took place during offi cial training or dur-ing competition, (2) whether the athlete continued the race after the incident or not, (3) injury mecha-nism, (4) injury type(concussion, contusion, sprain, strain, disloca-tion, fracture, skin abrasion/wound, other), (5) anatomical location and side, (6) protection gear used, and (7) diagnosis, (8) weather condition, (9) trick performed while injured.

For the qualifi cation and fi nal runs, exposure was recorded based on the fi xed format. For the offi cial pre-competition warm-up period, the results service and the technical delegate estimated exposure from the number of participants and the dura-tion of the offi cial training sessions.

Retrospective Survey

All athletes and team captains were required to attend a technical meet-ing, where they were informed about the purposes and procedures of the study. They were encouraged to contact the investigators for a short interview during the day. Moreover, they were informed that participa-tion was voluntary and assured that the information provided could not

be traced back to the athlete or his or her team. For each athlete, all for-mer serious (time loss more than 21 days ) injuries were recorded during a structured interview. A standard form was used containing the fol-lowing information (1) date of birth, (2) wakeboarding exposure a year, (3) leading foot forward, (4) injury date, (5)trick while injured (6) wa-ter obstacles involved, (7) diagno-sis who examined (physician, phys-iotherapist, other, not examined) (8) injury type and lo-cation.

Tricks while in-jured. According to the judges and riders we set up six groups for the tricks: movement based on fl ip, roll, raley, S-bend, spins, slider.• Flip: A tip over

tail upside down rotation.

• Roll: The board travels in an edge over edge rotation.

• Raley: Tricks with your body extended back with the board above your head (Figure 1).

• S-bend: Heel-side raley with an overhead backside 360 rotation. Both hands over head (Figure 2).

• Spin: A spin is when the rider and board ro-tate around on a vertical axis.

• Slider: A long rail made of metal, PVC, or wood used as an object to slide (3) (Figure 3).

The tricks were also sorted by category:

Beginner, Intermediate, Advanced, Expert. (4)

Sample

A total of 144 (121 male and 23 fe-male) from 19 countries took part in the world championship. Of the 144 registered competitors during the world championships, 125 (108 male, 17 female) completed the in-

Figure 1. Raley

Figure 2. S-bend

Figure 3. Slider


jury registration form (response rate, 86,8%). One questionnaire was excluded from the retrospective survey, because it was about an in-jury with wakeskate.

Statistics

Descriptive data, such as anthropo-metrics, player history are presented as mean values with SDs.

Results

Prospective Study

A total of 144 (121 male; 23 female) athlete participate from 19 coun-tries. 3539 runs were included in the competition covered by the prospec-tive study. A total of 5 acute injuries were recorded. There were 2 head injuries; 1 knee, 1 back, 1 fi nger in-juries. The most severe injury was a knee distorsion, suffered by a male athlete, he should give up the race. None of the injuries reported were re-injuries. The total injury inci-dence was 1,41 per 1000 runs, 3,03 for competition, 1,04 for training. All injuries were sustained by male athletes.

Retrospective Survey

52% of the injuries were sustained no more than one year before the interview. 85% of the injuries were diagnosed by a physician 4% by a physiotherapist. A total of 79 (time loss >21 days) injuries of 48 riders (40 male, 8 female) were reported during their wakeboard career, in-cluding 25 knee (32%), 13 shoul-der (16%), 8–8 ankle, head (10%), 5 back (6%), and 3 hand injuries (10%) The leading injury type was ligament rupture 19 (30.6%), Fol-lowed by dislocation, strain and fracture both with 14.5 % (Table 1). A total of 55.7% of those reported the tricks while injured. Most in-jury occurred when the riders tried to perform a trick based on raley (42%). The 55% of the tricks be-long to the “Advanced” category. In 18.9% of these injuries a water ob-

stacle (kicker or slider) was involved (Table 2).

Discussion

The main fi nding of this study was that the incidence of injuries among competi-tive wakeboarder was high. This is the fi rst study, which describe demographic data and the incidence of injuries in elite wakeboarding. Previ-ous studies on wakeboarding have been conducted on rec-reational athletes. The sport shows a growing popular-ity among young adolescents, the greatest proportion of the athletes represents the junior category. The generality of the riders goes goofy, which means, that the forward foot is the right on the board. One of the reason can be, that the cable goes round counter-clockwise, and at it is much easier to take the turns with the right foot forward.

Instead of report the number of injuries per 1000 hours, we chose to report the incidence per 1000 runs as described by Torjussen et al. (5). Expressing injury rate relative to the number of runs provides a more relevant risk estimate than wakeboard-ing hours or days, because it more accurately considers the time during which the ath-lete runs the risk of injury. To our knowledge, there are only 4 previous studies (8; 6; 5; 7), both from elite in-ternational alpine skiing and snowboarding that have used a simi-lar approach to estimate exposure and report injury incidence. The goal and the characteristics of wake-boarding is partly similar to halfpipe snowboarding. Therefore our choice to calculate the incidence of injuries made our results comparable with the results of Torjussen et al, where the incidence was estimated to be 3,1 per 1000 runs. Our competition incidence was almost similar.

In our retrospective survey we found that male riders have an explicit dominance in this sport. Less than every seventh competitor was female. We found a high proportion of knee injuries. The fi xation of both feet is assumed to protect against knee injuries (13; 12; 11; 10; 9) but it is likely that this effect will be reduced as the impact energy and torsion forces increase with the higher and more spectacular jumps seen among elite performers. If the

Table 1. Injured bodypart and type of injury / Sérült testrész, sérülés típus

Table 2. Base of the tricks, and category of the tricks / Mozgás alapját képezô trükk amiben megsérült


riders cannot perform their aerials perfectly or fail with the landing, the edge of the wakeboard can catch the water and suddenly stop and decelerate the wakeboard. Plunges into the water while performing a rotational trick (14) can be a common injury mechanism. It is also dangerous, if one leg comes out of the binding while the other held stiff on the board. With a large number of commotions, fractures and contusion we could confi rm that there is a misconception that the water behaves as a “soft” landing medium during landing.

In cable wakeboarding the rider uses additional forces, which are generated as the rider travels from the outside of the cableways to the inside or vice versa. The angle of the rope is higher on the cable than be-hind the boat, so the rider can get more lift and potentially more hang time. This is one reason why such high and diffi cult tricks can be car-ried out. According to our results there is close relationship between the number of injuries and certain trick types. Riders suffer the most injury while attempting tricks based on raley.

The most likely explanation for the relatively high incidence of inju-ries is the development of the sport in a direction of more extreme per-formance and more extreme water obstacles. The combination of speed and jumps seen may promote a risk-taking attitude to stay on top.(11; 16; 15) Further development of the sport may cause even more frequent and more serious injuries. The in-creasing speed and load may con-tribute to more frequent high-im-pact and hightorsion injuries when falling after spectacular maneuvers in the air.(15) In particular it is true, where jumping is the essence and the judging criteria reward height and rotations (named “spins” and “fl ips”). A water obstacle such as kicker (Figure 4) or slider is also often part of the trick. The riders gener-ally use these ramps to get more power and height to perform their aerials, and the judges appreciate the usage of these obstacles as well. We can only partly accept the state-

ment of Carson et al, who stated that almost all injuries occurred by direct or twisting contact with the water and not by a collision with obstacles. We found that retrospec-tively every fi fth injury, during the tournament most injuries occurred while riders tried to perform their tricks on a water obstacle. Possible injury mechanism was a crash on or into the obstacles or a fall from it into the water after failing to execute the jump. It is very important that a member of the staff make these ob-stacles wet between every third run. If the obstacles aren’t wet enough, the wakeboards can stick in it and the rider will fell on it. (Csaba Ekes, masters world champion, personal communication, 2005). The cham-pionship course includes two kickers and two sliders (Figure 5).

When interpreting the results from an epidemiological survey such as the present one, there are some limi-tations that must be kept in mind. First, in the prospective study the main source of error is in-juries that may have gone unrecorded by the health person-nel on site. Riders may have sought medical assistance elsewhere, especial-ly for minor injuries that may have led to

signifi cant problems and time loss only during the days after the inci-dent. We registered the injury which needed medical attention instead of the time-loss injury defi nition. The number of injuries and exposure recorded is low in the prospective study. Notably, only male riders suf-fered injury during the competition.

The retrospective approach also has some limitations. One of them is recall bias the athletes may not have remembered all of the injuries they had suffered during their ca-reer, especially minor injuries that may have been underreported. (17) Therefore we took only the serious injuries into account. Most of the injuries were diagnosed by a physi-cian, and half of the injuries were suffered no more than one year be-fore the world championship.

It is important to emphasize, that there is a huge diffi culty to estab-

Figure 4. Kicker

Figure 5. Worldchampionship course / Világbajnoki pálya


lish a prospective study for the elite wakeboard rider population, be-cause these riders do not belong to any clubs or federation, they rather belong to a cable-park near to them. They mainly do their preparation alone there. The other diffi culty is, the competitions of this sport is not well organized, there are differ-ent international federations besides each other. The only one competi-tion is the world wakeboard cham-pionship where most of the top ath-letes usually take part in.

Competitive wakeboarder should be prepared to cope with the in-creasing demands for strength, en-durance, and general fi tness through appropriate training. A preseason assessment of physical condition can be benefi cial. Furthermore, spe-cifi c training to improve movement skills, balance, and coordination is recommended. Gymnastics, includ-ing trampoline exercise, is essential to prepare for the jump and obsta-cles. Video recordings can increase awareness and ability to correct poor riding technique. Water kickers slid-ers should be properly maintained, and adequate construction of the obstacles is important. Recently, safety equipment has progressed, providing lightweight helmets, back protectors (18).

Persperctive

The analysis of cable-wakeboard-ing injuries among elite athlete shows that serious injuries can oc-cur during training and competing. The most common injury type was ligament rupture, and the most fre-quently affected bodypart was the knee joint. There is a relation of injuries to certain trick types, rid-ers suffers the most injury while at-tempting tricks based on raley. We suggest a special off-season training program to prepare for the season and to reduce the injury rate.

References

1. Roberts SN, Roberts PM. Tour-nament water skiing trauma. Br J Sports Med. 1996 Jún ;30(2):90–3.

2. Hostetler SG, Hostetler TL, Smith GA, Xiang H. Character-istics of water skiing-related and wakeboarding-related injuries treated in emergency departments in the United States, 2001–2003. Am J Sports Med. 2005 Júl ;33(7):1065–70.

3. wakeworld.com. WakeWorld – Online Tournament [Internet]. [cited 2008 Jan 18 ] Available from: http://wakeworld.com/Tourney/tricklistalph.asp

4. wakeboarder.com. Wakeboard-ing Glossary – Wakeboarder.com [Internet]. [cited 2008 Jan 18 ] Available from: http://www.wake-boarder.com/tricks/glossary.phtml

5. Torjussen J, Bahr R. Injuries among competitive snowboard-ers at the national elite level. Am J Sports Med. 2005 Márc ;33(3):370–7.

6. Ekeland A, Dimmen S, Lystad H, Aune AK. Completion rates and injuries in alpine races during the 1994 Olympic Winter Games. Scand J Med Sci Sports. 1996 Okt ;6(5):287–90.

7. Torjussen J, Bahr R. Inju-ries among elite snowboarders (FIS Snowboard World Cup). Br J Sports Med. 2006 Márc ;40(3):230–4.

8. Bergstrøm KA, Bergstrøm A, Eke-land A. Organisation of safety measures in an Alpine World Ju-nior Championship. Br J Sports Med. 2001 Okt ;35(5):321–4.

9. Sutherland AG, Holmes JD, My-ers S. Differing injury patterns in snowboarding and alpine skiing. Injury. 1996 Júl ;27(6):423–5.

10. Pigozzi F, Santori N, Di Salvo V, Parisi A, Di-Luigi L. Snowboard traumatology: an epidemiologi-cal study. Orthopedics. 1997 Jún ;20(6):505–9.

11. Abu-Laban RB. Snowboarding in-juries: an analysis and comparison with alpine skiing injuries. CMAJ: Canadian Medical Association Journal. 1991 Nov 1;145(9):

12. Chow TK, Corbett SW, Farstad DJ. Spectrum of injuries from snowboarding. J Trauma. 1996 Aug ;41(2):321–5.

13. Pino EC, Colville MR. Snow-board injuries. Am J Sports Med. 17(6):778–81.

14. Narita T, Mori A, Hashiguchi H, Iizawa N, Takeda T, Hattori M, et al. Anterior cruciate ligament in-juries among wakeboarders: a case report. J Nippon Med Sch. 2004 Febr ;71(1):57–62.

15. Yamakawa H, Murase S, Sakai H, Iwama T, Katada M, Niikawa S, et al. Spinal injuries in snowboard-ers: risk of jumping as an integral part of snowboarding. J Trauma. 2001 Jún ;50(6):1101–5.

16. Machold W, Kwasny O, Gässler P, Kolonja A, Reddy B, Bauer E, et al. Risk of injury through snow-boarding. J Trauma. 2000 Jún ;48(6):1109–14.

17. Twellaar M, Verstappen FTJ, Huson A. Is Prevention of Sports Injuries a Realistic Goal?: A Four-Year Prospective Investigation of Sports Injuries Among Physical Education Students. Am J Sports Med. 1996 Júl 1;24(4):528–534.

18. Knowles SB, Marshall SW, Bowl-ing JM, Loomis D, Millikan R, Yang J, et al. A prospective study of injury incidence among North Carolina high school ath-letes. Am J Epidemiol. 2006 Dec 15;164(12):1209–21.

Address:dr. Panics G., [email protected]


1. Bevezetés

Az ízületi terhelô felszínek porcká-rosodásainak hatékony kezelése, amindennapi mozgásszervi sebészetigyakorlat kulcskérdése. Az egyik leggyakoribb ortopéd sebészeti be-avatkozás a térd, illetôleg a csípôízü-let protetikai megoldása, mely a súlyos degeneratív porcbántalmak utolsó mûtéti lehetôsége. Tekintettel arra, hogy a folyamatosan javuló eredmények ellenére az ízületi en-doprotézis beültetésének több hátrá-nya is van (steril, ill. szeptikus la-zulás; esetenként nem kielégítô mozgásterjedelem; az arthrosis által károsított, de a protetikai megoldás

során nem cserélt ízület körüli lágy-részekbôl fakadó maradvány pana-szok, stb.), kézenfekvô törekvés amozgásszervi sebészetben, hogy aporckárosodások korábbi stádiumá-ban az eredeti csúszófelszín minô-ségével azonos, vagy ahhoz közeli szinten oldja meg a károsodott felszín gyógyítását. Az utóbbi 15–20 évben különösen intenzív kutatómunka folyik a teljes vastagságú porc de-fektusok üvegporc minôségû pót-lásának kidolgozására. Ezt a tu-dományos munkát az elméleti és klinikai kutatásokkal foglalkozó szakemberek összefogása teszi egyre eredményesebbé. Jelen tanulmány az eddigi klinikai tapasztalatokról,

illetve a napjainkban és a közel-jövôben választható mûtéti eljá-rásokról kíván áttekintést nyújtani.

A differenciált ízületi porc mo-lekuláris és szupramolekuláris szer-kezetének megismerésében az alap-kutatásoknak köszönhetôen jelentôs elôrelépések történtek az elmúlt években.1, 2, 3 Kiemelést érdemelnek az alábbi megállapítások. A porc-felszín különbözô zónáiba (felületes, intermedier, mély, mineralizált) tagozódott chondrocyták alakja, extracelluláris mátrix (ECM) termelô képessége különbözô. A teherbírásért és több más biomechanikai saját-ságért a sejtek közötti mátrix fe-lelôs. A sejt közötti állomány mind

Az ízületi csúszófelszínek defektusainak sebészeti kezelési lehetôségei különös tekintettel az autolog osteochondralis mozaikplasztikára

Koreny Tamás1, Hangody László Rudolf2, Vásárhelyi Gábor3, Kárpáti Zoltán3, Módis László4, Hangody László3

1 Pécsi Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika, Pécs, 2 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Budapest, 3 Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest, 4 Debreceni Orvostudományi Egyetem, Anatómiai és Szövetfejlôdéstani Intézet, Debrecen

Az ízületi terhelô felszínek teljes vastagságú defektusainak kezelése a mindennapi ortopédiai gyakorlat egyik legnagyobb kihívása. Tradicionális felszínképzô eljárások mellett az elmúlt két évtizedben számos új technika látott napvilágot, melyek célja hyalin vagy hyalin jellegû porcfelszín létrehozása a károsodott területen. Alapkutatási adatok, kísérleti eredmények és preklinikai értékelések támogatták a “microfracture” technika és az autolog osteochondralis mozaikplasztika széleskörû klinikai elterjedését. Ezen két népszerû felszínképzô eljárás mellett az autolog chondrocyta beültetés lehet ígéretes alternatíva a kiterjedt porcdefektusok kezelésére. Ebben a tanulmányban az elmúlt 16 év klinikai tapasztalata alapján ismertetjük az autolog osteochondralis mozaikplasztika helyét a kezelési algoritmusban, valamint összefoglaljuk az általa elért eredményeinket.

Kulcsszavak: teljesvastagságú porcdefektus, hyalin porc, porcfelszínképzô eljárás, mozaikplasztika, autolog chondrocyta implantáció

Treatment of full thickness cartilage defects is a real challenge of the daily orthopaedic practice. Beside traditional resurfac-ing techniques modern surgical treatment options have been appeared to promote hyaline like resurfacement of the defect-ed area. Basic science considerations, experimental data and preclinical evaluations supported a wide use of microfracture and autologous osteochondral mosaicplasty technique. These two techniques and autologous chondrocyte transplantation are the most promising modern cartilage repair techniques. This paper discusses 16 years clinical experiences of autolo-gous osteochondral mosaicplasty and outlines the role of this procedure in the modern therapeutical algorythm.

Keywords: full thickness defect, hyaline cartilage, resurfacing technique, mosaicplasty, autologous chondrocyte transplantation



összetétel, mind strukturális szem-pontból heterogén. A helikális kon-formációjú glükózaminoglikán (GAG)molekulák közül a hyaluronsav kitüntetett szerepet játszik, mert számos (20–40) nagy méretû, erô-sen hidratált proteoglikán (PG)molekulát, az aggrekánt kapcsoljaössze szupramolekuláris aggregá-tummá. Az aggrekán oldalláncait kondroitin- és keratánszulfát mo-lekulák képezik. Ezeknek a GAG molekuláknak az aránya az életkor során változik az aggrekánon belül, idôs korban fokozódik akeratánszulfát mennyisége. A PGaggregátumok töltik ki a kollagén fi brillumok közötti teret, és tartják fent a kollagén struktúra rendezett szerkezetét. Az aggrekán moleku-lákat és azok aggregátumait az ízületi porc „lengéscsillapítóinak” tartják. Ha ezek lokális koncentrációja csökken, a kollagén váz összeroppan, a porc degenerálódik, majd elpusz-tul. Az aggrekán molekulák „turn-over” ideje 20–25 év felnôtt em-berekben. A felnôtt ember alsó végtagi ízületi porcainak a térdben és csípôben átlagban 12–18 MPa nyomóerôt kell elviselni, nem szá-mítva ide a szélsôségesen nagy ter-heléseket. Finn kutatók – Helminen és mtsai, 1987-ben – mutatták ki állatkísérletekben, hogy moderált terhelés hatására fokozódik az aggrekán molekulák lokális koncentrációja, és ezáltal javulnak az ízületi porc biomechanikai paraméterei, túlzott terhelés viszont ellentétes hatású.5

Közismert, hogy a hyalinporc hátrányos tulajdonsága a károsodás után tapasztalt igen szerény regenerációs képesség. Régi felismerés, hogy az ízületi felszíneket borító porcréteg károsodása nehezen befolyásolható, folyamatosan romló állapotot eredményez, melynek késôbbi stádiumára az ízület szinte összes képletét érintô kiterjedt károsodás – az osteoarthritis, vagy más néven arthrosis – képe jellemzô. 9, 10, 11 Errôl a korai felismerésrôl tanúskodik Sir William Henry Hunter 1743-ban tett megállapítása is: “From Hippocrates to the present age, it is universally allowed that ulcerated cartilage is

a troublesome thing and that once destroyed it is not repaired”. Az elôbbi mondat különös hangsúlyt kap azokban az esetekben, amikor egyebekben ép viszonyok között az ízületi porcboríték egy jól körülhatárolt részén alakul ki súlyos porckárosodás. Ez a mindennapi mozgásszervi sebészeti gyakorlat során az egyik leggyakrabban ész-lelt ízületen belüli károsodás. Az ízület belsejének minimál invazív technikával – ízületi tükrözéssel (artroszkópiával) – történô megte-kintésének lehetôsége kiszélesítette az ortopédiai és baleseti sebészeti diagnosztikai és terápiás lehetôsé-geket. Mind gyakrabban van lehe-tôségünk a porckárosodásokat az elôbbiekben már említett viszonylag korai stádiumban észlelni és – köszönhetôen az artroszkópos se-bészeti lehetôségek növekedésének – kezelni is. Súlyponti kérdéssé vált tehát, hogy a körülírt súlyos porckárosodások minél hatékonyabb kezelési lehetôségeket kapjanak. Ez megkívánná, hogy az elpusztult terhelô felszíni csúszófelület helyén az eredeti ízületi üvegporc minôségével azonos, vagy azt megközelítô értékû csúszófelületet alakítsunk ki. 10, 11

2. Sebészi porcfelszín képzés2.1 Hagyományos porcfelszín- képzô technikák

Porcfelszínképzô eljárásoknak ne-vezzük azokat a sebészeti tevékeny-ségeket, amelyek a károsodott porc-felszín helyén történô regenerátum kialakítására törekednek. Alapvetô-en két fô csoportba sorolhatók az ilyen típusú mûtéti beavatkozások. „Hagyományos porcfelszínképzô technikák” az idôben korábban kialakult sebészeti eljárások össze-foglaló neve, melyekben a ká-rosodott részek eltávolításán túl a természetes regeneratív folyamatok elômozdítását célozzák. 11, 12 Így kö-tôszöveti, jobb esetben rostos porc típusú regenerátum keletkezik, a-mely szerényebb biomechanikai értéke miatt rosszabb erôelnyelôként mûködik, tehát hosszú távon nem

lehet eredményes. Az elmúlt két évtized jelentôs alaptudományos és klinikai kutatási erôfeszítéseinek köszönhetôen azonban létrejöttek új kezelési eljárások is, melyeknek célja az eredeti csúszófelszínt meg-közelítô vagy ahhoz nagyon hasonló minôségû, üvegporc jellegû regenerátum létrehozása. Bár ezen technikák többségének több tízéves története van, mégis érdemi klinikai alkalmazásuk ideje alapján „modern porcfelszínképzô eljárások” néven foglalhatjuk össze az így kialakult mûtéti technikákat. 11, 12, 13

DebridementAz artroszkópia széleskörû elterje-dését megelôzôen a porcfelszín ká-rosodások sebészi kezelése az esetek zömében a degeneratív folyamatsor késôbbi stádiumaiban történt, s lényegében a károsodott felszínek feltisztításából, a levált darabok el-távolításából, a keletkezett csontfel-rakódások levésésébôl és a gyulladt ízületi belhártya eltávolításából állt. Ez érthetôen mérsékelt és rendsze-rint rövid ideig tartó javulást ered-ményezhet csak, hiszen porcfelszín képzésére irányuló manipulációt azeljárás nem tartalmaz. 11, 12 Ugyan-akkor meg kell említeni, hogy egyéb artroszkópos porcfelszínképzô eljá-rások elôtt, a mûtét bevezetô fázi-saként mindig tanácsos elvégezni az ízület kitakarítását. Igy egyéb, ízületen kívül végzett biomechanikai korrekciók (pl.: tengelykorrekciós osteotomiák) kiegészítéseként, azok-kal egyidôben számos esetben vég-zünk artroszkópos debridement-et. 11, 12

Pridie-féle felfúrásA hiányzó csúszófelszín pótlására korábban kidolgozott sebészi tech-nikák a spontán regeneráció elô-segítésének elvén alapultak. Spon-tán reparáció esetében a porcfosztott csontfelületen a mikrotraumák ha-tására létrejövô repedéseken ke-resztül a subchondralis térbôl ízületi bevérzés keletkezik. Az így megin-dult szivárgó vérzés pluriprotens mesenchymális ôssejteket hoz ma-gával, melyek a felszínen keletkezô alvadékban – a primer reparatív


szövetben – megtelepedve elsôdleges regenerátumot képeznek, mely fi brózus metaplázia útján rostos porcot kialakítva helyettesítheti azelpusztult csúszó felszínt. Ez a reparatív folyamat sem mennyi-ségében, sem minôségében nem képez megfelelô megoldást, mivel így a porcfosztott területen csak foltokban alakul ki igen vékony, gyenge minôségû rostos porc. A Pridie-féle felfúrás a felszínre merôlegesen kialakított néhány mm átmérôjû fúrt csatornák segítségével növelni szándékozta a bevérzést, illetve az ennek révén létrejövô reparatív sejtinváziót. 18, 19 Az eljárás kedvezô hatásai közé tartozik, hogy ezen csatornák révén megtörténhet a subchondralis tér dekompressziója is. Ismeretes ugyanis, hogy de-generatív elváltozások esetében a subchondralis corticalis réteget ért sorozatos mikrotraumák ha-tására a subcorticalis spongiosus állományban contusiók nyomán be-vérzések, oedema illetve intraosse-alis nyomásemelkedés alakul ki, mely jelentôs fájdalmat okoz. A Pridie ál-tal ajánlott felfúrások dekomprimá-ló hatásuk révén korai fájdalom csökkenést eredményezhetnek. Saj-nos a kezdeti jó eredményeket kö-vetôen a technika nem javított ér-demben a teljes vastagságú porc-defektusok prognózisán, így foko-zatosan visszaszorult a klinikai gyakorlatból. 11, 12, 19

Abrasios arthroplasticaA felfúrásokkal elért mérsékelt ered-mények miatt Johnson és munkatár-sai hisztológiai tanulmányokat vé-geztek, melynek során arra a követ-keztetésre jutottak, hogy a regene-rátum jó megtapadása érdekében a subchondralis corticalis réteg felszínén degeneratív okok miatt kialakult sequester réteg eltávolítását is el kell végezni, ugyanis a felfúrás nyomán betörô regenerátum nem tud megtapadni a halott csont-rétegen. Az általuk kifejlesztett ab-rasios arthroplastica egy artrosz-kópos gömbmaró segítségével fel-frissíti a felszínt s kis mélyedéseket alakít ki benne a már említett vérzés elômozdításaérdekében. 20, 21 Az elmé-

leti elônyök ellenére a technika ugyancsak nem nyert igazolást a hosszútávú gyakorlat során. 11, 12, 17, 2

0, 21 Az eljárás további veszélye, hogy kellô gyakorlattal nem rendelkezô szakember esetében a felszín gömb-maróval történô letakarítása és a bevérzést elômozdító gödröcskék kialakítása a kezelt felszín jelentôs kontúrváltozását és ennek révén in-kongruenciáját eredményezheti.

“Microfracture” technikaA gyenge klinikai eredmények motiválták Richard J. Steadman munkacsoportját további módosítá-sok végrehajtására. Az általa ki-fejlesztett “microfracture technika” lényege, hogy az alap felfrissítését a maró helyett egy éles currettage-zsal végzi, s a felszínre merôlegesen kialakított apró lukakat pedig fúró helyett egy éles árral alakítja ki (1. ábra). A változtatások lényege a maró, illetve a fúró mechanikai hatása során létrejövô hô okozta necrosis elkerülésén túl egy jól vér-zô, nagyfelületû, göröngyös felszín kialakítása, és szemben az abrasios arthroplasticaval a subchondralis

corticalis réteg kontúrja sem vál-tozik érdemben. Az egymástól 3–4 mm-re elhelyezkedô lukak ár-ral történô kialakítása során sugár-irányú berepedések alakulnak ki,amelyek kielégítô vérzést, meg-növekedett felületet s ily módon ideális feltételeket teremtenek egy összefüggô elsôdleges regenerátum megtapadásához. A jól felépített re-habilitáció igen fontos szerepet kap a klinikai eredményekben. Nyolchetes tehermentesítés, majd négyhetes részterhelést követôen ez a technika ugyan minden korábbinál jobb és magasabb kollagén tartalommal ren-delkezô rostos porc felületet ered-ményez, mégis az eredeti ízületi üvegporc minôségéhez képest az így kialakított csúszófelszín szerényebb erôelnyelô képességgel rendelkezik, sérülékenyebb, tehát biomechanikai szempontból gyengébb megoldást jelent. 22

Fontos kihangsúlyozni, hogy amódszer rendelkezik néhány kivé-teles elônnyel is. Technikai egysze-rûsége és artroszkópos elvégez-hetôsége miatt igen széles körben alkalmazható, és bár eredményeként

1. ábra Microfractura a medialis femurcondyluson / Microfracture ont he medial femoral condyle


nem keletkezik ugyan üvegporc minôségû csúszófelület, de ez azegyetlen eljárás, ami kiterjedt de-generatív elváltozások, illetve elôre-haladott arthrosis esetében is szó-ba jöhet. Ennek megfelelôen – a degeneratív elváltozások gyakori jelenléte miatt – manapság ez aleggyakrabban alkalmazott porcfel-színképzô eljárás. 11, 12, 22

2.2 Modern porcfelszínképzô eljárások

A kutatások fô iránya továbbra isaz üvegporc minôségû, vagy azt megközelítô felszínpótlás felé irá-nyul. Az így kialakítandó porcfel-szín elvárt jellemzôi a magas II, IX, X kollagén tartalom, a rostos porcéhoz képest jelentôsebb glukóz-aminoglikán jelenlét, illetve a mor-fológia szempontjából az ízületi üvegporcra oly jellemzô, magas erô-elnyelô képességgel rendelkezô ár-kádikus rost szervezôdés. 9, 10, 11, 1

2 Az alább ismertetendô eljárások ilyen igénypontokkal rendelkezô felszínképzésre törekszenek.

Periosteum átültetésSzabad csonthártyalebeny átülteté-sével porc újdonképzôdést lehet elérni a transzplantált periostealis lebeny pluriprotens sejteket tar-talmazó kambium rétegének ak-tivitása révén. 23, 24, 25, 26 Az eljárás szövôdményeként a transzplantátum leválását, kalcifi kációját; korlátaként pedig a kialakult regenerátum morfológiai gyengeségeit említik. Ennek megfelelôen a terhelô felszíni károsodások kezelésére a módszert csak néhány szerzô alkalmazza. Magunk gyakorlatában csak a patella kiterjedt degeneratív károsodásai esetén tartjuk elfogadható megol-dásnak. 12, 28

Perichondrium átültetésEnnél is kevesebb a tapasztalat aszabad perichondrium lebeny ha-sonló típusú felhasználásával. 10, 1

1, 12, 29, 30 Homminga klinikai ta-pasztalatai mérsékelt eredményeket mutatnak, melyben szintén a kal-cifi káció, a lebeny leválás, illetve

az értéktelen kötôszöveti reakció a jellemzô, valamint az a tény, hogy a perichondrium kevésbé jól varrható struktúra, ami mûtéttechnikai nehézségeket is okoz. 31 Finn szerzôk 1994-ben közöltek tanulmányt a két technika összehasonlításáról s ugyancsak közepes eredményekrôl számoltak be. 32

Osteochondralis allograftokTulajdonképpen a legrégebbi kli-nikai tapasztalatokkal bíró porc-felszínképzô eljárás. Lexer 1908-ban közölte eredményeit teljes vagy fél ízületet kitevô friss osteochondralis allograftok átülteté-sérôl. 33 Részletesebb infektológiai háttér nélkül végzett beültetései fatá-lis eredményeket mutattak, ami érthetôen hosszú idôre lehûtötte alelkesedést. Az elmúlt 30–35 évbenazonban komoly klinikai tapasz-talatok gyûltek össze, elsôsorban Convery, Garrett, Mankin, Fried-laender és Gross munkássága nyomán. 34, 35, 36, 37, 38 Utóbbi több, mint 30 éves átültetések eredményeit ispublikálva igazolta a friss osteo-chondralis allograft formájában átültetett chondrocytak jelentôs részének túlélését. 39 Tomford és számos más szerzô egybehangzó véleménye szerint a friss allograftok eredményei jelentôsen meghaladják a fagyasztott oltványokét, de afriss beültetés 72 órán belül kell, hogy történjen, ami jelentôs szer-vezési nehézségeket okoz. 40 A fa-gyasztott illetve tartósított allo-graftokról hazánkban Bakay ésCsönge publikáltak kedvezô ered-ményeket. 41

Az immunológiai megfontolások-hoz tartozik, hogy a chondrocyták – a többi élô sejthez hasonlóan – jelentôs antigenitással rendelkeznek, de ez átültetés kapcsán nem váltki immunológiai választ, mivel azönmaguk által termelt intercelluláris mátrixba beágyazva nem képez-nek expozíciót a recipiens immun-rendszere számára. Ennél több problémát jelenthetnének az olt-vány csont részében lévô spongiosus csontállomány üregeiben elhelyez-kedô sejtes elemek, de utóbbiak megfelelô mosással („jet-lavage”)

a szövetbanki elôkészítés során megbízhatóan eltávolíthatóak, illetve minimálisra csökkenthetôek. 12, 39, 41

Hátrányként említhetô a csontos rész igen lassú átépülése, ami rendkívül elnyújtott tehermentesítést (idônként 6–12 hónapot) tesz szükségessé. Ugyanakkor vitatha-tatlan rizikótényezô a potenciális vírustranszmisszió (hepatitis, HIV, slow vírusok stb.) – bár igen alacsony az esélye (1:300.000). A donor kivizsgálása ugyanis nem teljes a szûkre szabott idô miatt. Végezetül a módszer negatív jellemzôje az is, hogy az átültetett hyalin porc az átültetés során a részben áldozatul esô chondrocyták miatt az esetek zömében igen lassan, de hosszú távon fi brózus átalakuláson megy át s az üvegporcra jellemzô tulajdonságok évek múlva fokozatosan elvesz-nek. Ugyanakkor jelentôs csont-veszteséget okozó elváltozások ese-tében, úgynevezett masszív osteo-chondralis defektusoknál a struk-turális szerepet is betöltô nagy-méretû osteochondralis allograftok képezik az egyetlen lehetôséget a modulár rendszerû, csonthiány pótlására is alkalmas endoprotetikai lehetôségeken kívül. Ennek meg-felelôen a jelen klinikai algoritmusok és ajánlások szerint, megfelelô objektív feltételek birtokában (nagy-forgalmú, jól mûködô szövetbank; személyi feltételek stb.) a masszív osteochondralis defektusok kezelé-sében a friss osteochondralis allo-graftok átültetése a kezelés egyik legeredményesebb alternatívája.

Osteochondralis autograftokAutológ és homológ porcátültetés esetében egyaránt kézenfekvô gyakorlati megközelítés, hogy aporcot nem önmagában, hanem csontos alapjával együtt – osteo-chondralis graft formájában –érdemes átültetni. Míg ugyanis meg-bízható porc-csont kapcsolat létre-hozása jelen lehetôségeink birtoká-ban lehetetlen, addig a graft csont-részének a befogadó területre való begyógyulása lényegesen megbíz-hatóbb rögzülést eredményezhet. Szemben az idegen szervezetbôl át-ültetett oltványokkal a saját osteo-


chondralis graftok nem hordozzák magukban a vírusátvitel lehetôségét, ugyanakkor az átültetés kapcsán a chondrocyták jobb túlélésére lehet számítani, mint homológ oltványok esetében. Az átültetett osteochondralis autograftok csontos részének túlélése vitán felüli és az üvegporc hosszú távú túlélésére is számos klinikai tapasztalat utal. 42, 43

Magyar szerzôk, Pap és Krom-pecher 1961-ben publikált kísérletes és klinikai tanulmánya az elsôk között igazolta az elôbbi megfi gyelést, de számos szerzô számolt be hosszú távú hyalin porc túlélésrôl.44 Cam-panacci, Fabbricciani, Outerbridge és Yamashita munkái egyben meg-jelölték a nehézségeket is, melyekelsôsorban a kellô nagyságú donor-terület hiányából és alaki külön-bözôségébôl fakadnak. 42, 43, 45, 46

Az inkongruencia által okozott porcdegenerációra Lindholm hívta fel a fi gyelmet. 47

Autológ porcsejt beültetésAz utóbbi években az orvostudo-mányban elôtérbe kerültek a sejtterápia témakörébe sorolható el-járások. Így történt ez a mozgás-szervi sebészetben is. Az autológ osteochondralis transzplantáció kor-látai, potenciális és valós szövôd-ményei is sarkallták az alap-kutatásban részvevôket, hogy meg-vizsgálják izolált porcsejtek szaporításának, illetôleg a tenyészet útján történô intercelluláris mátrix termelésének lehetôségét. Az eljárás elméleti megfontolásai szerint mi-nimális mennyiségû biopsia útján lehetne autológ porcszövetet elô-állítani, s ha ezt a folyamatot megfelelôen tudnánk kontrollálni, akkor az ilyen módon képzôdött regenerátum az eredeti üvegporccal azonos vagy ahhoz nagyon hasonló minôségû lehetne. Több más szerzô korábbi kutatásai alapján a Lars Peterson által vezetett svéd munkacsoport számolt be elôször az autológ chondrocyta transzplantáció klinikai alkalmazásáról. 77, 78, 79, 80, 81

Az eljárás elsô lépéseként egy artroszkópos állapotfelmérés törté-nik. Amennyiben a talált kiterjedt

(akár 8–12 cm2 nagyságú) porc-defektuson kívül az egyéb csú-szófelszínek állapota jó minôségû, degenerációmentes, lehetôség nyílik az autológ porcsejt szaporítás útján történô kezelésre. Ehhez a medialis femurcondylus kevéssé terhelô, peremszéli területérôl néhány mm3 mennyiségû biopsziavétel történik. Az így nyert autológ szövetet speciális médiumban egy laboratóriumba küldik, ahol az intercelluláris mátrix enzimatikus bontását követôen a chondrocytákat több héten keresztül szaporítják. Néhány héttel késôbb a több tízmillió sejtet tartalmazó folyékony halmazállapotú tenyésze-tet egy második mûtét során ültetik vissza. Ezen második mûtét a térdízület széles feltárását kívánja meg és a károsodott porcrészletek eltávolítása, a defektus éles szélû kimetszése, alapjának feltisztítása után a tibia proximalis medialis felszínérôl nyert periosteum lebenyt varrnak be a defektus fölé. Igen precíz mûtéti technika révén ilyen módon a környezô porchoz történô periosteum lehorgonyzás vízzáró minôségû és ebbe a zárt térbe ke-rül a folyékony porcsejt tenyészet befecskendezésre. 81

A több hónapos tehermentesítést igénylô utókezelést követôen a porcsejtek alapállomány termelését s ilyen módon az eredeti üvegporchoz hasonló regenerátum kialakulását várjuk el. Az újdonképzôdött szövet végleges kialakulása akár egy évig is eltarthat. 81, 82

A technika kétség kívül óriási el-méleti jelentôséggel bír annak elle-nére, hogy több hátránnyal isrendelkezik. A fentiekben látha-tó, hogy ez egy igen hosszú reha-bilitációt igénylô, két mûtétet is magában foglaló kezelési eljárás, melynek önmagában a laboratórium költsége is rendkívül jelentôs (kb. 10.000 USD). A legnagyobb prob-léma azonban az, hogy a kontroll artroszkópiák során nyert biopsziák szövettani értékelése nem hozta a várt eredményt. Bár a minták biokémiai elemzése sok hasonlatosságot muta-tott az ízületi üvegporc anyagához (magas II. típusú kollagén és glu-kózaminoglikán tartalom), de mor-fológiai szempontból nem alakul

ki az a bizonyos árkádikus rost rendezôdés, mely döntô szerepet játszik a hyalin porc csodálatos erôelnyerô képességében.

Ezen hátrányos tulajdonságok miatt az elmúlt 10 év során összesen alig néhány ezer beültetés történt. A további alapkutatások során úgy tûnt, hogy a nem kellô minôségû szervezôdés fô oka abban rejlik, hogy a porcsejtek a tenyészetben kevés hajlandóságot mutatnak térben jól szervezett intercelluláris mátrix termelésére. A legújabb alkalmazott alapkutatások ugyanakkor abba az irányba mutatnak, hogy egy megfelelô szerkezetû biodegradabilis térszerkezet elômozdíthatná a termelt alapállomány jobb térbeli elrendezôdését. Ezen úgynevezett második generációs chondrocyta transzplantációk közös jellemzôje, hogy a tenyésztett sejteket nem oldat formájában juttatják vissza az operáló orvoshoz, hanem egy önmagában is porc újdonképzôdésre stimuláló (chondroinduktív), biodegradabilis mátrixban (scaffoldban). Ezen tér-szerkezetek közös jellemzôje, hogy szervezôdésük, konzisztenciájuk, pórusnagyságuk, elaszticitásuk, lebomlási idejük stb. modulálható sa gyakorlati felhasználás számáraanyagukon kívül, szerkezetükkel iselônyös feltételeket biztosítanak. 75, 83

Az irodalomban matrix associated chondrocyte implantation (MACI)ill. matrix associated chondrocyte transplantation (MACT) összefog-laló néven számos experimentális közlemény mutat be jó eredménye-ket, de a klinikai alkalmazás még kezdeti fázisban van. Saját gyakorlatunkban a Hyalograft-C tí-pusú implantátumot használtuk néhány esetben, melyben az autológ porcsejt tenyészet egy hyaluronan anyagú váz szerkezetbe van integ-rálva (2. ábra). Ezen mûtétek korai tapasztalatai azt mutatják, hogymûtéttechnikailag ez a módosított eljárás mindenképpen elônyösebb, hiszen a vázszerkezet mechanikai tulajdonságai révén az oltvány biztonságosan rögzíthetô varratok-kal, illetve fi brin ragasztóval. Operált betegeink korai eredményei biztatóak, de érdemi hosszútávú eredményekrôl, illetôleg hisztológiai


feldolgozásról jelenleg még nem beszélhetünk.

3 Autológ osteochondralis mozaikplasztika 3.1 Elméleti megfontolások, fi lozófi a

Annak ellenére, hogy számos adat, kísérletes és klinikai megfi gyelés, valamint elméleti megfontolás szólt az autológ osteochondralis graftok klinikai alkalmazása mellett, 1992. elôtt ilyen típusú porcfelszínképzésre csak néhány esetben került sor, aminek alapvetôen két fô oka volt. Egyfelôl a térdízületben nem áll rendelkezésre elegendô mennyiségû kevéssé terhelô zóna, amely donor területként szolgálhatna, másrészt az elméletileg szóba jövô adó területek alaki szempontból is jelentôsen különböznek a befogadó területtôl. Az egy nagyméretû osteochondralis graft átültetésének jelentôsen kor-látozott használati lehetôségei indítottak bennünket arra 1991-ben, hogy az elôbbi két probléma megoldásaként számos kisméretû henger alakú osteochondralis graftmozaikszerû átültetésével próbál-kozzunk. Ezen megfontolás mellett szólt az az anatómiai, biomechanikai és gyakorlati megfi gyelés, hogy a patellofemoralis ízület trochlearis részének perifériája az úgynevezett terhelô felszíneknél lényegesen kisebb mechanikai igénybevételnek van kitéve, tehát kevéssé terhelô zónának tekinthetô. Késôbbi bio-mechanikai tanulmányok azt mu-tatták, hogy az ezen területen lét-rejövô terhelések nagyságukban is valamelyest alacsonyabb értékeket mutatnak, a terhelések gyakoriságát tekintve viszont lényegesen elma-radnak a terhelô zóna mechanikai igénybevételétôl. 48

3.2 Állatkísérletek, kadaver tanulmányok, alapkutatási adatok

Kadaver tanulmányok során kidol-goztuk az autológ osteochondralis mozaikplasztika technikáját ésnémet juhász kutyákon s lovakon

végzett kísérletek során ellenôriz-tük a beültetések biológiai hatá-sait. 11, 12, 49, 50 Ezen experimentális munka fôbb megállapításai a kö-vetkezôk voltak:• Az erre a célra kifejlesztett

mûszerkészlettel különbözô kisméretû henger alakú osteo-chondralis graftok a femur-condylusok trochlearis perifé-riájáról történô vétele és a terhelô felszín defektusába va-ló mozaikszerû beültetése tech-nikailag biztosított. A módszer kongruens ízfelszín kialakítását teszi lehetôvé.

• Az ilyen módon átültetett hyalin porc 4, 6, 8, 16, 26 és 52 héttel a beültetés után is jó túlélést mutat.

• A defektus területének abeültetés elôtt végzett elôkészí-tése (curettage, abrasios arth-roplastica) a graftok közöttiterületen rostos porc képzôdés-hez vezet s az így felnövô rostos porc az átültetett hyalin porccal együtt úgynevezett kompozit porcfelületet képez, mely a

kísérletekben alkalmazott tech-nikával kb. 70–80% hyalin porcból és 20–30% rostos porcból áll.

• A vételi csatornák helyén – a spontán regeneráció fentiekben már ismertetett folyamata ré-vén – szintén képzôdik csúszó-felszín. Ezek a csatornák aPridie-féle felfúráshoz hasonló-an, a subchondralis spongiosus állományból történô vérzés okozta mesemchymalis ôssejt invázió révén 4 hét alatt szi-vacsos csonttal telôdnek ki és felszínükön úgynevezett kez-deti reparatív szövet alakul ki. Utóbbiból megfelelôen ada-golt terhelés hatására a 8–10. hét végére jó minôségû rostos porc boríték jöhet létre, amely a donor terület csökkent mechanikai igénybevétele által támasztott követelményeknek hosszú távon is megfelelhet.

A fenti eredmények birtokában 1992. február 6-án végeztük a klinikai gyakorlatban az elsô

2. ábra Második generációs chondrocyta transzplantáció (Hyalograft beültetés) a térdkalács teljes vastagságú defektusára / Second generation autologous chondrocyte transplantation (Hyalograft-C) for the treatment of a full thickness cartilage defect of the patella surface


beültetést és az ezt követô két év 52 beültetésének kedvezô korai klinikai tapasztalatai után hazai és nemzetközi publikációkban is-mertettük a módszert. 51, 52, 53 Ezek alapján, megfelelô indikáció és technikai feltételek esetén a klinikai gyakorlatban végzett be-ültetések 92%-ban hoztak jó és kitûnô eredményt s a donor területi morbiditás elhanyagolhatónak bi-zonyult.

3.3 Indikáció

Mint minden sebészeti beavatkozás esetében az indikációs szempontok és a rehabilitáció kulcsfontosságú.

Az ízületek korai porckopását sérülések, balesetek, veleszületett tengelyeltérések, instabilitások, öröklött általános kötôszöveti gyen-geség és foglalkozási ártalmak idézhetik elô. Ezért fontos, hogya tünetek (fájdalom, duzzanat, moz-gáskorlátozottság) jelentkezésekor mielôbb ortopéd szakorvoshoz forduljon a beteg, a fi zikális és egyéb vizsgálatokkal (röntgen, szükség esetén MR, CT, vagy artroszkópia) igazolt diagnózis után mielôbb megtörténjen az ízületi felszín rekonstrukciója ill. a kiváltó ok lehetôség szerinti egyidejû megszüntetése vagy korrekciója.

Egy közelmúltban végzett ret-rospektív elemzés szerint intéze-tünkben az alábbi megoszlásban végzünk mozaikplasztikát:• A nagyobbik csoportba (89%)

az optimális indikációval végzett beültetések ill. típusos esetek tartoznak. Ezeknél a defektus 1 és 4 cm2 közötti, panaszt okoz, fokális, a terhelô felszínen van s az egyéb porcfelszínek állapota kifogástalan. Ezeknél az eseteknél lehet számítani alegjobb eredményre. Az ízületegyéb területeinek degeneratív elváltozásai ugyanis ellenja-vallatot képeznek, az élet-kori felsô határ 50 év és abiomechanikai okok megfele-lô egyidejû kezelése is elenged-hetetlen. Utóbbi megfontolás egyébként minden porcfelszín-képzô eljárás esetében általános

szabályként rögzíthetô. 54, 55, 56

• A kisebbik csoportba (11%) tartozó eseteknél a defektus vagy nagyobb, mint 4 cm2, vagy enyhe arthrosis által már érintett az ízület. A technika ily módon kiterjesztett indikációja („salvage procedure”) mérsékel-tebb eredményt kínál s elvégzése gondos mérlegelést kíván.

3.4 Mûtéti technika

A mozaikplasztika önmagában 30–60 perces beavatkozás, – attól függôen, hogy nyílt mûtéttel vagy artroszkóposan történik, mekkora a defektus és mi annak a lokalizációja. Az esetek 80 százalékában a porcátültetés önmagában nem elegendô, meg kell szüntetni azt az okot is (instabilitás, meniscus szakadás, tengelydeformitás stb), amely szerepet játszott a felszín destruálódásában.

A térdízület kevéssé teherviselô felszínérôl, a patellofemoralis ízület perifériájáról 4,5–8,5 mm átmérôjû hengerek formájában csôvésôvel eltávolított, egészséges porccal borí-tott oltványokat beültetjük a porchiány területén egymással érintkezô, megfelelôen feltágított fu-ratokba. A beültetett porcos-csontos hengerek a befogadó környezetbe beépülnek, a köztük elhelyezkedô minimális rés rostos porccal telítôdik ki s a megfelelôen adagolt terhelés hatására az ízület terhelési zónája az ép felszínhez válik hasonlóvá. Az itt kialakuló kompozit porc 70–80%-a szövettanilag teljesen megfelel a hyalinporctól elvárt kritériumoknak.

A módszer potenciális hátránya az esetleges donorterületi morbiditás (patellofemoralis érzékenység), mivel a hengereket a saját ízületbôl távolítjuk el, valamint az, hogy a rendelkezésre álló hengerek száma véges, tehát nagyobb területek pótlása így nem megoldható.

3.5 Utókezelés – rehabilitációs szempontok

A mûtétet antibiotikum prophylaxis („single shot”) védelmében valamint posztoperatív thromboprophylaxis alkalmazásával végezzük. A be-avatkozást követô 12–24 órán belül a draint eltávolítjuk. Megfelelô fájdalomcsillapítás, jegelés, non-steroid gyulladáscsökkentô (NSAID)adása ill. a korai posztoperatív szak-ban mozgatógép (CPM) használata mérsékeli a mûtét utáni panaszokat. A kórházi bentfekvés artroszkópos mûtét esetén 1–2, feltárással vég-zett mûtét (mini arthrotomia) ese-tén 2–5 napot vesz igénybe. A kont-rollvizsgálatokat az 1., 2., 4., 6., 8., 12. héten, valamint a 6. és 12. hónapban végezzük. Az utókezelés során a porcfelszín táplálásához kedvezô teljes mozgást azonnal megengedjük, de az állatkísérletes megfi gyelések alapján 2–3 hét teljes, majd 2–3 hét részleges (30–40kg) tehermentesítést rendelünk el. A különbözô, párhuzamosan végzett beavatkozások (tengelykorrekciós os-teotomia, szalagpótlás, stb.) módo-sítják az utókezelést, amit megfelelô rehabilitációs protokollokban rögzí-tettünk. Általánosságban elmond-ható, hogy a mozaikplasztika igen gyors rehabilitációt tesz lehetôvé – 6–8 hét alatt a beteg visszatérhet normális hétköznapi aktivitásához és a defektus nagyságától, helyé-tôl függôen 4–6 hónap után sportterhelést is végezhet.54, 55, 56, 57

3.6 Klinikai eredmények – a mûtét utáni visszatérés kritériumai és átlagos ideje a különbözô sportágakba

A kezdeti tizennégy év alatt, 1992–2006 között több, mint 1100 mozaikplasztikát végeztünk különbözô ízületek chondralis és osteochondralis defektusainak keze-lése céljából. Ezeket különbözô alcsoportokban és összehasonlítá-sokban számos közleményben ér-tékeltük és összevetettük a nem-zetközi tapasztalatokkal.11–13, 28, 49–

64, 68–72, 75–76 Ezek között egy cél-zott utánvizsgálatban, prospektív


elemzést végeztünk az élsportolókon végzett mozaikplasztikák értékelése céljából. Intézetünkben 96 profesz-szionális sportolónál – 27 labdarúgó, 18 kézilabdázó, 11 atléta (távolugró, futó, kalapácsvetô), 7 vízilabdázó, 8 tornász, 6 birkózó, 19 egyéb sportoló (kajak-kenus, röplabdázó, kerékpáros, súlyemelô, kosárlabdázó, teniszezô, asztaliteniszezô) – végeztünk mozaikplasztikát. Az 55 férfi és 41 nôi sportoló átlagéletkora 27±6,5 (14–39) év volt. Közülük 47-nél Fairbank szerinti I–II. stádiumú osteoarthrosist, 3-nál 4 cm2-nél nagyob defektust észleltünk. A 42 osteochondralis és 54 teljes vastagságú porcdefektusból 52 amedialis femurcondylust, 15 alateralis femurcondylust, 1 a late-ralis tibiacondylust, 6 a patellát, 5 a femur trochleát, 15 a talust, 2 a capitulum humerit érintette. A taluson, a lateralis tibiacondyluson és a capitulum humerin található osteochondralis defektusok mélysége10 mm-t nem haladta meg. A többi 78 medialis-lateralis femurcondylust és patellofemoralis ízületet érintô károsodásból 24 bizonyult osteo-chondralisnak és 54 teljes vastag-ságú porc defektusnak. A térdmû-tétek utáni funkcionális javulást a módosított HSS, bokánál aHannover, patellofemoralis érintett-ségnél a Bandi score alapján ér-tékeltük, amit a mûtét elôtt és után, valamint az utánkövetések idô-pontjában is elvégeztünk. A 10esetben végzett második artroszkópia során 3 térdbôl, 2 könyökbôl és 2 bokából vettünk porcmintát szövettani vizsgálat céljára, míg további 3 térdbôl nem történt mintavétel. Speciális festés után a kollagén rostokat fény-, a GAG molekulákat polarizációs mikroszkóppal elemeztük.57

Az átlagos utánkövetési idô 4,5±3,1 (1–10) év volt. A térdsérüléseknél mért mûtét elôtti 62±19,5 (47–82) HSS score a legutolsó utánkövetés idôpontjában 87±18,9 (64–100) pontra emelkedett. Ugyanez a Lysholm score alapján 66±14,6 (49–84) után 91±13,2 (68–100) pontra javult. A HSS score szerint a 24 femoralis és patellofemoralis osteochondralis defektus után 77

±14,6 (64–100), míg az 54 teljes vastagságú porcdefektus után 88±18,9 (64–100) volt, tehát az utóbbi csoportban szignifi kánsan jobb funkcionális eredményeket tudtunk elérni. A talus defektusoknál mért mûtét elôtti 73±12,4 (56–81) Hannover score a legutolsó utánkövetés idôpontjában 92±8,6 (84–102) pontra emelkedett. 57

A 96 vizsgált páciens közül a kezelés befejeztével 70% (67) a korábbi professzionális, 18% pedig alacsonyabb szinten tudta folytatni sportaktivitását; a fennmaradó 12% nem tudott visszatérni az élsportba. A sportpályafutás folytatásához átlagosan 4,2±2,4 (3–10) hónapra volt szükség. 57

A talus és a capitulum humeri ellátása során kizárólag mozaik-plasztikát végeztünk, azonban a 79 térdsérültbôl 63-nál a következô esetszámokban bizonyultak szüksé-gesnek egyéb beavatkozások: 29 LCA plasztika (9 BTB, 20 STG), 14 magas tibia osteotomia, 6 Fulkerson/Bandi szerinti tuberositas tibiae anteromedializáció és 14 la-teralis release.

Mindössze a sportolók 8%-aszámolt be az operált ízület funk-ciójának rosszabbodásáról és a panaszok fokozódásáról. A második artroszkópia során a befogadó te-rületek vizsgálatakor 6 jó, három elfogadható és egy gyenge eredményt találtunk. A szövettani vizsgálatok jó minôségû hyalinporcot igazoltak. A vizsgált betegcsoportban thromb-emboliás szövôdmény, vagy infekció nem fordult elô.57

Esetismertetések• Egy 29 éves labdarúgónál

nyílt feltárásból kiterjesztettindikációval nyitott mozaik-plasztikát végeztünk, mivel a lateralis femurcondyluson kialakult osteochondralis defek-tusa 5,5cm2 kiterjedésû volt. A korábbi szinten tudta folytatni sportaktivitását 5 hónappal a mûtét után, a radiologiai után-követés során arthrosisa nem progrediált, és 8 évvel a mûtét után is panaszmentes.

• Egy 21 éves tornásznônél a

medialis femurcondyluson 2cm2-es osteochondralis törés, vala-mint LCA szakadás miatt végeztünk artroszkópos moza-ikplasztikát 5 db 4,5mm-estranszplantátummal, valamint szalagplasztikát saját BTB grafttal. A mûtét után 5 hó-nappal kezdett ismét edzeni, és a sérülését követôen 14 hónappal a magyar csapat tagjaként vett részt Atlantában az Olimpiai Játékokon. A radiológiai után-követés során arthrosisa nem progrediált, és 12 évvel a mûtét után is panaszmentes.

• Egy 34 éves kosárlabdázó late-ralis femurcondylusán 2,5cm2-es IV. stádiumú osteochondra-lis defektust, 12 fok valgus de-formitást és enyhe fokú late-ralis arthrosist találtunk. Mini-arthrotomiából mozaikplaszti-kát, valamint supracondylaer varizáló nyitó lemezes femur-osteotomiát végeztünk saját csont felhasználásával. A mûtét után 6 hónappal rekreációs szintû sportolást tudott foly-tatni.

• Egy 27 éves labdarúgó lateralis femurcondylusán észlelt isme-retlen eredetû 3,5cm2-es osteo-chondralis defektus miatt végeztünk mini-arthrotómiából mozaikplasztikát. A mûtét utá-ni 7. hónaptól a magyar válo-gatott tagjaként tudott ismét játszani. További 4 évet játszott profi labdarúgóként és 7 évvel a mûtét után még mindig tü-netmentes.

1994-tôl számos magyar, 1995-tôl több külföldi intézet kezdte meg a mozaikplasztika klinikai alkalmazását és a késôbbiek során publikált független tanulmányok is igazolták az általunk tapasztalt 90% körüli jó és kitûnô eredményeket. 58, 59, 60, 61, 62, 63 A külön-bözô utánvizsgálati klinikai pont-rendszerek használata, a modern képalkotók mind szélesebb körû, rutinszerû alkalmazása, kontroll ízületi tükrözések és szövettani mintavételek analizálása illetve amulticentrikus, prospektív randomi-zált stúdiumok egyaránt az elôbbi


megfi gyeléseket támasztották alá. Kontroll biopsziák során

megállapítottuk, hogy a graftok porcos része az esetek 80%-ában megtartotta az ép ízületi porcra jellemzô szerkezeti és molekuláris-összetételbeli sajátosságát, és teljes fúzió alakult ki a graft és befogadó szövet között. Ezekre a mintákra jellemzô volt a graftok porcos részében az ECM a magas PG tartalma, valamint a rendezett kollagén és GAG struktúrája.

Eseteink hosszútávú utánvizsgálata azt mutatta, hogy a graftvétel negatív hatásaként jelentkezô késôi donor területi morbiditás alacsony – mindössze 3%. Ugyanakkor viszonylag magas számban (7-8%) fi gyeltünk meg az üresen hagyott donorcsatornákból származó vérzés következményeként jelentôs ízületi vérgyülemet. Egy korlátozott esetszámú klinikai tanulmány során a donor csatornákat a mozaikplasztika során egy biodegradábilis porózus polimerrel („Polyactive-B”, IsoTis OrtoBiologics, The Netherlands) való kitöltés után is vizsgáltuk. A donorcsatornák kitöltésének célja a mûtét utáni súlyos ízületi bevérzés megakadályozása volt. Megállapítottuk, hogy a kitöltô anyag felett rostos porcból álló ízületi felszín képzôdik, belsejében pedig csontgerendák találhatók (Módis és mtsai, 2005). 64

Ezen eredményeknek köszönhe-tôen a mozaikplasztika a világon a leggyakrabban használt modern porcfelszín képzô eljárássá vált és biztosítói adatok alapján évente több tízezer ilyen típusú beültetés történik. Már a legelsô kedvezô tapasztalatok kapcsán igyekeztünk továbbfejleszteni a kezdeti mód-szert s ezen törekvéseink alapvetôen két fô irányba mutattak. Egyfelôl igyekeztünk a beültetési helyek vonatkozásában szélesíteni az in-dikációs területet. A kezdeti femur-condylusokon és patellofemoralis ízületben végzett átültetéseken kívül az idôk során a tibia, a talus és válogatott esetekben a könyök, váll és csípôízület is bekerült az alkalmazási területek közé (néhány szerzô láb és kézközép csontokon, valamint ujjperceken végzett beültetésekrôl

is kedvezô eredményekrôl számolt be). 68, 69, 70, 71, 72

A fejlesztés másik fô iránya a mûtét invazivitásának csökkentése volt. Elôször alakult ki a miniarthrotomia útján végzett mozaikplasztika (3. ábra), majd 1994-tôl az artroszkópos beültetési lehetôség. Utóbbi elsôsor-ban a femurcondylusok defektu-sainak erre alkalmas eseteiben végezhetô. Jelenleg összes femur-condylus beültetéseink mintegy 70%-át végezzük ízületi tükrözés során. 54, 56

4. Chondralis és osteochondralis defectusok kezelési algoritmusa, indikációs szempontok

Felmerül a kérdés, hogy a fentiekben említett számos porcfelszínképzô eljárás közül melyiket és mikor használhatjuk. Nem lehet elég sokszor ismételni és hangsúlyozni azt a kézenfekvô terápiás megközelítést, amely a patomechanizmus pontos analizálásával közelíti meg a porckárosodások problémáját. Generalizált károsodások esetén (immunológia i–reumatológ ia i kórképek, gyulladások, anyagcsere

betegségek stb.) a sebészeti meg-oldások rendszerint a késôi szakban a kiterjedt destrukciók endoprotetikai megoldására korlátozódnak. Bio-mechanikai tényezôkön alapuló vagydirekt traumás károsodás, illetôleg keringési zavar nyomán létrejövô aszeptikus csontelhalás képezi zö-mében a körülírt csúszófelszín de-fektus pótlásának igényét. Ilyenkor tisztázni kell, hogy mi a kiváltó ok, s ha az még fennáll (instabilitás, tengelyeltérésbôl fakadó kóros nyomásviszonyok, alaki anomáliák, stb.), azt is kezelni kell. A sebészi kezelés tehát rendszerint kétkom-ponensû: a biomechanikai eltérés korrekciója (szalagpótlás, tengely-korrekciós osteotomia, szakadt me-niscus eltávolítása, visszavarrása, esetleg pótlása, stb.) és a porcfelszín lehetôség szerinti helyreállítása.

Utóbbinál alapvetô megközelítési szempont, hogy az üvegporc vagy az azt megközelítô minôségû fel-színpótlás mindenképpen felülmúlja a kötôszövetes, vagy jobb esetben rostos porc típusú regenerátumot. Ennek megfelelôen, lehetôség szerint törekedni kell a modern típusú felszínképzô eljárások használatára. Mint ismeretes, ezek közül a peri-chondrium, ill. periosteum szabad lebenyének átültetésével szerzett klinikai tapasztalatok limitáltak és

3. ábra Mini-arthrotomia útján végzett mozaikplasztika a medialis femur condyluson / Mini arthrotomy mosaicplasty on the medial femoral condyle


mérsékelt eredményeket mutatnak. Mozaikplasztikával az esetek zömében jó eredmény érhetô el s a kontroll artroszkópiák és hisztológiai feldolgozások eredményei is igazolják a klinikai megfi gyeléseket. Az osteochondralis transzplantáció hátránya a korlátozott donorterületi elérhetôség, ennek ellenére a már említett mozaikszerû beültetéssel a kis és közepes méretû fokális defektusok eredményesen kezel-hetôk ilyen módon és a klinikai ta-pasztalatok szerint a fokális defek-tusok zöme ebbe a kategóriába tar-tozik.

További kedvezôtlen körülmény lehet a beültetést megelôzôen ép porcfelületrôl nyert osteochondralis graftok nyomán fellépô donorterületi morbiditás. Számos hosszú távú utánvizsgálat szerint ennek mértéke a még tolerálható 3% körül mozog, amennyiben a megfelelô indikációs és technikai szempontokat fi gye-lembe vesszük (8,5 mm, vagy annál kisebb átmérôjû graftok; extrém mennyiségû graft eltávolítás elkerülése; az ajánlott kevéssé terhelô zónák használata).

Kisebb jelentôségû, de további, el nem hanyagolható gyakorlati hátrány az, hogy a beültetés során a befogadó csatornák kialakításával a porcdefektust osteochondralis defektussá alakítjuk át s esetleges szövôdmény (graft kimozdulás, szeptikus szövôdmény, elégtelen graft inkorporáció) esetén az eredetinél mélyebb defektus alakulhat ki. Ezek – az eddigi tapasztalatok alapján – igen alacsony valószínûséggel for-dulhatnak elô.

Friss osteochondralis allograftok átültetését rendszerint masszív csonthiánnyal járó kiterjedt defek-tusok esetén ajánlják, mint a protetikai megoldás elkerülését, vagy elodázását lehetôvé tevô egyetlen alternatívát. Hátrányként említik az átültetett hyalin porc igen lassú, de törvényszerû fi brózus átalakulását, az extrém hosszú rehabilitációs idôt (~1 év), a vírus transzmisszió potenciális veszélyét és a szervezési problémákat.

Elméletileg sejtterápia révén le-hetne donorterületi morbiditás nélkül kiterjedt defektusok esetén

is üvegporc minôségû csúszófelszínt reprodukálni. A chondrocytákon kívül mesenchymalis ôssejtek felhasználásával is történt számos próbálkozás. Úgy tûnik, hogy elôbbiek mûködését és természetét ismerjük pontosabban s ily módon felhasználásuk, befolyásolásuk je-lenleg még könnyebbnek tûnik. Az elsô generációs chondrocyta transzplantációk negatív gyakorlati tapasztalatai nyomán módosított mátrix asszociált beültetésekkel mégkevés a tapasztalat. Az alapkutatá-sok és elméleti megfontolások alap-ján úgy tûnik, hogy az izolált és tenyésztett sejtek felhasználásán túla növekedésben és szövetszerve-zôdésben fontos szerepet játszó hormonális tényezôk, mediátorok és biológiailag aktív anyagok is szükségesek lesznek a hyalin porc mind pontosabb reprodukciójához. Bár a napról napra növekvô számú alaptudományos ismeret az üvegporc morfológiájáról, szervezôdésérôl fi ziológiás és patológiás reakciói-ról egyre több megbízható részlet-tel szolgál, összefoglalóan elmond-hatjuk, hogy Hunter szövete még

mindig ôriz számos titkot s a jelen-leg használt klinikai porcfelszín-képzô eljárások csak adott tudásunk szintjén elérhetô, aktuális komp-romisszumok.

5 Összefoglalás

Összességében elmondható, hogy azautológ osteochondralis mozaik-plasztika az elfogadható hátrányok ellenére (donor területi morbiditás, technikai nehézségek, stb.) is jelenleg a legnépszerûbb modern porcfelszínképzô eljárás. 73, 74, 75, 76 Ezt a kontroll artroszkópiák során tett megfi gyelések is igazolják (4. ábra). Az adóterületi korlátok miatt ugyan csak kis és közepes méretû (1–4 cm2) defektusok kezelésére ajánlott, de a körülírt károsodások zöme ebbe a nagyságrendbe tar-tozik, így eredményességét is fi gyelembe véve érthetô módon kerül oly gyakran alkalmazásra. Ugyanakkor a ritkábban elôforduló, ennél nagyobb méretû fokális teljes vastagságú porckárosodások ezzel a módszerrel már hasonló eredményességgel nem kezelhetôek.

4. ábra Mozaikplasztika után egy évvel végzett kontroll artroszkópia / One year old control arthroscopy after mosaicplasty


Az élsportolók körében a mûtéttôl elvárt magas szintû funkciójavulást a mozaikplasztika képes középtávon biztosítani. Az eljárás – kiterjesztett indikáció esetén – még nagy méretû defektus és/vagy korai arthrosis jelenléte mellett is eredményes lehet.

Néhány esetben elôfordult súlyos posztoperatív ízületi bevérzés, valamint normál populáció esetén 3%-ban, sportolóknál 6%-ban észlelt hosszabb távú donor-területi panasz. Az utóbbi csoportnál elô-forduló nagyobb arányú fájdalmat valószínûleg a térdízület extrém fokú terhelésével magyarázhatjuk.

Vizsgálataink azt mutatják, hogy a különlegesen motivált beteg-csoportban (pl. élsportolók) kivé-telesen jó funkcionális eredmény érhetô el, legyen szó akár chond-ralis, akár osteochondralis lézi-óról. A mûtéttel szemben ko-moly elvárásokat támasztó spor-tolók sérüléseinél, valamint a kiterjesztett indikációjú eseteknél mozaikplasztikával elért eredmények rendkívül biztatóak. Ugyanakkor további hosszútávú, összehasonlító vizsgálatok szükségesek annak tisztázására, hogy az élsportba való korai visszatérés mennyiben befolyásolja az arthrosis késôbbi kialakulását, illetve a már meglévô degeneratív folyamat progresszióját.

Referenciák

1) Kuettner, K. – Schleyerbach, R. – Peyron, J., G. – Hascall, V., C eds..: Articular Cartilage in Osteo-arthritis. 1992, Raven Press, New York

2) Módis, L.: Organization of the Extracellular Matrix: A Polariza-tion Microscopic Approach. 1991, CRC Press, Boca Raton

3) Comper, W., D ed.: Extracellular Matrix. 1996, Harwood, Amster-dam

4) Williams, J., M. – Uebelhart, D. – Thonar, E., J., M., A. – Kocsis, K. – Módis, L.: Alteration and re-covery of the spatial orientation of the collagen network of articular cartilage in adolescent rabbits fol-lowing intra-articular chymopa-pain injection. Conn. Tissue Res. 1996, 34: 105-117

5) Helminen, H., J. – Kiviranta, I. – Tammi, M. – Säämänen, A., M. – Paukkonen, K. – Jurvelin, J. eds.: Joint Loading. Biology and Health of Articular Structures. 1987, Wright, Bristol

6) Bissell, M., J. – Hall, H., G. – Par-ry, G.: How does the extracellular matrix direct gene expression? J. Theor. Biol. 1982, 99: 31-68

7) Csermely, P. – Sôti, Cs. – Sch-maider, T. – Steták, A.: Az extra-celluláris jel továbbítása a sejtmag-ba. Orvosképzés 2000, 75: 32-40

8) Buzás, E. – Mikecz, K. – Glant, T., T.: Aggrecan: a target molecule of autoimmune reactions. Pathol. Oncol. Res. 1996, 2: 219-228

9) Newman, A., P.: Articular car-tilage repair. Am. J. Sport. Med. 1998, 26: 309-324

10) Buckwalter, J., A. – Mankin, H., J.: Articular cartilage restoration. Arthritis Rheumatism. 1998, 41: 1331-1342

11) Hangody, L.: A térdízületi chon-dropathiák sebészi kezelése. Kan-didátusi értekezés I-II., 1994, Bu-dapest

12) Hangody, L.: Az ízületi terhelôfel-színek porcdefektusainak pótlása hyalin típusú porccal. Doktori ért-kezezés I-II., 1998, Budapest

13) Hangody, L. – Füles, P.: Autolo-gous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thickness defects of weight bearing joints – 10 years experimental and clini-cal experiences. J. Bone Joint Surg. 2003, 85-A: Supplement II., 25-32

14) Magnuson, P., B.: Technique of debridement of the knee joint for arthritis. Surg. Clin. North Am. 1946, 26:249-255

15) Jackson, R., W. – Marans, H., J. – Silver, R., S.: Arthroscopic treat-ment of degenerative arthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 1988, 70-B:332-339

16) Baumgartner, M., R. – Cannon, W., D. – Vittori, J., M. et al.: Ar-throscopic debridement of the os-teoarthritic knee. Clin. Orthop. 1990, 253: 197-205

17) Rand, J., A.: Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. Ar-throscopy 1991, 7:358-367

18) Pridie, K., H.: A method of resur-facing osteoarthritic knee joint. J. Bone Joint Surg. 1959, 41-B:618-626

19) Insall, J.,N.: The Pridie debridement operation for osteoarthritis of the knee. Clin. Orthop. 1974, 101:61-69

20) Johnson, L., L.: Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective; present status. Arthroscopy 1986, 2:54-67

21) Johnson, L., L.: Arthroscopic Surgery-principles and practice I-II., III. ed., 1986, The C. V. Mosby Co. St. Louis-Toronto-Princeton

22) Steadman, J., R. – Stereet, W., I.: The surgical treatment of knee injuries in skiers. Med. Sci. Sports Exerc. 1995, 27/3/1:328-335

23) Rubak, J., M. – Poussa, M. – Ritsila, V.: Chondrogenesis in repair of articular cartilage defects by free periosteal grafts in rabbits. Acta Orthop. 1982, 53:181-188

24) O’Driscoll, S., W. – Keeley, F., W. – Salter, R., B. et al.: Durability of regenerated cartilage produced by free autogenous periosteal grafts in major full-thickness defects in joint surfaces under the infl uence of continuous passive motion. J. Bone Joint Surg. 1988, 70-A:595-603

25) Niedermann, B. – Boe, S. – Lauritzen, J. – Rubak, J., M.: Glued periosteal grafts in the knee. Acta Orthop. Scand. 1985, 56:457-463

26) Homminga, G., N. – Bulstra, S., K. – Bouwmeester, P., S. – van der Linden, A., J.: Perichondral grafting for cartilage lesions of the knee. J. Bone Joint Surg. 1990, 72-B:1003-1007

27) Salter, R., B. et al.: The biological effect of continuous passive motion on the healing of full thickness defects in articular cartilage: an experimental investigation in the rabbit. J. Bone Joint Surg. 1980, 62-A:1232-1240

28) Hangody, L. – Udvarhelyi, I.: Cartilage repair in patellofemoral joint. Chapter in „Sanchis-Alonso, V.: The patellofemoral disorders – Black hole in the orthopaedics”. 2005, Springer

29) Coutts, R., D. – Woo, S., L. – Amiel, D. – von Schroeder, H., P. – Kwan, M., K.: Rib perichondrial autografts in full-thickness articular cartilage defects in rabbits. Clin Orthop. 1992, 275:263-273

30) Bruns, J. – Kersten, P. – Lierse, W. – Silbermann, M.: Autologous rib perichondrial grafts in experimentally induced osteochondral lesions in the sheep-knee joint: morphological results. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1992, 421:1-8


31) Bruns, J. – Kersten, P. – Weiss, A. – Silbermann, M.: Morphological results after grafting of autologous rib perichondrium in experimentally induced ostechondral lesions in the sheep-knee joint and tissue culture on three different culture soils. Proceedings of 2nd Symposium of International Cartilage Repair Society, Boston, MA, 1998, November 16-18

32) Ritsila, V., A. – Santavirta, S. – Alhopuro, S. – Poussa, M. – Jaroma, H. – Rubak, J., M. et al: Periosteal and perichondral grafting in reconstructive surgery. Clin Orthop 1994, 302:259-265

33) Lexer, E.: Substitution of whole or half joints from freshly amputated extremities by freeplastic operation. Surg. Gynecol. Obstet. 1908, 6: 601-612

34) Convery, F., R. – Akeson, W., H. – Keown, G., H.: The repair of large osteochondral defects. An experimental study in horses. Clin Orthop. 1972, 82: 253-262

35) Garrett, J., C.: Treatment of osteochondral defects of the distal femur with fresh osteochondral allografts: a preliminary report. Arthroscopy 1986, 2:222-226

36) Mankin, H., J. – Doppelt, S., H. – Tomford, W., W.: Clinical experience with allograft implantation: the fi rst 10 years. Clin. Orthop. 1983, 174: 69-78

37) Friedlaender, G., E. – Horowitz, M., C.: Immune responses to osteochondral allografts: nature and signifi cance. Orthopedics 1992, 15: 1171-1176

38) Gross, A., E. – Silverstein, E., A. – Falk, J. – Falk, R. – Langer, F.: The allotransplantation of partial joints in the treatment of osteoarthritis of the knee. Clin Orthop. 1975, 108:7-14

39) Gross, A.: Fresh osteochondral allografts for posttraumatic knee defects: Surgical technique. Operative Tech. Orthop. 1997, 7:334-339

40) Tomford, W., W. – Springfi eld, D., S. – Mankin, H., J.: Fresh and frozen articular cartilage allografts. Orthopedics 1992, 15:1183-1192

41) Bakay, A. – Csönge, L. – Fekete, L.: A mushroom-shaped osteochondral patellar allograft. Int. Orthop. 1996, 20:370-375

42) Campanacci, M. – Cervellati, C. – Dontiti U. : Autogenous patella as replacement for a resected femoral or tibial condyle. A report of 19 cases. J. Bone Joint Surg. 1985, 67B: 557-563

43) Fabbricciani, C. – Schiavone Panni, A. – Delcogliano, A. et al.: Osteochondral autograft in the treatment of osteochondritis dissecans of the knee. AOSSM Annual Meeting, Orlando, FL, 1991

44) Pap, K. – Krompecher, I.: Arthroplasty of the knee – Experimental and clinical experiences. J. Bone Joint Surg. 1961, 43-A: 523-537

45) Outerbridge, H., K. – Outerbridge, A., R. – Outerbridge, R., E.: The use of a lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondral defect in the knee. J. Bone Joint Surg. Am 1995, 77:65-72

46) Yamashita, F. – Sakakida, K. – Suzu, F. – Takai, S.: The transplantation of an auto-generic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee. Clin. Orthop. 1985, 201:43-50

47) Lindholm, T., S. – Osterman, K. – Kinnunen, P. – Lindholm, T., C. – Osterman, H., K.: Reconstruction of the joint surface using osteochondral fragments. Scand. J. Rheumatol. (Suppl. ) 1982, 44: 5-12

48) Simonian, P., T. – Sussmann, P., S. – Wickiewicz, T., L. – Paletta, G., A. – Warren, R., F.: Contact pressures at osteochondral donor sites in the knee. Am. J. Sports Med. 1998, 26:491-494

49) Hangody, L. – Kárpáti, Z. – Tóth, J. et al.: Autogenous osteochondral grafting in the knees of German Shepherd dogs: radiographic and histological analysis Hungarian Review of Sportsmedicine 1994, 35:177-123

50) Hangody, L. – Kish, G. – Kárpáti, Z. et al: Autogenous osteochondral graft technique for replacing knee cartilage defects in dogs. Orthopaedics Int. Ed.. 1997, 5:175-181

51) Hangody, L. – Kárpáti, Z.: A new surgical treatment of localized cartilaginous defects of the knee. Hung. J. Orthop. Traumat. 1994, 37: 237-243

52) Hangody, L. – Kish, G. – Kárpáti, Z. – Eberhardt, R.: Osteochondral plugs: Autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal chondral and osteochondral articular defects. Operative Tech. Orthop. 1997, 7: 312-322

53) Hangody, L. – Kish G. – Kárpáti, Z. et al.: Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 1997, 5: 262-270

54) Hangody, L. – Duska, Zs. – Kárpáti, Z.: Autologous osteochondral mosaicplasty –Techniques in Knee Surgery. 2002, 1:1-10

55) Hangody, L. – Duska, Zs. – Kárpáti, Z.: Osteochondral plug transplantation. Chapter in”Jackson, D.: Mastertechniques in Orthopaedics; The Knee” Lippincott-Wil l iams-Wilk ins, 2003, 337- 352

56) Hangody, L, Füles, P.: Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thickness defects of weight bearing joints – 10 years experimental and clinical experiences. J Bone Joint Surg. 2003, 85-A: Supplement II. 25-32

57) Hangody, L. – Ráthonyi, G., K.: Mosaicplasty in active sportsmen. Sportorthopädie Sporttraumatologie 2004, 20:159-164

58) Marcacci, M. – Kon, E. – Zaffagnini, S. – Visani, A.: Use of autologous grafts for reconstruction of osteochondral defects of the knee. Orthopedics 1999; 22(6):595-600

59) Marcacci, M. – Kon, E. – Zaffagnini, S. – Iacono, F. – Neri, M., P. – Vascellari, A. – Visani, A. – Russo, A.: Multiple osteochondral arthroscopic grafting (mosaicplasty) for cartilage defects of the knee: Prospective study results at 2-year follow-up. Arthroscopy 2005, 21:462-470

60) Christel, P. – Versier, G. – Landreau, P. – Djian, P.: Les greffes osteo-chondrales selon la technique de la mosaicplasty. Maitrise Orthop. 1998, 76:1-13


61) Gudas, R. – Kalesinskas, R., J. – Kimtys, V. – Stankevicius, E. – Toliusis, V. – Bernotavicius, G. – Smailys, A.: A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint in young athletes. Arthroscopy 2005, 21:1066-1075

62) Solheim E : Mosaicplasty in articular cartilage injuries of the knee. Tidsskr Nor Laegeforen. 1999, 119: 4022-4025

63) Horas, U. – Pelinkovic, D. – Herr, G. – Aigner, T. – Schnettler, R.: Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint. J. Bone Joint Surg. 2003, 85-A:185-192

64) Módis, L. – Zákány, R. – Felszeghy, Sz. – Mészár, Z. – Kenyeres, A. – Vásárhelyi, G. – Hangody. L.: A hisztokémiai vizsgálatok hasznosítása a mozaikplasztika továbbfejlesztésében. Debreceni Egyetem Egészségügyi Fôiskolai Kar, Nyíregyháza, Tudományos Közleményei III. 2005, 9-22

65) Feczkó, P. – Hangody, L. – Varga, J. – Bartha, L. – Diószegi, Z. – Bodó, L. – Kendik, Zs. – Módis, L.: Experimental results of donor site fi lling for autologous osteochondral mosaicplasty. Arthroscopy 2003, 19(7): 755-761

66) Bodó, G. – Kaposi, A., D. – Hangody, L. – Tóth, J. – Bakos, Z. – Lukács, Z. – Péntek, G.: The surgical technique and the age of the horse both infl uence the outcome of mosaicplasty in a cadaver equine stifl e model. Acta Vet. Hung. 2001, 49:111-116

67) Bodó, G. – Hangody, L. – Módis, L. – Hurtig, M.: Autologous osteochondral grafting (mosaic arthroplasty) for the treatment of subchondral cystic lesions in the equine stifl e and fetlock. Veterinary Surgery 2004, 33: 588-596

68) Hangody, L. – Kish, G. – Kárpáti, Z. et al.: Treatment of osteochondritis dissecans of talus: the use of the mosaicplasty technique. Foot and Ankle International. 1997, Vol.18:No.10 (October):628-634

69) Kish, G. – Módis, L. – Hangody, L.: Osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal chondral and osteochondral lesions of the knee and talus in the athlete. Clinics in Sports Medicine 1999, 18:45-61

70) Hangody, L. – Kish, G. – Szabó, Zs. - Kárpáti, Z. – Szerb, I. – Gáspár, L. – Módis, L.: Mosaicplasty for the treatment of osteochondritis dissecans of the talus - two to seven year results in 36 patients. Foot and Ankle International, 2001, 22(7):552-558

71) Hangody, L. – Feczkó, P. – Kemény, D. – Bodó, G. – Kish, G.: Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thickness cartilage defects of the knee and ankle. Clinical Orthopaedics, 2001, 391: October, Suppl. 328-337

72) Hidas, P. – Hangody, L. – Csépai, D. – Pavlik, A. – Pantó, T.: Mosaikplastik – Eine neue Alternative in der Behandlung der Osteochondritis dissecans des Capitulum humeri. Arthroskopie 2002, 15:59-63

73) Beadling, L. – Trace, R.: Mosaicplasty, articular cartilage transplantation. Orthopaedics Today 1996, 16:17-20

74) LaPrade, R., F. – Swiontkowski, M., F.: New horizons in the treatment of osteoarthritis of the knee JAMA 1999, 281:876-879

75) Atik, O., S. – Uslu, M., M. – Eksioglu, F.: Osteochondral multiple autograft transfer (OMAT) for the treatment of cartilage defects in the knee. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 2005, 63:37-40

76) Cole, B., J. – Malek, M., M.: Articular cartilage lesions – in Chapter 8. A. Levy: Osteochondral Autograft Repair. 2004, Springer

77) Chesterman, P., J. – Smith, A., U.: Homotransplantation of articular cartilage and isolated chondrocytes. An experimental study in rabbits. J. Bone Joint Surg. 1968, 50B:184-197

78) Green, W., T. Jr.: Articular cartilage repair: Behavior of rabbit chondrocytes during tissue culture a subsequent allografting. Clin. Orthop. 1977, 124:237-250

79) Grande, D., A. – Pitman, M., I. – Peterson, L. et al.: The repair of experimentally produced defects in rabbit articular cartilage by autologous chondrocyte transplantation. J. Orthop. Res. 1989, 7:208-218

80) Itay, S. – Abramovici, A. – Nevo, Z.: Use of cultured embryonal chick epiphyseal chondrocytes as grafts for defects in chick articular cartilage. Clin. Orthop. 1987, 220:284-303

81) Brittberg, M. – Lindahl, A. – Nilsson, A. – Ohlsson, C. – Isaksson, O. – Peterson, L.: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994, 331: 889-895

82) Peterson, L.: Articular cartilage injuries treated with autologous chondrocyte transplantation in the human knee. Acta Orthop. Belg. 1996, 62 Suppl. 1: 196-200

83) Woodfi eld, T.: Cartilage Tissue Engineering: instructing cell-based tissue repair through scaffold design. 2004, IsoTis



The pathogenesis

The pathogenesis of tendon over-use injuries is poorly understood. Science has shown minimal or no infl ammation in a chronic tendi-nopathy (Puddu 1976). The major tendon problems are caused by ten-don degeneration , which is charac-terized by collagen fragmentation, loss of collagen orientation, bio-chemical alterations such as type III collagen, increased level of proteo-glycans and decreased enzyme activ-ity. The reason why degeneration is present is not known.

The key pathology is tendinosis which is collagen degeneration located at the posterior proximal aspect of the patellar tendon (Figure 1). Increased apoptotic cell death is a feature of patellar tendinosis (Lian et al 2007). The role of apoptosis within the broader framework and time course of tendon overuse injury remains to be established. Nerve ingrowth and altered expression of sensory and sympathetic neuromediators play a major role in the pathophysiology of pain in patellar tendinopathy. (Lian et al 2006). This entity can be a se-rious problem as the symptoms can persist in spite of a long term treat-ment, management is diffi cult and requires patience and experience, there is a high rate of recurrence and

even top athletes may be forced to retire prematurely because of this injury.

The etiology

The etiology is often repetitive jump-ing combined with knee bending in sports such as basketball, volleyball and tennis. Athletes with a recent jumper’s knee used a landing tech-nique to avoid high patellar tendon loading, and those with previous

jumper’s knee used a stiffer landing strategy, which may be a risk factor in the development of patellar ten-dinopathy (Bisseling 2007). High jumpers seem also to often get this kind of patellar tendinopathy. Run-ning up and downhill etc. seem to be predominate in acute injuries.

The injury mechanism

The injury mechanism is debated. Is the injury caused by traction or

impingement? Im-pingement of pa-tella tendon has been suggested to cause tendinopa-thy (Johnson et al 1996). This as-sumes that both the superfi cial and deep insertions of tendon to bone are equally strong. Studies show however, that the superfi cial attach-ment of the proxi-mal patellar tendon is far stronger than the deep. (Evans et al 1990). Factors not consistent with impingement in-clude that there is pain in early phases of landing when

Patellar tendinopathy – an update of a major clinical problem in sports

Per RenströmKarolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Tendinopathy can be defi ned as a syndrome of tendon pain, more or less localized tenderness, swelling and impaired perfor-mance, which is aggravated by physical and sports activity. The history and the clinical examination will mostly give the diag-nosis although the exact relationship between symptoms and pathology remains unknown. Pain during activity is the cardinal symptom and swelling is often present. The physiology of tendinopathy remains largely unknown. Patellar tendinopathy can be a very diffi cult injury to manage. This article is a discussion of management techniques that are presently discussed.


Figure 1. The key pathology is tendinosis which is collagen degenera-tion located at the posterior proximal aspect of the patellar tendon. With permission from Peterson, Renstrom: Injuries in Sport. Dunitz. London, 2002


the knee is still relatively extended, there is pain when the knee is fully extended and unloaded and pain does increase on palpation with the knee in full extension. These facts indicate that the etiology may not be impingement. Factors speaking in favor of traction mechanism in-cludes that there is a force 17 times bodyweight in a weightlifter’s patel-la tendon during competition. Ath-letes with jumper’s knee perform better in jump tests than uninjured athletes.

The development of chronic patel-lar tendinopathy in athletes might be associated with a longer lower pa-tellar pole as patients with jumper’s knee showed a longer non-articular patellar surface compared with the control group. (Lorbach et al 2007)

Gender differences

Gender differences exist, in that fe-males respond less well than males with regards to a rise in collagen for-mation after exercise. Experiments in females who have varying levels of sex hormones (e.g. menstrual cycle, oral contraceptives) further-more suggests that estrogen may contribute to a diminished collagen synthesis response in females. This fi nding is correlated to a demonstra-tion of lower stress tolerance in pa-tella tendons of females compared to males. (Kjaer 2007). There is a decreased risk for females to develop lower limb tendinopathy in larger cohort studies of patellar tendinopa-thy (Cook et al 1998). However, some studies have found no support for a decreased risk of tendinopathy for females compared to males. As a matter of fact Grau et al 2008) just recently reported that patellar-tendi-nopathy is a common overuse injury in long distance runners, especially in women. Their biomechanical evaluations indicate eccentric over-loading of the quadriceps muscle group (knee extensors), increased pronation velocity as well as a lack of joint coordination as major etio-logical factors in the development of patellar tendinopathy.

Diagnosis

The diagnosis is often based on the history with insidious onset. The pain is related to increase in frequen-cy or intensity but there can also be a dull ache after strenuous activity. The pain may interfere with perfor-mance. There is a tenderness at the inferior pole of the patella when the knee is fully extended and the quad-riceps relaxed.

Ultrasonography (US) for tendon pathology has been shown to be a value. In volleyball players 54% of asymptomatic knees contained pa-tella tendons with hypoechoic ar-eas on US. This and other studies undermines the suggestion that ul-trasonography can guide prognosis and management. Cook et al (1998) showed in a PhD thesis that ultraso-nography had poor sensitivity, poor specifi city, was not correlated with symptoms and was reader depen-dant. In her opinion US is not ideal for diagnosis and evaluation of pa-tellar tendinopathy. Later the same group found that US was more accurate than MRI in confi rming clinically diagnosed patellar tendi-nopathy. Gray scale-US and Color Doppler US may represent the best combination for confi rming clini-cally diagnosed patellar tendinopa-thy because Gray scale US had the greatest sensitivity, while a positive Color Doppler -US test result indi-cated a strong likelihood an indi-vidual was symptomatic.( Warden et al 2007). MRI on the other hand can identify the exact location and extent of tendon involvement. Sur-geons can use MRI to determine how much tendon to excise if sur-gery is indicated.

Management

The main treatment is decrease of the relative load on the patellar ten-don by activity modifi cation and biomechanical corrections. The in-jured athlete should decrease the number of landings. Forefoot land-ing generate lower ground reaction forces. Strength must be restored to the thigh before skill work starts –

reinjury frequency is too high other-wise. Eccentric exercise is now often recommended. It is effective but we need more evidence on its effect on patellar tendinopathy.

Conservative therapy

Conservative therapy is mostly used initially. Rehabilitation for patellar tendinopathies is based on an exer-cise program that aims to improve muscle-tendon function and nor-malize the pelvic/lower limb kinetic chain. This incorporates a program for restoring and improving muscle strength, endurance and power and retraining sport-specifi c function. (Kountouris et al 2007)

There are few studies showing results of conservative therapy on patellar tendinopathy. King et al (2000) showed that fi rst time prob-lem may 2-3 months to recover. Long-standing injury may require 4-6 months to return to competitive tennis. 33 of 42 athletes, who pre-sented to a specialist clinic within a few weeks from onset of symptoms were able to return to their sport six months after the fi rst visit.

The concept of using eccentric exer-cise in tendinopathy was introduced by Stanish and Curwin in 1984 and has been shown to function well in a number of articles (Stanish et al 1986). They concluded that tendon respond favorably to tension and motion.

There was however no effect on knee function from a 12-week pro-gram with eccentric training among a group of volleyball players with patellar tendinopathy, who contin-ued to train and compete during the treatment period. Whether the training would be effective if the patients did not participate in sports activity is not known.(Visnes et al 2005) Most studies suggest that eccentric training may have a posi-tive effect, but our ability to recom-mend a specifi c protocol is limited. The studies available indicate that the treatment program should in-clude a decline board and should be performed with some level of dis-comfort, and that athletes should


be removed from sports activity. However, these aspects need further study. (Visnes, Bahr 2007)

Overload exercises using up to 300 kilograms in a specifi cally construct-ed machine called Bromsman once a week seemed to be effective (Frohm et al 2005). In patients with patel-lar tendinopathy pain, two-legged eccentric overload training twice per week, using this new device was as effi cient and safe as the present stan-dard daily eccentric one-legged re-habilitation-training regimen using a decline board (Frohm et al, 2007). These studies verify the results from previous studies by Woo et al (1982) that showed prolonged exercise re-sults in enlarged tendon diameter and increased tendon cross-sectional area.

Exercise and load are the key pa-rameters for an ideal and effective treatment. Too much load and too early activity may generate pain and more severe injury and may delay the healing process in a major way. The currently available evidence does not support the notion that stretching prior to exercise can ef-fectively reduce injury risk. Stretch-ing includes however exercise and load, which favorably may affect the degenerative process in tendons and therefore the effect of stretching on tendons should be further studied. (Renström, Woo 2007)

Tendon healing after injury will not result in a normal tendon. The results are functionally often satis-factory despite biomechanical weak-ness and morphological differences. The effect of growth factors and gene therapy etc. with the aim to “normalize” the healing tendon are intriguing and seem promising but far from being ready for clinical use

Conservative treatment of patel-lar tendinopathy is diffi cult. It will take time and there is no quick fi x. It may lead to frustration and rein-jury. A controlled exercise program is probably effective but clear under-standing of the mechanism is lack-ing. The athlete should be advised to ”listen to the tendon”. If a tendon is given inadequate time to repair, tenocytes may die as a result of ex-cessive strain. Collagen and matrix

synthesis is reduced if the exercise is too heavy. Remaining tissue may be more vulnerable to further damage.

Recent treatment techniques

Extracorporeal shock wave therapy has in a long-term follow-up observa-tional study resulted in satisfactory results in 73.5% of cases (54.2% ex-cellent results and 19.3 good results). In performing athletes (16 tendons), treatment was satisfactory in 87.5% of cases, with an average time of re-suming sport of approximately six weeks. (Vulpiani et al 2007)

Sclerosing therapy have been intro-duced by Ohberg and co-workers (2004). They reported of increased vascularity in the painful region of the tendon, and sensory, as well as sympathetic nerves, in close rela-tion to the vessels, which form the background to the use of scleros-ing Polidocanol injections and US + Doppler-guided mini-invasive surgical approaches. For proximal patellar tendinosis, about 65-70% of the patients are satisfi ed after a mean of three treatments. Two-year follow-ups, show that in successfully treated patients the tendon thick-ness is signifi cantly reduced, and the structure is more normal, indicating a possible remodelling potential in these tendons

Surgery

Open surgery is still the most popu-lar and includes excision of macro-scopic necrotic areas. Scarifi cation ie longitudinal tenotomy has also gained popularity. The question we have however, is whether the sur-gery technique is important as most studies result in 80% good to excel-lent results. Excision and side-to side repair most common with 56-80% good results in long term follow ups Percutanous longitudinal tenotomy gives improvement of local circu-lation with 77% good results in a short term follow up study (Maffuli et al 1997).

There is no consensus in the lit-erature on the best surgical proce-dure for patellar tendinosis when nonoperative treatment fails. Kaed-ing et al (2007) completed a sys-tematic review of surgical treatment for patellar tendinosis. Studies that described surgical treatment of the inferior pole of the patella had 70.9% success compared to 91.7% for those that performed no patella bony work. Closure of the paratenon was reported in seven studies with 84.8% success compared to 91.5% for the other studies. Immobiliza-tion was used in four studies with 82.4% success compared to 94.9% success for four studies that did not immobilize postoperatively.

The surgery concerns of however, that the surgeons differ in approach to the problem. There are many dif-ferent types of surgery described in the literature and the inter-surgeon technical ability varies. The reader should therefore be aware of the de-scribed scientifi c methodology on the outcome after surgery is poor. Coleman et al (2000) stated that the poorer the methodology the higher the success rate after surgery.

No advantage was demonstrated for surgical treatment compared with eccentric strength training. Eccentric training should be tried for twelve weeks before open tenotomy is con-sidered for the treatment of patellar tendinopathy. (Bahr et al 2006)

Endoscopic tendon surgery has been used by several authors to approach in a minimally invasive fashion a variety of tendinopathic tendons, patellar tendon (Romeo and Larson 1999) with encouraging results. It includes debridement of the adher-ent fat pad for exposure and removal of the tendinosic tissue itself. There are good short term results but the mechanism is basically unknown.

Ultrasound and Doppler-guided surgical approaches are now being evaluated. The short-term results indicate that arthroscopic shaving targeting the area with neovessels and nerves on the dorsal side of the patellar tendon has a potential to re-duce the tendon pain and allow for the majority of patients to go back to full tendon loading activity within


two months after surgery. (Willberg et al 2007). The surgical approaches are one stage procedures, and seems to allow for a quicker return to ac-tivity than sclerosing Polidocanol injections. Further evaluations of these procedures are needed, but it seems to be possible to cure chronic tendon pain with treatments insti-tuted outside the tendon.

Only one study has compared arthroscopic techniques with classi-cal open techniques). In a study by Coleman et al 2000 focusing on the patellar tendon, arthroscopic pa-tellar tenotomy was as successful as the traditional open procedure, and both procedures provided virtually all subjects with symptomatic ben-efi t. However, only about half the subjects who underwent either open or arthroscopic patellar tenotomy were able to competing at their for-mer sporting level at follow-up.

Dry needling and autologous blood injection under ultrasound guidance shows promise as a treat-ment for patients with patellar ten-dinosis. (James et al 2007).

Take home message

• Patellar tendinopathy are chron-ic injuries that are among the most diffi cult injuries to man-age in all of orthopedic sports medicine.

• Maintaining motion and some tendon loading by activity mod-ifi cation is critical for initial treatment success. Heavy load-ing is effective in some cases.

• During the rehabilitation period the athlete should not actively participate in competitive sport

• Exercise and load are the key parameters for an ideal and ef-fective treatment. Too early activity may generate pain and may delay the healing process in a major way.

Per Renström M.D. Ph.D.Professor emeritus Karolinska Institutet, Stockholm, SwedenAddress; Flötviksvägen 51,16572 Hässelby, SwedenMail: [email protected]


L E V E L E K A S Z E R K E S Z T Ô N E K

Hozzászólások “A titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos etikai kérdésekrôl” címû fórumhoz

Akkor a lopótök és a gyilkos galóca (sem) ártatlan?(hozzászólás a titoktartás és a sportetika alkotmányjogi összefüggéséhez)

Kolláth György alkotmányjogász, ELTE és a SE TSK (TF) címzetes egyetemi docense

Köszönöm, hogy a Fórum módot adott nézetem köz-readására a sportolók érzékeny adatainak nyilvánosságá-ról. Örömmel olvastam a többi megszólaló tapasztalatait, sejtvén, hogy tarka kép bontakozott ki – ugyanarról. Egy dolgozat bennem megütközést keltett, mivel felszínes és alapvetôen téves érvelése félrevezeti az olvasót. Ezért kérek ismét szót.

Jogi vita tárgyalóterembe való. Ott természetes az, hogy ugyanarról a tényrôl (!) felperes és alperes hom-lokegyenest eltérôen vélekedik. Ám még a bíróság elôtt is abszurdum lenne, ha a felek bármelyike annak a törvénynek (!) a „jog-erejét” tagadná, amely miatt a vita fennáll. Más mûhiba is akad. Nem csupán a jogi karokon, de a jogot járulékosan oktató egyetemek, fôiskolák követelmény-rendjében van egy bukózóna, egy „demarkációs” vonal. Ha a vizsgázó összekeveri a „nem szabad” és a „nem lehet” fogalmát, akkor nem érti a jog lényegét, ezért nem diploma-képes. Voltaire mondása szerint, habár egy szóval sem értek egyet kollégáim véleményével, de mindhalálig ragaszkodom hozzá, hogy elmondhassák. Magyar klasszikus is idézhetô: Kodály Zoltán szerint jelezni csak akkor kell, ha valaki olvasási hibát vét. Egybeolvasva, muszáj vétózni, ha bárki

szakmája alapelvét feledve-feladva nonszensz állítással hozakodik elô. Helyben vagyunk!

Dr. Nemes András – Dr. Simon Emese (SPORTJUS)® Az orvosi titoktartás egy sajátságos rizikófaktora a sportban. A szerzô a "SPORTJUS" Magyar Sportjogász Társaság elnöke és a TF Sportjogi Mûhely vezetôje, a társszerzô a "SPORTJUS" Magyar Sportjogász Társa-ság és a TF Sportjogi Mûhely tagja felcímmel csaku-gyan "sajátságos" és valóban "rizikófaktor" olvasható a sportolók adatai nyilvánosságáról. Az elemzés csôlátása, ambivalenciája riasztó. Végigkíséri egy jogtól idegen attitûd: többé-kevésbé (a szerzôk szerint: inkább kevésbé?!) vannak ugyan itt törvények, de „a sportoló kórtörténete nyitott könyvvé válik a gyakorlatban mindenki számára”…„Ezek a dolgok nem nagyon maradnak titokban egy sportoló esetében.” Klasszikus justizmord ez! Zanzásítva: valami tilos, de a tilalmat sokan megszegik, tehát mégiscsak szabad, sebaj, majd esetleg új és csupán e területre vonatkozó törvény hozhat változást. Ha sportoló, edzô, újságíró, orvos vélekedik így, az optikai csalódás talán érthetô. Ám ha jogász kerüli meg szakmája elemi törvényszerûségét, az ártó inkompetencia. Ezen az alapon a lopást, a csalást stb. is büntetlenül tudomásul vehetnénk, mondván, hogy sorry, ha túl sokan gyakorolják, nincs mit tenni, hagyjuk a csudába, vagy készítsünk új Btk-át?! A sportbeli jogi kázusok félremagyarázásához, a megoldások felvizezôdéséhez vezet ez a jog-fi lozófi a. Ellenvetésül: a tiltás=jogkérdés, a normaszegés=ténykérdés, a kettô nem szinoníma, s nem csereszabatos.

A két szerzô értekezik az athéni dopping-malôr érintett sportolóinak osztrák ügyvédnô általi jogi képviseletérôl, és bírálja azt. (Volna tere a jogos bírálatnak, de másért és

2007/4 számunkban megjelent ’”Fórum”-ban az orvos tájékoztatási és titoktartási kötelessége közti – a sport világában kifejezettebb – ellentmondás okozta problémákra kívántuk felhívni a fi gyelmet. Terveink szerint következô számunkban további felkért hozzászólók fejtik ki véleményüket.Az elsô rész egyik szerzôje – Kolláth György alkotmányjogász – észrevételeket fûzött egy másik hozzászóló, Nemes András sportjogász véleményéhez. Bár véleménykülönbségük az eredeti témához csak lazán kapcsolódik, szerkesztôségünk teret ad a

hozzászólásnak illetve viszontválasznak, egyúttal a maga részérôl ezt a (már nem sportorvosi témájú) vitát lezártnak tekinti. Köszönjük mindkét fél eredeti munkáját, valamint a reakciókat. Olvasóinkat kérjük, bíztatjuk, hogy akár ebben, akár más témában adják közre véleményüket.

Dobos József fôszerkesztô


másként.) Azzal zárul a fejtegetésük, hogy az „ártatlanság vélelme a sport jogában tudvalévôen nem létezik.” Nem kevesebbet állítanak ezzel, mint azt, hogy a Magyar Köztársaság alaptörvénye: a törvények törvénye itt, ott avagy bárhol sutba dobható. Ez kapitális képtelenség, ha ez pl. vizsgán hangoznék el, miatta a diákot meg kellene buktatni. Tanúsítom: diák ilyet nem mond!

Alkotmány 57. § (2): „A Magyar Köztársaságban senki sem tekinthetô bûnösnek mindaddig, amíg büntetôjogi felelôsségét bíróság jogerôsen nem állapította meg.”

Nem csupán ez, de minden más alkotmányos fundamentum, alapelv és alapjog is érvényre juttatható és juttatandó a sport és a sportolók jogában: már, ha értjük, hogy mirôl van bennük szó. Kiindulópont az Alkotmány 54. § (1) bekezdése, amely az emberi lét legalapvetôbb lényegét, az élôvilág minden más egyedétôl eltérô ismérvét, az emberi méltóság jogát tételezi. Ez ún. abszolút jog és egyben anyajog: számos emberi jogi részjogosultság forrása és feltétele, így például az önrendelkezés jogáé is. Önrendelkezés illeti meg a rá vonatkozó adatok tekintetében a sportolót is. Az önrendelkezés azt fejezi ki, hogy a jogállami rendszer nem paternalista, emberi jogot még az Országgyûlés sem szabályozhat tetszôlegesen. Nem akármire és nem akárhogyan hozható törvény, nem tetszôleges a sajtó felhatalmazása sem. Információs jogi axióma, hogy valami nem lehet egyszerre különösen védett, önrendelkezésre tartozó információ-szabadság, és a közvélemény kíváncsiságát kiélô közérdekû adat. Az elôbbi megelôzi az utóbbit, de mód van arra, hogy önkorlátozással esetileg vagy általánosabban a személy az ôt illetô információt felfedje, avagy annak kiszolgáltatását kivételesen törvény kimondja. Mindezt kivetítve a cikkbeli dopping-mizériára: az ún. holléti információ rendszeres, hiteles, ugyanakkor zárt kör számára szóló közlése nem jogfeladás, hanem a top-sportoló önkorlátozása azért, hogy a versengés tisztasága, esélyegyenlôsége szavatolható legyen. Nagyon szûk körben és a szükségesség-arányosság betartásával hasonló kötelezettséget, tilalomfát törvény is megállapíthat. Ha ezt, avagy mindezek kapcsán más önkorlátozást pl. egy rózsás-lelkû atlétanô túlzásnak, embertelennek tartja, választhat olyan sportformát, ahol nincs fék, de nincs apanázs sem. Ellenben, ha X,Y bevállalt normát szegett, akár formait és a legkisebbet is, felelôsséggel tartozik érte, akár van a Btk-ban dopping-bûncselekmény, akár nincs. Hagyjuk azt most, hogy ezek a formai hibák igazából, tipikusan megkerülôs cselek. Tehát szebb arra hivatkozni, hogy ötödszörre is éppen akkor nem lehettem otthon, avagy a stressz miatt nem tudtam mintát adni, mint elismerni, hogy beszedtem-megbuktam. Okkal-joggal a szabályozás azonosság-jelet tesz az unfair szerecsenmosdatás és a tényleges dopping-vétség közé. Amint a legkisebb

normaszegés verifi káltatik, azért és annak körében (!) a sportbüntetés nyomban kiszabható, nem kell bevárni vele a büntetôbíróság verdiktjét. Az ui. 1–3 év múltán, csupán jam lesz a vajaskenyéren – amint ilyen tényállás a büntetô kódexben újra helyet kap. Jog-összehasonlító példa: ha X,Y raktáros ellopja az árut, és megfogják, nem köteles a cég bevárni a szabálysértési vagy a büntetô hatóság jogerôs ítéletét, hanem aznap kirúghatja. De nem bûncselekmény miatt, hanem a munkaszerzôdés súlyos, vétkes megszegése okán. Baj akkor van, ha végül mégis kiderül: nem történt bûncselekmény, vagy azt más követte el. Ez a cég drága pénzen mért mea culpájának, a dolgozó kártérítési elégtételének az ára, a kockázata.

De szó nincs arról, hogy ekkor vagy más, pl. egy sportos elmarasztaláskor törvényen kívüli volna az ártatlanság vélelme. Annak axiomatikus üzenete elvitathatatlan: ha valaki mást szankcióval kíván sújtani, neki kell bizonyítani a delikvens bûnösségét, nem pedig az eljárás alá vontnak a maga ártatlanságát. A bizonyítási teher nem „forgópisztoly”! Ha ebbôl engednénk a sportban, csak rá kéne mutatni a nemszeretem ellenfélre, kollégára, és már vihetnék is?! Neki annyi, vagy coki?! Ugyan már! Az elvet nem megtagadni-lekezelni kell, hanem ideje komolyan venni. Különben hol a határ: a lopótöknél, a gyilkos galócánál (sem)? Sok szakszövetségi fegyelmi elmarasztalás az ártatlanság vélelmének hiánya, önkényes felfogása miatt rosszabb a középkori inkvizíciónál.

Mit mond errôl az Alkotmány félhivatalos kom-mentárja az 565. oldalon? Az ártatlanság vélelme eredendôen a büntetôeljáráshoz kapcsolódik. Van azonban azon túlmutató érvényessége is. A Római Egyezmény értelmezése szerint kiterjed más típusú eljárásokra is, mint pl. a közigazgatási, a fegyelmi, a szabálysértési ügyekre. Ebbôl következik, hogy a „bûnösség” bizonyítása az eljáró hatóságot terheli.

Egykor, a doktorrá avatáskor fehér kesztyûben tettünk esküt az Alkotmány tiszteletben tartására. Tisztelni azt lehet, amit ismerünk. 79 § értô ismerete, tisztelete egyes középiskolákban alapszint. Másutt miért nem az? Még a végén ránk fogják, hogy csak azért húzunk fehér kesztyût, hogy ne maradjon ujjlenyomat?!

De igen!

Nemes András (SPORTJUS)®

A lopótök és a gyilkos galóca valóban ártatlan, feltéve, hogy nem élsportolók. Ha ugyanis azok, akkor nem illeti meg ôket az ártatlansági vélelem, olyannyira, hogy még olimpiai csúcs felállítása esetén is ott lebeg a fejük felett Damoklész kardja, a hatályos nemzetközi


(nemzetek feletti) doppingszabályozás gyakorlata sze-rint ugyanis csak akkor tekinthetôk olimpiai bajnokok-nak, ha a doppingtesztjük negatív. A 2004-es olimpiai játékokon történt sajnálatos atlétaeset ország-világ elôtt bebizonyította, hogy nincs ártatlansági vélelem a lex sportiva világában.

Engedtessék meg, hogy az idétlen metaforától elvonatkoztassak (az életben soha eszembe nem jutott volna efféle hasonlat, mint lopótök és gyilkosgalóca, no de szerencsére nem vagyunk egyformák). Ez az analógia ugyanis azért sem lenne jó nyomvonal, mert részint nem a büntetôjogi ártatlanságról, részint pedig nem is a (szuverén) állami jogról kell beszélni a sportbeli viszonyok önszabályozása kapcsán. Ez azt is jelenti, hogy a hozzászóló nem ugyanarról beszél.

Amikor tehát az ártatlansági vélelem hiányáról szóltam, nem a hozzászóló által hivatkozott nemzeti jogi kategóriát érintettem, hanem a lex sportiváról, egy speciális normatív rendrôl beszéltem.

Úgy bizony! Ez azt is jelenti hogy nem inkompe-tenciáról van itt szó, és talán nem is kell engem meg-buktatni az egyetemen. Az én tanítványaim azonban a TF-en természetesen tudják, hogy a szolgai módon végigvezetett analógia sehova sem vezet, megoldatlan problémával találjuk szembe magunkat, ha szûklátó optikán keresztül akarjuk vizsgálni a kérdést és nem vesszük tudomásul, hogy a sportjog nemzetek feletti.

Nem akarok személyeskedni és a hozzászóló kártékony „népnevelôi” ambícióit sem kívánom leértékelni ebben a körben, egy mondatával azonban tökéletesen egyetértek (és ebben valójában engem igazol) „sok szakszövetségi fegyelmi elmarasztalás az ártatlanság vélelmének hiánya, önkényes felfogása miatt rosszabb a középkori inkvizíciónál” Igaz! Jó meglátás! Húsz évvel ezelôtt én is megütköztem rajta, ma már nem. Sok-sok fegyelmi eljáráson képviselt az irodánk sportolókat (az athéni olimpikonok is a mi irodánktól mentek át az osztrák ügyvédnôhöz, mert a TF akkori dékánja „aggódott” az eljárás kimenetele miatt, és arra kért, hogy adjuk át a jogi képviseletet). Nos, számtalan konkrétumra hivatkozhatnék, de lemondok róla, mert az ügyvédi titoktartást komolyan veszem. Tehát rajta: lehet tanulni a sportjogot!

Nem nagy érdem egy orvosi szaklapban jogi vitákat csiholni, szívesen folytatom azonban a „Magyar jog”, vagy a „Pandektis” hasábjain, ahol jogász és sportjogász közönség elôtt védhetjük meg az igazunkat.

Tekintve, hogy a doppingvétség (Magyarországon) nem bûncselekmény, tehát az Alkotmány 57 § (2) bekezdésre csak némi szarkasztikus felhanggal, vagy az összehasonlítás okán lehet hivatkozni.

Amíg az elôbb vázolt felismeréshez nem nô fel egy sportbeli társadalmi viszonyokkal is foglalkozó jogász, addig marad az iskolai tananyag: az állam

– szuverenitásánál és alapvetô funkciójánál fogva – jogot alkot és ezzel szabályozza a személyek közötti kapcsolatokat. Az állami szabályozás minden élethely-zetre vonatkozik, így a sport területére is. Törvényt, vagy más jogszabályt alkot a sportról, a doppingellenes tevékenységrôl, a sportbeli fegyelmi felelôsségrôl stb., de a sportvilág sokkal speciálisabb annál, mintsem hogy a sportszervezetek ezekkel a szabályokkal beérnék. Ez indokolja, hogy a sportszervezetek, a különféle nemzeti és nemzetközi (nemzetek feletti) sportszövetségek, a Nemzetközi Olimpiai Bizottság sui generis normákat, saját szabályzatokat alkot, az állam által nem, vagy nem eléggé szabályozott területeken. Ez a sport önigazgatása. Az is igen gyakran tetten érhetô a sportban, hogy a sportszervezetek saját maguk szabályoznak kizáróla-gos jogkörrel bizonyos érdekterületeket. Ezekbôl a szabályozásokból az idôk folyamán egy sajátos, elkülönült rendszer alakult ki. Az uniformitás igénye, a sport lényegébôl folyó egyetemesség és jó értelemben vett globalitás, megköveteli, hogy a különbözô sportági szakszövetségek szabályozásai egyre több területen hasonlóvá váljanak. Végezetül a Lausanne-i Sport Döntôbíróság, a CAS ítélkezési gyakorlata is olyan hivatkozási alap, amely normajelleggel bír a sportban: a CAS-iurisprudencia általános alapelveket alakított ki a nemzetközi sportági szakszövetségek szabályzataiból kiindulva. Ezt az igazgatást a nemzetközi sportjogász társaság egyre inkább lex sportivaként emlegeti, ellentétben azzal a klasszikus sportjoggal, amelyet – más jogágakhoz hasonlóan - az állami szuverenitás garantál.

Leszögezhetjük tehát, hogy a sportban elsôdleges rendezô elv a sportszervezetek és sportszövetségek speciális jogi rendje. Ez a különös jogállású normatív rendszer meghatározza a sportban jelenlevô különbözô viszonyokat, sportszervezetek, sportolók, sportban érdekelt társaságok kapcsolatait. Továbbá e speciális rend létezésének puszta tényével, valamint jellemzô sajátosságai révén meghatározza a sportvilág és az államhatalom kapcsolatát is. A meghatározás ebben a viszonylatban, mármint állam és sport viszonylatában azt jelenti, hogy e szabályozás kijelöli a sportvilág birodalmának határait az állam szabályozó és ítélkezô hatalmával szemben.

Igen! A sportigazgatásban két hatalom verseng egymással: az elsô maga az állam, amely az állami szuverenitás révén, a közhatalom letéteményesként vindikálja magának a sport igazgatásának a jogát, a másik egy transznacionális magánjogi rend, az önszabályozás igényével. Ez sok esetben konfl iktusokhoz vezet, hiszen sok esetben ugyanarra a helyzetre másés más szabályokat tartalmaz a kétfajta jog. A dopping-vétség sok országban például bûncselekménynek számít. Olaszországban, a torinói téli olimpia elôtt a Nemzetközi Olimpiai Bizottság hosszasan egyezkedett az olasz


hatóságokkal annak érdekében, hogy ne legyenek botrányos nyomozások és bebörtönzések az olimpia alatt, mivel a doppingolás ott akár szabadságvesztéssel is büntethetô bûncselekmény. Végül sikerült elérni, hogy az olimpia idején az állami büntetôjogszabályok alkalmazása helyett a NOB Doppingellenes Szabályzata kerüljön alkalmazásra. Azzal, hogy az olasz állam lemondott büntetô joghatóságáról az olimpia idejére, tulajdonképpen lemondott szuverenitásának egy részérôl, mivel az állami felségjog alapján normális esetben joga lenne a területén elkövetett bûncselekmények elkövetôit megbüntetni. Ha a reálprincipium elve háttérbe szorulhat egy jogállamban a sport egyetemes érdekei miatt, az legalábbis elgondolkodtató.

Igen! Nagyon markánsan jelen van az élsportban az alávetéses akaratnyilvánítás: aki részt akar venni az olimpián, be kell tartania a részvételre vonatkozó szabályokat. A klublicencen alapuló bajnoki rendszert lehet nem szeretni, de nem lehet nem betartani. Lehet polemizálni az állampolgárokat megilletô jogokról és szembe lehet állítani a „where abouts” – szabadságjogo-kat korlátozó – szabályaival. Akinek tehát nem tetszenek a szabályok, az nem sportol. Az természetes, hogy ez a megközelítés alkotmányos kérdéseket is felvet, hiszen a „lehetô legmagasabb szintû testi és lelki egészséghez való alapjog” (Alkotmány 70/D. § (1) bek.), vagy akár a munkához, illetve a munka és a foglalkozás szabad megválasztásának joga (Alkotmány 70/B § (1) bek.) alkotmányos alapjogok, amelyeket így a sportoló csak súlyos kompromisszumok mellett gyakorolhat. Például le kell mondania egy másik alkotmányos alapjogáról, mégpedig arról, hogy „valamely perben a jogait és kötelességeit a törvény által felállított független és pártatlan bíróság igazságos és nyilvános tárgyaláson bírálja el” (Alkotmány 57. § (1) bek.), tehát a polgári bírósághoz fordulás jogáról (a klublicenc nem engedi meg a rendes bírósági jogorvoslatot).

Összefoglalóan azt állíthatjuk, hogy a nemzetek felett átívelô, globálisnak mondható lex sportiva normatív megerôsítése nem a szuverén államok által egymással kötött nemzetközi szerzôdésekbôl ered, hanem magánjogi jogalanyok, a nemzetközi jogban nem-kormányzati szervezetek (NGO-k) egymás közötti szerzôdéses megállapodásaiból. A globális, nemzetektôl független sportjog tehát nem más, mint egy magánjogi szerzôdéses rend.


Az evidenciák erejét a patogenezisre hatás, a diagnózisra jellemzô tü-netek, a fi ttség és az erô, valamint az életminôség területén A, B, C és D (utóbbi az evidencia hiányát jelenti) minôsítés jelzi.

A/1. Osteoarthritis

Az ízületek leggyakoribb krónikus betegsége, a hatvan éves kor felett csaknem mindenkinek van legalább egy ízületében, 65 felett a csípô vagy a térd radiológiailag igazolt elváltozása mintegy 70%-ban áll fenn. Az ízületi porc megfogyása, a csontdeformáció, sclerosis, az ízületi tok zsugorodása, izomatrófi a és synovitis a klinikai kép. Elôbb az ízület terhelése válik fájdalmassá, majd nyugalomban is fájdalom és ízületi duzzadás a panasz, a rtg. jelek csak ezután válnak jellemzôvé. A kor, a túlsúly és a mozgáshiány rizikótényezô, de a sportoló fi ata-lokon az igen nagy terhelések isosteoarhritishez vezethetnek. A kö-vetkezmény a mozgástól tartózko-dás, az izomzat sorvadása, súly-gyarapodás.

A fi zikai edzés nagyon fontos ke-zelési mód, ezt áttekintések, rando-mizált tanulmányok egybehangzó-an tanúsítják (DiNubile 1998, vanBaar 1999, Thomas 2002, Penninx2001) és a konszenzus álláspont hangsúlyozza, hogy az osteoarthritis minden formájában kell fi zikai ak-tivitást végezni (Hochberg 1995).Az erôt növelô edzések igen jelen-tôsen csökkentik a fájdalmat. A ta-

pasztalatok fôleg a térdkörüli izom-zat erôsítésével vannak.

Az aerob edzés kevéssé hata fájdalomra, de az egyéb beteg-ségek ellen nyújt védelmet. A ha-tásmechanizmusról csak sejtések ol-vashatók, 12 hetes edzés nem vál-toztatja a kondroitin alcsoportokat (Bautsch 2000). Az izomerô és a koordinációs képesség növelése nem csak az érintett ízület körül, hanem az egész testre vonatkozóan hasznos. Az ellenállás lehet elasztikus szalag, a saját test vagy erô-gépezet, a statikus és a dinamikus gyakorlat egyaránt hatékony. A kezdeti hó-napokban személyes vagy egyén ellenôrzés elengedhetetlen. A terhe-lés fokozatosan nôjön 8–10 izom-csoport 2–3-szor ismételt erôki-fejtésétôl addig, amíg minden gya-korlatot 2x12-szer képes végrehajtani a beteg (a szériák között pihe-nôvel), s az edzés az élet végéig tart-son.

Ellenjavallat az akut ízületi gyul-ladás, a fájdalom fokozódása, ek-kor módosítani kell a terhelést. A tüneteket, fájdalomfokozódást kiváltó (sport-) mozgást el kell kerülni, így a kemény talajon futást, a kemény talajon a labdajátékokat. A rendszeres és kellô tartamú (heti legalább 3x fél óra) felügyelt edzés vezet jelentôs javuláshoz és a betegek jó együttmûködéséhez (Rejeski 1997).

…Az edzés a patogenezisre nem hat, a többi szempont szerint A-evidenciát képvisel.

Irodalom.

1. van Baar M. E., Assendeft W. J., Dekker J., Oostendorp R. A., Biljsma J. W.: Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999, 42, 1361-9.

2. Bautsch JC, Clayton MK, Chu Q, Johnson KA: Synovial fl uid chondroitin sulphate epitopes

3. 3B3 and 7D4, and glycosaminglycan in human knee osteoarthritis after exercise. Ann Rheum Dis 2000, 559, 887-891.

4. Hochberg M.C., Altman R.D., Barndt K.D. és mtsai: Guidelines for the medical management

of osteoarthritis. Part I.Osteeoarthritis of the hip, Part II.:Osteoarthritis of the knee.

Arthritis Rheumat. 1995, 38, 1535-40 és 1541-46.

5. DiNubile N. A.: Osteoarthrosis. A gyógytorna szerepe a betegség kezelésében Orvostovábbképzô Szemle 1998, 5, No 1, 193-198.

6. Penninx B.W., Messier S.P., Rejeski W.J., Williamson J.D., DiBari M., Cavazzini C.,

Applegate W.B., Pahor M.: Physical exercise and the prevention of disability in

activities of daily living in older persons with osteoarthritis. Arch Intern Med 2001, 161, 2309-16.

7. Rejeski W.J., Brawley L.R., Ettinger W. etc: Compliance to exercise therapy in participants with knee osteoarthritis: impliocations for treating disability. Med SciSports Exerc 1997, 29, 977-985.

A krónikus betegségek kezelése edzéssel

Apor Péter, Nyakas Csaba

Semmelweis Egyetem Testnevelés és Sporttudományi Kar

R E F E R Á T U M

A. A váz és a mozgatórendszer egyes betegségeiB. Testmozgás a psychés rendellenességekbenC. Rákos betegek fi zikai edzése


8. Thomas K. S., Muir K. R., Doherty M., Jones A. C., O,Reilly S.C:, Bassey E.J.: Home based

exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis. Brit Med J 2002, 325, 752.

A/ 2. Reumatoid arthritis

Leggyakoribb a szisztémás, szim-metrikus polyarthritis fellépése a 45–65 év közötti nôkön. A moz-gáscsökkenés és a steroid kezelés csontfogyáshoz vezet, az izomerô a normálishoz képest 30–70 szá-zalékkal is csökkenhet, az aerob teljesítôképesség a normálisnak a fele lehet. Az edzés célja az aerob fi ttség és az izomerô növelése, a mozgáskivitelezések oktatása, hosszabb távon a kardiovaszkuláris betegség és halál megelôzése. Az edzéstanulmányok csekély hányadában foglalkoztak III. és IV-es funkcionális kategóriájú betegekkel, a megállapítások az I–II. kategóriájú betegekre vonatkoznak.

Az edzés növeli a fi ttséget és az izomerôt (A evidencia), de kevés hatással van a fájdalomra és a betegség aktivitására az áttekintések szerint (Van Den Ende 2000, Jong 2003), lassítja a csontállomány fo-gyását. A járássebesség és a mar-kolóerô mellett kedvezô hatással van az edzés a fájdalomra, a fáradásra és a depresszióra 12 hetes, felügyelt illetve otthoni edzés hatására (Neuberger etc 2007). Állapotromlást sosem okozott.

A fájdalmas, destruált ízületek terhelését kerülni kell, így a csípô, a térd érintettségekor gyaloglás, futás helyett vizi torna, úszás, kerékpározás a javaslat.

Az edzéshatás mechanizmusa talán a gyulladásellenes folyamatok erôsítése, a TNF termelés csök-kentése lehet.

Egy edzéselôírás ilyen lehet: az elsô 4 héten 10 perces kerékpározás „éppen csak érzem” intenzitással bemelegítésként. Ezt követôen 10 perces „kezd nehéz lenni” (Borg 15–16) intenzitással, majd 3–5 percig ismét csekély terheléssel kerékpározzon, és ezt az interval edzésmunkát ismételje minden

edzésen az elsô héten kétszer, amásodikon háromszor, a harmadi-kon négyszer, az elsô héten két, a másodiktól heti 3 edzésen, majd ugyanez a program folytatódik egy-re nagyobb terhelést minôsítve 15–16-os nehézségûnek a további 5 héten át, hetente háromszor. A láb-erôt fél perces intenzív terhelés-fél perc pihenô típusú megterheléssel növelhetjük, 3–5 ismétléssel, heti egy alkalommal. A többi izomcsoportot is fejlesszük, ha lehet. Az erô mérése 3–6 havonta tanácsos, a motiváltság segítése érdekében is.

Ellenjavallat a szervi manifesz-tációk (szív-tüdô), súlyos ízületi eltérések, utóbbiak esetében kevés a közölt adat.

Az erôt és fi ttséget A, az élet-minôséget B, a tüneteket C-evi-denciával javítja a tréning, a pato-genezisre nincs hatással.

Irodalom

1. Van Den Ende C. H., Vliet Vieland T.P., Munneke M, Hazes J.M.: Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000, CD000322.

2. De Jong Z., Munneke M., Zwinderman A.H. és mtsai: Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Arthritis Rheumatol. 2003, 48, 2415–24.

3. Neuberger G. B., Aaronson L. S., Gajewski B. és mtsai: Predictors of exercise and effects of exercise on symptoms, function, aerobic fi tness, and disease outcomes of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007, 57, 943–52.

A/3 Osteoporosis

A csigolyatörések száma nôkön és férfi akon több mint négyszeresére nôtt 30 év alatt, a csípôtöréseké is csaknem ilyen mértékben sza-porodott. Nagy a különbség Eu-rópa országai között, a férfi ak osteo-porotikus törései egyes helyeken meredeken sokasodnak. A csont-tömeg csúcsát a 20–25. életév között befolyásolja a genetikus adottság,

a kálcium és D-vitamin bevitel, a dohányzás, a korai menopauza és a fi zikai aktivitás, ahogy a késôbbi csökkenés mértékét is. A gyermekkori fi zikai aktivitás mértéke nagyban behatárolja a 28 éves korban mérhetô csontsûrûséget (Kemper 2000). Az immobilizáció gyorsan vezet csontvesztéshez, 3 hetes ágyban fekvés a csípôtörések gyakoriságát megduplázza 10 éven át. A túlságosan intenzív terhelés amely például (másodlagos) amenorrheát is kivált, csontvesztést is okoz. Nem csak a hormonális tényezôk, hanem legalább akkora mértékben a fi zikai aktivitás hiánya az oka a porotikus törések gyakoribbá válásának.

Az aerob edzés is növeli a csontsûrûséget, az erôedzés és az egyensúlyérzés fejlesztése csökkenti az elesések és törések számát az idôs korban is (Bonaiuti 2002, Wallace és Cumming 2000, Carter 2002, Robertson 2002).

A hatásmechanizmusról kevesettudunk. A súlyt viselô, antigra-vitációs aktivitás szerepe látszik a legfontosabbnak,

Az edzéselôírás lehet olyan, mint a rheumatoid arthritis esetében. A láb izomzatát kell elsôsorban erôsíteni és az egyensúlyérzést, az egyensúly megtartást fejleszteni. Leghelyesebb az aerob és az erôfejlesztô mozgások kombinációja: kerékpározás, gyalog-lás-kocogás, gimnasztika, az idô-sebbeknek hangsúlyozottan a láb-izomzat erôsítése és az egyensúly megtartás-visszanyerés gyakorlása. Nincs abszolút ellenjavallat, a váratlan elesések lehetôségét kerülni kell.

A fi ttséget és erôt A-evidenciával javítja, a csontállományt A evi-denciával védi, így az életminôségre is számottevôen (B9 hat az edzés.

Irodalom

1. Bonaiuti D., Shea B., Iovine R. etc: Exercise for preventing and treating osteoporosis inpostmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002, CD000333.


2. Carter N.D., Khan K.M., McKay H.A. etc: Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65-to 75-year-old women with osteoporosis:randomized controlled trial. Can Med Assoc J 2002, 167, 997–1004.

3. Kemper H.C., Twisk J.W., van Mechelen W. etc: A fi fteen-year longitudinal study in young adults on the relation of physical activity and fi tness with the development of the bone mass: The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study. Bone 2000, 27, 847–53.

4. Robertson M.C., Campbell A.J., Gardner MM. Etc: Prevention injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J. Am Geriatr Soc. 2002, 50, 905–911.

5. Wallace B.A., Cumming R.G.: Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2000, 67, 10–18.

A/4 Fibromyalgia

A kétoldali, alsó és felsô testre iskiterjedô, legalább 3 hónapja fenn-álló, a 18 jellegzetes trigger-pontközül legalább 11-ben nyomással kiváltható fájdalommal jellemzett,hangulati és psychés rendellenes-ségekkel kísért, fôként nôket érintô tünetegyüttes az 55 évesnél fi atalabb lakosság néhány százalékát érinti, évekig-évtizedekig hangulatjavító és fájdalomcsökkentô szerek szedésére késztet. A testmozgási aktivitás általában csekély, az izomerô és a kardiorespiratórikus fi ttség elmarad a korosztálytól elvárttól. Szorongás, alvászavar, depresszió gyakran ne-hezíti a betegek vállalkozó kedvét az edzésre. A pszichoszomatikus bevatkozás ne annyira a fájdalom-érzés csökkentésére irányuljon, ha-nem inkább a fi zikai rekondi-cionálásra és a fi zikailag aktív életmód elfogadására (Fürst, 2007).

A 12–20 héten át heti 2–3 al-kalommal aerob, erôfejlesztô edzést, hajlékonyságot javító gyakorlatokat végzôkön a fájdalomküszöb ma-gasabb lett, csökkent a fájdalmas pontok száma, a gyakorolt funkciók fejlôdtek, a vigilitás javult, az SF36 és a fi bromyalfi a-specifi kus kérdôívek sok tekintetben javulást mutattak, amely persze 1–2 negyedévvel az edzés abbahagyása után csökkenôben volt, hacsak nem tartották fent a fi zikai aktivitást (Busch 2002, Mannerkorpi 2002, Redondo 2004). A derékig érô melegvízben végzett gyakorlatsor, a balneoterápia-aquatics különösen kedvezô hatású (Thomas-Carus etc 2007). A csak a hajlékonyságot javító edzés vagy csak a viselkedés-terápia sokkal kevésbé javított a betegeken, de ezek is legyenek a komplex kezelés részei. A javító hatás evidens: a tünetekre, a fi ttségre és erôre, valamint az életminôségre vonatkozóan egyaránt A-erôsségû, a patomechanizmusra kevéssé hat.

A jelentôs fájdalmat kiváltó gyakorlatokat kerüljük. Az excent-rikus momentumokat kezdetben különösen kevéssé tûrik a betegek, emiatt a fokozatosság fontos tényezô itt is. Az állóképességi jellegû feladatok végzése az alap, amely kiegészül az erô fokozásával. Két-három hónap alatt szoktak eljutni a heti 3x 30 perces edzésig, amikor a kifáradás küszöbig emelkedik az intenzitás. A kerékpáros edzés lehet olyan, mint a rheumatoid arthritises betegeké, a láberôt félperces igen intenzív terhelések és pihenôk ismétlésével is fejleszthetjük.

A myofasciális fájdalom szindroma különbözik ettôl, az izomzat csak helyenként fájdalmas a nyomásra, a prognózis sokkal jobb, a helyi fi zioterápiás vagy injekciós kezelés és az izomnyújtás a megszüntetés hatékony eszköze (Daniels 2003).

Az erôt és fi ttséget javítja (A), a tüneteket mérsékli (B evidencia) az edzés.

Irodalom

1. Busch A, Schachter C. L., Peloso P. M., Bombardier C.: Exercise for treating syndrome: Cochrane Database Syst Rev 2002, CD003786.

2. Daniels J.M., Ishmael T., Wesley R.M.: Managing myofascial pain syndrome. Phys Sportmed 2003, 31, No 10.

3. Fürst G. Das Fibromyalgie-Syndrom: eine interdisziplinare H e r a u s f ö r d e r u n g -V e r l e g e n h e i t s d i a g n o s e , Volksseuche oder Modenkrankheiten? Wien Med Wochenschrift 2007, 157, 27–31.

4. Mannerkorpi K., Ahlmes M., Ekhdal C.: Six-and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fi bromyalgia. Scand J Rheumatol 2002, 31, 306–310.

5. Redondo J. R., Justo C.M., Moraleda F. V etc.:Long-term effi cacy of therapy in patients wit fi bromyalgia: a physical exercise-based program and a cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheumatol 2004, 51, 184–192.

6. Tomas-Carus P., Hakkinen A., Gusi N. etc: Aquatic training and detraining on fi tness and quality of life in fi bromyalgia. Med Sci Sports Exerc 2007, 39, 1044–1050.

A/5. A krónikus fáradtság szindroma

A fôleg fi atalokon fellépô, spon-tán javulásra hajlamos tartós fáradtságérzés és fi zikai aktivitás csökkenés oka és patomechanizmusa nem ismert, antidepresszánsokkal szokták kezelni. A felügyelt aerob edzésprogram igen kedvezôen hat, különösen kognitív viselkedési terápiával kombinálva (Powell 2001). Az edzést be kell építeni a napi életvitelbe. Ellenjavallat nincs.

Az edzéselôírás lehet olyan, mint a rheumatoid arthritisben.


Irodalom

1. Powell P., Bentall R.P., Nye F. J, Edwards R.H., Randomised controlled trial of patient education to encurage graded exercise in chronic fatigue syndrome. Brit Med J 2001, 322, 387–390.

B. A krónikus psychés zavarok kezelése edzéssel(Depresszió, szorongás, stressz)

Akár önállóan, akár egyéb tünet-együttesekhez csatlakozik a szo-rongás, a depresszió, a fóbiák, a pánikbetegség, a kezelés hasznos része a rendszeres fi zikai aktivitás.

Életünk számos stresszorát, gond-keltô szituációját kevéssé tudjuk befolyásolni, de nagyrészt akezünkben van annak a lehetôsé-ge, hogy ne jussunk szorongó lelki-állapotba, stresszbe, depresszióba. A nem-gyógyszeres beavatkozások jelentik ebben az elsô, a tömegeket érintô lépcsôt. A relaxációs gya-korlatok, a jóga, a napi feladataink-tól különbözô szellemi és testi tevékenység mellett a sportolás-szerû fi zikai aktivitás már egyszeri végzése is órákra-napokra javítja a közérzetünket (Annesi 2003) és sikerélményt hoz (Bartholomew 2005) – melynek élettanáról is már sok ismeret gyûlt össze (Querido 2007) – rendszeresen végezve pedig akár a személyiséget is kedvezô irányba alakítja (Mikolán, 2007). A depressziót és a szorongást (Araujo 2007) olyan mértékben ja-víthatja, mint a gyógyszerek – tart-ják a sportolással is gyógyító pszichiáterek. Egyértelmû, hogy az idôsödô társadalomban egyre gyakoribb demencia megelôzése is népegészségügyi feladat, s ebben az idegrendszert károsító szenvedélyek elkerülése mellett a rendszeres testmozgás nagyon sokat segíthet, például az Alzheimer-demencia 40 százalékkal ritkábban lép fel azokon, akik hetente legalább háromszor végeztek aerob jellegû testmozgást (Larson 2006), másik vizsgálatban pedig a vaszkuláris demencia 70%-os csökkenését észlelték a fi zikailag legaktívabbakon (Ravaglia 2007).

Kölcsönönös rontó összefüggés áll fenn a metabolikus és a szív-érbetegségek, valamit a psychés rendellenességek, elsôsorban a depresszió között (Neumann, Frasch, 2007, Gans 2006). A bármilyen okú stresszállapot a mellékvesekéreg glukokortikoid hormontermelés ak-tivizálása révén a hyppocampus területén sejtdegenerációval és a sejtújraképzés gátlásával jár. Stresszhelyzetben a vércukor, a szabad zsírsav szint, a vérnyomás emelkedik – s ezen ártó változások ellen a fi zikai aktivitás a legjobb szer (Tsatsoulis és Fountoulakis, 2006).

A korosodással romló psychés teljesítôképesség fenntartásában nagy szerepe lehet a rendszeres testedzésnek. A frontális és prefrontális agyi területek a korral hamarabb sorvadnak, csökken az érellátás, a neurotranszmitterek koncentrációja, az idegsejtek és összeköttetések száma, ami a tartós epizódikus emlékezet és a munka-memória zavarában és egyéb kognitív funkciózavarban nyilvánul meg (Chodzko-Zajko ésMoore, 1994). A nem demens, nem depressziós idôs felnôttek habituális fi zikai aktivitása kedvezôen hat a frontális lebeny által szabályozott végrehajtó funkciókra (Bixby és mtsai, 2007). Állatkísérletek éshumán iMRI vizsgálatok is igazol-ják, hogy a frontális területeket óvja a feladatot jelentô fi zikai aktivitás a sorvadástól (Colcombe és mtsai 2004). A beavatkozásként rezisztencia-edzést végzô idôsek kog-nitív funkciói a 24 hetes edzés után jelentôsen javultak a kontrollokhoz képest egy sor psychometriai mu-tatóban (Cassilhas és mtsai 2007).

A tejsav-küszöb alatti intenzitású, aerob jellegû fi zikai aktivitás hasznos kiegészítô terápiás szerepét meggyôzônek tartják az áttekintett adatok alapján. Hangsúlyozni kell,hogy a leghatásosabb egy edzés-program ha közösségben, társakkal együtt végzik a psychés rend-ellenességekkel bajlódók. A mozgás-fajta bármi lehet, de szórakoztasson is, versengésre is késztessen az aerob intenzitáson belül, nyújtson minél több sikerélményt a résztvevôk számára.

A testi fi ttséget és a lelki tüneteket egyértelmûen javítja az edzés (A-evidenciák).

Irodalom

1. Annesi JJ: Effects of cardiovascular exercise frequency and duration on depression and tension changes over 10 weeks. EJSS 2003, Vol 3, No 4 - csak E megjelenés).

2. De Araújo S. R., de Mello M. T., Keite J. R.: Anxiety disorders and physical exercise. Rev.

Bras Psiquiatr 2007, 29, (2), 164–71.

3. Bartholomew JB, Morrison D, Ciccolo JT: Effects of acute exercise on mood and well-being in patients with major depressive disorder. Med Sci Sports Exerc 2005, 37, 2032–7.

4. Bixby W. R., Spalding T. W., Haufl er A. J. és mtsai: The unique relation of physical activity to executive function in older men and women. Med Sci Sports Exerc. 2007, 39, 1408–1416.

5. Cassilhas R. C., Viana V. A. R., Grassmann V. és mtsai: The impact of resistance exercise on the cognitive function of the elderly. Med. Sci. Sports Exerc. 2007, 39, 1401–07.

6. Chodzko-Zajko W. J., Moore K. A.: Physical fi tness and cognition functioning in aging. Exer Sports Sci Rev 1994, 22, 195–220.

7. Colcombe S. J., Kramer A. F., Erikson K. I. és mtsai: Cardiovascular fi tness, cortical plasticity, and aging. Proc Natl Acad Sci U. S. A. 2004, 101, 3316–21.

8. Gans RO: The metabolic syndrome, depression and cardiovascular disease: interrelated conditions that share pathophysiologic mechanism. Med Clin North Amer 2006, 90, 573–91.

9. Lagerros YT, Lagiou P: Assessment of physical activity and energy expenditure in epidemiological research of chronic diseases Eur J Epidemiol 2007, 22, 353–63.

10. LarsonEB, Wang I, Bowen DJ et al: Exercise is associated with reduced risk of incedent dementia among persons 65 years of age and older. Ann Int Med 2006, 144, 73–81.


11. Mikulán R. Sport hatása apsychikai közérzetre, a psycho-somatikus tünetképzésre és az egészségi állapot önbecslésére. Sportorv Szemle 2007, 48, 108–19.

12. Neumann N-U, Frasch K: Die Bedeutung regelmassiger körperlicher Aktivitat für Gesundheit und Wohlbefi nden. Dtsch Med Wschr 2007, 132, 2387–91.

13. Querido JS, William Sheel A: Regulation of cerebral blood fl ow during exercise. Sports Med 2007, 37, 765–82.

14. Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A et al: Physical activity and dementia risk in the elderly. Findigs from a prospective Italian study. Neurology 2007, online Dec 19.

15. Tzatsoulis A, Fountoulakis S: The protective role of exercise on stress system and comorbidities. Ann NY Acad Sci 2006, 1083, 196–213.

C. A rákos betegek testedzése

A malignus betegségek közül a vastagbél, a prosztata és az emlôrák fellépése lényegesen ritkább a fi zikailag aktívak köré-ben – márpedig a rákhalálozási diagnózisok között ezek igen gyakoriak, így az aktív életvitel e tekintetben is életeket ment. A fi zikailag aktívabbak esélye 40–50 százalékkal kisebb a colorectalis karcinomára, 51 tanulmányból 43 tanulmány tanulsága szerint, és a dózis-hatás kapcsolat szembetûnô (Friedenreich 2002). A prosztata rákkal szemben 10–70 százalékos védettséget szerezhetnek az aktívak a tanulmányok többsége alapján (Roberts 2005), melynek hormonális magyarázata is adódik Barnard és mtsai modellje szerint (2002). A mellrák függését az életviteltôl a migrációs és a kultúra-cserélô tanulmányok mutatják. A fi zikai aktivitás a rákot túlélôk rehabilitációjának meggyôzô eszköze (Kirshbaum 2007, American Cancer Society 2006) ahogy a prosztatarákos betegek sugárkezelése során is (Monga et al 2007).

A mellrákos betegek a heti 3x fél órás, más tanulmányban napi 5 órás gyaloglás-edzéssel e fenti jellemzôkben jelentôs javulásról számoltak be (Segal 2001, Segar 1998, Courneya 2000).

Az aktivitástól várható a fi ttség, az erô, a közérzet, az életminôség javulása, a depresszió csökkenése, B evidenciával. A patogenezisre nem hat.

Típusos edzés az elsô 4 héten 10 perces bemelegítést követôen 3 és 2 perces intervallumokban Borg 15–16-os („kemény”) és 12-es („könnyû”) kerékpározás hetente 2 majd 3 alkalommal, a 2. héten 3x, a harmadikon 4x, a negyedik héten 5x ismételve, majd visszatérve a háromszori és négyszeri ismétlésekre. A 30 másodperces, pihenôkkel megismételt igen intenzív kerékpározás (vagy dombrafutás) indokolt a láb izomzatának fejlesztésére.

Ha a kezelést, a kemoterápiát láz, 6 g/dl-nél alacsonyabb hemoglobin szint, leukocítózis kíséri ne edzzen a beteg, csontáttét esetén erôfejlesztést ne végezzen.

A patogenezisre nem hat a tré-ning a már rákos betegen – a megelôzésben szerepe lehet – de javíthatja a fi ttséget, az életminôséget (B evidencia).

Irodalom

1. American Cancer Society: New nutrition and exercise guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 2006, 56, 323–53.

2. Barnard RJ, Aronson WJ, Tymchuk CN, Ngo TH: Prostata cancer: another aspect of the insulin-resistance syndrome? Obes Rev 2002, 3, 303–8.

3. Courneya KS, Mackey JR, Jones LW: Coping with cancer experience: can physical exercice help? Physician Sportmed 2000, 28, 49–72.

4. Friedenreich CM, Orenstein MR: Physical activity and cancer prevention: etiologic and biological mechanisms J Nutr 2002, 132, 3456S–3464S.

5. Kirshbaum MN: A review of the benefi ts of whole body exercise during and after treatment for breast cancer. J Clin Nurs 2007, 16, 104–21.

6. Monga U, Garber SL, Thornby J. et al: Exercise prevents fatigue and improves quality of life in prostata cancer patients undergoing radiotherapy. Arch Phys. Med Rehabil 2007, 88, 1416–22.

7. Pedersen B. K. és Saltin B.: Evidence for prescribing exercise as a therapy in chronic disease Scand J Med Sci Sports 2006, 16, Suppl. 1, 5–65.

8. Roberts C. K., Barnard R. J.: Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005, 98, 3–30.

9. Segal R, Ewans W, Johnson D et al: Structural exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer. J Clin Oncol. 2001, 19, 657–665.

10. Segar ML, Katch VL, Roth RS et al: The effects of aerobic exercise on self-esteem and depressive and anxiety symptoms among breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum 1998, 25, 107–13.


S P O R T O R V O S I S Z E M L E

Sportorvosi Szemle 48. évfolyam (2007) – tartalomjegyzék és index –

Tartalomegyzék / Table of ContentsEredeti közlemények / Original papers

Teljesítményélettan / Exercise physiology

• Dobos J., Györe I., Szûcs A.: Viofor JPS-s magneto-stimuláció hatása a restitúcióra / Viofor JPS magne-tostimulation and restitution after loading. 1:27–30

Genomika / Genomics

• Dékány M., Harbula I., Pucsok J.: A genomika szerepe az élsportban / The role of genetics in top sport 2:59–67

• Falus A., Pucsok J.: Genomika: a genom alapú, rendszer szemléletû biológia / Genomics: A ge-nome-based, systematic kind of biology. 2:54–58

Biomechanika / Biomechanics

• Illyés Á., Kiss R.: Multidirekcionális instabilitású vállízületek izmainak mozgásmintázata izometrikus karmozgás és fej feletti hajítás során / Motion pat-terns of shoulder joint muscles with multidirection-al instability during isometric arm movements and overhead throw. 1:18–26

Sportsérülések, sportsebészet / Sports injuries, sport surgery

• Jex A., Erdélyi G., Kovács A., Béres Gy.: Mar-shall-pontrendszer alkalmazása térdsérült kosár-labdázóknál / The application of Marshall score on knee injuried basketball players. 1:12–17

• Pavlik A., Halasi T., Fröhlich P., Balogh E.: Spor-tolók alsó végtagi fáradásos törésének diagnosztiká-ja, kezelése / Diagnosis and treatment of lower limb stress fractures in elite athletes. 3:100–107

Sportpszichológia / Sports psychology

• Budavári Á.: A doppingolásra hajlamosító pszicho-lógiai tényezôk / Personality disorder who prones doping. 2:68–71

• Resch M.: A sport szerepe a táplálkozási magatartás zavaraiban / The role of sport in the eating disor-ders 4:162–166

Gyakorlati sportorvoslás / Practical sports medicine

• Moldvay I.: A stretching, mint kiegészítô edzéspro-gram szerepe a sportártalmak megelôzéséban / The role of stretching as a part of additional training in prevention of sports damages. 2: 72–74

Varia

• Az EFSMA V. Sportorvosi Kongresszusán elhang-zott magyar elôadások összefoglalói / Hungarian papers from the fi fth EFSMA Congress in Prague 3:122–125

• Fórum „A titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos etikai kérdésekrôl” 4:167–175

• Jákó P.: Medical aspects of amateur boxing / Az amatôr ökölvívás orvosi aspektusai 4:150–161

• Mészáros Zs., Mészáros J., Uvacsek M., Polidoros P., Osváth P., Völgyi E., Frenkl R.: A szomatikus és motorikus fejlôdés különbségei 7–11 éves fi úknál – a szocio-ökonomiai státus hatásai / Differences in so-matic and motor development of 7 to 11-year-old boys – effects of socio-economic differences. 3:114–119

• Mikulán R.: Sport hatása a pszichikai közérzetre, a pszichoszomatikus tünetképzésre és az egészségi állapot önbecslésére / Infl uence of sport on psycho-logic well-being, psychosomatic fi ndings and self-perceived health. 3:108–113


Áttekintô közlemény / Review

• Apor P., Jákó P.: A krónikus betegségek kezelése edzéssel / Treatment of chronic diseases by physical activity. 1:31–38

• Toman J.: Krioterápia / Cryotherapy 2:75–80

Egyéb / OtherBeszámoló tanulmányútról, kongresszusról / Scholarship, congress report

• Beszámoló a moszkvai sporttraumatológiai kon-gresszusról / Report on the sports traumatological congress in Moscow 2:83

• Börzsei V.: Beszámoló amszterdami tanulmányútról / Report on a study-tour in Amsterdam 2:81–82

• Börzsei V.: Beszámoló egy három hetes lábsze-bészeti továbbképzésrôl / Report on a three-weeks foot surgery scholarship 4:176

• Farkas A.: Beszámoló a 24. Gyermekmunka-élet-tani Konferenciáról / Report on the Pediatric Work Physiology Congress 3:126

• Pavlik G.: Beszámoló az EFSMA V. Sportorvosi Kongresszusáról / Report on the fi fth EFSMA Congress in Prague 3:120

• Pánics G., Schiszler G.: Beszámoló a FIFA Futuro III Medical Course-ról / Report on the FIFA Fu-turo III Medical Course. 3:127

• Tállay A.: Beszámoló a Royal Australasian Collegue of Surgeons támogatásával megkezdett 1 éves Mel-bourne-i ösztöndíj elsô negyedérôl / Report on the fi rst period of the one-year scholarship. 1:39–40

Folyóiratszemle / From the literature

• Apor P.: A versenysportolás elôtti kardiovaszkuláris szûrésre javaslatok és meggondolások 2007-ben / Mar-on B. J. at all: Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism: Circulation 2007, 115(12) 1643

Könyvismertetô / Book review

• Budavári Á. „Sportpszichológia” 2:83

Sportorvos Társaság hírei / News of the Hungarian Sports Medicine Society

• 1:8–11, 2:49–52, 3:97–98, 4:137–138, 4:144–147

Varia

• Jákó P.: A sportszakorvos képzés curriculuma – hazai gyakorlat és az EU (UEMS) ajánlása 4:140–141

• Jákó P.: Élsport sportorvosi ellátása 4:142–143• Jákó P.: Az MST Oktatási és Tudományos Bizo-

ttságának feladatai és mûködési rendje 4:148• Sportorvosi Szemle 48. évfolyam (2007) – tarta-

lomjegyzék és index 2:84–88• Frenkl R.: Sportegészségügy és a Nemzeti Sport-

stratégia / Sports Medicine and National Sport Strategy 2:53

Szerzôi névmutató / Authors index(A szerzô neve mellett a cikk kezdô oldalszámát jelöljük. Az „a” absztraktot jelent.)

A Apor P. 31, 128

B Balogh E. 100, 122a Berkes 122a, 122a, 123a, 125a, 144 Béres Gy. 12 Börzsei V. 81, 123a, 176 Budavári Á. 68

D Dékány M. 59 Dobos J. 27, 167

E Erdélyi G. 12

F Falus A. 54 Frenkl R. 53, 114, 123a Fröchlich P. 100, 122a

G Gallov R. 167 Ghassemi 122a Györe I. 27

H Halasi T. 100, 122a, 122a, 124a Harbula I. 59 Hidas P. 122a, 124a Horváth P. 123a

I Illyés Á. 18

J Jákó P. 31, 140, 142, 148, 150, 167 Jex A. 12


K Kiss R. 18 Kneffel Zs. 123a Kolláth Gy. 167 Kovács A. 12 Kynsburg Á. 122a, 124a, 125a

M Mészáros J. 114 Mészáros Zs. 114 Mikulán R. 108, 124a Moldvay I. 72

N Nemes A. 167 Németh H. 123a

O Osváth P. 114

P Pavlik A. 100, 122a, 122a, 124a, 125a Pavlik G. 120, 123a Pánics G. 122a, 124a, 125a, 127 Petrekanits M. 123a Pintér B. 123a Polidoros P. 114 Pucsok J 54, 59

R Resch M. 162 Rodics D. 167

S Schiszler G. 127 Simon E. 167

Sz Szûcs A. 27

T Takács É. 122a Tállay A. 39, 124a, 125a Toman J. 75

U Uvacsek M. 114

V Völgyi E. 114

Z Zentai N. 167

Tárgymutató (a tárgyszó mellett a cikk kezdô oldalszámát jelöljük)

A Agykárosodás 150 Amatôr ökölvívás 150 Amenorrhea 162 Anorexia atletika 162 Anorexia nervosa 162 Antiszociális személyiségzavar 68

B Bioinformatika 54 Biztonság 150 BMI 114 Borderline 68 Bulimia nervosa 162

D Doppingolás 68

E Elektromiográfi a 18 Endokrin rendszer 75

F Fájdalomcsillapítás 75 Fáradásos törés 100 Fizikai aktivitás 108

G Genomika 54 Géndopping 59 Génterápia 59

H Hidegterápia 75 Hosszmetszeti vizsgálat 114

M Marshall skála 12

K Kriokamra 75 Kosárlabda 12

M Magnetostimuláció 27 Motoros teljesítmény 114 Mozgásmintázat 18 Multidirekcionális instabilitás 18

N Narcisztikus 68 Nôi atléta triász 162

O Orvosi ellenôrzés 150


P Pszichikai közérzet 108 Pszichodinamika 68

R Restitució 27

S Sérülések 150 Sportgenomika 54, 59 Sportoló 108 Sportsérülés 100

T Tejsav koncentráció 27 Testzsírtartalom 114 Térdsérülés 12 Túlterhelés 100

V Vállízület 18 Viofor JPS 27

Subject index

A Amateur boxing 150 Amenorrhoea 162 Anorexia athletica 162 Anorexia nervosa 162 Antisocial personality disorder 68 Athlete 108

B Basketball 12 Bioinformatics 54 BMI 114 Borderline 68 Brain damage 150 Bulimia nervosa 162

C Cryogenic chamber 75 Cold therapy 75

E Elektromyography 18 Endocrine system 75

F Fat percentage 114 Female athlete triad 162

G Gene doping 59 Gene therapy 59 Genomics 54

I Injuries 150

K Knee injuries 12

L Lactic acid concentration 27 Longitudinal study 114

M Magnetostimulation 27 Marshall score 12 Medical control 150 Multidirectional instability 18 Motion pattern 18 Motor performance 114

N Narcissistic 68

O Overuse 100

P Pain relief 75 Performance enhancing drug use 68 Physical activity 108 Psychodinamics 68 Psychological well-being 108

R Restitution 27

S Safety 150 Shoulder joint 18 Sportgenomics 54, 59 Sports injury 100 Stress fracture 100

V Viofor JPS 27


F E L H Í V Á S

Felhívás szerzôinkhez

Az évente 4 számban megjelenô Sportorvosi Szemle eredeti cikkeket közöl a sportorvoslás területérôl. A szerkesztôségünkbe két példányban küldött kéziratot kettes sorközzel, csak az egyik oldalán gépeltessük. Az elsô oldal címmel kezdôdjék, amely alá "dr." jelzés nélkül kerülnek a szerzôk, ez alá pedig annak vagy azoknak az intézeteknek a neve, városa és az állam megjelölése, amelyben a szerzôk munkájukat végezték, illetve végzik. Egy-egy gépelt oldal maximálisan 60 betûhelyes 30 sorból állhat. A dolgozat terjedelme ne haladja meg a 20 oldalt táblázatokkal és ábrákkal együtt. Szürkeárnyalatos ábrák használata tanácsolt, a színes ábrák minôségéért felelôsséget nem tudunk vállalni. A táblázatokat és az ábrákat a szövegtôl elkülönítve külön mellékeljük két példányban. Külön lapra kerüljenek az ábra- és táblázatcímek, illetve magyarázatok magyar és angol nyelven. A cím után összefoglaló következzék, mely a kérdésfelvetést, az eredményeket és a következte-tést tartalmazza. Az összefoglalás végén a dolgozat tárgyából maximálisan 5 kulcsszót jelöljünk meg. A dolgozat címét, az összefoglalót, valamint a kulcs-szavakat kérjük angol nyelven is megadni. Tagoljuk a dolgozatot bevezetésre, a módszerek, majd az eredmények ismertetésére, az utóbbiak megbeszélésére, majd a következtetések összefoglaló tárgyalására. A dolgozat végén az irodalmat közöljük, szerzôk neve, kettôspont, a dolgozat címe (eredeti nyelven), utána a folyóirat rövidített neve, évfolyam- (vagy kötet-) szám tól-ig oldalszám és évszám. Könyv esetén a szerzô nevét, a könyv címét, a kiadás számát, a kiadó nevét és városát, valamint a megjelenés évét jelöljük. Folyóirat és könyvreferálás esetén az irodalmi hivatkozáshoz hasonlóan járunk el, kiegészítve a referált mû magyar címével. A szerzôk 5 különlenyomatot díjtalanul kapnak. Kéziratokat nem ôrzünk meg és nem küldünk vissza.

A szerkesztôség címe: Sportorvosi Szemle,1123 Budapest, Alkotás u. 48. OSEI. Telefon: 488-6100, Fax: 488-6196, Dobos József fôszerkesztô, e-mail: [email protected]

The quarterly issued Hungarian Review of Sports Medicine accepts original articles on topics of sports medicine. Manuscripts (2 copies) should be typewritten on one side of the paper, double spaced through-out. The paper should begin with the title of the article, the name(s) of the author(s) without the abbreviation dr underneath, below it the department and the institution in which the work was done including city, state and country. One typewritten page should not exceed 30 lines, 60 characters each, including spaces between the words. The extent of the manuscript should not surpass 20 pages inclusive of tables and fi gures. The use of grayscale fi gures is recommended, the quality of color illustrations is not guaranteed. Tables and fi gures (illustrations) should be submitted separately from the text in duplicates and the legend of fi gures and tables should be typed on separate sheets. After the title an abstract should be written which contains the purpose of the study and the results (summerizing important numerical data). Supply at the end of the abstract a list of words or short phrases (no more than 5) on the topics of the article. The following arrangement of the manuscript is recommended: introduction, methods, results and dis-cussion, conclusions and summary. References should be typed on a separate sheet, arranged alphabetically on the following order: Name(s) of autor(s) and initials, title of article (original language), abbreviated name of the Journal, number of volume, number of inclusive pages and year. Books should be referensed as follows: Name(s) of author(s): title of the book, number of publication, city and name of publisher, year of publication. 5 reprints will be supplied free of charge, no more reprints is to be claimed at present. Manuscripts will not be preserved and retutned.

Title of the editor: Hungarian Review of Sports Medicine, Budapest 1123, Alkotás u. 48. NISMTel.: (361) 488-6100, Fax: 488-6196Jozsef Dobos, Editor-in-chief, e-mail: [email protected]

Notes for authors


Documents

Impresszum...72 2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116. Sportorvosi Szemle Impresszum Szerkesztôbizottság elnöke / Chairman of Editorial Board Berkes István Felelôs szerkesztô