抗高血压药

Antihypertensive drugs

抗高血压药 Antihypertensive drugs

一、 概述1 定义：2 分类与诊断标准： 1) 按病因分： 原发性高血压 , 继发性高血压 ;

2) 按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压；

3) 按舒张压高度及靶器官损害程度分：

轻度（ 1 级），中度（ 2 级），重度（ 3 级）；

高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999 ） 类别 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 靶器官损

害 (mmHg) (mmHg) 程度

1 级高血压 140~159 90~99 尚无器官损伤

2 级高血压 160~179 100~109 已有器官损伤 （中度） 但功能尚可代偿

3 级高血压 180 110 损伤的器官功能 （重度） 已失代偿

中国高血压防治指南（国家卫生部， 1999 年 10 月）

（轻度）

高血压的预后及影响因素

靶器官损害 实验室检查 危险因素相应疾病

充血性心力衰竭 ( 左心 ) 左心室肥厚 高血压水平 :(1~3级 )心绞痛 冠状 A 粥样硬化斑块 心肌梗塞 ( 心电图 , 超声心动图 , X 线 ) 年龄 : 男 >55 岁 , 女>65 岁 肾功能衰竭 血尿，蛋白尿（和 / 或） 糖尿病史

（尿毒症） 血浆肌酐浓度升高 早发心血管疾病家族史( 男 <55 岁 , 女 < 65 岁 )

缺血性脑卒中 眼底 II 级以上 高血脂 ( 脑血管痉挛 , 脑血栓 ) 颈 , 髂 , 股 or 主 A 粥样硬化 ( 肥胖 , 血清总胆固醇 脑溢血 斑块（超声 orX 线） 高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

视网膜动脉狭窄 眼底出血 , 渗出 (III 级 ) 以静息为主的生活方式视力模糊 , 失明 视神经乳头水肿 (IV 级 ) 吸烟

3 . 病因与病理生理机制：病因尚未完全阐明 : 早期仅见全身小动脉痉挛—重要脏器供血↓—功能障碍，器质性病变：心：外周阻力↑—左心室负荷↑—左心室肥厚、扩张— --- 左心衰竭；脑：脑小动脉硬化—血压波动时—痉挛—形成血栓或 动脉破裂—偏瘫，失语，神志不清；肾：细小动脉硬化，狭窄，部分肾单位发生纤维化玻璃样变，另一部分则有代偿性肥大—失代偿时—肾功能不全（尿毒症）。

二 、抗高血压药的作用环节和分类

一、神经调节：交感神经系统中枢 神经节 末梢递

质释放突触后膜受体

血管平滑肌

二、体液调节：肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统肾脏邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩 旁 器 血管紧 血管紧 血管紧 张素原 张素Ⅰ 张素Ⅱ 醛固酮分泌→

水钠潴留

可乐定-甲基多巴

莫索尼定

美加明 利血平胍乙啶

普萘洛尔1哌唑嗪

1 拉贝洛尔

肼屈嗪 硝普钠硝苯地平米诺地尔

-R阻断药

ACEI (卡托普利 )

氯沙坦

利尿药 (噻嗪类 )

一、交感神经阻滞药（ 一）中枢性抗高血压药 交感中枢：抑制性神经元： 2 - NA

兴奋性神经元： - Isoprenaline

可乐定 Clonidine

为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉【药理作用】1 降压作用：特点：

起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强；用药过程中不引起明显的体位性低血压；久用可致水钠潴留，产生耐受性。

2 镇静作用

可乐定【降压作用机制】中枢机制： 1 选择性激动延脑孤束核次一级神经元 (抑制性 ) —

兴奋突触后膜 2 受体—外周交感神经活性—血压

2 延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体—外周交感神经 活性—血压；外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜 2 受

体— NA 释放 （负反馈）—血压 。

可乐定【应用】 1 中度高血压：口服； 2 高血压危象：静脉点滴； 3 吗啡类药物所致戒断症状

【不良反应及防治】1 中枢抑制、消化道抑制：

2 久用可致水钠潴留—合用利尿药；

3 停药综合征 (反跳现象 )—合用受体阻断剂 --酚妥拉明

-甲基多巴 （ -methyldopa ）

【降压作用特点】1 口服吸收率、显效时间略逊于可乐定；2 作用强度、降压机理类似于可乐定： 血脑屏障 多巴脱羧酶 - 甲基多巴 ------------ NA 能神经元摄取 ------------ - 甲基多巴胺 -----

多巴胺羟化酶 --------------------- -甲基去甲肾上腺素 —兴奋中枢 2 受体

降压时也伴有心率减慢，心输出量减少，外周阻力明显减少。

3 降压时不减少肾血流，对肾功能无明显影响，适于肾性高血

压或伴有肾功能不良者；

- 甲基多巴【不良反应】1 . 中枢抑制、消化道抑制：类似于可乐定：2 . 长期（ > 6 个月）、大量（ 1.0/ 日）可致抗球蛋白阳性反应3 .少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少， 红斑狼疮样综合征，肝损害； --立即停药。

【药物相互作用】 1. 与三环类抗抑郁药合用时将失去降压作用— 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用； 2 . 可增强氟哌啶醇的抗精神失常作用； 3 . 可拮抗左旋多巴的治疗作用。

莫索尼定 moxonidine (第二代中枢性降压

药 )

【作用及应用特点】

激动延髓腹外侧核吻部Ⅰ 1-咪唑啉受体

-- 外周交感活性↓—血压↓

1. 口服吸收良好，起效快；

2. 生物半衰期较长，可减少给药次数；

3. 不良反应较轻；

4. 用于轻、中度高血压。

( 二 ) 、神经节阻断药美加明 mecamylamine

【作用及应用特点】1. 降压作用强大、迅速；2. 不良反应多、且较重： 1) 体位性低血压； 2) 副交感神经节阻断症状； 3) 反复多次给药易出现耐受性；3. 仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。

(三 ) 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 reserpine （递质耗竭剂）【药理作用及机制】1 降压作用：特点： 1) 起效缓慢，温和，持久； 2) 降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留； 机制：与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺泵结合 -- 儿茶酚胺类递质（ NA,5-HT）合成，储存，再摄取 --递质耗竭 -- 交感神经传导 --血管扩张， BP2 中枢抑制作用：镇静、安定作用。

利血平【临床应用】１　轻度高血压：２　躁狂型精神病：【不良反应】１　副交感神经兴奋症状；２　诱发和加重溃疡；３　中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。

胍乙啶　 guanethidine （递质耗竭剂）

【作用特点】 １ .降压作用强而持久，伴有心率减慢； ２ .无中枢抑制作用； ３ .久用可产生耐受性—水钠潴留； ４ .易发生体位性低血压。【作用机制】 取代 NA被摄入囊泡内递质耗竭【应用】中，重度高血压　【注意】剂量个体化 , 并按站位血压仔细调整用药剂量

（三）肾上腺素受体阻断药　 受体阻断药 普萘洛尔　 propranolol【降压作用特点】１ . 口服起效缓慢，降压作用温和；２ . 不引起体位性低血压；３ . 长期应用不易产生耐受性。【降压作用机制】１ .肾 : 邻球旁器 1 分泌肾素 --肾素－血管紧张素 - 醛固酮系统 －血浆血管紧张素 II水平；２心脏 : １受体 －心输出量 ；３中枢 : 受体 －中枢兴奋性神经元 －外周交感神经张力↓－血管阻力↓；４突触前膜 : 交感神经末梢突触前膜 ２受体 －递质释放

普萘洛尔【应用】１　单用适于轻度高血压－（抗高血压一线药物）；２　与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压， 伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；【不良反应及用药注意】１　心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力－；２　精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。３　小量（ 40-60mg/ 日）开始，一般要用到较大剂量（ 200mg／日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）４　有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。

1 受体阻断药　哌唑嗪　 prazosin

【降压特点】１ 选择性阻断突触后膜 1 受体：２ 降压效力中等偏强：３ 首剂效应综合征

1 ，受体阻断药　拉贝洛尔　 labetalol

【降压特点】１ 阻断 1 ，１ , ２受体 ;对２无效－负反馈调节仍存在 ;２ 降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；３ 但较易引起体位性低血压。

二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）（一）直接舒张血管药　肼屈嗪　 hydralazine (肼苯哒嗪）【降压作用特点】 主要松弛小动脉平滑肌药１　起效快，效果明显－适于治疗中度高血压；２　不良反应多：1 ）反射性兴奋交感神经 :

心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药；2）消化道症状： 3）神经系统症状：4）长期大量：全身性红斑狼疮综合征，用量 200mg/日

硝普钠　 sidium nitroprusside

松弛小动脉和静脉血管平滑肌药　松弛小动脉（阻力血管）—外周阻力↓－后负荷↓－血压↓，心功能改善　松弛静脉（容量血管）－前负荷↓—血压↓ ,心功能改善

【作用特点】１　起效快，维持时间短；２　口服不吸收，需静脉给药【降压机制】为亚硝基铁氰化钠－与血管内皮细胞或红细胞接触时－释出 NO－激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶— cGMP↑— 血管扩张－血压↓

硝普钠【应用】１　高血压危象２　急慢性心功能不全【不良反应】１ 恶心 ,呕吐 ,心悸 ,不安 ,出汗等－过度降压所致 ,停药消失；２ 硫氰化物蓄积中毒：３　遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。

（二）钙拮抗药　 calcium antagonists

硝苯地平 nifedipine

【降压特点】1 降压程度与原血压高度呈正相关 , 对正常血压者无明显降压效果；2 口服吸收良好，起效快： 舌下含服 1-5 分起效 -- 治疗变异性心绞痛，高血压危象； 口服 30-60 分起效—治疗轻，中度高血压；3 可引起反射性心率↑—合用受体阻断剂。

氨氯地平 amlodipine

【降压特点】1. 口服吸收良好（ 95% ），生物利用度高（ 63% ）；2. 起效和缓，渐进降压；3. 对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小— 但反射性兴奋交感神经—心率↑—合用受体阻断剂； 肾素分泌↑—水钠潴留—合用噻嗪类利尿药； 4. 用于 : 1) 轻中度高血压； 2) 稳定型及变异型心绞痛。

（三）钾通道开放药 potassium channel opener

s

【降压机制】1 促使血管平滑肌细胞膜 ATP敏感性 K+通道开放—K+ 外流↑—细胞膜超极化—电压依赖性 Ca2+通道难以激活— Ca2+内流 -- 血管扩张 --BP ；2 Na+-Ca2+ 交换机制—细胞内 Ca2+ 外流↑—细胞膜内侧面储池中膜结合的 Ca2+↑— 血管扩张 --BP

3 使激动剂引起的 IP3蓄积—细胞内储库 Ca2+ 释放。

主要作用于小动脉—外周阻力↓；对静脉系统（容量血管）无明显影响。

吡那地尔 pinacidil

【作用特点】1. 口服易吸收，肝代谢物仍具药理活性2. 用于轻、中度高血压3. 可致水肿、体位性低血压、多毛症等。

米诺地尔 minoxidil （长压定）【作用特点】1. 口服吸收完全，起效快，降压作用强大；2. 降压时反射性兴奋交感神经3. 长期应用（数月， 10mg/日）亦可致多毛症4. 主要用于重症高血压，及并发肾功能衰竭的高血压。

二氮嗪 diazoxide【作用特点】1 降压作用快而强：主要作短期静脉注射，治疗高血压危象， 高血压脑病；2 降压时反射性兴奋交感神经 -- 心率 -- 合用受体阻断剂； 肾素分泌—水钠潴留—合用利尿药；3 作用于胰岛受体—胰岛素分泌↓，血糖↑；4 其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。

三 影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药 （一）血管紧张素转化酶抑制剂 ( angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)

【药理作用】 1. 选择性抑制肾素 - 血管紧张素Ⅰ转化酶 (ACEI):

血浆及局部组织中 RAS 活性↓— 血管紧张素Ⅱ生成↓— 动静脉舒张—外周阻力↓—血压↓； 2. 抑制激肽酶 : — 缓激肽降解↓— 血中缓激肽浓度↑—血管扩张—血压↓； 3 . 促进前列腺素合成↑ -- 激活磷脂酶 A2—花生四烯酸生成↑ --PGE2 , PGF2 ↑-- 血管扩张—血压↓

（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)

4. 促进血管内皮细胞释放 NO: 舒张血管 ,抑制血小板粘附和聚集。5. 抑制心肌和血管平滑肌增殖：抑制 心脏及血管构形重建。6. 清除自由基：抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细胞产生自由基，减少超氧游离基产生。7. 对脂质代谢的影响：降低胆固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白

血管紧张素原

肾素 A1 受体阻断剂（洛沙坦）

血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素受体

ACE 转化酶 ACEI(卡托普利）

激肽原 缓激肽 降解

前列腺素 血管扩张 血管收缩

血压 ↓ 血压↑

影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图

（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)

【应用】 1 . 各期高血压； 2 . 充血性心力衰竭【不良反应】1 低血压 ；2 咳嗽；3 高血钾4 影响胎儿发育；5 其它：皮疹，蛋白尿，急性肾衰，血管神经性水肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。

卡托普利 captopril （甲巯丙脯酸）【作用特点】1 口服有效，起效快，降压作用中等偏强；2 不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱；3 对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；4 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。 依那普利 enalapril

【作用与用途】作用与用途与卡托普利相似，但降压效果较卡托普利强 10倍，剂量可减少；且作用持续时间更久。

（二） 血管紧张素Ⅱ受体阻断药AT1 受体：血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞—对心血管功能的稳定有调节作用；AT2 受体：肾上腺髓质，亦可能存在于中枢神经系统—不参与调节心血管功能。 氯沙坦 losartan

【药理作用】1 、降血压：选择性阻断 AT1 受体—阻滞血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖、等效应—外周阻力↓；2 、 促进尿酸排泄 ：抑制肾小管对尿酸重吸收，作用短暂

氯沙坦 losartan

【临床应用】1 、高血压：降压特点：1 ）口服起效快2 ）作用维持久： 24h 平稳降压， 3~6 周后达最大效应3 ）不良反应较 ACEI少： . 较少引起干咳及血管神经性水肿； . 但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。

氯沙坦 losartan

2 、改善左心室肥厚

3 、治疗充血性心力衰竭：

4 、治疗心肌梗塞

5 、防治血管成形术后再狭窄

6 、肾脏保护作用：

四、 利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide

【降压机制】1 用药初期：排 Na+ 利尿 Na+ - 水负平衡细胞外液

血容量 BP

2 长期用药（ 3-4 周后）：因体内仍轻度缺 Na+ — 小动脉壁细胞内 Na+ —Na+-Ca2+双向交换机制 -- 细胞内 Ca

2+ -- 血管平滑肌对 NA等缩血管物质反应性—血管扩张—后负荷 BP 。

利尿药 （氢氯噻嗪） 【降压特点】1 口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，3 长期应用仍可致不良反应： 1 ）血浆肾素水平 --- 血管紧张素，醛固酮 -- 水钠潴留 --耐受性； 2 ）低血钾； 3 ）高血糖，高血脂； 4 ）升高血尿酸。

抗高血压药的应用原则

1. 根据病情选药

2. 根据合并症选药

3. 按药物作用特点联合用药

4. 剂量个体化

高血压的药物治疗

Ⅲ 咪唑啉受体激动药

Ⅲ

肼屈嗪等

1受体阻断药

Ⅱ ACEI

受

体阻

断药

Ⅱ钙拮

抗药

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

利尿药

高血压并发其他病症时的选药 利尿药 -R阻断药 -R阻断药 钙拮抗药 ACEI

老年人 ++ +/- + + +冠心病 +/- ++ + ++ +心衰 ++ — + — ++脑血管病 + + + ++ +肾功能不全 ++ +/- + ++ ++糖尿病 — — ++ + ++血脂异常 — — ++ + +哮喘 + — + + +外周血管病 + — + ++ +

+适宜，+/-一般不用，-- 禁忌。