新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn

赣南医学院第一附属医院儿科 罗开源 副教授

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新生儿窒息的病理生理

新生儿窒息的新法复苏

重 点

新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑

制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒

新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一

定 义

病 因病 因

本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 可出现于妊娠期、但绝大多数出现产程开始后

分娩因素分娩因素

胎盘因素胎盘因素

胎儿因素胎儿因素

脐带因素脐带因素

孕母因素

孕母因素

窒息的病因窒息的病因

                                              

年龄过大

或过小

呼吸系统疾病呼吸系统疾病心脏病心脏病

严重贫血严重贫血

吸毒吸烟吸毒吸烟

糖尿病糖尿病 妊娠高血压妊娠高血压综合征综合征

孕母因素

多胎妊娠多胎妊娠

前置胎盘前置胎盘

胎盘早剥胎盘早剥

梗塞胎盘老化、

胎盘因素

脐带过短

脐带打结脐带脱垂垂

脐带绕颈绕颈

脐带因素

胎儿因素

早产儿 巨大儿

宫内感染 呼吸道梗阻

先天性心脏病 先天性畸形

胎儿因胎儿因素素

胎头吸引

产钳助产

臀位

产程中用药不当 产程延长或急产

头盆不称头盆不称

分娩因素

胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变

病理生理

胎儿肺液从肺中清除 ↓表面活性物质分泌 ↓肺泡功能残气量建立 ↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑ ↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭

正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变

胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

窒 息 呼吸停止或抑制

肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒

表面活性物质产生↓、活性↓ 肺液不能被清除

胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压

组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑

不可逆性器官损伤

肺血管阻力↑

窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变

缺缺 OO22

PHPH

PaOPaO22

PaCOPaCO22

潜水反射潜水反射血液再分配血液再分配

无氧酵解无氧酵解 低血糖低血糖

儿茶酚胺儿茶酚胺

血钙血钙

心纳素心纳素抗利尿激素抗利尿激素

细胞膜细胞膜钠泵钠泵钙泵钙泵

钙离子内流钙离子内流

高血糖高血糖

肠肠

血钠血钠

NECNEC

肾肾 肾肾 VV 血栓血栓肾功能衰竭肾功能衰竭

肾上腺肾上腺

脑脑缺缺 O2O2加重加重

压力被动压力被动性脑血流性脑血流

体循环压体循环压体循环压体循环压

颅内出血颅内出血HIEHIE

脑血流灌注脑血流灌注 大脑半大脑半球血流球血流 矢状旁矢状旁

区及其区及其下白质下白质受损受损

心脏心脏肺肺 AA 压压

心功能受损心功能受损 心衰心衰 休克休克PFPF

CC缺缺

OO22

加重加重

原发性呼吸暂停 (primary apnea)

缺氧初期 ↓ 呼吸加深加快 ↓ 缺氧继续 ↓ 呼吸停止、心率减慢

呼吸改变呼吸改变

肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸

继发性呼吸暂停 (secondary apnea)

缺氧持续 ↓ 几次喘息样呼吸 ↓ 呼吸停止

肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓

此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡

呼吸改变呼吸改变

呼吸暂停时心率和血压的变化呼吸暂停时心率和血压的变化

呼吸改变呼吸改变

PaO2↓ 、 pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑

继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑

低钠血症　心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠

低钙血症　钙通道开放、钙泵失灵→钙内流

血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变

胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状

临床表现

宫内窒息宫内窒息

早期 胎动↑ 胎心率＞ 160 次 / 分 晚期 胎动↓ 胎心率＜ 100 次 / 分 羊水胎粪污染

Apgar评分系统 皮肤颜色 （ appearance）心率 （ pulse）对刺激反应（ grimace）肌张力 （ activity）呼吸 （ respiration）

新生儿窒息新生儿窒息

体征评 分

0 1 2

皮肤颜色 青紫和苍白

身体红、四肢青紫 全身红

心率（次 /分）

无 <100 >100

弹足底或插鼻管反应

无反应 有些动作，如：皱眉

哭，喷嚏

肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动呼 吸 无 有、不规则 正常，哭声

响

Apger评分

重度 0~3 分轻度 4~7 分正常 8 ~ 10 分

生后 1 分钟、 5 分钟和 10 分钟评分如婴儿需复苏， 15 、 20 分钟仍需评分

传统窒息分度传统窒息分度

新生儿窒息新生儿窒息

目前国内外多数学者观点

单独的 Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时

新生儿窒息新生儿窒息

美国儿科学会（ AAP）和妇产科学会（ ACOG ） 1996 年共同制订了以下窒息诊断标准

脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒， pH ＜7

Apgar评分 0 ～ 3 分，并且持续时间＞ 5 分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损

Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142

新生儿窒息新生儿窒息

中枢神经系统→ 缺氧缺血性脑病

颅内出血

呼吸系统 →羊水或胎粪吸入综合征

肺出血

急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征

多脏器受损症状 多脏器受损症状

泌尿系统→ 肾功能不全 , 衰竭

肾静脉血栓形成

代谢紊乱→

低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症

心血管系统→持续性肺动脉高压

缺氧缺血性心肌病

多脏器受损症状 多脏器受损症状

血液系统→ DIC

血小板减少

消化系统→ 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长

多脏器受损症状 多脏器受损症状

出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 — 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 — 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐

辅助辅助检查检查

复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运

治 疗

复苏方案 — “ ABCDE ” 方案

A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本， B 是关键 , E 贯穿于整个复苏过程中

复苏方案

注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进严格执行

ABCDE方案

呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征

遵循 →

循环往复，至完成复苏循环往复，至完成复苏→→

复苏方案

最初评估初步复苏步骤初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压胸外心脏按压药物治疗药物治疗

复苏步骤和程序

出生后立即用数秒钟时间快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估 44 项指项指标标

是足月吗是足月吗

羊水清吗羊水清吗

有呼吸或哭声吗有呼吸或哭声吗

肌张力好吗肌张力好吗

?? 任何任何 11 项为项为“否”“否”

初步复初步复苏苏 !!

最初评估

初步复苏步骤初步复苏步骤

保 暖

擦 干

刺激

清理呼吸道

要求在生后要求在生后 3030秒内完秒内完成成

摆好体位

摆好体位 :

复苏时正确和不正确的头位

头轻微仰伸位头轻微仰伸位 ,,咽后咽后

壁，喉和气管成直线壁，喉和气管成直线

初步复苏步骤初步复苏步骤

羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引

有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞ 100次／分

初步复苏步骤初步复苏步骤

用温热干毛巾快速揩干全身

初步复苏步骤初步复苏步骤擦 干擦 干

刺 激

刺激新生儿呼吸的可行方法

初步复苏步骤初步复苏步骤

100% 的氧进行正压通气 经 30秒人工呼吸

气囊面罩正压人工呼吸

持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸

自主呼吸不充分

气囊面罩或气管插管正压通气

有自主呼吸 心率<100bpm继续 评估心率

心率>100bpm

减少并停止正压人工呼吸

心率<100bpm

面罩正压通气 面罩正压通气

气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸

复苏气囊套装复苏气囊套装

放置喉镜的解剖标志

气管插管气管插管

无心率或气管插管正压通气无心率或气管插管正压通气 3030秒后心秒后心率持续＜率持续＜ 6060次／分次／分

胸外心脏按压胸外心脏按压

拇指或手指的放置拇指或手指的放置

胸外心脏按压 胸外心脏按压

双拇指或中食指按压胸骨体下双拇指或中食指按压胸骨体下1∕31∕3处，频率为处，频率为 9090次／分（每按次／分（每按压压 33 次，正压通气次，正压通气 11 次），按压次），按压深度为胸廓前后径的深度为胸廓前后径的 11 ／／ 33 。。

胸外心脏按压胸外心脏按压

双拇指并排或重叠于患儿双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下 胸骨体下 1/31/3处，其他手处，其他手指指

绕胸廓托在背后绕胸廓托在背后

拇指法拇指法

右手中、食指指端垂直压胸右手中、食指指端垂直压胸

骨下 骨下 1/31/3处，左手托患儿背部处，左手托患儿背部

双指法双指法

胸外心脏按压胸外心脏按压

肾上腺素肾上腺素

指 征指 征 100%100% 氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压 3030

秒后，心率仍秒后，心率仍 <60<60次／分 次／分 剂 量及方式剂 量及方式 0.1~0.3ml/kg ( 1:10000 )0.1~0.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 ，脐静脉导管内注入 0.30.3~~1ml/kg ,1ml/kg , 气管导管内注入 气管导管内注入 , 5, 5 分钟后可重复一次分钟后可重复一次

药物治疗药物治疗

扩容剂扩容剂

指 征指 征

给药给药 3030秒后，秒后， HR <100 HR <100 次次 // 分，分，血容量不足血容量不足

剂 量及方 式剂 量及方 式

生理盐水生理盐水 10ml/kg10ml/kg ，， 1010 分钟以上静分钟以上静脉缓慢输注，大量失血需输交叉配血阴性的同脉缓慢输注，大量失血需输交叉配血阴性的同型血 型血

药物治疗药物治疗

碳酸氢钠碳酸氢钠

指 征指 征 经上述处理无效，确定有严重代谢性酸经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒中毒

剂 量及方式剂 量及方式 5%5% 碳酸氢钠碳酸氢钠 33 ～～ 5ml/kg5ml/kg 加等量加等量 5%5%葡葡萄糖液，缓慢静脉推注萄糖液，缓慢静脉推注

药物治疗药物治疗

纳洛酮纳洛酮

指 征 指 征 压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制，且其母产前吸抑制，且其母产前 44 ～～ 66 小时有注射麻醉药史 小时有注射麻醉药史

剂 量 剂 量 每次每次 0.1mg/kg0.1mg/kg，静脉或气管内注入，，静脉或气管内注入，间隔间隔 0.50.5～～11 小时可重复小时可重复 1~21~2次次

药物治疗药物治疗

复苏后观察监护复苏后观察监护

并发症严重并发症严重

转运转运

NICUNICU

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤

预 后预 后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用

慢性宫内慢性宫内窒息 窒息

重度窒息 重度窒息

复苏不及 时复苏不及 时

方法不当方法不当

++ 预后差预后差 !!

预 防预 防

加强围产期保健，及时处理高危妊娠加强围产期保健，及时处理高危妊娠

加强胎儿监护，避免宫内缺氧加强胎儿监护，避免宫内缺氧

推广推广 ABCDEABCDE 复苏技复苏技术术 产房内配备复苏设备产房内配备复苏设备

每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场