Παρουσίαση περιστατικού

Τζήμου Μαρία, Ειδικευόμενη Παθολογίας Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Καθηγητής: Αστέριος Καραγιάννης Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

παρουσίαση περιστατικού

παρούσα νόσος

ασθενής θήλυ, ηλικίας 81 ετών, διακομίσθηκε από οίκο ευγηρίας εξαιτίας : • αναφερόμενου εμπύρετου έως 38,2˚C από 4ημέρου • ταχύπνοια • έκπτωση του επιπέδου συνείδησης

ατομικό αναμνηστικό

• σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

• χολολιθίαση

• κρανιοεγκεφαλική κάκωση-αιμάτωμα βρεγματοϊνιακά δεξιά (Μάρτιος

2011)

• συνθήκες ζωής: διαμονή σε οίκο ευγηρίας σε μόνιμη κατάκλιση (Μάρτιος

2011)

παρουσίαση περιστατικού

φαρμακευτική αγωγή

• μετφορμίνη 850 mg 1×1

• φουροσεμίδη (περιστασιακά)

• θειικός σίδηρος (περιστασιακά)

• IV χορήγηση λεβοφλοξασίνης 500mg 1×2 και αμικασίνης 500 mg 2×1

• εισπνεόμενα ανιχολινεργικά (ιπρατρόπιο)

• βλεννολυτικά

• ΥΔ χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης

παρουσίαση περιστατικού

αρχική κλινική εκτίμηση

ζωτικά σημεία : σφύξεις :110/min, ΑΠ: 110/70 mmHg, θερμ.μασχ.

38˚C, αναπνευστική συχνότητα : 20/min, SaO2: 93 % ( Ο2 2-3lt/min)

γενική επισκόπηση :όψη πάσχοντος, αναιμική χροιά, αυξημένη ξηρότητα δέρματος, οίδημα ανά

σάρκα

καρδιαγγειακό σύστημα: S1, S2 ευκρινείς-άρρυθμοι, ταχυκαρδία, απουσία

φυσημάτων

αναπνευστικό σύστημα: ταχύπνοια, τελοεισπνευστικοί τρίζοντες δεξιάς βάσης,

ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματός δεξιά, ρεγχάζοντες

πεπτικό σύστημα : κοιλία μαλακή, εύπιεστη, φυσιολογικός περισταλτισμός,

απουσία οργανομεγαλίας-ασκίτου

άνω και κάτω άκρα: οιδήματα κάτω άκρων, οίδημα και κυάνωση αριστερού άνω άκρου

HKΓ : υπερκοιλιακές έκτακτες συστολές

παρουσίαση περιστατικού

εργαστηριακή διερεύνηση

παρουσίαση περιστατικού

WBC : 18,000103/μL12↑ SGPT : 14 IU/L λευκώματα : 4,4g/dl ↓ NE% : 92% ↑ γ-GT : 29 IU/L λευκωματίνη : 1,9 g/dl ↓ RBC : 2,46 106/μL ALP : 84 IU/L Ca: 6,1 (7,78) mmol ↓

HCT : 23,8 % ↓ Βil-T : 0,5 mg/dl LDH : 244 UI/L

HGb : 7,9 g/dl ↓ Bil-D : 0,11 mg/dl CPK : 22 U/L

MCV: 96,82 fL GLU : 210 mg/dl ↑ PT: 14.1 sec

MCH : 32,2 pg ουρία : 42 mg/dl TT : 38,2 sec

MCHC : 33,2 g/dl κρεατινίνη :0,81 mg/dl ΤΚΕ : 99 mm/sec↑ PLT : 217,000/ μL Νa : 136 mmol/l CRP : 126 ↑ SGOT : 16 IU/L K : 2,9 mmol/l ↓ πυοσφαίρια: 7-8 κοπ

απεικονιστική προσέγγιση

ακτινογραφία θώρακος

(ύπτια θέση): • διήθηση παρά τη δεξιά

βάση

• πλευριτική συλλογή δεξιά

• επίταση διάμεσου δικτύου

• αύξηση ΚΘΔ

• διάταση θωρακικής αορτής

παρουσίαση περιστατοκού

ανακεφαλαίωση

• ηλικία: 81 ετών

• πυρετός > 38˚C,

• τελοεισπνευστικοί τρίζοντες , ↓ αναπνευστικού ψιθυρίσματος

• λευκοκυττάρωση, ↑ δεικτών φλεγμονής χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα από την γενική ούρων

• α/α θώρακος : εικόνα διηθήματος δεξιού πνεύμονα

• ΗΚΓ: έκτακτες κολπικές συστολές, απουσία ισχαιμικών αλλοιώσεων

πιθανή διάγνωση: πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Ηealth

Care Associated Pneumonia- HCAP)

παρουσίαση περιστατικού

πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Ηealth Care Associated Pneumonia- HCAP)

• η λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που αναπτύσσεται σε ασθενείς που

διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ή γηριατρικά ιδρύματα

• υψηλή θνητότητα ( 30% έως 70%)

Παράγοντες κινδύνου :

• η ηλικία άνω των 65 ετών

• πλημμελής κινητοποίηση

• ιστορικό χρόνιας νόσου ( ΧΑΠ, ΣΚΑ)

• ιστορικό πρόσφατων χειρουργικών επεμβάσεων, κυρίως θώρακος και κοιλίας

παρουσίαση περιστατικού

πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (HCAP)

Η τεκμηρίωση της HCAP απαιτεί τον προσδιορισμό του αιτιολογικού

μικροβιολογικού παράγοντα.

κατά την εισαγωγή :

• μικροβιολογική διερεύνηση ( καλλιέργειες αίματος και ούρων πριν την έναρξη

χορήγησης αντιβιοτικών)

• αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή με «αναπνευστική κινολόνη » ( IV μοξιφλοξασίνη 400mg 1×1)

παρουσίαση περιστατικού

προσέγγιση της ασθενούς

κατά την νοσηλεία

• εκτίμηση αναπνευστικής λειτουργίας και διανοητικής κατάστασης

• επαρκής οξυγόνωση (SaO2 > 90 % )

• εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα (συνδυασμός β2 διεγερτών-αντιχολινεργικών,

κορτικοστεροειδή)

• ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

• ινσουλίνη ταχείας δράσης και ισοφανική ινσουλίνη

• ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ρύθμιση ισοζυγίων υγρών

• αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών (υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία)

• διενέργεια mantoux

παρουσίαση περιστατικού

Ι. αντιμετώπιση συνοδών παθήσεων

α) μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών β) ενδοφλέβια χορήγηση ανθρώπινης λευκωματίνης γ) αγγειοχειρουργική εκτίμηση και triplex αρτηριών και φλεβών αριστερού άνω άκρου :

θρόμβωση αριστερής μασχαλιαία

φλέβας και περιφερικότερα αυτής ( τροποποίηση αντιπηκτικής αγωγή)

παρουσίαση περιστατικού

ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας και της απάντησης της πνευμονίας στην θεραπεία (κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια)

α) 48 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης μοξιφλοξασίνης : - μη βελτίωση του πυρετού - αλλαγή σε ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1 gr ×3) β) 3η-4η ημέρα νοσηλείας: - υποχώρηση του ύψους του πυρετού

- προσθήκη βανκομυκίνης, λόγω ανάπτυξης Staplylococcus aureus

ανθεκτικού στην μεθικιλλίνη (MRSA στέλεχος) στην κ/α αίματος

- πτώση των λευκών (12,470) και των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ: 77)

παρουσίαση περιστατικού

ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας και της απάντησης της πνευμονίας στην θεραπεία (κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια)

γ) 5η - 6η ημέρα νοσηλείας:

• άνοδος του πυρετού

έως 39 ˚C

• επιδείνωση της κλινικής εικόνας

• αύξηση των δεικτών της

φλεγμονής

( CRP: 126→166)

• καλλιέργεια αίματος

παρουσίαση περιστατικού

ΙΙ. αντιμετώπιση συνοδών παθήσεων

παροξυσμική κολπική

μαρμαρυγή

( διγοξίνη , β-αποκλειστές)

παρουσίαση περιστατικού

απεικονιστική προσέγγιση

2η ακτινογραφία

θώρακος:

εικόνα

διηθήσεων

δεξιού μέσου

πνευμονικού

πεδίου και παρά

τη δεξιά βάση

παρουσίαση περιστατοκού

ακτινογραφία εισόδου νέα ακτινογραφία

παρουσίαση περιστατικού

ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας (απεικονιστικά ευρήματα)

παρουσίαση περιστατικού

• υφολική σύμπτωση του δεξιού πνεύμονα

• μετατόπιση των δομών του μεσοθωρακίου

• αεροβρογχό-γραμμα

• σχηματισμό κοιλοτήτων • τοιχωματική

συλλογή με υδραερικό επίπεδο

θεραπεία επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής

• εισαγωγή θωρακοσωλήνα για παροχέτευση πύου και αποστολή υγρού για

βιοχημικό, κυτταρολογικό και μικροβιολογικό έλεγχο

• βελτίωση της πορείας του πυρετού

• συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας με βάση τα απομονωθέντα βακτήρια

• παραπομπή σε ειδική πνευμονολογική κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση και

θεραπεία

παρουσίαση περιστατικού

πνευμονικές επιπλοκές της πνευμονίας

• πνευμονικό απόστημα: εντοπισμένη περιοχή εμπυήματος εντός του πνευμονικού

ιστού

• εμπύημα : συλλογή πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα

παράγοντες κινδύνου :

παθολογικό αντανακλαστικό βήχα και/ή εισρόφηση ( αλκοολισμός, αναισθησία, μυασθένεια,

εγκεφαλικό επεισόδιο)

λοιμώξεις στόματος και κόλπων προσώπου

λοιμώξεις ( Staphylococcus aureus ή Klebsiella)

μηχανικά αίτια: βρογχεκτασίες, βρογχικό καρκίνωμα, πνευμονικό έμφρακτο θεραπεία: μεγάλης διάρκειας

παρουσίαση περιστατικού