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~~ UNI VERSIDAD PE RUANA CA YE TANO HE REDIA
LA SALUD EN EL PERU UNA ETAPA CRITICA
1979 - 1984
1 Annando Becerra HidaliacuteZo shy
1988
Primera edicioacuten Junio de 1988
Cuidado de la edicioacuten Miguel Angel Rodriacuteguez Rea
copy 1988 De esta edicioacuten A Armando Becerra Hidalgo
UVUldd iexcl( IJtlSJ1 olsn2rJy VIllOS VPiexcluJrJ7 OpllDUlly SOW SJlU y
nJaJJn7 vsodsg JIU y
iMPVJ1 fUI ap VJOUlJJV 1) y
CONTENIDO
Paacuteg
INTRODUCCION 9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL 10
n ESTADO DE SALUD 19
1II ACCIOXES DESARROLLADAS 21 A Las enfermedades transmisibles sujetas a control 21
1 El Programa de Vacunaciones 22 2 Otros Programas de Control de Enfermedades Transmisishy
bles 23 B Atencioacuten integral de la salud 24 C Atencioacuten del medio ambiente 26 D Recursos 29
l Infraestructura Sanitaria 29 2 Medicinas 30 3 Recursos Humanos 32 4 Recursos Financieros 34
IV ENJUICIAMIENTO 39 A Atencioacuten de la Salud 39 B Salud y Administracioacuten 41 C Salud y Poliacutetica 46 D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida 48 E Comentario Final 49
V CONCLUSIONES 51
BIBLIOGRAFIA 53
5
1 desgraciadamente el dolor crece en el mundo a cada rato crece a treinta minutos por segllndo paso a paso y la naturaleza del dolor es el dolor dos reces y la condicioacuten del martirio carniacutevora roraz es el dolor dos reces y la funcioacuten de la yerba purtsima el dolor dos veces y el bien de ser dolemos doblemente
Jamaacutes hombres humanos hubo tanto dolor en el pecho en la solapa en la cartera en el vaso en la camiceria el la aritmeacutetica Jamaacutes taacutento carintildeo doloroso Jamaacutes tan cerca arremetioacute lo lejos Jamaacutes el juego nunca jugoacute mejor rol de friacuteo muerto Jamaacutes sentildeor ministro de salud fue la salud maacutes mortal
CESAR VALLEJO
7
INTRODUCCION
Uno de los efectos maacutes dramaacuteticos de la crisis econoacutemica y social que golpea a nuestra patria es el agravamiento del mal estado de salud de la poblashycioacuteri mal estado que es indesligable de los factores que histoacutericamente fueron y son todaviacutea responsables del subdesarrollo de nuestros pueblos La situacioacuten de paiacutes dependiente y sometido a intereses foraacuteneos no soacutelo generoacute una soshyciedad injusta sino condicionoacute un modelo de atencioacuten de la salud igualmente injusto
La arqueologiacutea nos dice que veinte mil antildeos antes de Cristo aparecioacute el hombre en el Peruacute evolucionando aisladamente hasta el siglo XVI sujeto a su propia creatividad En su antiguumledad y aislamiento logroacute desarrollar una alta cultura como las de Meacutexico Guatemala en lo que hoyes Ameacuterica y a Egipto Iraacuten India y China en otros continentes Despueacutes durante casi cinco siglos (I) el Peruacute se ha desenvuelto en funcioacuten de sus relaciones con el resto dellllundo como una periferia de las sociedades dominantes
~a antigua sociedad peruana evolucionoacute en base a desarrollos regionales sltuaclOn que se mantuvo a lo largo de la dominacioacuten espantildeola y de la vida reshypublicana Estos desarrollos desiguales tanto social como econoacutemica y cultushyralmente muestran en la actualidad los contrastes entre la Costa y la Sierra lo urbano y rural de las diversas regiones Subsisten aacutereas de culturas tradicionamiddot les y otras en las que predomina lo moderno y entre ambas situaciones mLxshytas con las muacuteltiples influencias que impone el proceso de socializacioacuten (2) y la vigencia de formas de dominacioacuten interna
Desde 1950 el avance cientiacutefico y tecnoloacutegico ha sido de tal magnitud que ha afectado todo el conocimiento humano debido a los descubrimientos inventos e innovaciones que abren perspectivas no imaginables para ciertos paiacuteses cuya potencialidad ha ampliado la dependencia de los piexcliacuteses subdesashyrrollados del campo econoacutemico al tecnoloacutegico De esta manera el control ecomiddot noacutemico y tecnoloacutegico constituyen la piedra angular de iJ dominacioacuten extershyna de la dependencia y de la alienacioacuten cultural Esta alienacioacuten que supone la existencia de una cultura de dominacioacuten utiliza dos instrumentos la ed ushycacioacuten y la comunicacioacuten para desarrollar y consolidar modelos que responshyden a intereses externos como el de la atencioacuten de la salud
9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL
El territorio nacional dentro de una extensioacuten superficial de 1 249039 Km 2 (sin considerar el mar territorial) conforma un complejo geograacutefico de contrastes Estaacute atravesado de sur a 110rte por la Cordillera de los Andes que ha generado tres regiones naturales la Costa en la vertiente occidental es una estrecha faja deseacutertica paralela al litoral atravesada por pequentildeos pero feacutertiles valles con recursos hiacutedricos insuficientes e irregulares La Selva en la vertiente oriental es parte del inmenso llano amazoacutenico cubierto por bosques tropicales y con exceso de recursos hiacutedricos Y la Sierra que abarca toda la parte peruana de la Cordillera con alturas que variacutean entre mil y casi siete mil metros sobre el nivel del mar donde alternan inmensas mesetas valles profunshydos y nevados perpetuos En esta regioacuten alcanzaron su maacuteximo esplendor las culturas precolombinas Chaviacuten Tiahuanaco y el Imperio de los Incas
El medio fiacutesico encierra significativos y variados recursos bioloacutegicos mishyneros energeacuteticos y altas reservas hidrobioloacutegicas todaviacutea inadecuadordf y en algunos casos irracionalmente explotados La accioacuten del hombre estaacute alteranshydo peligrosamente el ambiente la depredacioacuten y la contaminacioacuten a la que esshytaacuten sometidos el aire el suelo y el agua dalian constantemente tanto la vida animal como vegetal
Seguacuten las proyecciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica la poshyblacioacuten del Peruacute al 30 de junio de 1986 alcanzoacute a 20931800 habitantes 14075428 en el aacuterea urbana y 6856400 en el aacuterea rural La poblacioacuten urshybana se estaacute iacutencrell1entando significativamente dcl477 0 jo del total de la poshy
10
blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
11
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
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II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
23
cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
49
econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
51
Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
52
BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
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7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
Primera edicioacuten Junio de 1988
Cuidado de la edicioacuten Miguel Angel Rodriacuteguez Rea
copy 1988 De esta edicioacuten A Armando Becerra Hidalgo
UVUldd iexcl( IJtlSJ1 olsn2rJy VIllOS VPiexcluJrJ7 OpllDUlly SOW SJlU y
nJaJJn7 vsodsg JIU y
iMPVJ1 fUI ap VJOUlJJV 1) y
CONTENIDO
Paacuteg
INTRODUCCION 9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL 10
n ESTADO DE SALUD 19
1II ACCIOXES DESARROLLADAS 21 A Las enfermedades transmisibles sujetas a control 21
1 El Programa de Vacunaciones 22 2 Otros Programas de Control de Enfermedades Transmisishy
bles 23 B Atencioacuten integral de la salud 24 C Atencioacuten del medio ambiente 26 D Recursos 29
l Infraestructura Sanitaria 29 2 Medicinas 30 3 Recursos Humanos 32 4 Recursos Financieros 34
IV ENJUICIAMIENTO 39 A Atencioacuten de la Salud 39 B Salud y Administracioacuten 41 C Salud y Poliacutetica 46 D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida 48 E Comentario Final 49
V CONCLUSIONES 51
BIBLIOGRAFIA 53
5
1 desgraciadamente el dolor crece en el mundo a cada rato crece a treinta minutos por segllndo paso a paso y la naturaleza del dolor es el dolor dos reces y la condicioacuten del martirio carniacutevora roraz es el dolor dos reces y la funcioacuten de la yerba purtsima el dolor dos veces y el bien de ser dolemos doblemente
Jamaacutes hombres humanos hubo tanto dolor en el pecho en la solapa en la cartera en el vaso en la camiceria el la aritmeacutetica Jamaacutes taacutento carintildeo doloroso Jamaacutes tan cerca arremetioacute lo lejos Jamaacutes el juego nunca jugoacute mejor rol de friacuteo muerto Jamaacutes sentildeor ministro de salud fue la salud maacutes mortal
CESAR VALLEJO
7
INTRODUCCION
Uno de los efectos maacutes dramaacuteticos de la crisis econoacutemica y social que golpea a nuestra patria es el agravamiento del mal estado de salud de la poblashycioacuteri mal estado que es indesligable de los factores que histoacutericamente fueron y son todaviacutea responsables del subdesarrollo de nuestros pueblos La situacioacuten de paiacutes dependiente y sometido a intereses foraacuteneos no soacutelo generoacute una soshyciedad injusta sino condicionoacute un modelo de atencioacuten de la salud igualmente injusto
La arqueologiacutea nos dice que veinte mil antildeos antes de Cristo aparecioacute el hombre en el Peruacute evolucionando aisladamente hasta el siglo XVI sujeto a su propia creatividad En su antiguumledad y aislamiento logroacute desarrollar una alta cultura como las de Meacutexico Guatemala en lo que hoyes Ameacuterica y a Egipto Iraacuten India y China en otros continentes Despueacutes durante casi cinco siglos (I) el Peruacute se ha desenvuelto en funcioacuten de sus relaciones con el resto dellllundo como una periferia de las sociedades dominantes
~a antigua sociedad peruana evolucionoacute en base a desarrollos regionales sltuaclOn que se mantuvo a lo largo de la dominacioacuten espantildeola y de la vida reshypublicana Estos desarrollos desiguales tanto social como econoacutemica y cultushyralmente muestran en la actualidad los contrastes entre la Costa y la Sierra lo urbano y rural de las diversas regiones Subsisten aacutereas de culturas tradicionamiddot les y otras en las que predomina lo moderno y entre ambas situaciones mLxshytas con las muacuteltiples influencias que impone el proceso de socializacioacuten (2) y la vigencia de formas de dominacioacuten interna
Desde 1950 el avance cientiacutefico y tecnoloacutegico ha sido de tal magnitud que ha afectado todo el conocimiento humano debido a los descubrimientos inventos e innovaciones que abren perspectivas no imaginables para ciertos paiacuteses cuya potencialidad ha ampliado la dependencia de los piexcliacuteses subdesashyrrollados del campo econoacutemico al tecnoloacutegico De esta manera el control ecomiddot noacutemico y tecnoloacutegico constituyen la piedra angular de iJ dominacioacuten extershyna de la dependencia y de la alienacioacuten cultural Esta alienacioacuten que supone la existencia de una cultura de dominacioacuten utiliza dos instrumentos la ed ushycacioacuten y la comunicacioacuten para desarrollar y consolidar modelos que responshyden a intereses externos como el de la atencioacuten de la salud
9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL
El territorio nacional dentro de una extensioacuten superficial de 1 249039 Km 2 (sin considerar el mar territorial) conforma un complejo geograacutefico de contrastes Estaacute atravesado de sur a 110rte por la Cordillera de los Andes que ha generado tres regiones naturales la Costa en la vertiente occidental es una estrecha faja deseacutertica paralela al litoral atravesada por pequentildeos pero feacutertiles valles con recursos hiacutedricos insuficientes e irregulares La Selva en la vertiente oriental es parte del inmenso llano amazoacutenico cubierto por bosques tropicales y con exceso de recursos hiacutedricos Y la Sierra que abarca toda la parte peruana de la Cordillera con alturas que variacutean entre mil y casi siete mil metros sobre el nivel del mar donde alternan inmensas mesetas valles profunshydos y nevados perpetuos En esta regioacuten alcanzaron su maacuteximo esplendor las culturas precolombinas Chaviacuten Tiahuanaco y el Imperio de los Incas
El medio fiacutesico encierra significativos y variados recursos bioloacutegicos mishyneros energeacuteticos y altas reservas hidrobioloacutegicas todaviacutea inadecuadordf y en algunos casos irracionalmente explotados La accioacuten del hombre estaacute alteranshydo peligrosamente el ambiente la depredacioacuten y la contaminacioacuten a la que esshytaacuten sometidos el aire el suelo y el agua dalian constantemente tanto la vida animal como vegetal
Seguacuten las proyecciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica la poshyblacioacuten del Peruacute al 30 de junio de 1986 alcanzoacute a 20931800 habitantes 14075428 en el aacuterea urbana y 6856400 en el aacuterea rural La poblacioacuten urshybana se estaacute iacutencrell1entando significativamente dcl477 0 jo del total de la poshy
10
blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
11
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
46
Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
51
Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
52
BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
UVUldd iexcl( IJtlSJ1 olsn2rJy VIllOS VPiexcluJrJ7 OpllDUlly SOW SJlU y
nJaJJn7 vsodsg JIU y
iMPVJ1 fUI ap VJOUlJJV 1) y
CONTENIDO
Paacuteg
INTRODUCCION 9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL 10
n ESTADO DE SALUD 19
1II ACCIOXES DESARROLLADAS 21 A Las enfermedades transmisibles sujetas a control 21
1 El Programa de Vacunaciones 22 2 Otros Programas de Control de Enfermedades Transmisishy
bles 23 B Atencioacuten integral de la salud 24 C Atencioacuten del medio ambiente 26 D Recursos 29
l Infraestructura Sanitaria 29 2 Medicinas 30 3 Recursos Humanos 32 4 Recursos Financieros 34
IV ENJUICIAMIENTO 39 A Atencioacuten de la Salud 39 B Salud y Administracioacuten 41 C Salud y Poliacutetica 46 D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida 48 E Comentario Final 49
V CONCLUSIONES 51
BIBLIOGRAFIA 53
5
1 desgraciadamente el dolor crece en el mundo a cada rato crece a treinta minutos por segllndo paso a paso y la naturaleza del dolor es el dolor dos reces y la condicioacuten del martirio carniacutevora roraz es el dolor dos reces y la funcioacuten de la yerba purtsima el dolor dos veces y el bien de ser dolemos doblemente
Jamaacutes hombres humanos hubo tanto dolor en el pecho en la solapa en la cartera en el vaso en la camiceria el la aritmeacutetica Jamaacutes taacutento carintildeo doloroso Jamaacutes tan cerca arremetioacute lo lejos Jamaacutes el juego nunca jugoacute mejor rol de friacuteo muerto Jamaacutes sentildeor ministro de salud fue la salud maacutes mortal
CESAR VALLEJO
7
INTRODUCCION
Uno de los efectos maacutes dramaacuteticos de la crisis econoacutemica y social que golpea a nuestra patria es el agravamiento del mal estado de salud de la poblashycioacuteri mal estado que es indesligable de los factores que histoacutericamente fueron y son todaviacutea responsables del subdesarrollo de nuestros pueblos La situacioacuten de paiacutes dependiente y sometido a intereses foraacuteneos no soacutelo generoacute una soshyciedad injusta sino condicionoacute un modelo de atencioacuten de la salud igualmente injusto
La arqueologiacutea nos dice que veinte mil antildeos antes de Cristo aparecioacute el hombre en el Peruacute evolucionando aisladamente hasta el siglo XVI sujeto a su propia creatividad En su antiguumledad y aislamiento logroacute desarrollar una alta cultura como las de Meacutexico Guatemala en lo que hoyes Ameacuterica y a Egipto Iraacuten India y China en otros continentes Despueacutes durante casi cinco siglos (I) el Peruacute se ha desenvuelto en funcioacuten de sus relaciones con el resto dellllundo como una periferia de las sociedades dominantes
~a antigua sociedad peruana evolucionoacute en base a desarrollos regionales sltuaclOn que se mantuvo a lo largo de la dominacioacuten espantildeola y de la vida reshypublicana Estos desarrollos desiguales tanto social como econoacutemica y cultushyralmente muestran en la actualidad los contrastes entre la Costa y la Sierra lo urbano y rural de las diversas regiones Subsisten aacutereas de culturas tradicionamiddot les y otras en las que predomina lo moderno y entre ambas situaciones mLxshytas con las muacuteltiples influencias que impone el proceso de socializacioacuten (2) y la vigencia de formas de dominacioacuten interna
Desde 1950 el avance cientiacutefico y tecnoloacutegico ha sido de tal magnitud que ha afectado todo el conocimiento humano debido a los descubrimientos inventos e innovaciones que abren perspectivas no imaginables para ciertos paiacuteses cuya potencialidad ha ampliado la dependencia de los piexcliacuteses subdesashyrrollados del campo econoacutemico al tecnoloacutegico De esta manera el control ecomiddot noacutemico y tecnoloacutegico constituyen la piedra angular de iJ dominacioacuten extershyna de la dependencia y de la alienacioacuten cultural Esta alienacioacuten que supone la existencia de una cultura de dominacioacuten utiliza dos instrumentos la ed ushycacioacuten y la comunicacioacuten para desarrollar y consolidar modelos que responshyden a intereses externos como el de la atencioacuten de la salud
9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL
El territorio nacional dentro de una extensioacuten superficial de 1 249039 Km 2 (sin considerar el mar territorial) conforma un complejo geograacutefico de contrastes Estaacute atravesado de sur a 110rte por la Cordillera de los Andes que ha generado tres regiones naturales la Costa en la vertiente occidental es una estrecha faja deseacutertica paralela al litoral atravesada por pequentildeos pero feacutertiles valles con recursos hiacutedricos insuficientes e irregulares La Selva en la vertiente oriental es parte del inmenso llano amazoacutenico cubierto por bosques tropicales y con exceso de recursos hiacutedricos Y la Sierra que abarca toda la parte peruana de la Cordillera con alturas que variacutean entre mil y casi siete mil metros sobre el nivel del mar donde alternan inmensas mesetas valles profunshydos y nevados perpetuos En esta regioacuten alcanzaron su maacuteximo esplendor las culturas precolombinas Chaviacuten Tiahuanaco y el Imperio de los Incas
El medio fiacutesico encierra significativos y variados recursos bioloacutegicos mishyneros energeacuteticos y altas reservas hidrobioloacutegicas todaviacutea inadecuadordf y en algunos casos irracionalmente explotados La accioacuten del hombre estaacute alteranshydo peligrosamente el ambiente la depredacioacuten y la contaminacioacuten a la que esshytaacuten sometidos el aire el suelo y el agua dalian constantemente tanto la vida animal como vegetal
Seguacuten las proyecciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica la poshyblacioacuten del Peruacute al 30 de junio de 1986 alcanzoacute a 20931800 habitantes 14075428 en el aacuterea urbana y 6856400 en el aacuterea rural La poblacioacuten urshybana se estaacute iacutencrell1entando significativamente dcl477 0 jo del total de la poshy
10
blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
11
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
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El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
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II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
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4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
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8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
CONTENIDO
Paacuteg
INTRODUCCION 9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL 10
n ESTADO DE SALUD 19
1II ACCIOXES DESARROLLADAS 21 A Las enfermedades transmisibles sujetas a control 21
1 El Programa de Vacunaciones 22 2 Otros Programas de Control de Enfermedades Transmisishy
bles 23 B Atencioacuten integral de la salud 24 C Atencioacuten del medio ambiente 26 D Recursos 29
l Infraestructura Sanitaria 29 2 Medicinas 30 3 Recursos Humanos 32 4 Recursos Financieros 34
IV ENJUICIAMIENTO 39 A Atencioacuten de la Salud 39 B Salud y Administracioacuten 41 C Salud y Poliacutetica 46 D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida 48 E Comentario Final 49
V CONCLUSIONES 51
BIBLIOGRAFIA 53
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1 desgraciadamente el dolor crece en el mundo a cada rato crece a treinta minutos por segllndo paso a paso y la naturaleza del dolor es el dolor dos reces y la condicioacuten del martirio carniacutevora roraz es el dolor dos reces y la funcioacuten de la yerba purtsima el dolor dos veces y el bien de ser dolemos doblemente
Jamaacutes hombres humanos hubo tanto dolor en el pecho en la solapa en la cartera en el vaso en la camiceria el la aritmeacutetica Jamaacutes taacutento carintildeo doloroso Jamaacutes tan cerca arremetioacute lo lejos Jamaacutes el juego nunca jugoacute mejor rol de friacuteo muerto Jamaacutes sentildeor ministro de salud fue la salud maacutes mortal
CESAR VALLEJO
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INTRODUCCION
Uno de los efectos maacutes dramaacuteticos de la crisis econoacutemica y social que golpea a nuestra patria es el agravamiento del mal estado de salud de la poblashycioacuteri mal estado que es indesligable de los factores que histoacutericamente fueron y son todaviacutea responsables del subdesarrollo de nuestros pueblos La situacioacuten de paiacutes dependiente y sometido a intereses foraacuteneos no soacutelo generoacute una soshyciedad injusta sino condicionoacute un modelo de atencioacuten de la salud igualmente injusto
La arqueologiacutea nos dice que veinte mil antildeos antes de Cristo aparecioacute el hombre en el Peruacute evolucionando aisladamente hasta el siglo XVI sujeto a su propia creatividad En su antiguumledad y aislamiento logroacute desarrollar una alta cultura como las de Meacutexico Guatemala en lo que hoyes Ameacuterica y a Egipto Iraacuten India y China en otros continentes Despueacutes durante casi cinco siglos (I) el Peruacute se ha desenvuelto en funcioacuten de sus relaciones con el resto dellllundo como una periferia de las sociedades dominantes
~a antigua sociedad peruana evolucionoacute en base a desarrollos regionales sltuaclOn que se mantuvo a lo largo de la dominacioacuten espantildeola y de la vida reshypublicana Estos desarrollos desiguales tanto social como econoacutemica y cultushyralmente muestran en la actualidad los contrastes entre la Costa y la Sierra lo urbano y rural de las diversas regiones Subsisten aacutereas de culturas tradicionamiddot les y otras en las que predomina lo moderno y entre ambas situaciones mLxshytas con las muacuteltiples influencias que impone el proceso de socializacioacuten (2) y la vigencia de formas de dominacioacuten interna
Desde 1950 el avance cientiacutefico y tecnoloacutegico ha sido de tal magnitud que ha afectado todo el conocimiento humano debido a los descubrimientos inventos e innovaciones que abren perspectivas no imaginables para ciertos paiacuteses cuya potencialidad ha ampliado la dependencia de los piexcliacuteses subdesashyrrollados del campo econoacutemico al tecnoloacutegico De esta manera el control ecomiddot noacutemico y tecnoloacutegico constituyen la piedra angular de iJ dominacioacuten extershyna de la dependencia y de la alienacioacuten cultural Esta alienacioacuten que supone la existencia de una cultura de dominacioacuten utiliza dos instrumentos la ed ushycacioacuten y la comunicacioacuten para desarrollar y consolidar modelos que responshyden a intereses externos como el de la atencioacuten de la salud
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I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL
El territorio nacional dentro de una extensioacuten superficial de 1 249039 Km 2 (sin considerar el mar territorial) conforma un complejo geograacutefico de contrastes Estaacute atravesado de sur a 110rte por la Cordillera de los Andes que ha generado tres regiones naturales la Costa en la vertiente occidental es una estrecha faja deseacutertica paralela al litoral atravesada por pequentildeos pero feacutertiles valles con recursos hiacutedricos insuficientes e irregulares La Selva en la vertiente oriental es parte del inmenso llano amazoacutenico cubierto por bosques tropicales y con exceso de recursos hiacutedricos Y la Sierra que abarca toda la parte peruana de la Cordillera con alturas que variacutean entre mil y casi siete mil metros sobre el nivel del mar donde alternan inmensas mesetas valles profunshydos y nevados perpetuos En esta regioacuten alcanzaron su maacuteximo esplendor las culturas precolombinas Chaviacuten Tiahuanaco y el Imperio de los Incas
El medio fiacutesico encierra significativos y variados recursos bioloacutegicos mishyneros energeacuteticos y altas reservas hidrobioloacutegicas todaviacutea inadecuadordf y en algunos casos irracionalmente explotados La accioacuten del hombre estaacute alteranshydo peligrosamente el ambiente la depredacioacuten y la contaminacioacuten a la que esshytaacuten sometidos el aire el suelo y el agua dalian constantemente tanto la vida animal como vegetal
Seguacuten las proyecciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica la poshyblacioacuten del Peruacute al 30 de junio de 1986 alcanzoacute a 20931800 habitantes 14075428 en el aacuterea urbana y 6856400 en el aacuterea rural La poblacioacuten urshybana se estaacute iacutencrell1entando significativamente dcl477 0 jo del total de la poshy
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blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
11
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
19
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1975
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
23
cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
24
CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
25
ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
26
Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
1 desgraciadamente el dolor crece en el mundo a cada rato crece a treinta minutos por segllndo paso a paso y la naturaleza del dolor es el dolor dos reces y la condicioacuten del martirio carniacutevora roraz es el dolor dos reces y la funcioacuten de la yerba purtsima el dolor dos veces y el bien de ser dolemos doblemente
Jamaacutes hombres humanos hubo tanto dolor en el pecho en la solapa en la cartera en el vaso en la camiceria el la aritmeacutetica Jamaacutes taacutento carintildeo doloroso Jamaacutes tan cerca arremetioacute lo lejos Jamaacutes el juego nunca jugoacute mejor rol de friacuteo muerto Jamaacutes sentildeor ministro de salud fue la salud maacutes mortal
CESAR VALLEJO
7
INTRODUCCION
Uno de los efectos maacutes dramaacuteticos de la crisis econoacutemica y social que golpea a nuestra patria es el agravamiento del mal estado de salud de la poblashycioacuteri mal estado que es indesligable de los factores que histoacutericamente fueron y son todaviacutea responsables del subdesarrollo de nuestros pueblos La situacioacuten de paiacutes dependiente y sometido a intereses foraacuteneos no soacutelo generoacute una soshyciedad injusta sino condicionoacute un modelo de atencioacuten de la salud igualmente injusto
La arqueologiacutea nos dice que veinte mil antildeos antes de Cristo aparecioacute el hombre en el Peruacute evolucionando aisladamente hasta el siglo XVI sujeto a su propia creatividad En su antiguumledad y aislamiento logroacute desarrollar una alta cultura como las de Meacutexico Guatemala en lo que hoyes Ameacuterica y a Egipto Iraacuten India y China en otros continentes Despueacutes durante casi cinco siglos (I) el Peruacute se ha desenvuelto en funcioacuten de sus relaciones con el resto dellllundo como una periferia de las sociedades dominantes
~a antigua sociedad peruana evolucionoacute en base a desarrollos regionales sltuaclOn que se mantuvo a lo largo de la dominacioacuten espantildeola y de la vida reshypublicana Estos desarrollos desiguales tanto social como econoacutemica y cultushyralmente muestran en la actualidad los contrastes entre la Costa y la Sierra lo urbano y rural de las diversas regiones Subsisten aacutereas de culturas tradicionamiddot les y otras en las que predomina lo moderno y entre ambas situaciones mLxshytas con las muacuteltiples influencias que impone el proceso de socializacioacuten (2) y la vigencia de formas de dominacioacuten interna
Desde 1950 el avance cientiacutefico y tecnoloacutegico ha sido de tal magnitud que ha afectado todo el conocimiento humano debido a los descubrimientos inventos e innovaciones que abren perspectivas no imaginables para ciertos paiacuteses cuya potencialidad ha ampliado la dependencia de los piexcliacuteses subdesashyrrollados del campo econoacutemico al tecnoloacutegico De esta manera el control ecomiddot noacutemico y tecnoloacutegico constituyen la piedra angular de iJ dominacioacuten extershyna de la dependencia y de la alienacioacuten cultural Esta alienacioacuten que supone la existencia de una cultura de dominacioacuten utiliza dos instrumentos la ed ushycacioacuten y la comunicacioacuten para desarrollar y consolidar modelos que responshyden a intereses externos como el de la atencioacuten de la salud
9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL
El territorio nacional dentro de una extensioacuten superficial de 1 249039 Km 2 (sin considerar el mar territorial) conforma un complejo geograacutefico de contrastes Estaacute atravesado de sur a 110rte por la Cordillera de los Andes que ha generado tres regiones naturales la Costa en la vertiente occidental es una estrecha faja deseacutertica paralela al litoral atravesada por pequentildeos pero feacutertiles valles con recursos hiacutedricos insuficientes e irregulares La Selva en la vertiente oriental es parte del inmenso llano amazoacutenico cubierto por bosques tropicales y con exceso de recursos hiacutedricos Y la Sierra que abarca toda la parte peruana de la Cordillera con alturas que variacutean entre mil y casi siete mil metros sobre el nivel del mar donde alternan inmensas mesetas valles profunshydos y nevados perpetuos En esta regioacuten alcanzaron su maacuteximo esplendor las culturas precolombinas Chaviacuten Tiahuanaco y el Imperio de los Incas
El medio fiacutesico encierra significativos y variados recursos bioloacutegicos mishyneros energeacuteticos y altas reservas hidrobioloacutegicas todaviacutea inadecuadordf y en algunos casos irracionalmente explotados La accioacuten del hombre estaacute alteranshydo peligrosamente el ambiente la depredacioacuten y la contaminacioacuten a la que esshytaacuten sometidos el aire el suelo y el agua dalian constantemente tanto la vida animal como vegetal
Seguacuten las proyecciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica la poshyblacioacuten del Peruacute al 30 de junio de 1986 alcanzoacute a 20931800 habitantes 14075428 en el aacuterea urbana y 6856400 en el aacuterea rural La poblacioacuten urshybana se estaacute iacutencrell1entando significativamente dcl477 0 jo del total de la poshy
10
blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
11
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
19
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
23
cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
49
econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
INTRODUCCION
Uno de los efectos maacutes dramaacuteticos de la crisis econoacutemica y social que golpea a nuestra patria es el agravamiento del mal estado de salud de la poblashycioacuteri mal estado que es indesligable de los factores que histoacutericamente fueron y son todaviacutea responsables del subdesarrollo de nuestros pueblos La situacioacuten de paiacutes dependiente y sometido a intereses foraacuteneos no soacutelo generoacute una soshyciedad injusta sino condicionoacute un modelo de atencioacuten de la salud igualmente injusto
La arqueologiacutea nos dice que veinte mil antildeos antes de Cristo aparecioacute el hombre en el Peruacute evolucionando aisladamente hasta el siglo XVI sujeto a su propia creatividad En su antiguumledad y aislamiento logroacute desarrollar una alta cultura como las de Meacutexico Guatemala en lo que hoyes Ameacuterica y a Egipto Iraacuten India y China en otros continentes Despueacutes durante casi cinco siglos (I) el Peruacute se ha desenvuelto en funcioacuten de sus relaciones con el resto dellllundo como una periferia de las sociedades dominantes
~a antigua sociedad peruana evolucionoacute en base a desarrollos regionales sltuaclOn que se mantuvo a lo largo de la dominacioacuten espantildeola y de la vida reshypublicana Estos desarrollos desiguales tanto social como econoacutemica y cultushyralmente muestran en la actualidad los contrastes entre la Costa y la Sierra lo urbano y rural de las diversas regiones Subsisten aacutereas de culturas tradicionamiddot les y otras en las que predomina lo moderno y entre ambas situaciones mLxshytas con las muacuteltiples influencias que impone el proceso de socializacioacuten (2) y la vigencia de formas de dominacioacuten interna
Desde 1950 el avance cientiacutefico y tecnoloacutegico ha sido de tal magnitud que ha afectado todo el conocimiento humano debido a los descubrimientos inventos e innovaciones que abren perspectivas no imaginables para ciertos paiacuteses cuya potencialidad ha ampliado la dependencia de los piexcliacuteses subdesashyrrollados del campo econoacutemico al tecnoloacutegico De esta manera el control ecomiddot noacutemico y tecnoloacutegico constituyen la piedra angular de iJ dominacioacuten extershyna de la dependencia y de la alienacioacuten cultural Esta alienacioacuten que supone la existencia de una cultura de dominacioacuten utiliza dos instrumentos la ed ushycacioacuten y la comunicacioacuten para desarrollar y consolidar modelos que responshyden a intereses externos como el de la atencioacuten de la salud
9
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL
El territorio nacional dentro de una extensioacuten superficial de 1 249039 Km 2 (sin considerar el mar territorial) conforma un complejo geograacutefico de contrastes Estaacute atravesado de sur a 110rte por la Cordillera de los Andes que ha generado tres regiones naturales la Costa en la vertiente occidental es una estrecha faja deseacutertica paralela al litoral atravesada por pequentildeos pero feacutertiles valles con recursos hiacutedricos insuficientes e irregulares La Selva en la vertiente oriental es parte del inmenso llano amazoacutenico cubierto por bosques tropicales y con exceso de recursos hiacutedricos Y la Sierra que abarca toda la parte peruana de la Cordillera con alturas que variacutean entre mil y casi siete mil metros sobre el nivel del mar donde alternan inmensas mesetas valles profunshydos y nevados perpetuos En esta regioacuten alcanzaron su maacuteximo esplendor las culturas precolombinas Chaviacuten Tiahuanaco y el Imperio de los Incas
El medio fiacutesico encierra significativos y variados recursos bioloacutegicos mishyneros energeacuteticos y altas reservas hidrobioloacutegicas todaviacutea inadecuadordf y en algunos casos irracionalmente explotados La accioacuten del hombre estaacute alteranshydo peligrosamente el ambiente la depredacioacuten y la contaminacioacuten a la que esshytaacuten sometidos el aire el suelo y el agua dalian constantemente tanto la vida animal como vegetal
Seguacuten las proyecciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica la poshyblacioacuten del Peruacute al 30 de junio de 1986 alcanzoacute a 20931800 habitantes 14075428 en el aacuterea urbana y 6856400 en el aacuterea rural La poblacioacuten urshybana se estaacute iacutencrell1entando significativamente dcl477 0 jo del total de la poshy
10
blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
11
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
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7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
I ALGUNOS ASPECTOS DE LA REALIDAD NACIONAL
El territorio nacional dentro de una extensioacuten superficial de 1 249039 Km 2 (sin considerar el mar territorial) conforma un complejo geograacutefico de contrastes Estaacute atravesado de sur a 110rte por la Cordillera de los Andes que ha generado tres regiones naturales la Costa en la vertiente occidental es una estrecha faja deseacutertica paralela al litoral atravesada por pequentildeos pero feacutertiles valles con recursos hiacutedricos insuficientes e irregulares La Selva en la vertiente oriental es parte del inmenso llano amazoacutenico cubierto por bosques tropicales y con exceso de recursos hiacutedricos Y la Sierra que abarca toda la parte peruana de la Cordillera con alturas que variacutean entre mil y casi siete mil metros sobre el nivel del mar donde alternan inmensas mesetas valles profunshydos y nevados perpetuos En esta regioacuten alcanzaron su maacuteximo esplendor las culturas precolombinas Chaviacuten Tiahuanaco y el Imperio de los Incas
El medio fiacutesico encierra significativos y variados recursos bioloacutegicos mishyneros energeacuteticos y altas reservas hidrobioloacutegicas todaviacutea inadecuadordf y en algunos casos irracionalmente explotados La accioacuten del hombre estaacute alteranshydo peligrosamente el ambiente la depredacioacuten y la contaminacioacuten a la que esshytaacuten sometidos el aire el suelo y el agua dalian constantemente tanto la vida animal como vegetal
Seguacuten las proyecciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica la poshyblacioacuten del Peruacute al 30 de junio de 1986 alcanzoacute a 20931800 habitantes 14075428 en el aacuterea urbana y 6856400 en el aacuterea rural La poblacioacuten urshybana se estaacute iacutencrell1entando significativamente dcl477 0 jo del total de la poshy
10
blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
11
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
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3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
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7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
blacioacuten en 1961 se ha elevado a 6700 de la de 1986 Este incremento se deshybe en unos casos a que las ciudades actuacutean como centros de atraccioacuten y en otros a expulsioacuten por saturacioacuten poblacional de LOnas rurales como Cajamarshyca y Punb
La poblacioacuten peruana tiene un iacutendice de crecimiento de 26 uno de los maacutes elevados de Ameacuterica Latina Se ha estimado la siguiente proyeccioacuten de la poblacioacuten por grupos de edad
CUADRO NO 1
PROYECCIONES DE LA POBLACION SEGUN GRUPOS DE EDAD PERU 1970middot1985 - 2000
(En miles)
IGrupos de edad 1970 1985 2000I
Total 134473 204014 I 297953
O 4 5 14
15 ~ 64 65 y maacutes
23561 32296 40568 36578 52739 72935 69608 111916 172878
4726 7063 11572
Fuente Instituto Nacional dI Estadiacutestica iLmiddotPIRl ProFLcion~s de Poblacioacuten Vashyriante VI - 1982
Nuestra poblacioacuten es predominantemente joven el 42200 es menor de 15 antildeos las personas de 15 a 65 allos son el 5480 0 y las de maacutes de 65 antildeos son el 300 Se preveacute que el porcentaje de personas en edad de trabajar no seraacute afectado en los proacuteximos 15 antildeos y que la migracioacuten interna continuaraacute debimiddot do a los factores antes sentildealados y a la gran diferenciaentre las regiones
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GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
52
BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
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7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
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9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
GRAFICO
1f(middotrOE LL~CI0~L 01t FEU POR SDO SEGUiacute GRUPOS DE EDAD
EDADES
MlJERLSHmIBR1S
58 60 y m~s
21 55 59 3 2~ 50 - 54
37 45 - 49
4 4~ 40 - 44 50 35 - 39
60 30 - 34 70 25 - iquest9 93 20 - 24
107 15 - 19
131 10 - 14 13B~ I j 5 - 9
r156 O - 4I
6 2~ 24
32
37
44 50
60 70
95
IlU
12S
130 149
MILLONES
I 1 3 2 O O 2 3
12
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
al
o
ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
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~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
52
BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
Desde 1940 la mortalidad infantil fue declinando progresivamente pero la disminucioacuten se hizo cada vez menos significativa a partir de 19751 y reshyducida praacutecticamente a cero desde 1980 coincidiendo con el agravamiento de la crisis econoacutemica que sufre el paiacutes desde aquel antildeo Son muy grandes las dishyferencias de la Mortalidad Infantil en las distintas aacutereas mientras en el Callao en 1985 fue de 68 por mil nacidos vivos en Acomayo departamento del Cusco fue de 301 por mil nacidos vivos para el mismo antildeo Ademaacutes dentro de un mismo departamento existen profundas diferencias La esperanza de vi da al nacer en el Callao para 1985 llegoacute a 59 antildeos cn Acomayo a 35 antildeos (Graacutentildecos Nos 2 y 3) (Cuadro NO 2)
El nivel educativo de nuestra poblacioacuten es bajo y se caracteriza tambieacuten por mostrar grandes desigualdades seguacuten su distribucioacuten geograacutefica o su condishycioacuten econoacutemica y social A pesar del notable incremento de la poblacioacuten mashytriculada el prom~dio de grados de escolaridad aprobados en 1985 se estima en 43 La poblacioacuten marginada actualmente del Sistema Educativo bordea el lOOo
El analfabetismo sigue siendo alto para 1986 se estimoacute en un 1600 Del total de analfabetos el mayor porcentaje corresponde a la poblacioacuten rural y dentro de eacutesta supera en proporcioacuten el sexo femenino
los factores demograacuteficos expuestos segUlran generando una fuerte creciente y desordenada presioacuten sobre los sectores sociales de servicios parshyticularmente el de Salud
Las tasas de Fecundidad y Mortalidad auacuten cuando tienden a disminuir todaviacutea son muy altas (Cuadro NO 3)
13
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
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ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
52
BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
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4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
GRAFleO 2
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL
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ESPERANZA DC ViDA (AOS) PFRU 1985
101 La morulidad en iJs IHO-incias dd Peruacute Boletll de AIaacutelisis DCIwraacutetico NO 18
I
14
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
51
Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
52
BIBLIOGRAFlA
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53
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10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
GRAFleO 3
COLOMBIA
BRASIL
TS DI MORTALIDAD I~FANTIL (por milnJcidos vivos)
PERU 1985
hiexclcnlc 1-- l La mortalidad en las provmeacuteUumliexcls del Prll Boll (1 de Alltilisectis Demogrti[icuacute NO 18
15
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
49
econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
51
Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
52
BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
CUADRO NO 2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS Y PROVINCIAS
SELECCIONADAS P~RU1985
Departamentos Provincias 11 lIIL4 de vida Tasa de mortalidad infantil ________c_
AYACUCHO Viacutector Fajardo
45 40 243
HUANCAVELlCA 42 237 276
CUSCO 43 218 Acomayo 35 301I
Angares
APURIMAC 45 199 Cotabambas 39
PUNO 45 I 19~
Carabaya 39 i
ANCASH 51 146 Mariscal Luzuriaga 44 204 Santa 54 109
IAREQUIPA 56 119 La Unioacuten 40 240 C Arequipa 60 94
ICA 56 98 Pisco 54 11 1I
ea 98
SAN MARTIN I 126 Lamas 52 138 Moyobamba i 106
CALLAO
LIMA Cajatambo 172 Lima Metropolitana
Fuente La desigualdad interior en el Peruacute Alllat y Leoacuten Cnivridad dd p~iexcliacutefico 2a iexcldic Junio 1986
255
256
16
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
iIt~-~~( --~
II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
19
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
23
cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
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Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
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4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
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9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
CUADRO NO 3
PROYECCIONES CORREGIDAS DE LA POBLACION DEL PERU SEGUN INDICADORES DEMOGRAFICOS
Indicadores demograacuteficos
FECUNDIDAD Nuacutemero de nacimientos Tasa bruta de natalidad (000) Tasa de fecundidad total (000) Tasa neta de reproduccioacuten
MORTALIDAD Nuacutemero de defunciones Tasa bruta de mortalidad (000) Esperanza de vida al nacer Crecimiento natural
1970 1975
2982315 4125
615 2336
959601 1327 5478 2798
1980 1995 1985 2000
3588790 14315487 3760 3067
527 400 2175 1788
998342 1042104 1125 819 5784 6361 2722 2456
Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica Proy~ccioncs J( Pobbcioacuten LimamiddotPeruacute 1982
Para ampliar esta visioacuten panoraacutemica de lo maacutes saltante de nuestra realimiddot dad nacional conviene sentildealar auacuten cuando sea puntualmente otros importanshytes aspectos de esa realidad condicionada por la situacioacuten de subdesarrollo y dependencia de nuestro paiacutes
Elevado porcentaje de la poblacioacuten desocupada y subempleada Escaso desarrollo de la conciencia social y nacional y de la identidad nashycionaL Deacuteficit cuantitativo de viviendas urbanas y rurales Los medios de comunicacioacuten social no contribuyen a la integracioacuten nashycjonal tampoco a las tareas de la educacioacuten y de la salud Sus fines son esencialmente lucrativos fomentando el consumismo La regionalizacioacuten del paiacutes ha de significar un importante paso a la desshycentralizacioacuten administrativa frente a una administracioacuten puacuteblica censhytralizada La estructura poliacutetica del Estado y su organizacioacuten juriacutedico-administrashytiva que determina la nueva Constitucioacuten se encuentra en proceso de instrumentacioacuten
17
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
18
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II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
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12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
El incremento del PBJ en 1986 despueacutes de antildeos de mantenerse redushycido o nulo es un signo positivo La produccioacuten de alimentos es todaviacutea insuficiente El desarrollo industrial es reducido y dependiente La fuente principal de financiamiento para proyectos de inversioacuten ha sishydo el creacutedito externa responsable del grave problema de la deuda extershyna Los problemas no resueltos del terrorismo narcotraacutefico y otras formas de violencia La injusta distribucioacuten de la riqueza El reducido ingreso per caacutepita
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~t~~ ~~~o14~C-O -Q ~iexclt ~ iexcl~~ iil~ ~iexcl~t ~(Jiexcl~~ bullbull igtlt~7J
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II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
30
1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
4
La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
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II ESTADO DE SALUD
Documentos oficiales y otras publicaciones desde hace antildeos repiten que el nivel de salud de la poblacioacuten peruana es insatisfactorio asiacute aparece tam6ieacuten en el diagnoacutestico del uacuteltimo Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 (3) Sustentan esta situacioacuten las altas tasas de Mortalidad General Mortalidad Infantil y Mortalidad Materna la baja Expectativa de Vida y el eIacuteevado iacutendice de desnutricioacuten Al comparar estos indicadores con los de los paiacuteses desarroshyllados y del subcontinente americano se puede concluir que somos de los paiacuteshyses con peor estado de salud Maacutes auacuten ese mal estado de salud que a traveacutes de los antildeos mostraba una clara tendencia a ser menos malo en los uacuteltimos antildeos se ha agravado peligrosamente como lo confirma el comportamiento de la estructushyra de la mortalidad proporcional por grupos de edad Si se observa esta mortashylidad en los periodos comprendidos entre 1960 y 1982 (Graacutefico NO 4) se aprecia que en el primer quinquenio (1960-1964) el mayor porcentaje de mortalidad correspondioacute ala poblacioacuten de O a 5 antildeos El menor a la de 65 y maacutes antildeos y el intermedio al grupo de 6 a 65 antildeos Este perfil de la mortalimiddot dad proporcional es tiacutepico de un paiacutes subdesarrollado y con mal estado de sashylud
En los periodos siguientes hasta el de 1975middot1978 se produjo un desshycenso sostenido en el porcentaje de mortalidad de la poblacioacuten de Oa 5 antildeos y un manifiesto incremento en el porentaje de mortalidad de la poblacioacuten de 65 y maacutes antildeos En el grupo de 6 a 64 antildeos auacuten cuando moderado hubo desshycenso de 316 por ciento a 298 Simultaacuteneamente la poblacioacuten iba ganando antildeos en su Expectativa de Vida lo que traduciacutea mejora en la tendencia del nishyvel de salud Pero en el lapso 1979-1982 la tendencia se hizo inversa el porshycentaje de la mortalidad en la poblacioacuten de O a 5 antildeos subioacute el de 65 y maacutes bajoacute praacutecticamente al nivel de 1960-1964 y el de la poblacioacuten de 6 a 64 antildeos repuntq de 298 por ciento de los antildeos 1975-1978 a 349 por ciento Este feshynoacutemeno es una expresioacuten de gravedad del problema de salud en el paiacutes y estaacute relacionado con los hechos que sucintamente seraacuten expuestos despueacutes
Debe subrayarse que esta informacioacuten corresponde a datos registrados Se estima que la mortalidad no registrada especialmente de los nintildeos menores de un antildeo es cada vez maacutes grande por el incremento de los entierros clandesshytinos en los uacuteltimos antildeos
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A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
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CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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53
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12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
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1984
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
m ACGONES DESARROLLADAS
A Las enfermedades transmisibles sujetas a control
Al establecer las variaciones en la incidencia de las principales enfermeshydades transmisibles en los uacuteltimos antildeos hasta 1983 (el uacuteltimo con informashycioacuten disponible) se ha considerado al antildeo 1978 como el antildeo base por ser este antildeo el uacuteltimo del periodo que marca el final de la tendencia observada en la estructura de la mortalidad proporcional por grupos de edad
Dentro de este grupo de enfermedades que son las principales causas de morbilidad entre 1978 y 1983 es posible diferenciar dos subgrupos en funshycioacuten de los mecanismos de control (Cuadro NO 4) uno corresponde a enfershymedades susceptibles de control por saneamiento del medio e higiene de los alimentos (disenteriacuteas en todas sus forolas anquilostomiasis lIidatidosis y otras Iiexclelmilltiasis tifoidea y paratifoidea Iiexclepatitis y paludismo) el otro inshycluye enfermedades controlables por vacunaciones (tuberculosis respiratoria sarampioacuten tosfedna poliomelitis aguda) En ambos subgrupos se observa un incremento acentuado en el nuacutemero de casos desde 1978 a 1983 pero el volushymen de casos registrado de disenterias en todas sus formas y de tifoidea es impresionante Una serie histoacuterica de un estudio efectuado en 1978 (4) para un periodo de 1 S antildeos a partir de 1962 mostroacute aumentos significativos para las disemerias y paludismo pero no en esa magnitud tendencia estacionaria para tifoidea y hepatiacutetis Diversos niveles de reduccioacuten en la incidencia de las enfermedades controlables por vacunas incluyendo tllberculosis
21
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
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7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
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9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
CUADRO NO 4
PRINCIPALFS CAUSAS DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISmLES PERU 1978-1983
ausas de morbiUdad 1978 1979 1980 I 1981 1982 1983
- Disenteriacuteas en todas sus formas 56062 56654 68935 117765 52536 203263
- Anquilostomiasis hialotodosis y otras helmintiasis
Tifoidea y paratifoidea
34835
7584
35834
12228
39181
20284
43170
23871
29728
23868
I i I
43856
21011
Hepatitis 5108 6049 6002 7822 7191 7577
-- Paludismo 20376 17127 14982 14812 20483 28563
Tuberculosis respiratoria 13529 13687 14054 19861 19599 21207
Sarampioacuten 3386 13345 19246 10071 12708 7619
- Tosferina 6544 12720 iexcl12134 I
11973 8238 7164
Poliomelitis aguda 82 96 ~ 182
1
245 215 221
Fuente Informe ~stadiacutegttico de Enfermedades Transmisibles Ministerio de Salud Oficishyna General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
1 El Programa de Vacunaciolles
El nuacutemero de nintildeos protegidos en relacioacuten con la poblacioacuten susceptishyble es reducido El Cuadro NO 5 revela el grado de proteccioacuten alcanzado conshytra algunas enfermedades entre 1978 y 1982 Estos resultados explican la eremiddot ciente incidencia de esas enfermedades pues en ninguacuten caso se logroacute niveles uacutetiles de proteccioacuten no obstante que en los uacuteltimos antildeos se puso en marcha el Programa Ampliado de Vacunaciones
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
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3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
53
8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
CUADRO NO 5
NUMERO DE PROTEGIDOS POR DIVERSAS VACUNAS Y PORCENTAJE DE COBERTURA EN NINtildeOS MENORES DE UN ANtildeO PERU 1978-1982
Antipolio DPT Antisarampioacuten BCG
Poblashy N0 Pro- NO Pro- Ndeg PrO- NO Pro-Antildeo cioacuten tegidos 00 tegidos deg0 tegidos 00 tegidos deg0
1978 569654 96243 169 122662 215 144678 254 340938 598 1979 580256 115172 198 106854 184 143325 247 335918 579 1980 590929 94753 160 92551 157 135054 228 333561 564 1981 598121 117 815 197 121381 203 156655 262 375932 628 1982 608841 142443 234 142895 235 193346 318 393819 647
Fuente Poliacuteticas de Salud para las Ameacutericas y el Peruacute Area de Epidemiologiacutea 1983 (Documento de trabajo)
2 Otros Programas de Colltrol de Ellfermedades Transmisibles
Lo sucedido con la tuberculosis y el paludismo amerita comentarios aparte ya que son dos ejemplos de problemas cuyos condicionantes principashyles son socioeconoacutemicos y administrativos respectivamente
En 1978 (5) la tasa de incidencia por tuberculosis respiratoria fue de 933 por cien mil habitantes y en los antildeos 1982 y 1983 se registroacute una tasa de 120 La causa baacutesica de este repunte teniendo en cuenta las nuevas teacutecnishycas de diagnoacutestico y tratamiento y la relativa extensioacuten de servicios de salud no puede ser otra cosa que las condiciones de pobreza de la mayor parte de nuestra poblacioacuten
En 1966 el Programa de Control de la Malaria habiacutea logrado reducir su incidencia a menos de 48 por cien mil e interrumpir la transmisioacuten en la mashyyor parte del Area Malaacuterica del paiacutes (6) A los dos antildeos la tasa se duplicoacute ya los diez antildeos en 1978 se hizo ocho veces maacutes alcanzando 360 por ciacuteen mil y en 1983 llegoacute a 461 es decir se hab iacutea duplicado
Este problema se generoacute fundamentalmente por causas de caraacutecter adshyministrativo El Programa originalmente fue vertical con actividades debidashymente programadas y cronogramada su ejecucioacuten Se formularon las normas teacutecnicas correspondientes y se asignoacute recursos de acuerdo a las necesidades del Programa con financiamiento asegurado gracias al apoyo de UNICEF Al conshycluir este apoyo el Programa fue transferido a los servicios ejecutivos perifeacuterishy
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cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
31
to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
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9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
cos del Ministerio de Salud para que iniciara las actividades en las aacutereas malaacutemiddot ricas no atacadas y continuara con el mantenimiento de las aacutereas cuya fase de consoiidacioacuten habiacutea terminado En esta transferencia hubo la maacutes grande immiddot previsioacuten Los servicios perifeacutericos no participaron en la programacioacuten ni en la ejecucioacuten del Programa pero se les dejaba la responsabilidad de ~u mantenimiddot miento Por otra parte las actividades de mantenimiento no fueron adecuadashymente programadas ni se disentildeoacute la organizacioacuten que los servicios debiacutean adoptar Tampoco se capacitoacute al personal que debiacutea participar ni se formulashyron las normas para los procesos teacutecnicos Por supuesto no hubo financiashymiento adecuado que asegurase la ejecucioacuten de las actividades ni el mantenishymiento de la flota de vehiacuteculos transferidos en mal estado A esto hay que antildeadir las trabas burocraacuteticas que siguieron retardando la adquisicioacuten del DDT y de las medicinas la demora en la remesa de las asignaciones presupuesshytarias que siempre fueron tardiacuteas
En general en los programas de Control de Enfermedades Transmisishybles han existido y subsisten dificultades en el Sistema de Informacioacuten pues los datos estadiacutesticos no cubren toda la realidad hay razones justificadas para asegurar que los problemas son de mayor magnitud que los presentados Por otra parte tambieacuten se tiene dificultades para la evaluacioacuten y vigilancia epideshymioloacutegica ya que no han podido ser superadas las serias limitaciones que hashycen difiacutecil llegar a un buen diagnoacutestico
B Atencioacuten integral de la salud
Esta atencioacuten comprende la atencioacuten meacutedica integral la atencioacuten odonshytomatoloacutegica y las actividades simplificadas de los Puestos Sanitarios por pershysonal no profesional capacitado En el Cuadro NO 6 se aprecia que desde 1981 es cada vez mayor el nuacutemero de personas atendidas lo que coincide con el incremento en el nuacutemero de profesionales y personal encargado de brindar esta atencioacuten Esta situacioacuten es distinta a la observada en los antildeos anteriores en especial en la deacutecada del setenta en la que no hubo variaciones significatishyvas (7) en 1970 se atendioacute 2338665 personas y 2386925 en 1980 En los antildeos 1982 y 1983 el nuacutemero de personas atendidas subioacute a casi tres millones y medio de personas no obstante la cobertura real de atencioacuten meacutedica afta nshyzada es sumamente baja apenas al DIECIOCHO POR CIENTO de la poblashycioacuten del paiacutes Como se aprecia maacutes reducida es auacuten la cobertura de la atenshycioacuten por Sanitario qua lIO pasa del 10 por ciento de la poblacioacuten
Pese a esta escasa cobertura y al crecimiento de la poblacioacuten inexplicashyblemente en el Plan Nacional de Desarrollo 1984-1985 el Ministerio de Sashylud programoacute para el antildeo 1984 prestar atencioacuten meacutedica a 3310466 persoshynas y atencioacuten por Sanitario a 1411607 personas (Cuadro NO 7) metas que estaacuten por debajo de 10 alcanzado en 1983
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CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
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ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
54
21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
CUADRO NO 6
PERSONAS ATENDIDAS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION y PUESTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta Externa Hospitalizacioacuten Puesto de Salud
Antildeos Personas atendidas Egresos Personas atendidas
197sect 2352853 347268 1497573 1979 2343135 355982 1661387 1980 2386925 379083 1 860396 1981 2735254 403135 2108237 1982 3264396 438978 2140844 1983 3446974 423571 1946775
Fuente Evaluacioacuten Operacional por tipo d~ actividades Miacutenist~rio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud PerLIacute 1970-1983
CUADRO Ndeg 7
NUMERO DE PERSONAS POR ATENDER EN CONSULTA MEDICA HOSPITALIZACION y POR SANITARIO SEGUN SUB-PROGRAMAS
MINISTERIO DE SALUD PERU 1984
Personas por atender
Sub-programas
Salud materna Salud del nintildeo Salud del adulto
Consulta meacutedica
177834 1 408750 1 723882
Egresos hospital
r 165226 62951
168206
I Atencioacuten sanitario
173307 571501 666799
TOTAL 3310466 1411607
Fuente Plan Nacional de Desarrollo 1984middot1985 Plan Operativo S~ctor linisteriacuteo de Salud Lima 1984
De lo que se colige que en el uacuteltiacutemo quinquenio el Ministerio de Salud no logroacute extender la cobertura de atencioacuten de la salud de manera significativa no obstante ser la institucioacuten que cuenta con la mayor infraestructura sanitashy
25
ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
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4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
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7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
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8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
ria recursos que en los uacuteltimos antildeos se ha incrementado considerablemente y extendido escalonadamente sus servicios No obstante tambieacuten que en estos mismos antildeos con la ayuda y cooperacioacuten externa puso en marcha programas de Atencioacuten Materno-Infantil y de apoyo a la Atencioacuten Primaria
C Atencioacuten del medio ambiente
Es responsabilidad de las Regiones de Salud del Ministerio participar activamente en el control de la contaminacioacuten ambiental en la preservacioacuten de los cursos de agua en la higiene de los alimentos y en el control de zoonoshysis
Las siguientes son algunas de las principales actividades de saneamiento ambiental que incumben al Ministerio de Salud
Del Inspector Sallitario El Ministerio de Salud a traveacutes de la Escuela de Salud Puacuteblica capacitoacute personal en el nivel teacutecnico para el desarrollo de accioshynes polivalentes de saneamiento del medio tales como las de construccioacuten instalacioacuten y mantenimiento de sistemas de abasto de agua en el medio rural muestreo de agua potable control sanitario de establecimientos que expenden alimentos etc En el cuadro siguiente (Cuadro NO 8) aparece el nuacutemero de acshytividades ponderadas que ejecutaron el porcentaje alcanzado de la meta y el nuacutemero de horas disponibles del personal teacutecnico de 1978 a 1983
CUADRO NO 8
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL DESARROLLADAS POR PERSONAL TECNICO SANITARIO MINISTERIO DE SALUD
PERU 1978-1983
Antildeos Nuacutemero de actividades
Porcentaje alcanzado en la meta
Nuacutemero horas teacutecnico sanitario
1978 1979 1980 1981 1982 1983
441948 444759 435592 753063 505753 405877
880 1040 969
1123 716
1178
36t161 369825 371842 503968 450877 321097
Fuente Evaluacioacuten Operacional seguacuten antildeos 1970-1983 Ministerio de Salud Direccioacuten de Servicios de Salud Peruacute 1984
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Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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BIBLIOGRAFlA
l Dominacioacuten Desarrollos Desiguales y Pluralismo en la Sociedad y Culshytura Peruana- Joseacute Mates Mar Instituto de Investigaciones Sociales de la U N Autoacutenoma de Meacutexico 1970
2 El Peruacute de las Tres Razas- Fernando Fllenlalida y Enrique Mayer Insshytituto de Estudios Peruanos Lima 1976
3 Plan Nacional de Desarrollo para 1984-) 985 Presidencia de la Repuacuteblishyca Sistema Nacional de Planificacioacuten - Oficina Sectorial de Planificamiddot cIacuteoacuten - Ministerio de Salud Lima Mayo 1984
4 Evaluacioacuten de la Atencioacuten de la Salud Direccioacuten de Supervisioacuten - Minisshytcrio de Salud Lima 1978
5 Informe Estadiacutestico de las Enfermedades Transmisibles en el Peruacute Ofimiddot cina Geniexclral de Informacioacuten y Estadiacutestica Ministerio de Salud Lima 1984
6 Misioacuten de los Servicios Eiecutivos Perifeacutericos de Salud en la Erradicashycioacuten de la Malaria Arca de Salud de La Libertad 11 de SP y AS Trujiacutello 1966
7 Evaluacioacuten Operacional de Actividades de Salud seguacuten Regiones de Sao ludo Ministerio de Salud Direccioacuten General de Servicios de Salud Lima 1984
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8 Informe del Plan Nacional de Agua Potable Rural Direccioacuten de Ingenieshyriacutea Sanitaria Ministerio de Salud Lima 1979
9 Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud Oficina General de Informacioacuten y Estadiacutestica Lima 1983
10 Medicamentos Baacutesicos Informe de Situacioacuten Eduardo Rivasplata Mishynisterio de Salud Lima 1980
11 Petitorio Oficial de Medicamentos Esenciales Direccioacuten de Farmacia Ministerio de Salud Lima 1983
12 Comisioacuten para el Proyecto de Ley General de Salud (Decreto Supremo NO 00193-75-SADS Agosto 1975) Documento de Trabajo 1975-1976 Lima 1976
13 ANSSA Peruacute Informe Preliminar Documento de Trabajo Lima 1985
14 Presupuesto Analiacutetico de Gastos del Ministerio de Salud para 1984 Ofishycina General de Administracioacuten Lima 1984
15 Informe del Estudio sobre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Dependencias del Ministerio de Salud Escuela de Salud Puacuteblica del Peruacute Lima 1984
16 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley Ndeg 22365 Lima 1978
17 Evaluacioacuten del Programa de Promotores de Salud Estudio efectuado por KSELL 1 Enge y otros para Management Sciences for Health por encargo de AID Ministerio de Salud Lima Junio 1984
18 Ley de Organizacioacuten del Sector Salud Decreto Legislativo NO 70 Lima 1981
i 9 Coacutedigo Sanitario Decreto Ley N0 17505 Ministerio de Salud Lima 1978
20 Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Cargos Decreto Ley NO 20009 de 1973 Manual Normativo de Clasificacioacuten d~ Cargos Resolucioacuten Supreshyma No 013-75-PM-INAP Lima 1975
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21 Poliacutetica de Salud y Mortalidad Jnfantil en el Peruacute Luis Sobrevilla Alcaacuteshyzar Direccioacuten General de Atencioacuten a las Personas Ministerio de Salud Lima 1982
12 Situacioacuten de Salud Poliacutetica y Acciones Prioritarias- Juan Franco Ponshyce Ministro de Salud Exposicioacuten en el CAEM Lima 1982
23 Constitucioacuten Poliacutetica del Peruacute 1979 Lib Studillm Ediciones Lima 1980
24 tos entierros clandestinos en el Peruacute (Trabajo en preparacioacuten) A Arshymando Becerra H y Sonia Becerra Flores Lima 1987
25 Informe OMS Cita a Hanslllwka H World Health Statistics Repol1 Vol 27 Paacuteg 201 Ginebra 1974
Seguacuten esta informacioacuten se obtuvo un grado aceptable en el cumplishymiento de las metas y en tres antildeos estas fueron superadas como ocurrioacute en 1983 a~n cuando el nuacutemero de actividades registradas ese antildeo sea inferior a lo realizado en los antildeos anteriores y haya reducciln de las horas-personal
Residuos Soacutelidos Hasta hace un tiempo las dependencias perifeacutericas del Ministerio realizaban una efectiva labor de fiscalizacioacuten de la actividad de las municipalidades en lo que a limpieza urbana se refiere En la actualidad es habitual observar grandes acumulaciones de basura incluso en las proximidashydes de los establecimientos de salud
Control de Roedores Vectores Es una actividad venida a menos frenshy
te a lo que se haciacutea veinte antildeos atraacutes con campantildeas de rociados de insecticishydas y uso de roedenticidas de accioacuten prolongada como la warfarina o de acshycioacuten inmediata como el cianogas Entre tanto la poblacioacuten murina estaacute aushymentando peligrosamente soacutelo en Lima se estima que llega a superar los 8 mishyllones de ratas Una muestra del deterioro de estas acciones se dan en los proshypios hospitales donde la proliferacioacuten de cucarachas y rdedores no ha podido ser controlada
Higiene de los Alimentos Es grande el descuido en el control de la hishygiene de los alimentos por parte de las autoridades de salud y de las autoridashydes municipales a pesar del Reglamento Sanitario de Alimentos vigente Tiene el Ministerio de Salud a traveacutes de sus oacuterganos especializados la compeshytencia de fiscalizar la labor que realizan las faacutebricas de productos alimenticios y hacer el control de calidad de los productos alimenticios envasados El arshytiacuteculo 61 0 del Coacutedigo Sanitario establece que todo alimento o bebida elaborashydo de produccioacuten nacional o extranjera soacutelo podraacute expenderse al consumo previo registro y autorizacioacuten sanitaria de la Autoridad de Salud Contravishyniendo esta disposicioacuten el encargado de certificar la calidad de los productos envasados del mar y otorgar el pase sanitario es el CERPER un oacutergano del Sector Pesqueriacutea
Abastecimiento de Agua Otra de las actividades en abandono que adeshycuadamente ejecutada pudo contribuir a resolver problemas prioritarios es la del conlrol Bacterioloacutegico del Agua Se haciacutea en todas las llamadas Areas de Salud y actualmente no se hace ni en Lima Un ejemplo de lo que acontece con el abastecimiento de agua es el resultado del estudio practicado en Lima por una comisioacuten asesorada por fl Centro Panamericano de Ingenieriacutea Sanitashyria (CEPlS) El tlitudio sentildeala entre otras cosas que ESAL no tiene prograshymas de control bacterioloacutegico de los pozos profundos de la ciudad que adoleshyce de serias deficiencias el control de calidad del agua en la Atarjea y en la red de distribucioacuten que las reparaciones y efll1)almes que realiza la ESAL no se
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desinfectan que la distribucioacuten de agua mediante camiones cisternas para una poblacioacuten de cerca de un milloacuten de habitantes se hace sin ninguacuten control bacshyterioloacutegico
La Polllcioacuten Atmosfeacuterica Es problema que avanza peligrosamente sin que se haya hecho algo por controlarla
Plan Nacional de Agua Potable Rural En el antildeo 1962 por Ley 13997 se asignoacute al Ministerio de Salud la responsabilidad del saneamiento baacute~co rushyral Con este dispositivo el Ministerio fommloacute un Plan Nacional para dotar de agua potable a poblaciones comprendidas entre 400 y 2000 habitantes Su ejecucioacuten fue posible porque se suscribieron convenios de financiamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo para las sucesivas etapas que comprenshyde el plan estando en la actualidad en plena ejecucioacuten la IV ETAPA A partir de 1976 se consiguioacute apoyo financiero adicional de organismos y agencias inshyternacionales como CARE y AID para extender su cobertura a localidades con menos de 400 habitantes y completar ademaacutes el Programa con sistemas adecuados de disposicioacuten de excretas (8)
La principal caracteriacutestica del Plan fue la participacioacuten directa de las comiddot munidades beneficiadas las que se comprometiacutean a apoltar tooa la mano de obra no calificada suministrar los materiales de la localidad adquirir ceder o donar los terrenos para construir la infraestructura abonar las tarifas mensuashyles por conexiones domiciliarias o por las piletas puacuteblicas que las Juntas Admiddot ministradoras dispongan y finalmente integrar las Juntas Administradoras A su vez el Ministerio de Salud asumiacutea el compromiso de realizar los estudios y disentildeos del Sistema construir la obra suministrando materiales y mano de obra calificada que no puedan ser proporcionados por la comunidad Concluishyda la obra organizar y entregar la administracioacuten del Sistema a la Junta Admimiddot nistradora de la Comunidad y supervisar y asesorar el funcionamiento de los servicios
Hasta 1983 la poblacioacuten beneficiada aproximadamente fue de 800 mil habitantes y el nuacutemero de localidades servidas 1118 Con el transcurso~e los antildeos y al no haberse previsto el mantenimiento de las obras maacutes del 40 por ciento de ellas ha quedado fuera de uso con la consiguiente peacuterdida del servishycio de dinero y el gran esfuerzo de las comunidades Ademaacutes no se ha avanshyzado en el aspecto complementario del programa es decir la construccioacuten de los sistemas de disposicioacuten de excretas
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D Recursos
1 Infraestrucwra Sal1itaria
El incremento en el nuacutemero de camas hospitalarias en los uacuteltimos antildeos ha logrado detener el deterioro que se veniacutea observando (9) ya que la relashycioacutetr de camas hospitalarias por mil habitantes que en 1980 llegoacute a 187 el antildeo 1982 fue de 188 Ademaacutes como se observa en el Cuadro NO 9 entre 1978 y 1983 el nuacutemero de localidades con Centros de Salud a cargo de pershysoml profesional y de Puestos de Salud a cargo del personal auxiliar ha aushymentado considerablemente lo que traduce el gran esfuerzo de penetracioacuten rural que hace el paiacutes
El estado actual del mantenimiento de la planta fiacutesica equipo e instalashyciones de salud asiacute como de los vehiacuteculos es deficiente y con tendencia a agravarse El 40 por ciento de los hospitales del finisterio tienen maacutes de 25 antildeos de construidos y cerca del 30 por ciento son construcciones de adobe y quincha lo que los hace funcional y estructuralmente inadecuados
CUADRO NO 9
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
A Ntilde O S
1978Establecimientos 1979 1980 1981 bull
Hospitales 107 107 122109 278Centros de salud 312 352 545 778 1152Puestos de salud 1091 1670
Fuente Informacioacuten Baacutesica sobre Infraestructura Sanitaria Ministerio de Salud OGIE Urna 1982
En cuanto a los equipos en un estudio efectuado hace algunos antildeos (4) se pudo comprobar que de un total de 12412 grandes unidades se encontrashyban en funcionamiento pero sin adecuado mantenimiento preventivo 8954 y debieran ser dadas de baja 764 Esta situacioacuten seguramente se ha acentuashydo por el precoz deterioro de los equipos adquiridos posteriormente mediante convenio con Hungriacutea Es decir existe una cuantiosa inversioacuten en equipos que no funcionan por mantenimiento diferido por miles de millones de soles como consecuencia de la escasez de recursos financieros la falta de repuestos en el mercado la discontinuidad en Id produccioacuten de algunos equipos y los elevadiacutesimos precios de los repuestos
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En contraste en repetidas oportunidades se ha adquirido equipos que han duplicado innecesariamente a los que se encontraban y auacuten encuentran en buen estado de funcionamiento como equipos de Rayos X que fueron instashylados en los mismos ambientes donde funcionaban normalmente sus equipos originales
2 Medicinas
De los factores que maacutes han contribuido a limitar el acceso a la atencioacuten de la salud es el de las medicinas por la constante y desmedida alza en los preshycios la poca racionalidad en su uso y los sucesivos desabastecimientos
La industria farmaceacuteutica es una de las que no ha sufrido el impacto de la crisis industrial que vive el paiacutes Es una industria oligopoacuteliacuteca baacutesicamente de reenvase a la cual la liberacioacuten de las importaciones dispuesta por el gobiershyno en la praacutectica no la afectoacute Si bien hay restriccioacuten en la demanda por la disminucioacuten en la capacidad adquisitiva de la poblacioacuten la industria la comshypensoacute ampliamente con el alza de los precios de las medicinas que ha sido sushyperior a la inflacioacuten y consiguientemente a la de otros productos afectando a la poblacioacuten en general incluso a instituciones poderosas como el Instituto Peruano de Seguridad Social que se vieran obligadas a restringir sus adquisishyciones
Claro que el problema de las medicinas no es reciente ni es simple en eacutel estaacute la presioacuten de las transnacionales que controlan la industria y ejercen gran poder Frente a esta realidad los gobiernos solamente han tentado soluciones marginales con maacutes o menos eacutexito dejando de lado la solucioacuten de los probleshymas de fondo y algunos proyectos ambiciosos como el que se propiciara en el Acuerdo de Cartagena
Uno de los uacuteltimos programas concebidos para paliar el problema de las medicinas y que se mantuvo por ocho antildeos fue el de los Medicamentos Baacutemiddot sicos (10) creado por el Ministerio de Salud en 1972 con la finalidad de redumiddot cir el precio de los medicamentos y ponerlos al alcance de la poblacioacutewde memiddot nores ingresos Su uso fue declarado obligatorio para las dependencias del Esshytado y del Seguro Social Se utilizaron los productos denominados geneacutericOS con presentacioacuten de costo reducido L1 diferencia de precios entre los Medicashymentos Baacutesicos y los de marca siempre fue significativa llegando en aJgunos casos a una relacioacuten de uno a cinco
La provisioacuten de Medicamentos Baacutesicos se hizo mediante licitacioacuten puacuteblishyca en base a un Petitorio Nacional El monto de las licitaciones fue en aumenmiddot to de antildeo en afio
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1972 48300666207 1973-1974 76891889321 1975-1976 1769 13716263 1977-1978 403376780000 1980 (Complemen) 436348252500
El Programa se fue expandiendo pese a las limitaciones teacutecnicas admishynistrativas y a la resistencia de muchos profesionale-s a su uso Originalmente fueron 185 medicamentos en 265 formas de presentacioacuten En 1977 ya se licishytaba e25 medicamentos en 419 formas de presentacioacuten Despueacutes de 1980 no hubo maacutes licitaciones y se inicioacute la desactivacioacuten del Programa La industria farmaceacuteutica que vio crecer la demanda de los Medicamentos Baacutesicos en pershyjuicio de sus similares de marca generoacute su desabastecimiento en los servicios tanto del Ministerio de Salud como del Seguro Social
La agresividad de la industria no se detuvo alliacute Generoacute tambieacuten desabasshytecimiento de medicinas de marca como mecanismo de presioacuten para eliminar el control de precios propoacutesito alcanzado al haberse reducido a 52 el nuacutemero de medicamentos controlados y los demaacutes entraron al reacutegimen de regulacioacuten Ademaacutes logroacute que las atribuciones correspondientes al control y regulacioacuten de precios de los productos manufacturados en el paiacutes fueran transferidas del Ministerio de Salud al de Industrias De nada valioacute la actitud comprometida y valiente del ministro Uriel Garciacutea que solitariamente se enfrentoacute a la poderosa industria en defensa de los intereses de la poblacioacuten Hermoso gesto pero fushygaz tuvo que dejar el Ministerio
Ante el agravamiento del problema por el excesivo encarecimiento de los productos farmaceacuteuticos se buscoacute un nuevo paliativo al final de 1982 el Ministerio de Salud crea el Pro~rama de Medicamentos Esenciales (11) Y en diciembre de 1983 se inicia la venta en los establecimientos del Ministerio del primer listado de 51 productos a precios inferiores a los de marca No tuvo mayor significacioacuten
Contribuye al encarecimiento de las medicinas junto con la propaganda meacutedica el excesivo nuacutemero de productos farmaceacuteuticos registrados maacutes de ocho mil y la multiplicacioacuten de formas irracionales de combinacioacuten que obeshydecen maacutes a criterios crematiacutesticos que a razones de caraacutecter cientiacutefico q teacutecshynico Se sabe que en paiacuteses altamente desarrollados como Suecia (12) aquel nuacutemero no llega al millar
Junto al problema de los precios de las medicinas estaacute el problema de control de calidad Este es llevado a cabo por el Centro de Control del Institushy
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to Nacional de Salud pero lo hace en forma parcial soacutelo comprende al proshyducto terminado y no a la materia prima ni al proceso de produccioacuten Tamposhyco se controla los productos farmaceacuteuticos en la etapa de comercializacioacuten pues en la praacutectica la pesquisa es inexistente Ademaacutes el Centro no cuefliexclta con un registro de referencias internacionales de productos farmacoloacutegicos cushyya accioacuten nociva para la salud ha sido comprobada en su lugar de origen o en otros paiacuteses a fin de adoptar las previsiones consiguientes si su uso es indisshyppnsable o cancelar su registro si asiacute resultare necesario
3 Recursos Humanos
De 1978 a 1983 (Cuadro NO 10) se ha producido en el Ministerio de Sashylud un aumento considerable en el nuacutemero de personas nombradas y contratashydas que en cifra global bordea el 60 por ciento El aumento en el grupo de profesionales ha sido aproximadamente el siguiente meacutedicos 40 por ciento odontoacutelogos farmaceacuteuticos enfermeras y obstetrices 80 por ciento asistenshytes sociales y nutricionistas maacutes de 100 por ciento Unicamente ha disminuishydo el nuacutemero de ingenieros sanitarios En los otros grupos ocupacionales el mayor aumento corresponde a Auxiliares de Salud aproximadamente en 70 por ciento
No obstante que la carga de personal denominado Teacutecnico Administrashytivo es ya bastante alto (15 por ciento del total del personal) numerosos Auxiliares de Salud y Auxiliares de Servicio estaacuten desempentildeando labores de oficina
El cuadro muestra ademaacutes informacioacuten que amerita ser comentada Una se refiere a los cambios producidos en la estructura del perfil ocupacional y las relaciones dentro del grupo profesional del personal del Ministerio de Sashylud Asiacute hasta hace unos antildeos habiacutea maacutes meacutedicos que enfermeras pero a parshytir de 1983 su nuacutemero praacutecticamente es igual Otra estaacute vinculada al increshymento en el nuacutemero de obstetrices que laboran en los servicios del Ministerio que para ese antildeo superoacute el millar es decir que hubo una disponibilidad de maacutes de dos millones de horas-obstetriz para atender aproximadamente 160 mil gestantes
Tambieacuten es importante sentildealar que de aproximadamente 52 mil servidoshyres maacutes de 20 mil el 40 por ciento estaacuten como teacutecnicomiddotadministrativo~ de servicio
La racional asignacioacuten de las horas-meacutedico para la consulta ambulatoria la hospitalizacioacuten y los Servicios de Emergencia inciden en la eficiencia de la atencioacuten institucional En el siguiente cuadro (Cuadro NO 11) se aprecia que el nuacutemero de horas que se asigna a los Servicios de Emergencia es el dncuenta
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CUADRO NO 10
PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO EN EL MINISTERIO DE SALUD SEGUN GRUPOS OCUPACIONALES PERU 1978-1983
A Ntilde O SGro s
ocupacionales 1978 1979 1980 1981 1982 1983
3116 3510 3756 4132 4339Meacutedicos 578 637 669363 478Odoptoacutelogos
161Farmaceacuteuticos 1ng Saruacutetarios 18 Enfermeras 2396
585Obstetrices 135Asist Social 77Nutricionista
152 16
2848 757 196 121
207 13
3602 880 246 157
228 239 12Di
3963 I 4131 968 1017 271 284 173 182
Teacutecn en Salud 1251 Teacutecn Administ 5504 Aux Salud 1 1301 Aux Servicio 9680 Otros Prof 324
TOTAL 34871
1519 6671
bull 13683 9317
272
1747 7078
16632 10679
320
47493 ---- shy
1780 2029 7787 iexcl 8571
18295 18700 11747111834
458 483
50452 52490
Fuente Recursos Humanos en Salud Periodo 1970-1985 Minbtcrio dl Salud Oficina Sectorial de Planificacioacuten ~lctas de OlupltlciacuteOacuteIl de Plazas Iinislcrio de Salud Oficina de Personal Oficina de Rccl ro Humanos Peruacute Lima 1982 y 1984 respectivamente
por ciento del que se utiliza en la Consulta Externa la que incluye ademaacutes las horas-meacutedico correspondiente a los Centros de Salud La carga horaria pashyra la atencioacuten hospitalaria es considerable en 1983 fue de casi 7 horas por pashyciente que egresoacute
Otro aspecto que debiera considerarse al tratar de los recursos humanos en salud es el relativo al perfil del personal por grupos ocupacionales pero reshysulta imposible establecer dicho perftl por cuanto en la actualidad es anaacuterquishyca la estructura de cargos clasifIcados Cada cargo clasifIcado exige requisitos ocupacionales o profesionales al personal que se le asigne Pero en el Ministeshyrio de Salud en 1981 Y 1982 se dispuso una ReclasifIcacioacuten de Cargos para utilizar arbitrariamente la nomenclatura de Cargos ClasifIcados en una recateshygorizacioacuten del personal atendiendo de esta manera sus reclamos salariales
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CUADRO NO 11
HORASmiddotMEDICO PARA LA CONSULTA EXTERNA ATENCION DE URGENCIA Y HOSPITALZACION EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PERU 1978-1983
Consulta externa Atencioacuten urgencia Hospitalizacioacuten Antildeos NO horas-meacutedico N0 horas-meacutedico NO horas-meacutedico
1978 1 907830 948219 1817951 1979 1774792 986700 2124508 1980 1820605 972573 2471822 1981 2098599 1003900 2531501 1982 2351326 1 199409 2647265 1983 2497195 1222225 2794080
Fuente Evaluacioacuten Operacional por Tipo de Actividades Miacutenisterio de Salud Direcshycioacuten General de Servicios de Salud Peruacute 1970-1983
Este proceso fue practicado al margen de las funciones reales que desemshypentildeaba cada servidor del grupo ocupacional al que perteneciacutea realmente de los requisitos miacutenimos exigidos para ocupar el cargo y de la estructura organishyzativa de la institucioacuten Se desnaturalizoacute el proceso al cambiarse la denominashycioacuten de los cargos en funcioacuten de intereses personales o grupales
4 Recursos Financieros
Se ha generalizado el uso del PORCENT AJE de la Asignacioacuten Presushypuestal en el sector puacuteblico como criterio para medir la prioridad que da el gobierno a determinados sectores de la administracioacuten o a determinados proshygramas o proyectos Como en el caso del Ministerio de Salud ese porcentaje ha ido decreciendo de antildeo en antildeo Seguacuten este criterio los servicios de salud estariacutean siendo atendidos cada vez con menos recursos financieros sitttacioacuten que a su vez condicionaraacute su ineficiencia y estariacutea limitando la extensioacuten de su cobertura En realidad este criterio es arbitrario porque la estructura del Presupuesto generalmente encubre artificios financieros que distorsionan el criterio de prioridad El anaacutelisis de la cuantiacutea de la asignacioacuten en moneda constante o de la asignacioacuten financiera en funcioacuten de las necesidades de los programas son maacutes uacutetiles
Una aprFciacioacuten general del gasto en el Ministerio de Salud en el perioshydo que comprende el estudio muestra un incremento sustancial de antildeo a antildeo
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El Informe Preliminar del ANSA (13) dice La asignacioacuten al Ministeshyrio de Salud se ha incrementado de 1980 a 1984 en teacuterminos constantes peshyse a la crisis econoacutemica que afecta al paiacutes 10 que indica en cierta forma que el gobierno ha dado prioridad a este sector frente al resto de los Ministerios Pasoacute en soles de 1980 de SI 49016000000 a SI 58044000000 en 1984 un incremento de 2000 en moneda constante
Superior al del simple crecimiento vegetativo determinado por el increshymento en el rubro remuneraciones debido al personal que anualmente fue inshygresiexclodo al Ministerio Adicionalmente debe considerarse el aumento en las remuneraciones baacutesicas obtenido por los trabajadores cuando se practicoacute la impropiamente llamada reclasificacioacuten de cargos situacioacuten que condicionoacute la restriccioacuten en las asignaciones para bienes y servicios
En el Cuadro NO 12 en el cual se comparan los Presupuestos del Minisshyterio de Salud de los antildeos 1982 y 1983 se observa que entre el Presupuesto Inicial y Final de esos antildeos hubo variaciones positivas en el rubro remunerashyciones del 50 y 70 por ciento respectivamente mientras en el de Servicios del antildeo 1982 fue negativa en 24 por ciento
En el Presupuesto del Ministerio de Salud para 1984 (I4) figuran ocho unidades presupuestarias con la siguiente distribucioacuten porcentual
Unidades presupuestarias Porcentaje
Direccioacuten y Administracioacuten General 65 Instituto Nacional de Salud 15 Infraestructura Fiacutesica 102 Medio Ambiente 25 Asistencia Alimentaria 46 Atencioacuten Integral de la Salud 645 Control de Enfermedades Transmisibles 26 Atencioacuten Primaria de la Salud 76
TOTAL 1000
En el Cuadro NO 13 se compara el Gasto Corriente entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social en Lima-Callao y otros departamentos en las deacutecadas 1965-1974-1983 Se aprecioacute que el gasto en el Ministerio de Salud es praacutecticamente igual en Lima-Callao que en otros departamentos siendo peor la situacioacuten en la Seguridad Social ya que el gasto en Lima-Callao es praacutecticashymente el doble que en otros departamentos
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CUADRO NO 12
COMPARACION DE LOS PRESUPUESTOS DEL MINISTERIO DE SALUD ANtildeOS 1982 - 1983
(en millones de soles)
9 8 39 8 2
Plesumiddot Presushy Presushy PresushyVariacioacutenpuestoAsignacioacuten puesto I puesto Variacioacuten puesto
final Otogeneacuterica I inicial fmal inicial ---~-~-----J----middot-4---+-~~-_-L_--t----+-- shy
I 211835 353501 667TOTAL 141908176824 I 246
192835 311032 615Gastos corrientes 119803 1598671 334
212142 74112157301 Rcmuncracions iexcl 69909 104902 I 501 57 48216 62866 30402 Bienes I 35131 37127
-- 248946 8729 12785 15073 17903 Servicios 3176 4192270 32004 Trans Corro 2111 2681
7343706 6428 6545 16759 156105 Pensiones
Gastos capital 22105 16957 - 233 19262 42469 1204
07 Estudios 1144 645 II
- 436 605 612 l21
08 Obras 20960 13831 340 15359 223061 452
___~~_~_f_~_f_~_~__q_middot_~__-___~-L_2_48 I ~_0____O__~_=_3_~_9__8~_19___05~middot_~_____
() Cifra preliminar
Fuente Reproduccioacuten del Cuadro NO 17 de Plan Opcrutivu Sectorial 1984-1985 Mimiddot nisterio de Salud 1984
Una importante fuente de financiamiento para la atencioacuten de la salud procede de la cooperacioacuten externa sea en forma de Donaciones o como Enshydeudamiento Externo endeudamiento que como se sabe forma partetIe la deuda externa del paiacutes y debe ser pagado auacuten cuando-se trate de creacuteditos blandos Los aportes de esta fuente pueden ser faacutecilmente individualizados en los correspondientes proyectos
No siempre estos recursos son empleados racionalmente A manera de ejemplo se muestra en el Cuadro NO 14 el Presupuesto de Gastos en Capacishytacioacuten de trece proyectos en los cuales el financiamiento externo suma 55106425 qoacutelares americanos (15) de ellos corresponde a Endeudamiento Externo 43300000 doacutelares De este considerable aporte de recursos finanmiddot
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CUADRO NO I3
GASTO CORRIENTE EN LIMA Y OTROS DEPARTAMENTOS MINISTERIO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
PERU 1965-1974-1983 (millones de soles a precios constantes)
1 1974 1983
6961 48340Miniiterio de Salud 2591656
Lima Callao I 3000 22691 I 1292432 50 Otros departamentos 3961 I 25649 1299224 50
IPss 94 13 49860 35094451 ti Lima - Callao 5937 31 222 2232860 64 Otros departal11ento~ ~47~ 863~76585 36
Fuente C BuslIacuteos Ruumlmaniacute La atencioacutelI de la salud ell el Peniacute Uma Escuela de Salud Puacuteblica 1986
cieras el Presupuesto de Gastos de Capacitacioacuten fue de 7018070 doacutelares americanos habiendo correspondido los mayores gastos a tres proyectos de Atencioacuten Primaria los que totalizaron 6512257 doacutelares El costo de Hora Evento de los diversos proyectos es contrastante el de la Escuela de Salud Puacuteblica que desarrolla las actividades de maacutes alta complejidad incluyendo cursos de Maestriacutea tiene un costo de 857 doacutelares y los cursillos para promoshytores de salud alcanza a 13180 doacutelares Seguacuten el mismo estudio la CAP ACIshyT ACION DE UN PROMOTOR en el Proyecto Atencioacuten Primaria y Servicios Baacutesicos de Salud ha costado casi 64 doacutelares y en el Proyecto de Salud Inshyfantil y Planificacioacuten Familiar el costo P9r participante 275 doacutelares Hayalmiddot guno que supera esta cifra
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CUADRO NO 14
PRESUPUESTO DE CAPACITACION EN PROYECTOS FINANCIADOS PARCIALMENTE CON ENDEUDAMIENTO EXTERNO Y DONACIONES
SEGUN NUMERO DE PARTICIPANTES Y COSTOS PERU
Proyectos
- Escuela de Salud Puacuteblica - Prog Fiscal Uso Indeb de Drogas - Prod Material Educativo - Atn Primo y Servo Baacutes Salud - Seminario Taller PAI - Vigilo y Control Zoonosis - Control de Tuberculosis - Capacit RRHH del 1 Nivel - Desar de Educ Perm y Superv - Salud Materno Inf y Planif Fam - Extensioacuten de Coberturas de Sal Pr - Servo Integrados de Salud Primo Int - Desar de Infraestructura Fiacutesica
TOTAL
Presupuesto (Doacutelares
USA)
77778 39000
7475 3642257
6000 2000 7500
20000 11600
192810 1150000 1720000
141650
7018070
Nuacutemero Costo partici- hora pantes evento
769 857 275 4700 100 3890
27632 13180 178 5770 34 11100
216 4460 48 9520
182 350 700 11680
Sin informacioacuten Sin informacioacuten
231 5285
Fuente Informe del Estudio s bre Actividades de Capacitacioacuten Desarrolladas por Deshypendencias del Ministerio de Salud Noviembre 1984
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IV ENJUlCIAMIENTO
A Atencioacuten de la Salud
El grado de satisfaccioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten se mantiene muy bajo con grandes diferencias entre las distintas clases sociales y de beneficiarios institucionales asiacute como entre los distintos grupos de edad La mayoriacutea de las instituciones concentran sus esfuerzos en restaurar la salud fiacutesica del individuo aislado de su grupo familiar y de su ambiente Los probleshymas de salud mental se estaacuten incrementando mientras su atencioacuten no recibe el impulso que requiere la cobertura de servicios es muy baja y la atencioacuten especializada se proporciona uacutenicamente en las grandes ciudades
La atencioacuten de los problemas de nutricioacuten se limita a acciones aisladas de ayuda y epucacioacuten alimentaria dirigidas preferentemente al nintildeo que asiste a la escuela ptimaria
Los problemas generados por factores ambientales se estaacuten incremenshytando tanto los que se vinculan con la pobreza como los que surgen de la acshytividad industrial que estaacuten sujetos a escasa regulacioacuten sanitaria No obstante su trascendencia las acciones de saneamiento no tienen la prioridad que coshyrresponde a su importancia Las pocas actividades que el personal teacutecnico del Ministerio realiza y aparecen en la evaluacioacuten operacional son de escasa trasshycendencia y menor significacioacuten
En general la tecnologiacutea utilizada en la atencioacuten de la salud proviene de otras realidades y demanda recursos costosos y altamente especializados
La educacioacuten para la salud es un proceso que contribuye al desarrollo del ser humano y es un instrumento en la fonuacioacuten de haacutebitos actitudes y
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comportamientos deseables para el mejor cuidado de la salud Sin embargo su cobertura real se reduce a soacutelo una miacutenima parte de la poblacioacuten del aacuterea urbana
Se reconoce indispensable la vigencia de algunas condiciones que son fundamentales para que la atencioacuten de la salud sea satisfactoria Entre otras que eacutesta sea de caraacutecter integral que se brinde mediante un sistema escalonamiddot do de niveles de atencioacuten y que exista libre acceso a los servicios de salud
El criterio de atencioacuten integral de la salud se ha generalizado en el Peruacute desde hace tiempo frente a aquel que propicia uacutenicamente la atencioacuten recushyperativo-asistencial La atencioacuten integral supone al hombre como un todo dentro del contexto global de la sociedad y del medio ambiente se desarrolla integrando las acciones de promocioacuten proteccioacuten y recuperacioacuten de la salud tanto del individuo y la familia como para la comunidad en su conjunto
El Sistema Escalonado de Niveles de Atencioacuten facilita la universalidad de la atencioacuten y permite el uso racional de los recursos en funcioacuten de la comshyplejidad de los problemas El Ministerio de Salud en menor escala el Instituto Peruano de Seguridad Social ha logrado progresos evidentes en la infraestrucshytura fiacutesica del Sistema pero auacuten queda mucho por hacer en su funcionamienshyto especialmente en lo relativo a los Niveles de Competencia Teacutecnica en cada escaloacuten y en los procedimientos de referencia y transferencia de casos
El acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud no soacutelo estaacute limitado por las dificultades geograacuteficas y de comunicaciones o por la concentracioacuten de los recursos en las grandes ciudades y la dispersioacuten de la poblacioacuten rural tambieacuten por la inaccesibilidad econoacutemica de gran parte de la poblacioacuten que no estaacute en condiciones de pagar las tarifas establecidas por el Ministerio o para adquirir las medicinas y materiales de uso meacutedico-quiruacutergico
La mayor dificultad para el desarrollo de la atencioacuten integral y la opeshyracioacuten del Sistema de Niveles de Atencioacuten es la presencia de muacuteltiples institushyciones que prestan servicios de salud cuyos oriacutegenes y concepciones Iln difeshyrentes lo mismo que sus modos de financiamiento que actuacutean independienteshymente ante la inoperancia de la planificacioacuten nacional Otra difIcultad tamshybieacuten importante es la escasa normatividad teacutecnica que defina los niyeles de competencia para el Sistema Escalonado El Sistema Nacional de Servicios de Salud (16) creado con la finalidad de coordinar los planes y programas de sus componentes Ministerio de Salud Instituto Peruano de Seguridad Social Sanidad de las Fuerzas Am1adas y de Gobierno Interior y la Actividad Privashyda en la praacutectica no ha logrado concretar la coordinacioacuten de los planes y proshygramas que establece la ley
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Por otra parte las condiciones sentildealadas para atender satisfactoriamente la salud son las mismas condiciones indispensables para aplicar en el paiacutes la estrategia de la Atencioacuten Primaria Atencioacuten Primaria que demanda adicionalshymente otras dos la participacioacuten de la comunidad y la coordinacioacuten intersecshytorial C~mo auacuten no se ha logrado disentildear los mecanismos de participacioacuten de la comunidad en la atencioacuten de la salud ni se ha mejorado la coordinacioacuten con Jos sectores el grado de desarrollo de la Atencioacuten Primaria en el paiacutes es muy bajo pese al considerable apoyo financiero externo que recibe
Al identificar las causas de la deficiente atencioacuten de la salud destacan algu~os comportanuacuteentos que son contrarios a la eacutetica laboral y a la deontoloshygiacutea profesional maacutes auacuten cuando se estaacute frente a la exigencia de la sociedad de iniciar un proceso de moralizacioacuten en todos los campos de la actividad puacuteshyblica La falta de respeto a la dignidad humana junto a la deshumanizacioacuten en la atencioacuten son entre otros los primeros impactos que sufre la poblacioacuten cuando va en busca de alguacuten servicio
No son raros los tratamientos indebidos las operaciones innecesarias o la praacutectica de exaacutemenes que ponen en peligro la salud y la vida de las persoshynas se dice con fines de investigacioacuten Tampoco lo son los de cobros inshydebidos el uso de recursos institucionales en beneficio particular el abandoshyno de guardias o los certificados de favor
Tambieacuten la negativa a atender pacientes con el pretexto de haberse cushybierto el cupo que corresponde atender auacuten cuando se esteacute dentro del horario de trabajo Se han producido casos de negligencia que han costado vidas que si bien son pocos no por eso son justificables Los directivos responsables que conocen estos hechos por la equivocada y coacutemplice idea de estar actuando en defensa de la solidaridad profesional laacutes disimulan o las resuelven al margen de cualquier criterio eacutetico o deontoloacutegico legal o administrativo
No obstante la carencia de mecanismos de evaluacioacuten sistemaacutetica de la atencioacuten de la salud se ha podido establecer mediante el uso de algunos indishycadores (l7)que la atencioacuten de la salud que se brinda en el paiacutes en general es de baja calidad
B Salud y Administracioacuten
De lo descrito se puede colegir que los problemas administrativos consshytituyen algunos de los mayores obstaacuteculos para el desarrollo en el campo de la salud Son tantas y tan variadas las formas en las que se manifiesta la inefishyciencia administrativa que lo que se expone a continuacioacuten se circunscribe soshylamente a aquellas que parecen maacutes relevantes
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La organizacioacuten sanitaria del Peruacute es sumamente compleja Como ya se dijo pese a la creacioacuten del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el Peruacute subsisten muacuteltiples organizaciones para el cuidado o atencioacuten de la salud que actuacutean independientemente obedeciendo a sus propios objetivos o intereses y en alguna forma a los dispositivos de su creacioacuten Por esto es difiacutecil que arshymonicen sus acciones y coordinen sus planes y programas porque ademaacutes en la praacutectica no funciona la planificacioacuten sectorial
La coordinlCioacuten entre las entidades f0n11adoras de recursos humanos para salud y las que prestan servicios tampoco se concreta Se sigue formando profesionales en ciencias de la salud al margen de lo que realmente requiere nuestra poblacioacuten
El Estado pemano tiene un Gobierno unitario que se desconcentra en Ministerios Cada Ministerio es responsable de uno de los sectores en los que se divide funcionalmente el campo de accioacuten del Gobierno En la ley de Orgashynizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud de 1981 se buscoacute el reforzashymiento de su rol de gobierno y asegurar una eficiente como eficaz prestacioacuten de servicios en sus dependencias ejecutivas perifeacutericas con una administracioacuten descol1centrada y desburocratizada Se establecioacute que el gobierno de salud se ejerce mediante el dictado de la poliacutetica de salud la formulacioacuten de los planes sectoriales y de las normas teacutecnicas de salud asiacute como el control de su aplicashycioacuten y cumplimiento Atendiendo a este propoacutesito en la estructura orgaacutenica del Ministerio de Salud se ubicoacute a la Oficina de Planificacioacuten como un oacutergashyno que dependiacutea directamente del ministro habida cuenta que la formulashycioacuten de los planes sectoriales asiacute como su evaluacioacuten estaacuten directamente remiddot lacionadas con las poliacuteticas nacionales sectoriales y regionales Se creoacute dos Direcciones Generales Teacutecnico Normativas encargadas de formular las normas teacutecnica de atencioacuten a las personas y de atencioacuten al medio ambiente asiacute como para supervisar su aplicacioacuten y de controlar su cumplimiento (I8)
Algunas funciones de gobierno fueron desconcentradas a nivel de las Dishyrecciones Regionales de Salud facultaacutendose al Director Regional a realizar acshytos administrativos de gobierno establecieacutendose instancias administrativs
Como para ejercer adecuadamente su autoridad el Ministerio requiere apoyo teacutecnico y cientiacutefico del maacutes alto nivel incorporoacute el Instituto Nacional de Salud a la estructura orgaacutenica del Ministerio como oacutergano encargaClo de cautelar el cumplimiento de las normas teacutecnicas de producir los insumos esshytrateacuteg~cos para la salud y de investigar y orientar la investigacioacuten en este r unshypo
En el Organismo Central del Ministerio se creoacute la Direccioacuten General de Servicios de Salud para el comando teacutecnico de las dependencias que prestan serVicios de salud a nivel nacional Se le encargoacute orientar las acciones hacia el logro de los objetivos insiitucionales y sectoriales coordinar a las Direccioshynes Regionales y coordinar a los oacuterganos teacutecnico-normativos asesores y de apoyo del Organismo Central con las Direcciones Regionales
Para la organizacioacuten de los servicios ejecutivos perifeacutericos se optoacute por una estructura integradora teacutecnico-administrativa y un comando uacutenico tamshybieacuten teacutecnico-administrativo de la Regioacuten de Salud De esta manera la DirecshycioacutetRegional dejariacutea de ser el oacutergano meramente burocraacutetico y tramitador que dirige los sistemas auxiliares para asumir la conduccioacuten de la atencioacuten inshytegral de asalud dentro de un sistema regionalizado de niveles de atencioacuten al mismo tiempo capaz de desarrollar funciones desconcentradas de gobierno El comando uacutenico suponiacutea la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la del Hospital Regional en todas las regiones de salud con excepcioacuten de la de Lishyma Para asegurar su eficiencia la Direccioacuten Regional dispondriacutea de unidades de supervisioacuten evaluacioacuten epidemiologiacutea programacioacuten y teacutecnico-normatishyvas
Es probable que los beneficios obtenidos por la aplicacioacuten de esa ley fueron miacutenimos no tanto por defectos de la propia Ley sino por su incumshyplimiento o por las modificaciones introducidas en ella precozmente incluso algunas para favorecer situaciones personales o de grupo
En cuanto a la Planificacioacuten el Gobierno le ha restado presencia a las oficinas encargadas de esa funcioacuten Les ha restringido su aacutembito de accioacuten hashybiendo perdido su condicioacuten sectorial constituyendo Oficinas de Planificashycioacuten y Presupuesto institucionales cuya misioacuten quedoacute circunscrita a la prograshymacioacuten de actividades y a la evaluacioacuten presupuestal de cada Ministerio
Las normas regulan la vida en relacioacuten social pero el Ministerio de Sao lud las Direcciones Teacutecnico-Normativas estaacuten inertes o desarrollan otras funshyciones Las necesidades sociales en aumento el desarrollo cientiacutefico y tecnoshyloacutegico creciente asiacute como la instrumentacioacuten del Sistema de Niveles de Atenshycioacuten y la programacioacuten en salud exigen una nonnatividad muy dinaacutemica El empleo de medicamentos y de exaacutemenes auxiliares la contaminacioacuten del meshydio por el uso de sustancias quiacutemicas y ionizantes en la agricultura yen la inshydustria el control de la polucioacuten atmosfeacuterica el control de alimentos la salud ocupacional son situaciones cuya solucioacuten tambieacuten exige normas actualizashydas Si el proceso de normatizacioacuten se ha estancado el problema de la atenshycioacuten de la salud se hace deficiente y ademaacutes es motivo o pretexto para que organismos de otros sectores asuman esa atribucioacuten como sucede con el conshy
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trol de calidad y pase sanitario de productos del mar envasados para consushymo humano que actualmente lo efectuacutea CERPER del Sector Pesqueriacutea
El control del cumplimiento de las normas es competencia de los oacutergashynos teacutecnico-normativos y de las dependencias de apoyo cientiacutefico y tecnoloacutegishyco del Organismo Central (el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio del Ambiente) asiacute como de las dependencias de liacutenea de las Direcciones Regionashyles de Salud Estas dependencias estaacuten respaldadas fonnalmente para cumplir sus fines pues la autoridad de salud tiene la facultad de sancionar administrashytivamente o solicitar la sancioacuten al fuero respectivo si las circunstancias asiacute lo exigen (19) En la praacutectica esta funcioacuten de control si se ejerce es miacutenima
La adecuacIacuteoacuten administrativa del Ministerio de Salud a la nueva Ley de Organizacioacuten y Funciones y a su Reglamento ha sido lento y parcial Debioacute concretarse con la fonnulacioacuten de los nuevos Manuales de Organizacioacuten y Funciones de cada una de sus dependencias documento imprescindible para el normal funcionamiento de una organizacioacuten ya que expresa en funciones lo que le corresponda hacer para alcanzar sus objetivos muestra el disentildeo de su estructura y los cargos que se requieren para desarrollar las funciones estashyblece los requerimientos y requisitos de personal para desempentildear los cargos hace posible lograr la correspondencia de las funciones y estructura orgaacutenica con la estructura de cargos proporciona el sustento racional para la formulashycioacuten del Presupuesto Analiacutetico de Personal asiacute como para las bases de los conshycursos de seleccioacuten del personal La mayor parte de las dependencias del Mishynisterio no han formulado sus Manuales y aquellos que fueron aprobados han perdido vigencia Son muacuteltiples las consecuencias derivadas de esta situashycioacuten De ellas la maacutes grave es la ineficiente atencioacuten de los servicios agravada por la incorporacioacuten de nuevo personaacutel recurrieacutendose a la modalidad de conshytrato y la posterior estabilizacioacuten pues ingresoacute personal a ocupar cargos para los que no calificaban o a cargos creados arbitrariamente en funcioacuten de intereshyses personales o de presiones poliacuteticas
Igualmente negativo ha sido la creacioacuten de estructuras y de cargos fanshytasmas en razoacuten de las personas habieacutendose proliferado los cargos directivos Son tantos los Directores Generales Directores Ejecutivos Jefes de Departashymento y J efes de Servicio para una estructura orgaacutenica en la cual no existe igual nuacutemero de Direcciones Generales o Direcciones Departamentos o Servishycios En 1983 existiacutean 58 cargos de Directores Generales 162 cargode Dishyrectores 215 de Jefes de Departamento y 4564 de Jefes de Servicio siendo el nuacutemero de unidades estructurales bastante menor
Ellnstiacutetuto Nacional de Administracioacuten Puacuteblica (20) estalqlecioacute para las instituciones del Sector Puacuteblico Nacional el sistema de clasifica~ioacuten de cargos
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que considera cuatro grupos ocupacionales Directivo Profesional Teacutecnico y Auxiliar cada uno de estos grupos de cargos incluye las series de clases (seshyguacuten la naturaleza de las funciones) Para cada serie y nivel existen requisitos que el personal que ocupe cualquier cargo deba poseer De acuerdo al Sisteshyma la distribucioacuten de cargos de la organizacioacuten es piramidal
Como se dice maacutes arriba la Reclasificacioacuten de Cargos dispuesta para atender los reclamos laborales motivoacute que este ordenamiento desaparezca en la praacutectica Basta mencionar entre otros el caso de cargos clasificados origishynalmente como de auxiacuteJiaresy ocupados por personal sin otro requisito que para ~er auxiliar fueron reclasificados a cargos teacutecnicos o profesionales y el personal que los ocupaba automaacuteticamente recategorizados como teacutecnico o profesional pero para seguir desempentildeaacutendose como auxiliares
Como se comprende el aacuterea de administracioacuten de personal es un aacuterea criacutetica La ausencia de poliacuteticas de personal y de remuneraciones el sometishymiento a los intereses partidarios y el rechazo sistemaacutetico al uso de teacutecnicas modernas la han tornado ineficiente y generadora de conflictos Es evidente el retroceso experimentado Se ha captado personal mediante el expeditivo procedimiento del contrato para atender las recomendaciones dejaacutendose de lashydo los concursos de seleccioacuten
En los uacuteltimos seis antildeos gran parte del ticmpodel personal del Ministeshyrio de Salud y de la Seguridad Social se utilizoacute en reclamos laborales el nuacutemeshyro de horas perdidas en perjuicio de la salud y la vida de las personas ha sido muy grande sin que nadie se haya preocupado de contabilizarlas ni evaluar las consecuencias de la labor no realizada Esta situacioacuten ha dejado como secuelas la indisciplina laboral en todos los niveles y grupos ocupacionales el incumshyplimiento de los horarios el abandono del trabajo y la negligencia en el desempentildeo de las funciones agravadas por la falta de autoridad
En cuanto a la administracioacuten de los servicios que presta el Ministerio en sus establecimientos de todo el paiacutes estaacuten organizados jeraacuterquicamente seshyguacuten su complejidad en un sistema regionalizado de atencioacuten por niveles El comando teacutecnico del sistema corresponde a la Direccioacuten General de Servicios de Salud y el de ejecucioacuten a las Direcciones Regionales de Salud A la Direcshycioacuten General de Servicios de Salud se le dio una organizacioacuten que no responshydiacutea a sus fines ni a las funciones que le fueron asignadas Pese a su frondosa estructura no estuvo concebida para realizar las labores de programacioacuten nashycional de supervisioacuten y evaluacioacuten de los servicios de la ejecucioacuten de los proshygramas ni para conocer oportunamente la eficiencia de los servicios o la calishydad de la atencioacuten que se brindaba Esta situacioacuten explica por queacute la Direcshycioacuten no logroacute disentildear un Programa Operativo de aacutembito nacional en cuyas acshy
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ciones se hayan compatibilizado los grandes lineamientos de poliacutetica y los pIashynes nacionales y regionales con la programacioacuten local Explica igualmente por queacute no se avanzoacute en la concrecioacuten del Presupuesto por Programas que aseshygure el respaldo financiero e integre las fuentes de financiamiento incluyendo las de la cooperacioacuten externa
En el caso de las Regiones de Salud se dejoacute en suspenso el dispositivo que ordenaba la integracioacuten de la Direccioacuten Regional con la Direccioacuten del Hospital Regional mantenieacutendose la dicotomiacutea Administrativo-Asistencial en la cual la Direccioacuten Regional continuaba como un ente meramente burocraacutetimiddot ca tramitador En la praacutectica subsiste un doble comando uno administrativo y otro teacutecnico El primero poderoso administrativamente para el manejo desshyde la Direccioacuten Regional de los sistemas auxiliares de Presupuesto Contabilishydad Abastecimiento y Personal el segundo debilitado y dependiente que conduce la prestacioacuten directa de servicios Se produjo ademaacutes la duplicacioacuten innecesaria de las unidades estructurales de esos Sistemas y su hipertrofia
C Salud y Poliacutetica
Detraacutes de la realidad descrita penive un problema de fondo de caraacutecter ideopoliacutetico el que se manifiesta en las acciones del Gobierno de turno Mushycho de lo que acontece en el paiacutes es el resultado de la concepcioacuten de la salud que tiene el Gobierno como un bien que puede ser logrado en funcioacuten de la capacidad adquisitiva de quien la demanda
Pero el Gobierno auacuten adentro de la ideologiacutea liberal que lo rige no deshybiera ser pasivo observador o moderador de los conflictos sociales sino el agente activo que contribuya a la redistribucioacuten de la riqueza partiendo de las aspiraciones y necesidades del pueblo mediante acciones orientadas a lograr el mayor bienestar de todos con criterios de justicia En tal sentido debiera ser responsable de formular en el campo social poliacuteticas que cambien aceleradamiddot mente las deplorables condiciones de salud de la poblacioacuten
En Alma Ata el paiacutes asumioacute el compromiso poliacutetico de lograr SALUD PARA TODOS EN EL ANtildeO DOS MIL adoptaacutendose como estrategia la Atenmiddot cioacuten Primaria con Participacioacuten de la Comunidad para alcanzar esta meta soshycial de indudable trascendencia Para llevar adelante este propoacutesito se supone existiacutea intencionalidad poliacutetica y econoacutemica en los gobiernos que sueesiacutevashymente asumieron el compromiso Pero desde la declaracioacuten de Alma Ata es poco lo que se ha hecho para superar el injusto orden vigente Las poliacuteticas han enfatizado los propoacutesitos de disminuir la 1110rbimortalidad pero no han encarado los factores que la condicionan baacutesicamente de caraacutecter socio-ecoshynoacutemico
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Al iniciar sus funciones el Gobierno Constitucional en julio de 1980 el Ministerio de Salud anuncioacute las siguientes Poliacuteticas Nacionales del Sector (21)
Disminuir la morbimortalidad sobre todo la infantil Promover la atencioacuten del binomio madre-nintildeo y desarrollar una coheshyrente poliacutetica de poblacioacuten Aumentar la eficiencia de los servicios y extender su cobertura
Para alcanzar estos propoacutesitos se formuloacute dos planes el Plan de Emershygencia
t para el corto plazo y el Plan de Acciones Coordinadas para el mediano
plazo El Plan de Emergencia iniciado en agosto de 1980 fue puesto en ejeshycucioacuten con tres grandes objetivos operacionales
Mejoramiento de los Servicios Hospitalarios Mejoramiento de la Atencioacuten de las Personas Mejoramiento del Saneamiento Ambiental
La ejecucioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas deberiacutea estar a cargo de todos los componentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud de la comunidad y de otros sectores consideraba las siguientes aacutereas de Servishycio de Recursos de Organizacioacuten y Administracioacuten de Informacioacuten e Investishygacioacuten y de Coordinacioacuten Su financiamiento se hariacutea con los aportes del tesoshyro y los de la cooperacioacuten externa En 1982 se concluyoacute la formulacioacuten del Plan Nacional de Acciones Coordinadas quedando listo pan su aprobacioacuten y ulterior aplicacioacuten pero ese mismo antildeo fue dejado de lado por la nueva adshyministracioacuten que se hizo cargo del Ministerio de Salud El nuevo Plan de 1982-1983 propone los siguientes objetivos para el corto plazo (22)
Disminucioacuten de la mortalidad infantil especialmente la debida a enfershymedades diarreicas y neumopatiacuteas agudas Reduccioacuten de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles Atencioacuten prioritaria a la madre y al nintildeo y cumplimiento de la poliacutetica de poblacioacuten Extensioacuten de la cobertura de servicios de salud y reforzamiento de las acciones para el saneamiento del medio ambiente fundamentalmente de las zonas rural y urbanas marginales
Como se aprecia sin tocarse el problema a fondo falta consistencia y continuidad en el quehacer poliacutetico debido entre otras causas a que el Estashydo carece de Objetivos Nacionales sin los cuales resulta difiacutecil la formulacioacuten de poliacuteticas nacionales o el disentildeo de objetivos sectoriales coherentes con la realidad nacional Es por esto tambieacuten que las poliacuteticas unas veces estaacuten orienshy
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tadas a la solucioacuten de problemas de coyuntura o de intereacutes exclusivamente sectorial Otras a satisfacer las necesidades administrativas de la prestacioacuten de servicios y aquellas que se dan para atender a grupos de poder rara vez para atender las necesidades fundamentales
D El Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida
En toda sociedad civilizada el derecho a la vida es el derecho fundashymental de la persona humana Asiacute lo reconoce la Constitucioacuten de 1979 (23) cuando establece que toda persona tiene derecho a la vida desde la concepshycioacuten hasta la muerte Si la salud es consubstancial a la vida misma el derecho a la salud es indesligable al derecho a la vida y como tal inviolable irrenunciashyble Sin embargo son muacuteltiples las formas y algunas consentidas de violar los derechos humanos
La extrema pobreza que vive nuestro pueblo como fruto de la injusticia social es la primera negacioacuten del precepto constitucional la pobreza en uacuteltishyma instancia significa muerte Si la pobreza es un hecho econoacutemico es tamshybieacuten un hecho social esencialmente humano Esa miseria inhumana que hace del pobre un ser insignificante para quien parece no existieran derechos
Pese a la expresa disposicioacuten del Coacutedigo Sanitario Con la concepcioacuten comienza la vida humana y nace el derecho a la Salud en algunas acciones de los programas de poblacioacuten hay formas consentidas de atentar contra la saludy la vida de la madre y del nintildeo por nacer
La presencia de grupos subversivos en el paiacutes ha generado una situacioacuten de guerra interna con su secuela de asesinatos de hombres y mujeres de nintildeos y ancianos inocentes e indefensos Las masacres cometidas por Sendero o lo acontecido en el Hospital de Ayacucho como fruto de la represioacuten son alshygunos ejemplos del terrorismo que viene sufriendo una parte importante de la patria horrorosa situacioacuten en la cual se ha hecho escarnio de los derechos humanos Por eso no puede haber reservas para condenar la actitud asesina y demencial de Sendero Luminoso como a quienes ingresaron al Hospital de Ayacucho para sacar a pacientes que permaneciacutean a su cuidado y tratamiento y asesinarlos alevosamente La grave situacioacuten continuacutea las medidas para combatir la subversioacuten fundamentalmente represivas parece auacuten no han dado los resultados esperados pese al tiempo transcurrido y tal vez esteacuten generanshydo resultados paradoacutejicos que favorecen su exteflsioacuten y el surgimiento del teshyrrorismo urbano y selectivo
Hechos que deben ser cuidadosamente estudiados son los producidos por la paralizacioacuten de labores deacute l0s trabajadores de salud Estas acciones vioshy
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lan el derecho de las personas (sanas o enfermas) al cuidado de su salud consshytituyen un atentado contra la salud y la vida de las personas y de personas que no son parte del conflicto Si No se puede pactar contra la Norma de Salud (19) en principio no se debe pactar contra la salud La Constitucioacuten peruana reconoce a los trabajadores el derecho a la huelga pero en el caso de los trabajadores de salud el ejercicio de este derecho entra en conflicto con otro que es fundamental el que asiste a la persona en defensa de su vida y de su s~lud En consecuencia debiera preverse los mecanismos que aseguren a los trabajadores el ejercicio de su derecho a reclamar sin vulnerar la Constitucioacuten ni incurrir en delito
El modo de atencioacuten de la 5alud que privilegia discrimina y margina a grupos de poblacioacuten es incompatible con los derechos de la poblacioacuten cuyo ejercicio supone una atencioacuten de la salud universal e igualitaria La Constitushycioacuten en su Artiacuteculo 16 preveacute la creacioacuten de un nuevo Sistema de Servicios de Salud el cual deberiacutea asegurar la atencioacuten de la salud con esos atributos inshycluyendo la tendencia a la gratuidad de los servicios
Su concepcioacuten es cualitativamente diferente a la del Sistema Nacional de Servicios de Salud creado al final del Gobierno Militar destinado a consoshyIiacutedar un reacutegimen de atencioacuten totalmente injusto Inexplicablemente el Goshybierno no ha cumplido con enviar al Parlamento el Proyecto correspondiente del dispositivo que haga posible la creacioacuten y fUl1cionamiento del nuevo Sisteshyma
E Comentario Final
En el Peruacute el nivel de mortalidad descendioacute de manera significativa y sostenida en los uacuteltimos cuarenta alIacuteos pero a una velocidad que ha ido deshyclinando desde hace una deacutecada y reducida praacutecticamente a CERO elllos uacuteltishymos antildeos La evolucioacuten de la expectativa de vida inversa a la de mortalidad ha tenido el siguiente comportamiento en el nuacutesmo lapso (24) en el quinqueshynio 1960-1965 fue de 497 antildeos en el del 1965-1970 de 523 aiios en el quinquenio 1970-1975 alcanzoacute a 557 ailos en el del 1975-1980 subioacute a 569 antildeos y para 1983 no pasoacute de 57 antildeos
Laacute experiencia histoacuterica del descenso de la mortalidad en el mundo (25) demuestra que en una fase inicial de altas tasas de mortalidad los requisitos previos para reducirla significativamente son un Gobierno estable y un nivel de desarrollo econoacutemico que permita por lo menos un progreso de cierta inshyfraestructura de salud_ Una vez iniciado su descenso la mortalidad se reduce al ritmo de incremento de los iacutendices del nivel de vida En esta fase los medios de atencioacuten de la salud aparecen como relativamente maacutes importantes que los
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econoacutemicos Sin embargo una expectativa de vida al nacer de 55 a 60 antildeos constituye al parecer un punto criacutetico a partir del cual los factores econoacutemishycos sociales y poliacuteticos nuevamente adquieren la mayor importancia relativa a ese descenso Llegado a ese punto liacutemite la velocidad y extensioacuten de ulterioshyres avances en la reduccioacuten de la mortalidad dependeraacuten del progreso integral de la sociedad y de la existencia de una vigorosa poliacutetica de salud que asegure a la mayor parte de la poblacioacuten el acceso y la utilizacioacuten de una eficiente inshyfraestructura de salud
En el caso del Peruacute destacan dos hechos importantes hasta 1975 el inshycremento de la expectativa de vida iba paralelo a la mejora en el nivel de vida de la poblacioacuten pero a un ritmo maacutes lento fenoacutemeno que estariacutea relacionado con el modelo de atencioacuten de la salud que al impedir el libre acceso a sus sershyvicios a gran parte de la poblacioacuten se convirtioacute en factor limitante del descenshyso de la mortalidad La inversioacuten de la tendencia del estado de salud que se observa en los uacuteltimos antildeos obviamente estaacute determinada por la grave crisis econoacutemica que confronta el paiacutes por la deacutebil accioacuten de Gobierno en el sector y por el modelo de atencioacuten de la salud cada vez maacutes ineficiente
V CONCLUSIONES
El estado de salud de nuestro pueblo fue mejorando limitada pero proshygresivamente en las deacutecadas pasadas manteniendo cierto paralelismo con la mejora observada en el nivel de vida auacuten cuando a un ritmo menor
En los antildeos transcurridos de la presente deacutecada se ha invertido la tenshydencia mostrando el grave deterioro que se estaacute generando en el nivel de la salud del paiacutes no obstante el incremento significativo de recursos humanos financieros y de infraestructura fiacutesica que en estos mismos antildeos fueron destishynados a las instituciones prestadoras de servicios de salud
La declinacioacuten en el estado de salud coincide con el agravamiento de la crisis econoacutemica y social que confronta la nacioacuten crisis que ha acentuado la injusticia social una de cuyas expresiones es la atencioacuten de salud que discrishymina y margina a gran parte de la poblacioacuten de sus servicios Esta situacioacuten es una de las consecuencias de la concepcioacuten ideopoliacutetica del Gobierno concepshycioacuten liberal de la economiacutea que considera a la salud como un bien a ser adshyquirido seguacuten la capacidad econoacutemica de quien lo requiere
El grave deterioro observado en la salud tambieacuten estaacute en relacioacuten con la conducta poliacutetica de los uacuteltimos alias fundamentalmente orientada a paliar los problemas sustantivos con medidas de coyuntura con la deacutebil accioacuten de gobierno en el campo de la salud y con una administracioacuten cada vez maacutes ineshyficiente y burocraacutetica
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Pues de resultas del dolor hayalgullos que lacel otros crecen otros mueren y otros que nacen) 10 lIlueren otros que sil haber nacido mueren y otros que 110 nacen lIi lJIuerell (sal lo maacutes)
iexclCoacutemo hermanos humanos la decimos que ya 10 puedo y y~ 110 puedo COII taacutento cajoacuten tallfo miluta tanta lagartija) taacutenta imersioacutelI tanto lejos y tama sed de sed Seiacuteior Ministro de Salud iquestqueacute hacer iexclAh desgraciadamente hombres humanos hay hermanos nUlchiexclsimo que hacer
CESAR VALLEJO
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