Upload
aida
View
50
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
التعليمات الناظمة لالتهاب الكبد C Hepatitis C Guidelines. حقائق حول التهاب الكبد C. اكتشف الفيروس HCV عام 1989 وهو فيروس من نوع .RNA 40 - 60 نانومتر . من فصيلة Flaviviridae يتكاثر بنسبة 10 – 1000 مليار نسخة يومياً نسبة الإزمان 75% - 85% خطر التشمع 20% خلال 20 سنة من الإصابة - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
الناظمة التعليماتالكبد Cاللتهاب
Hepatitis C Guidelines
الكبد التهاب حول Cحقائقالفيروس • من 1989عام HCVاكتشف فيروس وهو
فصيلة . RNA 40 - 60نوع . من Flaviviridaeنانومتربنسبة • ) 1000 – 10يتكاثر يوميا نسخة ملياراإلزمان • %85% - 75نسبةالتشمع • خطر
اإلصابة 20خالل 20%– من سنةاإلصابة 30خالل 30%– من سنة
• : بالتشمع المرتبطة سنة%/ 5-1الوفياتالتشمع • مرضى عند الكبدية الخلية سرطانة حدوث
سنة%/1-4
تحديد تم اليوم 6لقد حتى جينية أنماط نميطات عدة إلى نمط كل تقسيم تم وقد
صغيرة بحروف إليها يشار االصابة من نميط أو بنمط العدوى التمنع
الشخص نفس أخرعند نميط او بنمط النمط هو سورية في شيوعا االكثر النمط
%70بنسبة 4 النمط ثم %23بنسبة 1ومن النمط ثم %10بنسبة 5ومن
سورية في الجينية األنماط
Genotype Distribution
GENOTYPE
1054321
Per
cent
80
60
40
20
0 5
70
23
االنتقال طرقالفيروس • عن ) Cالينتقل الينتقل ملوث دم مع بالتماس إال
) المنوي السائل و اللعاب مثل الجسم مفرزات طريق العدوى طرق أهمقبل 1. المفتوح القلب وعمليات الدم 1992نقل.2 ) المخدرات ) الملوثة اإلبر استخدامالدموي 3. التحال.4 ) ممرضة ) - طبيب المهني المجال في العدوى انتقال خطر
ملوثة ابرة وخزة 3%-5بسببالوليد 5. إلى مصابة أم من العمودي 2 – 4%اإلنتقالالكوكائين 6. مثل المخدرات شموفرشاة 7. الحالقة أدوات مثل الخاصة األدوات استعمال
األسنان.8) األذن ) وثقب والختان كالوشم العقيمة غير اإلجراءاتالجنسية 9. الجنوسيين الممارسة عند إال
الكبد اللتهاب الطبيعي Cالسيرالحضانة • نسبة ) ) 21 – 2تتراوح وسطيا أسابيع (7اسبوع
الحاد االنتانالعظمى ) • األغلبية السريرية الممارسة في مايشاهد ( نادرا
أعراض ( بدون يكونون المرضى من• , , يرقان , , واقياء غثيان وهن تعب نوعية غير %25األعراضمن • فقط لنفسه محدد الحاد الحاالت 25-20االنتان منالمزمن • االنتانبعد 75-80• مزمن الى يتحول الحاد االنتان أشهر 6من• , , قهم ) تعب وهن نموذجية غير االعراضالكبدية • المعاوضة عدم حدوث حتى مايشاهد نادرا اليرقاندماغي ) , , , • اعتالل مري دوالي حبن التشمع حدوث عند
الكبدية الخلية قصور مظاهر
الكبد اللتهاب الطبيعي Cالسير
الكبد اللتهاب الكبدية خارج التظاهراتC
المختلط 1. القرية الغلوبيولينات داء
المنمي 2. الغشائي الكلية و الكبب التهاب
البيض 3. للكريات الكاسر االوعية التهاب
الرثواني 4. المفاصل التهاب
الجلدية 5. البورفيريا
المنبسط 6. الحزاز
البؤري 7. اللمفاوي اللعابية الغدد التهاب
القرنية 8. قرحات
الهودجكن 9. لمفوماالسكري 10. الداء
التشخيص
الكيميائية ALTالتحاليل
عالقة • وجود الدراسات معظم أظهرتارتفاع درجة بين وشدة ALTضعيفة
التليف ومرحلة االلتهابحوالي • أن الدراسات من% 30أظهرت
بالــ المصابين ALTمع HCVالمرضىتليف لديهم مستمر بشكل طبيعي
الكبدية بالخزعة متقدمنراقب • أن فترة ALTيجب خالل مرات عدة
لالستجابة جيد مؤشر انخفاضه ألن العالجللعالج
Anti HCVاألضداد
عند • ايجابية األضداد بعد % 90تصبح المرضى أشهر 3منللـ • البدئي التشخيص في كبدية HCVتفيد أفة ذو مريض عند
مزمنةالخطورة • ذوي لألشخاص ماسح كاختبار التشخيص في تفيد
العاليةالمناعة Anti HCVسلبية • سويي عند الخمج لنفي كافيةالعوز , • التحال مرضى عند كاذبة سلبية تحدث أن يمكن
المناعيالذاتية • المناعة أمراض في كاذبة ايجابية تحدث ان يمكنالـ • اجراء الضروري من الحالتين كال لتأكيد HCV- RNAفي
التشخيص
,Quantitative HCV- RNA assay
أو • الفيروس كمية عن دقيقة معلومات تعطيالفيروسي بالحمل Viral Loadمايعرف
الـ • تقنية PCR (Quantitative PCRتستخدمللـ • الكمي التحديد معلومات PCRان يعطي
للعالج االستجابة مدى عن هامة
إثبات التشخيص السريري
التليف درجة تقييمالنخري االلتهاب و
وجود تقييم , مرافقة أمراض
NASH
للعالج الحاجة تقدير
الخزعة دورفي الكبدية
الكبد التهابC
المعالجة أهداف
الشفاء - • األولية األهدافللتناسخ – كامل انعدام الى الوصول
الفيروسيالكبدية – لإلصابة التام الشفاءاألعراض – من التخلص
الوقاية – • الثانوية األهدافالتشمع – نحو التطور من و الوقاية
المعاوضة انكسارمن – الكبدية الوقاية الخلية سرطانة
HCC
المتوفرة األدوية اإلنترفيرونIFN: 3 وحدة ) 3مليون أسبوعيا .S.Cمرات•, فيروسي Anti viralمضادللمناعة • Immunomodulatorمعدلتنمي • Antiproliferativeمضاد•-IFN 2a •-IFN 2b البيغانترفيرونPeg-IFN :نفسINF + Polyethylen Glycolفعاليته • يزيد مما مستقر بالدم تركيزه و أطول عمره نصف يصبح• ( .S.Cاسبوعيا
• Peg-IFN 2a 180 gm• Peg-IFN 2b 1.5 gm/kg
الريبافيرين: بالمشاركة • يعطى ولكن لوحده الفيروسي التناسخ اليثبط نكليوزيدي مضاهي
INFمع الفم 800-1200• طريق عن ( يوميا معالتشاركية • المعالجة
: تعاريف الفيروسية االستجابةEVR : الـ من HCV RNAسلبية أكثر انخفاضه 2أو
Log بعد المعالجة قبل الرقم من 12عن أسبوعالعالج
ETR : الـ والـ ALTعودة الطبيعي HCV RNAالىالمعالجة نهاية عند سلبي
SVR : بقاءALT والـ ستة HCV RNAطبيعية سلبيةالعالج انتهاء بعد اشهر
: تعاريف الفيروسية االستجابة
االستجابة الـ: عدم وعدم ALTبقاء مرتفعةالـ العالج HCV RNAانخفاض رغم
الـ: النكس إيقاف HCV RNAوالـ ALTارتفاع بعدنهايته في سلبية أصبحت أن بعد العالج
مالحظات
لل • معين رقم الى ننظر ال العالج فمجرد pcrفيمعرفة أجل من يهمنا الذي هو ايجابية تكون أن
الحقا . للعالج األستجابةال • تصبح بأن للعالج البدئية سلبية PCRاألستجابة
من أكثر الى تنخفض ضعف .100أويعالج • ال الالمعاوض أما يعالج المعاوض التشمع
رقم للفيروسات: 4الحالة المضادة المعالجةالتشمع و
: كان إذا نعالجالمصل • من بيليروبين /1.5أقل دل ملغ•INR من 1.5أقل:أل• المصل من بومين /3.4أكثر دل غ•: الصفيحات من عدد 3ملم /75 000أكثر• : من أكثر البيض الكريات 3ملم/ 1500عددمن: • أكثر / 13الهيموغلوبين للرجال دل غمن • / 12أكثر للنساء دل غكبدي • دماغي اعتالل إلى تشير عالمات وجود عدمالحبن • غياب
الكبد التهاب الحاد Cمعالجة الحاد الكبد التهاب Peg-IFNأو IFNبالـ Cيعالج
الـ بدون أو المريض Ribaمع إعطاء بعدعند يحدث الذي العفوي الشفاء % 25فرصة
خالل المرضى أشهر 3من98% لديهم 44من أصبح ( HCV RNAمريضا
بعد ( ) 24سلبيا أسبوعا
HCV / التحال المزمن الكلوي القصور والدموي
في HCVانتشار • التحال وحدات في مرتفعسورية
يكون • ) Anti-HCVقد سلبيااستطباب • مضاد الريبافيرينلوحده • باإلنترفيرون المعالجةالكلوي • القصور مرضى لدى للمعالجة االستجابة
الجيني النمط لنفس بالنسبة أعلى
مريض بدم ملوثة ابرة وخزة أمام ماالعملكبد بالتهاب Cمصاب
عند • االصابة المعرضين% 5تحدث من فقطالـ • عن بعد , HCV RNAنتحرى نعيده سلبي كان إذا اسبوعين بعد
شهرين•AntiHCV عند أشهر 3بعد% 90ايجابيةأسابيع 8 – 2بعد ALTترتفع •الفورية • المعالجة بعدم ننصح االصابة تأكد حال فيحاد • كبد التهاد حدوث حال في الفورية المعالجة يفضل البعضلمدة • العفوي الشفاء فرصة اعطاء يفضل والذي 3البعض أشهر
بنسبة %25يحدث
1رسالة
الفيروس ينتقل مع Cال بالتماس ملوث إال . دمو كالوشم العقيمة غير اإلجراءات أن نعتقدو الطفولة في العدوى و الحجامة و الختان
االنتقال طرق أهم هي الدموي التحال
2رسالة
في ( شيوعا األكثر الجيني النمطالنمط هو و% 70بنسبة 4سوريةالجيني النمط و% 23بنسبة 1يليه
, األنماط ثم 3, 2, 5من
3رسالة
الكبد التهاب عند Cيتطور مزمن إلى % 75الحادالمرضى
بالـ المزمن االلتهاب عند HCVاليتطور إال تشمع إلىفترة 10-20% خالل ذلك و المرضى سنة 25-20من
4رسالة
عند الكبدية خارج التظاهرات % 20-15تصادفبالـ المصابين للعالج HCVمن استطباب هي و
التليف درجة أو النخر شدة كانت مهما
5رسالة
بالـ مزمن كبد بالتهاب مصاب مريض معالجة قبلHCV : التالية الفحوص إجراء ALT, HCV RNAيجب
PCR . الكبد, خزعة أما الجيني النمط تحديد واألنماط في ضرورية غير 3و 2فهي
6رسالة
بالـ المشترك الـ Peg-IFNأو IFNالعالج Ribaمعالـ استخدام اليجوز و المعتمد العالج IFNهو
لوحده
7رسالة
الجينية باألنماط المصابين المرضى جميع نعالجكبدية 3و 2 خارج تظاهرات لديهم الذين أو
التليف درجة كانت مهما
8رسالة
الجينية األنماط هو 3و 2في المفضل العالجبالـ المشترك الـ Peg-IFNالعالج لكن Ribaو
الـ الـ IFNاستخدام مع خيار Ribaالتقليديمقبول
9رسالة
الجينية األنماط الخزعة 6 , 5 , 4 ,1في باجراء ننصحالتليف < درجة لديهم الذين كل ومعالجة S2الكبدية
بالـ المشترك العالج هو المفضل -PegالعالجIFN معRiba
10رسالة
المستجيبين غير أو الناكسين معالجة يمكنالمشترك الـ Peg-IFNبالعالج كان Ribaو إن
ذلك غير األول العالج
11رسالة
عدم ALTوجود اليعني مستمر بشكل طبيعي , الخزعة أظهرت فإن نسجية إصابة وجودالذين المرضى معالجة يجب ( متقدما ( تليفا
مستمر بشكل طبيعية الخمائر لديهم تكون
12رسالة
الحاد الكبد التهاب Peg-IFNأو IFNبالـ Cيعالجالـ بدون أو المريض Ribaمع إعطاء بعد
عند يحدث الذي العفوي الشفاء % 25فرصةخالل المرضى أشهر 3من
Hepatitis B Guidelines
Dr. Khalid sheha
الفيروسنوع • من فيروس عائلة DNAهو إلى ينتمي
hepadanvirusأماكن • في ينتسخ وقد الكبد في انتساخه يتم
أخرىالمستضد • يسمى بغالف الفيروس يحاط
HBsAgالسطحي اللبي • هو الثاني اليجول ) HBc Agالمستضد
بالدوران (الثالث • انتساح Hbe Agالمستضد عن يعبر
االنتان احداث و الفيروس•DNA) ( البوليمراز الفيروس
Hepatitis B Virus
POL
Core, HBc antigen
LHBs
MHBs
SHBs
HBs antigen
Partially double -stranded DNA
42 nm(Smallest known
DNA virus)
Mode of Transmission of HBV
• Infected blood transfusion or blood products
• Needle stick injuries: HCW - injection drug users • Hemodialysis• Sexual transmission: heterosexual - homosexual• Horizontal transmission: childhood - family
member• Vertical Transmission (mother to newborn)• Unsafe Procedures: ear piercing - tattooing -
barbering..
العدوى انتقال طرق
30%
48%
11%
7%
22%3%
Mode of transmition
Unknown
Heterosexual
Iv Drugs
HOMOSEXUAL
Health care personal
Transfusion
Outcome of HBV infection
AdultAcut infection
Perinatal \ childAcut infection
Chronic infectionChronic infection
30 – 90%
5%>
90% Recovery
10-70% Recovery
Mild ? Moderate? SeverChronic hepatitis
Inactive chronic carrier
state
HCCDeath | transplantationDecompensation
بالـ لالصابة الطبيعي المرضي عن HBVالسير ينتجؤالتناسخ للمريض المناعية االستجابة بين التفاعل
مراحل بثالث ويمر الفيروسي
المناعي 1. التحمل Immun toleranceمرحلةphase
التهاب حدوث دون لالصابة ( حامال المريض يكون, HBsAg( +) , HBeAg(+) ,ALTيكون HBV DNAطبيعية
عاليالمناعية 2. التصفية Immun clearanceمرحلة
phaseفيحدث , الفيروس من التخلص المناعي الجهاز يحاول
حاد التهابالـ من , )+(ALTترتفع مصلي انقالب لـ HBeAgيحدث
antiHBeالفيروسي 3. التناسخ اعدام أو انخفاض مرحلة
HBsAg(+) , HBeAg(+)(-) ,antiHBe)-()+(HBV DNA , منخفض أو ) ALTسلبي قليال مرتفع أو طبيعية
للـ المصلية HBVالواسمات•HBsAg , بعد للكشف قابل غير يصبح كشفه يمكن واسم أول
1-2 مايستمر < نادرا و اليرقان ظهور أشهر 6شهرمن
•Anti HBs زوال بعد الحياة HBsAgيظهر مدى ويبقىالشفاء حدوث على تدل
•HBcAg المصل في كشفه اليمكن•Anti HBc
IgM Anti HBc < حديثة اصابة على ) 6يدل خالل تظهر أشهرظهور من اسبوعين ظهور HBsAgأول antiHBsوقبل
Anti HBc IgG > قديمة اصابة على أشهر 6يدل زوال بين فجوة تحدث هذه AntiHBsوظهور HBsAgقد خالل
فإن بالـ AntiHBcIgMالفجوة حديثة اصابة على HBVيدل
•HBeAg فترة , • بعد يظهر الفيروس وتكاثر انتساخ على يدل
ظهور من HBsAgقريبةالـ • يؤدي 10بمعدل HBVيتكاثر مما )ا يومي نسخة مليار
طفرات ) precore mutation, core promoterلحدوثmutation
الـ • افراز لنقص يؤدي الطفرات على HBeAgحدوثالعالي الفيروسي التناسخ من الرغم
لصنفين • الفيروسية الكبد التهابات صنفت لذا.1HBV نموذج ايجابي HBeAgمن.2HBV نموذج سلبيHBeAgمن•antiHBe وتكاثره الفيروس انتساخ تراجع على يدل
الشفاء مرحلة إلى واالنتقال
نموذج : من الكبد التهاب األكثر HBeAgرسالة هو سلبيسورية في شيوعا�
نموذج سلبي
;HBeAg70%
نموذج ايجابي
;HBeAg30%
HBV
سلبي نموذجHBeAg
ايجابي نموذجHBeAg
هناك : الكبد 8رسالة اللتهاب جينية لها Bأنماط يرمزمن Hإلى Aباألحرف
النمط هو سورية في شيوعا� األكثر Dالنمط
D; 97% النمط
; األنماط 3بقية %سورية في شيوعا� األكثر الجيني النمط
D النمطاألنماط بقية
تعاريــــف
Chronic Hepatitis B
1 .HBs Ag + > 6 months
2 .Serum HBV DNA >105 copies/ml
3 .Persistent or intermittent elevation in ALT/AST
4 .Liver biopsy showing chronic hepatitis necroinflammatory score 4*
*Optional
Inactive HBs Ag Carrier State*
1 .HBs Ag + > 6 months
2 .HBe Ag – , anti-HBe+
3 .Serum HBV DNA <105 copies / ml
4 .Persistently normal ALT/AST levels
5 .Liver biopsy: absence of significant hepatitis necroinflammatory score < 4 *
* Previously described as ‘healthy’ carrier state
**Optional
شافي كبد التهاب
كبد • اللتهاب سابقة مزمن HBVقصة أو حادHBsAgسلبية ••HBV DNA للكشف قابل غير•Anti HBc) + ( •Anti HBs) +(
Treatmentالمعالجة
رسالة
استئصال • هو للمعالجة األمثل الهدفبالحصول ذلك و المريض جسم من الفيروس
سلبية التحقيق HBsAgعلى صعب هدف هو و
انعدام • أو شديد انخفاض هو المقبول الهدفHBV DNA
نعـالج مـن
المناعية • التصفية مرحلة في المرضىااللتهابي • التفعيل عودة حال في المرضى
Reactivationمعاوض • الغير و المعاوض التشمع مرضىو • الصاعق و الحاد االلتهاب مرضى النعالج بينما
الغير المزمن الحامل و المناعي التحمل مرحلةفعال
المتوفرة األدوية اإلنترفيرونIFN: 3 وحدة ) 3مليون أسبوعيا .S.Cمرات•, فيروسي Anti viralمضادللمناعة • Immunomodulatorمعدلتنمي • Antiproliferativeمضاد•-IFN 2a •-IFN 2b
انترفيرون INF + Polyethylenنفس: Peg-IFNالبيغGlycol
مستقر • بالدم تركيزه و أطول عمره نصف يصبحفعاليته يزيد مما
• ( .S.Cاسبوعيا• Peg-IFN 2a 180 gm• Peg-IFN 2b 1.5 gm/kg
الفيروسية Anti viralالمضاداتالالميفودين•األديفوفير•االنتيكافير•التلبيوفودين•التينوفوفير•
How & to Whom you give the
vaccine of HBV?
Standard
0 ,1 ,6 months
Rapid
0 ,1 ,2 months
Accelerated
0 ,7 ,21 days
Higher antibody levels after 3rd dose
Rapid protection
4th dose at 12 months
for those at high-risk
Rapid protection
4th dose at 12 months
for those at high-risk
Schedule of Vaccine
What is the efficacy of vaccine?
Efficacy of HBV Vaccine & Age
Efficacy of the vaccine depends on age
Newborns100%
<20 years 95%
<40 years 90%
Post Exposure Prophylaxis
Persons not previously vaccinatedHBIG:Single dose 0.06 ml/kg IM preferably within 24 h
VaccinePreferably within 12 hPersons in process of being vaccinated but not completedHBIG (single dose) - Vaccine completed as scheduledPersons previously vaccinated unsuccessfullyHBIG (single dose) - new series of 3 vaccinesVaccinated persons whose antibody response is unknownTest antibody level & when it is inadequate
1 dose of HBIG & vaccine booster
Thank you