““Comorbilidad diacrónica: Comorbilidad diacrónica: el paso a la adolescencia y el paso a la adolescencia y

la vida adulta del niño la vida adulta del niño hiperactivo”hiperactivo”

J.R. Gutiérrez CasaresJ.R. Gutiérrez Casares

Complejo Hospitalario Universitario de BadajozComplejo Hospitalario Universitario de Badajoz

IntroducciónIntroducción

Población General

Población Específica: familia y profesores

Médicos de Atención Primaria

Psiquiatras Generales

Psiquiatras Infantiles Generales

Psiquiatras “con dedicación” al ADHD

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) es el más común de los trastornos psiquiátricos de la infancia(*) (DSM·IV) y persiste hasta la vida adulta en un 30%–50% de los niños afectados.

[Schweitzer et al. Alterations in the functional anatomy of working memory in adult attention deficit hyperactivity disorder. AJP 2000; 157:278–280]

ADHD & AdolescenciaADHD & Adolescencia

(*) De la “infancia”, no de la PSQ_Inf

1. El ADHD, definido por DSM·IV, es una estructura diagnóstica válida.

2. Aunque las evidencias soportan la idea de que los síntomas del ADHD tienen su base en el SNC, esto no constituyen una prueba de que el ADHD refleje un estado biológicamente alterado.

3. El ADHD afecta gravemente a la vida personal y social de muchos individuos.

4. Las evidencias indican que la medicación es más efectiva que la CBT.

5. La fragmentación de cuidados y la descoordinación entre estructuras asistenciales y sociales hacen que el Dgco y el Ttº sean menos efectivos.

CConsensus onsensus DDevelopmental evelopmental CConference.onference. 19981998

National Institutes of Health, 2000. NIH consensus development conference stastement: Diagnosis and treatment of ADHD. JAACAP 2000; 39:182·193

ADHD. Datos aceptadosADHD. Datos aceptados

Es un trastorno psiquiátrico (DSM·IV·TR): Específico: Estructura diagnóstica válida (In+H+Im)

Heterogéneo Puede ser leve/ moderado/ grave Que afecta a “bastantes” niños Que necesita Ttº específico

ADHD. GeneralidadesADHD. Generalidades

Persiste más de 6

meses

Presente antes de los

7 años

Es más frecuente y severo que los típico para niños en estadios del desarrollo

comparables

Se manifiesta en múltiples lugares:

escuela, casa, consulta

Afecta adversamente al funcionamiento en

la esuela o en ambientes sociales

ADHD. OpinionesADHD. Opiniones

“Publicar historias de que el ADHD es un trastorno ficticio o meramente un conflicto entre los Huckleberry Finns actuales y sus cuidadores es tanto como afirmar que la tierra es plana, que la ley de la gravedad es debatible y que la tabla periódica de los elementos es un fraude.”

ADHD. “Subtipos”ADHD. “Subtipos”

Combinado ADHD·C

Predominio del déficit de atención ADHD·I

Predominio hiperactivo-impulsivo ADHD·H/I

En “remisión parcial”En “remisión parcial”

ADHD “adquirido, secundario a___”

ADHD “Subclínico”

ADHD “Oligosintomático”

“Comórbido”

Ligado al sexo

Ligado a la edadLigado a la edad: Pre·escolar -- Escolar -- Adolescente -- Adulto

ADHD.ADHD. Persistencia en adultos Persistencia en adultos(1)(1)

[Barkley et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: an 8-year prospective follow-up study. JAACAP 1990; 29:546–557] [Mannuzza et al. Adult outcome of hyperactive boys: educational achievement, occupational rank and psychiatric status. AGP 1993; 50:565–576].

Mannuza et al. 1991, Arch Gen Psychiatry 48:77-83Rasmussen & Gillberg 2000, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39:1424-1431Barkley et al. 2002, J Abnorm Psychol 111:279-289Yan 1996. Chin Med J 109:877-880Weiss et al. 1985, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:211-220

Estos estudios han documentado la persistencia del ADHD en la adolescencia, y en la vida a adulta, pero las cifras son inconsistentes.

Una posible explicación de estas diferencias se debe a la existencia de diferentes conceptos de remisión [Biederman et al.

AJP 2000; 157:816–818]:

Remisión “Sindrómica”: Cumple todos los criterios

Remisión “Sintomática”: Un mínimo de los criterios (1/3)

Remisión “Funcional”: Puntuación del GAF > 60

ADHD.ADHD. Persistencia en adultos Persistencia en adultos(2)(2)

ADHD. AdolescenciaADHD. Adolescencia

Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818

Dificultades mantener atención Fácilmente distraíble Poca capacidad concentración Problemas manejo del tiempo No concluir trabajos Perder cosas Dificultades organización y

planificación Tendencia a dejar cosas para más

adelante Dispersión en diferentes proyectos

Hablar excesivamente Intranquilidad interior Inquietud física y cognitiva Impulsividad Cambios laborales Conducción rápida

Baja autoestima Búsqueda de sensaciones Poca tolerancia a frustración Irritabilidad Inseguridad Sensación de fracaso Abuso de sustancias

ADHD·Adolesc: ClínicaADHD·Adolesc: Clínica

Secundarios

ADHD. AdolescenciaADHD. AdolescenciaAlgoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico

Tiene el paciente historia de impulsividad/hiperactividad en la infancia y/o conductas de inatención?

Buscar otros diagnósticos

No cumple los criterios del DSM-IV para ADHD

Tiene un deterioro funcional significativo que es más frecuente y

grave que el observado en sujetos de un nivel de desarrollo similar?

Descartar otros TPsqcos

Decidir si el ADHD coexiste con otros TPsqcos

Barkley 1998. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. NY: Guilford Publications

No

No

“PatrónPatrón ppersistenteersistente y y específicoespecífico de inatención y/o hiperactividad-impulsividad”

Sexo femenino: Mayor deterioro cognitivo y de atención Más frecuente subtipo inatento Más retraso del lenguaje Más retraso habilidades motoras (aumento torpeza motora) En general, mayor concentración de retrasos

neuromadurativos

Sexo masculino: Tasa superior de trastorno disocial Más probabilidades de agresividad física y desobediencia

ADHD. Diferencias sexualesADHD. Diferencias sexualesADHD. Diferencias sexualesADHD. Diferencias sexuales

ADHD. EvoluciónADHD. EvoluciónResultado madurativosResultado madurativos

Trastornos del aprendizaje en áreas tales como la lectura (21%), deletreo (26%), cálculo (28%) y escritura (% no dado).

Problemas del lenguaje (10%–15%). Trastornos de la coordinación (% no dado). Alto riesgo de accidentes de coches, traumas no craneo·encefálicos y

intoxicaciones accidentales.

Resultados sociales y psico·sexualesResultados sociales y psico·sexuales Menos relaciones exitosas con amigos Inicio más precoz de las relaciones sexuales Mayor número de compañeros sexuales Incremento de las cifras de embarazo en la adolescencia

Milwaukee Young Adult Outcome Study[Barkley, Fischer, Smallish et al]

ADHD. EvoluciónADHD. Evolución

Resultado académico y laboralesResultado académico y laborales Valores de 7 a 15 puntos más bajos en las test de rendimientos

o de inteligencia. Aumento de las cifras de suspensos, castigos o de expulsión

escolar. Aumento en las cifras de terminación de estudios Aumento en las cifras de robos o agresiones. Valores más pobres de los rendimientos laborales

Milwaukee Young Adult Outcome Study[Barkley, Fischer, Smallish et al]

ADHD·Adolesc: ComorbilidadADHD·Adolesc: Comorbilidad

En la adolescencia, es En la adolescencia, es

la primera decisión la primera decisión

importante, después importante, después

del diagnósticodel diagnóstico

Sin Enfermedad

Oligosintomático

Subsindrómico

Síndromes Específicos

Comorbilidad

Adolesc en estudio

Sin Cmb

Con Cmb

Duración

Crónica

Aguda

Intensidad

GraveProfunda

LeveModerada

CombinadoInatentoHiperactivo-impulsivoEn remisión parcialAdquirido, secundario a___

ADHD·Adolesc: Estudio generalADHD·Adolesc: Estudio general

ADHD. ComorbilidadADHD. Comorbilidad

BADHD

B ADHD

BADHD

BADHD ADHD B

Condiciones que pueden Condiciones que pueden “mimetizar” un ADHD“mimetizar” un ADHD

Problemas médicosAsma Deterioro sensorial Problemas

auditivos

Efectos adversos de medicacionesFenobarbital / HidantoínasAlgunas medicaciones para el asma

Trastornos convulsivos leves/moderados Resistencia periférica a hormona tiroidea PTSD Trastorno bipolar Trastornos de ansiedad / depresivos Trastornos de conducta NOS

LLa co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el ADHD y altera el constructo diagnóstico en términos de características psicológicas, fenomenología y curso

clínico, TtTtoo y resultadosresultados [Schroeder y Gordon 2002. Assessment

& Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press]

SSe podrían describir 3 subtipossubtipos: ADHD + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur (TdeC, ODD) ADHD + TAnx ADHD + TAnx + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur

ADHD. ComorbilidadADHD. Comorbilidad

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICOFACTORES DE BUEN PRONÓSTICO:

Nivel socioeconómico alto

Estabilidad familiar emocional

Ausencia de antecedentes familiares de T·PSQcos

CI normal y en ausencia de déficits cognitivos

Ausencia de rechazo por parte de los compañeros

ADHD. PronósticoADHD. Pronóstico

FACTORES DE MAL PRONÓSTICOFACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

Inicio precoz

Trastornos del aprendizaje

Trastornos comórbidos coexistentes

Conductas agresivas acompañantes

Inestabilidad familiar emocional

Escasas relaciones con pares

Baja tolerancia a la frustración

ADHD. PronósticoADHD. Pronóstico

ADHD + Trastorno dualADHD + Trastorno dual

Retraso Mental/TGDRetraso Mental/TGD

Enfermedad “médica”Enfermedad “médica”

ODDODD TTdedeCC

T del HumorT del Humor

TBPTBP

T Específicos D.T Específicos D.

T de AnsiedadT de Ansiedad

T Antisocial de la PT Antisocial de la P

TA de SustanciasTA de Sustancias

ADHDADHD

ADHDADHD

ADHDADHD

TGT/TS TOC/OCDTGT/TS TOC/OCD

DDeemmeenncciiaa

ADHDADHD

ADHDADHD

ADHDADHD

ADHDADHD

NN IInnqquuiieettoo

TTi i rraannoo

ADHD. DiacroníaADHD. Diacronía

El ADHD persistepersiste en porcentajes muy altos en la adolescencia y edad adulta.

Hay dudas de si persiste como un “síndrome específicosíndrome específico” o como un “síndrome residualsíndrome residual”.

Independientemente de esto, puede condicionar la vida vida y/o saludy/o salud del adolescente o adulto.

La gravedad de su evolución psiquiátrica (Síndrome específico) depende más de los trastornostrastornos comórbidoscomórbidos.

La gravedad de su evolución psicosocial (Síndrome residual) depende de la ruptura de una continuidad de continuidad de cuidados (o auto·cuidados)cuidados (o auto·cuidados).

ADHD. ConclusionesADHD. Conclusiones