Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
N,IEXANT.2tla norme Ie metodologice
Denumire anga jator/institufie
Sed iu anga jator/institulie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon /fax
Se adeveregte prin prezenta cil
E ot Im'.Numet t l I r I t r I t t | | t t t t t I t t t t t t t t | | t t I t t t
Numeleinaintedecisitorie I I | | | | | | | | | | | | | I | | I | | | | | | | |
Prenirmet | | | | I | | | | I | | | | I | | | | | | I | | | | | | | | | L I
CNP | | I | | I | | | | I | | | I I I Ceti{enie RomAnin UEn NonUEn
cu domiciliul in:
Strada | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | I | | | | | | | | I I I'Nr. Bl.r r r r r r r t t t I I tSc.t t t lApart.t t t t tSectorl-1Localitatea | | | | I | | | | I | | I I I | | | I | | | I | | | | | I | | | |
Judeft r t t r r r r t r t t t t t
avAnd in institufia noastri calitatea de**:
deladatade r r r r r r r
{z z) (l l) (a a)
I. Referitor la indeplinirea condifiilor de acordare a concediului gi indemniza{iei pentru cre;terea
copilului:
- a beneficiat de indemniza[ie de maternitate in perioada: \i;l ,Jtr++- cele 42 de zile din concediul de lluzie se implinesc in data de:
- a beneficiat de indemnizafie pentru creqterea copilului inperioada:
Se aprobl concediul pentru cregterea copilului incepAnd cu data de:(zz\01)(aa)
* Se va completa de cefe fiecare angajator/inslitu$e care atesta una din sifua$ile in care persoana s-a aflat la un moment dat in interiorul celor 1 2 luni.** Se va tece calitatea persoanei, De ex salariat cu contact individual de munc6 pe perioade nedeterminatd/determinatd, gomer, pensionar de invaliditate etc.
Cod A19.1 A4t2 60 B1O0 Tiperitde SC ROTAREXM SA, Rm.Vahea,Tel./fax:0250730353
tttrtll(z z) 0 l) (a a) (z z) 0 l) (a a)
NR.CRT
LUNA AI{UL NR. ZILELUCRATE
NR. ZILECONCEDIUMEDICAL
NR. ZILECONCEDIU
ODIHNA
NR. ZILECONCEDIU
FARA PLATAABS. NEMOT.
VENIT NETREALIZAT
(lei)
1 luna nagterii copilului
2luna anterioardnagterii copilului
3luna a 2-a anterioard
nagterii copilului
4luna a 3-a anterioard
nagterii copilului
5luna a 4-a anterioard
nagterii copilului
6luna a 5-a anterioard
nagterii copilului
7luna a 6-a anterioare
nagterii copilului
8luna a 7-a anterioard
nagterii copilului
I luna a 8-a anterioardnagterii copilului
10luna a 9-a anterioard
nagterii copilului
11luna a 10-a anterioard
nagterii copilului
12luna a 11-a anterioard
nagterii copilului
13lunaal2-aanterioard
nagterii copilului
14luna a 13-a anterioari
nagterii copilului
15luna a 14-a anterioard
nagterii copilului
16luna a 15-a anterioard
nagterii copilului
17luna a 16-a anterioard
nagterii copilului
18luna a 17-a anterioard
nagterii copilului
19luna a 18-a anterioard
nagterii copilului
20luna a 19-a anterioard
nagterii copilului
21luna a 20-a anterioard
nagterii copilului
22luna a 21-a anterioard
nagterii copilului
23luna a22-a anterioard
nagterii copilului
24luna a 23-a anterioard
nagterii copilului
25luna a24-a anterioard
nagterii copilului
ll.Referitor la veniturile'realizate in ultimile 12 luni anterior datei nagterii copilului:
CunoscAnd prevedrile din Codul penal cu priMre la falsul in declaralii, respectiv declararea necorespunzdtoare a adevdruluifdcuti unui organ sau institu$i de stat, declar pe proprie rdspundere cd datele 9i ionforma[iile prezentate corespund realitdtii
(Numele /prenumele, semndfu€ 9/ $tampila re prezentantului tegal )