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PARTIE RESERVtrE AU PRATICIIXN'IRÂITANT
IDI]NTIFICATION DI.I PRATICIEN TRATANT IDENTTICATION DE L'ATIXtr.,IAIRE MEDICAI.
PRATICIEN -A) _PRI'STATIONS DT]S ACT'DS - B) -PATEMENTS DES ACTESDatcs des
actesmédicaux
Désigrntion des aclessuivant nornenclature
Dcl.d'uneORD
I - chanbrc2 - sortie autorisé
Signature dupraticien
Montant des
honorairesnererrs
Frais cle déplacernent slgnatueattestant leoaiementKM Montant
AUXILIARDS MEDICATIX
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I-e remboursemcnt par la C.N.S.S. de I'ensclnblc des frais rnédicaux cst zuborclomé à I'inclication par le praticien traitant du montant exacie deshonoraires et frais dc déplacernent
PARTIE RESERVEE AU PITARMACII'N OU AU FOURNISSIITJR
Date de I'ordoruranceou de la foumiture Montant Si gnature du phannacien
ou du foumisseurIdenti fication du pharmacien
ou du fournisseur
IMPORTANT : Iæ retnboursetnsnt dcs fiais phannaccutiquc ct ftruntiturcs csl subordonné à la présentatiou des ordorunnces sur lesquelles on aurapréalablenrent collé les vigrettes dals I'orclre de la prescription.
Indicc de révision: 03REF.:4514-42