第8章 传染病防治管理法律制度

i

前 言

《外科护理》是高职高专护理专业必需的教材，是护理专业临床主干课程之一，是护

士执业资格考试必考科目。本次编写教材的指导思想：①紧扣教学标准，强调与全国护士

执业资格考试紧密衔接；②充分考虑高职高专学生的学情特点，教材内容组织多样、生动，

运用大量案例引导、背景知识链接、丰富图表，以增强学生的学习兴趣；③基本理论和基

础知识以“必需、够用”为度，教材内容紧紧围绕工作岗位的需求，培养学生解决实际问

题和主动学习的能力，使学生理解“为什么学”“怎样做”的职业教育理念；④更注重基

本技能与素质培养，强化专业素质、人文素质和职业精神的融合教育，运用护理程序进行

整体护理的能力；⑤充分发挥“爱一课”互动教学平台，进行创新数字化教学资源的编写，

打造“教材+教学平台”的新型数字化教材模式。

为了与本套系其他教材格式统一，本教材编写基本模式为疾病概述（病因、病理等）、

护理评估（健康史、身体状况、心理社会状况、辅助检查、治疗要点）、主要护理问题、

护理措施（健康指导）等，部分章节还设有护理案例、链接、数字化教学资源等，并在相

关章节后编写了 16 个常用外科护理技术实训项目及目标检测习题。其中目标检测题型设

计参考历年护士执业资格考试真题，为学生参加护士执业资格考试奠定了基础；护理案例

力求开发学生创造能力和分析、解决问题的能力；实训项目主要是外科临床常用护理技能，

缩短了教学与护理岗位的差距，实现无缝衔接，使学生毕业后能尽快适应临床工作。数字

化教学资源着力于重点、难点、操作技术等的编写，便于学生更好地掌握知识要点。为了

方便教学，本教材配有全部教学内容的 PPT 课件。

全教材共分为 19 章，重点介绍了外科常见疾病的护理和外科临床常用护理技能。主

要包括：绪论，水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡患者的护理，外科休克患者的护理，外科

营养支持患者的护理，麻醉患者的护理，围手术期患者的护理，手术室护理工作，肿瘤患

者的护理，外科感染患者的护理，损伤患者的护理，微创外科患者的护理，移植患者的护

理，颅脑疾病患者的护理，颈部疾病患者的护理，胸部疾病患者的护理，腹部疾病患者的

护理，周围血管疾病患者的护理，泌尿及男性生殖系统疾病患者的护理，运动系统疾病患

者的护理，以及常用的外科护理操作技术等内容。本版教材编写增加了移植外科患者的护

理、微创外科患者的护理等临床疾病，以适应国家护士执业资格考试及外科护理发展的趋

势。教材中带“※”的部分章节各学校可根据自身情况采取选修或自学。本书按照规定采用

了国家要求的规范化医学名词、药物名称、检验项目和计量单位。

本教材主要供高职高专护理、助产等相关专业教师及学生使用，建议学时为 136 学时；

同时也可作为护士执业资格考试的复习或参考用书。

本教材的十五位编者均是具有多年临床及教学经验的一线教师，编者们互勉互助，齐

外 科 护 理

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心协力，在此表示感谢！本教材在编写过程中得到了科学出版社和各编者所在院校领导的

大力支持，书中内容和插图参考了国内各版本的《外科学》和《外科护理学》教材，谨在

此深表谢意！

尽管各位编者做了最大努力，但由于编写时间有限，经验不足，书中难免存在不妥之

处，在此恳请各院校的师生和临床护理工作者在使用中发现问题并多提宝贵意见，以便再

版时修订、完善。

刘梦清 佘金文

2017 年 8 月

第五章 泌尿系统疾病患者的护理

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目 录 CONTENTS

第 1章 绪论 / 1

第 1 节 外科护理学的概念与

发展史 / 1

第 2 节 学习外科护理学的方法

与要求 / 2

第 3 节 外科护士应具备的素养 / 3

第 2章 水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡

患者的护理 / 5

第 1 节 水、钠代谢紊乱患者的护理 / 5

第 2 节 钾代谢异常患者的护理 / 10

第 3 节 酸碱平衡失调患者的护理 / 13

第 3章 外科休克患者的护理 / 19

第 1 节 休克概述 / 19

第 2 节 外科常见休克 / 22

第 3 节 休克患者的护理 / 24

第 4章 外科营养支持患者的护理 / 31

第 1 节 概述 / 31

第 2 节 肠内营养 / 33

第 3 节 肠外营养 / 36

第 5章 麻醉患者的护理 / 40

第 1 节 麻醉前患者的护理 / 40

第 2 节 各类麻醉患者的护理 / 42

第 6章 围手术期患者的护理 / 53

第 1 节 手术前准备和护理 / 53

第 2 节 手术后患者的护理 / 60

第 3 节 术后不适及并发症的预防

和护理 / 63

第 7章 手术室护理工作 / 70

第 1 节 手术室环境 / 70

第 2 节 手术室管理 / 73

第 3 节 手术常用物品和器械 / 75

第 4 节 常用消毒灭菌方法 / 79

第 5 节 手术人员及患者术前准备 / 80

第 6 节 手术室的无菌操作原则

及术中配合 / 87

第 8章 肿瘤患者的护理 / 92

第 1 节 概述 / 92

第 2 节 肿瘤患者的护理 / 96

第 9章 外科感染患者的护理 / 103

第 1 节 概述 / 103

第 2 节 浅部软组织急性化脓性感染

患者的护理 / 105

第 3 节 手部急性化脓性感染患者

的护理 / 110

第 4 节 全身化脓性感染患者的

护理 / 114

第 5 节 特异性感染患者的护理 / 116

第 10章 损伤患者的护理 / 124

第 1 节 机械性损伤患者的护理 / 124

第 2 节 烧伤患者的护理 / 129

第 3 节 其他损伤患者的护理 / 136

第 4 节 清创术与换药术 / 141

第 11章 微创外科患者的护理 / 150

第 1 节 概述 / 150

第 2 节 腹腔镜基本技术与护理 / 152

第 12章 移植患者的护理 / 157

第 1 节 概述 / 157

第 2 节 断肢（指）再植患者的

护理 / 161

第 3 节 肾移植患者的护理 / 164

第 4 节 肝移植患者的护理 / 168

外 科 护 理

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第 13章 颅脑疾病患者的护理 / 172

第 1 节 颅内压增高患者的护理 / 172

第 2 节 颅脑损伤患者的护理 / 178

第 3 节 颅内肿瘤患者的护理 / 187

第 4 节 脑脓肿患者的护理 / 191

第 5 节 脑血管疾病患者的护理 / 192

第 14章 颈部疾病患者的护理 / 200

第 1 节 甲状腺解剖和生理概述 / 200

第 2 节 甲状腺功能亢进患者的外科

治疗与护理 / 201

第 3 节 甲状腺肿瘤患者的护理 / 206

第 15章 胸部疾病患者的护理 / 210

第 1 节 急性乳腺炎患者的护理 / 210

第 2 节 乳房良性肿瘤患者的

护理 / 213

第 3 节 乳腺癌患者的护理 / 214

第 4 节 胸部损伤患者的护理 / 219

第 5 节 脓胸患者的护理 / 228

第 6 节 肺癌患者的护理 / 230

第 7 节 食管癌患者的护理 / 236

第 16章 腹部疾病患者的护理 / 242

第 1 节 腹外疝患者的护理 / 242

第 2 节 急性腹膜炎患者的

护理 / 247

第 3 节 腹部损伤患者的护理 / 253

第 4 节 胃十二指肠溃疡外科治疗

患者的护理 / 257

第 5 节 胃癌患者的护理 / 264

第 6 节 肠梗阻患者的护理 / 267

第 7 节 急性阑尾炎患者的护理 / 273

第 8 节 大肠癌患者的护理 / 278

第 9 节 直肠肛管疾病患者的护理 / 286

第 10 节 肝脏疾病患者的护理 / 292

第 11 节 胆道疾病患者的护理 / 299

第 12 节 门静脉高压症患者的护理 / 309

第 13 节 急性胰腺炎患者的护理 / 314

第 14 节 胰腺癌及壶腹部癌患者

的护理 / 318

第 15 节 急腹症患者的护理 / 321

第 17章 周围血管疾病患者的护理 / 338

第 1 节 下肢浅静脉曲张患者的

护理 / 338

第 2 节 血栓闭塞性脉管炎患者的

护理 / 342

第 18章 泌尿及男性生殖系统疾病患者

的护理 / 348

第 1 节 泌尿系统损伤患者的护理 / 348

第 2 节 泌尿系统结石患者的护理 / 356

第 3 节 泌尿系统肿瘤患者的护理 / 360

第 4 节 泌尿系统结核患者的护理 / 365

第 5 节 良性前列腺增生患者的

护理 / 369

第６节 男性节育的护理 / 373

第 7 节 常见泌尿及男性生殖系统先天

性畸形患者的护理 / 374

第 19章 运动系统疾病患者的护理 / 381

第 1 节 骨折概述 / 381

第 2 节 常见四肢骨折患者的护理 / 391

第 3 节 骨盆骨折患者的护理 / 401

第 4 节 脊柱骨折及骨髓损伤患者

的护理 / 405

第 5 节 关节脱位患者的护理 / 411

第 6 节 骨和关节感染患者的护理 / 416

第 7 节 骨肿瘤患者的护理 / 422

第 8 节 颈肩痛和腰腿痛患者的

护理 / 426

实训指导 / 440

参考文献 / 464

《外科护理》教学基本要求 / 465

目标检测选择题参考答案 / 477

第 1 章 绪 论

1

第 1 节 外科护理学的概念与发展史

外科护理学的概念

外科（surgery）是用“手”治疗疾病的专科。外科疾病，指的是那些只有通过手术或手法

整复处理才能获得 好治疗效果的疾病。它包括损伤、感染、肿瘤、畸形、内分泌功能失调、

寄生虫病和其他一些需要手术治疗的梗阻性疾病、血液循环障碍疾病等。

外科护理学（surgical nursing）是阐述和研究对外科病人进行整体护理的一门临床护理学

科，是基于医学科学的整体发展而形成的，外科护理学是护理学的重要分支。

外科护理学的发展史

外科护理学的发展是漫长的，据考证，人类经过了一个较长的母系社会时期，这一时期，人

们以骨刺为针、砭石为刀、挑刺排脓、放血疗伤等治疗一些浅表的疮、疡和外伤；后来又有了“艾

条为炙，竹筒为罐”的针灸治疗、刮痧止痛等，这一切一般是由家族中富有经验的年长母性或其他

的女性来完成的。商周时代，我国已有对人体解剖知识的描述，此后更有扁鹊、华佗用酒或麻沸散

进行外科手术的记载，直至今天，我们仍能在民间看到这些遗影。只是当时医护未分，没有“护理”

这一职业名称，没有走出家庭走向社会形成一种职业而已。在这些人类古老的行为中，肯定饱含对

亲人的安慰、鼓励和细心的观察、照料。因此可以认为：外科护理学和其他护理门类一样起源于亲

情、来源于生活，也更要求我们要把亲情和人性的关爱融入到现代外科护理工作中去。

16 世纪欧洲文艺复兴时期，文化、科学技术全面发展，基础医学及临床医学初步形成。17

世纪，外科学在摆脱宗教、神学的束缚下有了更大的进步。但在外科实践中，死亡率高、致残、

感染、疼痛依然是外科学发展的主要障碍。直到 19 世纪中叶，现代医学逐渐在西方形成。相

关基础学科如人体解剖学、病理学、实验外科学等学科建立，为现代外科学奠定了基础。与外

科密切相关的无菌术、止血、输血、麻醉等技术问世，使外科临床医学得以飞跃。在克里米亚

战争中，被当时的士兵称为“提灯女神”的弗洛伦斯·南丁格尔勇敢地走向战地救护，她在看

护伤病员的过程中成功应用清洁、消毒、换药、包扎伤口、改善休养环境等护理手段，注重伤

病员的心理调节、营养补充，使伤兵员病死率从 42%降至 2.2%，充分证实了护理工作在外科

疾病治疗过程中的独立地位和意义，外科护理学在战争中形成和发展，现代护理学也由此创建。

19 世纪末西方医学传入我国，现代护理学在我国也随之形成。1958 年首例大面积烧伤病

外 科 护 理

2

人的抢救成功，1963 年世界首例断肢再植术在上海获得成功等，既体现了外科学的发展，也是

外科护理学发展的结果。

现代外科学在原有基础上拓展了新的领域，如心血管外科、移植外科、微创外科、机器人等；人

工材料与脏器（如组织工程材料、纳米生物材料、人工关节、人工心脏瓣膜等）的应用为外科学的发

展提供了新条件，救治了许多以前无法治疗或治愈的病人。免疫学、分子生物学、B 超、CT、MRI、

PET-CT 等诊断技术的应用，大大提高了外科疾病的诊断水平。如腹腔镜外科技术、内镜外科技术及

放射介入和B 超介入的外科治疗技术等微创外科技术的快速发展，将传统手术操作的创伤降低到 低

程度。手术机器人和机器人护士的运用，为医务人员提供了机械化帮助，提高了手术的操控性、精确

性和稳定性，节省了人力资源，降低了感染风险。在现代外科学广度和深度得到快速发展的同时，现

代护理观也随之迅猛发展。如整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护

理管理的各个环节系统化的新兴护理工作模式。另外，现代外科学的发展，新的医学模式和现代护理

观的确立，使外科护理学在一定的理论基础上不断走向更专、更细、更深，发展日益完善。

第 2 节 学习外科护理学的方法与要求

外科护理学，知识面广，涉及人类婴儿、儿童、成年、老年的各个时期，内容繁多，涉及

各器官、系统的疾病，与各学科之间关系极为密切。护理知识整体性与系统性强，具有很强的

实践性和操作性，学生在学习过程中要达到掌握知识，熟练技能，学以致用的目的，关键在于

掌握正确的学习方法，以学习目标为导向，培养自主学习的能力。

树立良好职业思想

学习外科护理学是为了掌握外科护理学的基本理论和技能，更好地为人类健康服务。作为外科

护士，要学习和掌握本学科相关的知识与技能，将其用于实践，树立良好的职业思想。职业思想是

护士社会价值和理想价值的具体体现，要与护士的职业劳动紧密结合。为人类健康服务需要有正确

的思想指导和实质性内容，即在全心全意为病人服务的思想指导下，在实践中运用知识、奉献爱心。

只有学习目的明确，有学习欲望和乐于为护理事业无限无私奉献者，才能心甘情愿地付出精力并学

好外科护理学。只有当一个人所学的知识为人所需、为人所用时，才能真正体现知识的价值。

应用现代护理观的“整体护理”指导学习

护理程序是一种体现整体护理观的临床思维和工作方法，在学习过程中要树立“整体护理”的理

念，以护理程序为框架，注重各个环节的系统性、人体的完整性及与内外环境的统一性；在治疗、帮

助、保护患者的基础上，扩大支持和指导的护理功能；注意身心护理并重，护士不仅要配合医疗技术

解决患者机体的不适和疾病，而且还要考虑患者的心理需要及影响疾病的家庭因素、社会因素，用整

体护理观观察和护理患者，实践中注意个体差异，把症状护理、心理护理和健康教育有机结合起来。

坚持理论联系实践

外科护理学是一门实践性很强、为人类健康服务的应用性学科，技术操作的熟练程度直接

影响着护理和抢救效果。外科护理学课程的教学分为理论学习和临床实习两个阶段，理论学习

包括课堂讲授和临床实践的教学；临床实习阶段要求学生在临床老师指导下，通过对患者实施

整体护理，将理论知识和技能综合运用于临床实践中，逐步培养独立的工作能力。毕业时，学

第 1 章 绪 论

3

生应能较为全面和系统地掌握临床常见病、多发病的防治和护理的基础理论和基本技能，具备

对患者实施整体护理的能力及对临床常见急危重症患者配合抢救的能力。学生在临床上遇到问

题应及时请教带教老师、与同学讨论、查资料找答案，对未学过的知识和临床上新的进展做好

实习笔记，通过用理论指导实践、用实践充实理论而增强学习效果。

培养学生临床思维

学习的主体是学生，它强调以学生为中心，从问题着手，激发学生的学习动机，锻炼培养

学生分析问题、解决问题的能力。因此，本教材提供了典型病例以供学生进行学习，并逐步培

养学生的临床思维，同时教师结合临床病例介绍护理的新知识、方法和技术，使学生较为全面

和系统地获得临床常见病、多发病的知识及思维方式。学生在给患者提供护理时要善于独立思

考，结合病例找资料，再去评价护理效果，以期为患者、社会提供高质量的护理服务。

总之，学习外科护理学应明确学习的目的和重要性，掌握好学习的重点和技巧，树立良好的工作

意识和工作责任感，为未来的临床护理工作打下坚实的基础，为维护和增进人类的健康而努力学习。

第 3 节 外科护士应具备的素养

医学的发展、科技的进步、现代护理理念的更新、各学科之间的相互渗透和交叉，使外科

护理学的内涵得到更广阔的延伸和发展。外科疾病复杂多变，有突发性或病情演变及急、危、

重等特点。这些特点对外科护士的综合素质提出了更高的要求。

高尚的道德素质

作为一名外科护士首先要热爱生活、珍爱生命，不断锤炼自己的人性、完美自己的人格。热

心是人性的光芒、真心是人性的升华。要换位思考，要以热心和真心换取患者及家属对你的信任。

爱心是人间的美德、耐心是应有的素质。无论长幼妇孺、美丑权贵都应一视同仁，因为疾病使他们

都成为了弱势群体，只有付注爱心，才能让他们得到安慰，积极配合。医学是深奥的，专业性强，

未知的领域多，患者的顾虑多，情绪变化大，没有耐心是不能作好护患沟通的。细心是生命的保障、

信心是力量的源泉。每一个病人都可能有死神在光顾，粗心大意将使你有愧“天使”、“生命守护神”

的称号。你守护的是生命，必须做到“脚勤”巡视病房、“眼勤”不断观察、“脑勤”善于分析，这

都是你应该养成的良好习惯。团结是美好的品格，协作是成功的桥梁。外科护理工作很多是协作完

成的，护理团队以女性为多，学会团结的艺术、协作的方法是必不可少的。在工作上严禁互相推诿、

斤斤计较、拨弄是非、相互埋怨。开朗是健康的秘诀、宽容是人道的境界。开朗的性格有利于工作，

有利于病人，更有利于自己。我们本身是人道主义的履行者，更何况我们每天面对的是一群有痛苦、

有意外、易忧郁、易误解的疾病人群和他们的亲属。

扎实的业务素质

外科护士必须具备护理工作所需的基本理论、基本知识和基本技能。除此之外，还必须掌

握一定的外科护理专业知识，如外科常见病的防治知识、外科护理知识以及外科急、危、重症

救护知识等。外科护士要将所学知识融会贯通，培养自己细致的观察力和敏锐的判断力。会建

立评判性思维方式和运用护理程序为病人提供整体护理。善于运用语言及非语言表达方式，与

外 科 护 理

4

病人及其家属进行有效沟通。通过对病人的正确评估，及时发现病人现存的、潜在的生理和心

理问题，协同医师进行有效处理，为病人提供个性化的服务。

突出的人文素质

外科护士的工作环境和特点，使得外科护士要有很好的语言表达和沟通、安抚能力，因为

疼痛、焦虑患者多；要有临危不惧、忙而不乱的应变能力，因为突发抢救多；要话语谨慎，有

遇事冷静的承受能力，因为医疗误解、纠纷多。要有打扮得体、仪表庄重的审美能力，因为外

科护士要给病人带来严谨感、庄重感、安全感。

良好的身心素质

外科护理工作有急诊多、工作量大、病人病情急且变化快、突发事件应变多等特点，如果

外科护士不具备强健的体魄、过硬的心理素质和应急能力、开朗的性格和饱满的精神状态，就

难以保证有效、及时地参与到抢救和护理工作中。尤其是参与重大的交通、地震、地矿等群体

性事故的抢救、野外急救，加之我们还要应对自己的月经生理、孕、产、哺、育，晚班、夜班，

没有良好的体质是不行的。在校期间，正值身体发育阶段，应积极锻炼身体。

一、选择题

A1型题 1. 现代外科工作中护理的地位和作用应是（ ）

A. 附属于医疗工作，不能单独处理病人

B. 主要在生活护理上照顾病人

C. 执行打针发药等有关基础护理的工作

D. 以执行医嘱为主，是医生的助手

E. 按护理程序独立对病人进行护理，与医

生是合作关系

2. 以下哪项不是护士必备的思想和心理素质（ ）

A. 高尚的道德情操

B. 热爱护士专业

C. 责任心强，有献身精神

D. 全心全意为伤员服务

E. 有市场经济头脑

3. 以下哪项不是护士仪表应有的要求（ ）

A. 仪表文雅大方 B. 举止端正稳重

C. 服装整洁美观 D. 佩戴金银饰物

E. 待人彬彬有礼

4. 当组织一个抢救团队，执行一个特大工伤事故

的抢救任务时，挑选护士时必须考虑（ ）

A. 身体健康 B. 仪表文雅

C. 举止稳重 D. 性格开朗

E. 待人有礼

5. 下列哪项不是外科护理的特点（ ）

A. 发病急 B. 抢救多

C. 病情变化快 D. 老年病人多

E. 多数病人存在躯体移动受限

A2型题 6. 外科 9 床病人诉伤口痛，10 床病人诉腹胀

（肝硬化腹水所致），某护士在执行医嘱时，

误将 9 床病人的止痛药用于 10 床病人。所

致的差错是由于（ ）

A. 该护士思想素质差 B. 心理素质差

C. 业务素质差 D. 身体素质差

E. 违反护士操作规程

二、填空题 外科护理工作有 、 、 、

等特点。

（佘金文）

第 2 章 水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡患者的护理

5

体液的主要成分是水和电解质。人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，正常成

年男性的体液量约占体重的 60%，女性约占 55%，婴幼儿可高达 70%～80%。

体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液大部分存在于骨骼肌中，男性骨骼肌较发达，

成年男性的细胞内液约占体重的 40%，女性约占 35%。细胞外液包括血浆和组织间液，分别占

体重的 5%和 15%。

绝大部分组织间液能迅速与血浆或细胞内液进行交换并取得平衡，这对维持机体的水、电

解质代谢平衡有重要的意义，称为功能性细胞外液，有一小部分组织间液具有各自的功能，但

在维持体液代谢平衡的作用很小，如脑脊液、胸腔液、关节液、消化液等，故称之为无功能性

细胞外液。

水和电解质各自具有重要的生理功能。细胞外液中 主要的阳离子是 Na+，主要的阴离子

是 Cl、HCO3和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是 K+和 Mg2+，主要阴离子是 HPO4

2和蛋白

质。细胞内液和细胞外液的渗透压相等，正常值为 290～310mmol/L，渗透压的稳定对维持水、

电解质的代谢平衡有非常重要的意义，是新陈代谢等生命活动不可缺少的条件。

第 1 节 水、钠代谢紊乱患者的护理

案例 2-1

患者，男性，38 岁。体重 52 kg，反复大量呕吐 3 天，尿少、色深，恶心、乏力、不口渴，

舌干燥，皮肤松弛干燥，四肢厥冷。脉搏 110 次/分，血压 80/50 mmHg，唇干燥，眼窝凹陷，

皮肤弹性差，血清钠 140mmol/L。

问题：请考虑患者应为哪种水钠代谢失衡？安排补液顺序时应 先输注哪种液体？

概述

水是维持人体生命活动必不可少的物质，在组织细胞内外的物质交换中发挥着不可替代的

作用，对于调节体温、润滑保护以及维持内环境稳态等方面具有重要意义。正常成人 24 小时

出入水量为 2000～2500mL，保持着动态平衡（表 2-1）。

外 科 护 理

6

表 2-1 正常成人 24 小时出入水量

每天摄入水量（ml） 每天排出水量（ml）

饮水：1000～1500 尿：1000～1500

食物水：700 粪：150

内生水（代谢水）：300 皮肤蒸发：500

呼吸蒸发：350

总入水量：2000～2500 总出水量：2000～2500

钠离子作为细胞外液的主要阳离子，其生理功能主要是调节人体水的平衡、保持恒定的体

液渗透压以及维持神经肌肉的兴奋性，血清钠浓度的正常范围为 135～145mmol/L。

机体的体液平衡受神经和内分泌系统的调节，肾脏也起着重要作用。一般而言，当体液失

衡时，机体通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统来恢复和维

持体液的正常渗透压及血容量。

水、电解质代谢紊乱在临床上 常见的是水和钠的代谢紊乱，在细胞外液中，水和钠的关

系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，水、钠紊乱常同时存在。不同病因造成的水和钠代谢紊乱，

在缺水和缺钠的程度上有所不同，可以水和钠按比例丢失，也可以缺水少于或者多于缺钠。不

同类型水、钠代谢紊乱患者的病理改变和临床表现各不相同，临床护理工作也应有所区别。

1. 等渗性脱水（isotonic dehydration） 又称急性脱水或混合性脱水，是外科患者临床

常见的脱水类型。指水和钠成比例缺失，血清钠浓度维持在 135～145mmol/L。细胞内液的量

早期一般无变化，细胞外液渗透压虽正常，但细胞外液的量（循环血量）迅速减少，如不及时

发现和处理，细胞内液会逐渐向细胞外转移，致细胞脱水。等渗性脱水患者临床既有缺水表现，

又有缺钠表现。

2. 高渗性脱水（hypertonic dehydration） 又称原发性脱水，指水和钠同时缺失，缺水多

于缺钠，血清钠浓度高于 150mmol/L，细胞外液高渗，细胞内液向细胞外转移，细胞内、外液

均减少。高渗性脱水患者临床表现以口渴为 早和 突出的表现。

3. 低渗性脱水（hypotonic dehydration） 又称慢性脱水或继发性脱水，指水和钠同时缺失，

缺水少于缺钠，血清钠浓度低于 135mmol/L，细胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移，细胞内

液增加，而外液明显减少。低渗性脱水患者临床表现口渴不明显，以较早出现周围循环衰竭为

特点。

4. 水中毒 又称稀释性低血钠，指机体摄入水总量超过排出水量，导致体内水潴留，血浆

渗透压下降、循环血量增多。水中毒发生较少。

护理评估

（一）健康史 了解有无缺水、缺钠病史。

1. 等渗性脱水

（1）消化液急性大量丢失：如大量呕吐、急性腹泻、急性肠梗阻等。

（2）大量体液丧失于感染区或软组织内：如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等。

第 2 章 水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡患者的护理

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2. 高渗性脱水

（1）水分摄入不足：如食管癌晚期吞咽困难者；因手术和病情需要禁食时间较长者。

（2）水分丢失过多：如高温环境工作大量出汗而未及时补水者；高热、呼吸增快、气管切

开术后及大面积开放性创面等造成大量不显性失水者。

3. 低渗性脱水

（1）体液大量、反复、长期丢失：如反复呕吐、长期胃肠减压、肠瘘、大创面慢性渗液。

（2）钠补充不足：如高渗性脱水只补水不补钠者；等渗性脱水补水过多、补钠不足者。

4. 水中毒 因休克等原因所致抗利尿激素分泌过多；肾功能不全致排尿能力下降；摄入水

分或者补液过多。

（二）身体状况 1. 等渗性脱水 患者有缺水、缺钠及血容量下降表现（表 2-2）。

表 2-2 等渗性脱水患者躯体表现 缺水 皮肤弹性差、黏膜干燥、眼窝凹陷、尿少等

缺钠 恶心、呕吐、厌食、乏力

血容量下降表现 急性体液丧失量达体重的 5% 心率加快、脉搏细速、血压不稳、肢端湿冷

体液丧失量达体重的 6%～7% 意识模糊，甚至昏迷等重度休克表现

2. 高渗性脱水 根据临床表现，将高渗性脱水分为轻、中、重三种程度，并可据此估计患

者的已丧失水量（表 2-3）。

表 2-3 高渗性脱水患者脱水程度评估

程度 临床表现 失水量（占体重%）

轻度 口渴 2～4

中度 极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼窝凹陷、四肢无力、烦躁或

精神委靡

4～6

重度 除上述症状外，出现狂躁、谵妄、昏迷、血压下降甚至休克 ＞6

3. 低渗性脱水 根据临床表现，将低渗性脱水分为轻、中、重三种程度，并可据此估计患

者的钠盐丢失量（表 2-4）。

表 2-4 低渗性脱水患者缺钠程度评估

程度 临床表现 血清钠值（mmol/L） 缺 NaCl（g/kg）

轻度 疲乏、头晕、手足麻木、厌食、尿量正常或增多、尿比重低、尿

中 Na+和 Cl减少

130～135 0.5

中度 除上述症状外，出现恶心呕吐、直立性晕倒、尿量减少、尿中几

乎不含 Na+和 Cl

120～130 0.5～0.75

重度 上述症状加重，少尿并有休克、抽搐、昏迷等 ＜120 0.75～1.25

4. 水中毒 急性水中毒发病急骤，因脑细胞水肿导致颅内压增高，表现为头痛、呕吐、躁

动不安、惊厥、谵妄甚至昏迷，严重者可发生脑疝危及生命。慢性水中毒症状不明显，患者可

出现软弱乏力、恶心呕吐、体重增加、皮肤苍白湿润、肺水肿等表现。

（三）心理-社会状况 因病情重、输液时间长、管道多等原因，患者易产生紧张、烦躁的情绪，护士需要了解患

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者及家属对疾病的认知程度，家庭、社会支持情况，患者经济和心理承受能力等。

（四）辅助检查 1. 血常规检查 三种类型脱水均可有血液浓缩，表现为红细胞计数、血红蛋白、血细胞比

容等增高；水中毒可出现血液稀释。

2. 血清钠测定 可提示脱水类型，高渗性脱水＞150mmol/L；低渗性脱水＜135mmol/L；

等渗性脱水 135～145mmol/L；水中毒可低至 120mmol/L。

3. 尿液检查 高渗性、低渗性和等渗性脱水后期均可出现少尿，但低渗性脱水早期可出现

尿量增多。高渗性、等渗性脱水尿比重增高，低渗性脱水尿比重降低。高渗性脱水尿钠增高，

低渗性脱水尿钠减少，等渗性脱水尿钠正常。

（五）治疗要点 1. 等渗性脱水 针对脱水程度不同，一般使用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。目

前常用的平衡盐溶液有乳酸钠林格液、碳酸氢钠等渗盐水溶液。

2. 高渗性脱水 轻度者饮水即可。较重者，静脉滴注 5%葡萄糖液或 0.45%低渗盐水，高

渗状态缓解后，为防止继发低渗性脱水，应及时补给适量含钠溶液。

3. 低渗性脱水 采用含钠溶液或高渗溶液静脉滴注。轻、中度患者给予等渗含钠溶液。重

度患者先以晶体液（如平衡盐溶液）和胶体液（如血浆、右旋糖酐）补充血容量后，再用高渗

盐水纠正低钠血症。

4. 水中毒 立即停止水分摄入，严重者需用利尿剂、脱水剂促进水分排出，减轻脑细

胞水肿。

主要护理问题/医护合作性问题

1. 体液不足 与水、钠摄入不足或丢失有关。

2. 体液过多 与水、钠摄入过多有关。

3. 焦虑 与担心体液平衡失调的预后有关。

4. 有受伤的危险 与肌无力、意识障碍等有关。

5. 潜在并发症：低血容量性休克、脑水肿等。

护理措施

（一）一般护理 1. 根据患者病情，指导其适当的休息与活动。对于低渗性脱水等可能出现晕倒的患者，应

尽量卧床休息，移去环境中的危险品，避免意外伤害。

2. 能进食者，指导其正确饮食。大量出汗患者，应及时口服含盐饮料。

3. 对自理能力下降患者，给予适当协助，并做好口腔护理、皮肤护理及呼吸道护理。

（二）病情观察 1. 观察输液情况 输液过程中定时巡视，保持输液通畅，观察静脉穿刺部位有无肿胀、漏

液，控制和调整输液速度，注意有无输液反应发生。

2. 观察患者液体出入量 遵医嘱记录患者 24 小时出入量，为修正液体治疗方案提供参考。

出量除尿量外，还应记录胃肠减压、引流液、呕吐物、大便等。

第 2 章 水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡患者的护理

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3. 监测心肺功能 心肺功能不全时，患者可出现心率增快、呼吸急促、咳粉红色泡沫痰，

双肺出现湿啰音等，应及时减慢或停止输液并报告医生。

4. 观察治疗反应 可以帮助判断治疗方案是否正确，原有体液失衡是否恢复，有无继发体

液平衡失调，并为后续治疗方案的制订提供依据。

（1）生命体征：密切观察体温、呼吸、脉搏、血压等变化。体温升高时，应注意由散热和

出汗导致的体液大量丢失；心率加快，血压下降可提示血容量不足；补液过程中，发现患者脉

搏由快转慢且有力、呼吸平稳、血压回升，说明血容量逐渐恢复，体液失衡得到改善。

（2）神志：重度脱水患者可出现躁动、谵妄、昏迷等神经、精神症状。患者经治疗后由躁

动转为安静、合作，由昏迷转为清醒，说明病情好转。

（3）尿量：患者尿量＜30ml/h，提示血容量不足。经补液治疗后每小时尿量达 30ml 以上，

尿比重由高变低，说明血容量基本得到恢复。

（4）皮肤黏膜：体液失衡时，皮肤苍白湿冷、弹性减退、黏膜干燥。经治疗后前述情况好

转，说明缺水已有改善。

（5）中心静脉压（CVP）：正常值 5～12cmH2O，CVP＜5cmH2O 提示血容量不足，应积极

补液；CVP＞15cmH2O 且血压低，提示心功能不全，应减慢或者停止输液，进行强心治疗。

（6）其他：定时复查血常规、血生化、血气分析等。

（三）配合治疗护理 1. 配合医生积极治疗患者原发疾病 对于某些体液平衡失调患者，如幽门梗阻、肠瘘、胆

瘘等，治疗原发外科疾病显得尤为重要。

2. 正确实施液体疗法 液体疗法是通过补液来纠正体液失衡的方法。做好液体疗法的

护理，必须以明确补液总量（补多少）、补液种类（补什么）、补液方法（怎么补）三个问

题为基础。

（1）计算补液总量：24 小时补液总量包括生理需要液体量、已丧失液体量和继续丧失液体

量三部分，遵循“缺多少，补多少”的原则进行。

1）生理需要液体量：成人 24 小时生理需要量为 2000～2500ml。

2）已丧失液体量：患者从发病到入院累计丢失的体液量，可通过询问患者健康史、了解

躯体状况和辅助检查结果来估计（表 2-5）。

表 2-5 已丧失液体量计算举例

脱水类别举例 体重 缺水/缺钠量 计算过程 计算结果

中度高渗性脱水缺水量 50kg 5% 50kg×5% 2.5kg=2500ml*

轻度低渗性脱水缺钠量 60kg 0.5g/kg 60kg×0.5g/kg 30g

* 1kg 水=1000ml。

3）继续丧失液体量：患者入院后，在治疗过程中继续丧失的体液量，如高热、出汗、气

管切开、呕吐、腹泻、伤口渗液、体液引流等。体温每升高 1℃，每 24 小时每千克体重水分蒸

发增加 3～5ml；出汗致全身衬衣裤湿透，丢失体液约 1000ml；气管切开术后患者每 24 小时从

呼吸道丧失水分增加 700～1000ml。

4）补液总量计算：生理需要量是在每个 24 小时中均有。已丧失量应该在第 1 个和第 2 个

24 小时各补入一半。继续丧失量计算前一个 24 小时的实际继续丢失液量（表 2-6）。

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表 2-6 补液总量计算公式

补液时间 补液总量

第 1 个 24 小时 生理需要量+1/2 已丧失量

第 2 个 24 小时 生理需要量+1/2 已丧失量+第 1 个 24 小时继续丧失量

第 3～n 个 24 小时 生理需要量+前 1 个 24 小时继续丧失量

（2）选择补液种类：生理需要量一般使用 5%葡萄糖生理盐水溶液和 5%～10%葡萄糖溶液

补充盐、糖的日需量；已丧失液体量则取决于患者脱水、缺钠的类型；继续丧失量遵循“同质”

原则由实际丢失液体成分决定（表 2-7）。

表 2-7 补液种类

体液丢失类型 补液种类

生理需要液体量 5%葡萄糖生理盐水500ml和5%～10%葡萄糖溶液1500～

2000ml

已丧失液体量

高渗性脱水 5%葡萄糖溶液

低渗性脱水 轻、中度 等渗盐溶液

重度 高渗盐溶液（3%～5%氯化钠溶液）

等渗性脱水 等渗盐溶液

继续丧失液体量 按实际丢失成分配制

（3）制订补液方法：口服补液 安全，如需静脉补液，应遵循以下补液原则。①先盐后糖：

除高渗性脱水为了迅速降低血浆渗透压，须先补给 5%葡萄糖溶液以外，一般先输入盐溶液，

再输入葡萄糖溶液。②先晶后胶：一般先输入一定量的晶体液迅速扩容，改善组织微循环灌注。

如先输入胶体溶液，则可能导致组织脱水加重，血液黏稠度增加，微血栓形成等不良后果。

③先快后慢：严重脱水、血容量不足的患者，先快速输液纠正缺水，待症状好转后，应减慢输

液速度，避免增加心肺负担。含钾溶液、心肺功能不全的患者须控制输液速度。④液种交替：

输入液体量多时，应避免较长时间内单纯输入同种液体，以防发生医源性体液失衡。⑤尿畅补

钾：患者尿量＞40ml/h 时方可补钾，以免发生高钾血症。

（4）水中毒患者的治疗配合：轻症患者严格限制饮水，小于 1000ml/d，一般可自行缓解。

重症患者，除禁水外可静脉输注高渗盐溶液或脱水剂、利尿剂排水，常用药物如 20%甘露醇

200ml 快速滴注（20 分钟内滴完）。必要时可用透析治疗，效果较好。

（四）健康教育 1. 控制病因 教会患者及家属能够警惕可能导致体液平衡失调的因素和原发疾病，及

时治疗。

2. 预防脱水、缺钠 教育高温环境工作者、高强度体育活动者，因出汗较多需及时补充水

分，以含盐溶液为 佳。

第 2 节 钾代谢异常患者的护理

案例 2-2

患者，女性，36 岁。胆总管切开取石“T”形管引流术后，每天引出胆汁 500ml，食欲缺