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[別紙様式第１号：準備教育課程審査申請書、準備教育課程変更届出書]
様式第１－１号（新規申請用）
準 備 教 育 課 程 審 査 申 請 書
文 部 科 学 大 臣 殿
（ 申 請 者 ）
設置者の所在地 〒
設置者名
設置代表者名 印
このたび、外国において学校教育における12年の課程を修了した者に準ずる者を定める件（昭和56年文部省告示第153号）第２号の規定に
基づく、我が国の大学に入学するための準備教育を行う課程の指定を受けたく、大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程
（平成11年文部省告示第165号）に基づき、別紙書類を添えて申請します。
（注）本申請書記入内容に関する問い合わせ先
担当者氏名
担当者職名 Tel （ ） －
連絡先 所在地 〒 Fax （ ） － E-mail
平成 年 月 日
- 1 -
様式第１－２号（設置者変更を伴わない変更届出用）
準 備 教 育 課 程 変 更 届 出 書平成 年 月 日
文 部 科 学 大 臣 殿
（ 届 出 者 ）
設置者の所在地 〒
設置者名
設置代表者名 印
このたび、大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程（平成１１年文部省告示第１６５号）に基づき、
準備教育施設の位置の変更準備教育施設の校地・校舎の重要な変更 をいたしたく、別紙書類を添えて届出いたします。準備教育課程の収容定員の変更
（注）本届出書記入内容に関する問い合わせ先
担当者氏名
担当者職名 Tel （ ） －
連絡先 所在地 〒 Fax （ ） －E-mail
様式第１－３号（設置者変更を伴う変更届出用）
準 備 教 育 課 程 変 更 届 出 書平成 年 月 日
文 部 科 学 大 臣 殿
（ 届 出 者 ）
（新） 設置者の所在地 〒
設置者名
設置代表者名 印
（旧） 設置者の所在地 〒
設置者名
設置代表者名 印
このたび、大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程（平成１１年文部省告示第１６５号）に基づき、準備教育課程の設置者の変更を
いたしたく、別紙書類を添えて届出いたします。
（注）本届出書記入内容に関する問い合わせ先
担当者氏名
担当者職名 Tel （ ） －
連絡先 所在地 〒 Fax （ ） －E-mail
様式第１－４号
設置者変更等理由書
変 更 事 項施 設 の 位 置 の 変 更
施設の校地 ・ 校舎の重要な変更
課 程 の 収 容 定 員 の 変 更
設 置 者 の 変 更
新 旧
変 更 の 内 容
変 更 理 由
変 更 の 経 緯 及 び今 後 の ス ケ ジ ュ ー ル
変 更 予 定 時 期 平成 年 月 日
変更に至るまでの具
体的経緯のほか、校
地・校舎の譲渡契約、
賃貸借契約などの今
後のスケジュールも
簡潔に記入すること。
様式第２－１号
準備教育課程の概要
（ フ リ ガ ナ ）
準 備 教 育 施 設 の 名 称
（ フ リ ガ ナ ）準 備 教 育 課 程 の 名 称
（複数ある場合は全て記入する）
設 置 者 名
設 置 形 態
設 置 代 表 者
準備教育施設の経営担当責任者
準 備 教 育 以 外 の 教 育 事 業
教 育 以 外 の 主 な 事 業
ア 学校法人 イ 準学校法人 ウ 財団法人 エ 社団法人 オ 個人 カ その他（ ）
平成 年 月 日
準 備 教 育 施 設 の 所 在 地
平成 年 月 日準備教育課程の開設準備完了予 定 時 期
別表第（ ）
各種学校認可の有無 有（ 年 月）〔正規課程・附帯教育〕 無 申請中
Fax（ ） －
無
生 徒 の 受 入 予 定 時 期
事 項
（ ）
（ ）
記 入 欄
設 置 者 の 所 在 地〒
Fax( ) －℡ ( ) －
専修学校認可の有無 有（ 年 月）〔専門課程・一般課程・附帯教育〕 無 申請中
昭和・平成 年 月 日
昭和・平成 年 月 日
氏名 職名
℡ （ ） －
出入国管理及び難民認定法第７条第１項第２号の基準を定める省令の留学の在留資格に係る基準の規定に基づき日本語教育機関等を定める件（平成２年法務省告示第１４５号）掲載の有無
〔 設置年月日 昭和・平成 年 月 日 〕
ア～エの場合 許可（認証）者（ ） 許可（認証）年月日（ ）
氏名 職名
左の教育事業の開始時期
左 の 事 業 の 開 始 時 期
大学認可の有無 有（ 年 月） 無 申請中 （ ）
〒
有
- 5 -
様式第２－２号準備教育課程の設置の趣旨等
準備教育課程の設置の趣旨 ・ 理念及び教育目標
- 6 -
様式第２－３号準備教育課程の設置の趣旨等
準 備 教 育 課 程 に お け る授 業 以 外 の 教 育 活 動
その他特色となる点など
教材の開発・選定、カリキュラムの立案、学習評価等の実施のために当該準備教育課程内で講じる措置の概要 （各教員が連携・協力するための連絡会・研究会などの開催を含む）
- 7 -
様式第３－１号
設置者の概要（役員）
役 職 名 経営担当 氏 名 他の所属組織及び役職名 備 考
設 置 者 名
役員（職名・氏名）
役員全員について記入し、特に準備教育施設の経営を担当する役員については、「経営担当」欄に
- 8 -
様式第３－２号
設置者の概要（出資者等）
氏 名 生年月日 職 業出資額又は持ち株数
出資比率
〒 Tel( ) -Fax( ) -
〒 Tel( ) -Fax( ) -
〒 Tel( ) -Fax( ) -
〒 Tel( ) -Fax( ) -
〒 Tel( ) -Fax( ) -
〒 Tel( ) -Fax( ) -
〒 Tel( ) -Fax( ) -
住 所 （連 絡 先）
主 な 出 資 者
〔氏名・職業・住所等〕
100 万円以上の出資者を記入すること。書ききれない場合は右の様式によるリストを添付すること。
設置者の主な沿革に
ついて年代順に箇条
書きで記入すること。
沿 革
- 9 -
様式第３－３号
設置者の概要（事業）
設置者の事業の概要
- 10 -
様式第３－４号
設置代表者の個人調書
氏 名 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
職 名
平成 年 月 日氏名 実印
上記のとおり相違ありません。
賞 罰 等
職 歴
Fax（ ） －
年 月
社 会 的 活 動
履 歴 書
〒
生年月日 （年齢） 昭和・平成 年 月 日（ 歳） Tel（ ） －
学 歴
年 月～ 年 月
現住所
- 11 -
様式第３－５号
経営担当役員の個人調書
氏 名 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
職 名
平成 年 月 日氏名 実印
上記のとおり相違ありません。
賞 罰 等
Fax（ ） －
年 月
履 歴 書
〒
生年月日 （年齢） 昭和・平成 年 月 日（ 歳） Tel（ ） －現住所
社 会 的 活 動
学 歴
職 歴
年 月～ 年 月
- 12 -
様式第４－１号
資産の状況（設置者）
（平成 年 月 日現在）
資産の現状
１ 資 産 総 額 金 円 － ①
(1) 基 本 財 産 金 円
(2) 運 用 財 産 金 円
２ 負 債 総 額 金 円 － ②
３ 純 資 産（①－②） 金 円
収支の状況
１ 当該年度（平成 年度）予算額
(1) 収 入 の 部 金 円
(2) 支 出 の 部 金 円
２ 前年度（平成 年度）予算額
(1) 収 入 の 部 金 円
(2) 支 出 の 部 金 円
３ 前年度（平成 年度）決算額（見込み）
(1) 収 入 の 部 金 円
(2) 支 出 の 部 金 円
- 13 -
様式第４－２号
資産の状況（準備教育施設）（その１）
（平成 年 月 日現在） 資産の現状 １ 資 産 総 額 金 円 － ① (1) 基 本 財 産 金 円 (2) 運 用 財 産 金 円 ２ 負 債 総 額 金 円 － ② ３ 純 資 産（①－②） 金 円
収支の状況 １ 当該年度（平成 年度）予算額 (1) 収 入 の 部 金 円 ① 生徒納付金収入 金 円 ② 借入金収入 金 円 ③ その他の収入 金 円 (2) 支 出 の 部 金 円 ① 人件費支出 金 円 ② 賃借料支出 金 円 ③ 借入金返済支出 金 円 ④ その他の支出 金 円 ２ 前年度（平成 年度）予算額 (1) 収 入 の 部 金 円 (2) 支 出 の 部 金 円 ３ 前年度（平成 年度）決算額（見込み） (1) 収 入 の 部 金 円 (2) 支 出 の 部 金 円
- 14 -
様式第４－３号
資産の状況（準備教育施設）（その２）（新規申請の場合は記入不要）
経常的収支等 （前年度：平成 年度）
１ 生徒から経常的に受け入れた金額の総額（経常的収入） 金 円 － ①
２ 経常的支出の総額 金 円 － ②
(1) 人件費（教職員給与費・役員報酬・社会保険料等） 金 円
(2) 生徒諸費（支給教材費・奨学金・生徒保健費等） 金 円 (１)＋(２)＋(３)
(3) 教育用備品費（図書費・校具費・研究費等） 金 円
(4) 校地・校舎等賃借料 金 円
(5) その他（光熱水料・通信費・広報費等） 金 円
３ 経常的収支 （①－②） 金 円 － ③
４ 経常的収支比率 （①÷②） 〔 〕
※ ③（①－②）＜０の場合の経常的経費の調達方法
（ 円）
負債のある場合、その返済計画 （返済財源についても記入すること。）
- 15 -
様式第 ５ 号
準備教育課程の生徒納付金の概要
□施設費 円 □その他 円総額 円 □設備費 円月額 円 □教材費 円 （ ）年額 円 □課外活動費 円
□保険料 円 計 円
□施設費 円 □その他 円総額 円 □設備費 円月額 円 □教材費 円 （ ）年額 円 □課外活動費 円
□保険料 円 計 円
□施設費 円 □その他 円総額 円 □設備費 円月額 円 □教材費 円 （ ）年額 円 □課外活動費 円
□保険料 円 計 円
□施設費 円 □その他 円総額 円 □設備費 円月額 円 □教材費 円 （ ）年額 円 □課外活動費 円
□保険料 円 計 円
計準備教育課程名 修業期間 入 学 金 授 業 料 入学検定料 そ の 他 の 納 付 金
円
円 年 ｹ月
年 ｹ月
年 ｹ月
年 ｹ月
円
円
円
円円
円
円
円
円
円
- 16 -
様式第 ６－１ 号
負債の状況（設置者）
借 入 先 借 入 金 額借 入 年 月 日及 び 期 間
年 間 の返 済 利 息 額
抵 当 権 の設 定 の 有 無
返 済 計 画
千円 千円□ 親会社□ 親 族□ その他
□ 親会社□ 親 族□ その他
□ 親会社□ 親 族□ その他
□ 親会社□ 親 族□ その他
取引銀行
取引銀行
借 入 先 と の 関 係
合 計 0 0
取引銀行
取引銀行
- 17 -
様式第 ６－２ 号
負債の状況（準備教育施設）
借 入 年 月 日 年 間 の 抵 当 権 の及 び 期 間 返 済 利 息 額 設 定 の 有 無
千円 千円□ 親会社□ 親 族□ その他
□ 親会社□ 親 族□ その他
□ 親会社□ 親 族□ その他
□ 親会社□ 親 族□ その他
合 計 0 千円 0 千円
返 済 計 画借 入 先 借 入 金 額 借 入 先 と の 関 係
- 18 -
様式第７－１号
授業時間帯（二部制の有無）
午 前 午 前
午 後 午 後
準 備 教 育 課 程 名 クラス数 クラス数 備 考
準 備 教 育 課 程 名 ク ラ ス 数 授 業 時 間 帯
午前 午前 時 分～ 時 分 午後 午後
午前 午前 時 分～ 時 分 午後 午後
課程
第二部（に開設予定）の
準 備 教 育 課 程名
第一部（前半部分）の 午前 午前 第二部（後半部分）の 午前 午前 時 分～ 時 分 時 分～ 時 授業時間帯 午後 午後 授業時間帯 午後 午後
課程
第一部（に開設予定）の
備 考
有 ・ 無
準備教育課程が二部制（をとる予定）の場合
準備教育課程の二部制の有無 （該当するものに○を付す） 準備教育課程が二部制をとらない場合の授業時間帯
時 分 ～ 時 分
二部制の準備教育課程と並行して全日制の準備教育課程を開設している場合又はする予定の場合
- 19 -
様式第７－２号
授業時間帯別使用教室（二部制をとらない場合又は第一部・第二部と並行して開設する場合）
授 業 実 施 使 用 教 室 数収 容 定 員
ク ラ ス 数 （教 室 番 号）
クラス 人 １時限（ ： ～ ： ） ( ) ２時限（ ： ～ ： ） ( ) ３時限（ ： ～ ： ） ( ) ４時限（ ： ～ ： ） ( ) ５時限（ ： ～ ： ） ( ) ６時限（ ： ～ ： ） ( ) ７時限（ ： ～ ： ） ( ) ８時限（ ： ～ ： ） ( ) ９時限（ ： ～ ： ） ( ) 10時限（ ： ～ ： ） ( )
計（Ⅲ）
合 計（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ）
授 業 時 間 帯
二部制をとらない場合又は第一部・第二部と並行して開
設する場合
- 20 -
様式第７－３号
授業時間帯別使用教室（二部制をとる場合）
クラス 人
１時限（ ： ～ ： ） ( ) ２時限（ ： ～ ： ） ( ) ３時限（ ： ～ ： ） ( ) ４時限（ ： ～ ： ） ( ) ５時限（ ： ～ ： ） ( )
計（Ⅰ）
１時限（ ： ～ ： ） ( ) ２時限（ ： ～ ： ） ( ) ３時限（ ： ～ ： ） ( ) ４時限（ ： ～ ： ） ( ) ５時限（ ： ～ ： ） ( )
計（Ⅱ）
小 計（Ⅰ＋Ⅱ）
第二部 （後半部分）
第一部 （前半部分）
授 業 時 間 帯授 業 実 施ク ラ ス 数
収 容 定 員使 用 教 室 数（教 室 番 号）
室
- 21 -
様式第７－４号
１週間の授業時間帯別クラス数等
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
時限 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ][ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
水クラス数
〔収容定員〕
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ] [ ]
ｸﾗｽ ｸﾗｽ
[ ]
木クラス数
〔収容定員〕
[ ]
〔収容定員〕
日クラス数
〔収容定員〕
土クラス数
〔収容定員〕
金クラス数
〔収容定員〕
ｸﾗｽ ｸﾗｽ ｸﾗｽ ｸﾗｽ
月クラス数
〔収容定員〕
ｸﾗｽ
火クラス数
合 計
授業時間帯
第一部（前半部分）
第二部（後半部分）
小 計
小 計
- 22 -
様式第８－１号準備教育課程の設置状況
１単位時間
ク ラ ス 毎 の収 容 定 員
小 計
小 計
小 計
小 計
ｸﾗｽ数教 科 名 科 目 名 授 業 週 数 (b)及 び 時 期
授 業 時 間 数( a × b )
日本語
人 〔 人〕
人 〔 人〕ｸﾗｽ
ｸﾗｽ
時間( 日) 週（ 月第 週～ 月第週）
日本語
課程の修業期間及び始期・終期
年 ヶ月（ 月～月）
人 〔 人〕ｸﾗｽ
収容定員 人( 人) 分
準 備 教 育 課 程 名
１週当たり授業時間数(a)及び 授 業 日 数
部 別
0
0
ｸﾗｽ
0
0
0
外国語（ ）
合 計 0
基礎教科小計
基礎教科
人 〔 人〕
- 23 -
様式第８－２号
科目の目標及び内容（その１）
部別 準備教育課程名 教科名
科 目 名 目 標 内 容
- 24 -
様式第８－２号
科目の目標及び内容（その２）
部別 準備教育課程名 教科名
科 目 名 目 標 内 容
- 24 -
様式第８－３号 科目の一部の省略内容
教 科 名 科 目 名
部別 準備教育課程名
省 略 内 容 理 由
- 25 -
様式第８－４号準備教育課程以外の課程の設置状況
１単位時間
部 別 課 程 名 目 的 対 象 者 修業期間授 業 時 間
数授 業 時 間
帯始期及び終期
授業週数１ 週 当 た り授 業 時 間 数及び授業日数
収 容定 員
ク ラ ス 数
年 ｹ月 時間 ～ 月～
月 週
時間（ 日）
クラス
準 備 教 育 課 程 以 外 の 課 程 の 合 計 0 クラス
５０分
- 26 -
専 任 専 任うち課程内 兼 任
非常勤 合 計 専 任 合 計
人 人 人 人 人 人 人
人 数 0 0 0
教員等番 号
様式第９－１号教職員数
0
非常勤
人
人 人0
事務職員・その他の職員
専 任 兼 任
人
非常勤 合 計
人
課 程外 兼 任
非 常 勤 合 計課 程外兼任
人 人 人 人 人 人
うち課程内 兼 任
課 程外 兼 任
人 収容定員
日 本 語 の 教 員 数 基 礎 教 科 の 教 員 数 教 員 数 の 合 計
人準備教育施設全体の収容定員
部別 準備教育課程名
00
- 27 -
様式第９－２号
教 専任 職名 非常勤の 毎週 担 授業科目内容等 最終学歴 主専 副専 日本 養成 担当基 担当教 申請施 報 酬 社会 前回員 ふ り が な ・兼 場合、主 担当 ｸ ﾗ ｽ 攻課 攻課 語教 講座 礎教科 科教育 設への （月額 保険 認定等 氏 名 任・ たる勤務 授業 （授業 程修 程修 育能 の高校 歴 就任 又は時 の 時か番 （生年月 非常 先の名称 時数 担当科 了 了 力検 315時間 免許 年月日 間給） 種類 ら異号 勤の 及び職名 目名） 定試 (420単 年・月 動の
別 （週担当 学校名 験合 位時間）
単 位 ない 時数） 学 部 格 以上の 千 円 教員
もの
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
長及び教員の氏名、経歴等の概要（その１）日本語教育履修歴等
長
- 28 -
様式第９－２号
教 専任 職名 非常勤の 毎週 担 授業科目内容等 最終学歴 主専 副専 日本 養成 担当基 担当教 申請施 報 酬 社会 前回員 ふ り が な ・兼 場合、主 担当 ｸ ﾗ ｽ 攻課 攻課 語教 講座 礎教科 科教育 設への （月額 保険 認定等 氏 名 任・ たる勤務 授業 （授業 程修 程修 育能 の高校 歴 就任 又は時 の 時か番 （生年月 非常 先の名称 時数 担当科 了 了 力検 315時間 免許 年月日 間給） 種類 ら異号 勤の 及び職名 目名） 定試 (420単 年・月 動の
別 （週担当 学校名 験合 位時間） 単 位 ない 時数） 学 部 格 以上の 千 円 教員
もの
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
長及び教員の氏名、経歴等の概要（その２）日本語教育履修歴等
- 29 -
様式第９－３号長及び教員の個人調書
教員等番号
氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 男・女
生年月日（年齢）
実印 氏名
上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日
職 歴
教育に関する
資 格
賞 罰 等
（合格年月日 ） （証書番号 ）
日本語教育能力検 定 試 験
日本語教育
研 修 歴
研修受講時間数計
学 歴
年 月～ 年 月
時間
研修機関名 受講研修名 研 修 期 間 研修時間数 年 月
履 歴 書
〒
昭和・平成 年 月 日（ 歳）現住所
年 月～ 年 月 合格 ・ 無
- 30 -
様式第１０－１号生活指導
事 務 職 員 合 計
生 活 指 導 人 人
担 当 者 の 内 訳 人 人
人 人
５ 下宿斡旋等
６ その他
３ 進路指導
４ 入国・在留手続きに関する指導
生活指導を兼務する者 人
区 分 教 員
合 計 人 人
（適応指導・アルバイト等）
そ の 他
生活指導を本務とする者 人
２ 生活指導
生 活 指 導 の 内 容
人
１ 学習に関連する指導
年間指導時間数 実 施 内 容
人
実施（を予定）している項目に○を付すこと。また、具体的な実施の概要については右の欄に記入すること。
具 体 的 な 実 施 の 概 要使用（を予定）している指導用資料
- 31 -
様式第１０－２号生活指導担当者の個人調書
現住所
氏名 実印
上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日
学 歴
賞 罰 等
資格 ・ 研修歴
年月
職 歴
Faxl( ) -昭和・平成 年 月 日（ 歳）
生活指導以外の職 務 内 容
履 歴 書
〒
Tel( ) -
氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 男・女
生年月日（年齢）
- 32 -
様式第１１－１号 （平成 年 月 日現在）
1 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
4 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
5 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
6 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
7 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
8 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
9 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
10 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
H 人 (Q 人) J 人 (R 人) K 人 (S 人) L 人 (T 人) M 人 (U 人) N 人 (V 人)
人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人)
40才以上
生 徒 数
年 齢 別 生 徒 数25～29才 30～34才 35～39才19才以下 20～24才
計
うち就学及び留学 D 人（男 E 人、女 F 人） 収容定員 G 人
女 在 留 資 格
就 学
定員充足率(D ／G) ％
生徒の概要（出身国別・年齢別） （教育施設を新設する場合は記入不
国 名 総 数 男
うち初等中等教育の課程が12年に満たない者 P 人
準備教育施設名
そ の 他 留 学
総 数 A 人（男 B 人、女 C 人）
- 33 -
様式第１１－２号
生徒の入学・在籍状況（教育施設を新設する場合は記入不要）
件 件 件
件 件 件
件 件 件
0 人 0 人 0 人
内 新 規 入 学 者 数 人 人 人
訳 他施設からの転入学者数 人 人 人
人 0 人 0 人
0 人 0 人 0 人
内 就 職 ・ 出 国 等 人 人 0 人
訳 所 在 不 明 者 (f) 人 人 0 人
0 人 0 人 0 人
人 人 0 人
人 人 人
#DIV/0! ％ #######
％ #######
％
除 籍 ・ 退 学 の 所 在 不 明 率
(f)／（(c)＋(d)）× 100
認 定 収 容 定 員 数 (i)
定 員 充 足 率 （ (g) ／ (i)) × 100 ）
除 籍 ・ 退 学 率
(e)／（(c)＋(d)）× 100
在 籍 者 数 （ (c) ＋ (d)-(e) ） (g)
卒 業 （ 修 了 ） 者 数 (h)
各 期 の 末 日 現 在 に お け る 次 期 へ
の 継 続 在 籍 者 数 (g) － (h)
#DIV/0!
入 学 者 数 (c)
継 続 在 籍 者 数 (d)
#DIV/0! #DIV/0!
申 請 日 現 在
入 学 許 可 書 発 行 数
在 留 資 格 認 定 証 明 書 申 請 数 (a)
在 留 資 格 認 定 証 明 書 受 給 数 (b)
人0
区 分 平成 年 月期 平成 年 月期
〔受給率（(b)／(a)）×100〕
除 籍 ・ 退 学 者 数 (e)
0 人
#DIV/0!#######
#######
％％％
0 人
％#######
#DIV/0!#######
％ ％
- 34 -
様式第１１－３号
卒業生及び進路等の状況（教育施設を新設する場合は記入不要） 〔認定収容定員数： 名〕
平成 年度 期 平成 年度 期 平成 年度 期 平成 年度 期
内
訳 専修 専 門 課 程（専門学校）
学校 その他の課程（一般・高等）
大 学 院
就 職 ・ 転 校 ・ 出 国 等
区 分
卒 業 者 （ 修 了 者 ） 数 (a)
所 在 不 明 者
進 学 率 (b)／(a)×100
大 学 学 部
短 期 大 学
高 等 専 門 学 校
各 種 学 校
進 学 者 数 (b)
- 35 -
開設年月日 駐在員数 協定年月日 教育機関名
生徒の募 協定年月日 企業名集方法の概 開催時期 場 所要 □ 有（予定）：機関名及び契約年月日 □ 無
生 □ 入学選考試験の実施 □ 書類選考 □ 個人面接 □ その他（ ）徒の □ 学 歴 □ 日本語学習歴・能力 □ 推薦状（機関名 ） □ その他（ 面接 ）選抜方法の概要
広告掲載新聞・雑誌名 □ 新聞・雑誌等の広告掲載
対 象 国 所 在 地 対 象 国
生徒の募集等
□ 募集案内書の送付先
□ 募集説明会の実施
□ 外国の紹介機関との協定
氏名（当該施設での役職 ）
様式第１１－４号
（当該施設での役職 ）募 集担当者
募 集責任者
中国の送り出し機関との契約締結の有無
選考基準
学費・滞在費の支弁確認方法
□ その他
□ 卒業生・在校生からの紹介（口コミ）対 象 国 送付機関名 定期・不定期の区分
開 催 国 派 遣 職 員 名
氏名
□ 連絡事務所の開設 □ 姉妹校・提携校の締結開 設 国 所 在 地 対 象 国 所 在 地
定期 ・ 不定期の区分
中国上海市因私出入境服務中心、中国福建省教育国際交流協会等
- 36 -
様式第 １２ 号校地の概要
権 利 関 係 権 利 関 係 の 概 要（該当するものに○をつける） 自己所有・一部自己所有の場合 ア 自己所有 イ 一部自己所有 ウ 賃 借 賃 借 の 場 合 エ その他（ ） 契約期間
年 月 日～ 年 月 日 （ 年間）
更新条項 有 ・ 無
貸主：
借主：
□ 親会社 □ 親 族 □ その他（ ）
そ の 他 の 場 合具体的内容
名
その他：
準備教育施設全体の収容定員
貸主と借主との間に特別の関係がある場合にはその関係
交通手段：
㎡
所在地： 位 置 ・ 環 境
周辺の環境：
最寄り駅：
所要時間：
㎡
校 地所有者名義
総 面 積
専用 共用 合計校 舎 の敷地面積
㎡ ㎡
所在地、周辺の環境、最寄り駅及びその駅からの交通手段、所要時間等について記入すること。
- 37 -
様式第１３－１号校舎の概要（教室等）
権 利 関 係 の 概 要
自己所有・一部自己所有の場合 ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室)
内 ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) 賃 借 の 場 合
㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) 契約期間
㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) 年 月 日～ 年 月 日
㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) （ 年間）
㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室)
訳 ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) 更新条項 有 ・ 無
㎡ ( 室) ㎡ ( 室) ㎡ ( 室) 貸主：
借主：
校舎の概要貸主と借主との間に特別の関係がある場合にはその関係
□ 親会社
□ 親 族
□ その他（ ）
そ の 他 の 場 合
具体的内容
校 舎
準備教育施設全体の収容定員 名
エ その他（ ）
そ の 他
権 利 関 係
イ 一部自己所有
ウ 賃 借
保 健 室
便 所
（該当するものに○をつける）
ア 自己所有
図 書 室
Ｌ Ｌ 教 室
教 員 室
全 体 所有者名義
一 般 教 室
区 分 面 積 （ ）内は室数
専 用 共 用 計
事 務 室
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様式第１３－２号
校舎の概要（建物面積）
専 用 共 用 計 室 数 構 造 権 利 の 所 属 建築基準法上の用途指定
計 0.00 0.00 0.00 0
建 物 区 分校 舎 建 物 面 積 表
㎡ ㎡ ㎡ 室
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様式第１３－３号
校舎の概要（一般教室の面積）
収容定員 １人当たりの面積
(b) 専 用 共 用 計 ((a)÷(b)）
人 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
#DIV/0!
計 0 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
一 般 教 室 の 面 積 （３ ８ ㌻ の 一 般 教 室 の 内 訳）
総 面 積 (a)建 物 区 分 番 号 室 名 用 途
- 40 -
様式第 １４ 号寄宿舎の概要
生徒一人当たり負 担 額
室 ㎡ 人 円ア 自己所有イ 一部自己所有
1 ウ 賃借 エ その他
（ ）
ア 自己所有イ 一部自己所有
2 ウ 賃借 エ その他
（ ）
ア 自己所有 イ 一部自己所有
3 ウ 賃借 エ その他
（ ）
ア 自己所有 イ 一部自己所有
4 ウ 賃借 エ その他
（ ）
寄 宿 舎 名
室 数 権 利 関 係 寄 宿 舎 の 概 要面 積 収容定員 （所 在 地）
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様式第 １５ 号
設備等の概要
区 分
生 徒 用 机 個（ ） 個（ ） 個（ ）
生 徒 用 椅 子 脚（ ） 脚（ ） 脚（ ）
図 書 （ 教 員 用 ） 冊（ ） 冊（ ） 冊（ ）
図 書 （ 生 徒 用 ） 冊（ ） 冊（ ） 冊（ ）
雑 誌 点（ ） 点（ ） 点（ ）
機 械 ・ 器 具 点（ ） 点（ ） 点（ ）
ホ ワ イ ト ボ ー ド 点（ ） 点（ ） 点（ ）
テ レ ビ 受 像 機 ・ モ ニ タ ー 台（ ） 台（ ） 台（ ）
Ｖ Ｔ Ｒ 機 器 台（ ） 台（ ） 台（ ）
オ ー デ ィ オ 機 器 台（ ） 台（ ） 台（ ）
パ ソ コ ン 点（ ） 点（ ） 点（ ）
プ ロ ジ ェ ク タ ー 点（ ） 点（ ） 点（ ）
ビ デ オ カ メ ラ 点（ ） 点（ ） 点（ ）
ス ク リ ー ン 点（ ） 点（ ） 点（ ）
Ｉ Ｃ レ コ ー ダ ー 点（ ） 点（ ） 点（ ）
タ ブ レ ッ ト 端 末 点（ ） 点（ ） 点（ ）
そ の 他 （ ） （ ） （ ）
専 用 共 用 計
- 42 -
様式第 １６ 号
開校に至るまでのスケジュール等（教育施設を新設する場合のみ記入）
開校に至るまでの
ス ケ ジ ュ ー ル
円
開 校 資 金 の 概 要 円
円
円
円
資 金 計 画 申請時まで：
申請時以降：
負 債 の 有 無 特記すべき事項
千円
申請時まで 申請時以降
校 地 左 記 資 金 の
所要経費総額 0
校 舎
設 備
その他
（ ）
返済計画
有の場合、その概要 借入先
確 保 方 法
無 抵当権設定の有無 有 ・ 無
負債額
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様式第 １７ 号
開校当初の所要運営経費（教育施設を新設する場合のみ記入）
開 校 当 初 の 円 校 地 の 賃 借 料 円
所要運営経費 円 校 舎 の 賃 借 料 円
円 円
円 円
円 光 熱 水 料 円
円 通 信 費 円
円 広 報 費 円
円 清 掃 費 円
円 渉 外 費 円
円 そ の 他 円
円
円
開 校 当 初 の 円
収 入 見 込 み 円
円
円
円
円
円
円
#DIV/0!
借入金融機関名
備 考
印 刷 費
準 備 教 育 以 外 の 事 業 か ら の 繰 入 金 収 入
金 融 機 関 か ら の 借 入 金
金 額
円
項 目
社 会 保 険 料
教 育 用 備 品 費
図 書 費
校 具 費・研 究 費
消 耗 品 費
金 額
校地・校舎等賃借料
項 目
生 徒 諸 費
支 給 教 材 費
奨 学 金
生 徒 保 健 費
課 外 活 動 補 助
上記収支比率が１．０以下の場合、その調達方法
生 徒 納 付 金 に よ る 収 入
寄 附 金 に よ る 収 入
資 産 運 用 に よ る 収 入
資 産 売 却 に よ る 収 入
内容
収 入 見 込 み 総 額 (b)
開校当初の収支比率（見込み) （(b) ÷(a)）
そ の 他 の 収 入
そ の 他
金 額
所要運営経費総額 (a) 0
項 目
人 件 費
教 職 員 給 与 費
役 員 報 酬
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準備教育課程審査申請書記入要領
１． 記入に当たっては，本記載要領に示している記入上の注意に基づいて楷書で分かりやすく記入する。
なお，該当する事項のない様式であっても，斜線を引き必ず提出する。
２． 年月日等を記入する場合には，昭和，平成等の元号（西暦は不可）で記入する。
４． 申請書作成後、 各様式について記入ミスがないか、 また、 作成漏れがないか 「申請書チェックリスト」により確認の上、
「申請書チェックリスト」を申請書の先頭に付して提出すること。
５． 申請書は２部 （正本１部と副本 （全部の書類についてコピー可） １部） 作成し、 それぞれＡ４縦型ファイル （パイプ式バインダー、 ３∼８㎝幅）に綴じて提出すること。
６． 各様式ごとにインデックスを貼り付け整理して提出すること。
７． ファイルの表紙扉及び背表紙には、「準備教育施設名」 、「正」・「副」 の別及び 「申請年月」 を記入すること。
〔１ページ〕 新規申請 （様式第１−１号）
（１） 本様式は、「準備教育課程を新規申請する場合」に作成すること。
（２） 「設置者の所在地」は、学校法人本部の所在地等、設置者の本拠となっている所在地を記入すること。
（３） 「設置者名」は、学校法人名等を記入すること。個人で設置する場合は、個人名を記入すること。
（４） 「設置代表者名」は、学校法人であれば理事長等の役職にある者の氏名を記入すること。個人で設置する場合は、個人名を記入すること。
（５） 「本申請書記入内容に関する問い合わせ先」の「担当者」は、申請書の記入内容などの確認のために電話連絡等を行う際に連絡すべき担当者であり、記入内容について詳細を承知している者であること。
また、「連絡先」は、担当者に直接連絡をとることのできる勤務先の所在地、電話番号、ファックス番号及びを記入すること。
〔２ページ〕 設置者変更を伴わない変更届出 （様式第１−２号）
（１） 本様式は、「既に指定を受けた課程が設置者変更を伴わない変更届出をする場合」に作成すること。
（２） 届出事項（準備教育施設の位置の変更、準備教育施設の校地・校舎の重要な変更、準備教育課程の収容定員の変更）のうち、該当するものを○で囲むこと。
（３） 「設置者の所在地」は、学校法人本部の所在地等、設置者の本拠となっている所在地を記入すること。
（４） 「設置者名」は、学校法人名等を記入すること。個人で設置する場合は、個人名を記入すること。
（５） 「設置代表者名」は、学校法人であれば理事長等の役職にある者の氏名を記入すること。個人で設置する場合は、個人名を記入すること。
（６） 「本届出書記入内容に関する問い合わせ先」 の 「担当者」 は、 届出書の記入内容などの確認のために電話連絡等を行う際に連絡すべき担当者であり、 記入内容について詳細を承知している者であること。
また、「連絡先」は、担当者に直接連絡をとることのできる勤務先の所在地、電話番号及びファックス番号を記入すること。
〔３ページ〕 設置者変更を伴う変更届出 （様式第１−３号）
（１） 本様式は、「既に指定を受けた課程が設置者変更を伴う変更届出をする場合」に作成すること。
（２） 「届出者」については、「設置者の所在地」、「設置者名」、「設置代表者」を必ず新旧両方の設置代表者がそれぞれ記入し、捺印すること。
（３） 「設置者の所在地」は、学校法人本部の所在地等、設置者の本拠となっている所在地を記入すること。
（４） 「設置者名」は、学校法人名等を記入すること。個人で設置する場合は、個人名を記入すること。
（５） 「設置代表者名」 は、学校法人であれば理事長等の役職にある者の氏名を記入すること。個人で設置する場合は、個人名を記入すること。
（６） 「本届出書記入内容に関する問い合わせ先」の「担当者」は、届出書の記入内容などの確認のために電話連絡等を行う際に連絡すべき担当者であり、記入内容について詳細を承知している者であること。
また、「連絡先」は、担当者に直接連絡をとることのできる勤務先の所在地、電話番号及びファックス番号を記入すること。
〔４ページ〕 設置者変更等理由書 （様式第１−４号）
（１） 本様式は、準備教育施設の位置の変更、準備教育施設の校地・校舎の重要な変更、準備教育課程の収容定員の変更、設置者の変更の場合に作成すること。
（２） 「変更事項」は、該当するものを○で囲むこと。
（３） 「変更の内容」は、新旧対照とし簡潔に記入すること。
（４） 「変更理由」は詳細に記入すること。
（５） 「変更の経緯及び今後のスケジュール」は、変更に至るまでの具体的経緯のほか、校地・校舎の譲渡契約、賃貸借契約などの今後のスケジュールについて、簡潔に記入すること。
（６） 収容定員を増員しようとする場合には、３４ページの生徒の入学・在籍状況（様式第１１―２号） の「定員充足率（（ｇ）／（ｉ） ×１００）」が「申請日現在」において、８０％以上となっていることが条件となっているので注意すること。
〔５ページ〕 準備教育課程の概要 （様式第２−１号）
（１） 設置者変更届出の場合は、 新しい設置者の体制を記入すること。
（２） 「準備教育施設の名称」及び「準備教育課程の名称」は、当該準備教育施設又は課程の正式名称（略称不可）を記入すること。 なお、 新規申請の場合又は準備教育施設又は課程の名称を変更する場合には、 既存の準備教育施設又は課程と同名・同音等のまぎらわ
しい名称を使用することは避けること。
（３） 「設置形態」 は、ア～カのうち、該当するものを○で囲むこと。
なお、「カ その他」を○で囲んだ場合には、（ ）内に具体的にその内容を記入すること。
「設置年月日」は、当該団体等が設置された年月日を記入すること（許可（認証）年月日とは必ずしも一致しない）。
また、大学、専修学校又は各種学校の認可を申請中の施設にあっては、「申請中」を○で囲み、大学認可が有り又は申請中の場合には、（ ）内に準備教育施設を置く教育施設の名称を記入すること。
（４） 「設置代表者」 は１ページ、２ページあるいは３ページに記入した設置代表者名とすること。
（５） 「準備教育施設の経営担当責任者」については、設置者が個人の場合は当該準備教育施設の代表者名を、法人
等の場合はその法人の当該準備教育施設の経営を担当する役員又は職員の代表を記入すること。
（６） 「準備教育課程の開設準備完了予定時期」、「生徒の受入予定時期」については、新規申請の場合のみ記入すること。
（７） 「出入国管理及び難民認定法第７条第１項第２号の基準を定める省令の留学の在留資格に係る基準の規定に基づき日本語教育機関等を定める件（平成２年法務省告示第１４５号）掲載の有無」 は、当該法務省告示の掲載の有無について記入すること。 有の場合は、該当の別表について記入すること。
（８） 「準備教育以外の教育事業」、「教育以外の主な事業」は、日本語学校経営、駐車場経営など具体的に記入すること。
また、 右側にそれぞれの開始時期を記入すること。
〔６ページ〕 準備教育課程の設置の趣旨等 （様式第２−２号）
（１） 「準備教育課程の設置の趣旨・理念及び教育目標」は、それぞれが明らかになるように簡潔に記入すること。
〔７ページ〕 準備教育課程の設置の趣旨等 （様式第２−３号）
（１） 「準備教育課程における授業以外の教育活動」は、当該準備教育施設における教員の教育活動（教員研究会の
活動状況等）について（新規申請の場合は予定）、簡潔に記入すること。
〔８ページ〕 設置者の概要 （役員） （様式第３ − １号）
（１） 「設置者名」は、５ページの準備教育課程の概要（様式第２−１号）の「設置者名」に記入した名称とすること。
（２） 「役員」は、設置者たる法人等の役員の全て（添付書類５の登記簿謄本に記載されている法人等の全役員）を記入すること。 なお、そのうち、当該準備教育施設の経営担当役員が特定されている場合には、「経営担当」欄に○を付すこと。
また、当該設置者の役員以外に職を持つ者である場合は、代表的な所属組織及び役職名を「他の所属組織及び役職名」欄に記入すること。
〔９ページ〕 設置者の概要 （出資者等） （様式第３−２号）
（１） 「主な出資者」は、当該準備教育施設の設置、運営に１００万円以上の出資をしている者の全員について、氏名、 生年月日、職業、出資額又は持ち株数等を記入すること。
なお、出資者数が多くて書き切れない場合には、本様式によりリストを作成し添付すること。
（２） 「沿革」は、設置者が準備教育課程設置に至った経緯を年代順に箇条書きで記入すること（設置者の設立年、
主要な事業の開始年、日本語教育を含む教育関係の事業の開始年等） 。
〔１０ページ〕 設置者の概要 （事業） （様式第３−３号）
（１） 表の左欄に法人等の寄付行為・定款等に定められている事業に番号を付して転記し、教育関係で現在実施中の
事業番号に◎を、また、それ以外で実施中の事業番号に○を付すこと。
（２） 表の右欄に（１）で◎を付した事業の具体的な内容（例：○○予備校の経営）等を記入すること。
〔１１ページ〕 設置代表者の個人調書 （様式第３−４号）
（１） 本様式は、５ページの準備教育課程の概要（様式第２−１号）に記入した設置代表者について作成すること。
（２） 「賞罰等」の欄には、大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程（平成１１年文部省告示第１６５号）第８条第２項に該当するか確認の上、該当しない場合は「なし」と記入し、該当する場合はその内容を記入すること。
（３） 本様式については、代筆・ワープロによる記入も可能であるが、署名・捺印は、内容を確認の上、必ず本人が行うこと。
〔１２ページ〕 経営担当役員の個人調書 （様式第３−５号）
（１） ８ページの設置者の概要 （様式第３−１号）に記入した「役員」のうち、○を付した準備教育施設の経営担当役員について作成すること。
（２） 該当役員が２名以上いる場合は、 本様式を複写し各人ごとに作成すること。
（３） 「賞罰等」の欄には大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程（平成１１年文部省告示第１６５号）第８条第２項に該当するか確認の上、該当しない場合は「なし」と記入し、該当する場合はその内容を記入すること。
（４） 本様式については、代筆・ワープロによる記入も可能であるが、署名・捺印は、内容を確認の上、必ず本人が行うこと。
〔１３ページ〕 資産の状況 （設置者） （様式第４−１号）
（１） 当該準備教育課程の設置者の資産について記入すること。個人の場合は、個人資産のすべてについて記入する
こと。
（２） 「収支の状況」 について、 当該申請年度の予算額及び前年度予算額、 決算額を記入すること。
なお、前年度決算額が確定している場合には、 「（見込み）」を「 」で抹消すること。
〔１４ページ〕 資産の状況 （準備教育施設） （様式第４−２号）
（１） 当該準備教育施設に限定した資産の状況等について記入すること。
（２） 「収支の状況」 について、 収入・支出とも指定された内訳ごとにその額を記入すること。
なお、前年度決算額が確定している場合には、「（見込み）」を「 」で抹消すること。
〔１５ページ〕 資産の状況 （準備教育施設） （様式第４−３号）
（１） 本様式は、新規申請の場合は記入不要。
（２） 当該準備教育施設に限定した経常的収支等について記入すること。
（３） 経常的収支がマイナスの場合は、そのマイナス部分の調達方法を具体的に記入すること。
（４） 準備教育施設に負債がある場合、その負債について具体的に記入し、また、その返済財源、返済計画について
記入すること。
〔１６ページ〕 準備教育課程の生徒納付金の概要 （様式第５号）
（１） 準備教育課程ごとに、入学金、授業料等その修業期間中に生徒が納付する一人当たりの金額を記入すること
（新規申請の場合は予定） 。
（２） 「その他の納付金」がある場合には、□にレを付し、その金額を記入すること。
（３） 「その他」がある場合は（ ）内に具体的名称を記入すること。
〔１７ページ〕 負債の状況 （設置者） （様式第６―１号）
（１） 本様式は、当該準備教育施設の設置者に負債等がある場合に作成すること。
（２） １３ページの資産の状況（様式第４−１号）に記入した負債総額と整合性があること。
（３） 「抵当権の設定の有無」は、「有」の場合、何に設定されているのか具体的に記入すること（例：土地、建物）。
（４） 「借入先との関係」は、該当するものにレを付すこと。
「その他」の場合は、（ ）内に具体的に記入すること（例：主取引先銀行等）。
（５） 「返済計画」 は、 返済財源、 年間返済額等を具体的に記入すること。
〔１８ページ〕 負債の状況 （準備教育施設） （様式第６−２号）
（１） 本様式は、当該準備教育施設に限定した負債等がある場合に作成すること。
（２） １４ページの資産の状況（様式第４−２号）に記入した負債内容と整合性があること。
（３） 「抵当権の設定の有無」は、「有」の場合、何に設定されているのか具体的に記入すること（例：土地、建物）。
（４） 「借入先との関係」は、該当するものにレを付すこと。
「その他」の場合は、（ ）内に具体的に記入すること（例：主取引先銀行等）。
（５） 「返済計画」は、返済財源、年間返済額等を具体的に記入すること。
〔１９ページ〕 授業時間帯（二部制の有無） （様式第７−１号）
（１） 「準備教育課程の二部制の有無」を記入の上、一部制の場合は、「準備教育課程が二部制をとらない場合の授業時間帯」に、二部制の場合は、「第一部、第二部の授業時間帯」にそれぞれの授業時間帯を記入すること。
なお、 ここでいう「課程」とは、専修学校における学科、あるいは各種学校における課程のように、当該準備教育施設において最も基本的な一つのまとまりのある履修の課程を指すものと考える。
（２） 準備教育課程が二部制（をとる予定）で課程によって授業時間帯が異なる場合には、備考欄にその授業時間帯を記入すること。
（３） 申請書様式７、８は、収容定員に見合う準備教育課程、クラスについて作成するものであり、現員に係るものではないので注意すること。
（４） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
この部分を 「課程」 と呼ぶ
○ ○ ○ ○ ○ ○ 課 程
Ａクラス
Ｂクラス
Ｃクラス
Ｄクラス
Ｅクラス
Ｆクラス
○ ○
Ａクラス
Ｂクラス
〔２０ページ〕 授業時間帯別使用教室 （様式第７− ２号）
（１） 「収容定員」は、授業実施クラス数全体の収容定員を記入すること。
（２） 「使用教室番号」は、使用教室のすべてを（ ）内に記入すること。
なお、「使用教室番号」は、４０ページの校舎の概要（様式第１３−３号）の「一般教室の面積」の番号を記入すること。
（３） 添付書類３「教室別授業時間割」と整合性があること。
（４） １週間のうち、曜日により時限によってはクラス数等が異なる場合は、最も多くなる時限について記入すること。
（５） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔２１ページ〕 授業時間帯別使用教室 （様式第７−３号）
（１） 「収容定員」は、授業実施クラス数全体の収容定員を記入すること。
（２） 「使用教室番号」は、使用教室のすべてを（ ）内に記入すること。
なお、「使用教室番号」は、４０ページの校舎の概要（様式第１３−３号）の「一般教室の面積」の番号を記入すること。
（３） 添付書類３「教室別授業時間割」と整合性があること。
（４） １週間のうち、曜日により時限によってはクラス数等が異なる場合は、最も多くなる時限について記入すること。
（５） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔２２ページ〕 １週間の授業時間帯別クラス数等 （様式第７−４号）
（１） 「〔収容定員〕」は、クラス数全体の収容定員を記入すること。
（２） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔２３ページ〕 準備教育課程の設置状況 （様式第８−１号）
（１） 準備教育課程が２つ以上ある場合には、本様式を複写して課程ごとに作成すること。さらに、同一課程内で、
文系コース、理系コースを設けるなど、基礎教科の教科・科目編成を２パターン以上設ける場合には、本様式を
複写してパターンごとに作成し、「準備教育課程名」及び「収容定員」の（ ）内にそのコースの名称と収
容定員数を記入すること。
また、「１単位時間」欄には、授業時間を何分間で１単位時間としているかを記入すること。「授業時間数」
等の記入に当たっては、当該準備教育課程が使用している１単位時間を１時間として計算すること。
なお、ここでいう「課程」とは、専修学校における学科、あるいは各種学校における課程のように、当該準備
教育施設において最も基本的な一つのまとまりのある履修の課程を指すものと考える。
（２） 「教科名」の基礎教科の欄には、数学、理科、外国語、地理歴史、公民のうちいずれか教科名を記入し、「科
目名」には、数学Ⅰ、物理Ⅰ、英語Ⅱ、世界史Ｂ等の科目名を記入すること。
（３） 「１週当たりの授業時間数及び授業日数」は、１週間に授業を行う時間数が何時間あるのか、また、何日ある
のか、例えば、「２０時間（５日）」のように記入すること。
（４） 「授業週数及び時期」は、修業期間中授業を行う週が何週あるのか、例えば「３８週」のように記入し、その
おおよその時期を記入すること。
（５） 「授業時間数」は、「７６０時間」とか「９００時間」のように、修業期間中の授業総時間数を記入すること。
すなわち、「１週当たりの授業時間数（a）」と「授業週数（b）」をかけたもの（a×b）となること。
（６） 「課程の修業期間及び始期・終期」は、「１年」、「１年６ケ月」、「２年」のように年、月で修業期間を記
入し、 その始期及び終期を記入すること。
（７） 「クラス数」は、日本語及び基礎教科に分け、それぞれに設けられるクラス数を記入すること。
（８） 「クラス毎の収容定員」は、日本語及び基礎教科のそれぞれに設けられるクラスの収容定員（同時に授業を行
う生徒等の数）をクラス毎に記入すること。また、当該準備教育課程以外の課程を履修する者と合同で授業を行
う場合には、その履修する者を加えた数を〔 〕内に記入すること。
（９） 添付書類１「準備教育施設の規則」、２「入学案内（募集要項）、学校案内」等と整合性があること。
（10） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式
に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔２４ページ〕 科目の目標及び内容 （様式第８−２号）
（１） ２３ページの準備教育課程の設置状況（様式第８−１号）に記入した全ての科目について、その目標及び内容を記入すること。作成に当たっては、本様式を必要部数複写して教科ごとに作成すること。
（２） 添付書類１「準備教育施設の規則」、２「入学案内（募集要項）、学校案内」等と整合性があること。
（３） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔２５ページ〕 科目の一部省略内容 （様式第８−３号）
（１） この科目の一部省略を行う大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程（平成１１年度文部省告示第１６５号）第５条第３項の規定に基づき、生徒等の実態や入学しようとする大学の教育の特色等から特に必要があり、高等学校と同等の教育水準が確保できると認められる時には、基礎教科の科目の一部を行わないことができる場合のみ、その教科・科目について記入すること。
（２） 「省略内容」 は、その科目のうち省略する内容について記入し、「理由」は、その部分を省略する理由を記入すること。その中には、 高等学校と同様の教育水準が確保できると認められる理由を明示すること。
（３） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔２６ページ〕 準備教育課程以外の課程の設置状況 （様式第８−４号）
（１） 本様式は、本準備教育施設において、準備教育課程以外の課程がある場合に作成すること。
また、右上「１単位時間」欄には、授業時間を何分間で１単位時間としているかを記入すること。「授業時間
数」等の記入に当たっては、当該準備教育施設が使用している１単位時間を１時間として計算すること。
（２） 「課程名」は、当該準備教育施設において実際に用いられる名称を記入すること。
（３） 「対象者」は、当該課程を受講する者の主な属性（ビジネスマン、配偶者等）を記入すること。
（４） 「修業期間」は、「１年」、「１年６ケ月」、「２年」のように年、月で記入すること。
（５） 「授業時間数」は、「７６０時間」とか「９００時間」のように、修業期間中の授業総時間数を記入すること。 （６） 「授業時間帯」は、「９：００∼１２：００」のように各課程の開始時間と終了時間を記入すること。
（７） 「始期及び終期」は、修業期間が何月に始まり、何月に終わるのかを記入すること。
例えば、修業期間が１年の場合は、「４月∼３月」、１年６月の場合は、「１０月∼３月」のように記入すること。
（８） 「授業週数」は、修業期間中授業を行う週が何週あるのか、例えば「３８週」のように記入すること。
（９） 「１週当たり授業時間数及び授業日数」は、１週間に授業を行う時間数が何時間あるのか、また、何日あるの
か、例えば、 「２０時間（５日）」のように記入すること。
（10） 「クラス数」は、当該課程に設けられるクラス数を記入すること。
（11） 添付書類２「入学案内（募集要項）、学校案内」、２７「大学、専修学校、各種学校の学則」等と整合性があること。
（12） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式
に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
A課程 ：専任
〔２７ページ〕 教職員数 （様式第９−１号）
（１） 準備教育課程が２つ以上ある場合には、本様式を複写して各課程ごとに作成すること。
（２） 「準備教育施設全体の収容定員」は、「準備教育課程」の収容定員だけでなく、２６ページの準備教育課程以外の
課程の設置状況（様式第８−４号）に記入した「準備教育課程以外の課程」の収容定員も加えること。
（３） 「専任」は、当準備教育課程の一つの教科を主と して担当する専任の教員について記入すること。
（４） 「課程内兼任」は、「専任」のうち、主として当該準備教育課程内で日本語、外国語、数学など他の教科又は
同一の教科に属する２以上の科目を担当する教員について記入すること。また、「課程外兼任」は、当該準備教
育施設内の他の課程の教科又は科目の専任の教員で、当該準備教育課程の教科又は科目も担当する教員について
記入すること。
（５） 「教員等番号」には、２８及び２９ページの長及び教員の氏名、経歴等の概要（様式９−２）に記入した「教員等番号」を記入すること。
（６） 「収容定員」 は２３ページの準備教育課程の設置状況（様式第８−１号）の「収容定員」を記入すること。
（７） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式
に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
（参考）教員数の考え方について
○１施設に定員６０名の１課程（A課程） を置く場合、
日本語 基 礎 合 計 ３名 ２名 ５名
( ａ ｂ ｃ） （ ｄ ｅ ）
最低５名[専任２名＋兼任 ・ 非常勤３名]の教員が必要である。
○１施設に定員４０名の２課程 （A課程、 B課程） を置く場合、
日本語 基 礎 合 計
A課程 ３名 ２名 ５名
（ａ ｂ ｃ） （ ｄ ｅ ） ：専任B課程 ３名 ２名 ５名
（ｆ ｇ ｃ） （ ｄ ｅ ）
最低７名[専任４名＋兼任・非常勤３名]の教員が必要である。
なお、大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程 （平成１１年文部省告示第１６５号）第１１条第４項に定める教員の兼任は、教員の最低必要数とは関係がなく、個々の教員について日本語、基礎教科と担当を明確にしつつ、空いた時間内で資格を有する他の教科についても担当することができることを定めているものである。
〔２８， ２９ページ〕 長及び教員の氏名、 経歴等の概要 （様式第９−２号）
（１） 本様式は、２７ページの教職員数 （様式第９−１号）に記入した教員全員について作成すること。
なお、教員が８名以上いる場合は２９ページに、１５名以上いる場合は２９ページを複写し作成すること。
（２） 「教員等番号」は、長及び教員の全員について１から順に番号を付すこと。
なお、この「教員等番号」は、３０ページの長及び教員の個人調書（様式第９−３号）及び添付資料８「役員、長、
教員等の履歴書」の履歴書にも同一番号を記入すること。
（３） 「職名」は、「長」、「日本語」、「基礎教科」のうちいずれかを記入すること。
（４） 「最終学歴」は、卒業した学校名を記入すること。
なお、新規申請で、開校後、日本語教員養成課程の主専攻又は副専攻課程修了者を新卒で採用を予定している
場合は、卒業見込みである旨、記入すること。
（５） 「日本語教育履修歴等」は、該当する箇所に○を付すこと。
（６） 「担当基礎教科の高校免許」には、担当する基礎教科についての高等学校の教諭の免許を有する場合には、そ
の教科名を記入すること。
（７） 「社会保険の種類」で、専任教員の「国民健康保険」は専任性を裏付けるものとは認められないので注意すること。
（８） 前回認定時から異動していない者については、「前回認定時から異動のない教員」の欄に○を付すこと。
（９） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式
に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔３０ページ〕 長及び教員の個人調書 （様式第９−３号）
（１） 本様式は複写のうえ、２８，２９ページの長及び教員の氏名、経歴等の概要（様式第９−２号）に記入した教員等
の全員について作成すること。なお、右欄の「教員等番号」には、同様式９−２の「教員等番号」を記入すること。
（２） 「学歴」欄は、原則として、高等学校（または高等学校に相当する学校）以降のものについて記入すること。
（３） 「職歴」で日本語教育歴又は担当する基礎教科の教育歴がある場合は、その施設等において「専任教員」であ
ったか「非常勤教員」であったか、必ず明記すること。
（４） 日本語教員養成講座等において研修を受講した場合は、「日本語教育研修歴」に研修機関名、受講研修名、研
修期間及び研修時間数を記入すること。
（５） 「賞罰等」の欄には、大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程（平成１１年文部省告示第１６５
号）第１５条に規定する長及び教員等の欠格事由の各号に該当するか確認の上、該当しない場合は「なし」と記
入し、該当する場合はその内容を記入すること。
（６） 本様式については、代筆、ワープロによる記入も可能であるが、署名・捺印は、内容を確認の上、必ず本人が
行うこと。
〔３１ページ〕 生活指導 （様式第１０−１号）
（１） 生活指導担当者の人数について、「生活指導担当者の内訳」の区分に従って記入すること。
（２） 「生活指導の内容」は、具体的に記入すること。
（３） 「年間指導時間数」は、全生活指導担当者による延べ指導時間とする。ただし、新規申請の場合は、年間予定
時間数を記入すること。
〔３２ページ〕 生活指導担当者の個人調書 （様式第１０−２号）
（１） 本様式は、３１ページの生活指導（様式第１０−１号） に記入した生活指導担当者の全員について作成すること。
（２） 「賞罰等」の欄には、大学入学のための準備教育課程の指定等に関する規程（平成１１年文部省告示第１６５
号）第１５条に規定する校長・教員の欠格事由に該当するか確認の上、該当する場合のみ記入すること。
（３） 本様式については、代筆・ワープロによる記入も可能であるが、署名・捺印は、内容を確認の上、必ず本人が
行うこと。
〔３３ページ〕 生徒の概要 （出身国 （地域） 別・年齢別） （様式第１１ − １号）
（１） 本様式は、 新規申請のうち教育施設を新設する場合、 記入は不要。
（２） 準備教育施設で学ぶ外国人について、 申請時における国籍別の総数（実員）、男女別生徒数、在留資格別生徒
数、年齢別生徒数を記入すること。また、（ ）内には、それぞれの数のうち、初等中等教育の課程が１２年
に満たない者の数を記入すること。
なお、生徒の出身国・地域が１０以上に及ぶ場合は、本様式を複写し全てを記入すること。また、その場合に
は、用紙ごとに小計を算出し、最終用紙に合計を記入すること。
（３） Ａ＝Ｈ＝Ｊ＋Ｋ＝Ｌ＋Ｍ＋Ｎ
Ｂ＝Ｊ
Ｃ＝Ｋ
Ｄ＝Ｌ＋Ｍ
Ｐ＝Ｑ＝Ｒ＋Ｓ＝Ｔ＋Ｕ＋Ｖ
（４） 作成年月日と３４ページの生徒の入学・在籍状況 （様式第１１―２号）の 申請日現在」とは同一の日付で作成すること。
したがって、「うち就学及び留学Ｄ」、「収容定員Ｇ」及び「定員充足率（Ｄ／Ｇ）」は、３４ページの生徒の入学・在籍状況 （様式第１１―２号）の「申請日現在」の「在籍者数（g）」、「認定収容定員数（i）」及び「定員充足率（（g）／（i）×１００）」 とそれぞれ一致することになる。
〔３４ページ〕 生徒の入学・在籍状況 （様式第１１−２号）
（１） 本様式は、新規申請のうち教育施設を新設する場合、記入は不要。
（２） 申請日現在及び過去１年６ヶ月間の各期（４月期：４月１日～９月３０日、１０月期：１０月１日～３月３１
日）に準備教育施設で学ぶ外国人（在留資格「留学」のみ）について記入すること。
（３） 「入学許可書発行数」、「在留資格認定証明書申請数（a）」、「在留資格認定証明書受給数（b）」は、当該
期に入学を希望した者に対し発行等した件数を記入すること。
（４） 「入学者数（ｃ）」は、当該期（４月期：４月１日∼９月３０日、１０月期：１０月１日∼３月３１日）に入
学等した者の人数を記入すること。
（５） 「申請日現在」の「入学者数（ｃ）」には、入学許可書は発行したが何らかの事情で未だ入学していない者
（未入学者）は含まないこと。
（６） 「継続在籍者数（ｄ）」とは、前年度又は前期から引き続き在籍している者をいい、６行下の「前期」の「各
期の末日現在における次期への継続在籍者数（ｇ）−（ｈ）」と一致すること。
（７） 「除籍・退学者数（ｅ）」は、当該期において除籍・退学となった者の人数を「就職・出国等」と「所在不明
者（ｆ）」に分けて記入すること。
「就職・出国等」には、所在がはっきりしている者（例えば、「結婚」、「死亡」、「入院」、「転校」など）を含め記入すること。
（８） 「卒業 （修了）者数（ｈ）」には、正規の期間を満了し、卒業 （修了）した者のみではなく、中途修了で進学等した者も 含めて記入すること。
（９） 収容定員を増員しようとする場合には、「定員充足率」が「申請日現在」において８０％以上となっているこ
とが条件となっているので注意すること。
〔３５ページ〕 卒業生及び進路等の状況 （様式第１１−３号）
（１） 本様式は、新規申請のうち教育施設を新設する場合、記入は不要。
（２） 準備教育施設で学ぶ外国人（在留資格「留学」のみ）について、前年度の状況を記入すること。
（３） 「高等専門学校」とは、通常、中学校卒業者が入学する５年制の学校であり、専修学校の専門課程（通常、高
等学校卒業者が入学し、専門学校と称される）とは異なるので注意すること。
（４） 「卒業者（修了者）（ａ）」、「就職・転校・出国等」及び「所在不明者」は３４ページの生徒の入学・在籍状況
（様式第１１−２号）の「卒業（修了）者数（ｈ）」、「就職・出国等」及び「所在不明者（f）」とそれぞれ一致すること。
〔３６ページ〕 生徒の募集等 （様式第１１−４号）
（１） 準備教育施設で学ぶ外国人（在留資格「留学」のみ）の生徒の募集方法及び選考方法について、
該当する箇所の□にレを付け（複数可）、必要事項を記入すること。
（２） 新規申請のうち教育施設を新設する場合には、その予定について記入すること。
（３） 「その他」にレを付した場合には、具体的内容を記入すること。
（４） 新規申請の場合は、開始後の予定を記入すること。また、変更届出の場合は、変更後の状況を記入し、本様式
に変更事項がある場合には、（ ）書きで申請時の状況を付記すること。
〔３７ページ〕 校地の概要 （様式第１２号）
（１） 「校地」は、当該準備教育施設の校地として使用する土地とし、その総面積、校舎の敷地面積等を記入すること。
なお、建物の一部のみを所有・賃借し、特定の土地を所有又は賃借していない場合は記入しないこと。
（２） 「専用」は、準備教育課程で専ら使用する校地について記入すること。
（３） 「共用」は、準備教育課程以外の課程においても使用するが、準備教育課程においても使用する校地について
記入すること。
（４） 「権利関係」は、該当するものに○を付すこと。
なお、一部自己所有の場合は、自己所有でない分についても該当するものに○を付すこと。したがって、複
数に○を付すことになる。また、「その他」の場合には（ ）内に具体的関係を記入すること。
（５） 「権利関係の概要」は、「権利関係」で○を付したものの概要について記入すること。
（６） 「位置・環境」 は、当該準備教育施設の位置や環境について、具体的に施設の周辺環境、最寄り駅、施設への
交通手段等を記入すること。
（７） 添付書類１４「校地・校舎の登記簿謄本」、２３「校地・校舎の賃貸借契約書等の写し」と整合性があること。
（８） 「準備教育施設全体の収容定員」は、「準備教育課程」の収容定員だけでなく、２６ページの準備教育課程以外の
課程の設置状況（様式第８−４号）に記入した「準備教育課程以外の課程」の収容定員も加えること。
また、その数は、２７ページの教職員数（様式第９−１号）のものと同じになること。
〔３８ページ〕 校舎の概要 （教室等） （様式第１３−１号）
（１） 「専用」は、準備教育課程で専ら使用する校舎について記入すること。
（２） 「共用」は、準備教育課程以外の課程においても使用するが、準備教育課程においても使用する校舎につい
て記入すること。
（３） 「権利関係」は、該当するものに○を付すこと。
なお、一部自己所有の場合は、自己所有でない分についても該当するものに○を付すこと。したがって、複
数に○を付すことになる。また、「その他」の場合には（ ）内に具体的関係を記入すること。
（４） 「権利関係の概要」は、「権利関係」で○を付したものの概要について記入すること。
（５） 「校舎の概要」は、木造、鉄筋コンクリート等の種別、何階建てか、ビル全体の用途、ビルの何階全部又は一
部を借りているかなどの特徴がわかるよう記入すること。
（６） 「準備教育施設全体の収容定員」は、「準備教育課程」の収容定員だけでなく、２６ページ準備教育課程以外の課
程の設置状況（様式第８−４号）に記入した「準備教育課程以外の課程」の収容定員も加えること。また、その
数は、２７ページの教職員数（様式第９−１号）のものと同じになること。
〔３９ページ〕 校舎の概要 （建物面積） （様式第１３−２号）
（１） 「建物区分」は、３８ページの校舎の概要（様式第１３−１号）の「校舎」を棟別または階別に区分して記入すること。
（２） 「専用」は、準備教育課程で専ら使用する校舎であること。
（３） 「共用」は、準備教育課程以外の課程においても使用するが、準備教育課程においても使用する校舎であること。
（４） 「構造」は、木造、鉄筋コンクリート等の区分によること。
（５） 「計」は、３８ページの校舎の概要（様式第１３−１号）の「全体」の各事項とそれぞれ一致していること。
〔４０ページ〕 校舎の概要 （一般教室の面積） （様式第１３−３号）
（１） ３８ページの校舎の概要（様式第１３−１号）で記入した「一般教室」について、各教室ごとの収容定員、総面積、
一人当たりの面積等を記入すること。
（２） 当該校舎に教室が８室以上ある場合には、本様式を複写して作成すること。
（３） 「建物区分」は、３９ページの校舎の概要（様式第１３−２号）の区分によること。
（４） 「専用」は、準備教育課程で専ら使用する教室であること。
（５） 「共用」は、準備教育課程以外の課程においても使用するが、準備教育課程においても使用する教室であること。
（６） 「室数」、「面積」の計は、３８ページの校舎の概要（様式第１３−１号）の一般教室と一致すること。
〔４１ページ〕 寄宿舎の概要 （様式第１４号）
（１） 本様式は、寄宿舎を設置している、又はする予定の場合に作成すること。
（２） 設置されている寄宿舎ごとに記入すること。
５つ以上ある場合には、本様式を複写して使用すること。
（３） 「生徒一人当たりの負担額」は、寄宿舎入居に必要となる月額を記入すること。
（４） 「権利関係」で、「エ その他」に○を付した場合は、（ ）内に具体的関係を記入すること。
（５） 「寄宿舎の概要」は、１室当たり面積、個室か相部屋か、相部屋の場合１室当たりの収容人数など、特徴が明
らかになるように具体的に記入すること。
〔４２ページ〕 設備等の概要 （様式第１５号）
（１） 準備教育課程において使用するもので、自己所有に係るものについて記入すること。
なお、レンタル、リースによるものについては、（ ）内に外数として記入すること。
（２） 机、椅子が２人掛、３人掛の場合、その旨注書きすること（例示：「２人掛 １０脚」等） 。
（３） 「専用」は、準備教育課程で専ら使用する設備であること。
（４） 「共用」は、準備教育課程以外の課程においても使用するが、準備教育課程においても使用する設備であること。
〔４３ページ〕 開校に至るまでのスケジュール等 （様式第１６号）
（１） 本様式は、新規申請のうち教育施設を新設する場合のみ、当該準備教育施設について作成すること。
（２） 開校に至るまでのスケジュールを「申請時まで」と「申請時以降」に分け、簡潔に箇条書きで記入すること。
なお、いつから生徒を受け入れる予定であるのかわかるように記入すること。
（３） 開校までに要する経費を校地、校舎、設備等それぞれ事項ごとに記入すること。（ ）内には、具体的な項
目を記入すること。
（４） 「左記資金の確保方法」は、簡潔に記入すること。
（５） 「資金計画」は、「申請時まで」と「申請時以降」のそれぞれ１年間、計２年間の資金計画を簡潔に記入すること。
（６） 「負債の有無」は、その概要について記入すること。
〔４４ページ〕 開校当初の所要運営経費 （様式第１７号）
（１） 本様式は、新規申請のうち教育施設を新設する場合のみ、当該準備教育施設について作成すること。
（２） 「開校当初の所要運営経費」は、開校後１年間に必要となる所要経費総額（見込み額）及びその内訳 （項目ご
とに）を記入すること。
（３） 「開校当初の収入見込み」は、それぞれの区分により見込まれる収入額（見込み）を記入すること。
（４） 「金融機関からの借入金」が見込まれる場合は、「借入金融機関名」を備考欄に記入すること。
（５） 「その他の収入」が見込まれる場合は、その内容を備考欄に記入すること。
（６） 収支比率が１.０以下の場合、その調達方法について、簡潔に記入すること。
様式 変更届出に 様式 新規申請に 変更届出に
番号 必要な書類 番号 必要な書類 必要な書類
1-1 準備教育課程審査申請書 1 8-1 23 ○ ○
1-2 準備教育課程変更届出書 2 8-2 24 ○ ○
1-3 準備教育課程変更届出書 3 8-3 25 該当する場合 該当する場合
1-4 設置者変更等理由書 4 ○ 8-4 26 該当する場合 該当する場合
2-1 準備教育課程の概要 5 ○ 9-1 27 ○ ○
2-2 準備教育課程の設置の趣旨等 6 ○ 9-2 28 ○ ○
2-3 準備教育課程の設置の趣旨等 7 ○ 9-2 29 該当する場合 該当する場合
3-1 設置者の概要（役員） 8 ○ 9-3 30 ○ ○
3-2 設置者の概要 （出資者等） 9 ○ 10-1 31 ○ ○
3-3 設置者の概要（事業） 10 ○ 10-2 32 ○ ○
3-4 設置代表者の個人調書 11 ○ 11-1 33 △ ○
3-5 経営担当役員の個人調書 12 ○ 11-2 34 △ ○
4-1 資産の状況（設置者） 13 ○ 11-3 35 △ ○
4-2 資産の状況（準備教育施設） 14 ○ 11-4 36 ○ ○
4-3 資産の状況（準備教育施設） 15 ○ 12 37 ○ ○
5 準備教育課程の生徒納付金の概要 16 ○ 13-1 38 ○ ○
6-1 負債の状況（設置者） 17 該当する場合 13-2 39 ○ ○
6-2 負債の状況（準備教育施設） 18 該当する場合 13-3 40 ○ ○
7-1 授業時間帯（二部制の有無） 19 ○ 14 41 該当する場合 該当する場合
15 42 ○ ○
16 43 ▽
7-3 授業時間帯別使用教室(二部制をとる場合) 21 ○ 17 44 ▽
7-4 １週間の授業時間帯別クラス数等 22 ○
㌻新規申請に
㌻
申請書チェックリスト
準備教育施設名
必要な書類ﾁｪｯｸ ﾁｪｯｸ
科目の目標及び内容
備 考備 考
科目の一部の省略内容 ○
設置者変更は1-3による
準備教育課程の設置状況 ○
準備教育課程以外の課程の設置状況
○ 教職員数
○ 長及び教員の氏名、経歴等の概要
○ 長及び教員の氏名、経歴等の概要
○ 長及び教員の個人調書
○ 生活指導
○ 生活指導担当者の個人調書
○ 生徒の概要 （出身国別・年齢別）
○ 生徒の入学・在籍状況
○ 卒業生及び進路等の状況
校舎の概要（建物面積）
○ 生徒の募集等
校地の概要
7-2
20
○ ○
○ 開校当初の所要運営経費
○
△ ：教育施設を新設する場合は不要 ▽ ：教育施設を新設する場合のみ必要
開校に至るまでのｽｹジｭｰﾙ等
授業時間帯別使用教室 （二部制をとらない場合又は第一部・第二部と並行して開設する場合）
事 項 事 項
設備等の概要
該当する場合 校舎の概要（一般教室の面積)
○ 寄宿舎の概要
○ 校舎の概要（教室等）
該当する場合
準備教育課程審査申請書及び準備教育課程変更届出書の添付書類作成要領
１ 新規申請又は変更届出 （準備教育施設の位置の変更、 準備教育施設の校地・校舎の重要な変更、 準備教育課程の収容定員の変更の場合のみ） の際に申請書類又は届出書類に添付すること。
２ 添付書類は、２部 （正本１部と副本 （全部の書類についてコピー可） １部） 準備し、正本、副本ごとに「準備教育
課程審査申請書」と同一ファイルに綴じて提出すること。
なお、一つのファイルに綴じ込みが不可能な場合には別ファイルとすることもかまわない。
３ 添付書類は、「添付書類チェックリス ト」 により、必要なものがすべてそろっているか確認の上、提出すること。
必要書類が漏れている場合は、審査できないので注意すること。
４ 「添付書類チェックリスト」は、添付書類の先頭に付すること。
５ ファイルの表紙扉及び背表紙には、「準備教育施設名」、「正」・ 「副」の別及び「申請年月」を記入すること。
１ 入学案内（募集要項）・学校案内
変更届出の場合には、最新のものを提出すること。
新規申請の場合には、開校が認められた場合に使用されるものであるので、印刷物として完成されたものであることは要しない。
２ 授業時間割
申請している収容定員の全てが在籍している状態における、①教員別授業担当時間割、②教室別授業時間割、③課程別授業時間割をそれぞれ添付すること。
３ 課程カリキュラム
各課程のカリキュラムを添付すること。
４ 設置者の登記簿謄本
申請時前１か月以内のものを添付すること。
５ 設置者の寄附行為・定款等
設置者が学校法人や公益法人等の場合には寄附行為・定款等をそれぞれ添付すること。
６ 大学・専修学校・各種学校認可証明書類
大学・専修学校・各種学校の課程として行う場合は、学校法人等認可者の認可書の写しを添付すること。
７ 最終学歴卒業証明書・卒業見込証明書
長及び教員については、最終学歴を証明する書類 （卒業証書の写し、卒業証明書など）を添付すること。
なお、新規申請で、開校後、大学の主専攻・副専攻に在籍する者を新卒で採用する場合は、卒業見込証明書を添付する
こと。
８ 日本語教育能力検定試験合格証の写し
日本語教育能力検定試験合格者については、合格証の写しを添付すること。
なお、合格証が手元に到着していない場合には、合格通知書の写しを添付すること。
９ 日本語教育に関する研修を受講した証明書
日本語教員養成講座等で日本語教育に関する研修を受講した者については、その講座の修了を証明（受講時間数が必ず
明記されたもの）するもの及びその研修の内容が明らかになるもの（パンフレット等）を添付すること。
１０ 高等学校教諭免許状の写し
担当する基礎教科についての高等学校の教諭の免許を有する場合には、その免許状の写しを添付すること。
１１ 専任教員の社会保険証等の写し
新規申請のうち教育施設を新設する場合には、長についてのみ、申請時において本人の社会保険証（健康保険証、共済
組合員証等）の写しを提出すること。その他の教員雇用予定者については、２０に基づき承諾書を添付すること。
なお、承諾書を提出した専任教員予定者の社会保険証等の写しについては、できるだけ速やかに提出すること。
また、既存の教育施設が新規申請又は変更届出をする場合には、長のみならず、すべての専任教員について、本人の社
会保険証（健康保険証、共済組合員証等）等の写しを添付すること（２０の承諾書は不可）。
なお、国民健康保健証では、専任性の証明にはならないので注意すること。
１２ 校地・校舎の図面
同一敷地内に複数の校舎がある場合には、当該準備教育施設の校舎がどこであるのか明確にわかるようにすること。
また、校舎の図面については、どの部屋が教室、教員室、事務室、図書室、保健室、トイレ等となっているのか図面上
に明記すること。
１３ 校地・校舎の登記簿謄本
（１） 新規申請の課程にあっては、土地・建物の権利関係（校地・校舎が自己所有）を証明する登記簿謄本を添付すること。
（２） また、既存の課程にあっては、校地・校舎の権利状況等が確認できる書類（自己所有にあっては登記簿謄本、賃貸
借契約を締結している場合には、賃貸借契約書の写し等）を添付すること。
（３） 審査の申請事項に設置者の変更が伴う場合
① 新設置者が校地・校舎を旧設置者から譲り受け又は第３者から購入し、自己所有の準備教育施設を開校しようと
する場合には、必ず従前の所有者が登記した従来からの校地・校舎の登記簿謄本と新設置者の仮登記簿謄本を併せ
て添付すること（所有権の移転は申請時には必要でない）。
② 新設置者が校地・校舎を旧設置者又は第３者と賃貸借契約を結び、賃借の準備教育施設を開校しようとする場合
には、必ず認定された後の契約状況（例：権利譲渡契約書等の写し）を証明できる書類を添付すること。
（４） 位置の変更申請について
設置者が位置の変更を申請する場合、従来からの校地・校舎の登記簿謄本又は賃貸借契約書及び新たな校地・校舎
の登記簿謄本（仮登記簿謄本でも可）又は認定された後の契約状況を証明できる書類を併せて添付すること。
１４ 納税証明書
申請時の前年度又は前々年度のものを添付すること。
１５ 事業計画書
準備教育施設としての具体的な事業計画がわかるものを添付すること。
１６ 収支予算書・決算書
準備教育以外の事業がある場合は、①準備教育以外の事業を含めた設置者全体のもの、②準備教育課程の部分のものに
分けて添付すること。
１７ 在籍者名簿
氏名、国籍、在留資格、在留期間、在留期限、外国人登録証明書番号等が記入された申請時の名簿を作成し、添付すること。
なお、在籍者がいない場合には、 その旨を記入すること。
１８ 入学許可書発行一覧原簿の写し
新規申請でも既存の教育施設にあっては、申請時前２年間の入学許可書発行一覧原簿の写しを添付すること。
１９ 役員（設置代表者を含む）・長・教員の就任承諾書（印鑑証明書添付）及び所属長の承諾書（新規申請のうち教育施設
を新設する場合のみ）
就任承諾書は必ず本人が内容を確認の上、署名・捺印（印鑑証明書の印鑑によること）したもので、作成日は申請書提
出日前１か月以内とすること。
現在、他の準備教育施設等に勤務している役員、長、教員が退職して申請校に勤務することとなる場合は、現在の勤務
先の所属長（設置代表者等）の承諾書を添付すること。
また、現在、他の準備教育施設等に勤務している者が非常勤で申請校に勤務することとなる場合にも同様とする。
２０ 準備教育関係図書の蔵書目録
準備教育関係図書の蔵書目録を添付すること。
なお、準備教育施設の図書台帳がある場合には、その台帳の写しを添付してもよい。
また、購入予定のリストでは認められないので注意すること。
２１ 預貯金等証明書
申請日前１か月以内の預貯金残高証明書等を添付すること。
２２ 校地・校舎の賃貸借契約書等の写し
校地・校舎が賃貸借の施設の場合は、賃貸借契約書の写しを添付すること。
なお、新規申請の準備教育施設にあっては、賃貸借は原則として認められないので注意すること。
２３ 権利譲渡契約書等の写し
設置者変更を行う場合、旧設置者から新設置者への譲渡契約書（準備教育施設に係る権利等）の写しを添付すること。
２４ 理事会又は役員会等の決議録
設置者の変更、準備教育施設の名称・位置・長の変更、校地・校舎の重要な変更、規則の変更、準備教育課程の名称変
更を行う場合は、理事会、役員会等の決議を経たものであることを必要とし、その決議録を添付すること。
２５ 最寄りの交通機関から準備教育施設までの略図
通行路を朱書きすること。
２６ 大学、専修学校、各種学校の学則
大学、専修学校、各種学校の課程として行う場合は、その学則を添付すること。
準備教育施設名
事 項 ﾁｴｯｸ 備 考 番 号 ﾁｴｯｸ 備 考
準備教育施設の規則 14 ○
（改訂の場合は新旧対照表を含む） 15 ○
入学案内（募集要項） ○ 16 ○
学校案内 ○ 17 ○
教員別授業担当時間割 ○ 18 ○
教室別授業時間割 ○ 19 ○
課程別授業時間割 ○
課程カリキュラム ○
設置者の登記簿謄本 ○ 21 ○
設置者の寄附行為・定款等 該当する場合のみ 22 ○
大学･専修学校･各種学校認可証明書類 該当する場合のみ 23 ○
最終学歴卒業証明書・卒業見込証明書 ○ 24 設置者変更の場合のみ
日本語教育能力検定試験合格証の写し 該当する場合のみ 25 該当する場合のみ
日本語教育研修受講証明書 該当する場合のみ
高等学校教諭免許状の写し 該当する場合のみ
専任教員の社会保険証等の写し ○ 27 ○
校地・校舎の図面 ○
２事業計画書
収支予算書・決算書
添付書類チェックリスト
番 号 事 項
１
○校地・校舎の登記簿謄本
納税証明書
６ 預貯金等証明書
３
在籍者名簿
入学許可書発行一覧原簿の写し
20役員・長・教員の就任承諾書 （印鑑証
○４ 明書添付）及び所属長の承諾書
５ 準備教育関係図書の蔵書目録
７ 校地 ・ 校舎の賃貸借契約書等の写し
８ 権利譲渡契約書等の写し
９ 理事会又は役員会等の決議録
12 大学、専修学校、各種学校の学則
13
1026
最寄りの交通機関から準備教育施設ま
○11 での略図
準備教育課程審査申請書受付用紙
注： この受付用紙は申請書とともに提出してください。
（〒 ）
名称
申 請 者
法人の場合は、 法人名 と代表者名を明記する。
（〒 ） 電話番号（ ）
提出年月日 平成 年 月 日
提出された「申請書及び添付書類」の差し替え・追加書類は、原則として認められませんので、 提出の際は充分内容の確認をお願いします。
提出された申請書は返却できませんので、 必ず写しを保存願います。
申請書を提出する際には、必ず、事前に文部科学省担当者にアポイントを取り、所定の申請場所に持参して下さい。
《留意事項》１）
２）
３）
準備教育施設側記入欄
文部科学省側
記入欄
審査結果
通知送付先
施 設所 在 地
連絡担当者
準備教育施 設 名
準備教育課 程 名
受理年月日 平成 年 月 日
氏名 職名
電話番号（ ）
住所
[別紙様式第２－①号：準備教育施設名称変更届出書]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育施設の名称の変更届
このたび、当準備教育施設の名称の変更をいたしたく、大学入学のための準備教育課程
の指定等に関する規程（平成 11 年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに届出いたしま
す。
１ 名称の変更内容
新 名 称
旧 名 称
２ 変更理由
３ 変更時期
＊添付書類： 規 則
[別紙様式第２－②号：設置者の変更を伴わない代表者の変更届出書]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育施設設置代表者の変更届
このたび、当準備教育施設設置代表者の変更をいたしたく、大学入学のための準備教育
課程の指定等に関する規程（平成 11 年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに届出いた
します。
なお、このたびの代表者の変更は、設置者の変更に伴うものではないことを申し添えま
す。
１ 準備教育施設の名称
２ 代表者の変更内容
新
旧
３ 変更理由
４ 変更時期
＊添付書類： 代表者の履歴書（本人自筆、写真貼付、捺印のこと）
[別紙様式第２－③号：準備教育施設の長の変更届出書]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育施設の長の変更届
このたび、当準備教育施設の長の変更をいたしたく、大学入学のための準備教育課程の
指定等に関する規程（平成 11 年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに届出いたします。
１ 準備教育施設の名称
２ 長の変更内容
新
旧
３ 変更理由
４ 変更時期
＊添付書類： 長の履歴書（本人自筆、写真貼付、捺印のこと）
[別紙様式第２－④号：準備教育施設規則変更届出書（収容定員の変更は様式第２号）]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育施設の規則の変更届
このたび、当準備教育施設の規則の変更をいたしたく、大学入学のための準備教育課程
の指定等に関する規程（平成 11 年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに届出いたしま
す。
１ 準備教育施設の名称
２ 規則の変更内容
（変更箇所新旧対照表）
新
旧
（新旧対照表は、別添でも可。）
３ 変更理由
４ 変更時期
＊添付書類： 規 則（新・旧）
[別紙様式第２－⑤号：準備教育課程名称変更届出書]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育課程の名称の変更届
このたび、当準備教育課程の名称の変更をいたしたく、大学入学のための準備教育課程
の指定等に関する規程（平成 11 年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに届出いたしま
す。
１ 準備教育施設の名称
２ 名称の変更内容
新 名 称
旧 名 称
３ 変更理由
４ 変更時期
＊添付書類： 規 則
[別紙様式第２－⑥号：準備教育課程設置者住所変更届出書]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育課程の設置者住所の変更届
このたび、当準備教育課程の設置者住所の変更をいたしたく、大学入学のための準備教
育課程の指定等に関する規程（平成 11 年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに届出い
たします。
１ 準備教育施設の名称
２ 住所の変更内容
新 住 所
旧 住 所
３ 変更理由
４ 変更時期
＊添付書類： 寄附行為又は定款等（新・旧）及び登記簿・学内規則等の写し
[別紙様式第２－⑦号：準備教育課程廃止届出書]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育課程廃止届
このたび、当準備教育課程を廃止いたしたく、大学入学のための準備教育課程の指定等
に関する規程（平成 11年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに届出いたします。
１ 準備教育施設の名称 ２ 廃止する準備教育課程の名称 ３ 廃止の時期 ４ 廃止の理由 ５ 在校生の有無及び廃止に伴う生徒の処置方法 ６ 入学許可書発行簿・学籍簿の処置方法 ７ 廃止に伴う全納された生徒納付金の処置方法 ８ 廃止後の設置代表者連絡先（設置代表者氏名、住所、電話番号）
[別紙様式第３号：準備教育課程指定取消申請書]
平成 年 月 日
文部科学大臣 殿
（設置者の所在地） （設 置 者 名） （代 表 者 名） 印
準備教育課程指定取消申請
このたび、当準備教育課程の指定の取消しを受けたく、大学入学のための準備教育課程
の指定等に関する規程（平成 11 年文部省告示第 165 号）に基づき、ここに申請いたしま
す。
１ 準備教育施設の名称 ２ 取消を受ける準備教育課程の名称 ３ 取消の時期 ４ 取消の理由 ５ 在校生の有無及び取消に伴う生徒の処置方法 ６ 取消後の設置代表者連絡先（設置代表者氏名、住所、電話番号）
