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환자 안전 문화 정착을 위한 낙상 예방활동
경북대학교병원 내과계 병동
발표자: 조주희
2011년 한국의료QA학회 연제발표
문제의 개요 2
분석 및 해석 3 3
목 표 4 4
핵 심 지 표 5
자 료 수 집 6
개선활동 및 개선전략 3 7
활동의 효과 4 8
Contents
결론 및 제언 3 9
사업의 배경 3 1
사업의 배경
낙상
세계적으로 간호의 질을 평가하는
대표적인 질 지표
의료 기관에서 가장 빈번하게 발생하는 위해 사건 중의 하나
환자의 삶의 질에 부정적인 영향
재원기간 연장
의료 과실로 소송이 제기되는 가장
흔한 원인
추가적인 치료비용의 부담
문제의 개요 1
70대 32%
60세 미만 29%
90대 0%
60대 이상 노인환자
71%
<내과계 1개 병동 재원환자 연령 분포 : 2009.1 ~ 2009.12>
문제의 개요 2
2009년 1년간 1757명의
입원 환자 중
26건의 낙상사고 (내과계 1개 병동)
입원환자의 1.48%는
낙상을 경험
문제의 개요 3
내재적 요인
(89%)
외재적 요인 (11%)
신발, 조명, 미끄러운 바닥, 높은 문턱 등
환경적 요인
낙상 발생 요인
2009년 1월 1일~
2009년 12월 31일까지
chart review를 통해
분석한 자료
문제의 개요 4
전신쇠약 하지근력 감소
섬망 어지럼 환자 부주의
신경성 질환
5%
30%
25%
20%
15%
10%
약물 연령
낙상의 내재적 요인
30%
21%
17%
10% 10%
4% 4% 4%
목 표
낙상 발생율 60% 감소
낙상 고위험군 대상자의 낙상 예방활동 강화!!
핵심지표
개선 활동을 통한
총 입원환자 대비 낙상 발생율 (기간 내 낙상발생 건수/기간 내 재원환자 총수 ✕ 100)
효과평가의 기준
자료수집
대상
대구 일개 상급종합병원 내과계 병동에 입원한 환자
기간
2010년 1월 1일 부터
2010년 11월 30일
방법
Chart review를 통한 간호기록
조사, 낙상사고 및 아차 사고의 발생율 및
원인을 분석
개선 활동
5월 원인분석
6~7월 1,2단계
예방
8~9월 3,4 단계
예방
12월 결과분석 4월
현황파악
10~11월 평가
개선전략
1단계 낙상 고위험군에게 Yellow ribbon 및 지침서 제작
2단계 돌봄 제공자 및 가족 연계도 조직표 제작
3단계 낙상예방 노래 녹음 및 예시 동영상 교육자료 제작
4단계 휠체어 상체에 안전보호 아크릴판 사용
개선전략 1
1단계 예방활동
낙상 고위험군
Yellow ribbon 및
지침서 제작하여
부착
개선전략 1-1
개선 전략 2
2단계 예방활동
돌봄 제공자 및
가족 연계도
조직표 제작
개선 전략 4
4단계 예방활동
휠체어 상체
안전 보호
아크릴판
부착
활동의 효과 1
내재적 요인
(100%)
외재적 요인 (0%)
신발, 조명, 미끄러운 바닥, 높은 문턱 등
환경적요인
낙상 발생 요인
2010년 1월 1일~
2010년 11월 30일까지
chart review를 통해
분석한 자료
활동의 효과 1-1
전신쇠약 하지근력 감소
섬망 어지럼 환자 부주의
신경성 질환
5%
30%
25%
20%
15%
10%
약물 연령
낙상의 내재적 요인
40% 40%
0%
14%
0% 0% 0%
6%
35%
40%
활동의 효과 2
45% (1.48% ➡ 0.8%)
2009년 1월 1일부터 2009년 12월 31일까지
26건의 낙상사고 입원환자 1.48% 낙상
(26건/1757명)
2010년 1월 1일부터 2010년 11월 30일까지
15건의 낙상사고 입원환자 0.8% 낙상
(15건/1721명)
결론 및 제언
1
3
2
4
낙상예방활동 결과 목표치였던 60%에 미치지 못한 45%의 낙상발생율의 감소를 보임
이는 실제 낙상 예방활동 기간이 약 4개월 정도로 짧았기 때문인 것으로 생각됨
낙상 발생요인분석을 통해 보다 전략적인 낙상예방활동이 필요할 것으로 사료됨
앞으로도 의료진과 가족들의 지속적인 참여로 낙상 예방활동의 장기적이고 지속적인 노력과 실천이 있으면 충분히 낙상 발생율을 감소시킬 수 있을 것으로 생각됨
