Кафедра терапии с курсом педиатрии · 2019. 4. 14. · селезенка на 6 см ниже ребра. Стул мекониальный, моча

МАОУ ВО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

Кафедра терапии с курсом педиатрии

Методическая разработка ситуационных задач для обучающихся по

дисциплине «Сестринское дело в педиатрии»

.

Краснодар

Тема 2.1 Сестринский процесс при соматических заболеваниях у детей.

Недоношенный ребенок.

Задача 1.

Девочка 1 мес. Данные анамнеза: девочка от 3-й беременности, протекавшей с

токсикозом в 1-й половине и маточным кровотечением во 2-й половине.

Первые 2 беременности закончились медицинскими абортами, последний

аборт был сделан за 6 месяцев до настоящей беременности. Роды преждевременные. Масса тела при рождении 2200 г, длина тела 40 см.

Первый крик слабый.

Данные объективного осмотра: при осмотре в возрасте 1 месяца: масса

2800, длина 44 см; девочка малоподвижная, сонливая, грудь сосет вяло. Кожные покровы в области плечевого пояса покрыты пушковыми волосами.

Подкожно-жировой слой слабо развит на туловище и конечностях. Дыхание

аритмичное с апноэ по 4-5 секунд. Число дыханий 42 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 140 в минуту.

Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

Сухожильные рефлексы и рефлексы врожденного автоматизма повышены,

спонтанный рефлекс Моро. Задание.

1. Поставьте диагноз и определите степень тяжести состояния.

2. Какие причинные факторы этого состояния? 3. Какие клинические симптомы соответствуют диагнозу?

4. Назначьте кормление.

5. В чем особенность ухода за таким ребенком?

Правильные ответы:

1. Недоношенность 1 степени. Хотя неизвестен срок гестации, масса-ростовые показатели соответствуют 1 степени недоношенности.

Важными показателями являются морфологические и

анатомические признаки недоношенности: большое количество пушковых волос, слабо развитый подкожно-жировой слой на

туловище и конечностях, аритмичное дыхание с апноэ. Вялое

сосание, адинамия, вялость.

2. Основные причины недоношенности в данном случае – повторные аборты и малый промежуток времени между последним абортом и

настоящей беременностью.

3. Клинические симптомы перечислены в пункте 1.

4. Такого ребенка нельзя кормить по требованию. Необходимо регламентировать кормление и установить режим 8 разового

кормления через 2.5 часа с ночным перерывом. Учитывая, наличие

сосательного и глотательного рефлексов, а также отсутствие сведений о снижении толерантности к пище, можно прикладывать

ребенка к груди, но контролировать объем съеденной пищи

контрольным кормлением. Если ребенок не будет высасывать

необходимый объем молока, его необходимо докармливать

сцеженным молоком с ложечки. Необходимы объем молока при недоношенности 1 степени определяют в возрасте 1 месяца

определяют калорийным или объемным способом. Во втором

случае ребенок должен за сутки получать 1/5 часть от массы тела,

что равно в сутки 2800:5=560 мл. Объем разового кормления равен 560:8=70 мл. В рацион питания для увеличения калорийности

необходимо рано ввести творог, не более 25 от суточного объема

пищи постепенно и углеводы в виде соков с капель. Можно также поить подслащенной водой или 5% глюкозой при хорошей

толерантности к углеводам.

5. Помимо особенностей кормления, необходимо при уходе за

ребенком создать оптимальный температурный режим и влажность, так как недоношенный дети обладают низкой

терморегулирующей способностью, а при низкой влажности и

повышенной температуре окружающей среды теряют много жидкости с развитием эксикоза и последующей

гиперосмолярностью плазмы крови за счет гипернатриемии.

Тема 2.2 Сестринский процесс при болезнях новорожденных (асфиксия,

родовые травмы, ГВЗН, ГБН, ВУИ)

Задача 1.

Данные анамнеза: ребенок родился от 1-й беременности. Маме 25 лет,

работает на рынке, в киоске, торгующем предметами бытовой химии. Беременность наступила в июле, женщина не замужем. Женщина отмечает,

что условия труда были очень неблагоприятны, маленькое помещение, жара,

большой поток покупателей. К концу рабочего дня очень уставала, но из-за низкого материального положения (снимала квартиру), вынуждена была

работать.

Беременность протекала с токсикозом 1-й половины в виде

постоянной тошноты, периодической рвоты, недомогания. При сроке беременности 12 недель появились кровянистые выделения из влагалища,

болевые ощущения внизу живота, по поводу чего была консультирована в

женской консультации и направлена в гинекологическое отделение с угрозой

прерывания беременности. После проведенного лечения в течение одного месяца острые проявления токсикоза исчезли, но беременность протекала

тяжело, во 2-половине отмечались: повышение АД, протеинурия, анемия и в

конце беременности появились отеки. Ребенок родился на 40 неделе, воды отошли дома, мама отмечает, что

они были мутные, с неприятным запахом, зеленоватого цвета. Роды со

стимуляцией, продолжительность 6 часов, безводный период был около 8

часов. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок грудь взял плохо, сосал

вяло, на 3-й день активность сосания улучшилась, но ребенок быстро

уставал, при кормлении появлялся периорбитальный цианоз. Данные объективного осмотра: неонатолог обнаружил значительную

физиологическую убыль веса – более 8%, при аускультации сердца был

выявлен грубый систолический шум с преимущественной локализацией в

области верхушке и V точке с проведением в аксиллярную о подлопаточную области. Границы сердца были расширены. ЧСС – 170 в минуту, ЧДД - 55 в

минуту, печень +3.5 см. При исследовании нервной системы были выявлены

симптомы гипоксического поражения ЦНС.

Вопросы:

1. Были ли условия во время беременности, способствующие

пренатальному поражению плода? 2. Если да, то в каком периоде беременности и какую патологию можно

ожидать?

3. По каким параметрам оценивается ребенок после рождения по шкале Апгар?

4. О чем можно говорить при излитии мутных, зеленых вод с неприятным

запахом?

5. Какая патология может обнаружиться у ребенка при дополнительном обследовании и какой предположительный диагноз мог поставить

неонатолог?

Ответы и пояснения к задаче 1. 1. На момент наступления беременности были крайне неблагоприятные

обстоятельства, связанные с работой матери: киоск с товарами бытовой

химии (стиральные порошки с токсическими детергентами, моющие

средства, аэрозоли для борьбы с бытовыми насекомыми, содержащие инсектициды фосфорорганического происхождения). Летнее время года с

высокой температурой, плохой вентиляцией – все это создавало условия для

токсического поражения плода с тератогенным эффектом. 2. Предположительно, поражение плода произошло в период эбриогенеза,

поэтому мы можем ожидать появление у ребенка эмбриопатий, как правило,

с грубыми пороками развития.

3. Шкала Апгар (автор Вирджиния Апгар), оценивается по 5 параметрам на 1-й и 5 минуте жизни ребенка. За каждый параметр дается 2 балла,

поэтому идеальная оценка в итоге 10 баллов. Параметры: частота

сердцебиений, частота дыханий, мышечный тонус, рефлекторная

возбудимость, окраска кожи. 4. Мутные, зеленые воды с неприятным запахом, как правило, говорят

либо за наличие у ребенка внутриутробной инфекции, либо являются

свидетельством выраженной внутриутробной гипоксии. 5. Наличие симптомов недостаточности кровообращения: появление

цианоза при сосании, увеличение печени, тахикардия, тахипноэ,

значительная первоначальная потеря массы тела, грубый систолический шум

в сердце с наличием экстракардиальных зон проведения говорит в пользу

врожденного порока сердца. Дополнительные методы обследования:

эхокардиография, ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки подтвердит диагноз.

Задача 2.

Девочка переведена в детскую больницу в возрасте 9 дней из роддома.

Данные анамнеза.Матери 28 лет, студентка института культуры.

1-я беременность 7 лет назад закончилась мед абортом, 2-я беременность настоящая. Роды 1-е, на 39-й неделе, амниотомия, многоводие, воды светлые,

безводный период 9 часов 40 мин.

Состояние при рождении тяжелое, крик очень слабый, оценка по

шкале Апгар 3/5 баллов. Масса тела при рождении 3150 г, длина 50 см, Кожа бледно желтая, отечность конечностей, туловища. В легких дыхание

пуэрильное, хрипов нет, число дыханий 50 в минуту. Тоны сердца

приглушены, частота сердечных сокращений 158 в минуту. Живот увеличен в объеме, печень на 7 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии,

селезенка на 6 см ниже ребра. Стул мекониальный, моча светло-желтого

цвета.

Известно, что мать имеет B(III) Rh(-) группу крови, у ребенка A(II) Rh(+). Во время беременности у матери был однократно (за месяц до родов)

определен высокий титр антирезусных антител.

При рождении общий билирубин у ребенка 185 мкмоль/л, гемоглобин 40 г/л. На 20 минуте жизни проведено лечебное мероприятие, после чего

состояние несколько улучшилось за счет уменьшения отечного синдрома.

Однако желтуха держалась, и за первые четверо суток жизни было в общей

сложности проведено 5 таких лечебных мероприятий. С 7 дня жизни желтуха начала уменьшаться, отеки уменьшились к пятому дню жизни. На 7 сутки

имела массу 2750 г, после этого начала постепенно набирать вес.

Пуповинный остаток отпал на 7-е сутки. Данные объективного осмотрапри поступлении: температура тела 36.5

градусов, масса 2800, окружность головы 33.5, груди 31 см.

Состояние тяжелое, крик тихий, имеется лануго на плечах и ушных

раковинах, пупочное кольцо расположено низко. Кожа иктеричная, сухая, цианоз носогубного треугольника, цианоз стоп, ладоней. Пупочная ранка с

серозным отделяемым, имеется отечность нижней части туловища и

конечностей. Большой родничок 1х1 см. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 44 в минуту. Тоны сердца громкие,

систолический шум на верхушке, границы относительной сердечной тупости

в пределах возрастной нормы. Частота сердечных сокращений 160 в минуту.

Живот мягкий, печень +3 см, селезенка +1.5 см. Стул желтый, моча светлая. Снижена двигательная активность, рефлексы новорожденных снижены,

непостоянный симптом Грефе.

Ребенок находится на искусственном вскармливании адаптированной

смесью по 70 мл 7 раз в сутки.

Данные проведенного обследования:

Общий анализ крови: гем. 116 г/л, эр. 4.1х1012

/л, ц.п.-0.85, тромбоциты 143.5 тыс., лейк.-8.3х10

9/л, миел.-2, метамиел.-1,

п.я.-2, с.я.-60, э.-1, л.-26, м.-7. пл. кл.-1, СОЭ-4 мм/час.

Биохимия крови: белок 70 г/л, мочевина 4.2 ммоль/л, холестерин

3.8 ммоль/л, билирубин прямой - нет, непрямой – 250 ммоль/л. Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка? 3. Назначьте план дальнейшего обследования.

4. Какое лечебное мероприятие было проведено в роддоме 5

раз. Другие методы лечения данного заболевания?

5. Прогноз.

Правильные ответы: 1. Отечная форма гемолитической болезни новорожденных. Обоснование:

несовместимость по резус-фактору у плода и беременной, высокие титры антирезусных антител, отеки, увеличение печени, низкий гемоглобин,

высокий непрямой билирубин.

2. Тяжесть состояния обусловлена высоким уровнем общего билирубина

185 мкмоль/л, низким содержание гемоглобина 40 г/л, вследствие чего отмечается гипоксия новорожденного с низкой оценкой по шкале Апгар

3/5 баллов. Нарастающая анемия и гипоксия потребовала 5 кратного

заменного переливания крови. 3. План обследования: анализ гемоглобина, эритроцитов, уровня непрямого

и прямого билирубина для контроля за скоростью гемолиза и

предотвращения возможности билирубиновой энцефалопатии),

определение почасового прироста билирубина, наблюдение невропатолога.

4. В роддоме 5 раз проводили заменное переливание крови, с целью

восполнения дефицита эритроцитов и гемоглобина. Можно рекомендовать фототерапию для перевода фотохимическим способом

водонерастворимого билирубина в его водорастворимый изомер,

инфузионную терапию с применение коллоидов для связывания и

транспорта непрямого билирубина, а также растворов глюкозы для энергетического обеспечения конъюгации. Обосновано также

применение желчегонных препаратов с целью предотвращения синдрома

сгущения желчи и внутрипеченочного холестаза.

5. Прогноз неблагоприятный, учитывая что остается высокий показатель непрямого билирубина, у ребенка с тяжелой формой гемолитической

болезни новорожденного (возможно внутриутробное поражение

головного мозга билирубином и тяжелой гипоксией).

Задача 3.

Мальчик 2 мес.

Данные анамнеза: ребенок от 4 беременности 2 родов.

Предыдущая беременность закончилась медицинским абортом.

Настоящая беременность наступила через 6 мес. после аборта. Течение: токсикоз 2 половины (нефропатия с отеками и

протеинурией, в 3 триместре перенесла грипп с явлениями

инфекционного токсикоза). Роды на 40 неделе, самопроизвольные, раннее излитие

околоплодных вод (за 10 часов до потужного периода), воды

зеленые, мутные. Продолжительность родов 4 часа. Ребенок

закричал сразу, к груди приложили на 3 сутки, грудь взял плохо, сосал вяло. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Вес при рождении

4500, длина 54 см. Физиологическая потеря веса - 250 г, к моменту

выписки из роддома вес не восстановился. С момента рождения отмечались сначала необильные срыгивания, а в момент

госпитализации - почти после каждого кормления.

Данные объективного осмотра в приемном отделении: возраст

2 мес., ребенок беспокоен, при крике краснеет, отмечается запрокидывание головки и напряжение большого родничка. После

адаптации к осмотру успокоился, реагирует положительными

эмоциями. Голова долихоцефалической формы с нависающим затылком, швы не сомкнуты, большой родничок 2х2 см, немного

напряжен. Умеренный тремор подбородка, клонус нижних

конечностей, расширение зоны сухожильных рефлексов.

Определяется симптом Грефе. 1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Оптимальный план обследования? 4. Программа лечения?

Правильные ответы: 1. У ребенка перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза с

синдромами внутричерепной гипертензии, повышенной нервно-

рефлекторной возбудимости, синдром срыгивания. Диагноз можно установить на основании данных анамнеза:

Данная беременность наступила через короткий промежуток

после аборта.

Отягощенная беременность (нефропатия, инфекционное

заболевания с явлениями токсикоза).

Раннее излитие околоплодных вод, они зеленые, мутные (признаки хронической внутриутробной гипоксии).

Стремительные роды (продолжительность 4 часа).

Низкая оценка по шкале Апгар (допустимо 8/9, идеально 9/10

баллов.

Крупный плод (сочетание стремительные роды - крупный плод

создают предпосылки для гипоксическо-травматического поражения ЦНС)

2. Данных объективного осмотра:

Беспокойство, запрокидывание головки и напряжение большого родничка (признак внутричерепной гипертензии), нависающий

затылок (признак внутриутробной гипоксии), тремор подбородка,

клонус нижних конечностей, расширение зон сухожильных

рефлексов (признак повышенной нервно-рефлекторной возбудимости), симптом Грефе (признак внутричерепной

гипертензии).

2. Во всех случаях внутричерепной гипертензии, особенно с напряжением большого родничка, запрокидыванием головки,

симптомов гиперестезии необходимо проводить дифференциальный

диагноз:

С менингитом

С внутричерепным кровоизлиянием

С нейротоксикозом (особенно если есть признаки инфекции). 3.

Общий анализ крови (для исключения бактериальной инфекции).

Биохимическое исследование крови (электролиты, протеин).

Нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок).

Исследование глазного дна (изменяется при выраженной

внутричерепной гипертензии)

Консультация невропатолога

При присоединении симптомов инфекционного токсикоза, люмбальная пункция (диагностическое и лечебное мероприятие).

4. Если это не менингит или субарахноидальное кровоизлияние, то все

лечебные мероприятия направлены на установление баланса между продукцией и оттоком ликвора, поэтому назначаются:

Мочегонные препараты, избирательно уменьшающие

образование и увеличивающие отток ликвора (диакарб в начальной дозе 60 мг утром по схеме -3 дня давать, день

перерыв). Глицерол.

Аспаркам, панангин (для восполнения образующегося дефицита К и магния).

Глицин (для улучшения метаболических процессов в головном

мозгу).

Препараты седативного действия: фенобарбитал, фенибут (для

понижения порога чувствительности с внешних рецепторов).

Так как у больного на фоне повышенной нервно-рефлекторной

возбудимости отмечается синдром срыгивания, связанный с

дискинезией желудочно-кишечного тракта из-за нарушения регуляции тонуса мышцы привратника, необходимо назначить

нейровегетоблокаторы (2% раствор дипразина, или аминазин в

дозе 1мг/кг массы тела разовая доза 2 раза в день в/м). После

кормления держать больного вертикально 20-30 минут для удаления воздуха из желудка (аэрофагия), назначить на 2-3

недели антирефлюксную смесь.

Задача 4.

Ребенок 9 дней.

Данные анамнеза: родился от 1-й, нормально протекавшей

беременности, в срок, с массой тела 3050 г, длиной 50 см. Пуповинный

остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка быстро зажила. В родильном доме у ребенка отмечался физиологический катар кожи с обильным шелушением.

Выписан из родильного дома на 5-е сутки с массой тела 2950 г. Находился на

грудном вскармливании. На коже молочной железы мамы имелись мелкие

гнойнички. На 6-й день жизни у ребенка на лице появились единичные пустулы

величиной с булавочную головку, наполненные желтоватым содержимым.

Мать не придала этому значения. Ребенка не купали. Данные объективного осмотра: через 3 дня после выписки из

родильного дома участковым педиатром отмечено наличие у ребенка

множественных гнойничков на голове, туловище, ягодицах, конечностях. На

лице имелись подсохшие пустулы с образованием корочек. Температура тела не повышалась, дыхание в легких чистое, пуэрильное, число дыханий 44 в

минуту. Тоны сердца ясные, чистые, частота сердечных сокращений 144 в

минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2 см., селезенка не пальпируется. Грудь сосет охотно, стул 3-4 раза в день без патологических

примесей.

Задание: 1. Поставьте диагноз.

2. Назовите факторы, способствующие развитию данного заболевания.

3. Каким возбудителем чаще всего вызывается это заболевание? 4. Можно ли купать ребенка?

5. Назначьте лечение.


1. Везикулопустулез. Диагноз можно поставить на основании

данныханамнеза:

Наличие на коже молочной железы мелких гнойничков

(возможная причина инфицирования).

Появление на 6 день жизни ребенка единичных пустул величиной

с булавочную головку, наполненных желтоватым содержимым

(типичное время возникновения и локализация). Данных объективного осмотра:

Множественные гнойнички на голове, туловище, ягодицах,

конечностях, подсохших пустул с корочками.

Отсутствуют симптомы инфекционного токсикоза, что

характерно для везикулопустулеза.

2.

Сниженный иммунный ответ, из-за низкого содержания Igm при

рождении, несовершенного фагоцитоза.

Особенностей кожи новорожденного: тонкая, ранимая, эпидермис легко отделяется от дермы, участвует в выделении

токсинов из организма, неполная защитная функция.

Колонизация микроорганизмами новорожденного при рождении с формированием нормального соотношения доминирующей и

субдоминирующей флоры (75-90% молочнокислой:25-10 условно патогенной). Нарушение приводит к патологической

колонизации с преобладанием условно патогенной флоры.

Бактериальная инфекция у матери (гнойнички на молочной железе).

3. Золотистый стафилококк, другие кокки, условно патогенная флора.

4. Можно купать с добавлением в воду раствора перманганата К (бледно-

розовый цвет) и используя детское мыло. 5. Каждый элемент везикулопустулеза вскрыть стерильной иглой и

обработать растворами анилиновых красителей (раствора

бриллиантиновой зелени, генцианвиолета, краской Кастелани, водным раствором метиленовой сини), антибиотики назначают только при

обильных высыпаниях при неблагоприятном преморбидном фоне

Тема 2. 3 Сестринский процесс при заболеваниях детей раннего

возраста (рахит, спазмофилия, гипервитаминоз Д, анемии, хронические

расстройства питания)

Задача 1.

Мальчик 4.5 месяцев

Данные анамнеза: ребенок из двойни от 2-й беременности. Первая беременность закончилась выкидышем. Роды на 30 неделе беременности.

Масса при рождении 1700 г, длина 36 см. Закричал сразу. Вскармливание

искусственное. Прикорма и соков не получал. В весе прибавлял удовлетворительно. Не болел. В последние 2 недели мать стала отмечать, что

ребенок стал вялым, сонливым, наросла бледность кожных покровов,

снизился аппетит.

Данные объективного осмотра: состояние средней тяжести. Кожные

покровы и конъюнктивы бледные, подкожно-жировой слой развит

удовлетворительно. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 48 в

минуту. Тоны сердца умеренно приглушены. Частота сердечных сокращений 154 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется из под

края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1.5 см. Стул регулярный.


Общий анализ крови: эр. – 3.2х1012

/л, Нв – 70 г/л, цветовой показатель–0.65, тромбоциты – 250000, лейкоциты 5.6х10

9/л, с.я.-32,

лимфоциты - 64, моноциты - 3, эозинофилы.- 1, СОЭ 6 мм/час. Вопросы:

1. Какая клиническая форма анемии наиболее вероятна в данном случае:

2. Назовите основные причины анемии у данного ребенка.

3. Какие показатели сывороточного железа наиболее вероятны в данном случае.

4. Следует ли назначить этому ребенку препараты железа?

5. Перечислите заболевания, способствующие развитию анемии у детей

грудного возраста.


1. Поздняя анемия недоношенных. Ребенок родился на 30 неделе беременности с массой тела 1700 г, и длиной 36 см. В этом случае при

отсутствии профилактики препаратами железа всегда развивается

железодефицитная анемия из-за недостаточного депонирования железа

во время беременности. 2. Многоплодная беременность, недоношенность, искусственное

вскармливание, дефекты вскармливания (соки и прикорм не получал).

3. Низкие показатели сывороточного железа. 4. Вследствие этого необходимо назначить препараты железа.

5. Недоношенность, рахит, гипотрофия.

Диагноз основывается на основании данных анамнеза (ребенок родился из двойни, недоношенным, находился на искусственном

вскармливании, не получал дополнительных факторов питания),

объективного осмотра (кожные покровы и конъюнктивы бледные), лабораторных исследований (снижение эритроцитов, гемоглобина, цветовой

показатель низкий).

Задача 2.

Мальчик 1 месяца. Поступил в отделение в возрасте 1 месяца с жалобами матери на

плохую прибавку веса, беспокойство, плохой аппетит, срыгивания.

Данные анамнеза: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в течение всей беременности, от матери, страдающей

врожденным пороком сердца. Мать во время беременности в связи с

тошнотой питалась однообразно с недостаточным количеством белка в пище.

Роды в срок. Масса тела при рождении 2600 г, длина тела - 49 см.

Закричал сразу.

С 2-х недельного возраста находится на смешанном

вскармливании, за 1 месяц прибавил в массе 500 г. При осмотре невропатологом поставлен диагноз: постгипоксическая энцефалопатия.

Задание:

1. Какой еще диагноз можно поставить этому ребенку?

2. В каком периоде детства возникло данное заболевание? 3. На основании, какого признака можно поставить данный

диагноз?

4. Чем необходимо докармливать ребенка? 5. Сколько раз необходимо кормить данного ребенка?


1. У ребенка пренатальная гипотрофия. Диагноз можно поставить на

основании данных анамнеза:

Токсикоз во время всей беременности.

Врожденный порок сердца у матери.

Несбалансированное питание матери с дефицитом протеина. 2. 3. В пренатальном периоде, предположительно - в позднем фетальном,

из-за внутриутробной гипоксии (порок сердца у матери, токсикоз).

Признаком этого является низкий массо-ростовой показатель при рождении – 53 (при норме 60-80).

4. Ребенок находится на смешанном вскармливании, поэтому

необходимо определить количество грудного молока, высасываемого ребенком методом контрольного взвешивания, а затем, с учетом

полученных результатов, добавить необходимое количество

адаптированной смеси. В качестве дополнительных пищевых

ингредиентов необходимо ввести углеводы (осветленный яблочный сок с капель до 20.0 мл) и протеин (нежирный творог не более 2% от

суточного объема питания).

5. Кормить необходимо более часто, для определения толерантности ребенка к пище, а затем по физиологическим нормам (7 раз в день

через 3 часа, с ночным перерывом). Учитывая частые срыгивания

можно на 2 недели назначить антирефлюксную адаптированную смесь,

одновременно проводя терапия постгипоксической энцефалопатии. Задача 3.

Девочка 2-х месяцев.

Данные анамнеза: родилась с массой 3400, длиной 51 см, от

благополучно протекавшей беременности, здоровых родителей. Период новорожденности протекал благополучно, ничем не болела, находится на

грудном вскармливании, прибавила в массе 1800 г. Гуляли с ребенком мало

из-за дождливой пасмурной осенней погоды. На приеме у педиатра мама отметила, что в последние дни сон ребенка

стал тревожным, стала пугливой, раздражительной, вздрагивает при громких

звуках. После сна на подушке остается мокрый след от головки, пот ребенка

приобрел своеобразный кислый запах.

Данные объективного осмотра: состояние ребенка было расценено

как удовлетворительное. Кожные покровы влажные, со стойким красным дермографизмом, выявлено облысение затылка. Тонус мышц конечностей

удовлетворительный, границы сердца не расширены, тоны сердца громкие,

ясные, частота сердечных сокращений 132 в мин. Дыхание в легких

пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 40 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2 см.

Стул кашицеобразный, 3 раза в день.

Задание. 1. Поставьте развернутый диагноз согласно классификации.

2. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

3. Какие исследования крови помогут Вам в постановке диагноза?

4. Какие лечебные мероприятия следует назначить ребенку? 5. Следует ли в дальнейшем проводить лечебные мероприятия?


1. Диагноз: рахит, начальный период. Диагноз ставится на основании

данных анамнеза:

Гуляли с ребенком недостаточно, из-за дождливой погоды он не получил достаточной инсоляции.

За 2 месяца прибавил в массе тела сверх положенной нормы, что

могло быть причиной дефицита Са++

.

Появилась пугливость, потливость, раздражение, кислый запах

пота (метаболический ацидоз), гипергидроз волосистой части

головы. Данных объективного осмотра:

Стойкий красный дермографизм

Облысение затылка (волосы выпадают из-за трения о пеленку,

связанного с гипергидрозом и зудом, во время сна).

Нет костных изменений, характерных для других периодов рахита.

2. Низкая инсоляция, быстрая прибавка в массе тела.

3. Биохимическое исследование крови с определением уровня Са++

, Р и щелочной фосфатазы.

4. Необходимо назначить водные растворы витамина Д3 в курсовой дозе

до 300000 МЕ, которую необходимо дать за 40-60 дней, назначить

цитратную смесь (лимонную водичку – 2-3 капли сока лимона на 5 мл воды), яблочный осветленный сок с капель до 20.0 мл ежедневно.

5. После проведения курса витаминотерапии, необходимо провести сеанс

УФО облучения в поликлинике. В диету раньше ввести пищевые факторы, содержащие достаточное количество Са (творог) и

холестерола (предшественник эндогенного витамина Д- ¼ яичного

желтка).

Тема 2.4 Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания

(назофарингит, отит, ангины, ларингит, трахеит, бронхит, пневмонии,

бронхиальная астма).

Задача 1.

Ребенок 12 лет. Болен бронхиальной астмой два года.

Данные анамнеза: от 1-й беременности, родился доношенным. На

естественном вскармливании находился до 1 мес. С 2-х месяцев отмечались

проявления экссудативно-катарального диатеза. С 1-го года часто болеет респираторными заболеваниями. Первый приступ бронхиальной астмы в 10

лет. Приступы протекают нетяжело, купируются обычно ингаляциями

беротека. Частота приступов в год – 3-4. Приступы чаще всего отмечаются ночью. Летом, которое мальчик проводит на даче, приступов никогда не

бывает. Специальное аллергологическое обследование не проходил.

Приступ, послуживший поводом для госпитализации, длится уже 6 часов. Купировать его ингаляцией беротека, как обычно, не удалось. Мать

ребенка отмечает, что в последнее время мальчик стал часто применять

ингаляции лекарства, хотя приступов болезни у него при этом не замечала.

Данные объективного осмотра на дому: состояние средней тяжести.

Отмечается экспираторная одышка. Грудная клетка слегка вздута.

Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Число дыханий 35 в

минуту. Тоны сердца, удовлетворительной звучности. Частота сердечных

сокращений 85 в минуту.

Задание:

1. В каком периоде болезни находится ребенок во время осмотра?

2. Какие исследования должны были быть проведены ребенку,

когда стал очевиден диагноз бронхиальной астмы?

3. Каков, на Ваш взгляд, наиболее вероятный причинный аллерген у данного больного?

4. Показана ли госпитализация больного?

5. Показано ли применение беротека для оказания помощи

больному?

Ответы и пояснения к задаче 1.

1. Больной находится в приступном периоде болезни. Как известно, БА протекает в виде чередования периодов обострения (приступов удушья) и

ремиссии. В периоде ремиссии при легком течении заболевания (редкие

быстро купирующиеся приступы), ребенок может быть практически здоров.

Обострение болезни (приступ) сопровождается появлением экспираторной

одышки, появлением свистящих хрипов при аускультации легких — эти

симптомы имеют место у больного.

2 а. Аллергологические: кожные тесты с диагностическими

аллергенами. Цель этих исследований — выявление причинного аллергена (аллергенов).

2 б. Исследования вентиляционных показателей для определения

степени гиперреактивности бронхов (ОФВ1 и другие, проба с

бронхоконстрикторами или бронходилаторами) Эти исследования позволяют определить степень тяжести заболевания (сохранение

нарушения проходимости бронхов в периоде ремиссии — латентный

бронхоспазм).

3. Наиболее вероятный причинный аллерген - домашняя пыль поскольку у ребенка отмечаются ночные приступы в домашних условиях.

4. Да, показана госпитализация из-за продолжительности приступа и

не эффективности домашней» терапии. 5. Рекомендуется применить препарат другого фармакологического

действия (м-холминолитики, метилксантины), поскольку бета2-

адреномиметик (беротек), применявшийся ребенку дома не смог купировать

приступ бронхоспазма.

Задача 2.

Ребенок 6 мес. Поступил в отделение с диагнозом правосторонняя

пневмония на второй день заболевания.

Данные анамнеза: от 1-й беременности, протекавшей без особенностей. Роды

в срок, физиологические. Масса тела 3500 г, длина 52 см. Закричал сразу. К

груди приложили через два часа после рождения. Грудь взял активно. В

последующие месяцы - физическое и психомоторное развитие нормальное.

Заболел остро: поднялась температура до 39,00С, появилось стонущее

дыхание. Отказывался от кормления. Дважды была рвота. В первый же день болезни был осмотрен участковым педиатром. Диагноз: ОРВИ, пневмония?

На другой день активно был осмотрен педиатром. Состояние ребенка за

прошедшие сутки ухудшилось. Температура, несмотря на жаропонижающие

средства (парацетамол), не снижалась. Нарастала одышка. Госпитализирован бригадой скорой помощи.

Данные объективного осмотра в отделении: состояние тяжелое. Безучастен во время осмотра. Стонущее дыхание. Выражен цианоз губ и носогубного

треугольника. Катаральные признаки со стороны верхних дыхательных

путей не выражены. Дыхание поверхностное, число дыханий 60 в минуту.

При перкуссии отмечается заметное притупление звука над правой половиной грудной клетки. При аускультации слева дыхание проводится

равномерно, усилено. Справа дыхание почти на всем протяжении правой

половины грудной клетки не проводится, лишь в нижней части сзади

отмечаются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Перкуторные границы относительной тупости сердца: верхняя - во 2-м межреберье слева, правая отчетливо не определяется, левая – по левой

средне-аксиллярной линии. Тоны сердца, приглушены, шумов нет, частота

сердечных сокращений 145 в минуту


На рентгенограмме грудной клетки в день поступлении: правое легочное поле равномерно гомогенно затемнено. Синус справа не

определяется. Корень правого легкого не определяется. Левое легкое

обычной прозрачности. Несколько усилен рисунок корня. Слева синус свободен. Правый контур срединной тени не определяется. Срединная тень

значительно смещена влево.

Задание.

1. Предварительный диагноз.

2. Укажите, какие признаки (клинические и рентгенологические)

подтверждают поставленный вами диагноз?

3. Какое лечебное мероприятие, в качестве неотложного, показано

больному?

4. Возможно ли установить этиологию заболевания в данном случае?

5. Оправдано ли активное (без вызова) посещение участковым педиатром больного на другой день после первого визита?

Правильный ответ.

1. Правосторонняя плевропневмония (обоснование см. ответ 2)

2. Присутствует синдром инфекционного токсикоза (лихорадка, тяжелое

состояние, стонущее дыхание), синдром дыхательной недостаточности

(цианоз губ и носогубного треугольника, тахипноэ). При физикальном

обследовании больного - локальное притупление перкуторного звука над правой половиной грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов

на правой половине грудной клетки, наличие влажных хрипов в

нижней части правой половины грудной клетки. Перкуторные границы относительной тупости сердца справа отчетливо не определяются. На

рентгенограмме грудной клетки: полное гомогенное затемнение

правого легочного поля. Косто-диафрагмальный синус справа не

определяется. Срединная тень значительно смещена влево. Правый контур срединной тени не определяется.

3. Госпитализация - состояние тяжелое, признаки дыхательной недостаточности, наличие жидкости в плевральной полости. Пункция правой

плевральной полости - для устранения дыхательной недостаточности,

расправления правого легкого. Антибиотикотерапия –для снятия тяжелого

инфекционного токсикоза.

4. Да, возможно. При пункции правой плевральной полости может быть получен материал - воспалительный экссудат, в котором, как правило,

обнаруживается патоген.

5. Да. Из-за большой тяжести состояния больного и для отслеживания динамики заболевания.

Тема 2.5 Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой

системы (ВПС, ревматизм, ВСД).

Задача 1.

Мальчик 5 лет, осмотрен участковым педиатром в связи с подъемом

температуры до 38,70С, отеком и резкой болезненностью правого

коленного сустава. В связи с подозрением на остеомиелит правого колена,

направлен в хирургическое отделение детской больницы. В приемном отделении остеомиелит исключен. Мальчик госпитализирован в

терапевтическое отделение.

Данные анамнеза: от 1-й беременности, протекавшей без особенностей.

Мать страдает хроническим тонзиллитом, часто болеет ангинами,

систематического лечения не проводит. Род в срок, вес при рождении 3200

г, длина 51 см, закричал сразу. До 3-х месяцев находился на естественном вскармливании, за это время прибавил 2,5 кг. Затем был переведен на

искусственное вскармливание. Прививки по возрасту. В 1 год 2 мес.

перенес ОРВИ с обструктивным бронхитом. Далее прививки не проводились по требованию матери.

В 3 года перенес скарлатину, 2-3 раза в год болеет ОРВИ с

бронхообструкцией. За 3 недели до настоящего заболевания вместе с матерью переболел ангиной. Затем стал вялым, отмечалась бледность

кожи, синева под глазами. Во сне стал обильно потеть.

Данные объективного осмотра при поступлении: состояние средней

тяжести, вялый, бледный. На сгибательных поверхностях предплечий и на

туловище отмечается бледно-розовая кольцевидная сыпь до 5мм в

диаметре. Зев чистый, миндалины гипертрофированы, чистые. Зубы кариозные.

В легких дыхание везикулярное, число дыханий 32 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца громкие. Частота сердечных

сокращений 122 в минуту (во сне 120 в минуту). При перкуссии: правая

граница сердца - по правому краю грудины, левая – на 1,5 см кнаружи от

срединно-ключичной линии на уровне 5 ребра, верхняя-2 межреберье. Систолический шум занимает всю систолу, связан с I тоном, проводится за

пределы сердца. Живот мягкий, печень +1 см по среднеключичной линии,

селезенка + 0,5 см. Дизурии нет, стул нормальный. Координационные

пробы выполняет уверенно.

Осмотр сустава: правый коленный сустав увеличен в размерах, горячий на ощупь, кожа гиперемирована. Объем движений резко ограничен. Локтевой

сустав слева ограничен в движении, болезненный при пальпации.


Общий анализ крови: Нв-102 г/л, эр-3,5 х 1012

/л, л-18,2 х 109/л, п/я-8,

с/я-32, э-5, м-5, лимф.-50, СОЭ-52 мм/час. Биохимия крови: белок- 72 г/л, альбумины-54%, альфа-1 глобулины-

4%, альфа-2 глобулины - 12%, бетта-10%, гамма - 20%, мочевина-3,1

ммоль/л, СРБ -++++, серомукоид - 0,4 ед., титр АСЛО- 1:1250. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту, PQ- 0,22‖ Вольтаж зубцов

снижен, отклонение электрической оси сердца влево.

Задание:

1. Диагноз

2. План дальнейшего обследования

3. Принципы лечения 4. В семье есть младшая сестра 2г 8 мес. Что следует выполнить с

целью профилактики данного заболевания у девочки?

5. Каковы особенности данного заболевания у взрослых?


1. Диагноз. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный

вальвулит), полиартрит, НК II А (ФКII). Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: генетическая предрасположенность – мать страдает

хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, часто

ангина); аллергическая настроенность у ребенка (повторные ОРВИ с

обструктивным синдромом); стрептококковая инфекция у ребенка (в 3 года перенес скарлатину, за 3 недели до настоящего заболевания – ангина).

Данные объективного осмотра: критерии Джонса:

Большие: а) полиартрит (правый коленный и левый локтевой суставы)), б) кольцевидная эритема, в) кардит.

Малые: а) повышенные острофазные реактанты СОЭ, С-

реактивный белок, диспротеинемия, б) удлинение PQ на ЭКГ, в) повышенные титры АСЛ-О.

План дальнейшего обследования:

посев из зева,

ЭХО-кардиография сердца с Доплером,

Рентгенография грудной клетки и сердца,

Консультация ЛОР, стоматолога.

Принципы лечения:

Этиотропная терапия: бензилпенициллин 250 000

ЕД х 3 раза в день – 10 дней, затем бициллин 5 – 750 000 Ед 1 раз в 4 недели.

Патогенетическая терапия: преднизолон 0.8 мг/кг до исчезновения явных клинических симптомов с

последующим снижением.

Лечение очагов хронической инфекции.

Наблюдение у кардиоревматолога, ЛОР – врача, при

наличии стрептококковой инфекции парентеральное

введение бензилпенициллина с последующей однократной инъекцией бициллина

У взрослых, в отличие от детей, ОРЛ всегда протекает с

поражением сердца, у которых полиартрит и хорея могут протекать изолированно. У взрослых часть тяжелых

расстройств кровообращения могут быть связаны с

переутомлением миокарда при наличии клапанных пороков сердца или миокардиосклерозом.

Задача 2.

Девочка 13 лет стала часто жаловаться на плохое самочувствие, почти постоянно отмечается субфебрильная температура, которая не снижается

после приема жаропонижающих средств.

Из анамнеза известно: что беременность и роды протекали нормально, часто болела ОРВИ, неоднократно отмечался синдром крупа в

раннем возрасте. До 3-х лет отмечалась тимомегалия. Перенесла ветряную

оспу в 5 лет, без осложнений, привита по возрасту, в 6 месяцев после

прививки АКДС была гипертермия, сопровождавшаяся приступом клонико-тонических судорог. В настоящее время учится в школе, часто устает.

Данные объективного осмотра: правильного телосложения,

температура тела 37.90С, на коже лица на переносице и скуловых дугах

имеются симметрично расположенные папулезные высыпания, сливающиеся. Зев розовый, отеков нет, суставы не изменены. В легких

дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Границы относительной

сердечной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии, верхняя – II ребро, левая – на 0.5 см кнаружи от средне-ключичной линии,

ЧСС 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, систолический шум

занимает 2/3 систолы, проводится на аорту. Живот мягкий, печень выступает

на 3 см из-под ребра по средне-ключичной линии. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, моча цвета «мясных помоев». Стул

нормальный. Со стороны нервной системы патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Какие обследования могут подтвердить диагноз?

3. Какими лекарственными препаратами можно снизить

температуру?

4. Принципы лечения данного заболевания. 5. Прогноз.


1. Системная красная волчанка. Обоснование: подострое начало,

температура не снижается жаропонижающими средствами,

наличие «волчаночной бабочки», миокардита, нефрита. 2. Обнаружение LE клеток, антинуклеарного фактора, ревматоидного

фактора, ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка.

3. Глюкокортикоидами, что характерно для лихорадки при всех

диффузных болезнях соединительной ткани. 4. Лечение этапное. В остром периоде – стационар, затем больной

наблюдается в диспансере. В основе лечения лежит снижение

активности патологического процесса, восстановление функций пораженных органов, используют глюкокортикоиды, цитостатики,

плазмоферез, симптоматическое лечение. По достижении ремиссии

проводят курсы противорецидивного лечения.

5. При своевременном лечении, как правило, достигается ремиссия, в дальнейшем, при условии правильного ведения больного,

продолжительность жизни составляет 5-10 лет, но возможно, и

больше. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный.

Тема 2.6 Сестринский процесс при заболеваниях почек (пиелонефриты,

гломерулонефриты)

Задача 1.

Девочка 8 лет, поступила в больницу с жалобами на боли в поясничной

области и учащенное мочеиспускание.

Данные анамнеза: ребенок от I-й беременности, родился в срок. Период

новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций

перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.

Из дополнительного анамнеза известно, что девочку периодически беспокоят боли в животе; часто на этом фоне повышается температура; иногда

отмечается болезненное мочеиспускание.

Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, температура 38°С. В

легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. Тоны

сердца чистые, громкие. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.


Общий анализ крови: Нв – 114 г/л, эр – 4,5х1012

/л, лейк. –

18,5х109/л, п/я – 10%, с – 70%, л – 22%, м – 9%, СОЭ – 30 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06 0/00,

лейкоциты – сплошь в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, бактерии – много.

УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки

больше нормы. Чашечно-лоханочная система расширена с обеих

сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки. Задание.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. С какой целью необходимо проведение цистографии?

4. Какое исследование необходимо провести для назначения

адекватной терапии? 5. Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии

ремиссии.

Задача 2.

Девочка 4-х лет поступила в отделение с жалобами на отеки.

Данные анамнеза: ребенок от I нормально протекавшей беременности,

роды в срок. Масса при рождении 3200 гр., длина 50см. Физическое психомоторное развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветр.

оспа, часто болеет ОРВИ. Аллергологический анамнез: атопический

дерматит до 3х лет. После перенесенного ОРВИ у девочки появились отеки на лице,

редкие мочеиспускания. Участковым врачом был поставлен диагноз, отек

Квинке, назначен супрастин. Несмотря на проводимую терапию, отеки

нарастали, и девочка была госпитализирована. Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар

состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица,

голени, стоп, передней брюшной стенки, асцит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 34 в минуту. Тоны сердца

приглушены. Пульс 110 ударов в минуту, АД – 90/60 мм. рт. ст. Живот

мягкий безболезненный. Печень +2.0 см из-под края реберной дуги. Мочится

редко. Выделила за сутки 180 мл мочи. Данные проведенного обследования:

В анализе мочи белок 8.0 0/00, лейкоциты 2-3 в поле зрения,

эритроциты отсутствуют.

Общий анализ крови: Нв – 127 г/л, эр – 3,8х1012

/л, лейк –

10,2х109/л, п/я – 1%, с – 36%, л – 54%, э – 2%, м – 8%, СОЭ – 50

мм/час.

Задание.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Обоснуйте диагноз. 3. Какие биохимические показатели крови необходимы для

уточнения диагноза?

4. Диета при данном заболевании



1. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, стадия обострения.

Хронический, т.к. в анамнезе – неоднократные подъемы

температуры, сочетающиеся с болями в животе и болезненными мочеиспусканиями

Вторичный, т.к. по данным УЗИ выявлено расширение

собирательных систем обеих почек и подозрение на удвоение почки слева (аномалия развития)

Пиелонефрит в стадии обострения, т.к. в анамнезе и при

поступлении – явления общеинфекционного токсикоза, положительный с-м Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и

бактериурия, воспалительная реакция периферической крови

2. Микробиологическое исследование мочи (типирование микрофлоры с учетом чувствительности к антибиотикам), ан. мочи по

Зимницкому (для пиелонефрита характерно умеренное ограничение

концентрационной способности почек), цистография, цистоскопия по

показаниям, нефросцинтиграфия через 6 мес. после купирования атаки пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек

у ребенка с хроническим воспалительным процессом)

3. По данным УЗИ (расширение собирательной системы почек) нельзя исключить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса

4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам

(антибиотикограмма)

5. До передачи подростка во взрослую сеть.


1-2.Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом (идиопатический нефротический синдром).

Дошкольный возраст, дебют заболевания после ОРВИ, выраженный

отечный синдром, олигурия, массивная протеинурия, ускорение СОЭ

типичны для нефротического синдрома (морфологически- скорее всего, болезнь минимальных изменений)

3. Протеинограмма (можно ожидать выраженную гипопротеинемию в

сочетании с гипоальбуминемией), липидограмма (компенсаторное повышение холестерина и триглицеридов).

Повышенные мочевина, креатинин, электролиты крови (возможна

гиперкалиемия) могут свидетельствовать о развитии почечной

недостаточности острого периода.

Коагулограмма (тенденция к гиперкоагуляции)

4. Исключение соли и мяса (содержит хлорид натрия), ограничение

белка (при массивной протеинурии), прием жидкости в соответствии с

диурезом и желанием больного.

5. Постельный режим на период выраженных отеков, далее

двигательную активность не ограничивать (профилактика остеопороза) - Диета (см. выше),

Антибактериальная терапия коротким курсом на период

выраженных отеков (профилактика бактериальных осложнений-пневмония, перитонит при анасарке).

Иммуносупрессивная терапия – преднизолон 2 мг/кг или 60

мг/м2 поверхности тела на 6 недель ежедневно с последующим переходом на альтернирующий режим 1-1,5 мг/кг или 40 мг/м2

на 6 недель с последующей постепенной отменой при

нормальных анализах мочи.

Антикоагулянты, антиагреганты (гепарин, курантил) для

предупреждения микротромбообразования при выраженной

гиповолемии

Мочегонные препараты- крайне осторожное введение петлевых

диуретиков на фоне адекватной гидратации больного (в/в

капельное введение реополиглюкина с последующим медленным введением лазикса 1-5 мг/кг в 150 мл глюкозы)

В дальнейшем- гепатопротективная терапия, антациды

(побочные действия кортикостероидов на ЖКТ)

Тема 2.7 Сестринский процесс при заболеваниях желудочно-

кишечного тракта (хронические гастродуодениты, язвенная болезнь,

ДЖВП, панкреатиты)

Задача 1.

Девочка 12 лет в течение последних 10 дней жалуется на выраженные боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Боли приступообразные,

колющие, иррадиирующие в спину, поясницу и правое плечо.

Данные анамнеза: известно, что ребенок страдает хроническим гастродуоденитом с 10 лет, наблюдается и лечится в районной поликлинике.

За последние 6 месяцев стала раздражительной, плаксивой, ухудшился сон,

снизилась успеваемость в школе. Боли возникают через 1-2 часа после еды,

иногда голодные и ночные, после приема пищи наступает облегчение. За

последние 10 дней дважды была рвота без примеси крови, которая принесла

облегчение. Стул регулярный, оформленный.

Известно, что девочка питается не регулярно, часто всухомятку,

аллергические реакции на цитрусовые, шоколад, яйца. Наследственность отягощена – у мамы и бабушки по линии матери язвенная болезнь 12-

перстной кишки. 2 недели назад у ребенка был конфликт в школе.

Данные объективного исследования при поступлении.

Осмотр: рост 160 см, масса 45 кг. Кожа бледная, чистая. Язык – «географический», обложен серовато-белым налетом. Тоны сердца чистые,

громкие, пульс 92 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Число дыханий 24 в минуту. При глубокой пальпации живота умеренный мышечный дефанс, положительный симптом Менделя, болезненность в

эпигастрии и пилородуоденальной области, точках Дежардена и Мейо-

Робсона, зоне Губергрица. Стул не изменен.

Половая формула: Р3, Ма3, Ах3, Ме0. Данные проведенного обследования:

ЭГДС - слизистая пищевода розовая, кардия сомкнута. В желудке

мутная слизь; слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечна, на стенках плоские выбухания.

Слизистая луковицы отечна, гиперемирована, на передней стенке

рубец 0.6 см, на задней – язвенный дефект 1.0х0.8 см округлой

формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: печень и желчный пузырь без

патологии. В желудке натощак большое количество содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа:

головка 21 мм (норма-18), тело 18 (норма-15), хвост 24 (норма-

18), эхогенность ее снижена.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++).

Задание.


2. Этиология заболевания.

3. Оцените картину УЗИ. 4. Назначьте лечение данной больной.

5. Какие отягощающие моменты можно выделить в течение данного

заболевания.

Задача 2.

Мальчик 12 лет поступил в отделение на обследование в связи с

ноющими болями в верхней половине живота после приема жаренной и жирной пищи, снижением аппетита, тошнотой, повторной рвотой.

Данные анамнеза. С 5 лет находится на диспансерном учете у

аллерголога с диагнозом: пищевая аллергия, атопический дерматит. В 7 лет

перенес гепатит А. Со слов мамы ребенка, диету мальчик не соблюдает. С 9

лет после обеда в школе и физической нагрузки часто беспокоят ноющие

боли опоясывающего характера в верхней половине живота,

продолжающиеся до2 часов и ослабевающие в положении сидя с наклоном туловища вперед. Боли сопровождаются тошнотой, метеоризмом, сухостью

слизистых полости рта и проходят после приема но-шпы.

Данные объективного осмотра: Масса тела 28 кг, рост 132 см.

Мальчик астенического телосложения. Состояние средней тяжести. Температура тела 36.8

0С. Выражены суборбитальные тени. Кожа чистая,

бледная. Зев чистый, миндалины рыхлые, гипертрофированы. Язык обложен.

В легких везикулярное дыхание. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный при

пальпации в левом подреберье, зоне Шоффара, положительные симптомы

Кача, Мейо-Робсона, Керте. Печень и селезенка не пальпируется. Стул

кашицеобразный, без патологических примесей с жирным блеском. Температура 36.8

0С.

Данные проведенного обследовании:

1. Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, мочевина 5.2 ммоль/л, холестерин 3.4 ммоль/л, триглицериды 0.72 ммоль/л, β-

липопротеиды 42 ммоль/л, билирубин прямой 3.8, непрямой 12.8

мкмоль/л, амилаза 520 ЕД/л.

2. Копрограмма: значительное количество непереваренных мышечных волокон, большое количество нейтрального жира.

3. УЗИ: гиперэхогенность поджелудочной железы, чередование гипер-

и гипоэхогенных участков, четкий контур, расширение главного панкреатического протока.

Задание:

1. Поставить диагноз. 2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. План лечения. 5. Укажите прогноз заболевания.


1. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, обострение,

средней степени тяжести, неосложненное течение, Нв+. Реактивный

панкреатит.

Анамнез: отягощенная наследственность, нарушение диеты, пищевая аллергия, психо-эмоциональный стресс.

Болевой синдром: типичная локализация в эпигастрии и

пилородуоденальной области, возникает после приема пищи через 1-2 часа, голодные и ночные боли; рвота, приносящая облегчение.

Объективно: умеренный мышечный дефанс, болезненность в

эпигастрии и пилородуоденальной области;

Данные ЭГДС: наличие язвенного дефекта, воспаление слизистой

оболочки желудка, 12-перстной кишки, типичный для гастродуоденита и язвенной болезни;

Биопсийный тест на НВ-инфекцию ++.

Для реактивного панкреатита характерны: болезненность в точке

Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Губергрица и изменения при УЗИ исследовании: увеличение головки, тела, хвоста поджелудочной железы и

снижение ее эхогенности.

2. НВ-инфекция,

Наследственность,

Пищевая аллергия,

Хронический гастродуоденит,

Стресс

3. Признаки гастрита – (в желудке натощак большое содержание

жидкости, стенки его утолщены), признаки реактивного панкреатита

– (увеличение размеров поджелудочной железы и снижение ее эхогенности).

4. При этом заболевании необходима комплексная терапия:

Стол 1 на 4 недели (щадящая слизистую оболочку желудка и 12-

перстной кишки),

Антибактериальная терапия, учитывая наличие НВ-инфекции. Препаратами выбора являются амоксициллин, кларитромицин;

кроме этого назначаются метронидазол, Де-Нол, к которым

чувствителен НВ.

Для защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки

назначаются антациды (омез, омепразол, ранитидин),

Учитывая наличие реактивного панкреатита необходимо назначить ферменты: фестал, мезим-форте, креон.

5. Пищевая аллергия, нарушение диеты, стресс (конфликт в школе).


1. Рецидивирующий хронический панкреатит, среднетяжелое течение,

период обострения. Диагноз выставлен на основании жалоб при

поступлении в отделение, данных анамнеза (на учете у аллерголога с

5 лет с диагнозом: пищевая аллергия, перенес гепатит А, не соблюдает диету. Данных объективного осмотра: положительные

симптомы Кача, Мейо-Робсона, Керте, болезненность в зоне

Шоффара, левом подреберье), данных копрограммы, УЗИ, биохимии

крови: амилаза 520 ЕД/л.

2.

Кровь на иммуноглобулины – А, М, аутоантитела к тканевым

антигенам поджелудочной железы, к трипсину.

При иммунопатологических вариантах хронического панкреатита повышается уровень Ig А и М; антител к

трипсину, циркулирующих иммунных комплексов, так как продукты

деструкции ткани железы сами играют роль аутоантител.

Контроль уровня амилазы крови через 2-12 часов.

Отмечается нарастание гиперамилаземии, характерное для

обострения хронического панкреатита.

Исследование панкреатической секреции (дуоденальное

зондирование) в дуоденальном содержимом.

При обострении хронического панкреатита снижается экзокринная функция железы и, как следствие, содержание ферментов в

дуоденальном содержимом после стимуляции остается тем же или

возрастает незначительно.

Компьютерная томография: позволяет выявить наличие кист, очагов некроза, обызвествления, изменение структуры железы.

Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи (уровень амилазы). Норма до 160 г/ч/л. При

обострении повышается в 2 и более раза.

3. Необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом,

хроническим холециститом, хроническими заболеваниями

кишечника. 4.

Стол №5. Щадящая диета с низким содержанием грубой

клетчатки и тщательной кулинарной обработкой.

Панкреатические ферменты (панкреатин, панкурмен, мезим-

форте, панцитрат). Заместительная терапия, связанная с низкой

активностью экзокринной функции панкреатической железы.

Липотропные препараты (липамид, липостабил, метионин,

тиоктацид, галаскорбин).

Нормализация кишечной флоры (нормофлорины, лактобактерин,

биовестин-лакто, трилакт). Как правило, при хроническом

панкреатите отмечается дисбактериоз кишечника, способствующий еще более низкой переваривающей активности

желудочно-кишечного тракта.

Фитотерапия. Вспомогательная терапия, направленная на нормализацию функции желудочно-кишечного тракта

(желудка,12-перстной кишки, тонкого кишечника, печени и

желчевыводящих путей).

5. Зависит от тщательного соблюдения диеты, систематического

противорецидивного лечения (до 4 раз в год), санаторно-курортного лечения.

Тема 2.8 Сестринский процесс при заболеваниях органов кроветворения

(васкулиты, тромбоцитопении, гемофилия, лейкозы)

Задача 1.

Девочка 12 лет.

Данные анамнеза: от 2-й беременности, срочных родов. Период

новорожденности протекал нормально. С 4-х лет отмечались проявления экссудативного диатеза, что связывали с искусственным вскармливанием.

После 1 года у ребенка периодически появлялась сыпь и отек Квинке

после приема яйца, шоколада, апельсинов. Часто болеет ОРВИ.

За 15 дней до госпитализации заболела фолликулярной ангиной. Получала

лечение антибиотиками, много пила, в том числе апельсиновый сок. На 14

день болезни у ребенка появилась боль в голеностопном суставе и сыпь на ногах.

Данные объективного осмотра при поступлении: на голенях, бедрах,

ягодицах, симметричная, больше на разгибательных поверхностях и вокруг суставов отмечается обильная экссудативно-геморрагическая сыпь.

Голеностопные суставы отечны. В легких дыхание везикулярное, хрипов

нет. Число дыханий 20 в минуту. Тоны сердца звучные. Пульс 80 в минуту. АД 110/60 мм рт. столба. Живот мягкий, болезненный при пальпации

вокруг пупка, в точке желчного пузыря. Аппетит снижен. Язык влажный,

густо обложен белым налетом. Стул был после клизмы, оформленный, с

небольшим количеством слизи.

Формула полового развития: Ма2, Р2, А2, Ме0.


Анализ крови: гем.-126 г/л, эр.-4.0х1012

/л, цв.п..-0.95, тромб.-322х10

9/л, лейк.-7.4х10

9/л, п.я.-6%,с.я.-64%.эоз.-8%, л.-18%.м-

4%, СОЭ-24 мм/час.

Время кровотечения по Дуке 3 мин, время свертывания крови по

Бюргеру: начало-1 мин, конец-3 мин.

Задание.


2. Какие клинические синдромы характерны для этого заболевания?

3. План обследования.

4. План лечения. 5. Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?

Задача 2.

Девочка 8 лет.

Данные анамнеза: ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды срочные. Росла и развивалась нормально. 3-4 раза в год болела

ОРВИ.

За месяц до поступления стала жаловаться на боли в животе, ухудшился

аппетит. Периодически отмечались кратковременные повышения

температуры до 38-38.5 градусов без признаков катарра верхних

дыхательных путей. К врачу не обращалась. В последние дни перед госпитализацией появились боли в правом коленом суставе, и ребенок

госпитализирован.

Данные объективного осмотра при поступлении: кожные покровы

бледные с сероватым оттенком. Слизистые бледные. Единичные экхимозы

и необильная петехиальная сыпь на голенях, груди. Пальпируются

заднешейные, подчелюстные, тонзиллярные, подмышечные и паховые лимфоузлы до 1х2 см, множественные, подвижные. В легких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 25 в минуту. Тахикардия. Тоны

сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 96/50 мм рт. столба. Живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации в области

пупка. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на

2 см. Мочеиспускание свободное.


Анализ крови: гемоглобин –89 г/л, эр.-2.5 х1012

/л, ц.п.-0.9, тромбоциты-15х10

9/л, лейк.- 42.0 х10

9/л, бласты-98%, лимф. –

2%, СОЭ-29 мм/час.

Задание.

1. Поставить диагноз.

2. План дополнительного обследования.

3. Какое исследование позволит уточнить форму заболевания? 4. План лечения.

5. С какими заболеваниями по клинической картине необходимо

проводить дифференциальный диагноз?


1. Геморрагический васкулит с кожным, суставным и абдоминальным

синдромом. Диагноз ставится на основании анамнеза (экссудативный диатез на 1-м году жизни, пищевая аллергия на

яйца, шоколад, цитрусовые). Данное заболевание развилось через 2

недели после перенесенной ангины. В клинике болезни данного

ребенка типичные проявления на коже – экссудативно-геморрагическая сыпь на бедрах, голенных ягодицах,

болезненность и отечность голеностопных суставов,

схваткообразные боли в животе типичны для абдоминального

синдрома.

2. а) кожный, б) суставной, в) абдоминальный, г) почечный 3. а) анализ крови + время кровотечения и время свертывания,

б) коагулограмма,

в) кал на копрологию,

г) анализ мочи д) биохимический анализ крови (белок и его фракции, мочевина,

креатинин, калий, натрий.

4. а) стол язвенный б) дезинтоксикационная терапия,

в) гепаринотерапия,

г) десенсибилизирующая терапия

д) санация очагов инфекции. 5. а) аллергическая настроенность организма (экссудативный диатез,

пищевая аллергия,

б) частые ОРВЗ, в) перенесенная за 2 недели фолликулярная ангина.


1. Острый лейкоз. Обоснование: за месяц до поступления ухудшился

аппетит, появились боли в животе, периодически повышалась температура до 38 – 38.5

0С без признаков воспалительного процесса.

При осмотре отмечаются признаки интоксикации (кожа бледная с

сероватым оттенком, слизистые тоже бледные). На коже петехии и экхимозы, увеличены все группы лимфатических узлов, печень и

селезенка. Тахикардия, шум в сердце. В анализе крови снижены

эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоцитоз, бласты 98%.

2. План дополнительного обследования:

Пункция костного мозга, для подтверждения диагноза и оценки

нормального костно-мозгового кровотворения.

Рентгенография правого коленного сустава. Следует провести для выявления причины болей в нем (остеопороз, деструкция).

3. Какое исследование позволит уточнить форму заболевания?

Цитохимическое исследование позволит дифференцировать

основные варианты острого лейкоза (лимфобластный,

миелобластный, монобластный, эритромиелоз).

Иммунологическое. Применение иммунодиагностики лейкозных

клеток позволит выделить Т, В, О – подварианты острого

лимфобластного лейкоза, имеющие клинические особенности и различную чувствительность к проводимой терапии.

4. План лечения.

Комбинация химиопрепаратов: 6 меркаптопурин, метотрексат,

преднизолон, винкристин, циклофосфан, рубомицин, L-

аспарагиназа. Химиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с данными клеточной кинетики, от чего зависит

очередность и ритм введения их.

Гемотерапия. Это переливание цельной крови или ее компонентов (эритромассы, лейкомассы, тромбомассы) с

заместительной целью в связи с развитием анемии, нейтропении,

тромбоцитопении.

Антибиотикотерапия. Антибиотикотерапия применяется для профилактики септических осложнений, так как у этой группы

больных угнетается резистентность организма (фагоцитоз, иммунный ответ) в результате опухолевого процесса и

длительной цитостатической терапии.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный

диагноз?

Гипопластическая анемия. Общие клинические признаки: анемия

(бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия),

геморрагический синдром (петехии, синяки, кровотечения). Отличия в клинической картине: при гипопластической анемии

отсутствует гиперпластический синдром (увеличение

лимфоузлов, печени и селезенки, не характерны боли в костях и суставах). В анализах крови отсутствуют бластные клетки, а в

пунктате костного мозга количество клеток костного мозга резко

снижается.

Тромбоцитопеническая пурпура. Общие клинические признаки: геморрагический синдром (петехии, синяки, кровотечения).

Отличия в клинической картине: самочувствие больного

удовлетворительное, нет синдрома интоксикации (сероватый оттенок кожи, слабость, вялость, снижение аппетита).

Отсутствует увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.

В анализах крови нормальное количество нейтрофилов, отсутствуют бластные клетки. В костном мозге изменен лишь

мегакариоцитарный росток (либо повышен, либо снижен).

Инфекционный мононуклеоз. Общие клинические признаки: лимфопролиферативный синдром (увеличение всех групп

лимфатических узлов, печени, селезенки). Отличия в клинической

картине: отсутствует анемический и геморрагический1 синдромы.

В анализах крови обнаруживаются атипичные мононуклеары и отсутствуют бластные клетки.

Лимфогрануломатоз. Общие клинические симптомы: увеличение лимфатических узлов. Отличия в клинике: при

лимфогрануломатозе имеется в начале ограниченное увеличение

лимфатических узлов, зуд кожи, потливость. В крови отсутствуют

бластные клетки. При пункции лимфоузла выявляются клетки

Березовского-Штернберга.

Тема 2.9 Сестринский процесс при сахарном диабете.

Задача 1.

Девочка 8 лет, 4 месяца.

Данные анамнеза: ребенок от 2-й, нормально протекавшей беременности и нормальных родов. Масса тела при рождении 3500 г, длина

50 см. Росла и развивалась удовлетворительно. Перенесенные заболевания:

ОРВИ 2 раза в год, ветряная оспа в 6 лет. Прививки сделаны по возрасту. У

бабушки по матери сахарный диабет 2 типа. Больна 2 месяца. После перенесенного ОРВИ девочка стала жаловаться

на жажду, повышенный аппетит, похудание, учащенное мочеиспускание. За

5 дней до госпитализации состояние резко ухудшилось, появились боли в животе, рвота, сонливость, запах ацетона изо рта. Накануне госпитализации

появилась одышка, многократная рвота с болями в животе, сопорозное

состояние.

Данные объективного осмотра. При поступлении состояние тяжелое: резкая слабость, спит, но при обращении отвечает на односложные вопросы

и тут же засыпает. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Одышка.

При аускультации жестковатое дыхание. Тахикардия, тоны сердца приглушены. АД 90/50 мм рт. Столба. Живот при пальпации болезненный.

Печень + 1.5 см из под реберной дуги. Мочеиспускание частое, вульва

гиперемирована.


Сахар крови 30 ммоль/л,

Сахар в моче (300 мл) 5%, ацетон ++++,

КОС: РН 7.1, ВЕ – (-20).

Вопросы: 1. Поставить диагноз.

2. Продолжить обследование.

3. Назначить лечение. 4. Обосновать фазу заболевания.

5. Дать оценку показателей КОС.

Задача 2.

Девочка 12 дней.

Данные анамнеза: ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности, от срочных родов. Масса тела при рождении 3600, длина 52

см. Закричала сразу, приложили к груди через 12 часов, сосала активно.

Родители молодые, здоровые. Наследственность не отягощена.

При рождении обратили внимание на неправильное строение

наружных половых органов: большие половые губы напоминали мошонку, клитор гипертрофирован. После выписки с 8 дня жизни у ребенка появилась

рвота, которая в последние дни усилилась, девочка стала отказываться от

кормления, заметно похудела.

Данные объективного осмотра: состояние тяжелое, вялый, продолжается рвота, тургор тканей снижен, Кожа суховата, пигментация в

области сосков. Большой родничок запавший. Дыхание жестковатое. Тоны

сердца умеренно приглушены. Живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастрии. Стул 1 раз разжиженный. Мочеиспускание редкое.


Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, мочевина 6.4 ммоль/л, холестерин 4.2 ммоль/л, билирубин общий 4 мкмоль/л,

калий 6.8 ммоль/л, натрий 129.0 ммоль/л, Са 2.4 ммоль/л, АлТ – 20

Ед/л.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какой показатель подтверждает диагноз? 3. Назначить лечение.

4. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный

диагноз?

5. Прогноз при неправильной диагностики этого заболевания.

Задача 3.

Ира 10.5 лет

Данные анамнеза: девочка от 2-й нормально протекавшей

беременности, 2-х нормальных срочных родов. Масса тела при рождении

3500 г, длина 50 см. Период новорожденности без особенностей, развивалась нормально. Успеваемость в школе была отличной в 1 классе, затем

снизилась.

Перенесенные заболевания: корь в тяжелой форме в 6 лет, ОРВЗ – 3-4 раза в год. В 8 лет поставлен диагноз туберкулезной интоксикации, получала

фтивазид. С 7 лет отмечено снижение аппетита, появление запоров. С 8 лет

перестала расти, нарушилась смена зубов.

Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар рост 124 см, вес 26 кг. Пульс 60 в минуту. АД 75/35 мм ртутного столба. Отмечается

вялость, сухость кожи, ломкость волос. Аускультативно – глухость тонов

сердца, систолический шум. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

Данные лабораторных исследований:

Холестерин 18 ммоль/л, белок крови 79 г/л

Рентгенограмма кистей: дифференцировка костей соответствует 6

годам.

Задание:


2. Наметьте дальнейший план обследования


Задача 4.

Экимат, 10 лет

Данные анамнеза: ребенок от 1 беременности, в течении которой

неоднократно отмечались острые респираторные заболевания. В родах -

обвитие пуповины вокруг шеи. При рождении масса тела 2500 г, длина – 49 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Перенесенные заболевания : ОРВЗ,

краснуха в 4 года, ветряная оспа в 6 лет, повторные ангины с 1.5 лет.

Год назад мать заметила, что у ребенка появились усталость, слабость,

утомляемость, повышение аппетита, похудание, двусторонний экзофтальм. В последние 2 недели состояние ухудшилось: отмечались головокружения,

обмороки, раздражительность, дрожание верхних конечностей, изменение

почерка, потливость. Данные объективного осмотра: Рост 142 см, вес 21.5 кг. Отмечается

суетливость, лабильность настроения, потливость. Воронкообразная грудная

клетка. Выражена пульсация сосудов шеи. Верхушечный толчок в V

межреберье, усилен. Границы относительной сердечной тупости: левая – по средне ключичной линии, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца

акцентированы. Пульс 138 в минуту, АД – 120/45 мм ртутного столба.

Печень +1 см. Щитовидная железа деформирует шею, эластична, однородна, безболезненна. Экзофтальм, симптом Грефе +, симптом Мебиуса +. Тремор

век, языка, пальцев вытянутых рук. Половое развитие АХ0Р0.

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови: эритроциты 5.4х1012

/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 7.9х10

9/л, тромбоциты 344х10

9/л, п/я – 2%, с/я – 57%,

лимфоциты 24%, эозинофилы – 3%, СОЭ 5 мм/час. Длительность

кровотечения 3!, свертываемость крови: начало 1

!, конец – 3

!.

Общий анализ мочи: прозрачная, светло-желтая, относительная

плотность 1025, белок – отсутствует, сахар – нет, лейкоциты – 1 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, мочевина 3.6

ммоль/л, триглицериды – 0.99, холестерин – 2.8 ммоль/л, β – липотпротеиды – 26, билирубин непрямой 15 мкмоль/л, серомукоид

– 0, 231, сахар 6.6 ммоль/л, тимоловая проба – 3.4, К – 3.9 ммоль/л,

Са++

, 1.12 ммоль/л.

Анализ крови на гормоны: Т3 своб. – 35 (норма 4.25-8.10), Т4 своб.

80.3 (норма 10 – 25.0), ТТГ – 0 (норма 0.24 – 3.5).

Задание: 1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Оценить исследования.


4. Назначить лечение.

Задача 5.

Вячеслав 12 лет

Данные анамнеза: мальчик от 1 беременности, протекавшей с

токсикозом в I триместре. Роды в срок, самостоятельные. В родах аспирация

зеленых околоплодных вод. Масса тела при рождении 3600 г, длина 54 см. Закричал после отсасывания слизи. На 4-й день диагносцирована пневмония.

В процессе обследования и лечения в отделении новорожденных был

выявлен врожденный порок сердца (незаращение боталлового протока), по

поводу которого ребенок был оперирован в 3-х летнем возрасте. Наследственность отягощена: брат – ВПС (дефект межпредсердной

перегородки; бабушка по линии отца – сахарный диабет II типа, дед по линии

отца – ВПС (дефект межпредсердной перегородки). В феврале-марте 2005 года у ребенка начала темнеть кожа, появилась

слабость, головная боль, тяга к соленому. За лето потемнение кожи

приобрело интенсивность, несвойственную обычной реакции на инсоляцию.

С октября этого года приступы головной боли участились, снизился аппетит, отмечались перепады АД с тенденцией к снижению, сонливость.

Находился на лечении в неврологическом отделении, где проводилась

церебропротекторная и симптоматическая терапия. Состояние ухудшилось и ребенок был переведен в эндокринологическое отделение.

Данные объективного осмотра: состояние тяжелое, в сознании. На

осмотр реагирует негативно. Положение пассивное. Температура тела 36.10

С. Кожные покровы бронзового цвета (даже на закрытых от инсоляции участках тела), участки гиперпигментации особенно ярко выражены на

разгибательных поверхностях обеих локтевых и коленных суставов, крестца,

родимых пятен, мошонки. Мышечный и подкожно-жировой слой недостаточно выражен, тургор тканей сохранен, волосы светлые. Слизистая

десен грязно-серого цвета. Язык обложен серым налетом. Дыхание

везикулярное. Частота дыхательных движений 92 в минуту, АД 80/40 мм.

ртутного столба. Аппетит отсутствует. Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови: гемоглобин 123 г/л, эритроциты -

4.2х1012

/л, цв. показатель - 0.88, тромбоциты - 246000, лейк.- 9.4Х10

9/л, п.я. – 1%, с. я. – 74%, лимф. – 16%, мон. – 2%, СОЭ 3

мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – желтый, плотность – 1015,

прозрачность – прозрачная, белок – отсутствует, глюкоза –

отсутствует, кетоновые тела – отсутствуют, реакция на кровь – отрицательная, эпителий – отсутствует, лейкоциты – 1 в поле

зрения, цилиндры – отсутствуют, бактерии – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, мочевина 9.0 ммоль/л, креатинин 54.0 мкмоль/л, холестерин общий 2.7 ммоль/л,

триглицериды 0.78, β-липотротеиды 21, К 6.0 ммоль/л, натрий 109

ммоль/л, кальций ++

1.1 ммоль/л, АлАТ 25, АсАТ 31, ЛДГ 300,

глюкоза 3.5 ммоль/л.

Анализ крови на глюкозу: в 900

- 2.8 ммоль/л, в 1300

- 4.5 ммоль/л.

Гормональный профиль: кортизол 87 (норма 150-660).

Задание.

1. Поставить и обосновать диагноз. 2. Оценить исследования.


4. Назначить лечение.


1. Сахарный диабет I типа, семейный, кетоацидотическая кома II

степени, вульвит. Обоснование: жажда, повышенный аппетит, похудание, учащенное

мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта,

прогрессирующее нарастание перечисленных симптомов,

появление сонливости, рвоты, адинамии, одышки, боли в животе, увеличение печени, гиперемия вульвы, сахар крови 30 ммоль/л,

ацетон в моче ++++, у бабушки сахарный диабет – характерно

для сахарного диабета 1 типа. Сопор, многократная рвота, одышка, боли в животе, резкая

слабость, метаболический декомпенсированный ацидоз –

характерны для диабетической кетоацидотической комы II

степени. 2. Анализы крови на сахар каждые 3-4 часа, глюкозурический

профиль, КОС каждые 3-4 часа биохимический анализ крови

(белок и фракции, мочевина, холестерин, липопротеиды,

билирубин, трансаминазы, электролиты), ЭКГ. 3. Инфузионная терапия: 5-10% глюкоза + физиологический

раствор, 4-5% раствор хлорида К, панангин, гепарин, витамин С.

4. Сопор, многократная рвота, одышка, боли в животе, резкая слабость, метаболический декомпенсированный ацидоз –

характерны для диабетической кетоацидотической комы II

степени.

5. Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН – 7.1, ВЕ-(-20).


1. Можно думать о врожденной дисфункции коры

надпочечников, сольтеряющей форме. В клинике отмечается неправильное строение половых органов (большие половые

губы напоминают мошонку, клитор гипертрофирован,

пигментация вокруг сосков). Отмечается рвота, эксикоз, в

биохимическом анализе крови выявлена гиперкалиемия и гипонатриемия.

2. Для подтверждения диагноза необходимо определение 17-

оксипрогестерона в крови. 3. Для коррекции гормонального профиля назначают глюко- и

минералкортикоиды.

4. Сольтеряющую форму врожденной дисфункции коры

надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом. 5. При позднем начатом лечении дети, как правило, на всю

жизнь остаются низкорослыми.


1. Гипотиреоз приобретенный, средней тяжести. Диагноз поставлен

на основании данных анамнеза и клиники. В пользу

приобретенного гипотиреоза свидетельствует возраст начала заболевания ( с 7 лет), и такие клинические симптомы, как

снижение аппетита, запоры, нарушение сроков смены зубов,

задержка роста, ломкость волос, брадикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотония до 75/35 мм ртутного столба,

увеличение размеров печени. Типичные клинические симптомы

выражены умеренно, что свидетельствует о средней тяжести

заболевания. При обследовании отмечается гиперхолестеринемия до 18

ммоль/л, отставание костного возраста.

2. УЗИ щитовидной железы: может быть уменьшение размеров и признаки аутоиммунного тиреоидита.

Гормональный профиль: снижение Т4 и Т3, изменения ТТГ

(повышение при первичном, снижение при вторичном или

третичном гипотиреозе). При снижении ТТГ исключить патологию гипоталамо-гипофизарной области (рентгенограмма

черепа- турецкого седла, ЭЭГ, КТ головного мозга).

В общем анализе крови нередко может быть выявлена анемия

железо – и белководефицитного характера. На ЭКГ отмечается брадикардия, низкий вольтаж зубцов,

блокады.

3. Основным является пожизненная заместительная гормональная терапия.

Чаще других применяется L-тироксин в индивидуально

подобранной дозе на фоне которой должны исчезнуть все

клинические симптомы и нормализоваться метаболические и

гормональные показатели.


1. Диффузный токсический зоб, II степени, средней тяжести.

Щитовидная железа увеличена и деформирует шею, что соответствует II степени зоба ( по классификации ВОЗ).

Железа при пальпации эластична, однородна, что характерно для

диффузного зоба. Выражены следующие симптомы тиреотоксикоза:

утомляемость, повышение аппетита, похудание,

раздражительность, тремор рук, изменение почерка, потливость,

тахикардия до 138 ударов в минуту, повышение систолического АД, снижение диастолического АД, то есть высокое пульсовое

АД (120/45), экзофтальм, положительные глазные симптомы

(Грефе, Ме6иуса), тремор век, языка пальцев вытянутых рук. Вышеуказанные данные выражены умеренно, что соответствует

средней тяжести заболевания.

2. Диагноз подтвержден гормональным профилем – повышение Т3

своб., Т4 своб., снижение ТТГ. На ЭКГ выявлена тахикардия, синусовая аритмия, повышение активности миокарда левого

желудочка. Метаболические изменения в крови – снижение

холестерина и повышение глюкозы характерны для тиреотоксикоза.

3. Рентгенограмма кисти – для данной патологии характерно

ускорение костного возраста.

4. Основным в лечении являются тиреостатики (мерказолил, метизол), перед назначением которых необходимы исследования

общего анализа крови с гемосиндромом.

При назначении этих препаратов может быть побочное действие: лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, что

может быть противопоказанием для назначения этих препаратов.

Необходим контроль этих показателей в динамике. Начальная

доза тиреостатика 0.5-1 мг/кг массы тела в 3 приема. При снижении смптомов тиреотоксикоза доза препарата

снижается до поддерживающей (5-10 мг/сут).

Для нормализации частоты пульса и АД назначаются β –

адреноблокаторы. Показана седативная терапия в виде препаратов валерианы.

Ответы и пояснения к задаче 5. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность, первичная,

приобретенная, фаза декомпенсации.

В пользу приобретенной хронической надпочечниковой

недостаточности свидетельствуют следующие жалобы и

данные анамнеза: слабость, головная боль, тяга к соленому,

потемнение кожи, снижение аппетита, похудание, которые продолжались около полугода. Потемнение кожи

свидетельствует в пользу первичности данной патологии.

2. Диагноз подтверждается метаболическими изменениями:

типично – повышение К, снижение натрия и глюкозы, снижение кортизола. Отсутствие лечения явилось причиной

декомпенсации заболевания: резкая слабость, тошнота,

снижение артериального давления, потемнение кожи и слизистых.

3. Продолжить обследование: ЭКГ – так как при данном

заболевании выражены электролитные нарушения (на ЭКГ

отмечаются признаки гиперкалиемии, возможно нарушение ритма), УЗИ надпочечников – при первичном генезе

заболевания иногда выявляется уменьшение их размеров,

ЭКГ и электролиты в динамике на фоне лечения. 4. Пожизненная заместительная гормональная терапия.

Индивидуально подбирается доза глюкокортикоидов

(кортефа, преднизолона) и минералкортикоидов

(кортинефа).

Тема 3.1 Первая медицинская помощь при неотложных состояниях.

Задача №1.

Срочный вызов "скорой помощи" к ребенку 2-х лет, который в

отсутствии мамы в течение нескольких часов находился дома с соседкой,

девочкой 8 лет. Дети нашли в столе какие-то зеленые таблетки, и старшая поила ими кукол и младшую Лену, которая скоро захотела спать. Через

несколько часов мама стала будить девочку, чтобы накормить, но это ей не

удалось. Тогда мама заподозрила отравление (зеленые таблетки оказались

таблетками реланиума). Состояние ребенка при осмотре тяжелое, на вопросы не отвечает. Кожные покровы бледные, дыхание поверхностное. Тоны сердца

приглушены, пульс 136 уд/мин, слабого наполнения, АД 40/20.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику проведения очистительной клизмы на

фантоме.

Задача№2.

Вызов к ребенку 9 месяцев. Накануне был насморк, сухой кашель.

Температура 37,5º С. У ребенка проявления экссудативного диатеза. Ночью внезапно проснулся и стал беспокойным, появились лающий кашель,

удушье, затруднен вдох. Голос осипший. При осмотре состояние ребенка

средней тяжести, ребенок беспокоен. На щеках шелушение, гиперемия кожи.

Из носа серозное отделяемое. В зеве гиперемия. В легких сухие хрипы на

фоне жесткого дыхания. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

Задания



3. Продемонстрируйте постановку горчичников ребенку раннего возраста.

Задача №3.

На станцию "скорой помощи" поступил вызов к ребенку 7 лет, которого мама, придя с работы вечером, застала в тяжелом состоянии: была несколько

раз рвота. Мальчик сознался, что старшие ребята во дворе его угостили

водкой. Осмотр фельдшером "скорой помощи" показал: ребенок заторможен, состояние тяжелое, речь невнятная, кожные покровы бледные, на лбу

холодный пот. АД 70/40, пульс слабого наполнения, 110 уд/мин. Изо рта

запах алкоголя. Тоны сердца слегка приглушены. В легких везикулярное

дыхание. Живот мягкий.

Задания



3. Продемонстрируйте технику измерения артериального давления.

Задача №4.

Вызов к ребенку 2-х месяцев. В течение дня была рвота 5 раз, стул 10 раз водянистый. Температура 38º С градусов. Состояние тяжелое, ребенок

вялый. Кожа сухая бледная, складки расправляются плохо, снижен тургор

мягких тканей, большой родничок запавший.

Задания



3. Продемонстрируйте технику подготовки системы для внутривенного капельного введения.

Задача №5

Вызов на дом машины ―скорой помощи‖ к ребенку 3-х лет, болен третий день, за медицинской помощью не обращались. Ночью поднялась

температура до 38,5 º С градусов, ребенок проснулся, стал беспокойным,

появился лающий кашель. При осмотре в зеве отмечается гиперемия зева,

затруднен вдох.

Задания



3. Продемонстрируйте технику выполнения ножной ванны.

Задача №6.

Вызов к ребенку 10 лет. Перенес 1 год назад повторную ревматическую

атаку. Периодически жалуется на боли в области сердца, одышку при

подъеме на лестницу, быструю утомляемость. В последнее время состояние резко ухудшилось, появились отеки на ногах.

Задания



3. Продемонстрируйте технику подсчета пульса и измерения

артериального давления.

Задача №7.

Фельдшера ФАПа вызвали к ребенку 8 мес. Болен со вчерашнего дня, появились срыгивания, рвота многократная, частый, жидкий водянистый

стул с примесью слизи. Состояние ребенка тяжелое. Температура 38,0º С,

вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, эластичность снижена. Видимые

слизистые сухие, яркие. Большой родничок запавший, черты лица заострились. Частота дыхания 52 в 1 мин., пульс 120 уд./мин, слабого

наполнения, тоны сердца глухие. Живот умеренно вздут, мочится редко.

Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи

3. Провести расчет количества жидкости, которое необходимо вводить

ребенку?

Задача №8.

Вы — фельдшер бригады «Скорой помощи». Вызов к ребенку 8 лет.

Примерно 40 мин. назад поел копченую рыбу, и вскоре в области губ появилось ощущение покалывания, а затем их отечность.

На момент осмотра: состояние средней тяжести, отмечается значительная

ограниченная отечность верхней губы. На коже туловища единичные

уртикарные высыпания, сопровождающиеся зудом.

Задания



3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарства (димедрола) .

Задача №9.

Вы — фельдшер ФАПа на вызове у ребенка 4-х месяцев. Сегодня

внезапно утром у него повысилась температура до 39,0º С, стал

беспокойным, отказывается от груди, на коже появилась сыпь. При осмотре: состояние тяжелое, вялый, окружающим не интересуется,

температура 40,0º С, кожные покровы бледные, высыпания геморрагические,

звездчатого характера, размером 3-5 мм., располагаются на ягодицах, бедрах,

голенях, веках. Тахикардия. Приглушенность тонов сердца. При любом прикосновении ребенок беспокоится, плачет.

Эпид. анамнез: у матери неделю назад был насморк, першило в горле.

Задания



3. Продемонстрируйте технику введения 10 мг преднизолона

внутримышечно на фантоме.

Задача №10.

Вы — фельдшер ФАПа. Принимаете роды. У ребенка при рождении

отмечалась кратковременная задержка дыхания, в связи с чем, закричал не сразу, легкий цианоз кожных покровов, оценка по шкале Апгар на 1-ой мин.

6 баллов.

Задания



3. Продемонстрируйте технику отсасывания слизи из дыхательных путей

новорожденных.

Задача №11.

Фельдшера ФАПа вызвали к ребенку 2,5 лет. Заболел остро. На фоне

повышения температуры тела до 38,2º С, нарушения общего состояния появились грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, затруднение

дыхания.

Объективно: дыхание шумноватое, отмечается незначительное втяжение

уступчивых мест грудной клетки, усиливающееся при беспокойстве. ЧДД 28 в минуту. В зеве – яркая гиперемия задней стенки глотки. Над легкими —

жесткое дыхание. Со стороны других внутренних органов – без

особенностей.

Задания

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. В какой неотложной помощи нуждается ребенок на догоспитальном

этапе лечения?

3. Продемонстрируйте технику проведения отвлекающих процедур

ребенку на фантоме.

Задача №12.

Вы – фельдшер «бригады скорой помощи». Вызов к ребенку 1 год 2

месяца по поводу возникновения приступа судорог, длящегося уже минут 20.

При осмотре: ребенок беспокоен, плачет. Ножки полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы в состоянии резкого

подошвенного сгибания, отмечается их отечность, мышцы кистей рук

тонически напряжены, рука напоминает «руку акушера».

Задания


2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 10%

раствора глюконата кальция.

Задача №13.

Фельдшера ФАП вызвали к ребенку 8 лет. Состояние тяжелое, беспокоит

одышка. Мальчик занимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о край кровати. Дыхание шумное, слышное на расстоянии, выдох

резко затруднен и удлинен. Грудная клетка вздута. Частота дыхания – 32 в 1

минуту, пульс – 120 уд./мин. При аускультации в легких на фоне жесткого

дыхания выслушивается обилие сухих и разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон, сердечные тоны приглушены.

Задания



3. Продемонстрируйте технику использования индивидуальных

ингаляторов и спейсеров.

Задача №14.

Фельдшера ночью вызвали к ребенку 10 месяцев. Со слов мамы заболел

остро, повысилась температура до 39,4º С, стал вялым, «тяжело задышал».

При осмотре: состояние тяжелое, температура 40,0º С, адинамичен, вял, постанывает при дыхании. Кожа бледная, сухая и холодная на ощупь, с

мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания

60 в 1 мин., пульс 130 уд./мин., отмечается раздувание крыльев носа и

втяжение межреберных промежутков при дыхании. При аускультации легких – дыхание жесткое, справа выслушиваются

мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены. Живот при пальпации

мягкий, печень выступает на 3,0 см из-под реберной дуги. Стула и мочеиспускания при осмотре не было.

Задания



3. Продемонстрируйте технику дачи увлажненного кислорода.

Задача №15.

Фельдшера ФАПа вызвали к 1,5-годовалому ребенку, приехавшему в

гости. Примерно час назад, во время плача, у него появился затрудненный

вдох, далее прекратилось дыхание, ребенок «посинел», наступила потеря сознания. Через несколько секунд появился шумный вздох, напоминающий

«петушиный крик», дыхание восстановилось. При осмотре аналогичный

приступ повторился.

Из анамнеза Вы выяснили, что ребенок родился недоношенным, с месяца – на искусственном вскармливании, получал в основном коровье молоко.

Начал сидеть с 8-ми месяцев, ходить с 1 года 4 мес., зубы прорезались в 12

месяцев. У малыша выражены теменные и лобные бугры, отмечается О-образное искривление нижних конечностей.

Задания


2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте введение воздуховода на фантоме.

Задача №16.

Фельдшера ФАП вызвали к заболевшему ребенку 8 месяцев. Болен 2-ой

день. Беспокоит сухой кашель, обильные выделения из носа слизистого

характера. Температура вчера днем 37,8º С, вечером – 38,8º С. При осмотре: температура – 39,2º С. Вялый, капризный. Кожа сухая,

розовая, горячая на ощупь, на щеках – яркий румянец. Частота дыхания – 40

в мин., пульс – 150 уд./мин. По органам: яркая гиперемия в зеве, жесткое дыхание, тоны сердца приглушены.

Задания



3. Продемонстрируйте на фантоме методы физического охлаждения

ребенка.

Задача №17.

Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 3-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел три дня назад, беспокоит сильный кашель, насморк,

слезоточение, температура тела 38.0º-38.3ºС.

Эпид.анамнез: ребенок начал прививаться с 2-х летнего возраста,

проведена вакцинация АКДС и против полиомиелита. Контакт с инфекционными больными отрицается.

При осмотре: состояние средней тяжести, светобоязнь, конъюнктивит, в

зеве – гиперемия, на слизистой щек мелкоточечные белые высыпания, на

мягком небе – энантема. Дыхание жесткое, тоны сердца учащены.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Где следует лечить такого больного?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском

комбинате.

4. Продемонстрируйте технику закапывания капель в нос ребенку на

кукле-фантоме.

Задача №18.

Вызов фельдшера ФАПа к мальчику, 1 год 3 мес. Болен 3-й день. Со слов мамы отмечалось повышение температуры до 37,5ºС, обильные слизистые

выделения из носа. Был капризен, плохо кушал. Со вчерашнего вечера

появился кашель. Сегодня во время осмотра температура 37,4ºС, малыша беспокоит влажный, но малопродуктивный кашель. Дыхание шумное,

свистящее, выдох удлинен. Отмечается раздувание крыльев носа и втяжение

межреберных промежутков при дыхании. Перкуторно – над легкими

коробочный звук, при аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются свистящие сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Частота дыхания 35 в 1

мин., пульс 120 уд. в 1 мин. Со стороны других внутренних органов и систем

– без особенностей.

Задания


2. Какова должна быть тактика фельдшера ФАПа в подобном случае.

3. Какую помощь Вы окажете ребенку на догоспитальном этапе.

4. Продемонстрируйте технику проведения отвлекающих процедур

ребенку на кукле-фантоме.

Задача №19.

Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 5 лет. Заболел остро, уже 2-й день

температура 38,0-38,7ºС, понижен аппетит, вялость, бледность. При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, в зеве – умеренная

гиперемия миндалин, дужек, миндалины отечны, на левой миндалине и на

передней дужке плотные налеты сероватого цвета с четкими краями. Увеличены и умеренно болезненны подчелюстные лимфоузлы слева.

Ребенок посещает детский сад.

Задания


2. Ваша тактика по отношению к больному?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДДУ.

4. В чем заключается специфическая профилактика этого заболевания?

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева и носа для

подтверждения данного диагноза на фантоме.

Задача №20.

Вы – фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 6 лет. Болен 2-й день.

Повысилась температура до 38,0ºС, беспокоят боли в животе во время и

перед актом дефекации. Стул жидкий с примесью слизи, частый до 10 раз в

сутки, во время акта дефекации ребенок тужится. При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, живот мягкий,

болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется

спазмированная сигмовидная кишка. Ребенок посещает детский комбинат.

Задания


2. Ваша тактика по отношению к больному.


4. Продемонстрируйте технику взятия кала на кишечную группу.

Задача №21.

Вы – фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 6 лет. Болен 2-й день,

беспокоит боль при жевании, повороте головы и открывании рта, повышение

температуры. При осмотре: температура 38,0º С, с обеих сторон вокруг ушных раковин

припухлость, болезненная при пальпации. Ребенок посещает детский

комбинат, где уже были случаи подобного заболевания.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Ваша тактика по отношению к больному?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском комбинате.

4. В чем заключается специфическая профилактика данного заболевания?

Продемонстрируйте технику проведения соответствующей профилактической прививки на кукле-фантоме.

Задача №22.

Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 6 лет, посещающего детский

комбинат. Заболел ночью, повысилась температура до 39,0ºС, появилась головная боль, боль в горле при глотании, утром на всем теле обнаружили

красную сыпь.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,8ºС, на коже

всего тела на гиперемированном фоне красная мелкоточечная сыпь со

сгущениями в складках кожи и на щеках, носогубный треугольник бледный.

В зеве, на фоне яркой гиперемии, на левой миндалине гнойный налет в

лакунах. Язык обложен серым налетом, пульс 120 ударов в 1 мин.

Задания


2. Где следует лечить такого больного?


4. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева на микрофлору на

фантоме.

Задача № 23.

Алеша 5 лет. Жалобы: появление сыпи на коже туловища и конечности,

периодически повторяющиеся боли в животе. Сыпь появилась 3 дня тому

назад, но родители не придали ей должного значения, к врачу не обращались, мальчик продолжал посещать школу и спортивную секцию. Со вчерашнего

дня мама заметила, что сыпь стала значительно обильнее, ночь спал

беспокойно, просыпался из-за болей в животе. Две недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно.

Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе,

температура субфебрильная, обращает на себя внимание: сыпь на коже

верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности, в области ягодиц, на ушных раковинах. Сыпь рельефно

выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании,

симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи с некрозом в центре, на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не

деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких

и сердце без патологии, пульс 98 в мин. А/Д 110/70, живот обычной

конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины

отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного

цвета, оформленный, мочится регулярно.

Анализ крови: Эr-4,2х1012

/л, тромбоциты -245х109/л, Нв-134 г/л,

лейкоциты -10,8х109/л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час,

длительность кровотечения по Дюке 3 мин, анализ мочи без патологии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза,

расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре,

расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Техника оказания неотложной помощи при артериальном

кровотечении.

Задача №24.

У ребенка, 15 дней, на фоне стафилодермии появилась внезапно высокая

температура 38,9º С, серовато-цианотичный цвет кожи, пульс слабого наполнения и напряжения, вздутие живота. Дыхание частое, с трепетанием

крыльев носа. При исследовании легких патологии не выявлено. На 5 день

болезни над легкими появилось четкое укорочение перкуторного звука диффузно над всей поверхностью, хрипы влажные, мелкопузырчатые. На

рентгенограмме имеется справа инфильтрат в средней доле легкого и

конструируется пристеночная плевра. Лейкоцитоз в крови 12х109 л, СОЭ 22

мм/час.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Какова может быть этиология этого заболевания?

3. В чем опасность заболевания?

4. Продемонстрируйте технику ведения газоотводной трубки ребенку

грудного возраста.

Задача №25.

К фельдшеру обратились с ребенком 6 лет, он упорно кашляет в течение

2-х недель, больше по ночам, приступообразно, иногда приступ сопровождается рвотой. После кашля отделяется небольшое количество

стекловидной мокроты. Ребенку прививки не делали, так как он страдает

аллергодерматозом с рецидивирующим течением. Общее состояние не

нарушено, температура 36,6º С. Между приступами ребенок играет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза,

расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах

транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева методом "кашлевых пластин".

Тема 3.2 Сестринский процесс при инфекционных заболеваниях

(ветряная оспа, краснуха, корь, эпидпаротит, дифтерия, скарлатина,

инфекционный мононуклеоз, дизентерия, сальмонеллез,

стафилококковая инфекция, энтеровирусные инфекции, грипп,

парагрипп, аденовирусная инфекция). Особенности специфических и

неспецифических факторов защиты у детей.

Задача 1

Мальчик 4 лет заболел остро с подъема температуры тела до 380

С, легких

катаральных симптомов, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела

моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок

госпитализирован. В детском саду, в соседнеи группе, за последние 3 недели

отмечены случаи заболевания детеи с аналогичнои симптоматикои.

При поступлении в стационар : самочувствие удовлетворительное , активен,

аппетит удовлетворительныи, жалоб нет. Склеры и кожные покровы

умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным

окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкии, болезненный при пальпации в правом

подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5; +2,5; +

1\3, плотноватой консистенции при пальпации. Селезенка не пальпируется.

Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение

желтухи, моча стала светлои.

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 80 мкмоль\л,

конъюгированного - 50 мкмоль\л, активность АлАТ- 110,0Ед\.л., АсАТ- 83,0

Ед\.л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 22 ед.

Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+).

Данные УЗИ исследования органов брюшнои полости: печень нормальнои

эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шеики;

селезенка , почки, поджелудочная железа - без патологии.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г\л, Эр - 4,08 х 1012

\л, Лейк - 5,4х 109

\л;

п\я-2%, с\я- 49%, э-1%, л- 40%, м-8%, СОЭ- 10 мм\час.

Задание:

1. Поставьте клиническии диагноз.

2. Какие клинические симптомы и изменения в биохимическом и

серологическом анализах крови подтверждают диагноз?


4. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду. 5. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе (как) и предполагаемый

прогноз болезни.

Задача 2

Ребенку 5 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на небольшую

слабость, боли в эпигастрии, снижение аппетита. При объективном осмотре обнаружена увеличенная и болезненная печень. Из эпид анамнеза известно,

что в д/с был случаи ВГА.

Задание:

1. Предположительный диагноз

2. Какое обследование необходимо провести ребенку для уточнения диагноза

3 Ваши деиствия после получения результатов лабораторного обследования

Задача 3

Больному 14 лет, обратился с жалобами на небольшое недомогание,

слабость, желтушность кожи и склер. При объективном осмотре выявлена

слабая желтушность кожи, краевая иктеричность склер, размеры печени в норме, со стороны сердца и легких без патологии . В биохимическом анализе

крови повышено содержание общего билирубина до 70 мкмоль/л за счет

неконъюгированной фракции, активность АлАТ/АсАТ в норме

Задание:

1. Поставьте клиническии диагноз

2. Назначьте дополнительные исследования 3. Лечение

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: «Вирусные

гепатиты с энтеральным механизмом инфицирования»

Задача 1

1.Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, типичная, легкая форма.

2.Острое начало , периодичность в развитии болезни (преджелтушный, желтушный период ), быстрая динамика симптомов, благоприятное течение

болезни, а также повышение содержания общего билирубина до 80

мкмоль/литр, преимущественно за счет конъюгированнои фракции ,

активность АлАТ почти в 3 раза выше нормы , АсАТ в 2 раза, увеличение тимоловой пробы в 5 раз; обнаружение ИФА IgM к ВГА подтверждают

диагноз.

3.Лечение. Постельный режим на 3-5 дней; Стол 5а на 3-5 дней, затем стол

N5; Обильное питье до 1,5 литров в сутки (отвар шиповника, компот из

сухофруктов, 5% раствор глюкозы, чай с лимоном и медом).

Внутрь: Карболен по 1 таблетке × 3 раза в день; 5% раствор сернокислои магнезии по 1 десертной ложке × 3 раза в день; Ревит по 1 драже × 2 раза в

день;

4.Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного. Экстренное

извещение в ГСЭН, проведение заключительнои дезинфекции и уси ление текущей. На контактных лиц накладывается карантин на 35 дней с

ежедневным осмотром и определением температуры, цвета кожных покровов

и склер, 1 раз в неделю в истории развития ребенка отмечаются размеры печени. Контактным детям микрометодом определяют активность АлАТ

сразу после изоляции больного и через 10-15 дней. Необходимо решить

вопрос о вакцинации детеи с эпидемиологом.

5.Диспансерное наблюдение 6 месяцев. Прогноз благоприятныи . Полное выздоровление

Задача 2

1.ВГ, атипичный, безжелтушная форма. 2.Провести исследование биохимического анализа крови с определением

уровня АлАт/АсАт, билирубина и его фракции

3.При повышении активности трансфераз, госпитализировать в

инфекционное отделение

Задача 3

1. Синдром Жильбера

2.Биохимический анализ крови с определением щелочнои фосфатазы ,

гаммаглютамилтранспептидазы, холестерина. Развернутый клинический

анализ крови, анализ мочи общии и с определением билирубина и уробилина 3.Печеночный стол , обильное питье, сорбенты, урсосан, дротаверин,

холензим.

Ситуационные задачи по теме: «Вирусные гепатиты с парентеральным

механизмом инфицирования»

Задача 1

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость ,

сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: определялась краевая иктеричность склер, легкая

иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонении. Живот

мягкий, умерено болезненныи при пальпации без четкои локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1.5-2.0 см ниже ребернои дуги.

Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти днеи был насыщенным,

цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л,

конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 123 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эр - 3.82×1012

л. ц.п. 0.9. Лейк -

5.0×109

/л; п/я 3%, с/я 53%, э. - 2%, л. – 40%, м. 2%, СОЭ 10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

Серологические вирусные маркеры: анти-НСV (+), РНК НСV (+). НBsАg (-),

анти-НBс IgM (-), анти-НАV 1gМ (-).

Задание:

1.Поставьте клиническии диагноз.

2.Проведите дифференциальныи диагноз.

3.Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови

подтверждают диагноз? 4.Назначьте лечение.

5.Предполагаемый источник и путь инфицирования.

6.Назовите возможные варианты исходы этои болезни .

Задача 2

Больной 14 лет заболел 3 дня назад с повышения температуры до

субфебрильных цифр, появления тошноты, повторной рвоты, болей в животе,

суставах, слабости, анорексии. Дома лечили парацетамолом, маалоксом. На

4~й день болезни потемнела моча, кал стал серого цвета , на 5 день заметили желтушность кожи и склер. Вызвали участкового врача, который направил

больного на госпитализацию с диагнозом вирусныи гепатит .

Эпид. анамнез: в контакте в инфекциями не был, 3 месяца назад лечился у

стоматолога.

Состояние при поступление тяжелое, вялый, на приеме была рвота, Т-

нормальная, кожные покровы с яркои желтушностью, склеры диффузно иктеричны, мелкая геморрагическая сыпь на груди, на спине пятнисто-

папулезная сыпь, расположенная симметрично. В легких - б/о. Тоны сердца

приглушены, пульс 60 ударов а мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье и

эпигастрии. Печень 1⁄2 - 4 – 4 см, плотно - эластической консистенции,

болезненна. Стул обесцвечен, моча "цвета пива", количество ее уменьшено.

Н.С. В сознании, адекватен, в контакт вступает, но вял.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин 180 мкмоль/л, конъюгированного -120 мумоль/л , АлАТ – 6,8 Ед./л (норма - до 0,68 Ед./л),

АсАТ 3,2 Ед./л, ПТИ – 50% .

ИФА – HBsAg (+), анти-HBc IgM, HBеAg (+).

Задание:

1. Поставьте клиническии диагноз. 2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

3. Где заразился больнои, назовите сроки инкубационного периода.

4. Назначьте лечение. 5. Определите прогноз болезни.

6. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

Задача 3

Больному 15 лет, из анамнеза известно, что он заболел 3 дня назад с повышения Т до 37,2, слабости, недомогания, снижения аппетита, болей в

животе и суставах. К врачу не обращался, лечилися альмагелем, папаверином

в таблетках. Вчера потемнела моча, кал стал серого цвета.

Вызвали участкового врача, который направил больного в стационар с

диагнозом вирусныи гепатит.

Эпид. анамнез: в семье отец носитель HBs Ag. При поступлении состояние больного среднеи тяжести. Жалуется на тошноту, боли в животе, слабость,

снижение аппетита. Кожа с умереннои желтушностью, диффузная

иктеричность склер. Костно-мышечная система, лимфоузлы без патологии. В

легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, пульс 60 уд./мин. Живот

при пальпации болезненныи в правом подреберье. Печень 1/3-2-3 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общии – 130 мкмоль/л,

конъюгированная фракция – 80 мкмоль/л, АлАТ – 300 Ед/л, АсАТ – 220 Ед/л,

тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 70%.

ИФА – HBsAg (+), анти – HBs IgM, HBеAg (+).

Клинический анализ крови – красная кровь без патологии, лейкоциты – 4,0, э-

1, п-2, с-45, л-33, м-5, СОЭ-2 мм/час.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эпителий плоский –

един., желчные пигменты ++++.

Задание:

1.Поставьте клиническии диагноз.

2.Оцените результаты анализов.

3.Где и каким путем произошло заражение больного?

4.Назначьте лечение. 5.Прогноз заболевания.

Задача 4

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от

1-ой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных

родов. Масса тела 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получил

инфузионную терапию, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема Т до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота, единичные геморрагические

высыпания на шее и лице.

При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер яркая ,

резкая вялость с периодичным беспокоиством, аппетит снижен, ЧД 60 в мин.,

пульс 160 уд./мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из под края

реберной дуги.

На 3 день пребывания в клинике потерял сознание, монотонный крик,

тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в

местах инъекции, рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия.

Размеры печени сократились на 0,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общии – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед./л, АсАТ – 300 Ед./л,

тимоловая проба – 10 Ед., сулемовая проба – 1,5 Ед., протромбиновый индекс

– 15%.

Вирусные маркеры: HBsAg – не обнаружен, анти – HBс IgM – обнаружены,

анти HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз. 2. Перечислите ведущие симптомы даннои формы болезни .

3. Какой дополнительный биохимический тест необходимо провести для

подтверждения диагноза?

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови. 5. Оцените маркерныи спектр.

6. Что является главным в патогенезе этои формы болезни?

7. Чем объясняется сокращение печени у больного? 8. Прогноз заболевания.

9. Принципы лечения.

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: «Вирусные

гепатиты с парентеральным механизмом инфицирования»

Задача 1

1. ВГС, типичный, легкая форма

2. Дифференциальную диагностику провести с ВГА

3. Повышение активности АлАТ /АсАТ, общего билирубина за счет

конъюгированной фракции, анти-HCV, РНК-HCV

4. Базисная терапия, MgSO4 5% 1 ст. ложка 3р. в день, активированный уголь

1 т. 3р/д, урсосан – 250 мг/2 р в день, реаферон 3 млн./3 р в неделю в/м, на 6-

12 мес. 5. Гемоконтактный

6. Хронизация процесса в 70-80% случаев.

Задача 2.

1. ВГВ, HBsAg (+), типичный, тяжелая форма

2. В биохимическом анализе крови об. билирубин повышен до 180 мколь/л, преобладает прямая фракция. Активность АлАТ выше нормы в 6 раз. ПТИ

снижен до 50%

3. Больной заразился в кабинете стоматолога , инкубационный период 90 дней.

4. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия: в/в введение растворов из

расчета 50 мл/кг/массы (реополиглюкин, альбумин, 5% глюкоза, физ. раствор

с контрикалом), ГКС из расчета 3 мл/кг в течении 7-9 дней. Канамицин или гентамицин в возрастнои дозировке внутрь на 5-7 дней. Энтеросорбенты,

спазмолитики, ежедневная очистительная клизма.

5. Прогноз для жизни благоприятныи

6. Больной будет находиться на диспансерном наблюдении в течение 12 мес. с регулярным осмотром и обследованием 1 раз в 3 мес.

Задача 3

1.ВГВ, HBsAg (+), типичный, среднетяжелая форма.

2.Диагноз подтверждается повышением содержания об . билирубина до 130

ммоль/л за счет прямои фракции , повышением активности АлАТ/АсАТ, небольшим снижением до 70% ПТИ. Этиология заболевания подтверждена

обнаружением в ИФА HBеAg, HBsAg, HBc IgM.

3.Гемоконтактным путем в семье от отца носителя HBsAg. 4.Выздоровление без хронизации

Задача 4

1. ВГВ, HBsAg (-) +ВГД злокачественная форма, энцефалопатия, кома 1-2,

ДВС-синдром, полиорганная недостаточность

2. Гепатоцеребральный, ДВС – синдром, синдром пустого подреберья. 3. Исследование мочевины, остаточного азота

4. В биохимическом анализе крови наблюдается одинаковое содержание

прямого и непрямого билирубина, незначительное увеличение АлАТ, АсАТ

выше АлАТ, снижение ПТИ до 15%

5. В маркерограмме обнаружены маркеры гепатита В и Д (анти – HBс IgM,

анти HDV, РНК HDV). 6. Аутоиммунный цитолиз гепатоцитов

7 Массивным некрозом печени

8. Неблагоприятный

9. Перевод в реанимационное отделение, в/в капельное введение растворов альбумина, полидеза, криоплазмы, 5-10% р-ра глюкозы, физраствора из

расчета в 100 мл/кг/массы в сут . под контролем диуреза , ингибиторы

протеолиза: гордокс или контрикал в возрастнои дозировке , ГКС из расчета 10-15 мг/кг через 4 часа, высокие очистительные клизмы, лактулоза

(дюфалак), гентамицин внутрь 5-7 мг/кг, амикацин 20 мг/кг в/в,

энтеросорбенты ч/з зонд, кормить по 30-50 мл смесью 2-3 раза/день ч/з зонд.

При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК в сут. до выхода их комы.

Ситуационные задачи по теме: «Острые кишечные инфекции»

Задача 1.

Саша К. 3 лет 4 месяцев заболел остро с повышения температура тела до

380С, появления двукратнои рвоты, болей в животе. Через 6 часов от начала заболевания на фоне сохраняющейся лихорадки и повторной рвоты, появился

жидкий, водянистый стул до 7 раз в сутки. На второи день болезни

температура тела повысилась до 38,80С, повторилась рвота. Аппетит снижен, жидкость пьет охотно. Со слов мамы, у ребенка стул жидкии, водянистый,

необильный, желтого цвета, с примесью слизи до 12 раз в сутки.

Анамнез жизни: ребенок родился от здоровых родителеи, с весом 3700

грамм. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Часто болеет ОРВИ (до 6 раз в год). Аллергологический анамнез спокоен .

Привит по возрасту.

Эпидемиологический анамнез: посещает детское дошкольное учреждение,

где в течении 2-х дней заболели 3 ребенка и воспитатель. У всех заболевших

сходные клинические симптомы.

При осмотре участковым врачом на 2 день болезни состояние мальчика

средней тяжести, температура тела 37,80С, от еды отказывается, вялый,

капризный, пьет жадно, жалуется на боли в животе. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком; эластичность кожи и тургор тканеи

снижены. Язык обложен беловатым налетом; слизистая оболочка полости рта

сухая.

При осмотре ротоглотки отмечается умеренная гиперемия и зернистость

задней стенки глотки и дужек. Аускультативно везикулярное дыхание,

хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия до 128 ударов

в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот доступен глубокои пальпации , слегка болезненныи в об-

ласти эпигастрия, вздут в верхних отделах, определяется урчание во всех

отделах. Печень и селезенка пальпируются у края ребернои дуги ,

безболезненные. Стул жидкии, водянистый, непереваренный, с резким кислым запахом, с небольшим количеством прозрачнои слизи,

сопровождается отхождением газов. Мочеиспускание не нарушено, мочится

реже, чем обычно, маленькими порциями.

Получены результаты лабораторных исследовании :

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2 г /л, лейкоциты

– 5,6 х109 /л; эозинофилы – 3%; нейтрофилы: палочкоядерные – 4%,

сегментоядерные – 26%; лимфоциты – 57%; моноциты – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Копрограмма: цвет – светло-желтый, консистенция – жидкая, слизь +++,

эритроциты – нет, лейкоциты – 3–5 в поле зрения, большое количество неизмененных мышечных волокон, значительное увеличение содержания

жирных кислот и внеклеточного крахмала.

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – результат

отрицательный.

ИФА на ротавирусныи антиген в кале – результат положительный.

РСК – в крови обнаружены антитела к ротавирусу в титре 1:200

ИФА – в сыворотке крови определяются anti-Rota IgM.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какой тип диареи имеется у ребенка?

3. Установите клиническии диагноз. 4. На основании каких характерных симптомов был установлен диагноз?

5. Назовите возможные источники и пути заражения.

6. Является ли характерным для данного заболевания острое начало со рвоты?

7. Какие симптомы определяли тяжесть болезни?

8. Имеются ли показания для госпитализации больного в стационар?

9. Имеются показания к проведению инфузионной регидратационной терапии?

10. Какие симптомы указывают на наличие эксикоза?

11. Назначьте лечение при «осмотическом» типе диареи.

12. Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии

заболевания?

13. Критерии выписки больного из стационара.

14. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Эталоны ответов:

1. Диагноз: острая кишечная инфекция, гастроэнтерит. Ротавирусная

инфекция?

2. Осмотическая диарея. 3. Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое

течение. Эксикоз 1–2 степени.

4. Диагноз ротавируснои инфекции установлен на основании : данных эпидемиологического анамнеза (одновременно заболело несколько детеи в

ДОУ), острого начала заболевания , развития лихорадки на субфебрильных

цифрах, наличия повторнои рво - ты, болей в околопупочной области и

верхних отделах живота, жидкого водянистого стула с кислым запахом, симптомов токсикоза с эксикозом, катаральных явлении в ротоглотке .

5. Источником инфекции является вирусоноситель или больнои стертои

формой среди детей ДОУ , воспитателей и /или работников пищеблока; путь заражения – воздушно-капельный и пищевой.

6. Да, для ротавируснои инфекции характерно начало заболевания со рвоты, а

затем появляется диареиныи синдром.

7. Тяжестьзаболеванияопределяют: а) выраженность лихорадки;

б) частота рвоты;

в) частота стула;

г) степень токсикоза с эксикозом. 8. Да. Среднетяжелую форму заболевания можно лечить и в домашних

условиях, но при развитии у пациента токсикоза с эксикозом необходима

госпитализация. 9. Нет, инфузионную регидратацию следует проводить только при

отсутствии эффекта от оральной регидратации.

10. Клиническими проявлениями эксикоза являются:

а) вялость пациента; б) сухость кожи и языка;

в) снижение тургора тканеи;

г) тахикардия; д) приглушение тонов сердца,

е) урежение мочеиспускании и уменьшение количества мочи.

11. Лечение должно включать назначение назначение безмолочной диеты ,

оральной регидра тации (глюкозо-солевые + безсолевые растворы ), этиотропной терапии (арбидол по 50 мг 4 раза в день или КИП по1 дозе 2

раза в сутки внутрь), энтеросорбентов (неосмектин по 1 порошку 2 раза в

день дробно), ферментов (креон 10000 ед – по 1 капсуле 3 раза в день во

время еды).

12. Для уточнения этиологии заболевания могут выполнены следующие

исследования:

а) ИФА испражнении (кал на ротавирусы); б) ИФА сыворотки крови;

в) РСК.

13. Критерием выписки является клиническое выздоровление.

14. В очаге инфекции: а) изоляция больного (в стационар или на дому);

б) экстренное извещение в Центр гигиены и эпидемиологии (уч. ф. 058/у);

в) заключительная дезинфекция; г) наблюдение за очагом инфекции в течении 7 дней.

Задача 4

Ребенку 2 года. Страдает атопическим дерматитом , не прививался . С

семьей отдыхал в Ташкенте . Заболел через 2 недели после возвращения домой. Температура 37,7-38,8°С, заложенность носа , кашель, был вялыи ,

бледный с повышенной потливостью . На 3 день состояние ухудшилось ,

появилась рвота , отказ от еды , стал сонливым . Вызван участковыи врач , который направил ребенка на госпитализацию в инфекционную больницу с

диагнозом: ОРВИ.

При поступлении в стационар ребенок плаксивый, выражена общая

гиперестезия, бледность, ладони и стопы холодные , влажные. На ногах не стоит. Слева коленныи рефлекс не вызывается , справа снижен . Движения в

левой ноге отсутствуют , в правои – ограничены. В большеи степени

поражены проксимальные отделы конечностеи . Имеется гипотония мускулатуры ног . Нарушений функций тазовых органов и расстройств

чувствительности не отмечается. Печень, лимфатические узлы не увеличены.

Менингеальные знаки сомнительные. Проведено обследование (люмбальная

пункция, вирусологическое исследование кала на полиомиелит , серологические исследования ) Получен результат вирусологического

исследования фекалии – выделен дикии завезенныи вирус полиомиелита II

типа. В парных сыворотках в реакции неитрализации с полиом иелитным диагностикумом – нарастание титра антител в 4 раза При осмотре через 2

месяца: движения в левои ноге полностью не восстановились , левый

коленный рефлекс снижен . Объем левои конечности в верхнеи 1

/3 бедра и

верхней трети голени на 1 см меньше, чем правои ноге.

Задание:

1.Окончательный клинический диагноз. 2.Обоснование диагноза.

3. Укажите,почему ребенок заболел этои инфекциеи.

Задача 5.

Мальчик, 2,5 года, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 месяца назад перенес пневмонию. В 3 месяца однократно вакцинирован АКДС

+полиомиелит, далее не прививался. Заболел остро с подъема температуры

тела до 38,20С, была однократная рвота , боли в животе . На следующии день

температура нормализовалась , но через 4 дня - повторный подъем

температуры до 38,80

С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован. При

поступлении: состояние тяжелое , лихорадит, температура тела 39 С, вялый,

сонливый, временами беспокоиныи . Отмечается резкая потливость. При

перемене положения в кроватке кричит. При осмотре: выраженная гипотония мышц, особенно правои ноги , ослабленные сухожильные рефлексы на руках

и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и

тактильная чувствительность сохранены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкии , болезненный при

пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась

непродолжительная задержка мочеиспускания. Зев – яркая гиперемия,

увеличенные фолликулы, единичные мелкие везикулы. В последующие дни состояние ребенка улучшилось - исчез болевои синдром , температура

нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левои ноги .

Активные движения правои ноги отсутствовали , сухожильные рефлексы не вызывались. Через 2 месяца – восстановление мышечнои силы , тонуса и

рефлексов слева , справа сохраняется гипотония мышц бедра , снижен

коленный рефлекс. Разница в объеме ног 0,5 см.

Клинический анализ крови : Hb - 120 г\л, Эр - 3,5 х 1012

\л, Ц.п.-0,87,

Лейк-6,3х109

\л;п\я-5%,с\я-38%, л-48%,м-9%,СОЭ-15мм\час. Общий анализ м очи: удельный вес - 1018, белок - нет, глюкоза - нет,

лейкоциты -2-3 в п\з.

Результаты вирусологического исследования фекалии на 7 и 9 дни

болезни – выделение COX B1.

Задание:

1. Поставьте клиническии диагноз. 2.Какова предполагаемая этиология заболевания? Какие

лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?

3. Приведитеобоснованиедиагноза.

Эталон к задаче 4.

1. Окончательный диагноз: Острый паралитический полиомиелит, вызванный

завезенным диким вирусом полиомиелита II типа, спинальная, тяжелая форма.

2. Обоснование: Ребенок не привитои отдыхал в Ташкенте , типичное

развитие болезни , острое нарастание вялых параличеи , ассиметричных с

преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностеи без расстроиства чувствител ьности и тазовых нарушении , наличие

остаточных явлении через 2 месяца, результаты вирусологических и

серологических обследовании – свидетельствуют о выставленном диагнозе. 3. Причины заболевания: Отсутствие у ребенка иммунитета т.к. он не

прививался, наличие атопического дерматита , что свидетельствует о

нарушении иммунного статуса , контакт на территории неблагополучнои по

полиомиелиту

Эталон к задаче 5.

1. Диагноз: Острый паралитический полиомиелит неполиомиелитной

этиологии, спинальная, тяжелая форма.

2. Предполагаемая этиология заболевания. Возможно, энтеровирус Коксаки

В1, но для доказательства, кроме выделения вируса из кала, нужно иметь

нарастание титра антител к этому вирусу.

3. Обоснование диагноза. Острое начало с повышения температуры, появления рвоты и болеи в животе , вегетативных нарушении , развитие вялых

параличей ног на 4-5 день болезни и быстрое их нарастание ,

асимметричность поражения , преимущественно в проксимальных отделах , отсутствие чувствительных и тазовых расстроиств , наличие остаточных

явлений паралича через 2 месяца, свидетельствуют в пользу полиомиелита

паралитического спинальнои формы.

Ситуационные задачи по теме: «Острые респираторные вирусные

инфекции»

Задача 1

Больная 16 лет, студентка медколледжа обратилась к педиатру на 5-й день

болезни с жалобами на сильную головную боль , повышение температуры

тела, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7

декабря после переохлаждения с повышения температуры тела до 37,8°С. Принимала аспирин, полоскала горло. Самочувствие немного улучшилось,

но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела до

38,5°С, стало трудно дышать - дышала ртом.

В общежитии много больных «гриппом».

При осмотре: состояние среднеи тяжести, температура 38,2°С, лицо бледное,

одутловатое, выражен конъюнктивит с гноиным отделяемым, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистои

ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы,

мягкие, безболезненны. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 80/мин., тоны сердца ясные. Живот мягкии, безболезненный, урчит. Печень

пальпируется на 1-1,5 см ниже края ребернои дуги. Дизурии, менингеальных

явлений нет.

1. Сформулируйтеиобоснуйте диагноз.

2. Составьтепланобследованиябольного,подтверждающийдиагноз. 3. Выявите,удовлетворениекакихпотребностейнарушеноубольного .

4. Определитепроблемыпациента.

5. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Задача 2.

В поликлинику к терапевту обратился студент 16 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: отмечаются недомогание, легкое познабливание,

слабость, температура тела - 37-37,5°С, насморк, частое чихание, рези в

глазах, першение в горле.

При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована,

обильныеслизисто-водянистые выделения из носа Умеренно выражена

гиперемия конъюнктив и склер, слезотечение. Голос охрипшии. Слизистая

ротоглотки и заднеи стенки глотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены. Внутренние органы без

особенностей.

1. О каком заболевании и на основании каких клинических маркеров можно

думать?

2. Назначьтеобследование,подтверждающеедиагноз. 3. Выявите,удовлетворениекакихпотребностейнарушеноубольного .

4. Определитепроблемыпациента.

5. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Задача 3

Участкового педиатра вызвали к больному 12 лет, который предъявляет

жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле,

повышение температуры тела до 38,6-39,6°С, сухой кашель, заложенность

носа, першение в горле.

Заболел остро. Накануне вечером имел контакт с больным гриппом. Живет с

женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.

Объективно: состояние среднетяжелое. Лицо гиперемировано. Склеры и

коньюнктивы инъецированы, светобоязнь. Кожные покровы горячие,

гиперемированы, сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, ярко гиперемированы с

небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс –

88/мин., ритмичный. АД -110/70 мм рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных

симптомов нет.

1. Ваш предварительныи диагноз и его обоснование. 2. Забор какого биологического материала от больного необходимо

провести для подтверждения диагноза.

3. Выявите, удовлетворение каких потребностеи нарушено у больного . 4. Определите проблемы пациента.

5. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с

мотивацией.

Задача 4

К больнои В., 10 лет вызван врач скорой помощи. Заболела остро, 2 дня назад. Появились озноб, температура тела до 37,8°С, головная боль, насморк,

сильный кашель с выделением скудной слизистой мокроты. На следующии

день усилился кашель, появилась резкая одышка, переходящая в удушье, мокрота приобрела розовыи цвет, появились боли в груди, нарастала

слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом.

Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица

гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия

слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка, ЧДД до 48/мин. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всеи

поверхностьювыслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом

количестве. Мокрота пенистая, кровянистая. Пульс – 110/мин. АД - 100/50

мм рт.ст.

1. Поставьтеиобоснуйтедиагноз.Какоеразвилосьосложнение? 2. Назначьтеобследованиедляуточнениядиагноза.

3. Выявите,удовлетворениекакихпотребностейнарушеноубольного .

4. Определитепроблемыпациента. 5. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с


Задача 5

Больная У., 11 лет, заболела вчера остро, когда появились головная боль,

разбитость, резкая общая слабость, повышение температуры тела до 39,1°С с ознобом. На второи день появился сухои кашель , боли за грудинои,

заложенность носа, боли в глазных яблоках, ломота в пояснице, мышцах,

суставах. Температура тела оставалась повышеннои до 39- 40°С.

При осмотре: в ротоглотке яркая гиперемия, дужки мягкого неба отечны,

гиперемированы. Пульс 100/мин., ритмичный, мягкий. Тоны сердца приглушены, АД-110/70 мм рт.ст. В легких - рассеянные сухие хрипы . Язык

обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкии,

безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется .

Менингеальный синдром отсутствует . В семье все здоровы.

В периферическои крови: L-4,4*109

/л, п-14%, с-51%, лимф.-29%, м-6%, СОЭ-

10 мм/час.


2. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.

3. Выявите, удовлетворение каких потребностеи нарушено у больного .

4. Определите проблемы пациента. 5. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с


Задача 6

Больной С., 16 лет, заболел остро. Накануне заболевания общался с

одноклассником, у которого был насморк и осиплость голоса . На следующии

день у больного появился сильныи кашель, заложенность носа, першение в горле, осиплость голоса, повышение температуры до 37,8°С. Среди ночи

проснулся от резко затрудненного дыхания, чувства нехватки воздуха.

При обследовании врачом скорои помощи выявлено тяжелое состоя ние

больного, афония, приступообразный грубый лающий кашель , свистящее

дыхание, одышка с затруднением вдоха, ЧДД – 32/мин., бледен, акроцианоз, кожные покровы покрыты холодным потом. Больной беспокоен, отмечается

субфебрильная лихорадка до 37,7°С. При аускультации легких - дыхание

шумное, сухие хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС до

140/мин., АД-100/60 мм рт.ст.

1. Поставьте диагноз, оцените и обоснуите степень тяжести. 2. Обязательно ли проводить обследование для подтверждения диагноза.


4. Определите проблемы пациента. 5. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с


Задача 7

Больной И., 13 лет, заболел постепенно. Появилась слабость, боли в горле,

насморк, сухой кашель, головная боль, повысилась температура тела до 38°С. Самостоятельно принимал парацетамол, делал ингаляции. Состояние

ухудшилось. Появились рези в глазах, усилились боли в горле, насморк,

кашель с мокротои, сохранялась лихорадка. Поступил в стационар на 6-й

день болезни.

При осмотре: склеры, коньюнктивы гиперемированы, отечны, гнойное отделяемое из глаз. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, зернистая

из- за увеличения лимфатических фолликулов. Миндалины увеличены до II

степени, покрыты гноиными наложениями. Дыхание через нос затруднено, из носа умеренное светлое отделяемое Увеличены подчелюстные, шейные

лимфатические узлы. Печень +3 см, пальпируется селезенка. Живот мягкии,

безболезненный, громко урчит. Температура ремиттирующая, в пределах 38-

39°С. Интоксикация умеренная.

1. Ваш диагноз, его обоснование. 2. Какие методы лабораторнои диагностики необходимы для подтверждения

диагноза?


4. Определите проблемы пациента.



Задача 8

У студента, навестившего больного товарища в соседнеи комнате общежития ,

на 2-е сутки появился озноб, повысилась температура тела до 39°С, появились сильная головная боль в лобнои области, боли в глазных яблоках,

ломота в теле, тошнота. К концу 1-го дня заболевания появились

заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за

грудиной.

При осмотре отмечены гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, заложенность носа , в зеве разлитая гиперемия мягкого

неба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. На мягком небе миллиарная

зернистость, на заднеи стенке глотки гранулезная зернистость. В легких

жесткое дыхание, единичные хрипы. Пульс-102/мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены. Живот мягкии, безболезненный. Печень и селезенка не

увеличены. Менингеальных симптомов нет.


2. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. 3. Выявите, удовлетворение каких потребностеи нарушено у больного .

4. Определите проблемы пациента.



Задача 9

Больной Ю., 20 лет, студент 3 курса кооперативного института, проживает в

общежитии. Заболел остро 7 дней назад. Повысилась температура до 38,6°С,

беспокоили головная боль, насморк, сухой кашель. В комнате, где проживает

больной, аналогичным заболеванием болеют еще 2 студента. Лечился симптоматически по назначению терапевта. Состояние и самочувствие стало

улучшаться, температура снизилась до 37°С, кашель уменьшился. Вчера

состояние ухудшилось: температура снова повысилась до 38-39°С, усилился кашель с необильнои густои мокротои, появились боли в груднои клетке

справа.

При осмотре: кожные покровы бледные, в ротоглотке застоиная гиперемия ,

миндалины до I степени, в легких выслушивается жесткое дыхание по всем

полям, справа ниже угла лопатки резко ослаблено. ЧДД – 23/мин., АД-

100/65 мм рт.ст., ЧСС – 105/мин.

В периферической крови на 2-й день болезни: L – 3,5*109

/л, п-3%, с-53%,

лимфоциты-40%, м-4%, СОЭ-5 мм/час; в день поступления в больницу: L-

12,5*l0

9/л, п-23%, с-45%, лимфоциты-25%, м-7%, СОЭ- 32 мм/час.

1. О каком заболевании можно думать ? Какие осложнения возникли ? Дайте

обоснование диагноза.

2. Укажите методы диагностики, подтверждающие возникшее осложнение.

3. Выявите, удовлетворение каких потребностеи нарушено у больного . 4. Определите проблемы пациента.



Задача 10

Больной М., 10 лет, поступил в больницу на 3-й день болезни. Заболел остро. С первого дня заболевания и до поступления держалась постоянно высокая

температура (39-39,5°С), беспокоили озноб, сильная головная боль в лобнои

части, ломота в теле, бессонница, редкий сухой кашель, носовые кровотечения, сухость в носу. В квартире, где живет больнои, имеются

больные с идентичными симптомами.

При осмотре отмечены тяжелое состояние, эйфория, гиперемия и

одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Носовое дыхание затруднено.

Кожа чистая, без сыпи. Температура тела 40°С. В зеве разлитая гиперемия, геморрагии на мягком небе. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы.

Тоны сердца приглушены. Тахикардия. АД-90/60 мм рт.ст. Язык обложен.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Менингеальных симптомов нет.

1. Поставьте и обоснуите диагноз. 2. Составьте план обследования.


4. Определите проблемы пациента. 5.Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с


Ситуационные задачи по теме: «Воздушно-капельные инфекции»

Задача 1.

Ребенок 2 дней жизни поступил в инфекционный стационар по поводу

везикулезной сыпи. Ребенок от I беременности. Роды на 38-й неделе беременности, масса тела при рождении 2 850 г, длина 49 см. Матери ребенка

18 лет. Беременность протекала с угрозои выкидыша в I половине. За 17 дней

до рождения ребенка мать перенесла типичную форму ветрянои оспы

средней степени тяжести (последние элементы сыпи отмечались за 12 дней

до родов).

С момента рождения у ребенка выявлена необильная папулезно-

везикулезная сыпь на голове, руках, ягодицах, животе. При поступлении

общее состояние новорожденного удовлетворительное. На коже волосистой

части головы, туловища, конечностей, ягодиц необильная папулезно-

везикулезная сыпь, располагающаяся на неизменном фоне кожи. Везикулы

однокамерные, с серозным содержимым, окружены венчиком гиперемии.

Слизистые оболочки розовые, чистые. Печень выступает из-под края

реберной дуги на 2,0 см, селезенка не пальпируется. Новые элементы появлялись в течение 2 дней, в последующем подсыхали с образованием

корочек. На 8-й день после рождения корочки отпали. Температура тела в

течение всего времени оставалась нормальнои. Клинических признаков

поражения нервнои системы не было. Ребенок выписан вудовлетворительном

состоянии на 9-й день жизни.

Задание:


2. Обоснуйте диагноз.

3. Назовите показания для госпитализации больных с данноипатологиеи.

Задача2.

Мальчик 13 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38 С, появления припухлости в области околоушнои железы справа , болей при

жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня

появилась припухлость и болезненность в области левои околоушнои железы. Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами,

тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в

яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.

Состояние среднеи тяжести, температура тела - 390

С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним

гиперемирована. Обе околоушные железы увеличены. Пальпация в области

эпигастрия болезненна, тошнота, периодически повторяющаяся рвота. По

другим органам - без патологии.

Клинический анализ крови: Hb - 140 г\л, Эр - 4,3 × 1012

\л, Ц.п. -0,95, Лейк -

8,2× 109

\л; п\я-3%, с\я- 63%, л- 21%, м-12, плазматические клетки - 1%,

СОЭ- 8 мм\час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - нет , глюкоза - нет, эритр. -

единицы, лейкоциты - 2 - 3 в п\з,

В посеве слизи из ротоглотки: патогенная микрофлора не обнаружена.

Задание:

1. Поставьте клиническии диагноз 2. Обследование для подтверждения диагноза

3. Дифференциальная диагностика

Эталон к задаче 1

1.Врожденная ветряная оспа, типичная, легкая форма, гладкое течение

2. Выявление с момента рождения у ребенка необильнои папулезно- везикулезной сыпи на голове , руках, ягодицах, животе на фоне

удовлетворительного общего состояния ребенка и нормальнои температуры

тела, появление новых элементов в течение 2 дней, в последующем образование корочек свидетельствуют о типичнои врожденнои ветрянои

оспы, протекающей в легкой форме.

3. Клинические - тяжелые, осложненные формы, врожденная ветряная оспа,

дети с сопутствующими заболеваниями

Эпидемиологические - случаи заболевания в закрытых детских учреждениях,

в многодетных семьях, в общежитии

Социальные - невозможность обеспечить лечение больного на дому.

Эталон к задаче No2.

1. Паротитная инфекция типичная, железистая (двусторонний паротит,

панкреатит, правосторонний орхит), среднетяжелая форма.

2. IgM к паротитному антигену или нарастание титра IgG к паротитному

диагностикуму в динамике (ИФА)

3. Гнойный паротит, первично-хронический паротит, подчелюстной

лимфаденит, опухоли слюнных желез, слюнно-каменная болезнь,

токсическая дифтерия ротоглотки, панкреатит инои этиологии, водянка

яичка.

Задача 1.

По вызову на дому осмотрена девочка 5-и лет. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 37,5°С, отмечались однократная рвота и

боль в горле (при глотании). На 2 сутки от начала заболевания появились

высыпания на коже. Девочка посещает детское дошкольное учреждение, где

отмечался подобныи случаи заболевания. При осмотре ребенка: мелкоточечная необильная сыпь на гиперемированном фоне кожи, которая

локализовалась преимущественно на сгибательных поверхностях

конечностей, боковых поверхностях груди, на животе, внутренних и задних поверхностях бедер и голенеи; на лице сыпь располагается на щеках,

носогубный треугольник бледный. При пальпации увеличение подчелюстных

лимфоузлов. При осмотре зева – умеренная гиперемия ротоглотки, четко

отграниченная.

Анализ крови: Нb – 120 г/л, эритроциты – 4,0 х1012

г/л, лейкоциты

– 15,2х109

г/л, э- 2 %, п – 1%, с – 59 %, л – 43%, М – 4%, СОЭ – 20 мм/ч

Задание:

1.Ваш предполагаемыи диагноз?

2. Тактика лечения.

3. Профилактические мероприятия.

Эталоны ответа

1.Диагноз: Скарлатина, типичная форма, легкой степени тяжести

2.Лечение: Лечение в домашних условиях. Режим – постельный на весь

острый период болезни, Диета – соответственно возрасту, преимущественно молочно-растительная. Антибактериальная терапия – назначение

пенициллина –бензилпенициллина натриевая соль в дозе 100 000 ЕД/кг/сут

в/м, 4 раза/ сутки, длительность 7 дней (можно использовать

феноксиметилпенициллин для приема через рот в суточнои дозе 100 мг/кг в 4

приема).

Из симптоматических средств назначают препараты укрепляющие

сосудистую стенку (аскорутин).

3. Профилактика: основное профилактическое мероприятия – изоляция

больной, проведение текущеи и заключительнои дезинфекции, установить

карантин в детском саду 7 дней с момента изоляции. Ребенка допускают в детский коллектив не ранее 22 дня от начала болезни, после исследования

общего анализа крови, мочи.

Задача 2

Больная Κ., 11 месяцев. Переведена в инфекционную больницу 19 сентября

из детскои больницы после консультации инфекционистом. Ребенок болеет с

6 сентября, когда на фоне нормальнои температуры тела появился нечастыи влажный кашель. Состояние постепенно ухудшалось , кашель приобрел

приступообразный характер , который периодически завершался рвотой ,

снизился аппетит и ребенок с диагнозом острыи бронхит был госпитализирован в детскую больницу. За ребенком ухаживала бабушка,

которая длительно кашляет. Состояние ребенка среднеи тяжести. Мать

отмечает до 30 приступов кашля в течение суток, во время которых ребенок

краснеет, высовывает язык,после кашля отходит прозрачная мокрота. Ребенок капризен, аппетит снижен.Кожные покровы чистые, бледные, сыпи

нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре зева и

надавливании шпателем на корень языка спровоцирован приступ кашля. В

легких дыхание жесткое, единичные рассеянные хрипы с обеих сторон,

одышки нет. Перкуторно: коробочный оттенок звука. Анализ крови: эр. —

3,6*1012/л; НЬ.— 129г/л; лейкоциты—21,9·109/л, п.— 1%,с.— 16%,л.—78%,

м. — 5 %, СОЭ — 12 мм/час.

Задание:

1. Какой диагноз выставил инфекционист?

Эталон ответа:

Коклюш, типичная форма (период спастического кашля) средней степени

тяжести.

Задача 3.

Больная Ч., 1,5 месяца (родилась 25 марта). До данного заболевания ничем не болела. Кашлять начала с 5 мая. Кашель с каждым днем усиливался. С 8 мая

состояние ухудшилось. Во время кашля возникали остановки дыхания с

резким цианозом.

В клинику поступила 9 мая, на 5-й день болезни, в краине тяжелом

состоянии: резкая одышка, цианоз, тяжелые приступы кашля с остановками дыхания, асфиксией и судорогами. Над легкими коробочныи звук, жесткое

дыхание, небольшое количество влажных мелких хрипов. Пульс слабого

наполнения, резкая тахикардия (180-200 ударов в минуту). Рентгенологическое исследование 11 мая: двусторонняя пневмония.

Назначенное комплексное лечение эффекта не дало. 12 мая ребенок умер.

Патологоанатомический диагноз: двусторонняя пневмония, эмфи- зема

легких.При анатомо-гистологическом исследовании обнаружены

выраженная интерстициальная реакция, склеротические изменения, мелкие ателектазы, воспалительные изменения в легких и средних бесхрящевых

бронхах, утолщение, огрубение с коллагенизации аргирофильных волокон

легкого, печени, сердца, почек. Все это, по-видимому, явилось следствием

длительной гипоксии.

1. Клинический диагноз (основной, осложнения)?

Эталон ответа:

Клинический диагноз: коклюш (тяжелая форма); осложнения: двусторонняя

сливная пневмония, энцефалопатия.

Задача 1.

Мальчик, 14 лет, заболел 5 дней назад с повышения температуры до 38°С, кашля, насморка. Через 3 дня состояние ухудшилось: температура

повысилась до 39°С, усилились катаральные явления и появилась пятнисто-

папулезная сыпь на лице. На следующии день сыпь распространилась на

туловище. Вызван участковыи врач . Ребенок госпитализирован в стационар.

При осмотре ребенок вялыи , лицо одутловатое, веки отечные, красные,

конъюнктивы гиперемированы, отмечается светобоязнь, слезотечение; из носа обильное слизистое отделяемое , частый влажный кашель, одышка. На

коже лица и туловища обильная яркая, крупная пятнисто-папулезная сыпь

которая местами сливается. Слизистая полости рта разрыхлена с участками

гиперемии, на слизистои щек точечные и группами очаги белесоватых высыпаний. Над легкими жесткое дыхание, справа под лопаткои

выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, и отмечается укорочение

перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, учащены до 114 в минуту. Печень +1 см, селезенка не увеличена. Стул оформленныи 1 раз в сутки.

Менингеальных знаков нет.


\л, Лейк -

12,0х109

\л;п\я-7%,с\я-60%, л-31%,м-2%,СОЭ-20мм\час.

Задание:


2. Приведите обоснование диагноза. 3. В каком обследовании нуждается больнои?

Эталоны ответа:

1. Поставьте клиническии диагноз . Корь типичная , среднетяжелая форма ,

осложненнаяправосторонней пневмонией.

2. Приведите обоснование диагноза. Острое начало заболевания с повышения температуры , появления

катаральной симптоматики, затем появления пятнисто-папулезно сыпи с

этапностью высыпания, данные объективного обследования (лицо одутловатое, веки отечные, красные, конъюнктивы гиперемированы,

отмечается светобоязнь, слезотечение; из носа обильное слизистое

отделяемое, частый влажный кашель, одышка, на коже лица и туловища

обильная яркая, крупная пятнисто-папулезная сыпь, которая местами сливается, слизистая полости рта разрыхлена с участками гиперемии , на

слизистой щек точечные и группами очаги белесоватых высыпаний, над

легкими жесткое дыхание, справа под лопаткои выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, отмечается укорочение перкуторного звука)

позволяют выставить диагноз: Корь типичная, среднетяжелая форма,

осложненная правостороннеи пневмониеи.

3. В каком обследовании нуждается больнои?

Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Рентгенография

органов груднои клетки.

ИФА: IgM, IgG к вирусу кори.

Вирусологическое исследование мочи и смывов из носоглотки на

генотипирование вируса кори.

Кал на яица глистов. Соскоб на острицы.

Задача 2.

У ребенка 5 лет на фоне температуры 37,3°С и легких катаральных явлении

появилась сыпь на всех участках тела. На дом вызван участковыи врач . При

осмотре: состояние больного ближе к удовлетворительному, температура

37,3°С, имеется небольшая заложенность носа, увеличены затылочные, заднешейные лимфатические узлы. На неизмененном фоне кожи лица,

туловища, конечностей мелкая пятнистая сыпь со сгущением на

разгибательных поверхностях рук, спине и ягодицах. Слизистая ротоглотки слабо гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца ясные, ритмичные, чсс 96 ударов в минуту. Печень и селезенка не

увеличены. Менингеальных знаков нет. Физиологические отправления не

нарушены.


\л, Лейк –

6,0х 109

\л; п\я-1%,с\я-30%, л-60%,м-9%,СОЭ-5мм\час.

Задание:

1.Поставьте диагноз.

2.Обоснуйте его.

3.Какие дополнительные методы исследования могут бытьназначены для подтверждения диагноза?


1. Поставьте диагноз: Краснуха типичная, легкая форма.

2. Обоснуйте его . Субфебрильная температура, увеличение всех

групплимфатических узлов, в том числе затылочных, мелкая пятнистая сыпь одновременно появившаяся на всех участках тела , со сгущением на

разгибательной поверхности рук , спине, ягодицах, легкие катаральные

явления, вспышка заболевания в детском саду свидетельствуют в пользу

данного диагноза. 3. Какие дополнительные методы исследования могут быть назначены для

подтверждения диагноза? Определение в ИФА IgM, IgG к вирусу краснухи

Задача 3

В одном из родильных домов родился ребенок с оценкои по шкале Апгар 4

балла. Объективно: цианоз кожных покровов, слабый крик, тахикардия,

грубый систоло -диастолический шум в сердце во всех точках , микроцефалия,

незаращение верхнеи губы. При дополнительном обследовании выявлена

двухсторонняя катаракта. Из анамнеза известно, что мать перенесла краснуху

на 14 неделе беременности.

Задание:

1. Ваш предварительныи диагноз.

2. На основании каких данных вами выставлен диагноз?

3. Какие еще проявления врожденнои краснухи вы знаете?


1. Ваш предварительныи диагноз. Врожденная краснуха.

2. На основании каких данных вами выставлен диагноз? Ребенок рожден от матери, которая перенесла краснуху на 14неделе беременности; родился с

оценкой по шкале Апгар 4 балла, имеет место цианоз кожных покровов,

слабый крик, тахикардия, грубый систоло - диастолический шум в сердце во

всех точках, микроцефалия, незаращение верхнеи губы, двухсторонняя

катаракта.

3. Какие еще проявления врожденнои краснухи вы знаете?

«Малый» краснушный синдром (триада Грегга) включает глухоту, катаракту,

пороки сердца.

«Большой» (расширенный) синдром: анэнцефалия, микроцефалия,

гидроцефалия, открытый артериальный проток, стеноз легочнои артерии,

дефект межжелудочковои перегородки , дефект межпредсерднои перегородки , тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов,

глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия, пороки развития

трубчатых костеи в области метафиза и черепа (незаращение твердого неба),

пороки развития мочеполовых органов и пищеварительнои системы, глухота, гепатоспленомегалия, реактивный гепатит, тромбоцитопеническая пурпура,

интерстициальная пневмония, миокардит, гипотрофия.

Задача 4

Ребенку 3 года. Заболел остро с подъема температуры до 39,5°С, общего

беспокойства, возбуждения. Через 2-3 часа стал жаловаться на головную боль, появилась повторная рвота. Вызван врач. При осмотре участковым

педиатром отмечены сомнительные менингеальные знаки, легкая гиперемия

зева, тахикардия, высокая температура. Через 8 часов от начала заболевания

ребенок поступил в инфекционное отделение. Состояние оценено как тяжелое. Лежит с закрытыми глазами на боку, с подтянутыми к животу

ногами, температура 39,5°С, повторная рвота. Отмечается ригидность мышц

затылка на 2 см., симптом Кернига под углом 110-120° с двух сторон. В зеве

гиперемия. Проведена люмбальная пункция. Анализ СМЖ: мутная,

молочного цвета, цитоз - 3000 кл/мкл, 98% - нейтрофилы, 2% - лимфоциты,

белок - 1600 мг/л, сахар - 1,8 млмоль/л, лактат - 3,2 ммоль/л, реакция Панди +++. На фоне лечения через 3 дня состояние улучшилось, температура

нормализовалась, исчезли рвота и головная боль. Значительно уменьшились

менингеальные знаки. При проведении люмбальнои пункции на 8 день

болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором - обнаружен антиген N.

meningitidis группы В.

Задание:


2. Обоснование диагноза.

3. Назначить обследование для подтверждения диагноза.


1.Клинический диагноз: Менингококковая инфекция (N. meningitidis группы

В), генерализованная форма, гнойный менингит.

2.Обоснование: острое начало заболевания, температура 39,5°С,общее

беспокойство, возбуждение, выраженная головная боль, повторная рвота,

раннее появление менингеальных знаков, изменение в спинномозговои жидкости (нейтрофильный плеоцитоз 3 тыс. клеток, повышение белка 1600

мг/л, снижение сахара и повышение содержания лактата, положительная

реакция Панди (+++)), РЛА ликвора (обнаружен менингококковыи антиген),

быстро наступившая положительная динамика.

3. Обследование. Анализ крови. Спинномозговая пункция. Бактериоскопия мазка крови "толстая капля" Бак.посев крови на

менингококк.Бак.посев крови на стерильность. Бактериоскопия

спинномозговой жидкости. Бак.посев спинномозговои жидкости. РЛА со

спинномозговой жидкостью и кровью на выявлениеантигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки. РПГА с менингококковым

диагностикумом в парных сыворотках. Бак.посев слизи из носоглотки на

менингококк. Осмотр невролога и окулиста (глазное дно).

Documents

Кафедра терапии с курсом педиатрии · 2019. 4. 14. · селезенка на 6 см ниже ребра. Стул мекониальный, моча