Стратегия и тактика при острых нарушениях кровообращения в артериях нижних конечностей

Ерошенко Ан.В., к.м.н.

25 ЦВКГ РВСН (военный госпиталь Одинцово)

Терминология

• Острая артериальная непроходимость

• Острая артериальная недостаточность

• Острый артериальный тромбоз

• Артериальная эмболия

• Острая ишемия

Острая ишемия и критическая ишемия

3 мес.14 сут.

Подострая ишемия

Развитие ЗАНК

Асимптомноетечение

Перемежающаяся хромота

Критическая ишемия

4-11% 12-29%

Прогноз конечности (MALE)

- стабильное течение (70-80%)- усугубление ПХ − 10 − 20%- КИНК – 10-20%

Общий прогноз(MACE)

- Летальность от всех причин- 10-36%- СС-смертность – 9-25% - Нефатальный ОИМ, инсульт – 20%

Sigvant B et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;51:395–403; Norgren L et al, J Vasc Surg 2007;45:S5–S67

Причины острой ишемии

Bonaca MP et al, Circulation 2016;133:997–1005

40

37

15

8

%

Острый тромбоз нативной артерии

Эмболия

Тромбоз протезов, стентов

Тромбозы аневризм, травмы

Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей», 2016 г., (cr.rosminzdrav.ru)

Диагностика

• КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК и ОИК (IC)

• КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней (IC)

• Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии (IB)

• Цифровая субтракционная ангиография рекомендуется в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией (IA)

• Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы (IC)

• Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы, подключичных, плечевых артерий и артерий предплечья (IB)

Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей», 2016 г., (cr.rosminzdrav.ru)

Классификация острой артериальной непроходимости

Острая ишемия Степень

ишемии

Клинические признаки УЗДГ (уровень лодыжки)

артерия вена

Не угрожающая 1 Онемение, парастезии, боль Кровоток

определяется

Кровоток

определяется

Угрожающая 2 А Парез Кровоток

определяется

Кровоток

определяется

Б Паралич Кровоток не

определяется

Кровоток

определяется

В Субфасциальный отек Кровоток не

определяется

Кровоток

определяется

Необратимая 3 А Дистальная контрактура, некротические

дефекты

Кровоток не

определяется

Кровоток не

определяется

Б Тотальная контрактура, некротические дефекты Кровоток не

определяется

Кровоток не

определяетсяТечение ишемии - стабильное, прогрессирующее, регрессирующее

И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкин В.Н., 2002

Тактика лечения острой артериальной непроходимости

Заболевание Эмболия Острый тромбоз Эмболия?

Острый тромбоз?

1*степень Экстренная или отсроченная до 24 часов

операция

Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография)

Консервативная терапия или

реваскуляризирующая операция

2 степень А* Экстренная эмболэктомия Срочное обследование (до 24 часов)

Реваскуляризирующая операция

Б Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика - интраоперационно)

В Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика - интраоперационно)

3 степень А Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная

ампутация (диагностика - интраоперационно)

Б Первичная ампутация

* Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии При прогрессировании ишемии - экстренная операция

Способы лечения

Открытая хирургическая тромбэктомия

Эндоваскулярнаятромбэктомия

- катетерная аспирационная тромбэктомия (проводниковый катетер, тромбэктомическиекатетеры)

- Rotarex (Shtraub)- Indigo (Penumbra)- Angiojet, ThromCat, Trellis

Тромболизис

- системный IV -

урокиназа, rtPA

- селективный IA,катетер-ассистированныйтромболизис - EKOS, Trellis

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РОССИЙСКИЕ И МЕЖДУНАРОДНЫЕ

Российские рекомендации

• «Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей», 2016 г., пересмотр каждые 3 года, (cr.rosminzdrav.ru):

- Пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно провести экстренное или срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство – IB

- Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии – IB

Российские рекомендации

• «Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей», 2016 г.

Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии конечности- Внутритромботический лизис рекомендуется в качестве эффективного

метода лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней – IA

- При поражении «путей оттока» (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетернымтромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование.

Рекомендация Класс

В случае наличия неврологического дефицита, показана экстренная реваскуляризация

I C

При отсутствии неврологического дефицита, реваскуляризацияпоказана в течение нескольких часов после первичной оценки, на основании решения в каждом конкретном случае

I C

Гепарин и анальгетики показаны при начале лечения I C

• Ангиография через контралатеральный ретроградный доступ через ОБА

• Пункция одной артериальной стенки

• Выбор артериального доступа после тращетельной анатомической оценки и оценки путей оттока

• ! Тест прохождения проводником

• Использование устройств закрытия артериального доступа

• Из-за низкой летальности и уровня осложнений, эндоваскулярныевмешательства всегда предпочтительней, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

• Тромбэкстракция, тромбоаспирация, хирургическая тромбэктомия показаны в случае неврологического дефицита, в то время как селективный тромболизис может быть предпочтительным в менее тяжелых случаях.

Рекомендация Класс

У пациентов с ОИ стратегия лечения должна быть определена возможностями ЛПУ и причиной ишемии

IC

У пациентов с ОИ чрескожная механическая тромбэктомия может быть полезна, как дополнение к тромболизису

IIA

Эффективность УЗ-ассистированного тромболизиса для пациентов с ОИ для не доказана IIB

АНАЛИЗМЕТОДИК РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Открытая тромбэктомия

• Быстро, дешево, эффективно

VS

- технические сложности при повторном вмешательстве (тромбоз шунтов), пораженном периферическом русле (на фоне СД и поражении артерий голени и стопы)

- общие оперативные риски, в т.ч. риск неблагоприятного исхода при тяжелой сопутствующей патологии

- риск осложнений со стороны оперативного доступа (инфекционные осложнения, лимфорея)

Тромболизис

• Минимально инвазивно

VS

- долгое наступление эффекта (2-12 часов)

- есть противопоказания (абсолютные, относительные)

- малоэффективен при скомпрометированном дистальном русле

- риск кровотечений, в том числе смертельных (желудочные и внутримозговые)

- невозможен при остром тромбозе непосредственно после артериальной реконструкции

Препараты для тромболизиса

• Стрептокиназа – не используется

• Урокиназа – урокиназный активатор плазминогена, фл. 1 тыс. ЕД – 500 тыс. ЕД

250 тыс ЕД/час первые 2 часа, далее 120 тыс ЕД/час – 2 часа, 60 тыс ЕД далее до окончания процедуры –риск кровотечений 11%, эффективность 70%

240 тыс ЕД/час первые 4 часа, 120 тыс ЕД/час – до 48 часов – риск кровотечений 5.6-12%, эффективность 69-81%/ режим низкой дозы – 50 тыс ЕД/час

• Альтеплаза (rt-PA) – рекомбинантный человеческий тканевый активатор плазминогена, фл. 50 мг

Схема в зависимости от веса: 0.001-0.02 mg/Kg/h

• Использование более активных (агрессивных) тромболитиков – проурокиназы, тенектеплазы, ретаплазы - для тромболизиса на периферических артериях не рекомендовано из-за повышения риска кровотечений без значимого влияния на скорость лизиса тромботических масс

Абсолютные противопоказания к тромболизису

• Недавние цереброваскулярные события в анамнезе в теч. ближайших 2 мес., включая ТИА

• Нейрохирургическое вмешательство в теч. 3 мес.

• ЧМТ в ближайшие 3 мес.

• Активное кровотечение

• ЖКК в течение ближайших 10 дней

• Компартмент-синдром

• Тяжелая ишемия конечности

Открытая тромбэктомия VS тромболизис

Рандомизированные исследования

(метаанализ, 1283 пациента)

Berridge DC et al. 2013, Cochrane Database

Тромбэктомия Тромболизис

30-дн летальность 8.2% (4.9-17.5) 4.6% (0-12.3)

30-дн сохранение конечности

87% (56-98) 88% (36-91)

Большие кровотечения 3.3% (0-5.1) 8.8% (0-11.8)

Инсульт 0 1.3% (0-1.8)

Нет значимых различий в сохранении конечности или летальности в течении 30 дней, 1 месяца и 1 года наблюдения (для пациентов с умеренной выраженной симптоматикой

Эндоваскулярная тромбэктомия

• Быстро, безопасно, эффективно

VS

- Дорого – относительно более высокая стоимость некоторых специализированных устройств, необходимость в другом эндоваскулярном инструментарии, необходимость в наличии опытного оператора

- ? Риск развития контрастиндуцированной нефропатии и др. возможных осложнений эндоваскулярных вмешательств

Преимущества эндоваскулярной тромбэктомии

• Быстрое достижение реперфузии

• Одномоментное лечение сопутствующих поражений артерий (причины тромбоза и острой ишемии)

• Низкий уровень осложнений

• Нет необходимости в последующем наблюдении в отделении реанимации

• Минимально инвазивно

• Нет противопоказаний

• Возможность уменьшить длину стентируемого участка артерии

Зачем выполнять тромбэктомию, когда у нас есть баллоны и хорошие стенты?

60

65

70

75

80

Resilent (6,2 см) Durability (9,3 см) Vienna (10,9 см)

Первичная проходимость

Первичная проходимость ПБА зависит от длины

имплантированного стента!!!

Средняя длина стентированного участка артерии в различных исследованиях

Баллонны с ЛПСтенты с ЛПSupera

Зачем выполнять тромбэктомию, когда у нас есть баллоны и хорошие стенты?

Первичная проходимость ПБА зависит от длины

имплантированного стента!!!

Bérczi V. et al. A Early Experience and Midterm Follow-Up Results with a New, Rotational Thrombectomy Catheter, Cardiovasc Intervent Radiol (2002) 25:275–281

• Устройства для тромбэктомии, доступные для использования в Европе

Shtraub Rotаrex|Aspirex

Аспирация

Фрагментация

Удаление

Shtraub Rotаrex

Преимущества

• Механическая деструкция тромба, потенциально – атерэктомия

• Высокая эффективность при подострых тромбозах

• Возможность выполнения вмешательства без использования дополнительных методов восстановления артерии (БА, стентирование)

Недостатки

• Риск повреждения стенки артерии, области трифуркации артерий голени

Rotareх (Shtraub)

525 пациентов с острым (до 14 сут.) и подострым (до 3 мес.) тромбозом нативных артерий

- 64,2% - контралатеральный доступ, 59,2% - 6F Rotarex

Показатель %

Технический успех 97,7%

Rotarex + БА 39,2%

Стентирование 28,6%

Тромболизис 13,9%

Rotareх (Shtraub)

Точка Абс. %

Смерть 39/486 8,0

ОИМ 15/486 3,1

TLR 49/486 10,1

Non-TLR 32/486 6,6

Большая ампутация 11/486 2,3

Период наблюдения – 12 месяцев:

Leipzig Registry 1200 пациентов

• Технический успех процедуры 1139 / 94,7%

• Rotarex 255 / 20%

• Rotarex + баллонная ангиопластика 597 / 49,6%

• Rotarex + стентирование 251 / 29,2%

• Rotarex+тромболизис 113 / 9,4%

T.Heller, 2017

Indigo (Penumbra)

CAT6CAT8

CAT51.6×

more aspiration*

2.85×more aspiration*

Система автоматизированной аспирационной тромбэктомии

Преимущества

• Создание постоянного вакуума

• Относительная безопасность

• Возможно использование одним оператором (без ассистента)

• Нет нагревания и ограничения по времени использования

• Высокая проходимость аспирационных катетеров – возможность заведения в дистальные отделы артериального русла (артерии стопы)

Недостатки

• Возможная сниженная эффективность при подостром тромбозе, присопутствующем атеросклеротическом поражении

Indigo (Penumbra)

Исследование PRISM

• Ретроспективное исследование

• 85 пациентов

• Показания:

- Неэффективный тромболизис

- Острая ишемия

- Дистальная эмболия во время вмешательства

Benenati et al, SIR 2016

Исследование PRISM

Benenati et al, SIR 2016

Регистр Indian(The Indigo system in acute lower limb malperfusion)

• Цель – исследование безопасности и эффективности в раннем периоде наблюдения аспирационной тромбэктомии с использованием системы Penumbra/Indigo у пациентов с острой ишемией нижних конечностей

• _проспективное

• _многоцентровое (Италия)

• _окончание включения пациентов – март 2019

Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03386370

Другие системы для эндоваскулярной тромбэктомии

Система реолитическойтромбэктомии, основанная на эффекте Бернули

Особенности

• Гемолиз

• Стойка

• Стоимость

Angiojet Rheolytic Thrombectomy System (MEDRAD)

Другие системы для эндоваскулярной тромбэктомии

Тромболизис, дополненный ультразвуком:EKOS EndoWave Infusion Catheter SystemTrellis Thrombectomy System

КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ VS ТРОМБОЛИЗИС

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия vs тромболизис

• Риск осложнений

- Rotarex 17.7% (11.9%; 24.4%)

- Тромболизис 48,1% (28.7%;68.1%)

• Частота ампутации в течение 30 дней

- Rotarex 1.9% (0.8%;3.3%)

- Тромболизис 9.8% (6.9%;13.1%)

• Частота ампутации в течение 12 месяцев

- Rotarex 4.5% (0.0%;15.8%) vs Тромболизис 12.5% (3.9%;24.9%)

Stephen D`SOUZA, UK – LINC2018

• Риск кровотечений

- Rotarex 3.1% (0.8%;7.0%) VS Тромболизис 11.4% (1.6%;53.2%)

• Летальный исход в течение 30 дней

- Rotarex 1.2% (0.4%;2.3%) VS Тромболизис 3.7% (2.1%;5.7%)

• Летальный исход в течение 12 месяцев

- Rotarex 5,2% (0.6%;13.9%) vs Тромболизис 13.9% (10.8%;17.4%)

Stephen D`SOUZA, UK – LINC2018

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия vs тромболизис

Stephen D`SOUZA, UK – LINC2018

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия vs тромболизис

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия – когда и зачем?

• Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия является альтернативой открытой хирургической тромбэктомии или тромболизису в ситуации с острой и подострой ишемией конечности у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или тяжелым поражением дистального русла

• Эндоваскулярная тромбэктомия является методом восстановления кровотока, значительно снижающим летальность и имеющим меньшее количество осложнений

• Выполнение эндоваскулярной тромбэктомии возможно в рентгенхирургическойоперационной при наличии инструментария для выполнения эндоваскулярноговмешательства на артериях нижних конечностях, тромбэктомия является лишь частью процедуры

Антитромботическая терапияпри острой ишемии нижних конечностей

Российские рекомендации «Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей», 2016 г., cr.rosminzdrav.ru

Тезис Уровень доказательности

Антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти

IA

Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии для снижения риска ИМ, инсульта или смерти

IА

Клопидогрель** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоты и рекомендуется к использованию для снижения риска ИМ, инсульта или смерти

IB

Для всех больных с ОИК рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия IC

Антитромботическая терапия при острой ишемии

• Обязательно парентеральное применение нефракционированного гепарина сразу же после установления диагноза и в период госпитализации, если отсутствуют противопоказания и не планируется проведение эпидуральной/спинальной анестезии

• Применение гепарина при проведении тромболизиса (не смешивать в одном шприце с тромболитиком)

• Назначение антикоагулянтов на период 3 - 6 месяцев (варфарин); назначения антиагрегантов в случае эмболического характера поражения, неустраненной причины тромбоза или выполнения РЭВ (БА или стентирования)

• Назначение НМГ может быть рассмотрено в качестве дополнения к двойной антиагрегантной терапии

• Необходимо учитывать риск ГИТ-синдрома, который развивается в период 4-14 дней назначения гепарина

Пациент: острая ишемия нижней конечности

• Женщина, 82 лет

• Клиника острой ишемии – 5 часов, боль в покое, неврологический дефицит

• В анамнезе: ОИМ – 2007, 2011 год

• Сахарный диабет, инсулинозависимый , 10 лет, неудовлетворительная компенсация

• Язвенная болезнь желудка, язва желудка (Forrest III)

Пациент: исходная ангиография

Пациент: исходная ангиография+одномоментное вмешательство

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия системой Rotarex

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия системой Rotarex: результат

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия системой Rotarex: результат

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Ерошенко Андрей Владимировичрентгенхирург, сердечно-сосудистый хирург, к.м.н.+7 915 183 97 44 eroshenkoav@gmail.com

Центр лечения критической ишемии ОдинцовоWeb: КИНК.РФ

25 ЦВКГ РВСН (военный госпиталь Одинцово)

Группа Facebook: КИНК-лечение критической ишемии нижних конечностей