Formulir A

Formulir AData Pasien:Nama Pasien:No Med Rec: Tanggal lahir:No For.Sur:Jenis Kelamin:Cara dirawat: emergency/ elektifTempat Dirawat:Ruang tgls/d.Ruang.tgls/dTanggal keluar:Sebab keluar:Diagnosa akhir:Faktor resiko:OperasiAhli bedah:Scrub Nurse:Jenis operasi: Apendik/ CABG/ Hernia/ dllTipe operasi: terbuka/ tertutupJenis luka:bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotorLama operasi: 1jam, 2jam, 5 jamASA Score:Risk score:Pemasangan alatIntra vena cateter perifer: tgl........s/d........Intra vena cateter sentral: tgl.........s/dKateter urine: tgl........s/d........Ventilasi mekanik: tgl.......s/d.........Pemakaian antibiotika:Ada / tidak adaProfilaksis / PengobatanNama /jenis obat:Pemeriksaan kultu: Darah / Urine / Sputum / Pus lukaTemp:Hasil Kultur:Infeksi nosokomial yang terjadi:Bakteremia/sepsis:VAP:Infeksi Saluran Kemih:Infeksi luka operasi:Dekubitus:Plebitis:Infeksi lain: HIV, HBV,HCVContoh :Infeksi Luka operasiFormulir BPasien baruRuang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

TanggalNamaJenis kelaminUmurMed recDokterTindakan

Formulir CFormulir HarianData pemakaian peralatan medisRuang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

TglNoNamaPemakaian alatKulturAntibiotikaKet

ETTCVLIVLUC

Formulir DFormulir BulananData pemakaian alat & infeksiRuang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

TglJlh PsETTCVLIVLUCVAPBakteremiaPlebitisISK

PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)

Jumlah kasus infeksi luka operasi-------------------------------------------------- X 100Jumlah kasus operasi

_________________________________________________________________

Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)

Jumlah VAP ------------------------------------------- x 1000 Jumlah hari pemakaian ventilator

Blood stream Infections ( BSI )

Jumlah Bakteremia------------------------------------------------------------- X 1000Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

URINARY TRACTUS INFECTION

Jumlah UTI-------------------------------------------------- x 1000Jumlah hari pemakaian kateter urine

Plebitis

Jumlah plebitis--------------------------------------------------------------X 1000 Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer

Dekubitus

Jumlah dekubitus -------------------------------------------- x 1000Jumlah lama hari tirah baring

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di tandatangani oleh manager ruangan Formulir B1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan

Formulir C ( harian)1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang bersamaan2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)

Formulir D ( bulanan)1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai denominator

6