发 热 待 查（发 热 待 查（ FUOFUO ））Fever of Unknow OriginFever of Unknow Origin

瑞 金 医 院 血 液 科瑞 金 医 院 血 液 科

FUO FUO 定 义定 义

19981998 年全国发热性疾病学术研讨会：年全国发热性疾病学术研讨会：

•体温≥体温≥ 38.5℃38.5℃

•持续持续 2~32~3 周以上周以上

•病史、体检、实验室检查病史、体检、实验室检查

病 因 分 类病 因 分 类• 感染性疾病：感染性疾病： 45~55%45~55% 结核、感染性心内膜炎结核、感染性心内膜炎 病毒：病毒： EBEB 、巨细胞病毒，、巨细胞病毒， HIV↑HIV↑

• 肿瘤：肿瘤： 15~20%15~20% 淋巴瘤、恶组淋巴瘤、恶组

• 血管——结缔组织疾病 血管——结缔组织疾病 20~25%20~25%• 其他：药物热其他：药物热• 8~10%8~10% ：原因始终不明。：原因始终不明。

感染性疾病感染性疾病•结核病：结核病： 血行播散性肺结核、肺外结核血行播散性肺结核、肺外结核 抗菌素、激素、免疫功能低下抗菌素、激素、免疫功能低下 肺——高分辨肺——高分辨 CTCT 、支气管镜、支气管镜 腹——腹—— CTCT 、腹腔镜、腹腔镜 结核抗体结核抗体 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ ADAADA ）活性）活性 PPDPPD 皮试皮试 PCRPCR ：： TB-DNATB-DNA

感染性心内膜炎感染性心内膜炎• 诱因：基础心脏病—风心↓ 先心↑诱因：基础心脏病—风心↓ 先心↑ 部分无器质性心脏病部分无器质性心脏病 心导管或手术—诱因心导管或手术—诱因• 致病菌：金葡菌多于草链菌致病菌：金葡菌多于草链菌 其他 大肠、绿脓、真菌其他 大肠、绿脓、真菌• 血培养：血培养： 25~50%25~50% （（ ++ ）） 需氧、厌氧真菌需氧、厌氧真菌• 超声（经胸壁、多平面经食道）超声（经胸壁、多平面经食道） 赘生物赘生物

StillStill 病病（变态反应性亚败血症）（变态反应性亚败血症）

• 病因：慢性炎症、过敏或自身免疫有关病因：慢性炎症、过敏或自身免疫有关• 表现：发热，关节肿大，皮疹，表现：发热，关节肿大，皮疹， 淋巴结、肝脾肿大淋巴结、肝脾肿大 血清免疫指标（－） 血清免疫指标（－） ASOASO 、、 RFRF 、、 ANAANA• 诊断：诊断： WBC↑↑WBC↑↑ ，， 抗生素无效，激素有效抗生素无效，激素有效• 排除：排除： SLESLE 、淋巴瘤、淋巴瘤

组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎

• 年轻女性、高热年轻女性、高热 颈部和其他部位淋巴结肿痛颈部和其他部位淋巴结肿痛 淋巴结：淋巴结： 1.0~1.5cm1.0~1.5cm 自然病程自然病程 1~31~3 个月，最长达个月，最长达 66 个月个月 呈良性自限性过程。呈良性自限性过程。• 病因：病毒—免疫异常病因：病毒—免疫异常• 确诊：淋巴结穿刺—灶性坏死确诊：淋巴结穿刺—灶性坏死 坏死周围有组织细胞增生坏死周围有组织细胞增生 和淋巴细胞聚集，无粒细胞浸润。和淋巴细胞聚集，无粒细胞浸润。

淋 巴 瘤淋 巴 瘤• 无浅表淋巴结肿大，表现为长期发热无浅表淋巴结肿大，表现为长期发热• 纵隔纵隔• 后腹膜后腹膜• 脾脾• BB 超：低回声型团块超：低回声型团块• 纵隔镜纵隔镜• 腹腔镜腹腔镜• 包块穿刺包块穿刺• BMBM检查：检查： IgH TCRIgH TCR重排重排

恶 组恶 组

•高热，肝脾淋巴结肿大，三系减少高热，肝脾淋巴结肿大，三系减少

•肝功能异常肝功能异常

•脾肿大脾肿大

•间歇性发热间歇性发热

•鉴别诊断：嗜血细胞综合症、鉴别诊断：嗜血细胞综合症、 TT 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤

病 毒病 毒

炎症反应综合症炎症反应综合症 细胞因子释放综合症细胞因子释放综合症

肿 瘤肿 瘤 （淋巴瘤、恶组） （淋巴瘤、恶组）

病 例 分 析病 例 分 析

病 例 一病 例 一

•患者俞患者俞 ×××× ，男，，男， 4444岁。岁。•于于 0404 年年 22 月初无明显诱因下出现颈、月初无明显诱因下出现颈、双上肢骨关节疼痛，自服中药，无明显双上肢骨关节疼痛，自服中药，无明显好转。好转。 0404 年年 33 月上旬出现发热，最高月上旬出现发热，最高达达 39℃39℃ ，呈不规则热型。于，呈不规则热型。于 33 月月 1010日就诊于当地医院，血常规全血减少，日就诊于当地医院，血常规全血减少，肝功能异常，即收入当地医院。肝功能异常，即收入当地医院。

治疗及临床经过治疗及临床经过日期日期 症状症状 肝脾肝脾 WBCWBC HbHb PLTPLT ALTALT TBTB 其他其他

检查检查治疗治疗

3/103/10 高热黄疸高热黄疸 无记录无记录 1.01.0 101055

3232 101101 94.194.1

3/123/12 高热黄疸高热黄疸 1.11.1 9898 3333 237237 137.2137.2 （（ 11））

抗感染、抗感染、保肝保肝

3/243/24 高热黄疸气高热黄疸气促促

肝肋下肝肋下 22指，脾肋指，脾肋

下下 44 指指

0.90.9 9292 2525 876876 258.6258.6 （（ 22））

抗感染、抗感染、保肝保肝

3/283/28 热平黄疸好热平黄疸好转转

肝肋下肝肋下 11指，脾肋指，脾肋

下下 22 指指

9.79.7 9090 5454 638638 179.6179.6 3/253/25 起加起加用甲强龙、用甲强龙、更昔洛韦更昔洛韦

抗病毒抗病毒4/24/2 黄疸好转黄疸好转 肋下未及肋下未及 8.68.6 9393 118118 144144 85.285.2

4/104/10 无明显不适无明显不适 肋下未及肋下未及 7.27.2 9999 233233 4848 16.716.7 （（ 33））

口服激素口服激素

其他检查其他检查

•（（ 11 ）） 3/123/12 ：胸部：胸部 CTCT ：两肺多发结节性：两肺多发结节性病变考虑转移性肺癌可能，脾占位可能，病变考虑转移性肺癌可能，脾占位可能，肝右叶小钙化灶。肝右叶小钙化灶。

•（（ 22 ）） 3/243/24 ：两肺弥漫性病变（非典），：两肺弥漫性病变（非典），脾肿大、脾梗死（对照前片，病变范围扩脾肿大、脾梗死（对照前片，病变范围扩大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。

•（（ 33 ）） 4/104/10 ：脾梗死，余无明显异常：脾梗死，余无明显异常。。

病 史 特 点病 史 特 点

•青壮年男性，体健青壮年男性，体健

• FUOFUO ，抗生素无效，抗生素无效

•伴多脏器—免疫反应：肺、肝、脾、骨髓伴多脏器—免疫反应：肺、肝、脾、骨髓

•激素治疗有效激素治疗有效

•排除：细菌、病毒排除：细菌、病毒

病 例 二病 例 二•患者，女，患者，女， 1717 岁，学生，上海籍人。岁，学生，上海籍人。•主诉：发热伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。主诉：发热伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。•入院日期：入院日期： 20042004 年年 11 月月 1717 日日•现病史：患者于十天前始，无明显诱因下现病史：患者于十天前始，无明显诱因下出现发热，同时伴咽痛，咳嗽，咳痰，体出现发热，同时伴咽痛，咳嗽，咳痰，体温波动于温波动于 37.5-39.5℃37.5-39.5℃ ，热前无畏寒，痰，热前无畏寒，痰呈白色泡沫状，无胸闷，胸痛，咯血；无呈白色泡沫状，无胸闷，胸痛，咯血；无腹痛 ，腹泻；无尿频，尿急，尿痛。腹痛 ，腹泻；无尿频，尿急，尿痛。

就诊于当地医院，治疗后症状无好转，转诊就诊于当地医院，治疗后症状无好转，转诊于市五医院，血常规：于市五医院，血常规： Hb 106g/LHb 106g/L ，， WBC WBC 6.05×106.05×1099/L/L ，其中异型淋巴细胞占，其中异型淋巴细胞占 23%23% ，，PLT 50×10PLT 50×1099/L/L ；胸片示：右下肺炎。继续；胸片示：右下肺炎。继续给予利巴韦林，青霉素，灭滴灵等抗感染治给予利巴韦林，青霉素，灭滴灵等抗感染治疗。治疗后复查胸片示：右下肺炎吸收好转，疗。治疗后复查胸片示：右下肺炎吸收好转，但仍发热 但仍发热 ,, 治疗期间出现黄疸并呈进行性加治疗期间出现黄疸并呈进行性加重，白细胞降至重，白细胞降至 1.37×101.37×1099/L/L ，骨髓涂片示：，骨髓涂片示：增生性骨髓象，单核样组织细胞易见。增生性骨髓象，单核样组织细胞易见。

治 疗 经 过治 疗 经 过• 住院经过：患者入院后，给予舒普深，灭滴灵抗住院经过：患者入院后，给予舒普深，灭滴灵抗

感染，体温无下降趋势，呈弛张热型，每日最高感染，体温无下降趋势，呈弛张热型，每日最高体温达体温达 39.5℃39.5℃ 。元月。元月 2121 日始改用美平抗感染，日始改用美平抗感染，同时予以甲强龙同时予以甲强龙 80mg/80mg/ 日治疗，体温仍无下降，日治疗，体温仍无下降，元月元月 2323 日起，甲强龙加量至日起，甲强龙加量至 120mg/120mg/ 日，体温日，体温波动于波动于 37~38℃37~38℃ 之间，元月之间，元月 2828 日起，停用美平，日起，停用美平，甲强龙减量至甲强龙减量至 80mg/80mg/ 日，并给予氟康唑（日，并给予氟康唑（ 0.2 iv0.2 ivgtt bidgtt bid）、希克劳（）、希克劳（ 0.5 po tid0.5 po tid）抗感染治疗，）抗感染治疗，44天后体温再次升高至天后体温再次升高至 39℃39℃ 以上，以上，

• 以后加用更昔洛韦（以后加用更昔洛韦（ 500mg ivgtt qd×5d500mg ivgtt qd×5d ））及马斯平等抗感染，二周后（及马斯平等抗感染，二周后（ 22 月月 1313 日）体日）体温再次下降，波动于温再次下降，波动于 37~38℃37~38℃ ，直至，直至 22 月月 2020日自动出院。患者住院期间一直给予甘利欣，日自动出院。患者住院期间一直给予甘利欣，TADTAD 等保肝治疗，并给予纤维蛋白原、白蛋白、等保肝治疗，并给予纤维蛋白原、白蛋白、少浆血、单采血小板和少浆血、单采血小板和 G-CSFG-CSF 等对症支持治等对症支持治疗。患者出院时神清，仍有低热，中度贫血貌，疗。患者出院时神清，仍有低热，中度贫血貌，巩膜、皮肤轻度黄染，无出血现象，表浅淋巴巩膜、皮肤轻度黄染，无出血现象，表浅淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺（结无肿大，胸骨无压痛，心肺（ -- ），腹平软，），腹平软，肝右肋下肝右肋下 2cm2cm ，脾左肋下刚及，质中，无触，脾左肋下刚及，质中，无触痛，移动性浊音（痛，移动性浊音（ -- ），双下肢无水肿。），双下肢无水肿。

辅助检查辅助检查• 骨髓象：骨髓象：• 入院前（会诊片）：骨髓增生明显活跃，涂片入院前（会诊片）：骨髓增生明显活跃，涂片中见异常细胞占中见异常细胞占 3.5%3.5% 。此类细胞胞体大小不。此类细胞胞体大小不一，呈椭圆形，核染色质粗网状，胞浆量丰富，一，呈椭圆形，核染色质粗网状，胞浆量丰富，染兰色，部分可见颗粒。染兰色，部分可见颗粒。

• 04/1/2004/1/20 ：骨髓增生明显活跃，粒：骨髓增生明显活跃，粒 // 红比例倒红比例倒置，为置，为 0.7∶10.7∶1 。涂片中见异常细胞占。涂片中见异常细胞占 2.5%2.5% 。。另可见噬血组织细胞。另可见噬血组织细胞。

• 04/2/704/2/7：骨髓增生活跃，粒：骨髓增生活跃，粒 // 红比例倒置，为红比例倒置，为0.23∶10.23∶1 。骨髓涂片中见异常细胞占。骨髓涂片中见异常细胞占 8.5%8.5% ，，另可见噬血组织细胞。血片中异常细胞占另可见噬血组织细胞。血片中异常细胞占 8%8%

•骨髓病理（骨髓病理（ 04/1/2004/1/20 ）：）：

造血组织占造血组织占 90%90% ，粒系增生活跃伴轻，粒系增生活跃伴轻度成熟障碍，淋巴细胞易见。巢式度成熟障碍，淋巴细胞易见。巢式 PCRPCR可测到可测到 IgH Fr2AIgH Fr2A 、、 Fr3AFr3A克隆性重排，克隆性重排，TCRγTCRγ（（ -- ）。）。

•骨髓细胞核型分析（骨髓细胞核型分析（ 04/1/2004/1/20 ）：）： 4646 ，，XXXX

•影像学检查：影像学检查：•腹部腹部 BB 超：超： 04/1/20 04/1/20 ：肝肿大（上界：肝肿大（上界 66肋间，肋下肋间，肋下 71mm71mm ），），

脾肿大（厚脾肿大（厚 45mm45mm ，最大径，最大径 162mm162mm ），胆囊），胆囊水肿水肿

04/1/3004/1/30 ：肝肿大（上界：肝肿大（上界 66 肋间，肋下肋间，肋下 20mm20mm ），），脾肿大（厚脾肿大（厚 47mm47mm ，最大径，最大径 141mm141mm ））

•上腹部上腹部 CTCT （（ 04/1/2004/1/20 ）：）：提示肝、脾肿大，提示肝、脾肿大，胆囊模糊密度不均，周围渗出可能胆囊模糊密度不均，周围渗出可能

本 病 特 点本 病 特 点•青年女性，体健。青年女性，体健。•持续发热＞持续发热＞ 22 周周•抗生素治疗无效抗生素治疗无效•伴多脏器反应，尤以网状内皮系统（肝、伴多脏器反应，尤以网状内皮系统（肝、

脾、肺间质）脾、肺间质）•激素—一定量激素—一定量•肿瘤细胞？肿瘤细胞？

本病例随访情况本病例随访情况 • 一直用甲强龙一直用甲强龙 80mg/d ivgtt80mg/d ivgtt ，至，至 2004-3-52004-3-5改用泼尼松改用泼尼松

60mg/d po60mg/d po ，一月后逐渐减量，现仍服泼尼松，一月后逐渐减量，现仍服泼尼松 10mg/d10mg/d。。保肝治疗至肝功能正常，抗感染治疗至保肝治疗至肝功能正常，抗感染治疗至 2004-3-42004-3-4 。体温。体温自自 2004-3-22004-3-2开始恢复正常直至现在。目前肝肋下开始恢复正常直至现在。目前肝肋下 2cm2cm ，，脾肋下未及。脾肋下未及。

• 骨髓象（骨髓象（ 2004-3-22004-3-2 ）骨髓增生明显活跃，粒）骨髓增生明显活跃，粒 // 红比为红比为 2.2.34∶134∶1 。粒系增生活跃，嗜酸性、嗜碱性粒细胞可见。红。粒系增生活跃，嗜酸性、嗜碱性粒细胞可见。红系增生活跃，以中、晚幼红为主，成熟红细胞形态、大系增生活跃，以中、晚幼红为主，成熟红细胞形态、大小无明显异常。巨系增生活跃，血小板散在可见。小无明显异常。巨系增生活跃，血小板散在可见。

血 象 变 化  2.20 2.23 2.25 3.1 3.8 4.9 4.23

WBC （ ×109/L ） 2.2 33.4 14.4 9.3 7.8 9.8 8.7

HB(g/L) 71 77 79 81 93 114 131

PLT(×109/L) 64 104 140 154 369 220 280

N(%)   89 88 56 52 73 57

L(%)   5 10 40 43 20 33

M(%)   6 2 4 5 5 7

有核 RBC(%) 7 0 2 0 0 0 0

网织红细胞（ % ）           1.3 1.3

 

肝 功 能 指 标 变 化  2.20 2.23 3.1 3.8 4.9 4.23 正常值

T-Bil 42.6 40.6 18.1 16.2 4.8 4.6 3.4~24μmol/L

D-Bil 20.9 15.8 7.9 5.4 0.7 0 0~6.8μmol/L

SGPT 129 127 67 54 21 15 10~64IU/L

SGOT 173 78 33 28 - - 10~42IU/L

r-GT 569 454 253 192 65 52 7~64IU/L

AKP 831 575 248 187 78 86 38~121IU/L

T-P 50 49 49 52 68 81 60~83g/L

ALB 28 29 29 33 43 50 32~55g/L

诊 断诊 断•（一）传染性单核细胞增多症？（一）传染性单核细胞增多症？依据：依据：11． 少年． 少年22． 起病急． 起病急33． 发热、咽痛、肝脾肿大． 发热、咽痛、肝脾肿大44． 外周血异型淋巴细胞占． 外周血异型淋巴细胞占 23%23%EBVEBV 感染依据：感染依据： EA-D-IgGEA-D-IgG（（ ++ ））嗜异性凝集试验：嗜异性凝集试验： 1∶281∶28阳性阳性传染性单核细胞增多综合征 传染性单核细胞增多综合征

• （二）噬血细胞综合征（（二）噬血细胞综合征（ EBVEBV相关？）相关？）根据诊断标准：根据诊断标准：11．发热超过．发热超过 11 周，高峰≥周，高峰≥ 38.5℃38.5℃；；22 ．肝脾肿大伴全血细胞减少（累及≥．肝脾肿大伴全血细胞减少（累及≥ 22 个细胞个细胞系，骨髓增生低下或增生异常）；系，骨髓增生低下或增生异常）；

33 ．肝功能异常（血清．肝功能异常（血清 LDHLDH 一般≥一般≥ 1000U/L1000U/L ））及凝血功能障碍（血纤维蛋白原≤及凝血功能障碍（血纤维蛋白原≤ 1.5g/L1.5g/L ）；）；

44 ．噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥．噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥ 2%2% ，，或或 // 和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。系统的组织学表现。符合上述条件，且有明确的原发病或病因即可诊符合上述条件，且有明确的原发病或病因即可诊

断本病。断本病。

若 干 建 议若 干 建 议•发热时间发热时间

•感染—细菌、结核、病毒感染—细菌、结核、病毒

•病毒—免疫反应病毒—免疫反应

•淋巴瘤：依据（病理）淋巴瘤：依据（病理）

•全院有一核心组：感染科、肺科、免疫科、全院有一核心组：感染科、肺科、免疫科、血液科血液科