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González Ch. Belén, Herrera Córdova Luis, Holguín Velázquez Nallely, Miranda
Flores Carolina, Miranda Marez Sergio, Rivera Palafox Pedro
Cavidad craneal y LCR
Equipo 5Noviembre, 2010
IntroducciónCavidad craneal
Neurocráneoo Bóveda cranealo Base craneal
Capacidad de 1600-1700 cm3
Es el espacio que, limitado por la bóveda craneal, alberga: El encéfalo Las meninges Las porciones proximales de los nervios craneales Los vasos sanguíneos Senos venosos craneales
FrontalEtmoidesEsfenoidesOccipitalParietalesTemporales
Impares (4)
Pares (4)
Techo de la cavidad cráneal
La bóveda craneal, es el techo en forma de cúpula que protege la superficie cerebral superior.
Esta compuesto: Por el hueso frontal por delante. Los huesos parietales en su región media. El hueso occipital posteriormente
Suturas del cráneo
Las suturas visibles internamente incluyen: La sutura coronal La sutura sagital La sutura lambdoidea
Los cruces visibles de estas sutura son: El bregma El lambda
Las crestas óseas Numerosos surcos y
depresiones
Suelo de la cavidad craneal
El suelo de la cavidad craneal se divide en tres compartimientos:
Fosa craneal anterior: Fosa craneal media Fosa craneal posterior
Fosa craneal anterior: Hueso frontal, etmoides,
esfenoides, porciones inferior y anterior de los lóbulos frontales
La mayor parte de la fosa craneal anterior la constituyen las porciones orbitarias y rugosas del hueso frontal: cresta frontal
Foramen ciego del frontal
Lamina cribiforme del etmoides, por donde pasan: los nervios olfatorios.
Crista Galli
Suelo de la cavidad craneal
Fosa craneal media Hueso esfenoides Hueso temporal Surco quiásmatico Silla turca Tubérculo de la silla turca Fosa hipofisaria Apófisis clinoides anteriores y posteriores Conducto óptico Fisura orbitaria superior:
Nervio oculomotor [III], Nervio troclear [IV], Nervio oftálmico(VI), Nervio
abducen [VI] las venas oftálmicas
Agujero redondo:
Nervio maxilar
Foramen oval: Nervio
mandibular
Agujero espinoso: Arteria meníngea
media
Fosa craneal posterior Huesos temporales y occipital, y en
menor medida por el hueso esfenoides y los huesos parietales.
Es la mayor fosa craneal que alberga al tronco del encéfalo Mesencéfalo, protuberancia, bulbo
raquideo y cerebelo
Clivus Cresta occipital interna Fosas cerebelosas Protuberancia occipital interna Foramen yugular CAI Conducto hipogloso
Suelo de la cavidad craneal
Agujero magno Orificio craneal de mayor tamaño y
se localiza en la zona central y más profunda de la fosa craneal posterior.
La médula espinal asciende a través del agujero magno para continuarse con el tronco del encéfalo.
Discurren las arterias vertebrales, las meninges y las raíces espinales del nervio accesorio [XI].
Suelo de la cavidad craneal
Ma. de Lourdes Carolina Miranda
Flores
Sistema ventricular
4 cavidades llenas de LCR
Revestidos epéndimo
Ventrículo terminal
2 ventrículos laterales
3er ventrículo
4to ventrículo
Sistema ventricular
Foramen de
Monro
Acueducto de Silvio
Ventrículos laterales Dos, 1 en c/hemisferio
Forma C
Ventrículos laterales
Cuerpo (L.
parietal)
Asta anterior (L.frontal)
Asta posterior
(L.
occipital)
Asta inferior
(L. temporal)
Ventrículos lateralesA) Asta anterior
B) Cuerpo
C) Asta posterior
Forma hendidura Entre los 2 tálamos
Pared:• Anterior• Posterior• Lateral • Superior• Inferior
Tercer ventrículo
Carpa
Posterior: Cerebelo Anterior: Protuberancia
y ½ superior de bulbo Arriba: Acueducto
cerebral Abajo: Conducto central
Límites laterales, un techo y un suelo
Cuarto ventrículo
Ventrículos laterales
Plexo coroideo
3er ventrículo
4to ventrículo
PRODUCCIÓN:
LCR
Conducto central Bulbo raquídeo y
médula espinal
Ventrículo terminal LCR Epéndimo Rodeado: comisura
gris
4to. ventrículo
½ inferior BRMédula E.
Espacio subaracnoideo Entre: aracnoides y
piamadre
LCR y gdes. Vasos Red finas
trabéculas
Cola de caballo Entre sacra: 2 y 3
Rodea: Encéfalo y médula
espinal NC y espinales
Luis Alberto Herrera Córdova
IntroducciónLiquido cerebroespinal “LCE”
IntroducciónLiquido cerebroespinal “LCE”
Volumen promedio intracraneal: 1600-1700 ml.
Volumen del encéfalo
Volumen sanguíneo
Liquido cerebroespinal
1200-1400 ml.
150 ml.
70-160 ml.
Espacio subaracnoideo espinal
10-20 ml.
<10% Intracraneal eintraespinal
Ventrículos cerebrales
Cisternas que rodean al encéfalo
Espacio subaracnoideo
Alrededor del encéfalo y ME
Surcos cerebrales
Formación Flujo Absorción
Formación
FISIOLOGIA Amortiguador encefálico
Medio de transportación de nutrientes y desechos
Compensar los cambios en el volumen
Mantiene temperatura uniforme
IntroducciónLiquido cerebroespinal “LCE”
Producción de 500 ml/día Plexos coroideos
o Células epiteliales Trasporte activo
• Bomba Na-K• Cloro
Formación
Cloruro sódico
OsmosisH2OGlucosaExtracción de
iones K y HCO3
Presión osmótica y concentración de Na
Ion cloruro 40% mayor que plasma
Ion K y glucosa 40% y 30% menor que plasma
Flujo
IntroducciónLiquido cerebroespinal “LCE”
Formación Flujo Absorción
IntroducciónLiquido cerebroespinal “LCE”
Formación Flujo Absorción
Vellosidades aracnoideas
Cubierta membranosacontinua
Granulaciones aracnoideas O cuerpos de Pacchioni
20 mmH2O
Seno sagital superior Liquido cefalorraquídeo
Moléculas proteicas disueltas
Cel. Eritrocitarias y leucocitos
IntroducciónLiquido cerebroespinal “LCE”
Presión LCR:o Paciente decúbito presión: 120 mmH2O (65-195
mmH2O)o Vellosidades aracnoideas
• Favorece salida de LCR• Impide retroceso de la sangre
o Presión vascular cerebralo Concentración de CO2
LCR - Sangre
20 mmH2O
Barrera hematoencefalica
Barrera hematocefalorraquidea
Belén González Chávez
Incremento de la presión intracraneal
Incremento de la presión intracraneal
Componentes intracraneales: encéfalo, sangre y LCR
Encéfalo
SangreLCE
Doctrina de Monro-Kellie
El encéfalo es el menos compresible de los 3 componentes.
Un incremento ligero de su volumen desplaza el LCE, deforma el encéfalo y estira los pliegues de la duramadre.
Desplazamiento o “herniación del cerebro” de un compartimiento
dural a otro
Incremento de la presión intracraneal
Estas relaciones de acomodación de volumen-presión ocurren de manera simultanea y se refieren con el termino equilibrio intracraneal.
Un incremento mayor en el tamaño del
cerebro
Volumen de sangre IC
contenida en las venas y los senos durales
El LCE se forma con
más lentitud en PIC
Conforme el volumen del encéfalo, la sangre o el LCE continúa en aumento, los
mecanismos de acomodación fallan y entonces la PIC se eleva
de forma exponencial.
Incremento de la presión intracraneal
Una importante elevación de la PIC al final ocasiona una reducción en el flujo sanguíneo cerebral en todo el encéfalo.
Muerte cerebral
Infarto cerebral
La diferencia numérica entre la elevación de la PIC y la presión de perfusión
cerebral (PPC) y la duración de su reducción.
Principales determinantes de daño cerebral
Incremento de la presión intracraneal
Varios mecanismos comunes participan en la génesis de la elevación de la PIC:
Masa cerebral o extracerebral
Edema cerebral generalizado
Incremento de la presión
venosa
Obstrucción del flujo y absorción
del LCE
Proceso que expande el
volumen del LCE
Estados anoréxicos, insuficiencia
hepática aguda,
encefalopatía hipertensiva y síndrome de
Reye
Insuficiencia cardiaca,
obstrucción venosa superior
mediastínica o yugular, o trombosis
venosa cerebral.
Meningitis de diversas
etiologías es la acusa habitual
Meningitis, hemorragia
subaracnoidea
Causa incremento de la presión y deformación del encéfalo subyacente. La deformación es mayor localmente ya que se restringe a su compartimiento en un grado variable por las separaciones durales.
En este caso, el incremento en la presión se distribuye en forma amplia y reduce la presión de perfusión cerebral, pero los cambios tisulares son mínimos.
Si la obstrucción ocurre dentro de los ventrículos o en el espacio subaracnoideo de la base del encéfalo, el resultado es hidrocefalia.
Si el bloqueo es en los sitios de absorción adyacentes al seno sagital superior, los ventrículos suelen conservar su tamaño normal
Menos común es un incremento en al producción de LCE (el tumor del plexo coroideo es un mecanismo raro.
Tumor; infarto masivo con
edema; contusión; hemorragia
parenquimatosa, subdural o extradural;
absceso
Incremento de la presión intracraneal
Las condiciones son diferentes en los lactantes y niños pequeños, en los que las suturas craneales aun no se cierran.
PICIncremento del tamaño de la
cabeza e hidrocefalia
Macrocráneo y megaloencefaliaHematoma o el higroma subduralesHemorragia neonatal de la matriz germinalQuistes o tumores
Enfermedad de
Krabbe, enfermedad
de Alexander,
enfermedad de Tay-
Sachs, degeneración
esponjosa del
encéfalo de Canavan
Cada tipo de PIC aumentada tiene sus mecanismos y aspectos clínicos
y patológicos especiales
Nallely Anahí Holguín Velázquez
Elevación de la PIC por masas intracraneales
y edema cerebral
Elevación de la PIC por masas intracraneales
Trauma craneal
Hemorragia e infarto cerebral Tumor
Estados hipóxicos e isquémicos Encefalitis Meningitis
Edema cerebral
generalizado agudo
Elevación de la PIC por masas intracraneales
Adulto normal inclinado con la cabeza y tronco a 45° PIC de 2 a 5 mmHg Niveles hasta 15 mmHg no se consideran
peligrosos Perfusión cerebral adecuada puede mantenerse con
PIC hasta 40 mmHg con TA normal
Un incremento de la PIC o una disminución de la TA pueden combinarse para causar daño isquémico difuso.
Elevación de la PIC
Manifestaciones clínicas usuales del aumento de la PIC en niños y adultos:
Cefalea*
Vómito*
Náusea
Somnolencia
Parálisis oculares
Papiledema*
Visión borrosa
Ceguera
√ Tríada clásica: cefalea + vómitos + papiledema
Elevación de la PIC por masas intracraneales
Los signos neurológicos habituales de una gran masa intracraneal Dilatación pupilar Parálisis del nervio abductor Somnolencia Respuesta de Cushing
Pacientes con TA normal conservan la función mental normal con PIC de 25 a 40 mmHg
Por desplazamiento
del tejido cerebral
Desplazamiento lateral
Compresión de las estructuras diencéfalo-
mesencéfalicas
Elevación de la PIC por masas intracraneales
Cuando el rango de la PIC excede 40 a 50 mmHg:
La presión de perfusión cerebral
(PPC)
Flujo sanguíneo cerebral
Pérdida de consciencia
La isquemia global y muerte cerebral se presentan después de un período corto
Niveles altos de la PIC se relacionan con signos de distorsión tisular, con estupor y coma.
Elevación de la PIC por masas intracraneales
PIC de 28 a 34 mmHg
Desplazamiento cerebral
Origina dilatación de la
pupila en el lado de una lesión
expansiva
Excepciones: masa cerca del 3er nervio, como en las
lesiones del lóbulo temporal
Dilatación pupilar con presiones inferiores
Elevación de la PIC por masas intracraneales
Presiones intraventriculares durante periodos largos en pacientes con tumores cerebrales
Tres tipos de ondas de presión: A – B – C A: separadas de las pulsaciones arteriales y
respiratorias, con importancia clínica.
Sujetas a fluctuaciones espontáneas periódicas
Coincidieron con las elevaciones rítmicas de la presión >50 mmHg cada
15 a 30 min.
Ondas de equilibrio coinciden con el aumento del volumen sanguíneo
intracraneal
Deficiencia temporal de autorregulaci
ón vasculocereb
ral
Elevación breve de la presión sanguínea restablece de manera paradójica el tono vasculocerebral normal y causa un cese abrupto de las ondas de equilibrio.
Hidrocefalia obstructiva (a tensión)
Trastorno con obstrucción al flujo de LCR en algún sitio de la vía ventricular o del acueducto A nivel de agujeros bulbares de salida (de Luschka y de
Magendie) Espacio subaracnoideo basal
Se acumula LCR dentro de los ventrículos bajo presión cada vez mayor
Aumento de tamaño de ventrículos
Expansión de hemisferios
Hidrocefalia obstructiva (a tensión)
Hidrocefalia manifiesta o franca: En el lactante o niño pequeño la cabeza aumenta de
tamaño por la separación de las suturas de los huesos craneales.
Hidrocefalia de vacío o de ex vacuo: Crecimiento pasivo de los ventrículos como
consecuencia de una atrofia cerebral.
Colpencefalia: Aumento del tamaño ventrícular que se debe a la falla
de desarrollo del encéfalo.
Hidrocefalia a tensión: Tipos obstructivos en los que el LCR está o estuvo
bajo presión incrementada
Hidrocefalia obstructiva (a tensión)
Se basó en observaciones
Hidrocefalia comunicante
Hidrocefalia no comunicante Obstructiva
Colorante
• Inyectado en el ventrículo lateral
Se difunde fácilmente
• Al espacio subaracnoideo lumbar
Pasa
• Hacia el sistema ventricular
Los ventrículos están en comunicación con el espacio subaracnoideo espinal
Hidrocefalia obstructiva (a tensión)
Si el líquido espinal lumbar se mantenía sin coloración tras la inyección del colorante.
La distinción entre estos 2 tipos es fundamental.
Hidrocefalia no comunicante Obstructiva
Hidrocefalia comunicante
Todas las formas de hidrocefalia a
tensión
Son obstructivas
Nunca es completa
Hidrocefalia obstructiva (a tensión)
La obstrucción acueductal aguda y completa es incompatible con la supervivencia durante más de unos cuantos días.
Prefijo que indica el sitio en que la obstrucción se supone
Hidrocefalia obstructiva meníngea
Hidrocefalia obstructiva acueductal
Hidrocefalia obstructiva a tensión del tercer ventrículo
Sergio Ernesto Miranda Marez.
Hidrocefalias
Hidrocefalias Se reconocen 4 síndromes clínicos principales:
Hidrocefalia a tensión manifiesta
Hidrocefalia oculta
Hidrocefalia normotensa
Hidrocefalia aguda
Varían con la edad del paciente y la agudeza de su inicio.
Hidrocefalia manifiesta congénita o infantil
Ocurre muy temprano durante la vida (antes del segundo año).
Moldea la forma del cráneo:o Las regiones frontales son abombadaso El cráneo tiende a ser braquicefálico
La cara se ve más pequeña y comprimida.
Las causas usuales son:
Hemorragia de la matriz germinal en niños prematuros
Infecciones fetales y neonatales
Malformación de Chiari tipo II
Atresia y estenosis acueductal
La cabeza aumenta de tamaño con rapidez (>97). El lactante se encuentra:
Hidrocefalia manifiesta congénita o infantil
Irritabilidad
Anorexia
Vómitos frecuentes
Languidez
DesinterésIncapaz de
conservar la actividad
Párpados superiores retraídos
Parálisis de la mirada hacia arriba
Escleras visibles arriba el iris
Flexión de las extremidades superiores.
Flexión o extensión de las piernas.
Movimientos débiles
Hidrocefalia a tensión oculta
Hidrocefalia que se vuelve sintomática después que las suturas craneales se fusionan y la cabeza conserva su tamaño normal.
Causas diversas y algunas congénitas. Los síntomas pueden retrasarse hasta la adolescencia o la vida adulta.
Cuadro clínico y curso de la enfermedad variables.
Hidrocefalia a tensión oculta
Cefaleas bifrontales o bioccipitales.
Lentitud de la respuesta mental.
Falta de atención.
Incapacidad para planear actividades.
Incapacidad para realizar una función cognitiva compleja.
Deterioro de la marcha.
Caídas frecuentes, en particular hacia atrás.
Incontinencia de esfínteres.
Hidrocefalia Normotensa
La formación de LCR se compensa con su absorción, a un nivel más elevado.
La presión de LCR alcanza un nivel normal-elevado de 150 a 180 mmH2O.
Enfermedades meníngeas y ependimarias.
Hidrocefalia Normotensa
La triada de datos clínicos característica de la HNT es:
Trastorno de la marcha que progresa con
lentitud.
Alteración de la función mental.
Incontinencia de esfínteres.
Inestabilidad y trastorno del equilibrio.
Dificultad para subir escaleras.
Debilidad y sensación de fatiga en piernas.
Caídas inexplicables. Similares a los síntomas de
Alzheimer incipiente.
Tardíos en el curso de la enfermedad:
Urgencia urinaria y micción frecuente.
Incontinencia.“Incontinencia del lóbulo
frontal”
Causas:
Hidrocefalia Normotensa
Hemorragia subaracnoidea
Meningitis aguda
Meningitis crónica
Enfermedad de Paget de la base del cráneo
Mucopolisacaridosis de las meninges
Acondroplasia
Causa no aclarada
Hidrocefalia aguda Causas:
Hemorragia subaracnoidea
Obstrucción de LCR hacia el
cuarto ventrículo
Signos y Síntomas:
Cefalea intensa
Oscurecimiento de la visión
Vómitos
Somnolencia
Estupor (minutos a horas)
Babinski bilateral
Hipertonicidad en miembros inferiores
Postura extensora
Miosis, Parálisis ocular
Papiledema
Flacidez
Seudotumor cerebral El término fue acuñado por Nonne en 1914 Características
Dolor de cabeza Edema de papila (unilateral o bilaterale) Signos neurológicos focales mínimos o ausentes LCR normal Ausencia de dilatación de los ventrículos o una masa
intracraneal
Criterios de Dandy
Hipertensión intracraneal idiopática
Síndrome descrito por primera vez en 1897 por Quincke
"Meningitis serosa." Particularmente frecuente en adolescentes con
sobrepeso y mujeres jóvenes Incidencia
19 a 21 por 100.000 1 a 2 por cada 100.000 en la población general
Hipertensión intracraneal idiopática
Aumento de la PIC en semanas o meses Dolor de cabeza fluctuante que no remite
Descrito como sordo o una sensación de presión Occipital, generalizado, o asimétrico
Visión borrosa, mareos vertigo, diplopía horizontal mínima, oscurecimientos visuales transitorios
Coinciden con el pico de intensidad del dolor de cabeza
Sx de cefalea postural Hipotensión intracraneana
Espontánea Secundaria
Disminución de la PIC por pérdida de líquido cefalorraquídeo
Cefalea por punción lumbar Días o semanas Postura erguida Disminuye en decúbito
Sx de cefalea postural Acompañantes
dolor en la base del cráneo, parte posterior del cuello y columna torácica superior
Rigidez del cuello Náuseas y vómitos
Meningitis posterior a la punción lumbar No hay fiebre
“Una cabeza sin memoria es como una fortaleza sin guarnición”
Napoleon I
Debes tener siempre fría la cabeza, caliente el corazón y larga la mano
Confucio
“Quien es capáz de sonreir cuando las cosas le salen mal, es que ya sabe a quien culpar”
Ley de Murphy.
Belén González Chávez
Incremento de la presión intracraneal por obstrucción venosa
Incremento de la PIC por obstrucción venosa
La oclusión de los senos venosos durales mayores (longitudinal, superior y lateral) resulta en aumento de la PIC.
La congestión venosa que complica la insuficiencia cardiaca y la obstrucción mediastínica superior eleva la presión del LCE
Esto puede ocurrir además en caso de grandes malformaciones arteriovenosas de flujo elevado del encéfalo
Symonds. HIC causada por trombosis del seno lateral
Hidrocefalia otítica
Los ventrículos no aumentan de tamaño
Referencias bibliográficas
Principios de Neurología, Adams & Victor. Séptima edición. McGraw Hill. 2002
