FORMATION PROFESSIONNALISANTE EN TRAVAIL SOCIAL

ET DEVELOPPEMENT MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU DIPLOME

DE LICENCE PROFESSIONNELLE

Présenté par : Mademoiselle RANDRIAMIHAJA Aina Lovasoa

Membres du jury

• Président : Dr RAKOTONIRINA Voahangy

• Juge : Dr RAKOTOSON Philippe

• Encadreur pédagogique : Monsieur RANDRIANARISOA Jean Richard

Année Universitaire : 2014-2015

Date de soutenance : 03 Novembre 2015

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE DROIT, D’ECONOMIE, DE GESTION ET DE SOCIOLOGIE

DEPARTEMENT DE SOCIOLOGIE

« HANDICAP DES MENAGES FACE A

LA MALNUTRITION»

Cas des enfants de 6 à 59 mois admis au CRENI/HUJRB

REMERCIEMENTS

« Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis » 1Corithiens :15 :10a

Nous aimerions avant toute chose rendre Grace à Dieu, le tout puissant pour nous

avoir donné la chance et le courage de terminer ce mémoire.

Nous voudrions également adresser nos vifs et sincères remerciements à tous ceux et

celles qui nous ont aidé de près ou de loin dans l’élaboration de ces travaux. Il s’agit en

particulier des personnalités et connaissances suivantes qui nous ont prodiguées avec

bienveillance leurs efficaces directives et précieux conseils :

• Professeur SOLOFOMIARANA RAPANOEL Bruno Allain, Directeur de la Formation

Professionnalisant en Travail Social et Développement (FPTSD), qui nous a attribué

une formation complète et organisée durant ces 3 années ;

• Monsieur RANDRIANARISOA Jean Richard, notre encadreur pédagogique, qui

malgré ses lourdes occupations, a fait l’honneur de nous encadrer ;

• Madame RANIVOARINTSOA Dina, notre encadreur professionnel, qui s’est toujours

montrée disponible pour nous diriger et nous conseiller tout au long de ce travail ;

• Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu, Directeur l’HUJRB, qui a autorisé notre

séjour de stage en vue de la réalisation de cet ouvrage ;

• Monsieur ANDRIAMAMONJY Dimbinarivo Zafindrazo, Infirmier major du service

du CRENI, HUJRB, qui nous a fourni un plus grand aide dans ces précieuses

directives ;

• Docteur RANDRIAMASIARIJAONA Harinelina, Chef de service de la nutrition,

Institut d’Hygiène Social, qui a efficacement contribué à l’aboutissement de ce travail ;

• Docteur RATRIMOARIVONY Nicole, Responsable CRENI au SPPCM, qui a bien

voulu nous apporter les recommandations utiles.

Ainsi que le personnel du service social « APPD », qui ont su nous guider et nous

encourager durant tout notre séjour de recherche et sans oubliés la famille et les proches

qui nous ont soutenu financièrement et moralement.

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

AGR : Activité Génératrice de Revenu

APPD : Action Pour les Plus Démunis

ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt-à-l’emploi

CEFOR : CEntre de FORmation

CRENI : Centre de REcupération Nutritionnelle Intensive

CRENA : Centre de REcupération Nutritionnelle Ambulatoire

CRENAM : Centre de REcupération Nutritionnelle Ambulatoire Modérée

CSB : Centre de Santé de Base

ECD : Employé de Courte Durée

EDS : Enquête Démographique et Sanitaire

EMC : Encyclopédie Médico-Chirurgicale

FAO : Food and Agriculture Organization (Organisation des Nations Unies pour

l'alimentation et l’agriculture)

HUJRB : Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana

IDH : Indicateur de Développement Humain

INSTAT : Institut National de la STATistique

IPC : Indicateur de Privation de Capacité

MAM : Malnutrition Aigüe Modérée

MAS : Malnutrition Aigüe Sévère

MINSANP : MINistère de la SANté Publique

NTIC : Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication

OMD : Objectif du Millénaire pour le Développement

ONG : Organisation Non Gouvernementale

ONN : Office National de Nutrition

OMS : Organisation Mondiale pour la Santé

PACS : PActe de Solidarité

PAM : Programme alimentaire mondial

PEC : Prise En Charge

PN : Plumpy Nut

PNN : Politique Nationale de Nutrition

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PSDR : Programme de Soutien au Développement Rural

SEECALINE : Surveillance et Education au niveau des Ecoles et des Communautés en

matière d’ALImentation et de Nutrition Elargie

UNICEF : United Nations Children’s Education Fund (Fonds des Nations Unies pour

l’enfance)

VAD : Visite A Domicile

LISTE DES TABLEAUX

Tableau n°1 : Tableau de répartition des enquêtés (n = 40) Page 37

Tableau n°2 : Représentation des types d’aliments thérapeutiques utilisés

pour la réhabilitation nutritionnelle Page 44

Tableau n°3 : Tableau récapitulatif des mouvements annuels des enfants

malnutris admis au CRENI Page 49

Tableau n°4 : Tableau représentatif des mouvements des enfants malnutris

admis au CRENI durant les 5 premiers semestres Page 50

Tableau n°5 : Tableau représentatif des effectifs des enfants malnutris

suivant le sexe Page 51

Tableau n°6 : Répartition des enfants par sexe suivant l’âge d’admission Page 52

Tableau n°7 : Classification des enfants malnutris selon son statut vaccinal Page 52

Tableau n°8 : Répartition des enfants selon les antécédents d’hospitalisation Page 53

Tableau n°9 : Distribution selon le rang des enfants malnutris dans la fratrie Page 54

Tableau n°10 : Distribution des mères des enfants malnutris selon leur âge Page 55

Tableau n°11 : Tableau des effectifs liés à la taille du ménage Page 60

Tableau n°12 : Nombre d’enfants à charge des mères des enfants malnutris Page 61

Tableau n°13 : Contraintes temporels des mères de famille en activité Page 62

Tableau n°14 : Répartition des mères enquêtées selon son lieu de résidence Page 63

Tableau n°15 : Destination des budgets alloués journellement à travers la

ration alimentaire Page 67

Tableau n°16 : Profil de consommation alimentaire des ménages Page 69

Tableau n°17 : Tableau récapitulatif des forces et faiblesses, opportunité et

menaces chez les familles enquêtées au CRENI Page 71

Tableau n°18 : Axe stratégique de lutte contre la malnutrition des enfants liés

à la condition de vie familiale et environnementale Page 77

LISTE DES FIGURES

Figure n°1 : Cartographie du fokontany Andrefana Ambohijanahary où est

implanté l’HUJRB

Page 28

Figure n°2 : Structuration des services offerts au CHU Page 33

Figure n°3 : Valeur significative du niveau d’instruction de la mère Page 55

Figure n°4 : Effectif en pourcentage selon le statut matrimonial de la mère Page 56

Figure n°5 : Pyramide alimentaire Page 58

Figure n°6 : Effectif en pourcentage selon l’activité exercée par la mère Page 65

Figure n°7 : Distribution selon l’activité du chef de ménage Page 66

Figure n°8 : Acquisition salariale journalière des parents en activité Page 67

Figure n°9 : Destination des budgets alloués mensuellement

Page 68

GLOSSAIRE

• Œdèmes : est un gonflement d’un tissu sous l’effet d’une accumulation inhabituelle de

liquide, en général du sérum sanguin, composant liquide du sang.

• Micronutriments : regroupent l’ensemble des vitamines, des minéraux, et des

oligoéléments.

• Nutriments : sont des composants élémentaires contenus dans les aliments, ou issus de

la nature ambiante.

• Apport calorique : est la contribution d’énergie que possède l’alimentation

quotidienne d’un individu particulier.

• Insécurité alimentaire : est une forme de souffrance humaine générée par les

personnes mal nourris et vulnérables dans leur état nutritionnel.

• Hépatomégalie : est un symptôme qui consiste en une augmentation de la taille du

foie.

• Splénomégalie : désigne une augmentation du volume de la rate.

• Anorexie : désigne un trouble de comportement alimentaire, au même titre que la perte

de l’appétit.

SOMMAIRE

• INTRODUCTION GENERALE

• PARTIE I : « PRESENTATION DU TERRAIN ET APPAREILLAGE

METHODOLOGIQUE »

Chapitre I : Conceptualisation et Etat de lieux

Chapitre II : Approche méthodologique

• PARTIE II : « LES CONTRAINTES DES MAUVAISES HABITUDES

ALIMENTAIRES»

Chapitre III : Intervention du CRENI face aux enfants malnutris

Chapitre IV : Les aspects de la malnutrition

Chapitre V : Vérification des hypothèses

• PARTIE III : «APPROCHES PROSPECTIVES POUR LA RESOLUTION DE

LA PROBLEMATIQUE»

Chapitre VI : Les solutions externes

Chapitre VII : Suggestions personnelles et apport du stage

• CONCLUSION GENERALE

• BIBLIOGRAPHIE

• TABLE DES MATIERES

• ANNEXES

• RESUME ET C.V

« HANDICAP DES MENAGES FACE A

LA MALNUTRITION»

Cas des enfants de 6 à 59 mois admis au CRENI/HUJRB

1

I NTRODUCTION GENERALE

� Généralités

Le meilleur indicateur du bien-être de l’enfant est sa croissance : les infections ou les

pratiques alimentaires inadéquates, et, bien souvent, les deux associées étant les principaux

facteurs qui nuisent à sa croissance physique et son développement mental. La déclaration

du Droit de l’Homme de 1948 traitait le droit de tout individu : « à un niveau de vie

suffisant [...] notamment pour l’alimentation »1 et introduisait pour la première fois un

droit large dans lequel l’alimentation était comprise. Aussi, le sommet mondial de

l’alimentation de 1996 a abouti à la déclaration de Rome sur la sécurité alimentaire

mondiale, l’occasion pour les représentants des pays présents de rappeler : « le droit de

chaque être humain d’avoir accès à l’alimentation saine et nutritive conformément au

droit à une nourriture adéquate et au droit familial de chacun, d’être à l’abri de la faim »2.

Le deuxième engagement pris dans cette déclaration est le suivant : « mettre en œuvre des

politiques visant à éradiquer la pauvreté et l’inégalité et à améliorer l’accès physique et

économique de tous, à tout moment à une alimentation suffisante adéquate du point de vue

nutritionnelle et sanitaire et son utilisation efficace »3.

Le droit à l’alimentation est un droit humain fondamental stipulé par l’ONU

(Organisation des Nations Unies) et reconnu par les traités régionaux et de nombreuses

constitutions nationales. Il comprend le droit d’être aidé si l’on ne peut s’en sortir seul,

mais avant tout « le droit de pouvoir s’alimenter par ses propres moyens, dans la

dignité »4.

En tant que droit humain, le droit à l’alimentation n’est pas une opinion politique que

les Etats peuvent choisir de suivre ou non, car c’est une obligation définie. En effet, les

Etats doivent progressivement permettre leur réalisation c’est-à-dire mettre en place des

mesures positives, qui, à long terme vont faire évoluer les respects de ces droits par divers

moyens dans le but est de lutter contre la malnutrition.

1Article 25, Déclaration Universelle des droits de l’Homme, 1948 2Déclaration sur la sécurité alimentaire mondiale Rome, 1996 3Article 25, Déclaration Universelle des droits de l’Homme, 1948 4C’est ce qu’a défendu M. Jean Ziegler, Rapporteur spécial sur le droit à l’alimentation devant l’Assemblée Générale des Nations Unis en Novembre 2004

2

A Madagascar, le taux de malnutrition infantile est alarmant5. La sous-alimentation

accentue le risque de malnutrition qui est surtout élevée au cours des deux premières

années de la vie. Quand un enfant est mal nourri lors de cette période de la vie, la

croissance et le développement physique et mental sont ralentis. L’enfant pourrait souffrir

de ce retard pendant toute sa vie. A ce stade, il ne s’agit plus d’agissement verbal mais

d’action véritable qui nécessite un résultat. Diverses actions ont été remises en œuvre à

partir de l’année 2000. Actuellement, les actions les plus tangibles sont celles des CRENI

(Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive)qui sont implantés au sein des hôpitaux

ainsi que des CRENA (Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire) et

CRENAM(Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire Modérée) au niveau

communautaire.

� Motifs du choix du thème et du terrain

L’alimentation fait partie de la vie de l’homme. Elle est un sujet d’actualité délicate

pour que chaque pays s’en préoccupe, y compris Madagascar. Le thème a été

particulièrement choisi en rapport avec la personne humaine ainsi que sa santé. Car, être

privé d’une alimentation saine et adéquate c’est être privé de ses droits.

Nous avons choisi ce thème pour montrer les contraintes des ménages sur les habitudes

alimentaires, et savoir davantage les raisons qui provoquent l’alarme sur la malnutrition

des enfants aux environs d’Antananarivo. Les cibles ont été prises auprès du service du

CRENI au Centre Hospitalier de Befelatanana.

Nous avons donc formulé notre thème comme suit : « HANDICAP DES MENAGES

FACE A LA MALNUTRITION », cas des enfants de 6 à 59 mois admis au

CRENI/HUJRB (Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana).L’intérêt du sujet est

dicté par deux mobiles : l’un social et l’autre strictement scientifique :

- En termes d’intérêt social, le sujet porte sur les faiblesses des familles face à la

malnutrition des enfants et l’habitude de consommation alimentaire ;

- En termes d’intérêt scientifique, l’étude s’intéresse à la manifestation physique de

la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois.

5 Fifaliana ANDRIAMALALA, « La malnutrition compromet le développement », Rédaction l’express de Madagascar, 25 avril 2015, page 2

3

Nous avons choisi comme terrain d’étude le Centre Hospitalier Universitaire Joseph

Raseta Befelatanana qui est doté d’un service pédiatrique où est rattaché le CRENI. Certes,

l’hôpital est adapté au thème car il héberge des cas qui sont ciblés dans la recherche. Bien

que l’hôpital se situe en plein centre-ville, différents cas répertoriés dans les communes y

sont recensés.

� Question de départ

La santé d’un individu dépend majoritairement de la manière dont il se nourrit. Un

vieux adage disait qu’ « il faut manger pour vivre (et non vivre pour manger) »6, mais

également il faut savoir manger pour être en bonne santé. Nous avons donc entrepris une

étude dont le but est d’identifier les facteurs de présence de la malnutrition et leur relation

au niveau socio-économiques chez les enfants de 6 à 59mois et d’étudier en même temps

les comportements des parents, spécifiquement des mères des enfants malnutris. Si on veut

réduire la malnutrition infantile, il est nécessaire d’en comprendre les causes. Les

déterminants immédiats du statut nutritionnel d'un enfant sont les rations alimentaires et la

santé, qui, à leur tour, sont influencées par trois déterminants sous-jacents aménage : la

sécurité alimentaire, les soins adéquats aux mères et aux enfants et un environnement sain.

La malnutrition se manifeste au niveau individuel, mais ses causes profondes et

fondamentales s’étendent au niveau familial et communautaire au niveau national et

international.

De ce fait, la question se pose : «Quels sont les obstacles des parents dans la prise

en charge nutritionnelle et l’adoption d’une alimentation saine et équilibrée pour leurs

enfants ? »

� Objectifs

En général, notre thématique a pour but d’analyser les facteurs correspondant à la

fréquence de la malnutrition et de savoir ainsi les comportements des parents face à la

situation insatisfaisante. Pour cela, nous avons fait notre étude sous deux angles concernant

les parents et de l’autre coté de leur environnement. Ce travail de recherche a pour dessein

de clarifier les devoirs de chacun dans l’action de combat à la malnutrition. D’un côté, les

devoirs des parents envers leurs enfants, et de l’autre côté les devoirs des institutions

administratives et sanitaires, et des travailleurs sociaux face aux problèmes évoqués.

6 Proverbe dans un extrait « critique de la gourmandise » de l’Avare de Molière

4

Pour arriver à cette fin, les objectifs sont définis comme suit :

- Objectif global

Le travail mené dans la recherche vise à contribuer à la réalisation de l’Objectif du

Millénaire pour le Développement (OMD).

- Objectifs spécifiques

Pour atteindre notre finalité, nos objectifs spécifiques se concentrent sur les

faits suivants :

• identifier les causes profondes de la réitération de la malnutrition ;

• amener les parents à adopter des nutriments de base pour leurs

enfants ;

• développer les connaissances des parents, spécifiquement des mères

concernant la nutrition des enfants ;

• révéler aux parents leur propre savoir et les aider à avoir confiance

en eux-mêmes ;

• Evoquer en même temps l’importance de la nourriture surtout chez

les enfants de 6 à 59 mois.

� Hypothèses

En somme pour notre part, l’hypothèse se veut être une proposition théorique que l’on

avance en réponse provisoire à une question de recherche et que l’on projette de vérifier.

En rapport avec la problématique précédente, nous avons proposé au préalable quelques

hypothèses afin d’avancer dans notre recherche.

Nous proposons à travers les lignes qui suivent quelques réponses anticipées qu’il

convient de confirmer, d’infirmer ou de nuancer au fil de notre investigation :

- En premier lieu, la malnutrition est marquée par le manque de soins

infantiles. Celle-ci est présente dans les lieux les plus vulnérables,

particulièrement dans les bas quartiers d’Antananarivo ;

5

- En deuxième lieu, les conditions socio-éducationnelles faibles des parents,

spécifiquement des mères, constituent également une source de malnutrition

des enfants ;

- En troisième et dernier lieu, le mode de vie en milieu urbain, enrobé par la

mondialisation et la routine de la vie quotidienne, pousse les familles à

adopter une nouvelle forme d’habitude alimentaire.

� Aperçu méthodologique

Pour pouvoir avancer l’analyse, des méthodologies ont été adoptées au cours de la

recherche.

- L’analyse théorique

En général, cette analyse expose les bases théoriques pour appuyer nos

connaissances dans le cadre de la recherche qui sont, en particulier les suivants :

• L’interactionnisme symbolique de Georges Herbert Mead et

son disciple Herbert Blumer ;

• Le holisme méthodologique de Durkheim.

- L’observation des outils techniques

Par la suite, les méthodes utilisées sont les suivants :

• Les techniques vivantes

� Echantillonnage

L’échantillonnage dans la recherche a été stratifié suivant des critères d’inclusion et

d’exclusion. Au final, les échantillons ont été au nombre de 40 individus dont 30 mères de famille

des enfants malnutris admis au CRENI et les 10 autres regroupent des personnels administratifs et

sanitaires.

� Entretien

Pour s’informer sur la réalité sociale et sur l’étude effectuée, l’entretien libre nous

a permis de nous entretenir avec succès auprès de différents individus (parents,

responsables sanitaires et administratifs). C’est-à-partir de cet entretien que nous avons pu

6

reconstituer notre enquête sur le questionnaire.

D’ailleurs, pour aboutir à notre objectif, trente-huit (38) questions ont été conçues

préalablement pour enquêter. Cet entretien s’avère très important et même

indispensable parce qu’il est la base essentielle du cadre de notre recherche.

� Enquête

Nous avons procédé notre enquête à travers les questionnaires par le biais d’entretien ainsi

qu’à travers des VAD pour mieux voir les réalités sur terrain.

• Les techniques documentaires

Des documents nous ont été utiles dans l’accomplissement de la recherche , tels que

les ouvrages de Durkheim, et les revues et rapport de recherche en liaison avec notre

thème.

• Tests incluant les NTIC (Nouvelles Technologies de

l’Information et de la Communication)

Les données ont été ensuite récoltées à travers des méthodes d’analyse statistique

qui permettent d’identifier qualitativement et quantitativement les réponses recueillis.

Ainsi, ces différentes méthodes et techniques nous ont permis de réaliser le document.

� Limites de la recherche

Un travail qui requiert la descente sur le terrain ne peut s’exécuter sans difficultés. La

présente recherche n’a pas été des plus aisées, plusieurs difficultés l’ont émaillée :

- les pères de famille ne sont pas toujours présents lors des entretiens au

CRENI ce qui a porté un manque dans la sûreté des réponses à des questions plutôt

personnelles (vie de couple, mariage,..) venant de quelques mères de famille ;

- les horaires de visite au sein du service du CRENI sont strictement

ordonnés, d’un côté les visites médicales se font presque toutes les 3h, par ailleurs les

mères de famille sont invitées à rester auprès de leurs enfants lors de la visite. De ce

fait, les entretiens ont été faits tous les après-midi ;

- enfin, des ouvrages ne sont pas été faciles à trouver, ce qui nous amené à

opter pour les documents sur internet afin de compléter certaines informations.

7

Pour contourner ces difficultés, nous nous sommes armé de patience et de

persévérance. Il nous fallait recréer la confiance pour avoir accès aux sources

d’informations.

� Plan

A part l'introduction, ce travail se subdivise en trois parties :

- La première partie est consacrée à la présentation du terrain et l’appareillage

méthodologique ;

- Ensuite, la deuxième partie met en relief les contraintes de mauvaises habitudes

alimentaires chez les familles des enfants malnutris admis au CRENI et la

vérification des hypothèses à travers les recherches menées sur terrain ;

- Enfin, la troisième partie essayera de proposer des recommandations et des

visions prospectives.

PARTIE I : PRESENTATION

DU TERRAIN ET APPAREILLAGE

METHODOLOGIQUE

8

Selon DURKHEIM, l’ 'étude du fait social en tant qu'objet n'a pas pour intention de le

ramener à un sujet purement matériel mais plutôt de lui donner une forme concrète afin

d'éviter un glissement vers une sociologie spontanée et subjective7. Il faut avant tout

définir le fait social objectivement pour donner une légitimité de son étude, le distinguer de

l’idée.

Ainsi, dans cette première partie, deux (2) chapitres sont à considérer. Le premier

consiste à définir le cadrage théorique permettant de connaître et de comprendre la

malnutrition et à décrire l’état de lieux. Par la suite, le deuxième sous chapitre étudiera les

approches méthodologiques utilisées dans la recherche.

7 DURKHEIM (E.), Les Règles de la méthode sociologique, Presses Universitaire de France, coll. Quadrige Grands textes », 2007, 144 p., page 12

9

CHAPITRE I : CONCEPTUALISATION ET ETAT DE LIEUX

Ce premier chapitre va définir successivement les concepts autour du thème d’étude, la

monographie du terrain et étaler l’approche méthodologique.

Section 1 : GENERALITES SUR DIVERS CONCEPTS

Comme toute recherche, il est opportun de commencer par aborder quelques définitions, et

cerner en même temps les mots clés concernant le thème à étudier

I. NOTIONS SUR L’ENFANT

1. Définitions

Etymologiquement, le terme « enfant » vient du latin infan qui signifie « celui qui ne parle pas »8.

Au sens de la convention relative aux droits de l’enfant : « un enfant s’entend de tout être humain âgé de

moins de dix-huit(18) ans, sauf si la majorité est atteinte plus tôt en vertu de la législation qui lui est

applicable»9.

Un enfant est aussi défini comme étant « un être humain, mâle ou femelle dans sa période de développement

située entre la naissance et l’adolescence»10.

Pour les Malgaches, on dit : « Ny zanaka no harena »11c'est-à-dire que l’enfant est considéré comme une

richesse.

2. Concept de droit de l’enfant

D’après ces définitions, l’enfant est donc un être humain avec ses droits. Ainsi, l’enfant doit faire

l’objet d’un intérêt particulier et d’une protection spécifique. La prise de conscience des droits de

l’enfant s’est faite le lendemain de la première guerre mondiale en 1929, suivie de l’adoption de la

déclaration des droits de l’enfant en 1959. Puis, le 20 novembre 1989, la convention Internationale

des droits de l’enfant a été concrétisée qui est le premier texte International juridiquement

contraignant consacrant l’ensemble des droits fondamentaux de l’enfant. Madagascar a ratifié la

convention relative à ces droits le

8Dictionnaire de l’Académie française, 9ème édition, 1992 9Bruno MAES, « Analyse de la pauvreté des enfants à Madagascar, rapport national Madagascar », représentant de l’UNICEF à Madagascar, 2010 10www.dictiome.com 11 L’enfant est une richesse

10

19 mars 1991. Pourtant, notre pays reste à la traîne en matière de droit de l’enfant. En guise

d’exemple, d’après la dernière analyse de la situation de la mère et de l’enfant en 2013, il a été

confirmé que Madagascar est classée au quatre premier rang mondial pour le retard de croissance des

enfants de moins de 5ans12.

II. NOTIONS SUR L’ALIMENTATION ET LA NUTRITION

Les crises alimentaires ont été le point de départ de la prise de parole publique de la sociologie de

l’alimentation. Jean-Pierre Poulain envisage l’alimentation comme « patrimoine, comme fait de gastronomie,

et comme fait social »13.

Dès sa constitution, l’ONU a identifié l’accès à la nourriture suffisante à la fois comme un droit de l’individu

et comme une responsabilité collective. La déclaration universelle des droits de l’homme (1948) proclamait

que « Toutepersonne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa

famille, notamment pour l’alimentation». 20 ans plus tard, le pacte international relatif aux droits

économiques, sociaux et culturels (1966) approfondissait ces concepts, en soulignant« le droit de toute

personne à une nourriture adéquate» et en précisant « le droit fondamental de chaque être humain à être

libéré de la faim».

La nutrition est l’ensemble des « fonctions digestives et assimilatrices des aliments ». En d’autres

termes c’est le processus par lequel l’organisme absorbe les éléments nutritifs pour son bon fonctionnement et

son développement14.

Pour certains auteurs, la nutrition se définit comme étant une branche de la santé publique consacrée

aux rapports entre régime alimentaire, santé et maladies, ainsi qu’à l’amélioration de la santé

notamment au niveau des collectivités.

III. NOTIONS ET PROFIL DE LA MANUTRITION INFANTILE

1. Définition de la malnutrition

Etymologiquement, le terme « malnutrition » est dérivé de deux (2) mots à

savoir : « mal » qui signifie mauvais et « nutrition » qui se définit comme l’ensemble des processus

12 « Droits de l’enfant à Madagascar : des manquements à combler », Rédaction Midi Madagasikara, consultée le 21 novembre 2014 13Jean-Pierre Poulain, sociologue de l'alimentation, « ALIMENTATION », FRITURE MAG, 2000, consultée le 13 février 2013 14 Dictionnaire Universel de Poche, 1997

11

par lesquels les organismes vivants utilisent les aliments pour assumer leur vie, leur croissance, le

fonctionnement normal de leurs organes ainsi que leurs productions d’énergie15.

Selon le dictionnaire médical, la malnutrition est un état pathologique résultant d’une alimentation

anormale16.

Pour le F.A.O (Food and Agriculture Organisations), elle se définit comme une nutrition inadéquate

résultant d’une assimilation imparfaite ou incomplète (…)17.

Selon, l’O.M.S (Organisation Mondiale de la Santé), « la malnutrition est un état pathologique

résultant de la carence ou de l’excès relatif ou absolu, d’un ou de plusieurs nutriments essentiels,

que cet état se manifeste cliniquement ou n’est pas décelable que par des analyses

anthropométriques, biochimiques et physiologiques »18. Cette définition permet de distinguer deux

aspects de la malnutrition : le premier lié à une carence et considéré généralement comme le plus

préoccupant et le second qui correspond à la malnutrition par excès.

L'UNICEF (United Nations International Children’s Education Fund) définit la malnutrition comme :

« le résultat d'un apport insuffisant de nourriture (faim) et de la répétition des maladies infectieuses.

La malnutrition inclut le fait d'avoir un poids trop faible pour son âge, d'être trop petit pour son âge

(rachitisme), d'être dangereusement maigre (décharné) et de souffrir de déficiences en vitamines et

en minéraux (malnutrition en micronutriments »19.

Brièvement, la malnutrition est définie comme un état pathologique résultat d’un excès ou de la

carence en nutriments essentiels dans l’organisme ou alors d’une mauvaise assimilation des

nutriments dans l’organisme.

15Denys NDANGURURA, « Impacts des suppléments alimentaires chez les enfants de 0 à 5 ans immunodéprimés au VIH / SIDA », Cas de l’Hôpital Rwinkwavu/Patners In Health, Université ouverte / Campus de Goma-Licence en santé publique 2008, www.mémoireenligne.com, consulté le 28 mai 2015 16 EMC4 4-079-A-10, Edition Techniques-EMC 1995, page 13 17 FAO, 1995 18 OMS, 1993 19Progress of children, a report card on nutrition, n°4, UNICEF 2006, www.Unicef.fr, consulté le 05 juin 2015

12

2. Typeset formes de malnutrition

La malnutrition revêt deux formes différentes : d’un côté elle résulte d’un excès d’aliments et

provoque l’obésité ; de l’autre côté, dans lequel est rattachée notre étude est la sous-nutrition qui

touche 47% des enfants Malgaches20.

Très schématiquement, on peut décrire deux (2) types de malnutrition : la malnutrition modérée et la

malnutrition sévère. Tandis que la malnutrition sévère revêt trois formes : la malnutrition protéique

du kwashiorkor et la malnutrition calorique globale du marasme ainsi que la forme mixte

kwashiorkor-marasme.

- Kwashiorkor

Il correspond à un état de dénutrition sévère caractérisée par un sans altération de paramètres

anthropométriques, et une hypo protéinémie (carences en micronutriments). Cliniquement, il existe

des œdèmes, une atteinte cutanée, une hépatomégalie, une splénomégalie. La maladie a comme

conséquence une modification morphologique et fonctionnelle21.

- Marasme

Tandis que, le marasme correspond à un état de dénutrition importante qui se caractérise par

une carence alimentaire et perturbation des paramètres anthropométriques (perte de poids

importants)22.

- Kwashiorkor-marasme

Cette forme est due à une double carence : carence protidique et carence calorique.

Cliniquement, en plus de l'œdème, il y a une fonte des masses musculaires et du tissu adipeux sous-

cutané, entraînant une diminution importante du poids.

3. Indicateurs spécifiques de la malnutrition infantile

Les données anthropométriques sont les plus souvent la base de l’étude de

dépistage des enfants malnutris. Cette étude permet de dépister un ralentissement ou un arrêt de

20 Léa Ratsiazo, « Sécurité alimentaire : près de la moitié des enfants Malgaches malnutris », 20 février 2015, www.Madagascar-tribune.com 21 EMC4 4-079-A-10, Edition Techniques-EMC 1995, page 14 22EMC4 4-079-A-10, Edition Techniques-EMC 1995, page 15

13

croissance chez un enfant. Pour cela, quatre (4) indicateurs sont utilisés pour apprécier le degré de

malnutrition. Ce sont :

- Le poids en fonction de l’âge (P/A)

- La taille en fonction de l’âge (T/A)

- Le poids par rapport à la taille (P/T)

- Le périmètre brachial (PB)

4. Signes cliniques de la malnutrition chez les enfants

Deux (2) signes cliniques sont à distinguer : d’une part, la malnutrition modérée qui est marqué

par la stagnation de la courbe de poids et de la modification alimentaire. Dans ce cas-là, l’enfant est

vif joueur, dynamique mais anorexique. Et d’autre part, la malnutrition grave caractérisée par la

kwashiorkor et le marasme.

5. Causes

Diverses causes entrent en jeu lorsqu’on parle de la malnutrition, la première cause fait

référence à l’individu, qui se manifeste notamment par les carences alimentaires (carences en vit. A,

fer, protéine...), l’inadéquation des besoins nutritionnels (glucide, lipide, protide) et l’état sanitaire de

la personne (sevrage brutal/précoce,…).

Ensuite, les causes sous-jacentes exprimées au niveau du foyer et de la société (routine,

analphabétisme, planning familial, mauvaise habitude alimentaire,…).

Enfin, les causes fondamentales qui s’affirment par le niveau économique et les aspects

institutionnels (mauvaise gestion des aides alimentaires procédées par le SEECALINE,…).

6. Profil nutritionnel et initiative de Madagascar sur la malnutrition

a. Etat nutritionnel des enfants Malgaches

Economiquement, Madagascar fait partie des pays les moins avancés de l’Afrique

subsaharienne et sa croissance a été affectée par de nombreuses crises politiques et

sociales. En matière de santé, elle est un pays où la malnutrition chronique infantile est

14

alarmante23. Actuellement, la malnutrition demeure un problème majeur de santé publique et socio-

économique qui touche une grande partie de la population et particulièrement les enfants. Elle

concerne notamment la malnutrition protéino-énergétique et les carences dans les principaux

micronutriments, à savoir la vitamine A, le fer et l’iode. A noter que la prévalence de la malnutrition

chronique augmente très rapidement avec l’âge. Au-delà de 24 mois, la proportion d’enfants

souffrant d’un retard de croissance continue à augmenter légèrement pour atteindre un maximum de

58% à 48à 59 mois24. Cependant, les pratiques d’alimentation des enfants en bas âge sont souvent

défavorables à leur santé, surtout dans les familles les plus défavorisées. Aussi, la faible qualité de

l’alimentation de complément, associée notamment à une forte prévalence de maladies infectieuses

sans prise en charge sanitaire, est un déterminant important de la malnutrition.

b. Initiative prise dans la lutte contre la malnutrition infantile

La PNN ou Politique Nationale pour la Nutrition était mise en œuvre selon le contexte de la

malnutrition à Madagascar. A travers cette politique, l’Etat malgache s’est fixé comme objectif de

2004 à 2015 : La réduction de moitié de la prévalence de la malnutrition chronique chez les enfants

de moins de 5 ans et la contribution à la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans de

156 à111 pour 1000 naissances vivantes25. L’exécution de cette politique est attribuée à l’Office

National de Nutrition (ONN).

Les stratégies d’actions sont définies d’une part par la sensibilisation effective de

l’allaitement maternel et d’autre part par l’amélioration des compléments alimentaires adaptés aux

jeunes enfants surtout ceux qui sont malnutris, et enfin par la lutte contre la carence en fer, en

vitamine, en protide, en lipide, en glucide, etc.

Par ailleurs, la prise en charge correcte des enfants sévèrement malnutris au niveau des

CRENI, CRENA reste la plus connue.

IV. NOTION DE PAUVRETE

Depuis 1998, la définition officielle et internationale de la pauvreté est la suivante :

Fondamentalement, la pauvreté est « l’absence de choix et d’opportunité ». Cela signifie un

23Protocole national de la prise en charge de la malnutrition aigue, Ministère de la Santé Publique, Janvier 2014, page 9 24

« Droits de l’enfant à Madagascar : des manquements à combler », Rédaction Midi Madagasikara, 21 novembre 2014, 25PLAN NATIONAL D’ACTION POUR LA NUTRITION 2012-2015, Antananarivo, Juillet 2012, in www.hayzara.org, consultée le 25 septembre 2015

15

manque de capacité effective dans la société qui se traduit par le défaut dans la consommation des

aliments nutritifs (en quantité et en qualité), un manque d’éducation et du soin d’hygiène, un habitat

loin du confort, l’insuffisance des terres cultivables, la difficulté d’accès aux crédits. C’est également

l’insécurité, l’impuissance et l’exclusion des individus, des ménages et des communautés.

Les différentes méthodes d’évaluation de la pauvreté se basent la- plupart du temps sur : le revenu

par habitant, la consommation par habitant ou la consommation alimentaire en particulier. L’étude

du PNUD (Programme des Nations Unies pour le Développement) à travers l’Indicateur de

Développement Humain (IDH) met en exergue que la pauvreté en terme monétaire revêt un caractère

de masse à Madagascar26.

V. NOTION SUR L’EDUCATION

L’éducation implique un concept général d’une construction d’un état social basé sur la

transmission des savoirs intellectuels, moraux, d’une génération à une autre, d’une civilisation à une

autre. Selon DURKHEIM(E), « l'éducation est l'action exercée par les générations adultes sur celles

qui ne sont pas encore mûres pour la vie sociale. Elle a pour objet de susciter et de développer chez

l'enfant un certain nombre d'états physiques, intellectuels et moraux que réclament de lui et la

société politique dans son ensemble et le milieu spécial auquel il est particulièrement destiné »27.

Suivant KANT(E), « le but de l'éducation est de développer dans chaque individu toute la perfection

dont il est susceptible»28

Certes, l’éducation est importante dans la mesure de la natalité et de la fécondité. Plusieurs

études confirment le lien étroit entre fécondité/natalité et le niveau d’éducation et ceci pour

différentes raisons. De plus, l’éducation est en rapport direct aussi avec la santé.

VI. NOTION DE MARIAGE

Le droit de se marier et de fonder une famille est considéré comme un droit

fondamental de la personne29. Jusqu’à la Révolution française, seul le mariage religieux

26Pascale RATOVONDRAHONA, Jean r. RATSIMANDRESY, « Une approche régionale de la pauvreté à travers l'analyse des indicateurs de développement humain (IDH) et de privation des capacités (IPC) », novembre 1996, 27 DURKHEIM (E.), « Education et sociologie », Quadrige P.U.F, 7ème Edition, 1999 28 KANT (E.), « Critique de la raison pratique », Urin, 1955 29 Article 12 de la Convention européenne des droits de l’homme

16

était reconnu. Les registres paroissiaux tenaient alors lieu d’un état civil. L’enregistrement à la mairie

était le seul valable aux yeux de la loi. Dès lors, et quelle que soit sa religion d’appartenance, il faut

passer devant le maire avant de pouvoir se marier religieusement. Le non-respect de cette règle est

constitutif d’un délit.

1. Le mariage civil

L’une des formes d’engagement à deux la plus connue est le mariage civil. « Le mariage est

l’acte civil, public et solennel par lequel un homme et une femme qui ne sont engagés ni l’un ni

l’autre dans les liens d’un précédent mariage établissent entre eux une union légale et durable dont

les conditions de formation, les effets et la dissolution sont déterminés par la présente Loi »30. Il

s’agit donc d’un engagement juridique qui donne naissance à des devoirs et des droits s’adressant

aux deux époux. Chaque conjoint se doit alors de protéger réciproquement leurs droits.

2. Le concubinage

Le concubinage est encore une forme d’engagement à deux. Jusqu'à la loi n°99-944 du 15

novembre 1999-Décret n°099-1090 du 21 décembre 1999, « relative au pacte civil de

solidarité »31dit aussi, le PACS, le concubinage était l'état désignant la relation établie dans une

intention durable entre deux personnes de sexes différents. Le concubinage était le fait de personnes

souhaitant vivre ensemble sans règle préétablie32. Appelé également union libre, le concubinage

permet à deux êtres qui s’aiment de partager leur vie sans obligation de signer un quelconque contrat

comme un mariage civil. Ce type d’engagement existe depuis des années. Seule la forme dont elle

apparait a été modifiée.

Cette loi a apporté deux nouveautés. D'une part, le concubinage s'entend des relations durables entre

des personnes de sexe différent, comme aux couples homosexuels et d'autre part, le concubinage

étant défini par rapport à l’existence d'une vie commune, le mot ne peut plus désigner les relations

pouvant exister entre des personnes qui, bien qu’ayant des relations intimes durables et sont libres de

toute attache matrimoniale, ne résident pas ensemble.

30 Article premier du LOI n° 2007- 022, relative au mariage et aux régimes matrimoniaux 31Loi n°99-944 du 15 novembre 1999, “ Décret n°99-1 090 du 21 décembre 1999, « relative au pacte civil de solidarité». Complétée par la Loi n°2006-728 du 23 juin 2006, “ Décret n°2006- 1806 et le n°2006-1807 du 23 décembre 2006, articles 515-1 à 515-7) « portant réforme des successions et des libéralités». Le PACS (PActe Civil de Solidarité) est un contrat conclu entre deux personnes majeures, de sexe différent ou du même sexe, pour organiser leur vie commune 32Brahinsky (C.), « Droit de la famille : concubinage et mariage, divorce, filiation », 1998

17

Du temps de nos grands-parents, presque tous les mariages duraient à vie. « Pour le meilleur et pour

le pire jusqu’à ce que la mort nous sépare » était réellement effectif et se trouvait être la règle d’or

du ménage33. De nos, jours, surtout à Madagascar, l’union libre est toujours en vogue. Il n’est plus

obligatoire de demander la main de la jeune femme. Les amoureux décident eux-mêmes quel

moment ils souhaitent aménager ensemble. L’union est considérée comme un mariage à l’essai. Les

raisons qui poussent les couples à adopter ce nouvel engagement sont multiples. Vesous cet angle, on

peut notamment en déduire que, le concubinage traduit un certain manque de maturité et la peur

d’engagements.

Section 2 : PRESENTATION DU TERRAIN

Il est question ici d’une présentation de la zone géographique et sociale de la recherche. Cette

étude descriptive du site de recherche s’articule autour de l’organisation sociale et administrative du

milieu physique et du potentiel économique de l’HUJRB où est rattaché le service de la CRENI.

I. LE MILIEU PHYSIQUE ET DEMOGRAPHIQUE

Plus particulièrement, le milieu physique essaye d’étaler l’historique, les missions, les divers

services et les personnels actuels au sein du terrain d’étude.

1. HOPITAL UNIVERSITAIRE JOSEPH RASETA de BEFELATANANA

(HUJRB)

Les hôpitaux publics font partie du système de santé et selon la pyramide du système de

santé, les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) se situent au niveau supérieur34.

Fondé en 1921, selon un système pavillonnaire et achevé en 1926, le CHU/ HJRB est l’un

des plus grands centres de référence à Madagascar depuis l’époque de la colonisation

jusqu’à ce jour. Le premier bâtiment hospitalier a été inauguré la 28 septembre 1928 et il

commença à fonctionner à la date à laquelle l’Ecole de Médecine d’Antananarivo qui était

à Ankadinandriana a été transférée à Befelatanana .Pendant la colonisation, il portait le

nom d’Hôpital Indigène. A l’indépendance, il a été nommé hôpital principal de

Befelatanana. Rénové en 1978, l’ouverture du CHU JOSEPH RASETA RAVOAHANGY

33PSY-JEUNES/ ADOS. Le concubinage : psy-jeunes-ados, www .Psymada.com, consultée le 15 février 2015 34 Ministère de la Santé Publique, Politique Nationale de Santé, 2005

18

ANDRIANAVALONA Ampefiloha a provoqué le transfert de plusieurs services, l’hôpital accède au

titre de CHU avec la spécialisation ORL (Oto-Rhino-Laryngologie).

En 1999, le service ORL étant affecté à Ampefiloha, le CHU de Befelatanana est réduit à la simple

vocation médicale. En 2003, il porte le nom de CHU-HJRB qui a été inauguré officiellement le 29

mars 2004. Le nom de Befelatanana provenant d’un grand arbre nommé Befelatanana planté dans

l’enceinte de l’hôpital.

La mission du CHU, HUJRB qui est un centre de référence, consiste d’une part à fournir des

soins de qualité, assurer en même temps la formation et l’encadrement des étudiants en médecine et

des élèves paramédicaux ; et d’autre part, à effectuer des recherches dans le domaine médical.

Le Directeur d’Etablissement est assisté par deux (2) Directeurs adjoints qui sont : le Directeur

Adjoint Technique et le Directeur Adjoint Administratif.

- Directeur d’Etablissement : Prof. RANDRIA Mamy Jean de Dieu

- Direction technique : Prof. RAKOTOARIMANANA Solofonirina

- Direction administrative : M. RATSIMBA Jeannot Yvon

Le personnel actuel est au nombre de 496 répartis comme suit :

- 09 Professeurs

- 29 Médecins spécialistes

- 88 Médecins généraux

- 124 paramédicaux

- 106 personnels administratifs

- 104 personnels d’appui dont 29 ECD et 07 Bénévoles

L’hôpital occupe une superficie de 9,88 ares environ et situé sur le flanc Nord-Ouest

d’Ambohijanahary.

19

Figure n°1: Cartographie du fokontany Andrefana Ambohijanahary où est implanté l’HUJRB

Source : Commune 4ème arrondissement, septembre 2015

HUJRB

20

2. LE SERVICE SOCIAL

Le service social a été créé en 1975, et a été assuré par des sœurs visiteuses. Dans ce temps, les

objectifs du service social étaient de s’occuper uniquement des malades venant des provinces. En cas

de guérison, les sœurs visiteuses préparent les papiers administratifs des malades ainsi que des billets

aller-retour par avion. En cas de décès, elles organisent le transfert du corps vers sa localité

d’origine. A partir de l’année 1975 jusqu’à 1977, les soins ont été gratuits.

Mais vers l’année 1978, les budgets alloués pour l’occupation des malades ont été diminués puis, ont

finalement connu un arrêt total. Cette année a marqué le transfert du service de la chirurgie à

l’HJRA.

En 1982, les sœurs visiteuses ont abandonné et ont cédé aux assistantes sociales la prise en charge

des malades.

En 1991, une crise politique, économique et sociale a généré un grand nombre de quatre mis dans la

rue de la ville. C’est à compter de cette année qu’a existé un changement dans la prise en charge des

malades car les actions du service ont été consacrées pour les malades démunis.

Par la suite, en 2006, des collectifs de santé ont eu la bienveillance d’aider le service mais en 2007,

ils ont stoppé leurs activités.

C’est ainsi qu’en 2008, l’Etat a mis en place pour la première fois le fond d’équité et a renforcé en

même temps le recrutement des assistantes sociales.

Et c’est à partir de l’année 2009 que l’Etat offre un budget alloué pour s’occuper des malades

démunis au sein de l’hôpital jusqu’à maintenant.

Actuellement, le service social, connu sous le nom d’APPD ou « Action Pour les Plus Démunis » est

directement rattaché à la direction de l’établissement, située dans l’enceinte même de l’hôpital.

Généralement, les malades démunis sont définis comme ceux qui n’ont pas de ressources suffisantes

sur la plan économique et social tels que : les sans-abris, les sans accompagnants, les malades très

pauvres présentant un certificat d’indigence venant du fokontany, les malades dont les familles sont

très éloignées. Ces missions sont définies comme suit :

21

- Intervenir dans la prise en charge des malades démunis. Cette intervention revêt plusieurs

formes : prise en charge des malades démunis en médicaments, en tickets rationnaires, en

actes médicaux (radiographie, échographie, ECG), en vêtements, draps, en couvertures et

autres...

- Enfin, le service vise à assurer les liaisons entre l’hôpital et toute personne, tout

organisme se proposant d’apporter des aides destinées aux malades en difficultés ou

sollicités par l’hôpital.

Le personnel est composé d’un chef de division (assistante sociale), de cinq (5) assistantes sociales,

d’un secrétaire et deux (2) personnels d’appui qui ont chacun des rôles bien définis dans

l’accomplissement de ces objectifs.

3. LE CRENI

Le service du CRENI a commencé la prise en charge hospitalière à partir de 1996-

1997. Il est orienté vers la prise en charge médicale avec conseils diététiques. Suite à la

crise de 2002-2003, selon l’EDS (Enquête Démographique et Sanitaire), le taux de la

malnutrition chronique était de 50% avec 25% le cas sévère35. A partir de 2003, la

malnutrition devient un problème de santé publique à Madagascar et la PEC de ces enfants

malnutris a été devenue une préoccupation du MINSANP (Ministère de la Santé Publique).

Car cette année est marquée par une augmentation de décès hospitaliers remarquables.

C’est pourquoi, le Ministère a décidé de mener un protocole de la prise en charge de la

malnutrition. Ainsi, pour la première fois, l’année 2003 a marqué la première utilisation du

protocole suivi de la mise en place des 36 Centres de Récupérations au niveau de l’hôpital. A

partir de 2007, le CRENA a été instauré au niveau communautaire avec le partenariat de

l’Unicef. Par la suite, le protocole a été amélioré caractérisé par une séparation bien déterminée

de la PEC (Prises En Charge).

Le centre est actuellement financé par une ONG (Organisation Non Gouvernementale) qui,

étant un prestataire externe, possèdetous les termes de références bien précis, cela dit, elle

travaille dans un cadre bien précis,défini dans un protocole d’accord signé avec l’ONN et le

35Haingo, « Malnutrition : Un nouveau projet pour Madagascar », in www.Madagascar-tribune.com, 14 mars 2013, consultée le 21 juin 2015

22

Ministère de la Santé. Le CRENI est composé d’un infirmier major, des médecins, des infirmiers

ainsi que une sage-femme.

Actuellement, le nombre fonctionnel des CREN à Madagascar est de :

- CRENI : 54 dans 21 régions

- CRENA : 548

- CRENAM : 11

II. LE POTENTIEL ECONOMIQUE

Le fonctionnement du centre hospitalier est actuellement assuré par l’Etat Malgache. Entre

autres, le service collabore avec l’ONN à travers la distribution des aliments thérapeutiques.

Par ailleurs, en collaboration avec le service social « APPD », des personnes de bonne volonté

comme des sœurs, les églises catholiques et protestantes font des actions sociales sous forme de

médicaments ou sous forme de soutien financier aux personnes malades en difficulté. En outre,

toutes les procédures administratives et financières au sein du CHU doivent permettre de mobiliser

rapidement les ressources pour faire face aux différentes formes d’urgence hospitalière.

III. LA STRUCTURATION SOCIOCULTURELLE ET LES SERVICES

OFFERTS

Soulignons que, le CHU est un lieu pour offrir des soins curatifs pour les patients et des soins

préventifs pour la population. En outre, l’infrastructure, les cadres cliniques et l’environnement

hospitalier doivent donner un caractère humain et plaisant pour tous les usagers.

1. La situation socioculturelle

Le centre hospitalier de Befelatanana est un des hôpitaux les plus connus à Antananarivo.

Dans le cadre de son intervention, l’hôpital a structuré son environnement tant au point de vue

qualité que quantité pour le bien de tous.

23

- La politique du « 5s »

La politique de 5s est une technique d’arrangement au sein de l’hôpital. Elle se fait à travers

ces 5 activités : « Sasàna, Sivanina, Soratana, Sokajiana, Saintsainina »36.Elle vise à apporter une

amélioration de la qualité des services offerts aux usagers, plus précisément en matière d’hygiène et

d’assainissement, qui est d’ailleurs inspirée d’une méthodologie de travail au Japon.

- Aumônerie catholique et protestante

L’église est considérée comme un lieu pour la pratique spirituelle pour tous, qui est implantée

dans l’enceinte de l’hôpital.

- Environnement accommodant

Pour avoir un environnement accommodant, l’hôpital est doté d’un jardin, des parkings. Entre

autres, ce sont des infrastructures qui sont à la disposition des usagers.

2. Les services offerts

Le centre hospitalier en général est composé par différentes unités et services rattachés allant

de la structure technique à la structure administrative. Cette composition est exposée dans le schéma

de la page suivante.

36 « Laver, Trier, Répertorier, Classer, Mémoriser »

24

Figure n° 2 : Structuration des services offerts au CHU-HUJRB

Source : Fiche technique de l’Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana, mars 2015

25

CHAPITRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE

Il s’agit ainsi, dans ce deuxième chapitre de développer les disciplines et méthodes

techniques qui cernent la recherche selon leur pertinence par rapport aux problématiques posées.

Section 1 : CADRE THEORIQUE

Le cadre théorique est une méthode utilisée dans le but d’exposer les bases théoriques de la

recherche, notions sur lesquelles nous devons nous baser pour expliquer et pour appuyer la

connaissance du cadre de l’étude.

I. L’interactionnisme symbolique

Dans le cadre de ce travail, nous allons utiliser l’interactionnisme symbolique appuyé par la

théorie systémique de la communication. L’interactionnisme symbolique est un courant de la pensée

né à Chicago, aux Etats Unis d’Amérique au début du XXème siècle. Il a comme initiateur Georges

Herbert Mead et son disciple Herbert Blumer37.

L’idée véhiculée par l’interactionnisme symbolique s’énonce comme suit :

Les individus sont les producteurs de leur propre action et signification. Bien que vivant dans

un même cadre social, chaque acteur social donne un sens individualisé à l’action, selon les

circonstances, aux objets et aux situations qui caractérisent ce cadre social ou environnement

matériel. En effet, l’approche interactionniste accorde une grande importance au caractère

représentationnel de la réalité sociale

La notion de « situation » concerne également l’attribution du « sens » en ce qu’elle désigne

le fait que les significations sociales ne sont pas intrinsèquement liées aux institutions, aux objectifs

sociaux pris en eux-mêmes indépendamment des auteurs car elles sont inversement attribuées aux

faits sociaux par les individus pendant leur interaction

En d’autres termes, au cours de leur existence, les individus sont bien obligés d’interpréter

dans leur interaction et de donner un sens aux faits et gestes des autres partenaires en vue d’y

répondre consciemment ou inconsciemment

37ROSE cité par BAYEDILA, « Théories de la microsociologie », notes de cours sur la communication sociale, IFASIC, 2007-2008, p.3, in www.mémoireonline.com, consultée le 20 mai 2015

26

Bref, la théorie développée sur l’interactionnisme symbolique nous permettra d’appréhender

les actions réciproques entre les individus et leur milieu. En effet, les acteurs sont les créateurs de

leur propre signification et ce sont toutes les significations attribuées aux contacts permanents des

gens avec les facteurs matériels, humains et financiers que nous nous attachons à mettre en exergue

pour déterminer le fondement du développement.

II. Le holisme méthodologique

Il s’agit de la sociologie deDurkheim (1858-1917), le « holisme méthodologique » est une

méthode de compréhension des faits sociaux : cette méthode consiste à rechercher des déterminants

aux faits sociaux, extérieurs à l’individu, c'est-à-dire dans la société, selon Durkheim. Ainsi,

Durkheim considère que les individus sont influencés par la société. Il n’est pas indifférent d’être un

homme, une femme, un cadre, un ouvrier38…

Les déterminants sociaux : « les causes déterminantes d’un fait social doivent être cherchées

parmi les faits sociaux et non pas être comprises dans la conscience individuelle » (E. Durkheim)

Ces déterminismes sociaux sont situés à trois niveaux : les groupes sociaux, les pratiques

sociales et les représentations collectives. D’après lui par exemple, les différentes façons de manger

sont liées au milieu social (=causalité)

En effet, pour la population pauvre, il y a le manger populaire où l’on insiste sur ce que l’on

mange en rapport avec ce que l’on gagne et où le repas est un moment de convivialité et le manger

bourgeois où l’on insiste surtout sur la manière dont on mange pour correspondre à l’image de ce que

devrait être une personne aisée.

En somme, ces théories sociologiques ont été choisies pour démontrer la logique et la

scientificité de cette recherche.

Section 2 : TECHNIQUES

Il serait illusoire d’aborder une question d’une aussi grande portée sans pouvoir

recourir à une approche méthodologique bien raisonnée en vue de cheminer vers la saisie

et l’objectivité de l’étude. En effet, le présent travail de recherche est une étude à la fois

qualitative et quantitative. C’est une étude basée sur l’analyse des données, d’opinions et

38« Les Théories sociologiques », inwww.Ecossimo.com, consultée le 22 février 2015

27

des données quantifiables concernant les conditions économiques, sociales et démographiques des

sujets de l’échantillon déterminé.

I. Techniques vivantes

1. Echantillonnage

L’étude concernait tous les enfants de 6 à 59 mois qui avaient été hospitalisés pour

malnutrition au CRENI à l’HUJRB pendant les jours de recherche.

A travers l’enquête, l’échantillonnage a été stratifié en considérant toutes les personnes qui tiennent

des rôles face au phénomène étudié.

- Critère d’inclusion

Nous avons défini des critères qui nous ont permis de procéder à l’échantillonnage de la

population d'étude distribués comme suit :

Parmi les mères de famille, on a pris un certain critère d’inclusion pour rendre la

recherche correcte en rapport avec l e thème. Ainsi, toutes les mères des enfants âgés de 6 à

9 mois révolus sont incluses dans l’étude. Le choix de cet âge maximal résulte de la

remarquable différence d’effectif des enfants malnutris vers l’âge de 6 à 59 mois par

rapport aux enfants de 59 mois et plus. En effet, les enfants de moins de 59 mois sont plus

nombreux que les autres.

Les responsables administratifs dans le Fokontany d’Anosibe qui ont accepté de

répondre aux questions, car le Fokontany en général regroupe un important nombre

d’enfant malnutris.

Les personnels de santé qualifiés : tels qu’un médecin, un infirmier, et deux (2)

responsables de la prise en charge des enfants malnutris acceptant de faire partie de

l'enquête.

Enfin, des responsables des ONG ou autres qui œuvrent sur la sécurité alimentaire

(PAM, Institut d’Hygiène Social,..)

28

- Critère de non inclusion

Tous les enfants âgés de plus de 60 mois sont exclus de l’étude qui étaient au nombre de 5.

Au final, les échantillons sont au nombre de 40 individus qui se répartissent dans ce tableau comme

suit :

Tableau n°1 : Tableau de répartition des enquêtés (n = 40)

Enquêtés Mères

de famille

Responsables

administratifs

Responsables

sanitaires

Responsables

de la sécurité

alimentaire

TOTAL

Effectif 30 2 4 4 40

Source : Enquêtepersonnelle, février 2015

A travers cet échantillonnage, on pourrait avoir un échantillon fiable pour l’étude.

2. L’enquête

L’enquête reste un instrument de recherche sociologique irremplaçable. Elle se fait soit par

une observation directe du milieu et soit par une observation participative vis-à-vis des enquêtés.

Ceci s’effectue à partir des méthodes suivantes :

- Questionnaire

Pour aboutir à notre objectif, des questions ont été conçues préalablement aux enquêtés. Cet

entretien s’avère très important et même indispensable parce qu’il est la base essentielle du cadre de

notre recherche.

- VAD

On a effectuée également une visite à domicile pour mieux voir les réalités

sur terrain, notamment à Anosibe car le fokontany regroupe un important nombre d’enfants

malnutris.

3. L’entretien

Cette technique consiste à aborder le sujet de manière plus ouverte et semi-directive

au cours de laquelle le chercheur interroge les personnes qui lui fournissent des informations

relatives au sujet de recherche.

En fait, l’entretien guidé a été utilisé comme principal technique d’investigation sur le terrain. C’est

une interview semi-structurée dont le déroulement est soutenu par un outil de collecte de données

appelé « guide d’entretien ». C’est un procédé au cours duquel l’enquêteur accorde moins

d’importance à la standardisation des questions à poser qu’à l’information à recueillir sur le guide.

Pourvu qu’à la fin, les objectifs définis par les principaux thèmes et questions sur le guide d’entretien

soient atteints. Le choix de cette technique et de cet outil se justifie par le fait que la population

d’enquête de l’étude n’est pas nécessairement disponible à répondre aux questionnaires mentionnés

dans la fiche à remplir.

II. Techniques documentaires

L’analyse documentaire nous a orientés vers une fouille d’écrits et de documents,

d’archives relatives au domaine de notre recherche. Ainsi, nous avons consulté des

ouvrages, des travaux de fin de cycle, des mémoires, des articles et des revues pour constituer

la partie théorique de notre étude.

De ce fait, nous nous sommes référées à notre bibliothèque de sociologie CERS (Centre

d’Etude et de la Recherche en Sociologie) à Ankatso, la médiathèque (Bibliothèque de la

médecine) ainsi qu’au Centre de documentation PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies

de l’Enfant) à Befelatanana

Aussi, nous avons eu recours aux documents sur internet pour accumuler plus de savoir dans

le domaine étudié.

III. Tests incluant les NTIC

Les informations sont recueillies sur du support papier contenant les réponses des

questionnaires et du guide d’entretien. Les méthodes d’analyse utilisées sont l’analyse

statistique et l’analyse de contenu. Les NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et

de la Communication) nous ont aidé et facilité dans le processus de quantification, de

groupement méthodique et rigoureux des faits et données chiffrées qui se prêtaient à une

29

évaluation numérique. En ce qui concerne les données qualitatives, les questions ont été

codées avec des nombres entiers. Ensuite, nous avons procédé à l’analyse catégorielle des

informations en regroupant les réponses. Ce qui a permis de dégager les tendances

dominantes au niveau des items définis après analyse de contenu des informations

recueillies.

30

31

CONCLUSION PARTIELLE

Dans cette première partie, nous avons présenté quelques définitions des concepts liés au

thème d’étude. En particulier, cette revue de la littérature nous a permis d’examiner quelques

approches ainsi que les méthodes de recherche pour aborder le rapport entre ménage et malnutrition

des enfants. En définitive, nous avons retenu un échantillonnage de quarante (40) individus.

PARTIE II : LES CONTRAINTES

DES MAUVAISES HABITUDES

ALIMENTAIRES

32

Chaque jour, des millions d’enfants à travers le monde ne parviennent pas à se

procurer une nourriture suffisamment abondante et équilibrée. D’autres mangent à leur

faim, mais ignorent les notions de base qui leur permettraient de faire le bon choix, dans

leur régime alimentaire et leur mode de vie, pour tirer le meilleur partie des aliments que la

famille consomme. Dans les deux (2) cas, les conséquences peuvent être la malnutrition,

maladies liées au régime alimentaire et mauvaise santé.

La capitale et ses environs sont affectés par ce problème d’insécurité alimentaire. Le

CRENI du CHU Befelatanana constitue l’un des établissements qui héberge des enfants

malnutris où nous avons effectué nos recherches. Le centre s’occupe des enfants ayant des

problèmes médicaux que nutritionnels.

Dans cette deuxième partie, il est nécessaire de nous concentrer sur les études explicatives

et descriptives de la malnutrition chez les enfants admis au CRENI. Ainsi, le troisième

chapitre consistera à définir l’intervention du CRENI face à ces enfants malnutris. Le

quatrième chapitre essayera d’informer sur les caractéristiques évaluatives des enfants âgés

de 6 à 59 mois et de la mère de l’enfant suivant les cas étudiés au CRENI. Par la suite, le

cinquième chapitre nous éclairera sur les contraintes des mauvaises habitudes

alimentaires. Et enfin, le dernier chapitre sera consacré à la vérification des hypothèses.

33

CHAPITRE III : INTERVENTION DU CRENI FACE AUX ENFANTS

MALNUTRIS

Ce troisième chapitre essayera d’avancer la recherche sur les différents aspects du

problème et de relater l’effort mené par le CRENI dans la lutte contre la malnutrition.

Section 1 : Initiative du CREN

I. Généralités

La malnutrition demeure encore un problème de santé publique dans notre pays.

L’analyse des problèmes nutritionnels à Madagascar a permis d’axer les interventions de

nutrition au niveau communautaire (CRENA/CRENAM) et au niveau des centres

hospitaliers (CRENI). Le CRENA répond aux services offerts au niveau des postes de

santé pour la prise en charge des enfants malnutris transférés directement par l’hôpital ou

nécessite de l’aide sans idée de transfert.

II. Relation entre les enfants de bas âge et la malnutrition

La malnutrition n’épargne guère toute catégorie d’âge, mais particulièrement, les

enfants en bas âge plus précisément chez les enfants de moinsde 5ans sont les plus

vulnérables aux problèmes évoqués. Car à partir de cet âge, le corps d’un enfant commence

à demander des aliments plus variés autres que le lait maternel. Encore qu’il va leur falloir

des aliments qui lui sont plus adaptés pour qu’il puisse grandir normalement et être en

bonne santé. C’est lorsque son corps ne reçoit pas les éléments nutritifs dont il a besoin et

que diverses pathologies nuisent à sa santé qu’il devient malnutri.

Section 2 : Présentation générale du CRENI

I. Présentation du CRENI-HUJRB

Le CRENI a été créé pour les enfants souffrant d’une malnutrition avec un appétit

médiocre et/ou présentant des complications.

Il a pour objectif :

- De corriger la malnutrition aigüe sévère avec complications et de

réduire la mortalité et la morbidité dues à cette la malnutrition ;

- De corriger la malnutrition aigüe sévère avec complications chez les

enfants de 5 à 15 ans.

34

I I. Fonctionnement

Les directives montrées ci-dessous ont pour but d’informer sur le fonctionnement

du CRENI, ainsi que l’exposition des différents stades de réhabilitation nutritionnelle.

1. Déroulement de la prise en charge

Lorsque les conditions d’admission sont acceptées, l’intervention entame et se

subdivise en trois (3) grandes phases.

Premièrement, la première phase consiste à donner à l’enfant un complément de

nourriture, plus précisément un lait thérapeutique 100ml appelée : F75 de 8 rations par

jour, en plus du lait maternel39. Cette phase durera 2 à 3 jours. Toute charge liquidienne est

à éviter.

Deuxièmement, la phase de transition prépare l’enfant au traitement de la phase II.

La calorie du lait thérapeutique consommée augmente de 250ml appelée : F100 de 6

rations par jour et durera au maximum 2 jours40. La prise du lait conduit à une amélioration

du poids et redonne ainsi de l’énergie à l’enfant. Il est également à noter que la prise de

poids est le critère désirable pour accéder à la phase supérieure. Aussi, dans le cas où

l’enfant présente une autre pathologie, la prise en charge médicale est traitée en même

temps selon la maladie. Pendant, cette phase les enfants « marasmiques » commencent à

prendre du poids et les kwashiorkors continuent à perdre les œdèmes de façon visible.

Et troisièmement, la dernière phase le F100 est renforcée par un P.N (arachides) de 6

rations par jour dont 4 fois du lait F100 et 2 rations consacrés au sachet de P.N pour arriver

à un poids suffisant et acceptable41.

Préparation du lait thérapeutique

F75 : 1sachet de F75 à diluer dans 500ml d’eau dont 100ml=75Kcal (130ml=100Kcal)

F100 : 1sachet de F100 à diluer dans 675ml d’eau dont 100ml=75Kcal (130ml=100Kcal)

Il est également à préciser que les enfants sont examinés d’une façon régulière afin

d’évaluer l’évolution de son état de santé.

39 A titre indicatif (8repas/jour) : 6h à 9h - 12h à 15h - 18h à 21h - 24h-3h. Si l’enfant est toujours allaité, il faut le mettre au sein 30 minutes avant la distribution des repas 40A titre indicatif (6repas/jour) : 6h à 9h - 12h à 15h - 18h à 21h 41 A titre indicatif (8repas/jour) : F100 :6 à 12h - 12h à 21h et ATPE type PN : 9h-15h

35

2. Valeur nutritionnelle des types d’aliments pour la réhabilitation

nutritionnelle

Les différents types d’aliments thérapeutiques sont utilisés pour la réhabilitation

nutritionnelle de l’enfant pendant ces jours d’hospitalisation. Pendant toutes les phases,

l’enfant ne doit jamais être resservi même s’il le réclame encore. Les quantités de lait et du

PN sont classées et spécifiées selon le poids de l’enfant.

Tableau n°2 : Présentation des types d’aliments thérapeutiques utilisés pour la

réhabilitation nutritionnelle

Profil de

l’aliment

Type

d’aliment

Aliment

thérapeutique

Contenant

Valeur

nutritionnelle

Valeur

calorique

Lait

thérapeutique

Lait F75

Poudre de lait

Vitamines

Sels minéraux

102,5g de poudre

de lait dont

75Kcal

Lait F100

Poudre de lait

Vitamines

Sels minéraux

114g de poudre

de lait dont

100Kcal

Aliment

thérapeutique

PlumpyNut

Pâte d’arachide

Vitamines

Sels minéraux

Fer

1 sachet dont

500Kcal

Source : Enquête personnelle, juin 2015

Au vu de ce tableau, il en ressort que les aliments thérapeutiques servis pour la

réhabilitation nutritionnelle comportent des éléments nutritifs et caloriques dont l’enfant a

besoin.

36

I II. Condition d’accès

L’accès au CRENI n’est pas destiné à n’importe qui, des critères stricts sont requis

pour qu’un enfant soit reçu. Les critères d’admission tiennent compte des mesures

anthropométriques.

1. L’âge

Tout d’abord, l’enfant doit atteindre au minimum 6 mois et au maximum 15ans. Le

choix de cet âge minimal résulte du fait qu’un enfant peut, à partir de cet âge-là, être sevré

c’est-à-dire recevoir des compléments alimentaires autres que le lait maternel.

2. Le rapport poids – taille

L’enfant doit être pesé et mesuré en position debout et couché, puis, vérifié selon les normes

recommandées. Ces normes sont évaluées à l’aide du « Standards de Références de l’OMS 2006-

poids/taille en Z-score ».

Voici une formule pour classifier l’enfant selon le rapport P/A :

P/A= (poids du sujet/poids de référence d’un sujet de même âge) x100

L’enfant est à l’abri de la malnutrition si le rapport poids-taille est de 85% c’est-

à-dire un poids de 2,7 kg. Le poids normal, appelé aussi poids médian, que devrait avoir un

enfant de cette taille est de 3,2 kg.

3. Le périmètre brachial (PB) :

Le périmètre brachial est utilisé comme méthode alternative pour mesurer la

maigreur. Il est utilisé en particulier chez les enfants de 6 à 59 mois (enfants ayant une

taille de plus de 65 cm). Il est mesuré au bras gauche à l’aide d’un bracelet conçu à cet

effet, et le PB doit être inférieur à 110mm.

4. Dépistage d’une présence d’autres pathologies chez l’enfant

malnutri :

Cette vérification est importante pour la démarche d’intervention car certaines

maladies nuisent à l’étatde santé de l’enfant (en guise d’exemple : la tuberculose,

diarrhée,..).

37

Section 3 : IMPACTS DE LA PRISE EN CHARGE

I. Conseil éducationnel et Soins psychosociaux

Au moment de l’hospitalisation de l’enfant, les parents, spécifiquement la mère a

impérativement besoin des conseils pour remédier aux problèmes auxquels elle fait face.

Ainsi, les personnels sanitaires donnent des instructions nutritionnels, et fournissent à la

fois des conseils en matière hygiène quotidienne afin que les parents puissent continuer à

prendre soin de leurs enfants à domicile.

L’échange d’expérience avec les mères accompagnantes encourage et motive les mères à

s’occuper de leurs enfants.

Mais aussi, et surtout, les parents spécifiquement la mère doit tenir une relation d’affection

et d’implication fréquentes avec l’enfant durant le séjour d’hospitalisation (physiques,

visuelles, verbales, affectives).

II. Connaissances de pratiques alimentaires et consciences en

matière d’hygiène

Les mères bénéficient ainsi d’une éducation théorique des aliments que leurs

enfantsdevront consommer après la sortie de l’hôpital pour que la maladie ne récidive pas.

En outre, elles acquièrent des connaissances pratiques en matière d’hygiène à travers la

politique du « 5 s » tels que le lavage des mains avec du savon, la propreté de la chambre

et de l’entourage, la propreté des vêtements et des matériels de consommation (assiettes,

cuillères,..).

III. Promotion dans le contexte de développement

La prise en charge pendant les séjours d’hospitalisation est un traitement curatif

pour l’enfant malnutri. Par contre, on assiste à un sens du dynamisme et de motivation

chez les parents tant dans la prise en charge des enfants que dans l’apprentissage des règles

d’hygiène (corporelles et environnementales) et des relations sociales. Ceci fait partie

intégrante du traitement.

38

1. Dynamique socio-économique

a. Dynamique sociale

Dans presque toutes les activités menées auprès du CRENI (distribution des

aliments thérapeutiques, ..), il existe un échange et une entraide entre mère usager.

b. Dynamique économique

A part cela, les mères acquièrent un bon sens d’utilisation des ressources surtout en

matière financière pour le bien de leurs familles, plus particulièrement de leurs enfants.

2. Réduction de la vulnérabilité alimentaire et acquisition d’autonomie

a. Espoir pour surpasser la malnutrition

Lorsque l’enfant évolue vers la malnutrition aigüe, il réduit progressivement son

activité. La mère pense que son enfant n’a plus besoin d’attention, cependant c’est à ce

niveau là que l’enfant a besoin plus de plus de soutien. Lorsque l’enfant est presque guéri,

la mère retrouve l’espoir tout en restant motivée.

b. Autonomie sociale des femmes

Les principales stratégies du CRENI dans le traitement de l’enfant malnutris inspire

un traitement parallèle au niveau de l’enfant ainsi qu’au niveau de la mère. L’implication

des mères de famille vise à favoriser les pratiques alimentaires en matière de gestion

alimentaire, en matière d’hygiène. Bref, une évolution sur la vie en général.

Section 4 : SUIVI ET EVALUATION

Le suivi-évaluation est une étape importante dans la prise en charge car elle permet

de tenir compte des fins positives à continuer et des impacts négatifs à améliorer.

I. Suivi après la sortie de l’hôpital

Une fois que l’enfant est réellement rétabli, c’est-à-dire lorsqu’il rattrape le poids

idéal par rapport à son poids ainsi qu’à sa taille et qu’il est guéri. Il sera accompagné d’une

lettre de transfert pour suivre la PECau sein du CRENA au niveau du CSB II le plus

proche de son lieu de résidence pour continuer les traitements.

39

Cette approche a pour but :

- De soigner les enfants au sein de leur famille ;

- D’éviter que la mère d’un enfant malnutri ne soit plus séparée de ses

autres enfants et des autres membres de la famille, et ainsi de ne pas

perturber la vie familiale ;

- De diminuer aussi les risques d’infections liées à l’hospitalisation.

II. Défaillance de la prise en charge

Il est indispensable de considérer les causes susceptibles de corrompre la prise en

charge au niveau du CRENI, qui sont évoquées ci-dessous :

1. Au fonctionnement du centre

Le mauvais fonctionnement du centre peut affecter la prise en charge des enfants

malnutris par :

- L’incompréhension des instructions reçues ;

- L’insuffisance des rations alimentaires ;

- La mauvaise organisation du service et personnel insuffisamment

formé ;

- Le mauvais accueil.

2. A l’environnement familial

Par ailleurs, l’environnement familial peut aussi être source de défaillance de la

prise en charge. Cela se présente par :

- L’éloignement des bénéficiaires par rapport à leur lieu de domicile et

qui met l’accompagnant (e) dans l’impossibilité de se déplacer ;

- L’impatience de la mère souvent identifiée par le peu de changement

du poids de l’enfant ;

- La négligence de l’accompagnement à l’égard de l’enfant.

40

3. Aux pathologies associées

La sévérité de la maladie qui nuit de plus en plus l’enfant et qui entraîne

fréquemment la mort.

III. Mouvements des enfants malnutris admis au CRENI

Les mouvements des enfants malnutris admis au CRENI durant les cinq (5) années

successives dans le tableau ci-dessous permettent d’interpréter les effectifs définitifs des

enfants intervenus dans la prise en charge du CRENI à travers le sexe ainsi que d’apprécier

son fonctionnement.

Tableau n°3 : Tableau récapitulatif des mouvements annuels des enfants malnutris admis

au CRENI

SEXE

ANNEE

GARÇON FILLE TOTAL

Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

2010 225 15,67% 147 10,23 % 372 25,90%

2011 210 14,62% 132 9,19% 342 23,81%

2012 197 13,72% 119 8,29% 316 22,01%

2013 127 8,85% 111 7,73% 238 16,58%

2014 101 7,03% 67 4,67% 168 11,70%

TOTAL 860 59,89% 576 40,11% 1436 100%

Source : Registre des enfants admis au CRENI de 2010-2014, février 2015

D’après ce tableau, durant cinq (5) années successives, on constate une légère mais

assez importante diminution des pourcentages d’enfants malnutris à environ 8% équivalent

à 115 individus par an.

41

Seulement, il est à noter que l’année 2015 n’est pas encore comprise, par contre nous

avons recueilli les effectifs des enfants malnutris durant les cinq premiers semestres lors de

ces trois mois de stage. Le résultat est exposé dans le tableau ci-dessous.

Tableau n°4 : Tableau représentatif des mouvements des enfants malnutris admis au

CRENI durant les cinq premiers semestres

MOIS EFFECTIF POURCENTAGE

JANVIER 15 28,85%

FEVRIER 11 21,15%

MARS 10 19,23%

AVRIL 7 13,46%

MAI 9 17,31%

TOTAL 52 100%

Source : Registre des enfants admis au CRENI 2015, mai 2015

Un pourcentage élevé de 28,85% est observé durant le mois de janvier, suivi du mois

de février avec un taux de 21,15%. D’après les enquêtes menées, les trois premiers mois

(janvier, février, mars) et le dernier mois (décembre) de l’année sont les plus susceptibles

de malnutrition chez les enfants. Certes, ces mois sont marqués par la saison de pluie et

l’existence du cyclone.

42

CHAPITRE IV : LES ASPECTS DE LA MALNUTRITION

Ce quatrième chapitre essayera d’avancer la recherche sur les différents aspects du

problème. Les données suivantes seront présentées pour nous fournir l’essentiel des

informations relatives à l’état nutritionnel des enfants malnutris et aussi quelques

caractéristiques de leurs mères, indispensables pour l’étude.

Section 1 : Les caractéristiques évaluatives des enfants âgés de 6 a 59 mois et de

leur mère suivant les cas étudiés au CRENI

I. Profil de l’enfant malnutri admis au CRENI

1. Selon le sexe de l’enfant malnutri

Voici les résultats issus de l’enquête anthropométrique selon le sexe des enfants

malnutris admis au CRENI.

Tableau n°5 : Tableau représentatif des effectifs des enfants malnutris suivant le sexe

SEXE

GARÇONS

FILLES TOTAL

EFFECTIFS

Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

18 60% 12 40% 30 100%

Source : Enquête personnelle, mai 2015

De ce tableau, on peut tirer que les garçons sont encore plus nombreux que les filles

avec un pourcentage de 60% contre 40%.

2. Selon l’âge de l’enfant malnutri

L’âge est un des indicateurs qu’on peut étudier pour déterminer l’âge le plus délicat

touché par la malnutrition. Le tableau ci-dessous nous montre l’âge des enfants malnutris

qui sont les plus vulnérables à la maladie évoquée précédemment.

43

Tableau n°6 : Répartition des enfants malnutris par sexe suivant l’âge d’admission

Sexe

Tranche d’âge

GARÇON FILLE

TOTAL DES

EFFECTIFS

TOTAL EN

POURCENTAGE

6 à 12 mois 8 3 11 36,67%

13 à 24 mois 6 5 11 36,67%

25 à 36 mois 1 2 3 10%

37 à 48 mois 2 1 3 10%

49 à 59 mois 1 1 2 6,66%

TOTAL 18 12 30 100%

Source : Enquête personnelle, mai 2015

La répartition selon la tranche d’âge montre que quelque soit le sexe de l’enfant,l’âge

entre 6 et 24 mois est capital d’un point de vue nutritionnel qui représente un taux de

73,34%.Par contre, on retrouve une proportion relativement plus importante chez les

garçons avec un effectif de 14. Toutefois, cette prédominance masculine n’est pas

statistiquement significative.

3. Selon l’état vaccinal de l’enfant malnutri

Pendant le séjour d’hospitalisation, le calendrier vaccinal de l’enfant doit être mis à

jour au cas où les vaccins sont non faits. A travers l’enquête, on a pu définir le statut

vaccinal des enfants issus de l’enquête exposé dans le tableau ci-dessous.

Tableau n°7 : Classificationdes enfants malnutris selon leur statut vaccinal

ETAT VACCINAL DES ENFANTS MALNUTRIS POURCENTAGE EFFECTIF

Complètement vaccinés 33,34%

10

Incomplètement vaccinés 50%

15

Jamais vaccinés 16,66%

5

TOTAL 100% 30

Source : Enquête personnelle, mai. 2015

44

De ce tableau, on peut dire que 33,34% des enfants ont été complètement vaccinés, et

50% d’entre eux sont incomplètement vaccinés, tandis que 16,66% ne l’ont jamais été.

Ce fait s’explique d’ailleurs par l’insuffisance des infrastructures sanitaires et

constituent un sérieux problème pour les programmes de vaccination surtout chez les

familles en difficulté.

4. Selon les antécédents d’hospitalisation

Parfois, certains des enfants ont été admis plus d’une fois au CRENI pour des

diverses raisons. Ce phénomène est étalé à travers ce tableau.

Tableau n°8 : Répartition des enfants malnutris selon les antécédents d’hospitalisation

NOMBRE D’ADMISSION

RECURRENT AU CRENI

POURCENTAGE

EFFECTIF

Une fois 76,67% 23

Deux fois 23,33% 7

TOTAL 100% 30

Source : Enquête personnelle, juin2015

Dans l’échantillon, 76,67% soit 23 enfants malnutris sont admis une seule fois au

CRENI. D’autre part, 23,33%sont admis plus d’une fois au CRENI. Quelque fois, ces

enfants ont été transférés par le service du CRENA où ilsont été pris en charge pendant un

certain temps pour malnutrition sévère sans complication puis ils sont renvoyés au CRENI

pour suivre des traitements.

5. Selon le rang de l’enfant malnutri dans la naissance

Le rang de naissance est aussi une variable discriminante en matière de risque de la

malnutrition des enfants. Surtout lorsque la fratrie est nombreuse.

45

Tableau n°9 : Distribution selon le rang des enfants malnutris dans la fratrie

RANG DE L’ENFANT MALNUTRI

DANS LA FRATRIE EFFECTIF

1èr enfant 1

2ème enfant 1

3 ème enfant 2

4 ème enfant 3

5 ème enfant 3

6 ème enfant 5

7 ème enfant 2

8 ème enfant 4

9 ème enfant 9

TOTAL 30

Source : Enquête personnelle, juin 2015

En effet, les enfants de moins de cinq ans de quatre (4) dernier rang sont les plus

exposés au risque de la malnutrition. Contrairement aux premiers nés, les enfants qui sont

nés les derniersbénéficient généralement de soins de moindre qualité, l’attention accordée

par la mère diminuant considérablement au fur et à mesure que le nombre d’enfant à

charge augmente. Cette diminution provient du surcroit de la charge occasionnée par une

famille relativement nombreuse. Un nombre d’enfants élevésprovoque une compétition

entre frères et sœurs qui se manifestent non seulement sur le temps disponible à la mère

pour s’occuper de chacun de ses enfants, mais également sur la qualité des aliments

attribués à chacun d’eux, surtout dans les familles où il n’y a pas suffisamment de

ressources économiques. On pourrait ainsi observer une carence nutritionnelle chez les

enfants derniers-nés.

II. LES CARACTERISTIQUES DE LA MERE DES ENFANTS

MALNUTRIS ADMIS AU CRENI

1. Selon l’âge de la mère

Le tableau de la page suivante montre l’âge de la mère des enfants malnutris au

moment où son enfant est admis au CRENI.

46

Tableau n°10: Distribution des mères des enfants malnutris selon leur âge

AGE EFFECTIFS POURCENTAGE

[15-25[ 1 3,34%

[25-35[ 13 43,34%

[35-45[ 12 40%

[45 et 55] 4 13,34%

TOTAL 30 100%

Source : Enquête personnelle, avril 2015

Les mères enquêtées ont approximativement atteint l’âge moyen de 35ans. On

remarque ainsi que la majorité des mères ont atteint l’âge de maturité. Malgré cela, elles

manquent de connaissances dans la gestion du foyer et surtout dans l’apprentissage des

nourritures adaptées aux enfants,ce que disaientles mères de famille pendant l’enquête.

2. Niveau d’instruction de la mère

La figure suivante nous résume le niveau d’instruction des mères insérant leurs

enfants au CRENI.

Figure n°3 : Valeur significative du niveau d’instruction de la mère des enfants malnutris

Source : Enquête personnelle, avril 2015

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

Non scolarisé Primaire Secondaire Lycée Universitaire

6,66%

50%

36,66%

6,66%

0%

Niveau d'insruction de la

mère

47

De ce tableau, il ressort que les mères ont abandonné tôt leurs études. Seulement

36,66% ont poursuivi les études secondaires. Celles qui se sont arrêtées au niveau primaire

sont plus nombreuses et représentent les 50% des enquêtées. Par contre, 6,66% d’entre

elles sont non scolarisées. Ce taux s’explique majoritairement par le nombre des fratries ce

qui laisse les derniers nés non scolarisés.

On peut en déduire que pour ces mères, l’essentiel est avant tout de savoir lire et

écrire. Les enquêtes réalisées ont dévoilé que les difficiles conditions de vie les ont

démotivés dans la continuation des études.Quand des nombreux parents avouent leurs

faibles connaissances dans le domaine alimentaire, le rôle de l’école ne devrait-il pas être

renforcé ?

3. Situation matrimoniale

Le statut matrimonial des mères des enfants malnutris joue aussi un rôle important dans l’occupation des enfants en tant que « parent responsable».

Figure n°4 : Effectif en pourcentage selon le statut matrimonial de la mère des enfants

malnutris

6,66%

23,34%

50%

10% 10%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Source: Enquêtepersonnelle, avril 2015

La présente figure révèle que 50% des mères sont en situation de concubinage et

26,6% d’entre ellesassument seules leurs responsabilités envers leurs enfants, c'est-à-dire

celles qui sont célibataires, divorcées et veuves.

Si on analyse la loi n° 99-944 du 15 Novembre sur le pacte civil de solidarité dit

aussi PACS, le concubinage était « l’état désignant la relation établie dans une intention

48

durable entre deux (2) personnes de sexe différents. C’est le fait de vivre ensemble sans

règle préétablie »42.

Par ailleurs, si on analyse la situation de concubinage à Madagascar, sans lois

préétablis, on peut déduire que les pères peuvent encore fuir leurs responsabilités. Il existe

dans cette relation une certaine immaturité, problème financier, faiblesse dans le fait

d’assumer les rôles en tant que père et mère.

Section 2 : Les aspects de l’habitude alimentaire

L’alimentation tient une place importante dans la lutte contre la malnutrition. Elle ne

se limite pas seulement à la nourriture mais aussi à la connaissance nutritionnelle adaptée

aux familles surtout aux enfants et principalement lorsqu’ils sont malades.

I. Définition

1. Habitude alimentaire

L’habitude alimentaire est considérée comme l’ensemble des règles qu’une personne

s’impose habituellement concernant son alimentation.

2. Alimentation saine et équilibrée

L’alimentation saine et équilibrée est une alimentation en quantité et en qualité, qui

comporte tout les micronutriments et apport calorique dont notre corps a besoin.

II. Importance de l’alimentation saine et équilibré

L’alimentation saine et équilibrée tient un rôle très important tant au niveau

physique de l’individu (être en bonne santé), qu’à la situation familiale et surtout au niveau

du pays tout entier. Car moins les familles fréquentent le centre de santé, plus elles ont des

privilèges en faveur des revenus. Ainsi, elles peuvent améliorer leurs habitudes

alimentaires.

III. Caractéristiques d’une alimentation saine et équilibré

Peut-on manger équilibré avec de faibles revenus ? Il n’existe pas de réponse

unique valable pour tous ni de solution miracle. Mais cette section cherche à expliquer les

42Loi n°99-944 du 15 novembre 1999, “ Décret n°99-1 090 du 21 décembre 1999, « relative au pacte civil de solidarité». Complétée par la Loi n°2006-728 du 23 juin 2006, “ Décret n°2006- 1806 et le n°2006-1807 du 23 décembre 2006, articles 515-1 à 515-7) « portant réforme des successions et des libéralités»

49

bases de la nutrition et de l’équilibre alimentaire. Il propose d’apporter des éléments de

réflexion à partir des repères de consommation, des idées et de conseils pratiques que

chaque famille adaptera à la situ

ou « idéal» qui à lui seul apporterait tout ce

pas tous composés des mêmes nutriments.

Mais tout d’abord, l’alimentation équilibrée peut être schém

alimentaire dont 7(sept) familles

Figure n°5 : Pyramide alimentaire

Chocolat : 500Kcal (64G-7P-24L)

Bonbon : 396Kcal (99G-1P-0L)

Margarine : 34Kcal (0,04G-0,04P-3,8L)

Beurre : 741Kcal (22,7G-1,3P-0,5L)

Poisson :122Kcal (0G-19,8P-4L)

Œuf :149Kcal (1G-12,5P-10L

Yaourt :65Kcal (4,6G-4P-3,5L)

Fromage : 113Kcal (8G-9P-8L)

Papaye : 44Kcal (10G-0,6P-0L)

Carotte : 40Kcal (8,5G-1P-0L)

Riz : 109 Kcal (22,5G-2,5P-1P)

Maïs : 360Kcal (74G-9,4P-4,3L)

Eau minérale : 0Kcal (0G-0P-0L)

Jus (ex : citron) :5Kcal (1,3G-0,06P-0L)

Source : « La nutrition

représente le Glucide, P symbolise le Protide et L évoque le Lipide)

A la base, l’eau, qui est source d’intéressants

et qui ne contient aucune calorie. L’eau est présent

les jus qui sont presque uniquement constituées de sucres purs, car les fibres sont éliminées des jus

pendant le processus de fabrication.

comme les vitamines. Aussi, les légumes

bases de la nutrition et de l’équilibre alimentaire. Il propose d’apporter des éléments de

réflexion à partir des repères de consommation, des idées et de conseils pratiques que

la situation. Il faut savoir qu’il n’existe pas d’aliment «complet

lui seul apporterait tout ce dont le corps a besoin car les aliments ne sont

pas tous composés des mêmes nutriments.

Mais tout d’abord, l’alimentation équilibrée peut être schématisée par la pyramide

alimentaire dont 7(sept) familles d’aliments y sont représentés.

Pyramide alimentaire

3,8L)

0L)

nutrition », Julie De Graeve – Diététicienne, page 25, mars 2015

représente le Glucide, P symbolise le Protide et L évoque le Lipide)

u, qui est source d’intéressants minéraux (potassium, calcium, magnésium)

contient aucune calorie. L’eau est présente dans les différente

presque uniquement constituées de sucres purs, car les fibres sont éliminées des jus

ocessus de fabrication. Le liquide extrait des fruits contient beaucoup de micronutriments

les légumescontiennent de l’eau.

G, P, L, sucre, graisses

G, P, L, fibre, zinc, fer, calcium etmagnésium, graisse, vitamines, eau

G, P, L, Calcium, vitamines, graisses, eau

G, P, L, Vitamines, fibre, eau

G, P, L, Graisse, protéines, vitamines, fer, zinc

G, P, L, fer, zinc, graisses, eau

G, P, Potassium, calcium, magnésium

bases de la nutrition et de l’équilibre alimentaire. Il propose d’apporter des éléments de

réflexion à partir des repères de consommation, des idées et de conseils pratiques que

’existe pas d’aliment «complet»

ont le corps a besoin car les aliments ne sont

atisée par la pyramide

25, mars 2015 (avec G

représente le Glucide, P symbolise le Protide et L évoque le Lipide)

minéraux (potassium, calcium, magnésium)

es boissons comme

presque uniquement constituées de sucres purs, car les fibres sont éliminées des jus

liquide extrait des fruits contient beaucoup de micronutriments

50

Dans le second étage, les féculents qui sont caractérisés par le pain, les pâtes, les pommes

de terre, le riz, le manioc, les haricots blancs et rouges et tous autres aliments. Les

féculents nous apportent des glucides qui sont sources d’énergie principale pour notre

corps, des protéines, d’origine végétale, des vitamines, des minéraux, et des fibres.

Le troisième étage représente les fruits qui sont source de glucides et légumesqui

contiennent un mélange de glucides, de graisses saines et de protéines.

Dans le quatrième étage, on a les produits laitiers, qui sont en générale : le lait, les yaourts

et les fromages. Les produits à base de lait sont source de protéines, de calcium (pour la

solidité des os), des graisses.

Dans le cinquième étage, les viandes, volailles, poissons et œufs, ils sont sources de

protéines, de fer, de zinc, de graisses.

Dans le sixième étage, les matières grasses visibles composées des matières grasses

d’origine animale (beurre, crème, etc.) et les matières grasses d’origine végétale (huiles,

margarines, etc.)

Et enfin, à la pointe de la pyramide figure les occasionnels. Ils regroupent lesucre et les

sucreries (miel, confiture, sirop, bonbons, etc.), les boissons sucrées (sodas, boissons aux

fruits, etc.), les aliments à la fois riches en sucres et en graisses (gâteau, chocolat, biscuits,

viennoiseries, etc.).

Section 3 : Les principaux obstacles a la bonne pratique alimentaire

Il serait important de faire ressortir le lien existant entre la malnutrition et les

conditions de vie sociales. Nous retiendrons entre autres : le poids démographique,

l’activité génératrice de revenu, les conditions d’hygiène et la nutrition de la famille,

surtout celle des enfants.

I. Les contraintes démographiques

Le poids démographique constitue souvent un obstacle dans l’évolution familiale

surtout quand la famille est vulnérable car celle-ci nécessite une charge lourde.

51

Tableau n°11 : Tableau des effectifs liés à la taille du ménage

Taille du ménage Effectif

1 0

2 1

3 1

4 1

5 1

6 10

7 8

8 6

9 2

10 0

TOTAL 30

Source : Enquête personnelle, juin 2015

D’après les enquêtes menées auprès des mères de famille, les nombres des individus

vivant sous le même toit varient entre 2 à 9 individus. Les familles qui comportent 6 et 7

individus sont les plus nombreux, au nombre de 18.

Lorsqu'il y a trop « de bouches à nourrir» et que les ressources sont insuffisantes, il en

résulte une baisse de la ration alimentaire tant du point de vue qualitatif que quantitatif.

C’est-à-dire que les rations alimentaires sont limitées tant pour les adultes que pour les

enfants en bas âge. Alors que les enfants ont besoin de ration différente pour assurer leur

croissance. Ainsi, on peut déduire que plus la taille du ménage augmente, moins le niveau

de vie diminue.

II. Les obstacles d’ordre psychologique

1. Lien entre vécu de la mère et la malnutrition

Dans toutes ces situations, les évènements vécus par les femmes les rendent

vulnérables et fragilisent leur fonction maternelle et nourricière. D’après l’enquête menée

auprès de ces mères, deux (2) d’entre celles qui sont mariées sont victimes de violence

conjugale de leur mari pris sous l’effet des boissons alcooliques. Par contre, celles qui sont

en concubinage sont dès fois moins considérées par leur famille et/ou même par leur

52

concubin. Par conséquent, ces vécus motivent à peine les mères à s’occuper réellement de

leurs enfants.

2. Manque de sens critique

Parfois lorsqu’on parle d’aliment, on a souvent tendance à avoir dans la tête le riz et

le complément d’aliment. Car aujourd'hui, on assiste à une simplification des repas. Faire

la cuisine est en effet une activité qui nécessite un minimum d’organisation et

d’anticipation : décider du menu, faire les courses, s’assurer qu’il ne manque rien,

préparer, surveiller la cuisson, être prêt à l’heure, desservir, faire la vaisselle, ranger.

Globalement, la préparation du repas est aujourd’hui considérée comme une corvée

(manque d’idées, manque de temps, de savoir-faire).Or, très souvent les familles

nécessiteuses ne font pas le meilleur usage de peu de nourriture dont elles disposent car

elles ne connaissent pas les besoins de leurs corps sur le plan nutritionnel, surtout de leurs

enfants.

III. Les obstacles socioculturels

1. Contraintes familiales

a. Possession d’un enfant

Dans le tableau ci-dessous, on essayera de démontrer le nombre d’enfants à charge

des mères au moment de l’admission de leur enfant au CRENI.

Tableau n°12 : Nombre d’enfant à charge des mères des enfants malnutris

NOMBRE D’ENFANT A CHARGE EFFECTIFS

1 1

2 3

3 8

4 7

5 6

6 2

7 1

8 2

TOTAL 30

Source :Enquêtepersonnelle, juin 2015

53

De ce tableau, on constate que les mères ont au moins un enfant avec un effectif de 1

et ont au plus 8 enfants avec un effectif de 2. Par contre, le fait d’avoir 3 à 5 enfants sont

les plus remarquables avec 21 mères de famille. Cet effectif nombreux est strictement lié à

la malnutrition au point de vue nutritionnel et que les enfants sont les premières victimes.

b. Culture et religion

D’après les résultats issus de l’enquête, les mères sont en majorité chrétiennes.

Quant à la culture, les mères n’ont pas de tabous particuliers concernant la consommation

alimentaire. D’où, la culture et la religion n’affectent pas la vie nutritionnelle des familles.

2. Contraintes temporelles

La majorité des parents exercent des travaux à plein temps. Les mères de famille ont

souvent tendance à amener leurs enfants sur les lieux de travail, sinon les voisins sont

demandés à les garder.

Tableau n°13 : Contraintes temporelles des mères de famille en activité

EMPLOI DU TEMPS DES MERES DANS L’OCCUPATION DE LEURS

ENFANTS

EFFECTIFS

Restent avec la mère

15

Confiés au voisin

2

Confiés à des proches (grand-mère, petite ou grande-sœur,..)

4

TOTAL

21

Source : Enquête personnelle, juin 2015

Vu les activités exercées par la mère, le temps consacré aux occupations de ses

enfants est négligé. Les 15 mères qui travaillent sont obligées d’emmener leurs enfants

avec elles. Dès fois, dans le souci de ne pas déranger leurs voisins.

54

IV. Contraintes sociales

1. Lieux de résidence des mères

Il s’agit ici du milieu de résidence exact des parents qui sont majoritairement

aux alentours de la capitale.

Tableau n°14 : Répartition des mères enquêtées selon leur lieu de résidence

EFFECTIFS

POURCENTAGE LIEUX DE RESIDENCE

Ambodirano 1 3,34% Ambohimangakely 1 3,34%

Ambohimirary 1 3,34% Andavamamba 3 10%

Anjozorobe 1 3,34% Ankasina 4 13,34% Anosibe 9 30%

Anosipatrana 1 3,34% Anosizato 1 3,34%

Antohomadinika 5 16,66% Isotry 1 3,34%

Namontana 2 6,66% TOTAL 30 100%

Source: Enquêtepersonnelle, avril 2015

Le lieu de résidence est une variable de différentiation de la malnutrition des

enfants. Le niveau le plus élevé des enfants atteint de la malnutrition est enregistréà

Anosibe avec un pourcentage de 30%, tandis que le niveau le plus faible est observé dans

les lieux comme à Anosizato, Ambodirano, Ambohimangakely, Ambohimirary, Isotry,

Anjozorobe. Cette différence entre les milieux peut s’expliquer par les spécificités

culturelles, socioéconomiques et environnementales (la disponibilité des infrastructures

sanitaires, socioéconomiques, les types d’activité). Le fokontany d’Anosibe par exemple,

est un lieu de marché, ce qui prédispose beaucoup d’habitants. Ainsi on suppose que d’une

part, les conditions d’hygiène et d’assainissement sont défavorables, ce qui favorise la

présence des maladies infectieuses (diarrhée,..). Pareillement, les travaux sonten majorité

informels. Ainsi, les populations sont obligées d’opter pour des petits métiers qui à leur

tour ne peuvent subvenir aux besoins familiaux.

55

2. La nouvelle vie du monde urbaine

D’ailleurs, des facteurs nutritionnels sont incriminés dans le problème de la

malnutrition, d’autres relevant des styles de vie sont aussi à considérer et à examiner.

Le monde urbain, étouffé par la mondialisation fait face à d’innombrables menaces. Les

transformations sociales et économiques rapides ne font qu’intensifier les difficultés

auxquelles les familles sont confrontées pour alimenter leurs enfants et s’occuper d’eux de

manière satisfaisante. Par ailleurs, vis-à-vis de ces innovations, les comportements ont

changé. En ce qui concerne la vie quotidienne, on ne peut pas se méfier de la difficulté de

la vie, dont la pauvreté est la principale cause. De nombreuses familles ne parviennent plus

à se nourrir. Dans les familles les plus vulnérables, dont la plupart habitent dans les bas

quartiers, elles sont menacées par la malnutrition car elles mangent des nourritures moins

caloriques. Certes, il est à noter que les besoins énergétiques que doivent consommer une

personne varient selon son âge. Pour un enfant à partir de 1 an, il a besoin de 1090-

2655Kcal/jour pour les filles et de 1035-2155Kcal/jour pour les garçons. Ces besoins en

calorie augmentent avec l’âge de l’enfant. Tandis que pour les personnes âgées de 25 ans,

ils ont besoin de 2040-2145Kcal/jour pour les femmes et 2530-2905Kcal/jour pour les

hommes.

Egalement, dans les cas où, le père ou/et la mère de famille travaille pour subvenir au

besoin journalier, l’enfant est nettement négligé surtout lorsque la mère exerce un travail

de longue durée. C’est une menace temporelle, car la mère dispose moins de temps pour

s’occuper de son enfant. Voir le cas, où la mère travaille comme lavandière, elle passe en

moyenne7h par jour à lessiver ce qui entraîne une manque de temps dans la préparation des

nourritures. Ces métiers sont souvent spécifiés parmi les lavandières et les vendeuses.

D’après ces situations de routine dans la capitale, les parents ne sont plus conscients des

responsabilités auxquelles ils font face. Pour eux, leur seule responsabilité c’est de nourrir

la famille tous les jours par le biais du travail, le reste semble sans importance.

C’est dans ces situations comme la malnutrition des enfants que les parents sont éveillés de

sa méfiance.

56

V. Les obstacles d’ordre financière

Le niveau socio-économique au niveau familial caractérise la situation d’une

famille sur le plan individuel et sur le plan économique. On combine les caractéristiques de

ces deux niveaux afin d’apprécier les conditions de vie d’une famille.

1. Occupation de la mère de l’enfant malnutri

Une mère responsable est une mère qui assume sa responsabilité au sein de sa famille

mais aussi à l’extérieur de son occupation. Pour être plus clair, une mère doit gérer en

même temps l’occupation de sa famille ainsi que ses activités hors du foyer.

Figure n°6 : Effectif en pourcentage selon l’activité exercée par la mère de l’enfant

malnutri

Source : Enquête individuelle, avril 2015

Ces mères de famille, résidentes dans les bas quartiers sont à 30% des femmes au

foyer et sinon, les 40% d’entre elles exercent un métier instable comme être lavandière.

D’autres travaillent dans les zones franches (13%). Cependant, des conflits entre

génératrices de revenu et les soins aux enfants peuvent exister. Car, sûrement ces

occupations nécessitent de consacrer un temps aux femmes en dehors du foyer.

Le travail à l’extérieur du foyer impose aux familles des contraintes de temps : il faut

recourir de plus en plus à des aliments qui ne nécessitent que peu de préparation en cuisine.

La mère de famille consacre également moins de temps à la préparation des repas.

Ménagère

30%

Lavandière

40%

Petit commerce

17%

Autre (zone,..)

13%

Pourcentage selon l'activité de la mère

57

2. Activités du père

Parmi les 22 mères de familles qui sont encore en liaison avec leurs maris ou leurs

concubins, voici les résultats qui dévoilent le métier du père.

Figure n°7 : Distribution selon l’activité du chef de ménage

Source :Enquêtepersonnelle, avril 2015

Les activités qu’exercent les chefs de ménage sont en majorité des métiers instables

dont 50% est centré sur le métier de docker43, suivi du travail de marché ambulant qui est

de 23%. En général, ce sont des emplois dans le secteur informel où aucune compétence ni

technicités ne sont exigées.

3. Revenus journaliers des parents

Le tableau ci-dessous montre approximativement les salaires des parents des enfants

malnutris pour subvenir aux besoins journaliers. Parmi eux sont non considérés les pères et

mères qui sont en situation de chômage. Au total, l’effectif définitif des parents en activité

est de 43 avec 22 pères et 21 mères.

43 Le métier de « docker » est exercé par un homme porteur au marché

4%

14%

23%

50%

9%

Pourcentage selon l'activité du chef de ménage

Chômeur

Tireur de pousse-pousse

Petit commerce

Docker

Autres (zone,…)

58

Figure n°8 : Acquisition salariale journalière des parents en activité

Source: Enquêtepersonnelle, avril 2015

Le salaire minimal est de 2.000Ar/jr et le revenu maximal est de 7.000Ar/jr. D’où, le

salaire moyen est de 3.500Ar/jr. 29 d’entre eux gagnent un salaire de moins de 5.999Ar.

Vu que les métiers des parents sont précaires, leurs revenus ne parviennent pas à

subvenir normalement la famille surtout en matière de nourriture. Dans une situation

comme celle-ci, les familles nombreuses sont obligées de consommer un repas en quantité

mais non en qualité.

4. Dépenses allouées quotidiennes et mensuelles

a. Dépenses alimentaires

Les budgets quotidiens des familles sont répartis aux diverses dépenses y compris la

ration quotidienne. Pour les familles enquêtées, le montant des budgets quotidiens

consacrés aux nourritures atteint en moyen 3.500Ar pour 4 personnes.

Tableau n°15 : Destination des budgets alloués journellement à travers la ration

alimentaire

TYPE D’AFFECTATION BUDGET en Ar APPPORT ÉNERGÉTIQUE

Riz 1.800 Riz : 2328Kcal

Compléments d’aliments 1.200 Légumes :

124-364Kcal/100g

Viandes/poissons :

82-407Kcal/100g

Autres (pain, fruits,..) 500 Pains :

240Kcal/100g

Fruits :

48-127Kcal/100g

TOTAL 3500 -

Source : Enquête personnelle, avril 2015

10 10

5 4

12

0

5

10

15

2.000-2.999 3.000-3.999 4.000-4.999 5.000-5.999 6.000-7000

59

Dans toutes les catégories de groupe alimentaire, le riz reste l’aliment de base et est

consommé presque tous les jours avec 51,43% du budget car il fournit à peu près plus de la

moitié des besoins caloriques par personne par jour. Suivi des compléments d’aliment de

34,28% (viande de bœuf, brèdes, haricot,..). Il est à noté que les choix des compléments

alimentaires varient selon le prix de ceux-ci. La plupart des temps, la famille consomme

des brèdes avec de l’huile, ou quelque fois des haricots, rarement des viandes. Alors que

les fruits sont rarement consommés à environ 14,29%. Lors des enquêtes, la plupart des

familles ont révélé que les fruits sont présents si l’argent est suffisant.

Ainsi, le choix des mères en matière de nutrition peuvent avoir une répercussion

positive ou négative sur l’état nutritionnel des enfants

b. Dépenses mensuelles

Les dépenses non alimentaires sont variées selon les situations sociales des familles.

Par exemple, le loyer d’un logement, l’éducation des enfants, etc.

Figure n°9 : Destination des budgets alloués mensuellement

Source : Enquête personnelle, juin 2015

Les résultats des enquêtes auprès des familles concernant la destination des budgets

mensuels ont fait ressortir que 60% des dépenses sont consacrées aux nourritures

journalières (riz, eau,..). Par contre, les autres charges sont reparties selon la situation des

familles, comme l’écolage des enfants, et le loyer, les frais de transports, qui revient à la

somme de 40%.

10%

20%

10%

60%

Logement

Education des

enfants

Autres(Charge

médical,vetements,…

Nourritures

Série1

60

VI. Contraintes de consommation alimentaire

Selon leur niveau socio-économique, les différents groupes sociaux ont des

comportements différents en matière de consommation alimentaire.

Tableau n°16 :Profil de consommation alimentaire des ménages

VARIETES D’ALIMENT

CONSOMMATION SEMESTRIELLE

TYPE

NUTRIMENTS ENERGETIQUES (Kcal/100g)

calories glucide protide lipide

Riz Tous les jours -Riz (makalioka)

109 22,5 2,5 1

Légumes

4jours /semaine -Carotte -Pomme de terre

40 65

8,5 14

1 2

0 0

Brèdes 3 jours / semaine -De toute sorte (cressons,..)

21 2,9 1,7 0,3

Produits laitiers

1 jour /semaine -Lait de vache 113 8 9 8

Viandes, poissons, volaille, etc.

2 jours /semaine -Viande de bœuf 170 1,5 18,5 10

Légumes secs

1 jour /semaine -Haricot 337 60 21 1,5

Féculents

3 jours /semaine -Pain 240 50 8 0

Fruits

2 jours /semaine -Banane 100 22,7 1,3 0,5

Racines et tubercules

2 jours /semaine -Manioc 348 86 0,6 0

Gouter des enfants

Tous les jours -« Mofogasy »44 -biscuits

-

- - -

Eau Tous les jours -eau minérale -jus (ex : orange)

0 51

0 12,8

0 0

0 0

Source: Recherche personnelle, juin 2015

Le riz est l’aliment le plus présent dans la diversification alimentaire, suivi des

légumes et des brèdes. La viande de bœuf, la poulesont consommées rarement dans

l’alimentation.

44

« Mofogasy » est un petit pain malgache

61

La faible consommation des aliments sources de protéines comme la viande, 2 jours

par semaine ou le haricot et le lait et laitage, consommés un jour ou tout au plus 2 jours

dans la semaine au plus a été constatée.

Il faut également tenir compte de l’effet des prix toujours plus bas de ces produits

gras et sucrés, alors que les prix des fruits et les produits laitiers sont généralement chers.

« Quand on a peu d’argent, la quantité passe avant la qualité ». Par ailleurs,les biscuits et

les pains ou « mofogasy » sont donnés aux enfants pendant leur goûter.

Les pratiques alimentaires des familles c’est-à-dire leur comportement alimentaire ne

sont pas à la somme de choix individuels. Ces pratiques s’inscrivent, en effet, dans un

réseau de contraintes matérielles (prix, temps, travail,..). L’insécurité alimentaire au niveau

des ménages est calculéeà partir du profil de consommation alimentaire et de l’indicateur

d’accessibilité.

VII. Les obstacles d’ordre infrastructurel

1. Faiblesse des réseaux sanitaires

On estime, d’après les résultats de l’enquête sur terrain à travers le VAD, que les

infrastructures de santé sont amoindries. Les CSB n’offrent pas toujours les soins nécessaires à

chaque catégorie de la population.

2. Les conditions d’hygiène

L’eau, l’assainissement et l’hygiène sont cruciaux dans la lutte contre la malnutrition.

Les maladies accroissent la possibilité pour un enfant d’être malnutri. Pourtant, ces trois

domaines influent sur la propagation des maladies. Par exemple, la mauvaise qualité de

l’eau peut entraîner beaucoup de maladies infectieuses dont la plus importante est la

diarrhée. Elle accentue la malnutrition par les différentes pertes qu’elle provoque (en

éléments nutritifs). La malnutrition affecte le système immunitaire. Ainsi, la diarrhée

devient de plus en plus grave.

Section 4 : Identification des situations familiales et environnementale de

familles enquêtées à travers le FFOM

Cette troisième section expose à travers ce tableau, les forces et faiblesses, les

opportunités et menaces des familles des enfants malnutris en tenant compte de la situation

familiale et environnementale.

62

Tableau n°17 : Tableau récapitulatif des forces et faiblesses, opportunités et menaces chez

les familles enquêtées au CRENI

NIVEAU FORCES FAIBLESSES Economique

• Motivation des parents à travailler

même dans des secteurs informels

• Pauvreté

Social

• Mères en âge de maturité

• Motivation des mères dans les

activités

• Accès des ménages à l’eau potable à

travers les bornes fontaines

• Appartenance en milieu urbain

• Taille de ménage élevée

• Difficulté d’accès aux soins de

santé

• Vaccination non respectée

• Niveau d’éducation faible des

mères

• Fréquentation sporadique des

centres de santé

• Manque de savoir en matière de

nutrition

Source : Recherche personnelle, juin 2015

NIVEAU OPPORTUNITES MENACES

Economique

• Existence des travaux même

informels

• Travail informel à faible revenu

Social

• Appartenance au milieu urbain

(accès aux informations)

• Prise en charge du CRENI

• Existence du CEFOR dans les bas

quartiers

• Insécurité alimentaire

• Les autres pathologies (diarrhée,

peste,..)

• Concubinage excessif

Source : Recherche personnelle, juin 2015

A travers cette analyse, on a pu tenir compte des difficultés et des opportunités

auxquelles les familles affrontent. Par ailleurs, on peut en déduire que l’insécurité

alimentaire des enfants causant la malnutrition est intimement liée à la condition

socioéconomique de leur familles et de l’insatisfaisante condition environnementale

(infrastructure sanitaire, eau,..).

63

CHAPITRE V : VERIFICATION DES HYPOTHESES

Dans ce chapitre, il y aura lieu de vérifier les hypothèses à travers les résultats des

recherches menées sur terrain.

Section 1 :Logique de la population bénéficiaire et contraintes liées

aux soins infantiles

I. Logique des bénéficiaires sur l’utilisation et le contrôle des

infrastructures sanitaires

Selon l’enquête menée auprès des mères des enfants malnutris, le niveau de

malnutrition des enfants présente des importants effets selon le lieu de résidence. 30 % des

enfants sont atteints dans les bas quartiers comme à Anosibe. Ceci est dû au fait que dans

ces lieux, les conditions sociales, économiques, et environnementales offrent moins

d’opportunité aux populations dans presque tous les domaines. Effectivement, la

population se contente des services offerts par le fokontany.

II. Logique des soins infantiles

Il est vrai que le cadre de notre étude est l’enfant de 6 à 59 mois. Pourtant, l’état de

santé et l’état nutritionnel de la mère sont intimement liés à ceux de son enfant. Il faut se

préoccuper tout d’abord de la femme à tous les stades de la vie et ensuite du rôle assumé

par la femme qui s’occupe de son enfant et de sa famille.

Section 2 : Logique de la nouvelle vie du monde urbain

Le nouveau mode de vie en milieu urbain, caractérisée par la crise politique,

économique dans notre pays expose la population à adopter un nouveau style de vie. Cette

situation marque la persistance de la malnutrition dans la ville.

I. Contraintes socioéconomiques

La faiblesse du revenu des familles enquêtées contribue à la consommation faible

des aliments caloriques et nutritives pourleurs enfantsavec un teneur de 733 à 987Kcal45par

45Le riz comporte 2328 Kcal/jr pour 4personnes ainsi il apporte : 582Kcal/jr/personne. Quant aux compléments alimentaires autres que le riz, une personne consomme environ 71 à 325Kcal/jr et enfin, les

64

jour. Elle ne permet pas de satisfaire tous les besoins essentiels de toute la famille,

essentiellement la consommation alimentaire.

II. La taille du marché local

A la longue de l’étude appréhendée, la consommation alimentaire reste le sujet le

plus susceptible à la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois. La ration alimentaire des

familles reste déséquilibrée, monotone et peu diversifiée. Cependant, le marché local n’est

pas à la hauteur des revenus des parents car le prix des aliments ne cesse d’augmenter alors

que les familles deviennent de plus en plus pauvres.

Section 3 : ANALYSE DE L’IMPACT DU NIVEAU D’EDUCATION

DES MERES DES ENFANTS MALNUTRIS

L`instruction marque une rupture avec les pratiques néfastes à la santé de l`enfant,

apporte aux femmes une certaine facilité à s`adapter au monde moderne, une sensibilité

aux problèmes d’hygiène et des connaissances en matière de soins à donner aux enfants.

Les mères qui vivent dans les localités introduites dans l’étude n’ont pas le même choix de

varier la nourriture qu’elles donnent à leurs enfants comme le font les familles les plus

aisées. C’est ainsi que les mères décident elles-mêmes de proposer des régimes

alimentaires sans penser à ce qui sont mieux pour les enfants. L'important pour les parents,

c’est de les nourrir quotidiennement.

Certes, les mères de niveau primaire connaissent seulement l’existence de la

malnutrition mais non ses causes. Par contre, les mères de niveau secondaire savent mieux

comment la malnutrition a affecté leurs enfants. Alors que les femmes de niveau lycée

semblent mieux connaître les aliments nutritifs et les appliquent. En effet, les niveaux de la

malnutrition varient avec le degré d`instruction de la mère.

fruits et les apéritifs constituent un teneur de 80Kcal/personne. Certes, il est à noter que le teneur des compléments d’aliments varient selon le type de celle-ci (viande, poisson, légumes,..).

65

CONCLUSION PARTIELLE

L’évaluation de la qualité des données nous a permis de voir les contraintes liées à

la mauvaise habitude alimentaire chez les familles des enfants malnutris. Dans l’ensemble,

les données ont tenu compte du profil de l’enfant malnutri, du profil de la mère et du profil

de la famille en général (nombre d’enfants à charge, activités des parents, revenus, mode

de consommation).

L’analyse des résultats nous a permis de classer les facteurs socioéconomiques au

premierrang dans l’explication de la malnutrition des enfants. Ainsi, s’ajoute également la

nouvelle vie du monde urbain qui est un déterminant crucial de la malnutrition des enfants

dans les bas quartiers. Et enfin, le niveau d’éducation faible des mères de famille qui

affecte la santé de son enfant en matière de nutrition et d’hygiène.

PARTIE III : APPROCHE PROSPECTIVE

POUR LA RESOLUTION

DES PROBLEMATIQUES

66

CHAPITRE 6 : LES SOLUTIONS EXTERNES

Dans cette troisième et dernière partie, nous allons essayer de trouver quelques

esquisses de solutions et de suggestions pour faire face aux problèmes éminents et prévenir

ainsi toutes menaces éventuelles. En effet, nous évoquerons dans ce chapitre les conduis et

quelques améliorations pour soutenir les initiatives commencées par l’Etat.

Section 1 :Axesstratégiques

Le moyen pour sortir Madagascar du problème de la malnutrition sollicite une

volonté gouvernementale se traduisant par des engagements explicites à long terme.

L’intervention doit tenir compte de la protection des mères et des enfants, de

l’encouragement des mères dans la prise en charge de leurs enfants ainsi que des soutiens

apportés par le système de santé.

67

Tableau n°18 : Axe stratégique de lutte contre la malnutrition des enfants liée à la

condition de vie familiale et environnementale

AXE MENACES FAIBLESSES OPPORTUNITES FORCES INTERVENTION

1

2

3

-Travail

informel

-Insécurité

alimentaire

-Les autres

pathologies

(diarrhée,

peste,..)

-Pauvreté

-Taille de ménage

élevé

-Niveau

d’éducation faible

des mères

- Manque de

savoir en matière

de nutrition

-Difficulté d’accès

au soin de santé

-Vaccination non

respectée

-Fréquentation

sporadique des

centres de santé

-Existence des

travaux même

informels

-Appartenance en

milieu urbain (accès

à des informations)

-Prise en charge du

CRENI

-

-Motivation

des parents à

travailler

même dans

des secteurs

informels

- Motivation

des mères

dans les

activités

-Mères en âge

de maturité

- Accès des

ménages à

l’eau potable

à travers des

bornes

fontaines

-Accès des

ménages à

l’eau potable

-Création d’Activité

Génératrice de Revenu

(AGR)

-Protection des travaux

informels

-Mesure politique

-Renforcement des

ONG ou associations

qui luttent contre la

malnutrition

-Sensibilisation

effective au niveau des

fokontany

-Amélioration des

centres de santé et des

services offerts

-Sensibilisation en

matière d’hygiène

Source : Enquête personnelle, juillet 2015

68

Le gouvernement Malgache a la responsabilité de veiller à ce que les enfants

jouissent du droit au meilleur état de santé possible et les femmes du droit à une

information complète et objective ainsi qu’à des soins de santé et à une nutrition adéquate.

Pour cela, il y aura lieu d’affermir les domaines en matière de santé pour accéder au

développement, mais aussi et surtout en matière d’acquisition de revenus.

I. Axe stratégique n°1 : « Sécuriser les familles économiquement »

Une grande partie des facteurs favorisant la malnutrition est reliée aux problèmes

socioéconomiques. Concernant l’accès aux aliments, les individus peuvent parvenir à la

nourriture de plusieurs façons : en disposant soit des moyens de produire leur propre

nourriture, soit des moyens de produire d’autres biens ou services dont la vente permettra

l’achat de nourriture, soit des moyens financiers ou autres qui permettent à long terme

l’achat de nourriture.

Ainsi, l’Etat doit envisager de faire en sorte que les parents aient un travail à travers la

création d’emploi (surtout les parents les plus vulnérables dans les bas quartiers) ou de

diverses manières pour que les familles accèdent à une nourriture suffisante et saine sans

bouleverser leur vie familiale (dans l’occupation de leurs enfants,..). Le fait de créer un

emploi peut être introduit sous plusieurs angles.

1. A travers des AGR

Les familles défavorisées ont souvent du mal à trouver des travaux formels.

L’enquête établie a révélé que les mères ont majoritairement quitté l’école tôt dès l’âge du

primaire. La difficulté de la vie a été la raison qui les a poussées à arrêter. Sur ce, elles sont

généralement obligées d’opter pour des travaux informels, qui, dans certains cas, ces

activités nuisent à une partie de la vie familiale.

Pou cela, l’Etat doit disposer d’un certain accès facile à l’emploi pour ces familles. Les

meilleures créations d’emploi pour eux peuvent être appliquées sous plusieurs façons

étalées dans ces sections ci-dessous :

a. Instauration des jardins potagers chez les familles

La sécurité alimentaire fait référence à la disponibilité de nourriture et à son accès.

Un foyer est considéré comme sécurisé alimentairement lorsque ses occupants ne souffrent

pas de la faim.

69

De nos jours, grâce à l’accession à la technologie, nous disposons des avantages dans

divers domaines y compris la production. A Madagascar, vu que les enfants victimes de la

malnutrition sont issus des familles pauvres et que la majorité d’entre eux habitent dans les

bas quartiers d’Antananarivo. Il en ressort d’ailleurs que les familles n’ont pas

suffisamment de terrain pour se loger.Par contre, l’instauration des jardins potagers chez

les familles en difficulté leurs permettent de mieux vivre loin de la malnutrition. Avec

l’aide d’une association ou ONG (Programme de Soutien au Développement Rural dit

PSDR), le projet sera étudié et appliqué dans un délai précis. En général, elles peuvent

planter des légumes comme les carottes, les pommes de terre, etc. et en tirer profit. Pour ce

faire, elles opteront pour les bouteilles en plastiques, les sachets plastiques, les bidons ou

autres encore. Certainement, au début elles n’arriveront pas tout seul. Ellessuivront tout

d’abord une formation dispenséepar des personnes qualifiées et reçoivent par la suite une

sorte de fond de démarrage (engrais, semence,..).

b. A travers une association des travailleurs informels

Ce projet est déjà présent dans le fokontany d’Anosibe mais devrait être renforcé.

Tels que les dockers, les tireurs de pousse-pousse, afin que les pères de familleaient une

opportunité de se sentir rassurée et obtiennent en même temps des « bonus » (intérêts ou

gains autres que son travail) à travers des activités guidées par l’association.

2. A travers le « CEFOR » : A travers une formation professionnelle

diversifiée

Le CEFOR (CEntre de FORmation) développe des programmes intégrés permettant

de délivrer des services complets aux populations d'Antananarivo vivant dans des

conditions d'extrême pauvreté, pour la création ou le développement d'Activités

Génératrices de Revenu, ou pour l'accès à l'emploi salarié. Des formations sont à leur

disposition pour fournir aux apprentis l’occasion d’accéder à des travaux formels.

70

I I. Axe stratégique n°2 : « Promouvoir l’assainissement et des soins adéquates

pour les mères et l’enfant »

1. Promotion de la santé de base

Pour prévenir les maladies infectieuses ainsi que la malnutrition, l’infrastructure de

base sont à considérer. L’accès à l’eau potable de la population et l’accès facile à des

centres de santé de base dans chaque fokontany surtout chez les familles vulnérables.

2. Promotion de la santé mère-enfant

L’Etat collabore avec les ONG afin d’améliorer les conditions de vie de la

population, du pays. En faveur de la santé, l’état de santé et l’état nutritionnel de la mère

sont intimement liés à ceux de son enfant. Il faut se préoccuper davantage de la santé

nutritionnelle de la femme à tous les stades de la vie et ensuite les rôles assumés par la

femme qui s’occupent des enfants et de la famille.

a. Accès abordable aux soins

On peut avoir un environnement satisfaisant sur le plan sanitaire et alimentaire mais

dont l’enfant ne bénéficiera pas si les pratiques de soins de son entourage sont inadéquats :

par exemple, si un enfant a de la fièvre et ne se nourrit plus, il ne bénéficiera des services

de santé existants que si son entourage repère qu’il est malade et a recours au service de

santé. A l’inverse, des pratiques de soins infantiles adéquates peuvent se révéler inutiles ou

inefficaces dans un environnement pauvre ou déstructuré : si un enfant a de la fièvre et ne

se nourrit pas, que l’entourage souhaite faire soigner l’enfant mais qu’il n’y a pas de

service de santé, l’enfant ne pourra pas non plus bénéficier des soins dont il a besoin.

Ainsi, les soins doivent être adaptés au contexte de chaque société. Cette approche

favorisera et motivera les parents à emmener leurs enfants au centre de santé en cas de

maladie.

b. Garantir des soins spécifiques pour les populations vulnérables,

difficilement accessibles

Les familles qui se trouvent dans des situations difficiles doivent bénéficier d’une

attention spéciale et d’un appui pratique pour que leurs enfants reçoivent un soin adéquat.

71

Offrir des soins de qualité constitue un impératif pour toutes les institutions publiques de

santé. Pour un service public, l’esprit d’équité et d’égalité doit primer dans l’accès à des

soins de qualité, pour des usagers hétérogènes dont la majorité des patients sont des

familles défavorisées.

III. Axe stratégique n°3 : « Renforcer les réseaux nutritionnels des enfants »

1. La place de l’alimentation face au développement

La santé d’un individu est directement liée à l’alimentation, étant donné le rôle vital

qu’exercent l’apport calorique et l’équilibre nutritionnel pour le corps humain. Il est donc

important dans ce sens de sensibiliser la communauté aux liens qui existent entre

alimentation et santé, et de leur donner les moyens de se nourrir de façon équilibrée et

saine. L’alimentation tient aussi un important rôle dans l’évolution individuelle et dans la

société.

2. Soutien à travers des réseaux nutritionnels (SEECALINE)

Promouvoir la mise sur pied des réseaux de soutien à base communautaire pour

contribuer à assurer l’alimentation appropriée du nourrisson et du jeune enfant. En guise

d’exemple, le renforcement de la distribution durable et à prix abordable des compléments

alimentaires comme : le « Koba aina» auprès des fokontany ainsi que les efforts menéspar

le SEECALINE (Surveillance et Education au niveau des Ecoles et des Communautés en

matière d’ALImentation et de Nutrition Elargie)dans la prise en charge alimentaire des

enfants au niveau des écoles et dans la société.

a.Valorisation de la santé des enfants à travers l’Etat et les ONG

Tout d’abord, il s’agit de concevoir un objectif à atteindre et rechercher des options

de financement innovant. Il veillera à une mobilisation coordonnée des différents

instruments finançant des actions de lutte contre la malnutrition, notamment les aides

alimentaires programmées, les financements des divers ONG à travers des projets stables

et efficients (c’est à dire la capacité de l’Etat à offrir des services de soins de qualité sans

gaspillage de ressources ou dépenses inutiles).

72

b.Amélioration des actions des organismes de lutte contre la

malnutrition

Par contre, les divers organismes qui ont déjà existé, doivent être consolidés par la

multiplication des actions offertes surtout pour les familles vulnérables et ainsi promouvoir

les besoins alimentaires et nutritionnels des enfants. Plus précisément, les actions doivent

être orientées le plus possible vers les lieux les plus vulnérables de la malnutrition, comme

dans les bas quartiers d’Antananarivo (voire le cas d’Anosibe).

c.Affermissement de l’encadrement des agents de santé

Quant à l’agent de santé qui a été formé, il doit veiller à ce que l’éducation de base

et la formation couvrent la physiologie de l’allaitement, encourager en même temps la

création et la reconnaissance des groupes d’appui communautaires et orienter les mères

vers ces groupes.

3. Education nutritionnelle des mères

Dans la plupart des sociétés, la mère constitue la principale ressource de soins, sur

laquelle porte des contraintes matérielles (temps, moyens) et le manque de savoir.

Certaines de ces pratiques de soins, comme la préparation des repas, les pratiques

d’hygiène sont inexploitées par les mères.

Renforcer le capital humain des femmes en renforçant les interventions directes liées à la

nutrition, cibler les efforts éducatifs et renforcer leurs compétences professionnelles,

élargissant ainsi les choix des femmes, et affermir leur influence au sein de leurs ménages

et de leurs communautés. L’éducation nutritionnelle, illustrée avec des démonstrations et

des discussions, peut par exemple mettre l’accent sur des thèmes importants tels que

l’alimentation des enfants, l’amélioration de la diversité diététique (hygiène) et la

consommation de micronutriments par de bonnes pratiques culinaires.

Généralement, l’éducation nutritionnelle permet aux parents :

- de fournir des soins adéquats à leurs enfants et de prévenir les

maladies ;

- d’améliorer en même temps les pratiques alimentaires.

73

4. Prise en charge nutritionnelle des enfants

a. Renforcement des dépistages et des mobilisations communautaires

Le dépistage des enfants victimes de la malnutrition est l’une des stratégies de lutte

contre celle-ci. Il s’agit de détecter les enfants malnutris dans la communauté et de les

orienter ensuite vers un centre pour la prise en charge qui leur convient46.

b. Au niveau des CREN : « Une évolution parallèle de la mère et de

l’enfant »

A chaque cas traité, la réussite du traitement au sein de ces centres de récupération

repose sur certains critères. D’un coté, les relations qu’entretiennent le soignant et le

patient. Et de l’autre coté, l’implication du patient, plus précisément du père et de la mère

de l’enfant malnutris au processus de soins. Une évolution parallèle doit être constatée tant

sur l’état de santé de l’enfant qu’au comportement des parents envers l’état de santé de

leurs familles.

- Qualité des soins

A l’admission, un bon accueil de la part du personnel hospitalier est un élément

essentiel pour la réussite du traitement et pour assurer la coopération de l’accompagnant. Il

faut expliquer à la mère ou à l’accompagnant le principe du traitement et sa durée. La mère

sera la personne clé qui devra s’occuper de l’enfant au moment de l’hospitalisation, au

retour à la maison et pendant la prise en charge ambulatoire au CRENA.

En effet, la manière dont le patient et son entourage contribuent aux soins constitue un

niveau de la qualité des soins. Il est ainsi essentiel d’offrir un environnement propre et

agréable à l’enfant ainsi qu’à la mère.

- Participation effective des parents aux soins et amélioration des

pratiques alimentaires

Bien que les parents soient impliqués dans le processus de soins, ils seront motivés

et guidés à soigner leurs enfants avec le soutien de la communauté, dans un environnement

46 Lorsque l’enfant est atteint de la MAS avec complication ou anorexie, il sera admis à l’hôpital pour traitement des complications graves. Si, l’enfant est atteint de MAS sans complication avec appétit conservé, il suivra un traitement ambulatoire dans le service du CRENA. Enfin, si l’enfant est atteint de la MAM, il suivra un traitement ambulatoire auprès du CRENAM.

74

familier et rassurant. Car à travers sa participation, ils auront acquis des savoirs commençant par

les plus petits détails jusqu’aux plus grand. Comme exemple :

• Comment préparer le repas de l’enfant ?

• Quelles sont les choses à faire avant de donner à manger aux enfants ?

• Quelles sont les conduites à tenir si l’enfant refuse de manger ?

• Etc.

Ainsi, le père, la mère et les autres personnes qui s’occupent des enfants doivent avoir

accès à des informations objectives, régulières, complètes sur les pratiques alimentaires. En

particulier, ils doivent être au courant de la durée recommandée dans la période

d’allaitement exclusif et de la poursuite de l’allaitement, du moment auquel il convient

d’introduire les aliments complémentaires, du type d’aliment à donner et de la fréquence

sur la manière de fournir ces aliments dans de bonnes conditions d’hygiène.

c. Proposition des solutions partielles

L’assistance alimentaire par la distribution des vivres (Food items) de PAM,

ou des autres ONG chez les familles des enfants malnutris est d’une grande importance.

Malgré cela, l’aide ne serait qu'une solution partielle, c’est-à-dire à court terme. Cette

assistance développerait chez les personnes assistées une attitude attentiste et d'éternels

assistés et les maintiendrait dans une situation de dépendance totale.

d. « Regrouper les femmes dans un atelier de démonstration culinaire»

A voir les résultats de l’enquête durant les recherches, il en ressort que la majorité

des mères n’ont aucune compétence dans la matière de nutrition. L’amélioration de

l’éducation des parents et des soignants en matière de nutrition, et sur l’augmentation des

infrastructures nécessaires pour obtenir les bonnes quantités et les bonnes variétés

d’aliments destinés aux enfants.Les parents et les soignants ont accès à l’information et au

soutien dont ils ont besoin pour nourrir leurs enfants de la meilleure façon possible.

Traditionnellement responsables de la gestion des activités domestiques, les femmes sont

centrales à ce type d’intervention car ce sont elles qui préparent les repas et nourrissent les

enfants. L’atelier vise ainsi à soutenir les femmes dans leur rôle en augmentant leur

connaissance en matière de préparation alimentaire et des pratiques d’hygiène qui est

75

indispensables dans la nutrition. Pour cela, les groupes d’entre-aide féminine tels que les

groupes de mamans sont très importants en tant que mobilisatrices.

5. Adoption d’un comportement de maternage plus approprié

« Les personnes en situation de pauvreté et d’exclusion sociale sont les premières à

agir pour transformer leur situation et celle des leurs et que cette transformation est liée au

développement social, culturel et économique de toute la collectivité»47.

La pauvreté sape de plus en plus le développement des enfants malgaches. La lutte contre

celle-ci doit prendre en compte plusieurs facteurs. La nutrition constitue un de ces facteurs

parce qu’elle a une influence sur le capital humain. Certainement, les rôles des parents sont

remis en question. Ils devront tenir compte de leur rôle et responsabilités envers leurs

enfants en commençant par prendre soins de leurs enfants.

Section 2 : Suggestions faites par le responsable du CRENI

L'adoption des comportements favorables à une bonne nutrition doit passer par une

dotation des populations des moyens en vue d'une autosuffisance alimentaire.

La lutte contre les maladies de l'enfant, contre la pauvreté doit être prêtée dans de

meilleures conditions de vie et le renforcement de la sensibilisation pour une bonne

pratique en alimentation saine en qualité et en quantité surtout chez les nourrissons et les

jeunes enfants.

Le suivi de la croissance est aussi une étape importante dans l’intervention au niveau

communautaire et durant la consultation médicale.

Et enfin, la bonne pratique de l’allaitement exclusif continuellementest un stade pour

atténuer la malnutrition chez les enfants.

47 Loi visant à lutter contre la pauvreté et l’exclusion sociale, L.R.Q., c. L-7, préambule, 1996

76

CHAPITRE 7 : SUGGESTIONS PERSONNELLES ET APPORT DU STAGE

Nous allons concrétiser et finaliser cette étude par l’apport des suggestions

personnelles en tant que travailleur social et par le rapport des acquis au cours du stage.

Section 1 : Suggestions personnelles

Toutefois, pour mieux renforcer ses interventions, le service du CRENI doit apporter

des améliorations dans certains domaines.

I.Adapter les services

Il faut adapter le service au besoin des usagers. En guise d’exemple : instaurer des

séances d’éducation nutritionnelle au moment de la réhabilitation pour les mères des

enfants admis au CRENI.

II.L’assistante sociale au service de l’intervention

Dans le CRENI, la prise en charge vise deux objectifs. D’une part, la PEC consiste

à un traitement curatif de l’enfant malnutris et d’autre part à la conscientisation des mères

en tant que mère responsable à travers la prise en charge de son enfant pendant la

réhabilitation nutritionnelle. Seulement, les personnels de santé comme les médecins et

infirmiers ne peuvent qu’assurer une partie du traitement. De plus, l’efficacité du

traitement doit être accompagnée d’un suivi. C’est dans ce sens que le centre nécessite

d’une assistante sociale.

III.Approches par paire

Parallèlement, au niveau des fokontany, des groupes des mères doivent renforcer

l’intervention dans le but de mener une approche par paire. Cette approche facilitera la

sensibilisation des mères au sein de la société et les motivera à s’intégrer au sein du

groupe.

IV.Rôle du soutien familial

Dans une situation critique comme celle-ci, le meilleur soutien que peut trouver la

mère est auprès de son mari, à encourager et à motiver les mères à consommer des

nourritures équilibrées et saines. Les parents doivent se soutenir et ont la responsabilité de

prendre en charge leurs enfants. C’est pour cela que le fait de se marier demande un grand

77

engagement et une initiative pour les deux époux ainsi qu’une volonté de faire preuve de

maturité dans la gestion de la vie familiale

Section 2 : Apport du stage

La présente section est un guide logique sur le rôle du travailleur social dans le

domaine de prise en charge des enfants victime de la malnutrition.

I. Information et sensibilisation

La réhabilitation nutritionnelle auprès du CRENI est devenue pour les mères des

enfants malnutris un tournant vers un nouveau changement en matière de prise en charge

de son enfant. Car au fil du temps, elles sont conscientes des impacts négatifs des

mauvaises habitudes alimentaires, des ignorances en matière d’hygiène, etc.

Par contre, nombreuses sont les mères de famille dans la société qui vivent dans

l’ignorance. Ainsi, il est du devoir des travailleurs sociaux de faire une sensibilisation

effective auprès des fokontany. Allant des fokontany proches les plus atteints de la

malnutrition, notamment des bas quartiers jusqu’à atteindre les plus loin (dans la périphérie

d’Antananarivo).

A ce niveau, le travailleur social devra informer et sensibiliser aussi bien les

techniciens que les élus sur les caractéristiques et les besoins spécifiques des familles en

difficulté.

II. Organisation

Le travailleur social devra mener une organisation qui vise à améliorer la santé

humaine en collaboration avec des associations ou ONG.

1.Création du centre d’écoute des besoins de la mère et de l’enfant

Dans le domaine du travail social, toute intervention doit constamment tenir compte

des besoins de la population bénéficière. Pour ce terrain, en tant que travailleur social, il

s’avère essentiel d’appréhender les nécessités des mères par le biais de la création d’un

centre d’écoute. Elle permet de répondre à l’aspiration des mères au niveau de la société,

afin des les orienter à des projets compatible.

78

2.Œuvrant en faveur d’une pleine application et orientation du

projet de santé mère-enfant

Nombreuses sont les ONGs qui œuvrent dans des projets de santé mère-enfant. Or,

le travailleur social doit entretenir des relations avec ces entités, afin de pouvoir orienter le

projet vers les populations cibles.

III. Accompagnement

L’accompagnement souvent perçu comme une approche établie pour guider et aider

moralement (à travers des conseils,..) les familles pendant et après l’intervention. Cette

approche permet aussi de rendre confiante et motivante la personne aidée.

IV. Suivi /Evaluation

Le travailleur social aidera les différents services intervenant dans la prise en charge

de la malnutrition à faire des suivis et évaluations sur les changements apportés par

l’intervention menée par des diverses associations ou ONG.

79

CONCLUSION PARTIELLE

D’après les résultats qualitatifs et quantitatifs de l’analyse des contraintes de la

mauvaise habitude alimentaire chez les familles des enfants malnutris, les hypothèses

viennent d’êtreconfirmés. Ainsi, les effets des variables explicatives sur la malnutrition

sont en partie médiatisés par le profil de l’environnement et les caractéristiques des mères

en matière d’alimentation.

L’initiative prise dans la recherche espère faire disparaître les effets de certaines

variables (milieu de résidence et niveau d’instruction de la mère) et en améliorer d’autres

(âge de la mère et rang de l’enfant).

80

CONCLUSION GENERALE

La malnutrition est une pathologie qui a des conséquences néfastes sur la santé et le

développement normal des individus. Les enfants sont la catégorie la plus touchée par cette

pathologie en raison des besoins croissants de leurs organismes. Par ailleurs, cette étude a

permis de montrer que la malnutrition chez le profil de population vulnérable est

directement liée aux conditions socioéconomiques des ménages.

L’élimination de la malnutrition permet la réalisation des droits de l’homme et

l’amélioration de la qualité de vie. Toutefois, il est difficile, compte tenu des conditions de

pauvreté, l’insuffisance des revenus, le coût des aliments, les enjeux d’horaires, l’absence

d’informations sur les ressources et les moyens disponibles devront être notamment mise

en évidence.

A l’heure actuelle et compte tenu de la situation, il ne suffit plus de dresser un état des

lieux alarmant, il devient impérieux de passer à l’acte en interpelant tous les responsables

faute de quoi la malnutrition persistera encore.

Les efforts de Madagascar ont été centrés tout d’abord sur la spiruline, pourtant, celle-ci

reste un produit silencieux pour les populations défavorisées car le produit est cher.

La lutte contre la malnutrition est un travail à la chaîne qui part de l’Etat en collaboration

avec des ONG locaux ou Internationaux, allant vers les communes et fokontany pour

atteindre à la suite les groupes de mères et nécessite enfin la participation des familles dans

le programme. Nécessairement, les travailleurs sociaux doivent être toujours présents dans

chaque intervention surtout auprès des populations cibles au niveau des fokontany.

Si toutes ces actions sont correctement menées, la conséquence serait la réduction de la

malnutrition des enfants. Dans ce cas, comment pourront nous garder ce résultat pour les

générations à venir malgré la persistance de la pauvreté et sans ignorer les dangers des

fléaux qui nous menacent ?

81

BIBLIOGRAPHIE

OUVRAGES GENERAUX

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WEBOGRAPHIE

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION GENERALE ........................................................................................... 9

CHAPITRE I : CONCEPTUALISATION ET ETAT DE LIEUX……………..…...18

Section 1 : GENERALITE SUR DIVERS CONCEPTS……………………………….....18

I.Notion de l’enfant……………………………………….……………………………….18

1. Définitions……………………………………………………………………………....18

2. Concepts de droit de l’enfant……………………………………………………………18

II.Notion sur l’alimentation et la nutrition…………………………...……………………19

III.Notion et profil de la manutrition infantile…………………………………………….19

1. Définition de la malnutrition…………………………………………………………....19

2. Types et formes de malnutrition………………………………………………………...21

3. Indicateurs spécifiques de la malnutrition infantile…………………………………….21

4. Signes cliniques de la malnutrition chez les enfants……………………………………22

5. Causes………………...………………………………………………………………....22

6. Profil nutritionnel et initiative de Madagascar sur la malnutrition………………….….22

a. Etat nutritionnel des enfants Malgaches……………………………………………..….22

b. Initiative pris dans la lutte contre la malnutrition infantile……………………………..23

IV.Notion de la pauvreté……………………………………………………………..…....23

V.Notion de l’education…………………………………………………………………..24

VI.Notion du mariage……………………………………………………….…………….24

1. Le mariage civil………………………………………………………………………....24

2. Le concubinage……………………………………………………………………….....25

Section 2 : PRESENTATION DU TERRAIN……………………………………….……26

I.Le milieu physique et démographique………………………………………….…….….26

1. Hopito-universitaire Joseph Raseta Befelatanana (HUJRB)…………………………………………………………………………………...26

2. Le service social………………………………………………………………………...29

3. Le CRENI…………………………………………………………………………….....30

II. Le potentiel économique………………….………………………………………..…..31

III. La structuration socioculturelle et les services offert…………....................................31

1. La situation socioculturelle……………………………………………………………..31

2. Les services offerts……………………………………………………………………...32

CHAPITRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE ...................................... 34

Section 1 : CADRE THEORIQUE ...................................................................................... 34

I.L’interactionnisme symbolique ....................................................................................... 345

II.Le holisme methodologique ............................................................................................. 35

Section 2 :TECHNIQUES ................................................................................................... 35

I.Techniques vivantes .......................................................................................................... 36

1.Echantillonnage ................................................................................................................ 36

2.L’enquête .......................................................................................................................... 37

3.L’entretien ........................................................................................................................ 38

II.Techniques documentaires ............................................................................................... 38

III.Tests incluant les NTIC .................................................................................................. 38

CONCLUSION PARTIELLE…………………………………………………………..…39

CHAPITRE III : INTERVENTION DU CRENI FACE AUX ENFANTS MALNUTRIS .............................................................................................................. 43

Section 1 : INITIATIVE DU CREN ................................................................................... 43

I.Généralités ......................................................................................................................... 43

II.Relation entre les enfants de bas âge et la malnutrition ................................................... 43

Section 2 : Présentation générale du CRENI ....................................................................... 43

I.Présentation du CRENI-HUJRB ....................................................................................... 43

II.Fonctionnement ............................................................................................................... 44

1.Déroulement de la prise en charge……………………………………………………....43

2.Valeur nutritionnelle des types d'aliments pour la réhabilitation nutritionnelle……...…44

III.Condition d’accès ........................................................................................................... 46

1.L'âge………………………………………………………………………………...…...45

2.le rapport poids-taille……………………………………………………………..……..45

3.le périmètre brachial (PB)…………………………………………………………….…45

4.Dépistage d'une présence d'autres pathologies chez les enfants malnutris……………...46

Section 3 : IMPACTS DE LA PRISE EN CHARGE ......................................................... 47

I.Conseil éducationnel et Soins psychosociaux ................................................................... 47

II.Connaissances des pratiques alimentaires et consciences en matière d’hygiène ............. 47

III.Promotion dans le contexte de développement .............................................................. 47

1.Dynamique socio-économique ............................................................................................................................................. 48

a.Dynamique sociale ............................................................................................................................................. 48

b.Dynamique économique ............................................................................................................................................. 48

2.Réduction de la vulnérabilité alimentaire et acquisition d’autonomie ............................................................................................................................................. 48

a.Espoir pour surpasser de la malnutrition ............................................................................................................................................. 48

b.Autonomie sociale des femmes ............................................................................................................................................. 48

Section 4 : SUIVI ET EVALUATION ……………………...………………….47

I.Suivi après la sortie de l'hôpital……………………………………………………………47

II.Défaillance de la prise en charge…………………………………………………………..48

1.Au fonctionnement du centre……………………………………………………………48

2.A l'environnement familial………………………………………………………………48

3.Aux pathologies associées……………………………………………………………….49

III.Mouvements des enfants malnutris admis au CRENI……………………………………..49

CHAPITRE IV : LES ASPECTS DE LA MALNUTRITION .......................... 52

Section 1 : LES CARACTERISTIQUES EVALUATIVES DES ENFANTS AGES DE 6 à 59 mois ET DE LUER MERE SUIVANT LES CAS ETUDIES AU CRENI……51

I.Profil de l'enfant malnutri admis au CRENI……………………………………………....51

1.Selon le sexe de l'enfant malnutri…………………………………………………….….51

2.Selon l'âge de l'enfant malnutri……………………………………………………….…51

3.Selon l'état vaccinal de l'enfant malnutri……………………………………………...…52

4.Selon les antécédents d'hospitalisation……………………………………………..……53

5.Selon le rang de l'enfant malnutri dans la naissance…………………………………….53

II.Les caractéristiques de la mère de l'enfant malnutri admis au CRENI……………………54

1.Selon l'âge de la mère……………………………………………………………………54

2.Le niveau d'instruction de la mère…………………………………………………….....55

3.La Situation matrimoniale……………………………………………………………….56

Section 2 : LES ASPECTS DE L'HABITUDE ALIMENTAIRE…………………….57

I.Définition .......................................................................................................................... 58

1.Habitude alimentaire………………………………………….……...………………….57

2.Alimentation saine et équilibrée…………………………………………………………57

II.Importance de l’alimentation saine et équilibrée ............................................................. 58

III.Caractéristiques d’une alimentation saine et équilibrée ................................................. 58

Section 3 : Les principaux obstacles a la bonne pratique alimentaire……………....59

I.Les contraintes démographiques ....................................................................................... 60

II.Les obstacles d’ordre psychologique ............................................................................... 61

1.Lien entre vécu de la mère et la malnutrition……………………………………………60

2.Manque de sens critique……………………………………………………………..…..61

III.Les obstacles socioculturels............................................................................................ 62

1.Contraintes familiales……………………………………………………………………61

a.Possession d'un enfant…………………………………………………………………...61

b.Culture et religion………………………………………………………………………..62

2.Contraintes temporelles……………………………………………………………….....62

IV.Contraintes sociales………………………………………………………...………….63

1.Lieux de résidence des mères…………………………………………………………....63

2.La nouvelle vie du monde urbaine………………………………………………………64

V.Les obstacles d’ordre financière ...................................................................................... 66

1.Occupation de la mère de l'enfant malnutri……………………………………………...65

2.Activité du père…………………………………………...……………………………..66

3.Revenus journaliers des parents…………………………………………………………66

4.Dépenses allouées quotidiennes et mensuelles………………………………………….67

a.Dépenses alimentaires………………………………………………………………...…67

b.Dépenses mensuelles…………………………………………………………………….68

VI.Contraintes de consommation alimentaire………………………………………...…..69

VII.Les obstacles d’ordre infrastructurel ............................................................................. 71

1.Faiblesses des réseaux sanitaires……………………………………………….………..70

2.Les conditions d'hygiène………………………………………………………...………70

Section 4 : IDENTIFICATION DES SITUATIONS FAMILIALES ET ENVIRONNEMENTALES DE FAMILLES ENQUETEESA TRAVERS LE FFOM………………….…………………………………………………………...….71

CHAPITRE 5 : VERIFICATION DES HYPOTHESES ................................... 73

SECTION 1 : LOGIQUE DE LA POPULATION BENEFICIAIRE ET CONTRAINTES LIEES AUX SOINS INFANTILES .................................................................................... 73

I.Logique des bénéficiaires sur l’utilisation et le contrôle des infrastructures sanitaires ........... ……………………………………………………………………………………..73

II.Logique des soins infantiles ............................................................................................. 73

SECTION 2 : LOGIQUE DE LA NOUVELLE VIE DU MONDE URBAIN ................... 73

I.Contraintes socioéconomiques .......................................................................................... 73

II.La taille du marché local .................................................................................................. 74

SECTION 3 : ANALYSE DE L’IMPACT DU NIVEAU D’EDUCATION DES MERES DES ENFANTS MALNUTRIS .......................................................................................... 74

CONCLUSION PARTIELLE ............................................................................................. 75

CHAPITRE 6 : LES SOLUTIONS EXTERNES .............................................. 77

SECTION 1 : AXES STRATEGIQUES ............................................................................. 77

I.Axe stratégique n°1…………………………………………….………………………….78

1.A travers des AGR………………………………………………………………………78

a.Instauration des jardins potagers chez les familles………………………………………78

b.A travers une associaiton des travailleurs informels…………..………………………..79

2.A travers le CEFOR………….………………………………………………………….79

II.Axe stratégique n°2………………………………………………………………………..80

1.Promotion de santé de base……………………………….……………………………..80

2.Promotion de la santé mère-enfant………………………………………………………80

a.Accès abordable aux soins……………………………………………………………….80

b.Garantir des soins spécifiques pour les populations vulnérables difficilement accéssibles……………………………………………………………………………..80

III.Axe stratégique n°3………………………………………………………………………..81

1.La place de l'alimenatation face au developpement……………………………………..81

2.Soutien à travers des réseaux nutritionnels……………………………………………...81

a.Valorisation de la santé des enfants à travers l'Etat et les ONGs…………………….….81

b.Amélioration des actions des organismes de lutte contre la malnutrition………………82

c.Affermissement de l'encadrement des agents de santé…………………………………..82

3.Education nutrtiionnelle des mères………………….…………………………………..82

4.Prise en charge nutritionnelle des enfants……………………………………………….83

a.Renforcement des dépistages et des mobilisations communautaires…………………....83

b.Au niveau des CREN……………………………………………………………………83

c.Proposition des solutions partielles……..……………….………………………………84

d."Regrouper les femmes dans un atelier de démonstration culinaire…………………….84

5.Adoption d'un comportement maternage plus approprié…………………………….….85

Section 2 : SUGGESTIONS FAITES PAR LE RESPONSABLE DU CRENI .................. 85

CHAPITRE 7 : SUGGESTIONS PERSONNELLES ET APPORT DU STAGE ..................................................................................................................................... 87

SECTION 1 : SUGGESTIONS PERSONNELLES ............................................................ 87

I.Adapter les services ........................................................................................................... 87

II.L’assistante sociale au service de l’intervention .............................................................. 87

III.Approches par paire ........................................................................................................ 87

IV. Rôle du soutien familial…………………………………………………………………..86

SECTION 2 : APPORT DU STAGE .................................................................................. 88

I.Information et sensibilisation……………………………………………………………...87

II.Organisation……………………………………………………………………………….87

1.Création d'un centre d'écoute des besoins de la mère et de l'enfant………………….…87

2.Œuvrant en faveur d'une pleine application et orientation du projet de santé mère-enfant…………………………………………………………………………………..88

III.Accompagnement………………………………………………………………………….88

IV.Suivi et évaluation…………………………………………………………………………88

CONCLUSION PARTIELLE ............................................................................................. 90

CONCLUSION GENERALE ............................................................................................. 91

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................. 92

ANNEXESANNEXESANNEXESANNEXES

ANNEXE ANNEXE ANNEXE ANNEXE IIII : QUESTIONNAIRESQUESTIONNAIRESQUESTIONNAIRESQUESTIONNAIRES

I.I.I.I. Guide d’entretien destiné aGuide d’entretien destiné aGuide d’entretien destiné aGuide d’entretien destiné aux mères des enfants malnutrisux mères des enfants malnutrisux mères des enfants malnutrisux mères des enfants malnutris

I.I.I.I. 1111----IdenIdenIdenIdentification de l’enfant malnutritification de l’enfant malnutritification de l’enfant malnutritification de l’enfant malnutri : Dossier d’admission au CRENI: Dossier d’admission au CRENI: Dossier d’admission au CRENI: Dossier d’admission au CRENI

A.A.A.A. Etat civilEtat civilEtat civilEtat civil

Nom et prénoms :

Sexe : Age (en mois) : N° dossier :

Adresse :

Date d’entrée : Date de sortie : Modes de sorties :

Heure : Heure : T – G – D - A

Mode d’admission : Auto-référés -Transférés par un CRENAS/CRENAM

Antécédents (Mère/Enfant)Antécédents (Mère/Enfant)Antécédents (Mère/Enfant)Antécédents (Mère/Enfant)

1. Nombre de grossesse :

2. Nombre d’enfants vivants :

3. Age de l’enfant précédent :

4. Age de l’enfant suivant :

5. Poids de l’enfant à la naissance :

6. Accouchement : Oui Non

Prématuré

Gémellaire

A terme

7. Nombre d’enfants dans la fratrie : Rang dans la fratrie :

8. Age de la mère :

Mère enceinte actuellement : oui ou non

9. Autres antécédents :

B.B.B.B. Mode d’allaitement de l’enfantMode d’allaitement de l’enfantMode d’allaitement de l’enfantMode d’allaitement de l’enfant ::::

Allaitement maternel :… Allaitement mixte :… Sevrage (date) :…

C.C.C.C. HabitudesHabitudesHabitudesHabitudes alimentairesalimentairesalimentairesalimentaires :...:...:...:...

Nombre de repas :….Ration individuelle : oui - non

D.D.D.D. Information socialeInformation socialeInformation socialeInformation sociale ::::

1.1.1.1. Situation matrimoniale de la mère :

Mariée– Célibataire – Concubinage - Divorcée-Veuve

2.2.2.2. Profession des parents : Mère :…. Père :….

3.3.3.3. Eau et Assainissement : Eau du robinet-Eau de rivière – Puits – Autres :….

4.4.4.4. Evacuation des excréta : Fosse perdues-Fosses septiques-Dans la nature

E.E.E.E. Statut vaccinalStatut vaccinalStatut vaccinalStatut vaccinal :::: Oui ou Non

BCG-Polio O DTC-

P1He-

pHib1

DTC-

P2He-

pHib2

DTC-

P3He-

pHib3

PCV10

1

PCV10

2

PCV10

3

ROTA

1

ROTA

2

VAR

T : Transfert G : Guéri D : Décédé A : Abandon

I.I.I.I. 2222----Identification du répondant (de la mère)Identification du répondant (de la mère)Identification du répondant (de la mère)Identification du répondant (de la mère) ::::

1.1.1.1. Taona (Age) :

2.2.2.2. Seha-panambadiana (Situation matrimoniale):

a.a.a.a. : Manambady(Mariée)

b.b.b.b. : Tsymanambady (Célibataire)

c.c.c.c. : Tokantrano maso (Concubinage)

d.d.d.d. : Nisara-bady(Divorcée)

e.e.e.e. : Mananon-tena (Veuve)

Raha ny eo amin’ny tokantrano maso, misy antony manokana ve nisafidiananareo izany

(Y-a-t-il des raisons qui vous ont poussé à adopter le concubinage) ?

3.3.3.3. Isan’ny zanaka (Nombre d’enfant) :

4.4.4.4. Taonan’nyzazatsirairay (Age de chaque enfant) :

5.5.5.5. Isan’nyolonaao an-tokantrano (Effectif du ménage) :

6.6.6.6. Miasa ve ianao (Travaillez-vous) ? : Eny (Oui) : Tsia (Non)

Raha eny, inona ny asa fivelomanao (Si oui, quelle est votre activité professionnelle)?

Ohatr’inonaeo ho eonykaramanao isan’andro(Combien gagnez-vous chaque jour) ?

7.7.7.7. Fari-pianaran’nyReny (Niveau d’instruction de la mère) :

a.a.a.a. : Ambaratongavoalohany (Primaire)

b.b.b.b. : Ambaratongafaharoa (Secondaire)

c.c.c.c. : Ambaratongafahatelo (Lycée)

d.d.d.d. : Ambaratongaambony(Universitaire)

e.e.e.e. : Tsynianatra (Non scolarisé)

8.8.8.8. Toeranahipetrahana (Lieu de résidence) :

I.I.I.I. 3333----Identification approfondieIdentification approfondieIdentification approfondieIdentification approfondie de la famillede la famillede la famillede la famille ::::

9.9.9.9. Miasavenyraim-pianakaviana (Le père de famille travaille) ?

Rahaeny, inonanyasany (Si oui, quelle activité exerce-t-il) ?

Eoamin’nyohatr’inonaeonykaramanyisan’andro (Combien gagne-t-il chaque jour) ?

11.11.11.11. Manofatranoveianareo (Louez-vous une maison) ?

Raha eny, ohatr’inonanyhofatranonareoisam-bolana (Combien coute votre loyer par

mois) ?

12.12.12.12. Afakahazavainaoveny fandaniana vola ao an-tokantranoisan’andro (Pouvez-vous

détaillez les dépenses journalières de la famille) ?

13.13.13.13. Matetikamararyveny (ireo) zanakao (ireo) (Votre (vos) enfant (s) est (sont)-il (ils)

souvent malades) ?

Rahaeny, inonanyaretinatenampahazoazyamin’izany (Si oui, quelle maladie a (ont) il

(ils) fréquemment survenu) ?

14.14.14.14. Fahazotoanamitondra ny zaza any amin’nytobi-pahasalamanarehefamisy ny

aretina(Fréquentation sanitaire des enfants en cas de maladie) :

a.a.a.a. : Mandehamahalana (Contrôle sporadique)

b.b.b.b. : Rehefatenamarary (Contrôle médicale systématique)

c.c.c.c. : Makanyfoana (Mise à jour de la fiche médicale)

d.d.d.d. : Mitsabo nentim-paharazana (Médecine traditionnelle)

e.e.e.e. : Tsymanao na inona na inona (Ne fait rien)

15.15.15.15. Araka nyhevitrao, inonany ataohoe « tsyfanjarian-tsakafo » (D’après vous, qu’évoque

le mot « malnutrition ») ?

16.16.16.16. Firyamin’nyzanakao no efatratran’nytsyfanjarian-tsakafo (Combien de vos enfants

ont été victimes de la malnutrition) ?

17.17.17.17. Ahoananyfombafitrangany (Comment se manifeste-t-elle) ?

18.18.18.18. Arakanyhevitrao, inonaavyny (ireo) antonymahatonganytsyfanjarian-

tsakafoteoamin’nyzanakao (Selon vous, quelles sont la (les) raison (s) qui explique

(ent) la malnutrition chez votre enfant) ?

19.19.19.19. Araka ny hevitrao, inona ny atao hoe: « misakafo tsara » (Selon vous, que signifie

« bien manger »)?

20.20.20.20. Inona no foto-tsakafonareo (Quelle est votre nourriture de base) ?

21.21.21.21. Impiryisan’androianareo no misakafo (Combien de repas prenez vous par jour dans

votre famille)?

22.22.22.22. Impiryisan’andronyzaza no misakafo(Combien de fois par jour alimentez-vous les

enfants (âgés de 6mois à 5ans)?

23.23.23.23. Mananafahalalànamanokanamombanysakafon’nyzazaveianao (Avez-vous des

connaissances spécifiques concernant la nutrition des enfants) ?

24.24.24.24. Amin’nytaonan’nyzanakao, inonaavynysakafoomenaoazy (Pour l’âge de votre enfant,

quelle variété de nourriture vous lui donnez) ?

25.25.25.25. Mbolaminonoveilayzaza (Consomme-t-il encore du lait maternel) ?

: Eny (Oui) : Tsia (Non)

Rahaeny, amin’ny fotoana inona no anomezanao nono azy(Si oui, a quel moment vous

lui donnez le lait) ?

a.a.a.a. Rehefamitadyizany izy (Selon sa demande)

b.b.b.b. Rehefamalalakaianao reny (Selon votre disponibilité)

Raha tsia, tamin’nyfirytaona ianao no nampisara-nono azy (Si non, a quel âge vous

avez sevré votre enfant) ?

Ahoananyfombanampisarahanao nono azy (Comment avez-vous procéder le

sevrage) ?

25.25.25.25. Manomeazysakafoankoatryny nono veianao (Est-ce que vous lui donnez des repas

complémentaires autres que le lait maternel) ?

: Eny (Oui) : Tsia (Non)

Rahaeny, inonaavy (Si oui, le(s)quel(s)) ?

Amin’nyfotoanainona no hanomezanaoizany (A quelle occasion de la journée vous lui

donnez le complément d’aliment) ?

26.26.26.26. Karazan-tsakafotoainona no fihinanareomatetika (Quels types de nourriture consommez-

vous le plus souvent) ?

27.27.27.27. Karazan-tsakafotoainona kosa no tsyfihinanareomatetika (Quels types de nourriture

consommez-vous rarement) ?

28.28.28.28. Mihinanavoakanzoisan’androveianareo (Consommez-vous quotidiennement des fruits) ?

29.29.29.29. Inona no fepetraraisinaorehefasitrananyzanakaombatsyhiverenan’nyaretinaintsony

(Quelle mesure prendriez-vous lorsque votre enfant sera guéri pour qu’il ne souffre plus de

la malnutrition) ?

30.30.30.30. Inonanysoso-kevitraafakaharosonaomba ho fiadianaamin’nytsyfanjarian-tsakafo

(Quelle(s) recommandation(s) pourrez-vous avancer pour lutter contre la malnutrition des

enfants) ?

II.II.II.II. AutresAutresAutresAutres :

Auprès des responsables sanitaires :

31.31.31.31. Arakanyhevitrao, inonanyantsoinahoe : « tsyfanjarian-tsakafo » (Pour vous, qu’évoque le

mot « malnutrition ») ?

32.32.32.32. Inonaavyireosoritrahitaeoamin’nyzazaampyhamantarana fa tsyampysakafonyzazairay

(Quels sont les signes qui prouvent qu’un enfant est malnutri) ?

33.33.33.33. Inonaavyireoantonymahatongaizanyaretinaizany (Quelles sont les raisons qui expliquent la

maladie) ?

34.34.34.34. Eoamin’nymanodidinanyfirytaonanyzaza no tenabetsakatratran’nytsyfanjarian-

tsakafoizany (A quel âge environ les enfants sont-ils majoritairement atteints) ?

Fa maninona (Pourquoi) ?

35.35.35.35. Inona avy ny fandraisan-tananana fikarakarana ataonareo amin’ny zaza marary(Quelle

intervention faite-vous pour vos patients) ?

36.36.36.36. Manomeazytolo-kevitraara-tsakafoveianareo(Leur donnez-vous des conseils

nutritionnels)?

37.37.37.37. Misyfanaraha-masoveaorian’nyfivoahananyhopitaly(Y-a-t-il des suivis après la sortie de

l’hôpital)?

38.38.38.38. Inona no soso-kevitraoafakaharosonaombahamahananyolanaamin’nytsyfanjarian-

tsakafo (Quelles solutions proposeriez-vous pour résoudre le problème de la malnutrition

chez les enfants) ?

ANNEXE IIANNEXE IIANNEXE IIANNEXE II

Quantité du lait et de l’aliment thérapeutique pendant Quantité du lait et de l’aliment thérapeutique pendant Quantité du lait et de l’aliment thérapeutique pendant Quantité du lait et de l’aliment thérapeutique pendant chaque chaque chaque chaque phasephasephasephase, en fonction du , en fonction du , en fonction du , en fonction du

poids de l’enfantpoids de l’enfantpoids de l’enfantpoids de l’enfant

Poids de l’enfant (en kg)

Phase I 4repas par jour F75 ou F100

dilué (en ml par

repas)

Phase de transition

6 repas par jour F100

Phase II 6 repas par jour Dont 4 repas de F100 et 2 repas

d’ATPE type PN

F100 (en ml par

repas)

Nombre de sachets d’ATPE type PN

par jour

3,5-3,9 65 80 125 1,5 4-4,4 70 85 125 1,5

4,5-4,9 80 95 200 2 5-5,4 90 110 200 2 5-5,9 100 120 200 2,5 6-6,9 110 140 300 2,5 7-7,9 125 165 300 2,5 8-8,9 140 180 300 2,5 9-9,9 155 190 190 2,5

10-10,9 170 200 300 2,5 11-11,9 190 230 300 2,5 12-12,9 205 250 300 2,5 13-13,9 230 275 450 2,5 14-14,9 250 290 450 2,5 15-19,9 260 300 450 2,5 20-24,9 290 320 450 3 25-29,9 300 350 450 3 30-39,9 320 370 450 3 40-60 350 400 450 3

SourceSourceSourceSource : : : : Protocole national de la prise en charge de la malnutrition aigue, Ministère de la

santé publique, janvier 2014, page66

RESUME ET CV

RANDRIAMIHAJA Aina Lovasoa 29 septembre 1992 à Befelatanana Célibataire Lot VN 47 HC Ambohitsoa-Ankazolava

Titre de mémoire : « HANDICAP DES MENAGES FACE A LA MALNUTRITION»

Cas des enfants de 6 à 59 mois admis au CRENI / HUJRB

- NOMBRE DE PAGINATION : 109pages

- NOMBRE DE TABLEAUX : 18 tableaux

- NOMBRE DE FIGURES : 09 figures

- NOMBRE DE REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE : 12 ouvrages

Résumé :

La nutrition est non seulement une question de survie immédiate, mais aussi un

investissement pour éviter certains handicaps physiques et intellectuels des futures générations. La

réduction de la malnutrition constitue donc un enjeu humanitaire et pour le développement. Des

causes alimentaires comme non alimentaires doivent être considérées. Elles mettent en jeu un

ensemble de facteurs économiques, sociaux et culturels souvent liés à la pauvreté. L’initiative pour

résoudre ce phénomène est « un travail à la chaîne », commençant par l’Etat qui a une obligation

importante de renforcer les services offerts menés dans la lutte de la malnutrition mais aussi, et

surtout, dans la mise en place de nouveaux programmes et activités en appuyant par tous les

moyens possibles (humanitaires, financiers,..) allant dans ce même but. D’ailleurs, les personnels

de santé seront multipliés et renforcés pour prendre en charge les enfants malnutris. Et enfin, les

parents tiennent une importante responsabilité envers leurs enfants et envers la société qui motive

la participation effective dans l’action pour le développement.

MOTS CLES :Apport calorique, Insécurité alimentaire, Malnutrition, Nutrition

NOM ET PRENOMS DE L’ETUDIANTE : RANDRIAMIHAJA Aina Lovasoa

NOM DE L’ENCADREUR PEDAGOGIQUE : Monsieur RANDRIANARISOA Jean

Richard