Ατύχημα της HELIOS AIRWAYS

πτήση HCY522 BOEING 737-31S, 14 Αυγούστου 2005

Ορισμένα ανθρώπινα λάθη που

εμπλέκονται με το ατύχημα

Ν. ΜαρμαράςΕθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο

Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών - Μονάδα Εργονομίας

Σηµείωση: Η παρούσα µελέτη περίπτωσης βασίστηκε στο πόρισµα που συνέταξε η Ελληνική Επιτροπή

∆ιερεύνησης Ατυχηµάτων και Ασφάλειας Πτήσεων, και το οποίο είναι διαθέσιµο στη διεύθυνση

http://www.aaiasb.gr/Reports/AAIASB-R_2006-11.pdf

Εξέλιξη βασικών γεγονότων (1/2)

1.25 h: Άφιξη αεροσκάφους (α/φ) στο αεροδρόμιο της

Λάρνακας. Έλεγχος α/φ από μηχανικούς της

εταιρίας

3.15 h: Αποδέσμευση α/φ για την επόμενη πτήση

6.07 h: Αναχώρηση α/φ από Λάρνακα για Πράγα μέσω

Αθηνών

Στα 16.000ft ο κυβερνήτης επικοινωνεί με την

επιμελητεία πτήσεων της εταιρίας και αναφέρει:

– προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης πτήσης

– ενεργοποίηση του κύριου προειδοποιητικού

σηματοδότη (MASTER CAUTION)

Πτώση μασκών Ο2 στο θάλαμο επιβατών, ενώ το

α/φ βρίσκεται στα 18.200ft

Οριζοντίωση του α/φ στα 34.000ft

7.21 h: Tο α/φ διέρχεται από το ραδιοβοήθημα Κέας

και έπειτα από το ραδιοβοήθημα του

Αερολιμένα Αθηνών

7.45 h: Xάνεται η επαφή του α/φ με τον πύργο έλεγχου

2/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Εξέλιξη βασικών γεγονότων (2/2)

8.24 h: Δύο α/φ F-16 της Πολεμικής Αεροπορίας πλησιάζουν

το α/φ

8.32 h: Ένας από τους χειριστές των F-16 αναφέρει ότι η

θέση του κυβερνήτη του α/φ είναι κενή, ενώ ο

συγκυβερνήτης έχει γύρει μπροστά

8.49 h: Άτομο εισέρχεται στο θάλαμο διακυβέρνησης και

κάθεται στη θέση του κυβερνήτη

8.50 h: Σβήνει ο αριστερός κινητήρας του α/φ από εξάντληση

καυσίμου. Το α/φ αρχίζει κάθοδο

8.54 h: Καταγράφονται δύο εκπομπές σήματος κινδύνου στο

CVR (μαύρο κουτί) του α/φ

9.00 h: Σβήνει ο δεξιός κινήτηρας του α/φ σε ύψος 7100ft. Η

κάθοδος είναι πλέον ραγδαία

9.03 h: Το α/φ προσκρούει σε λοφώδη περιοχή κοντά στο

Γραμματικό Αττικής. Τα 6 μέλη του πληρώματος και οι

115 επιβαίνοντες τραυματίζονται θανάσιμα

3/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Διερεύνηση του ατυχήματος

Η Επιτροπή προέβη στη διερεύνηση

του ατυχήματος, σύμφωνα με τα

προβλεπόμενα από τον ICAO

(International Civil Aviation Organization),

με στόχο να εντοπίσει τις ενεργές

αστοχίες (δηλαδή ανθρώπινα λάθη) και

τις λανθάνουσες αστοχίες (δηλαδή

ενδημούσες παθογένειες) του όλου

συστήματος, που συνεισέφεραν στη

δημιουργία του ατυχήματος.

Η Εθνική Επιτροπή Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων συνέστησε επιτροπή

που διερεύνησε το ατύχημα.

Την επιτροπή αποτελούσαν ο επικεφαλής της ΕΕΔΑΑ, δύο κυβερνήτες

αεροσκαφών, ένας μηχανολόγος-ηλεκτρολόγος μηχανικός και ένας αρεοπαγίτης,

όλοι με σχετικές γνώσεις και εμπειρίες στη διερεύνηση αεροπορικών ατυχημάτων.

4/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Αλληλουχία ορισμένων ενεργών αστοχιών

(ανθρωπίνων λαθών)

ΠΘΔ : Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης5/18

Ο Επιλογέας του Τρόπου Συµπίεσης

της Καµπίνας του α/φ (ΕΤΣΚ)

παραµένει στη θέση MANUAL µετά

την ολοκλήρωση του ελέγχου από

τους µηχανικούς της εταιρίας

Αδυναµία εντοπισµού της θέσης του

ΕΤΣΚ κατά τους ελέγχους πριν την

πτήση από το ΠΘ∆

Αδυναµία εντοπισµού της

θέσης του ΕΤΣΚ από το

ΠΘ∆

Αδυναµία ορθής ερµηνείας

προειδοποιητικών σηµάτων

κατά την πτήση από το

ΠΘ∆

ΠΘ

∆ υ

πό

την

επή

ρεια

υπ

οξία

ς

Πριν την πτήση

Κατά την πτήση

Θάλαμος διακυβέρνησης Β-737 31S και πίνακας ελέγχου

του τρόπου συμπίεσης καμπίνας επιβατών α/φ

6/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Ο πίνακας ελέγχου του τρόπου συμπίεσης

θαλάμου επιβατών

Ύψος πτήσης.

Ορίζεται πριν την

απογείωση

Ύψος προσγείωσης.

Ορίζεται πριν την

απογείωση

Ενδεικτική λυχνία

θέσης MANUAL.

Ανάβει πράσινη

Ενδεικτική λυχνία

θέσης ALTERNATIVE.

Ανάβει πράσινη

Ενδεικτική λυχνία

απομάκρυνσης από

ύψος πτήσης .

Ανάβει πορτοκαλί

Ενδεικτική λυχνία

βλάβης αυτόματου

συστήματος.

Ανάβει κίτρινη

Εναλλακτική θέση αυτόματης

ρύθμισης συμπίεσης.

Επιλέγεται σε έκτακτες

καταστάσεις.

Θέση χειροκίνητης ρύθμισης

συμπίεσης. Επιλέγεται κατά

τον έλεγχο του α/φ και σε

έκτακτες καταστάσεις

Θέση αυτόματης ρύθμισης

συμπίεσης.

Συνήθης θέση κατά τις πτήσεις

Χειριστήριο ρύθμισης

συμπίεσης

Ενδεικτικό πίεσης κατά τη

χειροκίνητη ρύθμιση

συμπίεσης

7/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Μη επαναφορά του επιλογέα ρύθμισης της συμπίεσης

του θαλάμου επιβατών κατά τον έλεγχο του α/φ πριν

την πτήση

� Κατά την πτήση του α/φ από Λονδίνο προς Λάρνακα, το Πλήρωμα Θαλάμου

Επιβατών κατέγραψε στο Ημερολόγιο Παρατηρήσεων του Θαλάμου Επιβατών

(Aircraft Cabin Defect Log) ότι:

“το στεγανωτικό παρέμβυσμα στην πίσω δεξιά πόρτα εξυπηρέτησης παγώνει

και ακούγονται δυνατοί κτύποι (bangs) κατά την διάρκεια της πτήσης”.

� Η καταγραφή αυτή μεταφέρθηκε στο Τεχνικό Ημερολόγιο του α/φ από το

Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης (ΠΘΔ) του α/φ, ως εξής:

“η πίσω δεξιά πόρτα εξυπηρέτησης χρήζει πλήρους επιθεώρησης”.

� Συνολικά τρείς μηχανικοί της εταιρίας Helios Airways έλαβαν μέρος στην

διαδικασία ελέγχου του α/φ πριν από την πτήση της 14ης Αυγούστου.

8/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Παράγοντες που συνέβαλαν στο λάθος της

μη επαναφοράς του ΕΤΣΚ στη θέση AUTO

� Παρά τις γραπτές διαδικασίες ελέγχου, οι μηχανικοί χρειάζεται να

ερμηνεύσουν καταστάσεις και να λάβουν αποφάσεις και να προβαίνουν

σε εκτιμήσεις

� Αποκλίσεις μεταξύ προδιαγεγραμμένων διαδικασιών και ενεργειών που

πραγματοποιούνται

� Οι μηχανικοί εργάζονται υπό συνθήκες χρονικής πίεσης

� Ο έλεγχος πραγματοποιείται κατά τη νυχτερινή βάρδια (στο διάστημα

2:00 με 3:15 π.μ.)

11/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Μη εντοπισμός της επιλογής “MANUAL” του ΕΤΣΚ

κατά τον πριν την πτήση έλεγχο από το ΠΘΔ

� Ο έλεγχος πραγματοποιείται με χρήση λίστας ελέγχων

(checklist) με 40 έως 80 ερωτήσεις

� Ο κυβερνήτης ρωτά ενώ ο συγκυβερνήτης ελέγχει και

επιβεβαιώνει, συνήθως υπό χρονική πίεση

π.χ. Κ1: “Air Cond & Press” Κ2: “Set”

� Η σειρά των ελέγχων ακολουθεί τη θέση που

βρίσκονται οι πίνακες οργάνων μέσα στον θάλαμο

διακυβέρνησης

� Ο συγκυβερνήτης κρίνει την ορθή ένδειξη των

οργάνων ή θέση των χειριστηρίων από μνήμης

� Μια ερώτηση μπορεί να αφορά περισσότερα από ένα

σημεία ελέγχου. Π.χ. η ερώτηση “Air Cond & Press”

αφορά σε 5 σημεία ελέγχου (4 για το σύστημα

διαμόρφωσης πίεσης και 1 για το σύστημα

κλιματισμού.

12/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Παράγοντες που συνέβαλαν στο μη εντοπισμό

των ενδείξεων για τη θέση “MANUAL” του ΕΤΣΚ

� Ένα άτομο μπορεί να μην εντοπίσει την ύπαρξη ενός

δεδομένου όταν δεν το αναμένει, λόγω του ότι ο άνθρωπος

είναι ευάλωτος στο να “κοιτάει χωρίς να βλέπει” όταν

εκτελεί δραστηριότητες ρουτίνας

� Πολλοί κυβερνήτες αναφέρουν ότι στην ερώτηση “Air Cond

& Press” το μόνο που ελέγχουν είναι αν τα ύψη

προσγείωσης και πορείας είχαν καταχωρηθεί σωστά,

θεωρώντας ότι τα υπόλοιπα είναι στην πράξη εντάξει

� Η απομνημόνευση βοηθά στην εκτέλεση μακροσκελών

καταλόγων ενεργειών. Κάτι τέτοιο όμως μπορεί να

οδηγήσει σε λάθη

� Ο φυσικός φωτισμός την ώρα της πτήσης ήταν αρκετά

έντονος λόγω της ώρας, ενώ σύμφωνα με τα ευρήματα ο

διακόπτης έντασης φωτισμού των ενδεικτικών οργάνων

ήταν στη θέση BRIGHT την ώρα της πρόσκρουσης

� Όμως λόγω αντανακλάσεων, είναι πιθανό ο συγκυβερνήτης

να μη αντιλήφθηκε το πράσινο χρώμα του αντίστοιχου

ενδεικτικού

13/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Χαμένες ευκαιρίες κατά την πτήση … και

αντίστοιχα λάθη

πτήσης

14/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Ενδεικτική λυχνία

απομάκρυνσης από

ύψος πτήσης .

Ανάβει πορτοκαλί

Προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης πτήσης

� Σχετίζεται με ρυθμίσεις για το ύψος πτήσης που πραγματοποιεί το ΠΘΔ πριν την απογείωση. Ενεργοποιείται όταν μία τουλάχιστον από τις ρυθμισμένες παραμέτρους βρεθεί εκτός προδιαγραφών.

� Ενεργοποιήθηκε όταν το α/φ βρέθηκε στα 14.000ft.

Συνομιλία του κυβερνήτη (Κ1) με το μηχανικό εδάφους (Μ1) - από μαύρο κουτί

Κ1: «Take-off configuration warning on… Εκτός ενεργείας, το κύριο και εναλλακτικό

σύστημα ψύξης εξοπλισμού… και οι δύο ενδεικτικές λυχνίες της ψύξης του

εξοπλισμού είναι σβησμένες»

Μ1: «Επιβεβαιώστε το πρόβλημα. Δε βγαίνει νόημα, αφού οι λυχνίες είναι σβηστές»

Κ1: «Δεν είναι σβηστές»

Μ1 (δεδομένης της γειτνίασης πίνακα ψύξης και πίνακα συμπίεσης): «Επιβεβαιώστε ότι

ο πίνακας ελέγχου συμπίεσης είναι στη θέση AUTO»

K1: «Πού είναι οι ασφάλειες του κυκλώματος του συστήματος ψύξης του εξοπλισμού;»

Μ1: «Πίσω από το κάθισμα του κυβερνήτη»

� Ενώ το σήμα σχετιζόταν με το ύψος πτήσης, ο Κ1 υπέθεσε ότι σχετιζόταν με τα

συστήματα ψύξης του εξοπλισμού.

15/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Κύριος προειδοποιητικός σηματοδότης

(MASTER CAUTION)

� Η ειδοποίηση MASTER CAUTION είναι ένα

γενικό προειδοποιητικό σήμα για έκτακτες

καταστάσεις που σχετίζονται με κάποια

μηχανική ή ηλεκτρονική βλάβη, ή κάποια

μεταβολή σε λειτουργίες του αεροσκάφους.

� Πιθανά σχετιζόταν με την πτώση των μασκών οξυγόνου στο θάλαμο των επιβατών.

Το σύστημα πτώσης μασκών στο θάλαμο επιβατών ενεργοποιείται αυτόματα όταν

το ύψος θαλάμου επιβατών υπερβεί το ρυθμισμένο ύψος πτήσης (Χ ft ± 350 ft) και

εφόσον υπάρχει κάποιο πρόβλημα στο σύστημα συμπίεσης του θαλάμου επιβατών.

� Πιθανά ερμηνεύθηκε από το ΠΘΔ ως πρόβλημα των συστημάτων ψύξης του

εξοπλισμού.

16/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Στην αδυναμία ορθής αναγνώρισης των προειδοποιητικών σημάτων συνέβαλε η υποξία

� Ανεπαρκής παροχή Ο2 στον ανθρώπινο οργανισμό

� Διάφορες κατηγορίες υποξίας. Η πιο συνηθισμένη στην αεροπλοΐα είναι η υποξική υποξία (Hypoxic hypoxia).

Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς οξυγόνωσης του αρτηριακού αίματος, λόγω μειωμένης μερικής πίεσης του Ο2

� Προκαλεί ποικίλα νευροψυχολογικά συμπτώματα. Τα βασικότερα είναι:

– μειωμένη νοητική απόδοση (π.χ. αποκλειστική επικέντρωση σε ένα αντικείμενο ενδιαφέροντος)

– συναισθηματικές αλλαγές (π.χ. ευφορία, ευρεθιστότητα, εχθρικότητα και υπερ-εμπιστοσύνη).

17/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας

Προηγούμενα σχετικά συμβάντα (δεν οδήγησαν σε ατυχήματα)

Μελέτη 158 αναφορών του ΠΘΔ για προβλήματα συμπίεσης σε α/φ Boeing 737,

κατά τη δεκαετία 1994 - 2005, έδειξε:

� Σε 10 αναφορές, το ΠΘΔ ανέφερε ότι, τουλάχιστον στιγμιαία, θεώρησε το

προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης πτήσης ως άσχετο με το σύστημα

συμπίεσης.

� Σε 9 αναφορές καταγραφόταν απογείωση του α/φ με τον επιλογέα του

τρόπου συμπίεσης τοποθετημένο ακούσια στη θέση “ΜΑΝUAL”

– σε 3 περιπτώσεις το περιστατικό απεδίδετο σε ενέργειες συντήρησης

εδάφους, μετά από τις οποίες ο επιλογέας του τρόπου συμπίεσης δεν

είχε τοποθετηθεί στη θέση “AUTO”

– σε 5 περιπτώσεις το ΠΘΔ ανέφερε ότι κατά τους προ πτήσης ελέγχους

απέτυχε να εντοπίσει τη θέση του επιλογέα τρόπου συμπίεσης, αλλά δεν

εξηγούσε το γιατί

– σε μια περίπτωση το ΠΘΔ ανέφερε ότι η πράσινη λυχνία που ανάβει

όταν ο επιλογέας είναι στην θέση “MANUAL” δεν διακρινόταν σε

συνθήκες φωτός ημέρας.

18/18ΕΜΠ – Μονάδα Εργονοµίας