+ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de actuación H.C.Bidasoa Giovanna Ruiz. Médico Adjunto S.Urgencias S.Urgencias H.C.Bidasoa

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de actuación H.C.Bidasoa

Giovanna Ruiz.Médico Adjunto S.Urgencias

S.Urgencias H.C.Bidasoa

+Definición. Manifestaciones Clínicas:

Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo con lesión localizada por encima del ángulo de Treitz.

Clasificación General: HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP) HDA sin Hipertensión Portal (HTP)

Síntomas: Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vómitos Repercusión Hemodinámica: Síncope, mareo, taquicardia,

palidez.. Presentación: Hematemesis, melenas, hematoquecia.


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+Etiología:

Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente)

Lesiones Agudas de mucosas: 10-15%

Varices Esofágicas: 5-10%

Hernia de Hiato: 3-5%

Síndrome Mallory-weiss: 3-5%

Tumores: 3-5%


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+Grado de Repercusión Hemodinámica:


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+Manejo Inicial (I):

Prioridades: Estado hemodinámico, comprobar sangrado, estabilizar

Antecedentes Personales: Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos) HDA previas, Comorbilidad

Exploración Física: Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG??? (no de

rutina) SNG limpia: no excluye diagnóstico Sangrado activo, náuseas o vómitos: Mantener SNG Refluye bilis: Baja probabilidad


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+Manejo Inicial (II):

Pruebas Complementarias: Analítica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1, GOT, GPT,

Coagulación Cruzar y reservar sangre Rx Tórax y Abdomen ECG Endoscopia Urgente:

o Inestabilidad Hemodinámicao Sangrado Activoo Sospecha de HTP-cirrosiso Portador de Prótesis endovascular aórtica

Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto


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+Endoscopia:

Ventajas Endoscopia Precoz: Permite detectar pacientes de bajo riesgo y evitar su

ingreso Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y evitar la

cirugía Conclusión: Disminuye morbimortalidad

Cuando demorar la Endoscopia: IAM reciente Insuficiencia Respiratoria grave Cirugía reciente Inestabilidad Hemodinámica


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INR:1.5-2 para hacer Endoscopia

Reiniciar Anticoagulación en 3-4 días

+Tratamiento (Tto) General:

Estado Hemodinámico, monitorización TA, FC

Dos vías venosas

Reponer Volemia (Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis >50cc/h)

Oxígeno, sonda vesical, SNG???,

Según nivel de conciencia valorar intubación


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ERITROMICINA: 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en 15 min

(aproximadamente una hora previa a la endoscopia)

+Transfusión:

Concentrado de Hematíes (CH): Si Hto<30% o Hg <8g/dl 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto

Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h) Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH

Plaquetas: 1 Unidad Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)

Sangre Grupo 0 RH (-): Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo


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Hemoderivados y coagulopatías (I)

+Transfusión:

Solicitar coagulación con Fibrinógeno (Normal =200mg/dl) Si fibrinógeno:

100-200 mg/dl: Anchafibrin (500mg/5ml) 1g/6h en 100cc SF a pasar en 45 min.

<100mg/dl: Fibrinógeno humano 1g/24h

Objetivo: Hg ≅10 g/dl, Hto 30% Sobretransfundir puede agravar la hemorragía

Vitamina K (Konakion ampolla) 10mg en 100cc SF a pasar en 20 min/24h, durante 3 días


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Hemoderivados y coagulopatías (II)

+Tratamiento Específico:

Medidas Generales ya mencionadas

OMEPRAZOL: Problemas Esofágicos:

V. Oral: 20mg/12h, 1comp/12h Problemas Gastroduodenales:

V. Oral: 40mg/12h, 2comp/12h, durante 3 días V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y seguir con:

Perfusión 8mg/h, durante 3 días (3+2 ampollas en 500cc SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez precipita)

40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días.

RANITIDINA: 6 anpollas en 500cc SF a 21ml/h


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HDA sin HTP (no Varicosa)


Medidas Generales ya mencionadas.

Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave: Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3 días Tiaprizal o Valium si delirio

Profilaxis de Encefalopatía: Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con Lactulosa al

50%

Profilaxis de Infecciones Bacterianas: Enterobacterias V. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h, Levofloxacino

500/24h V. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)


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HDA con HTP o Varicosa (I):


SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg Bolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a pasar de 1

en 1ml Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3 veces.

Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al 5% a 21 ml/h. Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis

Taponamiento Esofágico o Endoscópico.

OCTEÓTRIDO : Bolo Inicial:100μg /iv Mantenimiento: 100μg/8h


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HDA con HTP o Varicosa (II):

+PROTOCOLO DE TRASLADOS

Inestabilidad Hemodinámica/Shock

Signos de sangrado activo

Sospecha de HTP

Anemia aguda confirmada


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TRASLADO A H. DONOSTIA CON SNGDe Viernes 15:00h a Domingo 8:00h

Paciente estable pero signos de sangrado (anemia, tacto positivo..)

+PROTOCOLO DE INGRESOS

Pacientes estables sin HTP fuera de los horarios mencionados = INGRESO CON OMEPRAZOL/8h

Paciente estable con HTP o varices esofágicas con endoscopia (1-2 años previos) sin Varices o Varices Grado I-II) = INGRESO CON SOMATOSTATINA PERFUSIÓN

Paciente estable con HTP sin endoscopia previa, por definición se trata como Varices Grado I


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EVITAR SNG (individualizar en planta)

Recordar pautar ERITROMICINA 1hora PRE-ENDOSCOPIA


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