1

救急医療救急医療システムとシステムと診療放射線技師の診療放射線技師の役割役割

大阪府立泉州救命救急センター大阪府立泉州救命救急センター

坂下惠治坂下惠治

ADセミナー「救急医療学」内内 容容

近代の救急医療の進歩近代の救急医療の進歩

救急医療を実施するときの考え方救急医療を実施するときの考え方

社会的背景社会的背景

外傷診療の例外傷診療の例

米国における外傷システム発達の歴史米国における外傷システム発達の歴史

Accidental Death and Disability:Accidental Death and Disability:The Neglected Disease of Modern SocietyThe Neglected Disease of Modern Society

不慮の事故死と後遺症：不慮の事故死と後遺症：

現代社会における無視されている疾患現代社会における無視されている疾患

1966 , NAS1966 , NAS--NRC:NRC:National Academy of Sciences National Academy of Sciences -- National Research CouncilNational Research Council

国家高速道路安全法制定国家高速道路安全法制定,1966,1966

朝鮮戦争、ベトナム戦争への派兵朝鮮戦争、ベトナム戦争への派兵

軍陣医学の進歩米兵58,000人の戦死

2

米国における外傷システムの始まり米国における外傷システムの始まり

COOK COUNTY HOSPITAL , Illinois , 1835COOK COUNTY HOSPITAL , Illinois , 1835

1875

現在

Trauma center , 1966Trauma center , 1966Separate emergency room , 1973Separate emergency room , 1973

患者搬送の手段としてのヘリコプタ患者搬送の手段としてのヘリコプタ

米国における外傷システム発達の歴史米国における外傷システム発達の歴史

Optimal Hospital Resources for Care of the Optimal Hospital Resources for Care of the Seriously InjuredSeriously Injured重症患者管理のための最適な医療資源のありかた重症患者管理のための最適な医療資源のありかた

1976 : 1976 : ACSCOT:ACSCOT:American College of Surgeons Committee on TraumaAmerican College of Surgeons Committee on Trauma

外傷システム：外傷システム：外傷患者の治療、予防、教育、病院前医療、搬送外傷患者の治療、予防、教育、病院前医療、搬送リハビリテーション、外傷研究リハビリテーション、外傷研究

外傷センター：外傷センター：

LeLevvel I ~ IVel I ~ IV

理想的な外傷システム理想的な外傷システム

「「最適な患者最適な患者」が「」が「最適な時間内最適な時間内」に「」に「最適な医療最適な医療施設施設」に搬送」に搬送されることされること

アンダートリアージアンダートリアージ →→ 避けられた外傷死の発生避けられた外傷死の発生

アンダートリアージアンダートリアージ5~10%5~10%

オーバートリアージオーバートリアージ30~50%30~50%

オーバートリアージの推進オーバートリアージの推進

3

20

30

50

%

1 hour 4 hours 6 weeks

on scene or routeED & early ORlate

避けられた外傷死避けられた外傷死 外傷死の外傷死の33時相時相 本邦における外傷患者診療の歴史本邦における外傷患者診療の歴史

昭和昭和4040年年88月月

済生会神奈川県病院済生会神奈川県病院

神奈川県の委託により神奈川県の委託により

初の交通救急センター初の交通救急センター

済生会神奈川県病院昭和昭和4242年年88月月

大阪大学特殊救急部大阪大学特殊救急部

大阪府の委託により大阪府の委託により

初の救命救急センター初の救命救急センター

本邦における救急医療体制本邦における救急医療体制

消防本部消防本部

ドクターヘリドクターヘリ

患者収容患者収容

救急搬送システム救急搬送システム

救急医療システム救急医療システム救急情報システム救急情報システム

救急医療施設救急医療施設事故発生事故発生

救急医療施設の分類救急医療施設の分類

初期救急医療施設初期救急医療施設

二次救急医療施設二次救急医療施設

三次救急医療施設三次救急医療施設

4

昭和20 35 45 55 平成2 10

死亡率10万対

250

200

100

50

0

150

死亡率の年次推移死亡率の年次推移

悪性新生物

脳血管疾患

心疾患

不慮の事故

BBBBBBEEEEHHAAHHGG出血出血55

DDFFEEBBGGGGGGDDDDBB44

EEEEGGGGCCCCFFAACCＳＳ33

GGGGFFFFBBFFCCCCAA呼吸呼吸22

CCCCCCCCFFBBBBBBBBAA11

65<65<5555--6464

4545--5454

3535--4444

2525--3434

1515--2424

1010--141455--9911--4400

年齢階級別死亡順位年齢階級別死亡順位A:先天奇形変形など,B:不慮の事故,C:悪性新生物,D:肺炎E:脳血管障害,F:自殺,G:心疾患,H:その他の新生物

本邦における「避けられた外傷死」の実態本邦における「避けられた外傷死」の実態

全国全国120120 の救命救急センターのアンケート調査の救命救急センターのアンケート調査

外傷による全死亡患者外傷による全死亡患者38663866人人

来院時心呼吸停止を除くと来院時心呼吸停止を除くと17121712人の死亡人の死亡

予測生存率予測生存率50%50%以上の死亡：以上の死亡：52.1%52.1%

予測生存率予測生存率80%80%以上の死亡：以上の死亡：23.8%23.8%

大友康裕,他,平成13年度厚生科学研究報告日本外傷学会誌,16(4),2002

救急患者の特徴救急患者の特徴

複数部位複数部位の損傷と傷病が含まれ、重傷度も多様の損傷と傷病が含まれ、重傷度も多様

突然の発症突然の発症に加え、慢性疾患の増悪もあるに加え、慢性疾患の増悪もある

現病歴現病歴が不明であり、が不明であり、病態も不明確病態も不明確

初期の治療に比較的初期の治療に比較的良好に反応する良好に反応する可能性がある可能性がある

人為的な傷害が多く、社会医学的な意義を伴う人為的な傷害が多く、社会医学的な意義を伴う

5

救急医療の本来の目的救急医療の本来の目的

生命の維持生命の維持

苦痛の軽減苦痛の軽減

物質の燃焼物質の燃焼

O2

燃焼

生命の維持生命の維持

呼吸の命令

酸素酸素の運搬

酸素の取り込み

細胞への酸素供給

気道は？

換気は？

ショックか？

意識は？

バイタルサインバイタルサイン

呼吸呼吸 11回／回／44秒秒

脈拍脈拍 ５０～９０回／分５０～９０回／分

血圧血圧 １１０～１２０１１０～１２０mmHgmmHg

体温体温 ３６．５～３７．２℃３６．５～３７．２℃

意識レベル意識レベル GCSGCS４－５－６４－５－６

6

外傷診療の実際外傷診療の実際

診療順序の存在診療順序の存在

Primary surveyPrimary survey

Secondary surveySecondary survey

確定診断より蘇生を優先する確定診断より蘇生を優先する

Primary surveyPrimary survey

蘇生蘇生

Secondary surveySecondary survey

本格的な治療本格的な治療

AB

CD

E

生命を脅かす状態の把握生命を脅かす状態の把握呼吸呼吸循環循環意識レベル意識レベル体温体温

全身の損傷の精査全身の損傷の精査

循環の安定化

Primary surveyPrimary surveyで検索する胸部外傷で検索する胸部外傷

気道閉塞気道閉塞

緊張性気胸緊張性気胸

開放性気胸開放性気胸

フレイルチェストフレイルチェスト

大量血胸大量血胸

心タンポナーデ心タンポナーデ

緊張性気胸患者に対する処置緊張性気胸患者に対する処置

7

緊張性気胸の胸部Ｘ線写真所見緊張性気胸の胸部Ｘ線写真所見 開放性気胸開放性気胸

medial stripe signmedial stripe sign basilar basilar hyperlucencyhyperlucency

8

double diaphragm signdouble diaphragm signdepression of diaphragmdepression of diaphragm

deep deep sulcussulcus signsign臥位における軽度の気胸の単純Ｘ線所見臥位における軽度の気胸の単純Ｘ線所見

1．anteromedial recess・medial stripe sign（心陰影辺縁の異常透亮像）

2．subphrenic（subpulmonic）recess・basilar hyperlucency（横隔膜近傍の異常透亮像，肺底部の透過性亢進）

・double diaphragm sign（横隔膜の二重輪郭像）・depression of diaphragm（横隔膜の下方変位）・deep sulcus sign（肋横隔膜角の深い切れ込み）

9

軽度の気胸に対する撮影法軽度の気胸に対する撮影法

・患側を上にした側臥位正面方向撮影腹部臓器損傷特に肝損傷の疑われる場合には体位変換は禁忌

・軽度頭高位（semi-Fowler position）

・CT・背臥位側面撮影

超音波診断装置による気胸の診断超音波診断装置による気胸の診断Pneumothorax : Lung-sliding sign

Comet-tail sign

Comet-tail signLung-sliding signSoldati G, et al.:J Trauma. 2001

フレイルチェストフレイルチェスト連続する3本以上の肋骨が複数箇所で骨折している状態。

flail chestflail chestにおける胸壁の動きにおける胸壁の動き

吸気 呼気

10

肋骨骨折の肋骨骨折の3DCT3DCT7mm thickness10mm table index

3mm thickness5mm table index

呼吸抑制40sec.

flail chestflail chestのの3DCT3DCT

MIP

肋骨骨折の診断における注意点肋骨骨折の診断における注意点

肋骨骨折 合併損傷・合併症

第1肋骨骨折 鎖骨下動静脈損傷腕神経叢損傷

下部肋骨骨折 腹腔内臓器（肝・脾・腎など）損傷

多発肋骨骨折flail chest

胸腔内臓器（血気胸，肺・心大血管）損傷呼吸不全

実質条件

肺野条件

腹部外傷に伴う肺挫傷（脾損傷）腹部外傷に伴う肺挫傷（脾損傷）

脾損傷

骨条件

肋骨骨折肺挫傷

11

左背部多発肋骨骨折左背部多発肋骨骨折

3D-CTAngiography

aorta

・3DCTAにより血管損傷の有無、血管と肋骨との関係が把握できる

・下大動脈損傷の有無・体位変換への配慮

肋骨骨折の診断肋骨骨折の診断

肋骨骨折の診断肋骨骨折の診断

100100100100SpecificitySpecificity

90901515SensitivitySensitivity

SonographySonographyRadiographyRadiography

Griffith JF,et al.:AJR,1999

There is no evidence that performing rib studies is beneficial.

大量血胸大量血胸

12

右鎖骨の内側1/3の線

左鎖骨下中線

乳頭を結ぶ線

肋骨弓

鋭的外傷における心臓外傷危険域鋭的外傷における心臓外傷危険域

異物に注意しながら2方向撮影

心タンポナーデ心タンポナーデ

前 心嚢ドレナージ 後

US

外傷患者の胸部Ｘ線撮影外傷患者の胸部Ｘ線撮影

Hehir MD, et al.,Aust N Z J Surg. 1990

著明な胸部外傷を受傷した外傷患者の

初療時撮影において、背臥位ポータブル撮影では

生存患者の 25％

死亡患者の 47％

において読影の見落としがあった。

検死によって確認された

胸部損傷の 30％

はAP方向胸部一方向撮影で見落とされていた。

McLellan,et al., Can J Surg. 1996

胸部撮影時のフィルム胸部撮影時のフィルム

14×14

14×17

13

胸部撮影時のフィルム胸部撮影時のフィルム

14×14

14×17

バックボード使用時の撮影バックボード使用時の撮影

バックボード固定バックボード固定

14

胸部胸部XX線撮影時の注意点線撮影時の注意点

・正面性・線量・照射野・アーチファクトの回避

内出血の貯留部位内出血の貯留部位

胸腔内出血 腹腔内出血 後腹膜腔内出血

1.1.胸腔内胸腔内 2.2.腹腔内腹腔内 3.3.後腹膜腔内後腹膜腔内

FASTFAST

心嚢肝周囲

脾周囲骨盤腔

Focused assessment with Sonography for TraumaFocused assessment with Sonography for Trauma

15

Power DopplerPower Doppler法を用いた血腫の検索法を用いた血腫の検索

Breath hold －Breath hold ＋

B mode

Ht:~18

Color Doppler & Power DopplerColor Doppler & Power Dopplerの特性の特性

FLOWVELOCITY(cm/s)

POWERGAINGAIN

90

80

70

60

50

40

30

10050

2510

90

80

70

60

50

40

30

0.75

1.5

10

15

BLOODDENSITY(%)

GAINGAIN

0

20

100

120

0.75

1.5

10

15

40

60

80

0

20

100

120

40

60

80

FLOWVELOCITY(cm/s)

10050

2510

BLOODDENSITY(%)

COLOR

診断学的腹腔穿刺洗浄法診断学的腹腔穿刺洗浄法(DPL )(DPL )

欧米では一般的な検査法欧米では一般的な検査法

腹腔内に直接穿刺する腹腔内に直接穿刺する

採取した貯留液を検査する採取した貯留液を検査する

RBCRBCWBCWBCdigestive enzymesdigestive enzymesbacteriabacteria

GumbertGumbert JL, et al. Ann JL, et al. Ann SurgSurg. 1967. 1967

出血の有無出血の有無

実質臓器損傷の有無実質臓器損傷の有無

管腔臓器損傷の有無管腔臓器損傷の有無

Learning system of FASTLearning system of FAST

2.12.12.72.73.93.9Time to Time to exam.exam.

98981001009696AccuracyAccuracy

99991001009999SpecificitySpecificity

87.587.510010057.157.1SensitivitySensitivity

201201--300300101101--20020011--100100No. of patientNo. of patient

Thomas B,et al. ;J trauma , 1997Thomas B,et al. ;J trauma , 1997

16

Sensitivities and Specificities for FASTSensitivities and Specificities for FAST

99.299.210010098.998.9Spec. of experiencedSpec. of experienced100100100100100100Spec. of beginnersSpec. of beginners45.245.210010093.893.8SensSens. of experienced. of experienced36.436.495.595.585.785.7SensSens. of beginners. of beginners99.699.610010099.599.5SpecificitySpecificity43.643.698.198.190.090.0SensitivitySensitivity

organorganliquidliquidOverallOveralln=312n=312

Markus AR,et al. ;J trauma , 1993Markus AR,et al. ;J trauma , 1993

胸腔内血腫の検出胸腔内血腫の検出

99.799.7

92.592.5

Chest XChest X--rayray

99.799.7

97.597.5

USUS

SpecificitySpecificity

SensitivitySensitivity

n=360n=360

Comparison of thoracic US and supine Chest XComparison of thoracic US and supine Chest X--rayray

SisleySisley AC,et al. ;J trauma , 1998AC,et al. ;J trauma , 1998

血胸血胸 FASTFASTの特徴の特徴他の手技と平行してベッドサイドで実施できる他の手技と平行してベッドサイドで実施できる

患者や周囲のスタッフに侵襲がない患者や周囲のスタッフに侵襲がない

逐次経過観察を繰り返し実施可能逐次経過観察を繰り返し実施可能

出血量の推定が可能出血量の推定が可能

17

MRIMRIを用いた腹腔内出血の検出を用いた腹腔内出血の検出

Weishaupt D,et al.:Eur Radiol 2000

Contrast-enhanced MRI for detection of traumatic intra-abdominal hemorrhage and abdominal parenchymal injuries

ROC curves CT and MRI

後腹膜腔内血腫の検出後腹膜腔内血腫の検出

3 positive3 positive1 false positive1 false positive

FASTFAST

5 positive5 positive1 false positive1 false positive

CTCT

3 positive3 positive3 negative3 negative

DPLDPL

n=6n=6

Ming Liu,et al. ;J trauma , 1993Ming Liu,et al. ;J trauma , 1993

骨盤のＸ線撮影骨盤のＸ線撮影 骨盤骨折に伴う血管損傷骨盤骨折に伴う血管損傷

腸腰動脈

外側仙骨動脈

上殿動脈

閉鎖動脈

下膀胱動脈

閉鎖動脈

下殿動脈

内会陰動脈

18

骨盤骨盤XX線撮影線撮影

retro peritoneal cavityretro peritoneal cavity

Zone ofZone of1. central1. central--medialmedial2. lateral2. lateral3. pelvic3. pelvic

1122 22

33

腰椎可視範囲腰椎可視範囲

0

10

20

30

40

第1腰椎 第2腰椎 第3腰椎 第4腰椎 第5腰椎

大角半切

%

腰椎損傷患者の腰筋影消失割合腰椎損傷患者の腰筋影消失割合

1995.01.29～2003.09.28CT撮影をした66症例(男性：43、女性：23)平均年令：39.8

87.5%87.5%左正診率左正診率88.0%88.0%右正診率右正診率

2626左腰筋有所見数左腰筋有所見数3333右腰筋有所見数右腰筋有所見数

2525左横突起骨折左横突起骨折2424右横突起骨折右横突起骨折

左左右右

骨盤外傷患者の腰筋影消失割合骨盤外傷患者の腰筋影消失割合1994.10.29～2003.06.19

骨盤骨折をともないショック状態の91症例のうちCTを撮影した49症例(男性：32、女性：17) 平均年令：46.2

171711恥骨恥骨

171700坐骨坐骨

111122腸骨腸骨

1155仙腸関節脱臼骨折仙腸関節脱臼骨折

221616横突起骨折横突起骨折

23(46.9)(46.9)26(53.1)(53.1)症例数症例数

無無有有腰筋所見腰筋所見

19

腰椎横突起骨折に伴う腰動脈出血

腰椎横突起骨折 血腫

骨盤骨折による溢血仙骨粉砕骨折

溢血？粉砕骨折？

粉砕骨折溢血

Enhance Plain

右腎損傷plain enhance

右腎損傷

20

上殿動脈からの溢血

↑

↑

↑

Fx.:-Fx:+

↑溢血 ↑骨折線

生命徴候の維持生命徴候の維持

酸素の取り込み酸素の取り込み

循環循環

意識障害意識障害

体温の維持体温の維持

バイタルサインに関わる呼吸生理バイタルサインに関わる呼吸生理

低酸素症の種類低酸素症の種類

低酸素性低酸素症：低酸素性低酸素症：POPO22低下低下

貧血性低酸素症：貧血性低酸素症：HbHb減少、溶血、ヘモクロマトーシス減少、溶血、ヘモクロマトーシス

虚血性低酸素症：虚血性低酸素症：COCO減少、血圧低下減少、血圧低下

組織中毒性低酸素症：ミトコンドリア内酵素阻害組織中毒性低酸素症：ミトコンドリア内酵素阻害

バイタルサインに関わるバイタルサインに関わる呼吸生理呼吸生理

二酸化炭素の調節と運搬二酸化炭素の調節と運搬

調節：調節：4040±±5mmHg5mmHg（（ｐｐH7.40H7.40±±0.050.05））

COCO22の上昇は頚動脈小体が検出するの上昇は頚動脈小体が検出する

運搬運搬

二酸化炭素分圧の差により細胞二酸化炭素分圧の差により細胞--体外へ移行する体外へ移行する

生理学的作用生理学的作用

血管の拡張、交感神経興奮血管の拡張、交感神経興奮

21

バイタルサインに関わるバイタルサインに関わる循環生理循環生理

1.5 2.0 2.5筋節の長さ

静止張力

活動張力

0

50

100

張

力

バイタルサインに関わるバイタルサインに関わる循環生理循環生理

心拍出量

静脈還流量

GuytonGuyton00 +4+4 +8+8--44

右心房内圧

00

55

1010

1515静脈還流量と心拍出量

脳の脳の循環生理循環生理

脳の循環脳の循環

脳の循環血液量は脳の循環血液量は750ml/min.750ml/min.と多いと多い

酸素消費量の酸素消費量の20%20%を消費するを消費する

エネルギーの備蓄がほとんど無いエネルギーの備蓄がほとんど無い

動脈ガス分圧が動脈ガス分圧が50mmHg50mmHgを下回るとを下回ると血流が血流が増加する増加する

炭酸ガス分圧に比例して増加する炭酸ガス分圧に比例して増加する

脳の脳の循環生理循環生理

脳の循環脳の循環

CPP = MAP CPP = MAP －－ ICPICP

CBF = CPP / CVRCBF = CPP / CVR

CMROCMRO22 = CBF = CBF ×× (Cao(Cao22--CjoCjo22))

22

脳に関する危険因子脳に関する危険因子

脳の損傷

脳以外の悪影響•低酸素•高炭酸ガス血症•ショック•低血糖、薬物、アルコール

など

占拠性病変 脳浮腫

脳圧亢進脳ヘルニア

脳死呼吸・循環の安定化手術療法

生命の維持に関する機能破綻生命の維持に関する機能破綻

中枢機能障害中枢機能障害

頭蓋内圧の亢進による潅流障害頭蓋内圧の亢進による潅流障害

対策対策 →→ 頭蓋内圧の減圧、脳酸素消費の抑制頭蓋内圧の減圧、脳酸素消費の抑制

減圧減圧 →→ 外減圧、内減圧外減圧、内減圧

酸素消費の抑制酸素消費の抑制 →→ 薬剤による痙攣の抑制薬剤による痙攣の抑制

低体温療法低体温療法

（フリーラジカル抑制）（フリーラジカル抑制）

低体温症と生体反応低体温症と生体反応

昏迷、酸素消費量25%減少

シバリングによる熱産生消失

心房細動、その他不整脈出現、心拍出量1/3減少、筋硬直

意識レベル低下、脈拍数・呼吸数減少、瞳孔散大

心室細動発生の危険性有り、酸素消費量50%減少、脈拍1/2

反射、自発運動減退、筋硬直消失

32

31

30

29

28

27

シバリングによる熱産生最大

健忘、構音障害出現、血圧正常

運動失調出現

35

34

33

体温 生 体 反 応

生命の維持に関する機能破綻生命の維持に関する機能破綻

偶発的低体温症偶発的低体温症

Dry cold hypothermiaDry cold hypothermiaImmersion cold hypothermiaImmersion cold hypothermia

復温時の注意復温時の注意

末梢血管の拡張によるショック状態末梢血管の拡張によるショック状態

高Ｋ血症高Ｋ血症

23

生命の維持に関する機能破綻生命の維持に関する機能破綻

ショックショック

低容量性ショック低容量性ショック

心原性ショック心原性ショック

血液分布異常性ショック血液分布異常性ショック

敗血症性ショック敗血症性ショック

アナフィラキシーショックアナフィラキシーショック

神経原性ショック神経原性ショック

急性腎不全急性腎不全

生命の維持に関する機能破綻生命の維持に関する機能破綻

偶発的低体温症偶発的低体温症

体温の概念体温の概念

CORE

SHELL

cold

安全な患者の扱い方安全な患者の扱い方

重症患者の搬送基準重症患者の搬送基準

搬送に先立つ準備搬送に先立つ準備

部門間における患者情報の共有部門間における患者情報の共有

移送前の確認移送前の確認

必要なモニター類の事前準備必要なモニター類の事前準備

カルテなど患者情報の持参カルテなど患者情報の持参

安全な患者の扱い方安全な患者の扱い方

患者搬送に必要な器材患者搬送に必要な器材

生体モニター生体モニター

酸素ガスボンベ酸素ガスボンベ

蘇生に必要な薬剤蘇生に必要な薬剤

輸液類輸液類

（必要とあら（必要とあらばば））

24

安全な患者の扱い方安全な患者の扱い方搬送基準表搬送基準表

モニター

携帯型モニター