I-VI КРАНИЈАЛНИНЕРВИ

13. ПРЕДАВАЊЕ

Први кранијални нерв Први кранијални нерв (nervus olfactorius) преноси осет

мириса Постоји неколико стотина различитих мириса Драж су мали молекули који се везују за рецепторе Хеморецептори се налазе у горњем делу назалне

слузнице и преко фила олфакторија (ситних аферентних нервних влакана) која пролазе кроз ситне отворе у кости прелазе у олфактивне булбусе и потом у истострану мождану кору

Први кранијални нерв Из булбуса олфакторијуса влакна другог неурона

одлазе као трактус олфакторијус који се дели на три дела: стрија олфакторија латералис која се завршава у примарној

олфактивној кори у ункусу медијална стрија одлази до септума интемедијарна стрија одлази у substantia perforata anterior

Рецепторни неурони се стварају целог живота и шаљу своје аксоне у булбус

Први кранијални нерв Снижење мириса се назива хипосмија, а губитак

мириса аносмија Снижење осета мириса се запажа код:

пушача особа које раде у задимљеним просторијама запаљенских промена у носној слузници тумора предње лобањске јаме менингитиса дегенеративних болести ЦНС (АБ, ПБ) осет мириса постаје слабији са годинама

Први кранијални нерв Мождане трауме често оштећују фила олфакторија и

доводе до трајних поремећаја мириса Постоје и конгениталне аносмије Како је доживљај укуса у многоме завистан и од

мириса, поремећај мириса ће се одразити и на укус

I,II Први и други кранијални нерв једини нису повезани

са можданим стаблом, док осталих 10 кранијалних нерава имају једра у можданом стаблу

Други кранијални нерв Други кранијални нерв је оптички нерв (nervus opticus)

који преноси визуелне информације из ганглионских ћелија ретине ока до хијазме (место укрштања) оптичког нерва (chiasma nervi optici)

По укрштању настају два трактуса оптикуса, леви и десни, који иду до таламуса

Следећи неурон преноси видну информацију из таламуса до визуелне коре - арее 17 окципиталног режња путем оптичке радијације

Други кранијални нерв Оптички нерви бивају захваћени многобројним

патолошким процесима Увек се морају искључити болести ретине

(мрежњаче), и централних видних путева (од хијазме пут позади)

Оштећење оптичких нерава доводи до опадања оштрине вида, испада у видном пољу, нарушености колорног вида, аферентног пупиларног дефекта и на крају оптичке атрофије

Други кранијални нерв Потпуни прекид очног живца доводи до слепила

(амауроза) на том оку док је снижење оштрине вида амблиопија

Оштећења хијазме дају хетеронимне испаде видног поља (нпр. биназална или битемпорална хемианопсија)

Ретрохијазматске лезије Ретрохијазматске лезије доводе до хомонимне

хемианопсије супротне стране Лезије трактуса оптикуса доводе до неконгруентне

хомонимне хемианопсије супротне стране Лезије оптичке радијације доводе до конгруентне

хомонимне хемианопсије супротне стране

Ретрохијазматске лезије Оштећења оптичке радијације у паријеталном режњу

доводе до испада у доњим квадрантима, а у темпоралном режњу у горњим квадрантима (квадрантанопсија)

Оштећења окципиталне коре доводе до скотома, хемианопсије, алтитудиналне (хоризонталне) хемианопсије или кортикалног слепила

Оштећења оптикуса Оштећења могу да буду последица тумора који притиска

очни нерв Тумор у орбити је најчешће мемнингеом овојнице другог

кранијалног нерва, бенигни тумор који расте споро Менингеом може да полази и од предњег клиноидног

наставка Преглед очног дна може да покаже оток (едем) папиле

очног живца Едем папиле услед раста интракранијалног притиска

може да доведе до ширења слепе мрље и концентричног сужења видног поља

Глиоми оптикуса Чешћи у детињству, расту споро и доводе до увећања

оптичких канала (canalis nervi optici), а могу да се јаве и у склопу неурофиброматозе

Глиоми у адултном добу су малигни и доводе до брзог губитка вида, бола у орбити и захваћености и другог ока

Остала оштећења оптикуса До оштећења оптикуса може да доведе и саркоидоза

као и наследне митохондријске болести (Леберова фамилијарна оптичка неуропатија)

Дијагностика Најпоузданија дијагностика процедура је МР орбита и

мозга У случају сумње на оштећење нервуса оптикуса која

није јасно доказана, примењује се и метода визуелних евоцираних потенцијала, која у случају лезије показује продужавање латенце и пад амплитуде

Оптички неуритис Оптички неуритис је честа манифестација МС и

неуромијелитис оптика али постоји и идиопатска форма Оптички неуритис може да буде једностран

(унилатералан) или ређе обостран (билатералан) Често почиње са болом и субакутним падом оштрине

вида која је већином пролазна, а изостају други неуролошки или системски знаци

На очном дну у почетку нема промена па зато постоји стара клиничка максима да „болесник не види ништа и лекар не види ништа“

Може да заостане централни скотом и темпорално бледило папиле очног живца

Оптички неуритис У билатералним случајевима се морају искључити и

разни токсички и метаболички узроци, као и дефицити витамина (нарочито Б12) као и хередитарна обољења

Оптичка неуропатија услед исхемијске болести се нарочито виђа код гигантоцелуларног (темпоралног) артеритиса чести су испади у видном пољу хоризонталног типа (доња

или горња хоризонтална - алтитудинална хемианопсија) али су праћени и другим испољавањима

Оптички неуритис - дијагностика Неопходна је магнетна резонанца мозга да би се

искључили орбитални процеси и мултипла склероза Лумбалном пункцијом добија се ликвор који може да

покаже на изоелектричном фокусирању олигоклоналне траке када је вероватноћа МС значајно већа

Оштећења хијазме Оштећења оптичке хијазме могу да дају различите

испаде у видном пољу у зависности који део ове структуре је захваћен односно конкретног анатомског односа хијазме и хипофизе

Најчешћи узроци су тумори хипофизе, краниофарингеоми, менингеоми али и анеуризме, мултипла склероза и неурофиброматоза

Поремећаји зеница - Хорнеров синдром Оштећење симпатичких нервних влакана за око која

иду из хипоталамуса низ мождано стабло до горњег дела торакалне кичмене мождине

Преко моторног корена првог торакалног сегмента (Т1) кичмене мождине влакна прелазе у симпатичко вратно стабло и дуж каротидне артерије преко офталмичке артерије се пењу до ока, нигде се не укрштајући

Влакна за знојне жлезде лица иду дуж спољне каротидне артерије

Хорнеров синдром Блага птоза (Милеров мишић капка) Миоза (ужа зеница) - смањена функције м. дилататора

зенице који је шири, па је у превази сфинктер пупиле који је сужава, а који је инервисан парасимпатичким влакнима трећег кранијалног нерва

Разлика у величини зеница не мора да буде велика и појачава се са смањењем светла

Саветује се по потреби експлорација тока симпатичких влакана помоћу МР

Адијев синдром Тоничне пупиле (пупилотонија) и угашени мишићни

рефлекси (ретко аутономни поремећаји) (чешћа код жена)

Поремећај рефлексне дилатације пупиле на светлост (спора), као и неиздашна реакција зеница на акомодацију и конвергенцију (приликом читања)

Зенице су неједнаке (анизокорија) што је израженије на светлу него у мраку, мидријаза настаје субакутно

Адијев синдром се јавља код трауме ока, вирусних инфекције и друго

Локализација лезије у мезенцефалону или диенцефалону

Argyll Robertson- ова зеница Одсуство реакције зенице на светлост уз очувану реакцију

на акомодацију Лезија у мезенцефалону, близу горњег дела Edinger-

Westphal- овог једра које је одговорно за рефлекс зенице на светлост (оштећена влакна овог једра)

Најчешћа етиологија је неуросифилис (tabes dorsalis) Зеница је нешто ужа, неправилних ивица, а боја дужице

може да буде измењена. Види се и код шећерне болести, недостатка в. Б1, неких

инфекција, наследних неуропатија, тежег губитка вида и других стања (у неуропатским случајевима лезија цилијарног ганглиона или цилијарних нерава за око)

Hutchinson-ова зеница Акутно настала широка, нереактибилна зеница, услед

компресије повишеног интракранијалног притиска на III кр. нерв у хијатусу тенторијума

Ункус темпоралног режња се утискује у хијатус притискујући трећи кранијални живац, односно површно постављена парасимпатичка влакна одговорна за сужавање зеница

Брзо повећање интракранијалног притиска је типично за брзорастуће промене у мозгу као што су епидурални хематом, малигни туморе мозга, и слично

Хачинсонова зеница је знак акутне животно угрожавајуће промене и захтева хитну неурохируршку интервенцију

, Трећи четврти ишести кранијални нерв- булбомотори III, IV и VI к.н. покрећу очне јабучице –булбомотори Супрануклеарна, нуклеарна и интернуклеарна контрола

покрета булбуса – омогућавају фиксацију слике на ретини Спољашњи очни мишићи су попречнопругасти мишићи:

четири права мишића (ректуса), горњи, доњи, унутрашњи и спољашњи и два коса мишића (обликвуса), горњи и доњи, који се споља припајају на очној јабучици, као и мишић подизач очног капка

Унутрашњи мишићи ока су глатки сфинктер и дилататор пупиле који сужавају односно шире зеницу и мускулус цилијарис који мења закривљеност очног сочива и омогућује акомодацију приликом гледања на близину

Офталмопареза Оштећења нерава покретача очних јабучица доводе

до офталмопарезе (слабост мишића) односно офталмоплегије (одузетост мишића)

Офталмоплегија може да буде комплетна (захваћени и спољашњи и унутрашњи мишићи ока) као и унутрашња (захвата само унутрашње, глатке, мишиће ока) и спољашња (захвата само попречнопругасте мишиће)

У ( ) крштени алтерни синдроми Изоловане нуклеарне лезије (оштећења једара

живаца) углавном оштећују функцију појединачних мишић

Шире лезије у можданом стаблу захватљају још и дуге путеве па настају тзв. укрштени (алтерни) синдроми можданог стабла који се испољавају испадом функције кранијалног нерва са исте стране (ипсилатерално) и дугог пута (пирамидни пут, путеви сензибилитета) са друге стране (контралатерално)

Супрануклеарна контрола Трећи, четврти и шести кранијални нерв чине

периферни моторни неурон, док су одоварајући делови кортиконуклеарног пута који повезује моторну кору и једра у можданом стаблу централни моторни неурон

Супрануклеарно постоје и центри за коњуговане покрете очних јабучица који су лоцирани у фронталном режњу, окципиталном режњу, мезенцефалону и понсу

Трећи кранијални нерв (nervus oculomotorius) Три права мишића m. rectus: superior - на горе inferior – доле medialis - пут носа односно на унутра један коси мишић: m. obliquis inferior - на горе musculus levator palpebrae superior који је главни

подизач очних капака влакна парасимпатичког система за musculus sfincter

pupilae (сужавање зенице под дејством светла) и m. ciliaris (гледање на близину)

Једра окуломоторијуса Једра овог нерва се налазе у мезенцефалону Магноцелуларно једро је исходиште влакана за

попречнопругасте мишиће ока Средњи делови оих једара се спајају у непарно

Перлијино једро за конвергенцију када се гледа на близину

Треће једро је Edinger-Westphal-ово које даје парасимпатичка влакна за мишић сфинктер зенице и влакна за мускулурус цилијарис, важна за акомодацију

Лезије окуломоторијуса Једра у мезенцефалону Излазни део нерва из једара до површине можданог

стабла Екстрацеребрални ток по исхођењу У самом току живца до орбите Услед слабости спољашњих мишића настају страбизам и

двослике (диплопије), односно очне осовине вишу нису паралелне и особа види дупло, такође настаје птоза односно спуштеност очног капка, приширење зенице услед преваге спимпатикуса (мидријаза) и слабост акомодације, односно сметње гледања на близину

Алтерни синдроми Лезије (по правилу мождани удар) у можданом стаблу Комбинација оштећења окуломоторијуса и других

структура у мезенцефалону Claud-ов синдром где се још јавља и тремор услед

оштећења nucleus rubera Weber-ов синдром код кога је оштећен пирамидни пут

па настаје контралатерална хемиопареза Benedikt-ов синдром са контралатералном атаксијом

због оштећења церебеларног педункула

.Оштећења н окуломоторијуса Дистално оштећење углавном настаје услед

компресије анеуризмом arteriae communicans posterior

Кранијални мононеуритис - ДМ Офталмопареза, бол, а зеница по правилу није

захваћена Могуће је да дође по опоравку лезије до аберантне

регенерације и синкинезија (нпр. одизање горњег капка код погледа на доле)

Четврти кранијални нерв (n. trochlearis) Најтањи је, једини се укршта и једини излази са

дорзалне стране можданог стабла Трохлеарис има једро у мезенцефалону и инервише

само један мишић: musculus obliqus superior који покреће булбусе

Л езије четвртог кранијалног нерва Изоловане лезије су ретке - најчешће трауматског

порекла Настаје немогућност погледа наниже и пут унутра Ово отежава гледање на доле јер настају двослике са

вертикалном сепарацијом Услед овога глава је компензаторно нагнута према

супротном рамену Чешћа је захваћеност трохлеариса у оквиру

кранијалног полинеуритиса

Шести кранијални нерв (n. abducens) Musculus rectus lateralis - покреће булбус пут споља Једро абдуценса се налазе у понсу Кранијални нерв са најдужим интракранијалним

током - осетљив на многе ноксе тако да његово оштећење нема локализациони значај

Компресија може да буде директна и индиректна (нпр. повишен интракранијални притисак)

Нарушен је поглед бочно на страну ослабљеног мишића те се јавља конвергентни страбизам и неукрштене хоризоталне диплопије

Оштећења н.абдуценса Шести кранијални нерв може да буде оштећен у

понсу, када су често удружене лезије и једара петог и седмог кранијалног живца и кортикоспинални пут (Foville-ов алтерни синдром)

Нерв може да буде оштећен и у свом току до спољњег правог мишића ока туморима, инфекцијама, запаљенским процесима или исхемијом као и индиректно услед повишеног интракранијалног притиска

Страбизам Разрокост или страбизам је поремећај код којег

осовине оба ока нису паралелне као што је нормално (сем код гледања на близину) већ се укрштају, било конвергентно било дивергентно

Конвергенција је укрштање очних осовина испред ока, а дивергенција укрштање иза ока

При томе настају двослике, диплопије када се уместо једне слике виде две

Страбизам Поремећај угла очних осовина може да буде

хоризонталан Егзотропија је дивергентни страбизам и погођено око

је окренуто упоље при гледању право у даљину (примарни положај)

Езотропија означава конверегентни страбизам када је око окренуто пут унутра у примарном положају

Ово се све односи на манифестни страбизам

Латентни страбизам Латентни страбизам се уочава тек када се примени

тест са поклапањем очију јер иначе механизми фузије спонтано коригују страбизам

Ако једно око скреће на унутра када је откривено, постоји егзофорија, а ако приликом рефиксације око скреће упоље, ова појава се назива езофорија

Вертикални страбизам се означава као хипотропија или хипертропија, у зависности од тога које је око више односно ниже, независно од тога које је погођено

Конкомитентни страбизам Разрокост може да буде урођена или рано стечена

(конкомитентни страбизам) када је угао које заклапају очне осовине константан при покретима очних јабучица или стечена (паралитички страбизам) када се угао очних осовина мења, повећавајући се код гледања у правцу дејства погођеног мишића

Код конкомитентног страбизма мозак компензује поремећај па нема двослика

Конкомитентни страбизам Код конкомитентног страбизма мозак компензује

поремећај па нема двослика Овај тип разрокости је врло чест и настаје услед

разлике у оштрини вида између два ока, у раном узрасту

Обично је једно око слабовидо (амблиопија) У овим случајевима се никада не успоставља

бинокуларна фиксација већ фиксира само оно око које боље види, док мозак супримује слику из другог, слабовидог ока

Поремећаји погледа Фронтални центар за поглед на супротну страну у

Бродмановој ареи 8 који омогућава усмеравање погледа

Окципито-паријетални центар за глатко праћење чији је задатак да одржи фиксацију покртне мете на ретини

Центри у тектуму мезенцефалона за вертикални поглед (навише и наниже)

Понтини центар за поглед на исту страну (леву или десну)

Поремећаји погледа Такође постоје механизми одржавања погледа током

покрета главе (вестибуло-окуларни рефлекс фиксације) који укључују кортикалне, церебеларне и супкортикалне механизме

Fasciculus longitudinalis medialis (FLM) повезује једра окуломотторних кранијалних нерава и вестибуларна једра можданог стабла

Parinaud- ов синдром Парино синдром мезенцефалона - пареза или

парализа вертикалног погледа навише Такође је нарушена реакција зеница на светлост Лезија може да буде у одговарајућим

кортиконулеарним путевима до центара за вертикални поглед у мезенцефалону

Ретко је лезија у таламусу

Интернуклеарна офталмоплегија Настаје оштећењем FLM Тада настаје поремећај аддукције на страни оштећења

(око не може да се помери медијално, ка носу) док се на абдукованом оку (супротно око које треба да гледа упоље) јавља нистагмус

Супрануклеарна парализа очних покрета Оштећења фронталног очног поља (БА 8) нарушавају

поглед на супротну страну па настаје пареза или парализа погледа на супротну страну од оштећења, а булбуси девирају на страну оштећења, нпр. код десностраног оштећења болесник гледа у десно, а није у стању да гледа у лево

Насупрот томе, болесник са оштећењем центра за хоризонтални поглед на исту страну у понсу гледа на супротну страну од оштећења (превага очуваног центра са супротне стране)

Пети кранијални нерв Пети кранијални нерв (nervus trigeminus) је мешовити

живац и носи како сензитивна тако и моторна влакна Тригеминални нерв даје сензитивну инервацију лица

и предењег дела капилицијума до вортекса (сем угла мандибуле - доње вилице), корнее, коњунктиве, синуса и носне шупљине, усне дупље, језика и зуба, десни и непца као и дуре у предњој и средњој лобањској јами

Пети кранијални нерв Ћелијска тела сензорних неурона се налазе у

Гасеровом (семилунарном) ганглиону који је највећа сензорна ганглија у човеком телу и лежи на дну средње лобањске јаме

Од Гасеровог ганглиона нерв се рачва на три дела: прва грана је nervus ophthalmicus, друга nervus maxillaris, а трећа nervus mandibularis

Тригеминални нерв Преко мандибуларне гране инервише мишиће жвакаче

(масетер, преригоидеус медијалис и латералис и темпоралис као и неке мање мишиће)

Једра тригеминуса иду од границе мезенцефалона и понса наниже, све до другог цервикалног сегмента целим током од понса наниже се завршавају влакна за бол и

температуру проприоцептивна влакна завршавају у мезенцефаличком једру влакна за додир завршавају у главном сензорном једру

Други сензитивни неурон образује тригеминоталамички пут Тригеминус учествује у неколико рефлекса: корнеални,

коњуктивални, глабеларни и рефлекс масетера

Лезине н. тригеминуса Тригеминални нерв може да буде оштећен у

можданом стаблу или у свом екстрацеребралном току Због велике области коју заузима оштећења овог

нерва су обично парцијална Етиологија може да буде различита Сензитивни испади могу да захвате одговарајуће зоне

и да се испољавају у различитим модалитетима сензибилитета (додир, положај, температура, дискриминација оштро-тупо)

Лезије моторног дела тригеминуса нарушавају подизање и спуштање вилице

Н еуралгија нервуса тригеминуса Најпознатији изоловани поремећај петог кранијалног

живца је (neuralgia nervi trigemini) код које постоје веома јаки, често неиздрживи болови у једној половини лица, реко целој, најчешће само у једној или две гране од укупно три гране тригеминуса

Болови су у виду пробада и могу да буду неиздржљиви

Тригеминална неуралгија У неким случајевима се може доказати

неуроваскуларни контакт тј. контакт тригеминуса и неког крвног суда (гранчице базиларне аертерије), који иритира живац

Поремећај се виђа и код МС, ређе и код тумора Код непознатог узрока говоримо о идиопатској

неуралгији У највећем броју случајева се примењује

фармакотерапија карбамазепином, а у резистентним је могућа и хируршка