植入型心律转复除颤器 (ICD)ICD)植入技术植入技术 :: 要点与难点要点与难点

首都医科大学附属北京安贞医院

柳景华

历史背景历史背景 1980 年 2 月 4

日， Mirowski 医师成功

为一位反复发作 VT/VF 的

女性患者植入第一台 ICD

历史背景1969 年 Mirowski 狗实验成功

1972 年研究生产成功 ( 与 Medrad 公司合作 )

1980 年 2 月 4 日，第一例用于临床 (Johns

Hopkins)

1985 年 FDA 批准用于临床

1986 年经静脉—皮下途径成功

历史背景 1993 年 FDA 批准使用经静脉导线

1995 年植入者：电生理医师 > 胸外科医师

1996 年双腔 ICD 临床使用 (1997 年获准 )

2001 年 CRT-D

历史背景 第一代 ICD 释出的电能量是固定的最高能量 ,

没有任何程控功能，导线系统的植入需开胸手术

1988 年第二代 ICD ，具有程控功能

1989 年第三代 ICD ，分层次治疗（ tiered

therapy ）

1995 年双腔 ICD 问世，带 DDD 或 DDDR 起

搏

ICD 类型

单腔 ICD 双腔 ICDCRTD

(CRT+ICD)

ICD ICD （（ 1989-20031989-2003 ））

54 cc 209 cc 120 cc 80 cc 80 cc 72 cc

62 cc 49 cc 39.5 cc 39.5 cc 36 cc38 cc39.5 cc

MedtronicMedtronic

第一代： 大体积第一代： 大体积——腹部植入腹部植入 人类首次 ICD植入 开胸，多部位切开 术者：心脏外科医师 全身麻醉 住院时间长 并发症多 围手术期死亡率高达 9% 无程控功能，仅有高能量放电 电池寿命≈ 1.5 年

ICDICD 植入技术进展植入技术进展

第三代：小体积—胸部植入 作为 VT/VF 患者的一线治疗 经静脉，单切口 局麻；镇静 住院时间短、少有并发症 围手术期死亡 < 1% 可程控治疗方案（分层治疗） 单腔、双腔和三腔 ICD 电池寿命可达 9 年（并非担

保期） 全球植入超过 10万例 / 年

ICDICD 植入技术进展植入技术进展

患者的选择I 类1. 非一过性或非可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停

(A)

2. ( 与器质性心脏病有关的 ) 自发性持续性室速 (B)

3. 原因不明的晕厥，在 EPS 时能诱发有血流动力学相关的、显著临床表现的、持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能耐受或不愿接受药物治疗 (B)

4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续室速，在 EPS 时能诱发室颤或持续性室速，而不能被 I 类抗心律失常药物所抑制 (from B to A)

5. 其他治疗无效，心脏结构正常的自发性持续性室速 (C)

患者的选择II 类IIa:

左室射血分数 30%, 心梗后至少 1 个月及冠脉搭桥术后 3 个月 (B)

IIb ：1. 推测心脏骤停是由于室颤所致，但由于身体的其他原因不能进行 EPS(C)

2. 等候心脏移植的患者，有归咎持续性室性心律失常的严重症状 (如晕厥 )(C)

3. 伴致命性快速室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病如长 QT 综合证或肥厚性心肌病 (B)

4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在 EPS可诱发持续室速或室颤 (B)

5. 病因未确定的晕厥反复发作，伴心室功能障碍和 EPS 诱发出室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因 (C)

6. 与典型或非典型右束支阻滞伴 ST段抬高的心电图表现有关的，不明原因的晕厥或有不明原因猝死家族史的患者 (Brugada 综合征 )(C)

患者的选择III 类1. 原因不明的晕厥，无可诱发的室性快速心律失常 ( 和器质性心脏病 )(C)

2. 无休止的室速或室颤 (C)

3. 室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管消融所消除 (C)

4. 由于一过性或可逆性病症所致的室性快速心律失常如 AMI 、电解质紊乱、药物和创伤 , (这些病症的校正，能降低室性快速心律失常复发的危险性 )(B)

5. 明显的精神性疾患，可能被器械植入所加重，或是不能进行系统的随访 (C)

6. 预期生存期 6 个月的终末性疾病 (C)

7. 有左室功能障碍和 QRS 时限延长而无自发的或可诱发的持续或非持续室速的准备进行紧急冠脉旁路手术的冠心病患者 (B)

8. NYHA 分级 IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者 (C)

术前常规准备1. 对基础心脏病和患者的全身状况进行评估

2. 必要的辅助检查如肝肾功能、电解质、胸片、 12导联心电图、超声心动图等

3. 重视抗心律失常药的用法、用量与疗效

4. 停抗凝和抗血小板药治疗 1 周

5. 麻醉评估和心理状况评估

6. 术前禁食 4-6小时

7. 患者知情同意

术前常规准备除颤仪程控仪及无菌袖袋起搏分析仪及连线血氧饱和度及血压监测设备针对心肺复苏及心律失常的抢救药品

ICD ICD 植入过程植入过程

23/4/21

植入前 ICD 测试、预程控

制作 ICD 囊袋

植入电极

测试 ICD 电极

连接 ICD 与电极

测试起搏 / 感知和除颤线圈电极阻抗

诱发 VF 并成功除颤，测试除颤阈值

ICD 囊袋缝合

ICD 参数程控

成功植入的五个关键步骤成功植入的五个关键步骤 准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），预先程控

ICD

放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值

连接 ICD 与电极，用程控仪测量 P波和 R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知

进行 DFT 测试

最后完成 ICD参数的设置

植入前植入前 ICDICD 评估评估• 评估 ICD 是否符合植入标准

– 检查有效期– 电池电压

电容器充电时间 充电时间 <15s

初始询问时 QUICK LOOK

进行充电测试

预程控 预程控 ICDICD 设置时间 EGM 来源 心室感知灵敏度设为 1.2mV VF Detection 设为“ OFF” 仅打开 VF治疗参数

Rx 1 （ ON, < 20 J, 或比最大释放能量小10J）

Rx 2 （ ON, 30 J, 或最大释放能量） Rx 3 – Rx6 程控为 OFF

设置起搏参数 程控电容器重整周期 输入患者信息

囊袋的制作

肌间沟

距离锁骨2-3cm

电极导线的植入 - 经静脉途径

颈内静脉

颈外静脉

锁骨下静脉

腋静脉

头静脉

电极导线的植入途径头静脉切开：并发症最少

锁骨下静脉穿剌：目前最常用的方法

其他：颈内、颈外、腋静脉穿刺或切开

电极导线的放置

心室电极导线

尽可能放置于右室心尖部

可用于心室抗心动过缓起搏

感知自身心室电信号

发放高压除颤脉冲

电极导线的放置

心房电极导线

尽可能置于右房外侧壁，避免远场感知

心房起搏

心房感知

心室电极导线心室电极导线

HVB 除颤线圈应尽量与心腔长轴方向一致 起搏感知电极

SVC （ HVX ）除颤线圈

电极导线测试感知阈值 ( 急性 )

心室 (V)5mV; 心房 (A) 2mV

起搏阈值 ( 急性 ) 心室 (V)1V; 心房 (A) 1.5V(脉宽 0.5ms)

起搏阻抗普通电极 200-1000 ; 高阻抗电极 700-2000

检查有无膈肌 (V)和膈神经刺激 (A)

起搏 /感知端口 = IS-1

高压除颤线圈端口 = DF-1

单腔 ICD 双腔 ICD

1个 IS-1 （ V ） 2个 IS-1 （ A, V ）

2个 DF-1 （ HVB, HVX ） 2个 DF-1（ HVB, HVX ）

ICD 类型

起搏 /感知接口

除颤线圈接口

HVX (DF-1)

P+/S, P-/S(IS-1) HVB (DF-1) V (IS-1)

HVX (DF-1)A (IS-1)

HVB (DF-1)

CAN CAN

导线与起搏器的连接

DFT 测试 除颤阈值 (Defibrillation Threshold Testing, DFT) 的

定义 : 测出能将 VT/VF转复为窦性心律的最小能量

DFT 测试通过程控仪再次测试

感知阈值

起搏阈值

电极阻抗 : 除颤系统阻抗 30-100 （ 0.2J ），无痛高压阻抗 10-75 (0.5V/60us ） ; A/V 起搏阻抗 200-

2000

VF Detection 程控为 ON

体外除颤器备用

DFT 测试 有关 DFT 测试

DFT 与最大释放能量之间留有 10J 的安全范围

一般只测试 2 次，以免多次除颤影响心功能

通过 DFT, 可评价 ICD 的识别和除颤能力

DFT 测试 诱发 VF 的方法 :

T-Shock

50 Hz Burst

DC Fibber(SJM only)

DFT 测试 -T-SHOCK

DFT 测试 -T-SHOCK

起搏 T-Shock

• 在心室易损期（ T波上升支）给予 0.6-1.2J 的低能电击• 易损期窗口可能较小而不稳定

电击除颤

除颤后起搏

VF诊断成立 ICD充电及再确认

DFT 测试 -ICD 除颤与起搏

• 50Hz刺激：即 50Hz交流电， 3-5秒钟• 肌肉刺激、影响血压

DFT 测试 -50Hz Burst

DFT 测试 -DC Fibber

选择诱发室颤模式

Burst Fibber

DC Fibber (SJM only)

Shock on T

DFT 测试 -DC Fibber

直流电（ Direct Current ） – DC Mode

大约 8V 的直流电脉冲经高压除颤电极释放

发放直流电诱发室颤后的不应期为 600ms

DFT 测试 -DC Fibber

DFT 测试 -DC FIBBER

直流电诱发室颤（ DC Fibber ）

DFT 测试 -DC Fibber

DFT 测试每次诱发后需检查 :

感知 ( 通过走纸记录 )

充电时间 高压阻抗 : 过高 : 接头未连接好或导线断裂 ; 过低 :绝缘层破损短路

释放的能量

DFT 测试 如 DFT 过高 :

改变放电径路

改变右室电极位置使远端线圈尽量靠近右室间隔

增加其他电极如 SVC 线圈、皮下电极片或电极阵列

选择高输出 ICD

DFT 测试影响 DFT 的因素 :

基础心脏病及心功能状态 全身情况 : 如电解质等 心内膜状态、气胸 电极位置 药物因素 :胺碘酮 DFT; 索他洛尔 DFT

缝合囊袋必须将 VF Detection 程控为 OFF, 以免 ICD误放电

逐层缝合

术后程控 将 VF Detection 程控为“ ON”

心室感知灵敏度设置为 0 .3mV （或其它允

许值）

根据术前 VT/VF 的情况设定识别及治疗参数

起搏参数的设置

并发症 - 术后早期 过感知 / 漏感知气胸 / 血气胸 心包填塞 电极导线移位囊袋血肿肺栓塞频繁或不适当的电击 室性快速型心律失常恶化 围手术期死亡

并发症 - 术后晚期感染 静脉血栓 电极导线断裂 Twiddler, s syndrome

DFT升高 ICD故障

植入前电池状况

Gem DR 、 InSync ICD 电池电压应该是6.2 – 6.4V; 单电池装置 > 3.10V

室温下 Marquis 电池电压 3.00 V

如果装置暴露在低温或最近经历过高电压充电，电池电压会暂时降低在植入结束时电池电压是多少 ?