,

Iván PalomoFacultad de Ciencias de la Salud

Universidad de Talca

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

Noviembre, 2005

Figuras Caps. 20, 24

Simposio “SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDO”

Trombofilias adquiridas Cáncer Síndromes mieloproliferativos Hemoglobinuria paroxística nocturna Síndrome nefrótico

Trombofilias

Trombofilias hereditarias Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de proteína C Deficiencia de proteína S Factor V Leiden y resistencia a la proteína C activada Mutación G20210A del gen de la protrombina Disfibrinogenemias hereditarias Deficiencia hereditaria de factor XII

Trombofilias por mecanismo mixto Hiperhomocisteinemia Aumento de los niveles de factores de la coagulación

Síndrome antifosfolípido

• Primario

Síndrome Antifosfolípido (SAF)

• Secundario

SAF (cont.)

• Trombosis (venosa y arterial)

• Abortos espontáneos a repetición

• Trombocitopenia

Ac Antifosfolípidos (Ac aFL)

• Antígenos• Mecanismos protrombogénicos

Grupo heterogéneo de anticuerpos

Ac aFL

• Especificidades• Proteínas distintas• Diferentes epítopos en una misma proteína

• Isotipos• IgG, IgM, IgA

• Actividad AL (algunos)

• Afinidad

Antígenos

• Beta-2 Glicoproteína I (2GPI)

• Protrombina (PT)

• Sistema Proteína C

• Anexina-V

• Inhibidor de la vía extrínseca (TFPI)

• Sistema Fibrinolítico

• FXII, FXI, FVII, Precalicreína, KBPM, C4, …

• Anticoagulantes naturales

Patrón de PM 2GPI kDa

200

97

68

50

43

29

≈60aa

≈60aa

≈60aa

≈60aa

≈80aa

2GPI

12 Lis, 1 Arg, 1 His

326 aa

Glicoproteína5 dominios

1990 • Galli et al• McNeil et al• Matsuura et al

Ac antiβ2GPI

Ac antiβ2GPI - β2GPI: Baja afinidad en solución Ausencia de CI séricos en SAF

****

Epítopos

*

β2GPI – Superficie FL: Baja afinidad

Aumenta con Ac antiβ2GPI

2GPI

Ac anti-2GPI (dominio I)

Complejos antiβ2GPI – β2GPI

Ac anti-2GPI (dominio II)

Reversible

Irreversible

Similar en Ac antiPT - PT

Protrombina• 72 kDa

• 579 aa

Dominios Gla

Complejo Protrombinaa

Complejo protrombinasa

Ac anti-Protrombina (aPT)

Acción anticoagulante: Interfire acción C. Protrombinasa

Fragmento 1.2 A B

s-s

Epítopos

• Aumentan unión PT a superficie FL, sin interferir C. Protrombinasa.

• Inhiben acción de Antitrombina.

• Interferen acción de la Plasmina.

Sistema de la Proteína CAnticoagulante naturalTM, PC, PCR, PS

Anexina V

35 KDa

Anticoagulante

Alta expresión:• Sincitiotrotrofoblasto• Células endoteliales

Unión Ca2+ dependiente a FS

Anexina V

FS

Anexina VAnexina V

Anexina V

AnticoagulanteAnexina V y Ac aFL

Trombosis placentariaPerdidas fetales a repetición

Inhibidor de la vía extrínseca (Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI)

FVII FXa

K1K1 K2

K3

K2

COOH

TFPI (IVE)

Inhibidor de la vía extrínseca

Ac anti-TFPI K1

K1 K2

K3

K2

COOH

FVII FXa

Ac anti-TFPI

Sistema fibrinolítico

68 KDaCels. Endoteliales

tPA tPA

Mecanismos protrombogénicos de los Ac aFL

• Inhibición de anticoagulantes naturales• Sistema PC• IVE (TFPI)• Anexina V

• Plaquetas

• Activación celular• Células endoteliales

• Inhibición del Sistema Fibrinolítico

CE

CE

Ac aFL

APCPSPC

PS

Plaqueta

Plaqueta

Plaqueta

Plaqueta

PT

PT

TM

AT

T

T

T

TF

Anexina A5

β2GPI

TFPI

tPA PAI-1

Plasmina

Plg

Xa

VIIa

Va

Xa

X

EPCR

Mecanismos protrombóticos de los Ac aFL

Bárbara FuentesForastiero R, Martinuzzo ME. Antigen Specificity and Clinical Relevance of Antiphospholipid Syndrome. Current Rheumatology Reviews, 2005, 1,

Ac aFL y

Céls. Endoteliales

TLR

MG-132

Activación de Células Endoteliales

Pierangeli S, et al. Molecular Pathogenesis of Antiphospholipid Antibodies: Towards novel terapeutic target. Capítulo de libro en edición, 2005.

Anexina II

2GPI

anti-2GPI

-PP38 MAPK

NF к

VCAM-1E-Selectina

ICAM-I

C5a C3a

IL-6 IL-8

IL-1

MAC

F. tisular

iNOS

NO

Ac aFL yPlaquetas

P selectinaFvW, fibronectina VitronectinaTrombospondinaFV, HMWK Fibrinógeno, FXIProteína S, PAI-IPF4PDGF, TGF

ADPATPSerotoninaCalcio

Estructura y función plaquetaria

Unión de Ac aFL a plaquetas

• Plaquetas con algún grado de activación o envejecidas

• Células apoptóticas unen β2GPI. Podrían generan epítopos que inducen respuesta del tipo autoinm.

• Ac aFL se unen a plaquetas en reposo (separ. por filtración en gel)

• Elución de Ac aFL desde plaquetas de pacientes con LES

• En presencia de β2GPI y PT, Ac aFL se unen a plaquetas activadas.

• Unión de Ac aFL IgG a plaquetas incub. con colágeno o cong-desc.

Interacción de los Ac aFL a las plaquetas

• Región Fab con antígenos específicos de plaquetas.

• Región Fc (de C. inmunes Ag-aFL) a FcγRII.

• Región Fab a β2GPI (dímero) unida a apo ER2.

• Aumento de la agregación plaquetaria (con concentraciones subagregantes de ADP, trombina o colágeno).

Efecto de los Ac aFL en las plaquetas

• Mayor expresión de CD63.

• Mayor liberación de P-selectina (CD62P).

• Aumento expr. GPIIb-IIIa c/ bajas dosis de TRAP y aFL.

• Aumento de micropartículas plaquetarias.

• Aumento de síntesis in vitro de TXA2

Efecto de los Ac aFL en las plaquetas (cont)

F(ab’)2 de Ac aFL aumentan:

• Fosforilación de la p38MAPK

• Fosforilación de fosfolipasa A2

• TXB2

ApoR2 ApoE2

TXA2R

P2Y1P2Y12

I

II

III

IV V

I

II

III

IV V

Dímero

β2GPI

Anti-β2GPI

PP

Ac aFL y Plaquetas

CD62P

CD63

GPIIb-IIIa

ADP

TXA2

MAPp38 Kinasa

Activación