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下肢静脉曲张腔内治疗 的 Meta 分析. 熊江 刘小平 郭伟 尹太 贾鑫 马晓辉 [email protected] www.vasc.cn. * Ven den Bos,et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis.Journal of Vascular Surgery. 2009;49:230-9. 研究背景. 下肢静脉功能不全 * :女性 35% ,男性 15% ; 多种腔内治疗方式被广泛应用; 腔内治疗的多中心随机对照研究结果不明; - PowerPoint PPT Presentation
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下肢静脉曲张腔内治疗的 Meta分析
熊江 刘小平 郭伟 尹太 贾鑫 马晓辉[email protected]
www.vasc.cn
* Ven den Bos,et al.Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis.Journal of Vascular Surgery. 2009;49:230-9.
研究背景下肢静脉功能不全 * :女性 35%,男性 15%;
多种腔内治疗方式被广泛应用;
腔内治疗的多中心随机对照研究结果不明;
需要有更多的循证医学证据。* Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-73.
研究目的用大规模的、长期的、随机对照试验对比多种
腔内方式与外科手术治疗静脉曲张的优势。
腔内方式:• Ultrasound guided foam sclerotherapy (UGFS) 超声
引导下泡沫硬化剂治疗• Radiofrequency ablation ( RFA ) 射频消融• Endovenous laser ablation (EVLA) 静脉内激光消融
方 法异质性评估: Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) 和 Quality Of Reporting Of Meta analyses (QUORUM)分析
数据库: Medline, Cochrane Library和 Cinahl
时间:到 2007年 2 月
方 法 关键词: (sclerocompression 或 sclerotherapy)
或 ([{thermal 或 radiofrequency} 和 {ablation 或 obliteration}]
或 VNUS) 或 (laser 或 laser surgery) 或 (endovascular 或endovenous) 或 (stripping 或 stripped 或 strip 或 strips 或 stripper 或 Babcock) 和 (saphenous 或 saphena 或 varicose veins 或 varicosis) 和 (duplex 或 Doppler 或 ultrasonic 或 ultrasound).
“相关文章”搜索功能 特别关注杂志: Dermatologic Surgery, Journal of
Vascular Surgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 和 Phlebology 手动检索
检索策略:
方 法 随机对照试验( RCT ),临床试验,前瞻性和回顾性研究;
股隐交界结扎大隐静脉( GSV )抽剥或腘隐静脉结扎小隐静脉( SSV )抽剥, EVLA (所有波长和能量参数), UGFS (不区分泡沫硬化剂的类型和浓度)和 RFA ;
不区分 GSV 和 SSV ;
超声检查作为评估手段的金标准并提高资料的同质性;
纳入所有随访资料;
英、德、法、荷兰等国研究均被纳入。
纳入标准:
方 法 股隐交界结扎但不抽剥 GSV ;
明确联合治疗的检查(以检查为目的);
非主干静脉曲张的治疗;
用液体硬化剂的 UGS ;
相同研究人群中较短时间的随访报告。
排除标准:
方 法 两名作者独立分析;
患者数量、肢体数量、静脉类型( GSV or SSV ) , 治疗
步骤、研究类型(回顾性或前瞻性)、随访时间、随访类型
(平均随访率、确切随访率、确切失访率)、超声结果定义
、成功率( GSV or SSV)。
数据析取:
方 法 超声作为评估成功结果的标准;
技术成功终点是完全去除功能不全的静脉,三名作者进行判断。
超声评估没有(“可探测血流”、“反流重现”、“再血管化”、
“静脉再开放”、“复发或新的静脉曲张”)、“静脉闭合”、“
闭塞”、“去除”、“静脉完全条索化”代表同样的成功;
“临床改善”、“患者满意”、“任何部位的反流”、“任何部
位的曲张静脉”无法标准化,因此被排除在外。
结果标准化:
方 法 用成功率优势比的自然对数计算成功率的集合值和 95%置信区间;
似然比检验结果决定采用随机效应模型;
每种治疗有自身的随机截距;
对所有治疗采用一个普遍的随机截距;
治疗方式作为模型变量,优势比对数值作为比较参数;
每种治疗随访时间的 Meta回归分析获得的协变量,用于代表不同时间段的成功率( 3m、 1 、 3 、 5y);
亚组分型:前瞻性和回顾性,大于或者小于 60条肢体;
考虑协变量的模型组间差异用于评估异质性对组间差异的影响。
统计方法:
结 果文献检索流程图:
•13 组 抽剥•10 组 UGFS•30 组 EVLA•19 组 RFA
结 果研究特征:
64个研究( 72个组) 12320条肢体, 2802条抽剥, 2126条 UGFS , 4876 条 EVLA , 2514 条 RFA
论文发表时间 1994.1-2007.2 , 92%随访 5 年,前瞻性研究58个组( 81%)
随访时间: 51个组从 3m-10y
肢体数量: 12-1411条 RCT 9个组 9 个组使用聚乙二醇单十二醚, 1 个组使用十四烷硫酸钠, 3 个组用两种硬化剂
结 果每种治疗方式每组优势比自然对数森林图
strip
UGFS
RFA
EVLA
成功率
结 果不同时间段不同治疗方式成功率变化
结 果
4种治疗方式成功率对比
P 值:Stripping 0.004
UGFS 0.08
EVLA 0.25
RFA 0.61
结 果4 种治疗方式效果对比
结 果亚组分析 :
58 个前瞻性研究(有效性):EVLA vs stripping ( P< .0001 )
vs UGFS (P < .0001)
vs RFA (P=.01)
RFA vs stripping (P=.14)
vs UGFS (P=.13)
35 个超过 60 条肢体的研究(成功率):
EVLA vs stripping ( P< .0001 )
vs UGFS (P < .0001)
vs RFA (P=.04)
RFA vs stripping (P=.048)
vs UGFS (P=.04)62 个分析 GVS 研究(成功率):EVLA vs others ( P < .0001 )
讨 论 获得解剖学成功(去血管化):腔内治疗方式优于外
科手术和 UGFS ; 消除功能不全静脉: EVLA 优于 RFA ; 更客观的结果需要大规模长期的 RCT支持; 在获得解剖学成功外,患者的感受如健康生活指数(
HRQOL )、治疗满意度、症状缓解、副作用也很重要( UGFS vs stripping );
成本效益比的重要性:腔内优于手术。
讨 论 并发症问题1. 手术(结扎和抽剥):切口感染、血肿、淋巴瘘
、瘢痕、神经损伤( 7%)、 DVT(< 2%);2. UGFS:偏头痛、短暂脑缺血、一过性黑朦(卵圆孔未闭);
3. 静脉内治疗:淤血、疼痛(“硬条索”感)4. EVLA和 RFA:感觉迟钝、静脉炎、皮肤烧伤、 DVT (< 1%)
讨 论 局限性:1. 异质性问题;2. 不完全的 RCT试验;3. 不可避免的病例组偏倚;4. 纳入标准的差异 (UGFS和 stripping与
腔内治疗指证的区别 )
讨 论 更精确的分析:1 、英文和非英文文献检索减少报道偏倚;2 、应用权重分析减少偏倚;3 、不同亚组分析使结果可信性好;4 、提高同质性金标准外科方法:结扎和抽剥;5 、定义硬化剂类型:泡沫优于液体;6 、 RCT证明泡沫硬化剂浓度的问题不影响结果( 1-3%)。
结 论1.支持微创介入治疗下肢静脉曲张;2.EVLA比外科手术、 UGFS和 RFA更有效;3.大规模、长期的 RCT研究具有更高证据级
别:还应包括患者评价、成本效益比、安全性评估等。
谢 谢 Thank you for your [email protected]
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