КАРДИОЛОГИЯРЕВМАТОЛОГИЯ

НЕВРОЛОГИЯПСИХИАТРИЯ

№ 10тÓÏ 10, 2012

Тираж: 50 тыс. экз.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

Редакционный совет

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

3

Сафронова Н.В.

Смирнова Л.Б., к.б.н.

Бриль Ю.А.

Антонова Д.А.

генеральный директор

зав. редакцией

директор по маркетингу

дизайн, верстка

Редакция журнала

Тираж сертифицирован Национальной

тиражной службой

журнал«ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ»

Том 10, №10, 2012Свидетельство о регистрации СМИ:

ПИ № 77-14893Издательский дом «Академиздат»

127055, Москва, а/я 91e-mail: info@t-pacient.ru,

Телефон: (495) 500-61-96

Акушерство и гинекология Е.Н. Андреева, А.П. Никонов, В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров

АллергологияН.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина,

Е.С. ФеденкоВенерология и дерматология

В.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. ЧистяковаГастроэнтерология

Ю.В. Васильев, О.Н. МинушкинИммунология

Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. ШульженкоКардиология

Д.М. Аронов, Ю.А. Бунин, И.В. Жиров, С.Г. Козлов, О.Д. Остроумова,

Б.А. Сидоренко, Г.И. СторожаковНеврология

А.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. ЯхноНеотложные состояния

А.Л. ВерткинОтоларингология

А.И. Крюков, Л.А. ЛучихинПедиатрия

А.Г. Румянцев, Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова, Ю.Г. Мухина

ПроктологияВ.Г. РумянцевПсихиатрия

А.Б. СмулевичПульмонология

Л.И. Дворецкий, Н.П. Княжеская, В.Е. НониковУрология

Л.М. Гориловский, К.И. ЗабировХирургия

С.З. Бурневич, В.С. Савельев, М.И. ФилимоновЭндокринология

В.В. Фадеев

Главный редактор д.м.н. И.С.Явелов

Редакционная коллегия

Профессор, д.м.н. В.П. АвдошинПрофессор, д.м.н. Г.Е. Гендлин

Профессор, д.м.н. П.Р.КамчатновАкадемик РАМН, д.м.н. А.И.Кириенко

Профессор, д.м.н. И.В.КузнецоваД.м.н. Л.В.Недосугова

Профессор, д.м.н. А.И.ПарфеновК.м.н. Н.В.Стуров

Профессор, д.м.н. С.Н.ТерещенкоПрофессор, д.м.н. Н.А.Шостак

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции журнала.

В статьях могут быть указаны коммерческие названиялекарственных препаратов.

КАРДИОЛОГИЯТахисистолия – фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

А.М.Шилов

Препараты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений в первичном звене здравоохранения

Н.В.Стуров

Калия и магния аспарагинат – инфузионный раствор с антиаритмическими свойствами

Е.Л.Буланова, А.Ю.Буланов, М.Ю.Красносельский

Роль дефицита магния при нарушениях ритма и возможности его коррекцииО.А.Низовцева

РЕВМАТОЛОГИЯНестероидные противовоспалительные препараты в симптоматической терапии

ревматических заболеванийЕ.Ю.Погожева

НЕВРОЛОГИЯРадикулярные боли: возможности консервативной терапии

(клинический разбор)О.В.Воробьева

ПСИХИАТРИЯАтипичное течение расстройств, связанных с поражением

гипоталамической области головного мозгаИ.В.Галанин, А.Г.Нарышкин, А.Л.Горелик, В.В.Пушков

Резистентные депрессии: текущее состояние вопросаЮ.В.Быков, М.К.Резников

CARDIOLOGYTachysystolic arrhythmia as a risk factor for cardiovascular disease

A.M.Shilov

Drugs for cardiovascular prevention in primary health careN.V. Sturov

Potassium-magnesium asparaginate – infusion solution with antiarrhythmic properties

E.L.Bulanova, A.Yu.Bulanov, M.Yu.Krasnoselsky

The role of magnesium deficiency in rhythm disturbances and methods of its correctionO.A. Nizovtseva

RHEUMATOLOGYNSAIDs in symptomatic therapy of rheumatic diseases

E.Yu.Pogozheva

NEUROLOGYRadicular pain: benefits of conservative therapy (case report)

O.V.Vorobyova

PSYCHIATRYAtypical course of mental disorders associated with hypothalamus lesion

I.V.Galanin, A.G.Naryshkin, A.L.Gorelik, V.V.Pushkov

Treatment-resistant depressions: current state of the issueYu.V.Bykov, M.K.Reznikov

Содержание

10

14

20

24

30

36

39

30

4

36

39

4

10

14

20

24

Научное производственно-практическое издание.Согласно рекомендациям Роскомнадзора выпуск и распространение данного производственно-практического издания

допускается без размещения знака информационной продукции.

4

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

АН

ТИА

НГИ

НА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я Тахисистолия – фактор риска

сердечно-сосудистыхзаболеваний

А.М.ШиловПМГМУ им. И.М.Сеченова

В обзоре рассматриваются факторы риска разви-тия сердечно-сосудистых заболеваний, в том числетахисистолии. Приводятся данные эпидемиологиче-ских исследований, согласно которым повышеннаячастота сердечных сокращений является факторомриска сердечно-сосудистых осложнений и должнарассматриваться клиницистами в качестве терапев-тической цели. Приводятся результаты собственно-го исследования пациентов, которые показали, чтоувеличение хронотропного резерва сердца при на-значении кардиоселективных b1-адреноблокаторовявляется ведущей детерминантой в обеспечении ан-тиангинального эффекта и увеличения толерантно-сти к физической нагрузке у пациентов со стабиль-ной стенокардией.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, тахи-систолия, факторы риска, бисопролол.

Tachysystolic arrhythmia as a risk factor for cardiovascular disease

A.M.ShilovI.M.Sechenov FMSMU

The article reviews the risk factors for cardiovasculardisease (CVD), including tachysystolic arrhythmia. Thedata from epidemiological studies revealed that in-creased heart rate should be considered as a risk factorfor CVD and as an important therapeutic target. Ac-cording to author’s own study, increasing of cardiacchronotropic reserve with selective b-blockers providesantianginal effect and exercise tolerance improvementin patients with stable angina pectoris.

Keywords: stable angina pectoris, tachysystolic ar-rhythmia, risk factors, bisoprolol.

Согласно аналитическим данным экспертов ВОЗ,сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в 2010 г. за-нимали лидирующее место в структуре летальностисреди взрослого населения в большинстве экономи-чески-развитых стран мира. В настоящее время встранах Европейского союза документировано, чтоССЗ являются основной причиной каждого второголетального исхода во взрослой популяции населе-ния и составляют более 1,9 млн смертей в год.

Исследования второй половины ХХ века выдвину-ли концепцию так называемых «факторов риска»

(ФР), общих для всех ССЗ: в частности для ИБС (вовсех ее проявлениях), гипертонической болезни,хронической сердечной недостаточности (ХСН), це-реброваскулярных заболеваний. Одновременноубедительно доказана связь указанных выше пато-логий с гиперхолестеринемией. В подавляющембольшинстве случаев стенокардия является клини-ческим проявлением атеросклероза коронарных ар-терий как предшественника острого коронарногосиндрома, ИМ и ХСН. В свою очередь, риск разви-тия атеросклероза существенно увеличивается приналичии таких ФР, как пожилой возраст, атероген-ная дислипидемия, артериальная гипертония (АГ),сахарный диабет 2 типа (СД), табакокурение, низкаяфизическая активность, избыточная масса тела(МТ). Однако в этих перечнях факторов риска от-сутствовал такой показатель, как частота сердечныхсокращений (ЧСС). В начале ХХI столетия повышен-ную ЧСС в покое – тахисистолию – стали включать вразличные руководства по диагностике и лечению,как один из ведущих факторов риска в патогенезеразвития и прогрессирования ССЗ [1, 4, 10].

Современные рекомендации по диагностике илечению ССЗ большое значение придают выявле-нию и коррекции ФР развития патологий сердечно-сосудистой системы (ССС). Эти ФР во многом уни-версальны, то есть характерны для большинстваССЗ и хорошо известны. В настоящее время ФР под-разделяют на: «модифицируемые»: ЧСС – тахиси-столия, ожирение, уровень холестерина, уровеньАД, наличие НТГ или СД 2 типа, курение; «немоди-фицируемые»: возраст, пол, расовая принадлеж-ность, отягощенный семейный анамнез; «мягкие»ФР: низкий уровень ЛПВП и a-липопротеина, высо-кий уровень С-реактивного протеина, гомоцистеи-на, мочевой кислоты, тканевого активатора плазми-ногена-1, НФО-a, ИЛ и т.д. [2–6].

Каждый ФР имеет свой удельный вес в вероятно-сти развития того или иного заболевания ССС. Приэтом совместное воздействие нескольких ФР на од-ного пациента способствует существенному уве-личению риска развития сердечно-сосудистыхосложнений (ССО) (рис. 1).

Следует особо выделить, что возникновение илипрогрессирование одного заболевания часто являет-ся ФР возникновения или прогрессирования другихзаболеваний ССС, в первую очередь это ХСН. Приэтом возникновение и прогрессирование заболева-ния является эволюционным процессом, в которомодно событие становится логическим продолжени-ем предшествующего состояния и предикторомпоследующего. То есть, ФР, клинические проявле-ния заболевания и исходы этих заболеваний – явле-ния взаимосвязанные, а наиболее вероятным свя-зующим звеном этих процессов является эндотели-альная дисфункция.

В 1991 г. V.Dzau и E.Braunwald сформулировалипонятие единого «сердечно-сосудистого конти-нуума», которое в течение последних 20 лет концаХХ и начала ХХI веков прочно вошло в научно-ме-дицинскую практику. Применительно к практиче-ской медицине «континуум» (от английского «con-tinuous» – постоянный, непрерывный) подразуме-вает непрерывную последовательность этапов раз-вития заболевания – от факторов риска (ФР) до ле-тального исхода [11].

Сведения об автореШилов Александр Михайлович – д.м.н., профессор, ПМГМУ им. И.М.Сеченова

В 2001 г. на совместном заседании Американскогоколледжа и Американской ассоциации сердца былиразработаны и рекомендованы этапы сердечно-со-судистого континуума:

Стадия А – это годы профилактики ФР и началолечения каких-либо первых признаков заболеванияс использованием препаратов для лечения ХСН.

Стадия В – это годы лечения с использованиемвсех профилактических и лечебных мероприятийстадии А и наиболее важных действенных методов свключением методов реваскуляризации миокарда,которые могут эффективно повлиять на прогресси-рование сердечно-сосудистых заболеваний и про-филактику их осложнений.

Стадия С – это месяцы лечения с помощью всехмероприятий стадий А и В с использованием ле-карственных средств, направленных на устранениеосложнений и клинических признаков СН.

Стадия D – самая дорогая и самая сложная стадия,когда нередко пациент нуждается в наблюдении илечении в блоках интенсивной терапии, в ряде слу-чаев вынужден применять кардиореанимационныемероприятия, подсадку искусственного левого же-лудочка, клеточную терапию, пересадку сердца, т.е.то, что требует серьезных финансовых затрат. Приэтом финансовые затраты на проведение первыхтрех стадий суммарно во много раз меньше, чем встадии D [2, 12].

В своей совокупности ФР формируют сердечно-сосудистый континуум, являясь в нем и причиной иисходом на разных ступенях и стадиях формирова-ния патологии, приводя в конечном итоге к разви-тию хронической сердечной недостаточности, какосновной причины летальных исходов (рис. 2).

Основные ФР, такие как повышенная исходнаяЧСС – тахисистолия в покое, ожирение, АГ, СД, ате-рогенная дислипидемия, представляют собой на-чальный этап в «сердечно-сосудистом континуме» –в непрерывной последовательности патофизиоло-гических событий, приводящих к прогрессирующе-му повреждению клеток различных органов, в част-ности, к поражению артериальной стенки (ремоде-лирование) и в конечном итоге клиническим про-явлениям ССЗ.

Проведение лечебно-профилактических меро-приятий на ранней стадии болезни (стадии А и Всердечно-сосудистого континуума) может снизитьзаболеваемость (улучшить качество жизни) и смерт-ность (улучшить прогноз жизни) от ХСН. Следова-тельно логично – ранняя профилактика ФР – фар-макологический контроль ЧСС, адекватное лечениеИБС, СД 2 типа, артериальной гипертонии, ХСН.

Рис. 1. Диаграмма риска ИБС с учетом кумулятивного числа«традиционных» и «нетрадиционных» факторов риска, поданным исследования Quebec Cardiovascular Study (2003)

6

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

АН

ТИА

НГИ

НА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я

С давних времен врачи определяли пульс больно-го для оценки состояния здоровья и прогноза забо-левания. Однако эта оценка зависела от знаний иклинического опыта врача. Сравнительно недавно(вторая половина прошлого столетия), были получе-ны научные доказательства влияния этого важногопоказателя на качество и прогноз жизни человека.[4, 6, 8, 10, 15].

В последние два десятилетия (конец ХХ и началоXXI веков) в научно-клинической медицинской ли-тературе регистрируется рост интереса к прогно-стическому значению ЧСС на продолжительностьжизни человека, особенно среди пациентов с имею-щейся патологией со стороны сердечно-сосудистойсистемы, даже при ее латентном течении. В много-численных эпидемиологических наблюдательныхисследованиях были получены доказательства того,что ЧСС является фактором риска ССЗ в общей по-пуляции населения земного шара. Эти исследованияподтвердили важную роль ЧСС как независимогофактора риска не только сердечно-сосудистойсмертности, но и смертности от всех причин. В на-

стоящее время существуют убедительные клиниче-ские данные о взаимосвязи высокой частоты сердеч-ных сокращений (ЧСС) с сердечно-сосудистыми за-болеваниями (ССЗ) и смертностью [1, 7].

Еще в 1986 и 1996 гг. прогностическое значениестойкого повышения ЧСС, как риска внезапнойсмерти (ВС), было подтверждено крупными Гете-боргским и Фрамингемским эпидемиологическимиисследованиями: «… с повышением ЧСС происхо-дит увеличение показателей общей и внезапнойсмерти» [2, 13, 16]. В частности, у мужчин высокаячастота пульса (>84 уд/мин) связана с трехкратнымувеличением показателей внезапной смерти всравнении с лицами, ЧСС которых не превышала68–75 уд/мин, аналогичная тенденция прослежива-ется и среди женщин (рис. 3).

Данные, полученные при обследовании 30 729 па-циентов в трех странах (Франция, Италия и Япония)подтверждают, что высокий уровень ЧСС в покое –независимый предиктор смертности от сердечно-со-судистых причин у мужчин и общей смертности улиц обоих полов. При сравнении двух групп паци-

Рис.2. Диаграмма сердечно-сосудистого континуума ифакторов риска развития ССЗ

Рис. 3.Общая смертность в зависимости от ЧСС (РезультатыФремингемского исследования, 1996 г.)

ФАРМАКОДИНАМИКАСелективный b1-адреноблокатор, без собственной симпатомиметическойактивности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Снижаетактивность ренина плазмы крови, уменьшает потребность миокарда в кис-лороде, уменьшает частоту сердечных сокращений (в покое и при нагруз-ке). Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное дей-ствие. Блокируя в невысоких дозах b1-адренорецепторы сердца, уменьшаетстимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижаетвнутриклеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-, дро-мо-, батмо- и инотропное действие (угнетает проводимость и возбудимость,замедляет атриовентрикулярную проводимость). При увеличении дозы вы-ше терапевтической оказывает b2-адреноблокирующее действие. Общеепериферическое сосудистое сопротивление в начале применения препара-та, в первые 24 ч, несколько увеличивается (в результате реципрокного воз-растания активности альфа-адренорецепторов), которое через 1–3 сут воз-вращается к исходному, а при длительном назначении – снижается.Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови,симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением актив-ности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большое значение длябольных с исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувстви-тельности в ответ на снижение артериального давления (АД) и влияниемна центральную нервную систему (ЦНС). При артериальной гипертензииэффект наступает через 2–5 дней, стабильное действие – через 1–2 мес.Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности мио-

карда в кислороде в результате урежения ЧСС, незначительного сниже-ния сократимости, удлинением диастолы, улучшением перфузии миокар-да. Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенныхфакторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервнойсистемы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии),уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопиче-ского водителей ритма и замедлением атриовентрикулярного (AV) прове-дения (преимущественно в антеградном и, в меньшей степени, в ретро-градном направлениях через атриовентрикулярный узел) и по дополни-тельным путям. При применении в средних терапевтических дозах, в от-личие от неселективных b-адреноблокаторов, оказывает менее выражен-ное влияние на органы, содержащие b2-адренорецепторы(поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура перифе-рических артерий, бронхов и матки), и на углеводный обмен, не вызываетзадержки ионов натрия (Na+) в организме.

ПОКАЗАНИЯ• артериальная гипертензия;• ишемическая болезнь сердца: профилактика приступов стенокардии.• хроническая сердечная недостаточность.

Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, Способ применения идозы, Побочные действия, Передозировка, Взаимодействие, Особые ука-зания – см. в инструкции по применению препарата.

КОНКОР® (Мерк КГаА, Германия)бисопролол

Таблетки п/о, 5 мг, 10 мг

Информация о препарате

7

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯентов с ЧСС ≥90 и ≤60 сокращений в 1 мин риск

смертности был в 2,4 раза выше в первой группе;при равных «традиционных» факторах риска воз-растание ЧСС на 20 сокращений в 1 мин приводит к50% повышению риска смертности [17].

В настоящее время документально показана (дан-ные метаанализа McAlister) независимая роль ЧСС впрогнозе жизни пациентов с ИБС, ХСН – улучшениепрогноза пациентов с ХСН определяется выражен-ностью снижения ЧСС. Состоятельность этого подхо-да полностью подтвердилось недавно завершившим-ся крупным, проспективным исследованием SHIFT(SHIfT), в которое вошло более 6,5 тыс пациентов сХСН из 37 стран, с длительностью наблюдения всреднем до 2 лет. Результаты SHIFT показали, что нафоне снижения ЧСС в среднем на 10,9 сокращений вминуту за 28 дней в результате приема Кораксанариск развития смерти от ССЗ или госпитализация поповоду ХСН уменьшились на 18% (p<0,001), рисксмерти от ХСН уменьшился на 26% через 3 мес лече-ния. Таким образом, контроль ЧСС является само-стоятельной целью лечения ХСН с оптимальнымуровнем 60 сокращений в минуту [17, 18].

Согласно рекомендациям Европейского ОбществаКардиологов, термин «стабильная стенокардия»,как эквивалент ИБС, используется для описанияклинического синдрома, который проявляется эпи-зодами болей сжимающего характера или диском-форта в области грудной клетки, возникающие прифизической нагрузке или эмоциональном стрессе,боли нередко иррадиируют в нижнюю челюсть, ле-вую руку или в межлопаточную область спины ипрекращаются в состоянии покоя или после приеманитроглицерина [4].

Стабильная стенокардия – клиническое проявле-ние ишемии миокарда вследствие несоответствияобъема коронарного кровотока (Qкор) уровню по-требления миокардом кислорода (ПМО2), соответ-ствующего метаболическим нуждам сердечноймышцы.

Объем коронарного кровотока регулируется тони-ческим состоянием коронарных сосудов, разницейдавления в восходящем отделе аорты и полости ле-вого желудочка, которое соответствует внутримио-кардиальному давлению (напряжению) и зависит отдлительности диастолы.

Кровоснабжение миокарда левого желудочка осу-ществляется во время диастолы, в отличие от мио-карда правого желудочка (коронарная перфузияосуществляется в систолу и в диастолу), так каквнутримиокардиальное напряжение (давление вмиокарде) левого желудочка во время систолы рав-но давлению в полости левого желудочка и в восхо-дящем отделе аорты (при отсутствии патологии состороны аортального клапана), где начинаютсяустья коронарных артерий (рис. 4).

Лечение ИБС, патофизиологически обоснованноена достижение соотношения Qкор ≥ПМО2, преследуетдве цели: 1 – улучшение качества жизни (устранениесимптомов стенокардии); 2 – улучшение прогноза(предотвращение инфаркта миокарда и профилак-тика внезапной кардиогенной смерти). Урежениеритма сердечной деятельности существенно снижаетриск развития сердечно-сосудистых осложнений исмертности. В национальных и международных ре-комендациях по лечению стабильной стенокардиипостулируется необходимость достижения оптималь-ной ЧСС, равной 55–60 уд/мин [3, 5, 6].

Число сердечных сокращений – динамичный па-раметр и совместно с величиной ударного объемаопределяют эффективность насосной деятельности

сердца (МО = УО ¥ ЧСС) адекватно «сеюминутным»метаболическим нуждам организма. ДействительноЧСС – физиологический параметр, наиболее частоисследуемый в ежедневной врачебной практике приоценке функционального состояния пациента.

Стойкое увеличение ЧСС может свидетельство-вать о наличии ССЗ, а также играет непосредствен-ную роль в патогенезе атеросклеротических по-вреждений магистральных сосудов сердца. В на-стоящее время существуют убедительные доказа-тельства, подтверждающие, что повышение ЧСС яв-ляется предиктором общей и сердечно-сосудистойсмертности в популяции здоровых и ассоциирован-ных с болезнью людей [8, 9, 17, 18].

По меньшей мере, 20 крупных эпидемиологиче-ских исследований, опубликованных за последние20 лет, свидетельствуют о том, что … «ПовышеннаяЧСС – независимый фактор риска сердечно-сосу-дистой заболеваемости и смертности». Поэтому в2007 г. в новые Европейские рекомендации по про-филактике ССЗ в клинической практике и в Россий-ские рекомендации (второй пересмотр) по диагно-стике и лечению стабильной стенокардии, разрабо-танные Комитетом экспертов ВНОК – 2010 г., ЧССвключена как фактор риска наряду с такими тради-ционными – как артериальная гипертензия, сахар-ный диабет, атерогенная дислипидемия, курение.

В настоящее время имеются данные, демонстри-рующие прогностическое значение не только часто-ты пульса в покое, но и вариабельность ритма и ча-стоты сердечных сокращений при физической на-грузке, которая косвенно отображает состояние ба-ланса автономной нервной системы, характеризую-щегося повышением симпатического тонуса иснижением вагусной активности. В свою очередь, по-вышение активности симпатической нервной систе-мы оказывает влияние на атерогенез. В последние го-ды представлено большое число доказательств влия-ния ЧСС на прогрессирование коронарного атеро-склероза: имеется прямая связь между выражен-ностью атеросклеротического поражениякоронарных артерий у молодых пациентов и уровня-ми минимальной или средней частотой пульса присуточном мониторировании ЭКГ, и эта связь незави-сима от традиционных факторов риска [1, 17, 18].

Известно, что частота сердечных сокращений ока-зывает прямое влияние на скорость метаболическихпроцессов, лежащих в основе длительности диасто-

Рис. 4. Диаграмма соотношений внутримиокардиальногонапряжения и кровоснабжения миокарда левого и правогожелудочков

Систола – grand – 90Диастола – grand – 80

Систола – grand – 0Диастола – grand – 80

лического расслабления кардиомиоцита – люсит-ропного эффекта, при этом отмечена аналогичнаяобратная зависимость между массой тела и ЧСС.

Прямая взаимосвязь ЧСС и ИБС была установле-на давно: в Фремингемском исследовании (1987 г.)при 20-летнем наблюдении за 9070 пациентами безССЗ была выявлена высокая положительная корре-ляционная связь ЧСС и ИБС; аналогичная тенден-ция в течение 10-летнего наблюдения отмечена и висследовании «The Chicago People Gas Company Sta-dy»; в исследовании «NHANES I»: среди 1000 обсле-дуемых лиц в течение 1 года документирована пря-мая положительная связь ЧСС с клиническими про-явлениями ИБС, которая резко возрастала при ЧСС>84 сокращений в 1 минуту [13, 14].

В исследование CASS (Coronary Artery SurgeryStudy), включающее 15-летнее наблюдение за 25 000пациентами, был проведен анализ долгосрочнойпрогностической значимости ЧСС в покое на тече-ние предполагаемой или документированной ИБС,где убедительно показано отрицательное влияниероста ЧСС в покое на качество и продолжитель-ность жизни пациентов.

В ряде публикаций показана высокодостовернаяпрямая корреляционная связь между ЧСС и часто-той развития инфаркта миокарда в течение 5–10 летнаблюдения за пациентами. В 2005 г. были опубли-кованы данные исследования «The Cooper ClinicMortality Risk Index», в котором, на основании раз-работанной системы балльной шкалы оценки веро-ятности смерти от всех причин среди 21 766 мужчинв возрасте от 29–69 лет без клинически очевидныхсерьезных заболеваний, было показано полуторо-кратное (1,46) увеличение риска смерти при ЧСС≥80 уд/мин, а оптимальной, с точки зрения прогно-за, являлась ЧСС – �59 уд/мин [14].

В исследовании, проведенном в России, в котороебыли включены около 15000 мужчин и женщин ввозрасте старше 35 лет, были проанализированы ре-зультаты длительного наблюдения о влиянии ЧССна показатели летальности. В этом исследовании бы-ла установлена обратная зависимость величиныЧСС в покое и сердечно-сосудистой заболевае-мостью и смертностью, а частота сердечного ритмав покое была независимым фактором, предсказы-вающим выживаемость [7].

Таким образом, по данным эпидемиологическихисследований, повышенная частота ЧСС являетсяфактором риска сердечно-сосудистых осложненийи должна рассматриваться клиницистами в каче-стве терапевтической цели.

На сегодняшний день используются четыре классапрепаратов с пульсоурежающим эффектом: кар-диоселективные b-блокаторы (Бисопролол), сердеч-ные гликозиды (Дигоксин), блокаторы if-каналов(Кораксан), физиологические антагонисты кальция(препараты магния – Магнерот).

Бисопролол (Конкор) – высокоселективный b1-ад-реноблокатор, не обладающий внутренней симпато-миметической активностью и мембраностабилизи-рующим эффектом, с длительным периодом полу-выведения (10–12 ч). В терапевтически рекомендуе-мых дозах (от 2,5 до 10 мг) препарат почти не про-

являет антагонистической активности в отношенииb2-адренорецепторов и поэтому не вызывает такихметаболических эффектов, как гипергликемия, дис-липидемия или гипокалиемия, не оказывает ангиос-пастического влияния на артерии, не вызываетбронхоспазм.

С позиций вышеизложенного, с целью изучениявлияния кардиоселективных b1-адреноблокаторов,нами было проведено обследование и лечение 51 па-циента со стабильной стенокардией (Классифика-ция канадского Кардиологического общества) в воз-расте старше 50 лет (средний возраст в целом погруппе составил 56,7±3,4 года), из них было 36 муж-чин и 15 женщин. Базовым лечением ИБС был пре-парат бисопролол от 5 до 7,5 мг в сут (средняя суточ-ная доза по подгруппе составила 6,2±0,4 мг).

C целью выявления частоты ишемических присту-пов больным, включенным в программу исследова-ния, проводилось суточное мониторирование ЭКГ иАД на бифункциональном мониторе Card(X)plore(Венгрия).

Функциональный класс стенокардии определялис помощью нагрузочного теста – количество метровпройденных за 6 минут без «дискомфорта в областисердца» под контролем ЭКГ мониторирования(табл. 1).

Для объективизации диастолической функции ле-вого желудочка и глобальной насосной деятельно-сти сердца всем больным проводилось Доплер –ЭхоКГ обследование. Исследования проводились нааппарате Vivid 3 (General Electric Medical System,США), датчиком с частотой генерируемых сигналов7,5 МГц с последующим расчетом параметров про-изводительности сердца-насоса (МО, л/мин; СИ,л/мин/м2; УО, мл; ФВ, %) и функционального со-стояния диастолы левого желудочка (Е, м/сек – ско-рость раннего диастолического расслабления; А,м/сек – скорость позднего диастолического расслаб-ления; ДТ, мсек – время замедления потока крови вдиастолу до систолы предсердия; ВИвРЛЖ, мсек –время изоволюметрического расслабления левогожелудочка).

Согласно уровню толерантности к нагрузке, в це-лом по группе II ФК был зарегистрирован у 22 паци-ентов (43,1%), III ФК – 29 больных (56,9%); по под-группам А и Б больные с II–III ФК стабильной стено-кардии были распределены равномерно. Частотаишемических эпизодов (потребовавших прием ко-роткодействующих нитратов) в целом по группе со-ставила 9,3±0,9 в сутки. Результаты ультразвуковогообследования больных до и после лечения представ-лены в табл. 2.

После проведенного лечения, на фоне уреженияЧСС от 82,1±7,6 до 64,6±3,5 в 1 мин – увеличениехронотропного резерва на 21,7%, отмечено стати-стически достоверное снижение числа ишемиче-ских эпизодов (практически вдвое) на 54,9% (от9,3±0,9 до 4,2±0,5 в сутки, р<0,001), регистрируемыхпри холтеровском мониторировании ЭКГ до лече-ния и при выписки больных из стационара.

Рост хронотропного резерва способствовал уве-личению толерантности к физической нагрузке, до-кументируемой увеличением количества метров

8

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

АН

ТИА

НГИ

НА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯТаблица 1. Параметры теста 6-минутной ходьбы при различных ФК стабильной стенокардии

Функциональный класс 6-минутная дистанция, м

I ФК 426–550

II ФК 300–425

III ФК 150–300

IV ФК менее 150

9

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯ

пройденных за 6 мин (от 262,1±27,1 м/6 мин до412,1±31,1 м/6 мин, р<0,001) в целом по группе на57,3%.

Подобная положительная клиническая динамикапри лечении стабильной стенокардии произошла нафоне улучшения показателей диастолическойфункции левого желудочка (см. табл. 2). Как видноиз табл. 2, параметры насосной деятельности сердцав покое до и после лечения оставались практически(статистически недостоверно) неизменными, на фо-не статистически достоверного снижения частотыритма сердечной деятельности в целом по группе на18,3% (p<0,001). Урежение ритма сердечной деятель-ности сопровождается увеличением времени диа-столы и эффективного коронарного кровоснабже-ния миокарда левого желудочка, что обеспечилоснижение частоты ишемических эпизодов на 54,9%.

Время ИвРЛЖ в целом по группе уменьшилось на12,2% (от 102,8±7,8 мсек до 90,3±3,4 мсек, р<0,01).Укорочение ВИвРЛЖ способствует увеличению вре-мени эффективного коронарного кровотока к мио-карду левого желудочка.

К концу лечения, скорость раннего диастоличе-скоого расслабления (Е, м/сек) в целом по группевозросла на 18,8% (от 0,58±0,08 м/сек до 0,7±0,08м/сек, р<0,01); скорость позднего диастолическогорасслабления, которая соответствует времени систо-лы предсердия, также возросла в целом по группена 43,1% (от 0,475±0,07 м/сек до 0,68±0,08 м/сек,р<0,001. Отмечено статистически достоверноеуменьшение времени замедления диастолическогопотока крови на 20,6% (от 208,7±18,4 мсек до165,7±15,1 мсек, p<0,05).

Диастолическое расслабление, которое контроли-руется Са-насосом сарко-плазматического ритуку-лума (СПР) кардиомиоцита, энергоемкий процесс, вусловиях патологии (ишемия) потребляет до 50%макрофосфатной энергии (АТФ), синтезируемой вмитохондриях окислительным фосфорилировани-ем с участием кислорода, доставляемого коронар-ным кровотоком в диастолу. При дефиците энергииу больных ИБС в первую очередь нарушается диа-столическая функция миокарда левого желудочка,развивается диастолическая контрактура – «неза-вершенная» диастола. «Незавершенная» диастоласопряжена с повышенным внутримиокардиальнымнапряжением, лимитирующим коронарный крово-ток, доставку кислорода на уровне микроциркуля-ции, особенно к субэндокардиальным слоям мио-карда левого желудочка, что клинически манифе-стируется снижением хронотропного резерва и уча-щением стенокардитических приступов.

В нашем исследовании, у больных стабильной сте-нокардией на фоне высокой ЧСС (82,6±6,5 в мину-ту) имели место нарушения диастолы левого желу-

дочка, документируемые снижением скоростей диа-столических потоков крови. Скорость раннего диа-столического расслабления снижена на 8,1%(0,57±0,09 м/сек), скорость позднего диастолическо-го расслабления – на 20,5% (0,47±0,06 м/сек) по от-ношению к аналогичным возрастным нормативнымпоказателям (NЕ – 0,62±0,14 м/сек, NА – 0,59±0,14м/сек).

Урежение ЧСС на 21,7% (увеличение хронотроп-ного резерва) сопровождалось восстановлениемдиастолы с увеличением скоростей раннего (на18,8%) и позднего (на 43,1%) расслабления миокардалевого желудочка, увеличением толерантности кфизической нагрузке на 57,3% и уменьшением ча-стоты стенокардитических приступов на 54,9%.

Таким образом, длительность и функциональноесостояние диастолы оказывают прямое влияние набаланс между ПМО2 и объемом коронарного кро-вотока (уровень доставки О2) миокарда левого же-лудочка, увеличение которой является одним изфакторов определяющих антиишемический эф-фект при лечении ИБС. Увеличение хронотропно-го резерва сердца при назначении кардиоселектив-ных b1-адреноблокаторов (в частности, Конкор5–10 мг/сут) – ведущая детерминанта в обеспеченииантиангинального эффекта и увеличения толе-рантности к физической нагрузке у пациентов ста-бильной стенокардией.

Литература

1. Андреичева Н., Галеева З. Пульсурежающий и антиишемиче-

ский эффекты ивабрадина. Врач. 2011; 2: 48–52.

2. Беленков Ю.Н. Вклад различных факторов риска в сердечно-

сосудистую смертность. Что их объединяет? Пленум. Приложение

к журналу «Сердце». 2006; 5 (5): 1–3.

3. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. Россий-

ские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом

экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Сер-

дечная недостаточность. 2010; 11: 1 (57).

4. Исследование Beautiful – шаг вперед в лечении ишемической

болезни сердца. Мед. вестн. 2008; 30: 3–8.

5. Карпов Ю. Лечение больных стабильной стенокардией: к вы-

ходу новых рекомендаций ВНОК. РМЖ. 2008; 16: 21: 1379–1381.

6. Основные положения рекомендаций Европейского общества

кардиологов по ведению больных стабильной стенокардией (2006).

Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2007;

2: 1–9.

7. Шальнова С.В., Деев А.Д., Оганов Р.Г. и др. Частота пульса и

смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских

мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследова-

ния. Кардиология. 2005; 10: 45–50.

8. Boraso A. Why is reduced heart rate beneficial. Dialogues in Car-

diovascular Medicine. 2001; 6: 19–24.

9. Casstelli W.P., Levy D., Wilson P.W.F. et al. Sudden death: The view

from Framingham. The Prevention of Sudden Death. New York. 1990; 1–8.

Таблица 2. Показатели Доплер - ЭхоКГ исследования до и после лечения больных стабильной стенокардии II - III ФК препаратомбисопрололом

Показатель До лечения После лечения

ЧСС уд/мин 82,6±7,6 64,6±3,5***

МО, л\мин 5,91±0,5 5,25±0,9

СИ, л/мин/м2 3,47±0,4 3,12±0,3

УО, мл 72,1±3,4 78,2±3,7

ФВ,% 56,3±2,1 53,6±2,5

Е, м/сек 0,57±0,11 0,71±0,09**

А, м/сек 0,49±0,09 0,68±0,08***

ДТ, мсек 209,1±14,2 171,3±12,1*

ВИвРЛЖ, мсек 102,2±6,2 91,2±2,1**

Примечание. * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.

10

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

МЕД

ИКА

МЕН

ТОЗН

АЯ

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА С

СО10. Diaz A., Bourassa M, Guertin M.C. et al. Long-term prognosis va-

lue of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary

artery disease. Eur. Heart J. 2005; 26: 867–874.

11. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the pre-

vention and treatment of coronary artery disease: a workshop consen-

sus statement. Am Heart J. 1991 Apr; 121 (4 Pt 1): 1244–63.

12. Gillum R.F., Makuc D.M., Feldman J.J. and all. Pulse rate, corona-

ry heart disease and death: NHANES I epidemiologic follow-up study.

Am. Heart J. 1991; 121: 172–177.

13. Goldberg R., Larson M., Levy D. Factors associated with survivel

to 75 years of age in middle-aged men and women: the Framingham

Study. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 505–509.

14. Janssen I., Katzmarzyk P., Church T.S. et al. The Cooper Clinic

Mortality Risk Index. Clinical Score Sheet for Men. Am.J.Prev.Med.

2005; 29: 194–203.

15. Jouven X., Empana J.P., Schwartz J., et al. Heart-rate profile du-

ring exercise as a predictor of sudden death. N. Engl. J. Med. 2005;

352: 1951–1958.

16. Levin H.J. Heart rate and life expectancy. J. Amer. Coll. Card.

1997; 30: 1104.

17. McAlister F.F., Wiebe N., Ezekowitz J.A. et al. Meta-analysis: І-

Blocker Dose, Heart Rate Reduction and Death in Patients With Heart

Failure. Ann. Intern. Med. 2009; 150: 784–790.

18. Teerling J.R. Ivabradine in heat failure – no paradigm SHIFT. Lan-

cet. 2010; 376: 847–849.

Препараты для профилактики

сердечно-сосудистыхосложнений в первичном

звене здравоохранения

Н.В.СтуровРУДН, Москва

Эффективность первичной и вторичной профи-лактики лежит в основе успешного лечения сердеч-но-сосудистых заболеваний на уровне первичногозвена здравоохранения. В статье кратко рассматри-ваются современные подходы к медикаментознойпрофилактике сердечно-сосудистых осложнений,прежде всего, инфаркта миокарда и ишемическогоинсульта.

Ключевые слова: вторичная профилактика, пер-вичная профилактика, сердечно-сосудистые ослож-нения, инфаркт миокарда, инсульт.

Drugs for cardiovascular prevention in primary health care

N.V.SturovPFUR, Moscow

The effectiveness of primary and secondary preven-tion is the basis of successful treatment of cardiovascu-lar disease in primary health care. The article briefly re-views current approaches to drug prevention of cardio-vascular events, especially myocardial infarction andischemic stroke.

Keywords: secondary prevention, primary preven-tion, cardiovascular events, myocardial infarction, isc-hemic stroke.

В настоящее время в России продолжается рефор-ма здравоохранения, в фокусе которой сейчас нахо-дится оптимизация оказания помощи на уровнепервичного звена. Пациент должен быть оконча-тельно переориентирован на получение основногообъема медицинской помощи в амбулаторных усло-виях. Длительное наблюдение у одного специалистацелесообразно не только с медицинской, но и эконо-мической точки зрения, поскольку смена лечащихврачей и госпитализации «для подбора терапии» ве-дут к постоянной смене назначений и, в итоге, к не-эффективности лечения. Особенно остро даннаяпроблема видна на примере кардиологических па-циентов, у этой же категорией больных наблюдаетсянаиболее высокая смертность и инвалидизация [1].

Так, например, осуществление медикаментознойвторичной профилактики инфаркта миокарда(ИМ) является одной из наиболее разработанных за-дач с точки зрения доказательной медицины. С дру-гой стороны, в повседневной практике даже в спе-циализированных учреждениях не все больные по-лучают необходимую фармакотерапию. По даннымисследования [2], среди московских пациентов, пере-несших ИМ, выявлена неадекватная фармакотера-певтическая коррекция основных модифицируемыхфакторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.Целевые значения артериального давления были до-стигнуты только у 41,22%, общего холестерина – у12,78%, ЛПНП – у 20,17%, глюкозы – у 74,21% боль-ных изучаемой популяции. Установлен недостаточ-ный уровень медикаментозной вторичной профи-лактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО).Частота назначения антиагрегантов, антикоагулян-тов и статинов составила 76,86%, 1,33% и 31,65% соот-ветственно. Таким образом, осуществление вторич-ной профилактики в первичном звене здравоохра-нения продолжает оставаться важной задачей.

Вторичная профилактика ИМВсем пациентам, перенесшим ИМ, на постоянный

прием на неопределенно длительное время и приотсутствии противопоказаний назначается четырех-компонентная терапия, состоящая из противотром-ботических средств (преимущественно ацетилсали-циловой кислоты – АСК), ингибитора АПФ, бета-ад-реноблокатора и статина [3].b-Адреноблокаторы являются гетерогенной груп-

пой препаратов, несмотря на общность механизма

Сведения об авторе:Стуров Николай Владимирович – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

действия, поэтому они не являются взаимозаменяе-мыми. Все b-адреноблокаторы примерно одинаковоэффективны в качестве антиангинальных средств.При хронической сердечной недостаточности(ХСН) существенно повышают выживаемость паци-ентов бисопролол, метопролол, карведилол и неби-волол (у пациентов старше 70 лет). В клиническихисследованиях увеличение продолжительностижизни после перенесенного ИМ показаны для мето-пролола, карведилола и пропранолола, однако нетоснований полагать, что другие препараты группыявляются менее эффективными. Основными целя-ми назначения b-адреноблокаторов является улуч-шение снабжения миокарда кислородом (противо-ишемическое действие) и профилактика развитияжизнеугрожающих нарушений ритма сердца [4].

Постоянный прием ингибиторов АПФ после ИМв течение неопределенно долгого времени позво-ляет не только предупредить развитие ХСН, но иблагоприятно сказывается на прогнозе в целом [5].Использование этих препаратов особенно показанопри уже имеющихся нарушениях сократимости ле-вого желудочка. Доказательной базой по эффектив-ности при вторичной профилактике ИМ обладаютрамиприл, эналаприл, периндоприл, трандола-прил, каптоприл. У больных без признаков наруше-ния функции левого желудочка основным показа-нием к применению ингибиторов АПФ должныбыть сопутствующие заболевания – артериальнаягипертензия, сахарный диабет, нарушение функциипочек. При наличии противопоказаний или непере-носимости альтернативой ингибиторам АПФ яв-ляются сартаны, в первую очередь валсартан [3].

Терапия статинами в целевых дозах способствуетвыраженному снижению частоты повторных ИМ [6].При вторичной профилактике статины рекоменду-ется использовать даже у пациентов с нормальнымуровнем холестерина, поскольку статины не толькоснижают уровень холестерина, но и способствуютстабилизации имеющихся атеросклеротических бля-шек. Наиболее изученными в клинических исследо-ваниях препаратами следует считать симвастатин,аторвастатин, розувастатин и некоторые другие. Ста-тины для наибольшего эффекта следует назначатьдля приема на ночь в целевой дозе [7].

Назначение АСК в качестве антиагрегантной те-рапии во вторичной профилактике ИМ так же яв-ляется обязательным элементом фармакотерапии.Препарат назначается на неопределенно долгийсрок в так называемой «кардиологической» дози-ровке, которая составляет 75–160 мг/сут, в зависи-мости от выраженности факторов риска [5].

Наиболее существенным ограничением к исполь-зованию АСК является язвенное поражение желуд-ка, в этих случаях следует использовать клопидо-грел, однако этот препарат значительно менее до-ступен в экономическом отношении.

Вторичная профилактика ишемическогоинсульта

С точки зрения доказательной медицины вопросвторичной профилактики ишемического инсульта,в сравнении со вторичной профилактикой ИМ,проработан меньше. Выбор терапии в этом случае, восновном, зависит от сопутствующей патологии –атеросклероза, ишемической болезни сердца, арте-риальной гипертензии, сахарного диабета и пр. По-казано, что назначение антигипертензивной тера-пии снижает риск повторного развития ишемиче-ского инсульта на 24% [8]. Наиболее обосновано на-значение ингибиторов АПФ и комбинаций ингиби-

12

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

МЕД

ИКА

МЕН

ТОЗН

АЯ

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА С

СО

тора АПФ с диуретиком. Убедительной доказатель-ной базой обладают такие ингибиторы АПФ, как ра-миприл и периндоприл, а также тиазидоподобныйдиуретик индапамид. Статины также следует счи-тать одним из необходимых элементов фармакоте-рапии у пациентов, перенесших ишемический ин-сульт [9]. Не вызывает сомнений необходимость ис-пользования АСК в дозах 75–325 мг/сут [3].

Эффективность АСК во вторичнойпрофилактике ССО

Клиническая эффективность АСК во вторичнойпрофилактике ССО показана во множестве иссле-дований, данные которых были суммированы и со-поставлены в метаанализе ATT Collaboration, опуб-ликованном в 2002 г. [10]. Были проанализированы287 рандомизированных исследований; на примере135 000 пациентов высокого сердечно-сосудистогориска было проведено сравнение эффективностиантиагрегантов (преимущественно АСК) в сравне-нии с группой контроля, эффективность разных ре-жимов дозирования АСК была изучена на примере77 000 больных. Было показано, что назначение АСКведет к снижению риска повторных ССО в целом на25%, риск нефатального ИМ снижается на 33%, не-фатального инсульта – на 25%, сердечно-сосудистойсмерти – на 17%.

В этом же метаанализе было показано, что цикло-оксигеназа, вызывающая агрегацию тромбоцитов,целиком ингибируется после нескольких дней прие-ма АСК в дозе 75 мг/сут, при этом использование

более высоких доз АСК не приводило к усилениюэффекта, однако повышало гастротоксичность. Былсделан вывод, что ежедневное использование низ-ких доз АСК (75-150 мг/сут) наиболее оптимальнодля длительного приема.

Более поздний метаанализ включил в себя 16 ис-следований по вторичной профилактике ССО с уча-стием 17 000 пациентов высокого риска [11]. Былаизучена эффективность АСК в сравнении с группойконтроля. Было показано, что АСК достоверно сни-жает частоту повторных ССО (p<0,0001). В частно-сти, на фоне АСК риск повторных инсультов и коро-нарных событий снижался почти на 20% в год.

Первичная профилактика ССО в амбулаторнойпрактике

Первичная профилактика ССО с точки зрения до-казательной базы разработана меньше ввиду слож-ности и длительности проведения исследований сподобными целями. Учитывая, что в развитии сер-дечно-сосудистой патологии лежат общие патофи-зиологические механизмы, вне зависимости от того,имелись ли в анамнезе ССО или нет, при назначе-нии препаратов с целью первичной профилактикиССО следует руководствоваться наличием факто-ров риска и сопутствующей патологии.

Касательно АСК, в опубликованных исследова-ниях данные об эффективности препарата в пер-вичной профилактике ССО существенно рознятся.Интерес представляют результаты исследования Pri-mary Prevention Project, в котором приняли участие

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕКомбинированный препарат, действие которого обусловлено входящимив его состав компонентами. Ацетилсалициловая кислота – нестероидныйпротивовоспалительный препарат; необратимо ингибирует фермент цик-лооксигеназу и селективно снижает синтез тромбоксана А2, что приводитк уменьшению агрегации тромбоцитов и снижению свертываемости кро-ви. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетиче-ским действием, тормозит агрегацию тромбоцитов. Обезболивающий эф-фект обусловлен как центральным, так и периферическим действием.Воздействует на центр терморегуляции, снижает температуру при лихо-радочных состояниях. Магния гидроксид уменьшает раздражающее дей-ствие на слизистую оболочку желудка.

ФАРМАКОКИНЕТИКАПосле приема препарата внутрь ацетилсалициловая кислота абсорбиру-ется из ЖКТ. Биодоступность ацетилсалициловой кислоты составляетоколо 70%, но эта величина характеризуется значительной индивиду-альной вариабельностью из-за пресистемного гидролиза в слизистыхоболочках ЖКТ и в печени с образованием под действием эстераз сали-циловой кислоты. Биодоступность салициловой кислоты составляет80–100%. Магния гидроксид (в применяемых дозах) не влияет на биодо-

ступность ацетилсалициловой кислоты. Выводится почками. T1/2 ацетил-салициловой кислоты составляет около 15 мин, так как при участии эсте-раз она быстро гидролизуется в салициловую кислоту в кишечнике,печени и плазме. T1/2 салициловой кислоты – около 3 ч, но при введенииацетилсалициловой кислоты в высоких дозах (более 3 г) этот показательможет значительно увеличиваться в результате насыщения ферментныхсистем.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮПрофилактика заболеваний, сопровождающихся повышенной агрегаци-ей тромбоцитов: тромбозов и эмболий; нестабильной стенокардии; ин-фаркта миокарда; нарушений мозгового кровообращения по ишемиче-скому типу (в том числе ишемического инсульта); послеоперационныйпериод после оперативных вмешательств на сердце и сосудах (в том чис-ле после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюми-нальнальной коронарной ангиопластики).

Разделы: Противопоказания, С осторожностью, Способ применения идозы, Побочные эффекты, Лекарственное взаимодействие, Особые ука-зания, Передозировка – см. в инструкции по применению.

КАРДИОМАГНИЛ (Никомед Дания АпС, Дания)Ацетилсалициловая кислота + магния гидроксидТаблетки п.о., 75 мг + 15,2 мг; 150 мг + 30,39 мг

Информация о препарате

Таблица 1. Снижение абсолютного риска развития ССО в общей практике при использовании низких доз АСК (первичная профилактика)

Конечная точкаЧастота развития в группе приема

АСКЧастота развития в группе

сравнения (без АСК)Снижение абсолютного риска, ‰

Внезапная сердечная смерть 4,94д 5,73д -0,8

Смерть по любым причинам 2,79% 3,44% -6,5

ЖКК 7,64д 2,20д 5,4

ИМ (фатальный и нефатальный) 8,54д 1,23% -3,8

Нефатальный ИМ 6,74д 9,26д -2,5

Коронарные события 1,17% 1,54% -3,7

Инсульты в целом 7,19д 1,06% -3,4

Геморрагический инсульт 0,90д 1,32д -0,4

13

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯ4495 человек старше 60 лет (58% женщин), имею-

щих, как минимум, один фактор риска ССО, однакобез ССО в анамнезе. Средний возраст пациентов со-ставил 64,4 года, у 68% имелась артериальная гипер-тензия, у 17% – сахарный диабет, у 39% – гиперхоле-стеринемия. Пациенты основной группы (2226 чело-век) получали 100 мг АСК в сутки, пациенты группысравнения не получали АСК и других противотром-ботических препаратов. Среднее время наблюдениясоставило 3,6 года. По результатам проведенного ис-следования, было показано, что использование АСКдостоверно снижает риск первичного развития сер-дечно-сосудистой смерти и всех сердечно-сосуди-стых осложнений в целом (табл. 1) [12].

Последующие исследования показали, что ис-пользование кардиологических доз АСК с цельюпервичной профилактики позволяет существенноснижать относительный риск развития ССО у паци-ентов среднего и высокого риска [13].

Действительно, при использовании АСК (75 мг/сут) у пациентов со стабильной стенокардиейнаблюдается снижение риска ИМ или внезапнойсмерти на 34% и других ССО на 22–32% [14]. В дру-гом исследовании у пациентов, имевших в анамнезетранзиторные ишемические атаки, риск развитияпервичного ишемического инсульта и смертельногоисхода при назначении АСК (75 мг/сут) снижалсяна 18% [15].

Использование АСК при фибрилляциипредсердий

Известно, что наличие фибрилляции предсердийсущественно повышает риск развития тромботиче-ского инсульта. Для профилактики тромбообразо-вания при фибрилляции предсердий наиболее ча-сто используется варфарин, который снижает часто-ту инсультов на 25% в сравнении с плацебо. Учиты-вая сложности использования варфарина (узкое те-рапевтическое окно, высокий риск кровотечений,необходимость контроля МНО, диета и пр.), АСК вдозе 325 мг/сут можно в некоторых случаях рас-сматривать в качестве альтернативы варфарину[16]. У пациентов высокого риска АСК может ис-пользоваться лишь при наличии противопоказанийк антикоагулянтам. У пациентов с фибрилляциейпредсердий моложе 65 лет, без гипертонии, ССО ванамнезе и с нормальной эхокардиограммой рискразвития тромботического инсульта считается низ-ким (0,5% в год), поэтому у такой категории пациен-тов использование АСК считается адекватным [16,17].

Переносимость АСК и резистентностьОсложнения при лечении АСК в основном связа-

ны с механизмом действия препарата – способ-ностью блокировать циклооксигеназу 1 типа. Этоповышает риск кровотечений в связи с недостаточ-ной агрегационной способностью тромбоцитов, чтопри использовании кардиологических доз (75–150 мг/сут) наблюдается очень редко.

Наиболее часто приходится оценивать риск разви-тия гастропатий, особенно учитывая необходимостьдлительного приема АСК. Для решения этого вопро-са были предложены специальные формы АСК – ки-шечнорастворимые и буферные. К последним отно-сится препарат Кардиомагнил, в состав котороговходит ацетилсалициловая кислота (75 или 150 мг) и

гидроксид магния, являющийся антацидным сред-ством и обладающий обволакивающими свойствами[18], что способствует защите желудочной стенки.АСК в составе препарата находится в наиболее опти-мальной дозе, рекомендованной для первичной ивторичной профилактики ССО.

Литература

1. Официальный сайт ФСГС. Заболеваемость населения по ос-

новным классам болезней: www.gks.ru/free_doc/new_site/popula-

tion/zdrav/zdr2-1.xls

2. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Вторичная про-

филактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, пере-

несших инфаркт миокарда (фармакоэпидемиологическое иссле-

дование). Кардиоваск. тер. проф. 2009; 8: 4: 71–75.

3. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при

первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых забо-

леваний (Проект рекомендаций ВНОК). – 2011.– Доступно на сай-

те: http://scardio.ru/recommendations/draft/default.asp

4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ста-

бильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилакти-

ка. 2008; 7 (6), Приложение 4.

5. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболе-

ваний: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е.И.

Чазова, Ю.Н. Беленкова. М.: Литтерра, 2004. 972.

6. Vrecer M, Turk S, Drinovec J et al. Use of statins in primary and se-

condary prevention of coronary heart disease and ischemic stroke. Me-

ta-analysis of randomized trials. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003 Dec; 41

(12): 567–77.

7. Spector R, Snapinn SM. Statins for secondary prevention of car-

diovascular disease: the right dose. Pharmacology. 2011; 87 (1–2):

63–9.

8. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and se-

condary prevention of stroke and other vascular events: a systematic re-

view. Stroke. 2003 Nov; 34 (11): 2741–8.

9. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of

stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke preven-

tion. Lancet Neurol. 2009 May; 8 (5): 453–63.

10. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analy-

sis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,

myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002 Jan

12; 324 (7329): 71–86.

11. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell

L et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular di-

sease: collaborative meta-analysis of individual participant data from

randomised trials. Lancet. 2009 May 30; 373 (9678): 1849–60.

12. de Gaetano G; Collaborative Group of the Primary Prevention Pro-

ject. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a

randomised trial in general practice. Collaborative Group of the Primary

Prevention Project. Lancet. 2001 Jan 13; 357 (9250): 89–95.

13. Роль аспирина в сердечно-сосудистой профилактике (иссле-

дования 2004 г.). Клин. фармакол. тер. 2005; 14 (3): 5–9.

14. Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B et al. Double-blind trial

of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with

stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Tri-

al (SAPAT) Group. Lancet. 1992 Dec 12; 340 (8833): 1421–5.

15. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secon-

dary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Col-

laborative Group. Lancet. 1991 Nov 30; 338 (8779): 1345–9.

16. Singer DE, Albers GW, Dalen JE et al. Antithrombotic therapy in

atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and

Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep; 126 (3 Suppl): 429S–456S.

17. Dai Y, Ge J. Clinical use of aspirin in treatment and prevention of

cardiovascular disease. Thrombosis. 2012; 2012: 245037.

18. Жиров И.В. Длительная терапия ацетилсалициловой кисло-

той. Что можно сделать для повышения эффективности и безопас-

ности. Трудный пациент. 2011; 9: 5: 8–12.

14

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ИН

ФУЗ

ИО

НН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я Калия и магнияаспарагинат –

инфузионный раствор с антиаритмическими

свойствами

Е.Л.Буланова1, А.Ю.Буланов1,2,М.Ю.Красносельский1

1Первый Московский ГосударственныйМедицинский Университет им. И.М.Сеченова

2ФГБУ Гематологический научный центрМинздравсоцразвития РФ.

В настоящее время в клинической практикепредставлен широкий спектр инфузионных рас-творов, что подразумевает возможность их выборав зависимости от поставленных задач и особенно-стей пациента. Востребованным представителемгруппы кристаллоидов является раствор Калия имагния аспарагинат (КМА). Инфузия раствораКМА является высокодейственным, эффективными безопасным методом восполнения внутриклеточ-ного дефицита ионов. Известно, что многие инфу-зионные растворы помимо основной возложеннойна них функции – поддержание объема циркули-рующей крови, коррекция водно-электролитныхнарушений – имеют дополнительные востребован-ные в клинике свойства. Являясь инфузионнымэлектролитным раствором, КМА является и эф-фективным антиаритмическим средством.

Ключевые слова: инфузионная терапия, Калия имагния аспарагинат, антиаритмическая терапия.

Potassium-magnesiumasparaginate – infusion solution with

antiarrhythmic properties

E.L.Bulanova1, A.Yu.Bulanov1,2, M.Yu.Krasnoselsky1

1I.M.Sechenov FMSMU2Gematology Science Center, Moscow

There are many infusion solutions available to date,so it provides the possibility of choice, according to tre-atment targets and patient characteristics. Potassium-magnesium asparaginate (PMA) solution belongs towildly used crystalloids. PMA infusion is considered tobe highly effective and safe method of intracellular iondeficiency replenishment. It is known that many infu-sion solutions in addition to basic functions – blood vo-lume maintaining, fluid and electrolyte disturbancescorrection – have some extra useful properties. As

electrolyte solution, PMA also is an effective anti-arrhythmic agent.

Key words: infusion therapy, potassium-magnesiumasparaginate, antiarrhythmic therapy.

Проблема выбора инфузионных растворов вклинической практике – один из актуальных во-просов интенсивной терапии, особенно в современ-ных условиях широкого ассортимента препаратов,представленных на фармацевтическом рынке. Вы-бор кристаллоидных растворов определяется био-химическим составом плазмы крови, степенью гид-ратации организма, наличием сопутствующей па-тологии.

Одним из представителей группы кристаллоидов,несколько выделяющимся из массы других, являетсяраствор Калия и магния аспарагинат. Анализ осо-бенностей его терапевтических свойств явился це-лью данной работы.

Основные реакции жизнедеятельности организма:генерация возбуждения, регуляция клеточного ме-таболизма, водно-солевой обмен, реакция на стрессопределяются основным электролитным составом, вчастности, уровнем калия и невозможны без нали-чия разницы концентраций катионов на мембранеклетки. Процесс обеспечения разницы концентра-ций – поляризации плазматической мембраны –происходит активно с использованием энергии АТФпри содействии фермента наружной мембраны кле-ток всех тканей животных – Na/K-АТФазы. Фер-мент обладает специфическим механизмом распо-знавания ионов и избирательно удаляет из клеткиNa+ и аккумулирует в ней K+. Впервые этот ферментв 1957 г. описал Йенс Христиан Скоу, датский уче-ный, получивший за свое открытие в 1997 г. Нобе-левскую премию по химии. Асимметричное распо-ложение одновалентных катионов – свойство, при-сущее только живым организмам, необходимое дляосуществления в процессе жизнедеятельности фор-мирования мембранного потенциала, электриче-ской стабильности клетки, способности клетки воз-буждаться под влиянием импульса, транспорта ме-таболитов через мембрану, регуляции внутрикле-точных реакций обмена веществ.

Впервые калий, магний и еще 11 основных струк-турных элементов организма выделены английскимхимиком Хемфри Дэви в 1808 г. Калий получен изедкого кали, а едкое кали – из поташа, выделенногоиз золы растений, отсюда английское название«potassium». Но слово «калий» – арабского про-исхождения, «аль-кали» – зола растений. В русскуюхимическую номенклатуру название «калий» введе-но в 1831 г. Г.И.Гессом. История открытия магнияпрошла пору алхимических поисков и началась в1695 г.: при выпаривании минеральной воды Эпсом-ского источника (Англия) Н.Гро получил соль, обла-дающую горьким вкусом и слабительным действи-ем. Через несколько лет выяснилось, что при взаи-модействии этой соли с «постоянной щелочью» (такв те времена называли соду и поташ) образуется бе-лый порошок. Такой же порошок получался припрокаливании минерала, обнаруженного в окрест-ностях греческого города Магнезии. Такое сходствопринесло «Эпсомской соли» название белой магне-

Сведения об авторе:Буланова Екатерина Львовна – доцент кафедры анестезиологии – реаниматологии 1 ГМУ им. Сеченова, кандидат медицинских наук.Буланов Андрей Юльевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник клинического отделения анестезиологии – реани-мации ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России.

зии. В 1808 г. Хэмфри Дэви при электролизе увлаж-ненной белой магнезии с окисью ртути получиламальгаму нового металла, который вскоре был изнее выделен и назван магнием. Но впервые очищен-ный магний получен А.Бюсси в 1829 г. [1].

В организме взрослого человека содержится око-ло 160–250 г калия, присутствующего преимуще-ственно внутри клетки. Суточная потребностьвзрослого составляет 2–5 г, ребенка – 16–30 мг на 1кг массы тела. Калий содержится во всех растениях,преимущественно бананах, картофеле, сухофрук-тах, абрикосах, шпинате, брокколи, бобовых. Инте-ресен факт, что природный калий состоит из двух39К и 41К стабильных изотопов и одного радиоактив-ного – 40К с периодом полураспада около 1,3 млрдлет. Этот изотоп находится в живых организмах исвоим излучением вносит значительный вклад в об-щий радиационный фон планеты.

В клетке ионы K+ связываются с белками, креати-нином, фосфатом. Различные процессы и состоянияизменяют количественное соотношение калия внут-ри и вне клетки. Так, влияние стресса, фосфорили-рования адениловой кислоты, гликолиза, катехола-минов способствуют выходу К+ из клетки, провоци-руя гиперкалиемию; при дефосфорилировании, гли-когенолизе, действии альдостерона и инсулина К+

устремляется в клетку, приводя к гипокалиемии. Ги-перкалиемия сопровождает шок, гипоксию, ацидоз,преобладание катаболизма белков над анаболизмом,дегидратацию. Высокая внеклеточная концентрацияK+ ускоряет его выведение и наоборот. Элиминиру-ется калий преимущественно с мочой в дистальныхотделах почечных канальцев под влиянием альдосте-рона; в меньшей степени через желудочно-кишеч-ный тракт и через потоотделение. Внутриклеточныйдефицит K+ возможен даже при нормальном уровнекалиемии, особенно на фоне ацидоза.

Баланс калия определяется следующими механиз-мами:• ацидоз приводит к обмену внутриклеточного K+

на водородные катионы, способствуя возникнове-нию гиперкалиемии, алкалоз благоприятствуетгипокалиемии;

• инсулин благоприятствует переходу K+ в клетку;• минералокортикоиды уменьшают обратное вса-

сывание ионов калия и ускоряют его переход вовнутриклеточное пространство;

• в дистальных канальцах в одних и тех же клеткаходновременно функционируют два разнонаправ-ленных процесса: реабсорбция и секреция калия,что обеспечивает извлечение калия из мочи пригипокалиемии, а при избытке – выведение калия;

• при гиперкалиемии, а также в ответ на ангиотен-зин II и АКТГ, клубочковая зона коры надпочеч-ников усиливает секрецию альдостерона, стиму-лирует его секрецию в нефронах.Наиболее частые причины снижения калия в кро-

ви следующие:• недостаточное поступление калия вследствие на-

рушенного сознания больного, применения спе-циальных диет, длительного парентерального вве-дения несбалансированной жидкости, содержа-щей низкую концентрацию калия;

• лечение йонообменными смолами;• снижение всасывания вследствие заболеваний же-

лудочно-кишечного тракта или после проведен-ных операций;

• повышенные потери с мочой вследствие первич-ного гиперальдостеронизма или вторичного: зло-качественная гипертензия, сердечная недостаточ-ность, цирроз печени с асцитом, нефротический

16

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ИН

ФУЗ

ИО

НН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я синдром, гиперплазия юкстагломерулярного ап-парата, синдром Иценко–Кушинга, полиурия,синдром де Тони-Дебре-Фанкони, канальцевыйацидоз, острая почечная недостаточность в стадииполиурии, лечение диуретиками, кортикостерои-дами;

• повышенные потери с диареей, рвотой, через фи-стулу кишечника;

• перемещение К+ из внеклеточной среды во внут-риклеточную при бесконтрольном лечении инсу-лином, алкалозе.Магний занимает четвертое место после натрия,

калия, кальция среди других катионов организма,содержится преимущественно внутри клетки, зани-мая там второе после калия место [2]. В организмевзрослого человека в среднем содержится 20–28 г(850–1100 ммоль) магния, суточная потребность со-ставляет около 0,25–0,5 г. Костная ткань содержит60% общего количества магния, при необходимости20–30% от этого количества может быть быстро мо-билизовано, остальной магний распределен междуклетками сердца, головного мозга, почек и другихорганов [1]. Магний участвует во многих биохими-ческих процессах: реакциях окислительного фосфо-рилирования, синтезе белка, стероидных гормонов,циклах мочевины, глюкозы, лимонной кислоты, об-мене нуклеиновых кислот и липидов, образованиибогатых энергией фосфатов; обеспечивает возмож-ность метаболизма около 300 ферментов: креатин-киназы, аденилатциклазы, фосфофруктокиназы,МАО-киназы, Na/K-АТФазы, Са-АТФазы [3, 4]. Маг-ний способствует нормализации внутриклеточногосодержания калия и кальция и тем самым влияет натонус сосудов, предотвращает некроз клеток и ихэлектрическую нестабильность, уменьшает спазмгладкой мускулатуры. Другое действие магния натонус сосудов опосредованное: в результате осво-бождения эндотелием оксида азота улучшается эн-дотелий-зависимое расслабление сосудов под дей-ствием ацетилхолина.

Магниевый гомеостаз регулируется рядом меха-низмов: тирокальцитонин и вазопрессин стимули-руют экскрецию магния, возрастаюшую при гипер-гидратации и гиперкальциемии. Паратгормон угне-тает магнийурию. В элиминации магния участвуют

преимущественно почки: регулирует реабсорбциюмагния петля Генле; в меньшей степени желудочно-кишечный тракт, потоотделение. Абсорбция магнияпроисходит на протяжении всего кишечника вплотьдо сигмовидной кишки, однако, главной зоной егоабсорбции служит 12-перстная кишка. Поэтому кнаиболее важным причинам развития дефицитамагния можно отнести следующие: • повышенные потери через желудочно-кишечный

тракт при рвоте, диарее; через почки при нефро-тичевском синдроме, почечном ацидозе, при тера-пии петлевыми диуретиками, верапамилом, лече-нии циклоспорином, цисплатиной и пр.;

• эндокринные нарушения: гипертиреоидизм, ги-перпаратиреоидизм, гиперальдостеронизм;

• повышенная потребность в магнии при беремен-ности, вскармливании грудным молоком, стрес-сах, повышенном потоотделении; в период рекон-валесценции, роста;

• сниженное потребление: особенности диеты, ал-коголизм, парентеральное или естественное пита-ние с низким содержанием магния. Система пита-ния fast food, употребление алкоголя и напитков,содержащих кофеин, усиливают выведение маг-ния через почки; применение рафинированныхпродуктов препятствует усвоению магния. Поаналогии с йоддефицитными районами в нашейстране уже появилась магнийдефицитная мест-ность: в Курской области обнаружена эндемиче-ская гипомагниемия [5].

• сниженная кишечная резорбция: энтеропатии, со-стояние после обширных резекций кишечника,синдром мальабсорбции, диарея.Нормальные показатели магниемии не всегда ис-

ключают дефицит магния в тканях организма: так,при дефиците магний может высвобождаться из ко-стей, предотвращая снижение его сывороточной кон-центрации. В связи с этим имеет смысл определятьмагний в форменных элементах, эритроцитах, моно-нуклеарах с пересчетом на единицу массы исследуе-мого материала, или потери магния с мочой [3].

Говоря о «магниевом дефиците», мы подразумева-ем снижение общего содержания магния в организ-ме, «гипомагниемия» определяет снижение кон-центрации магния в сыворотке (в норме 0,8–

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВАК+ является одним из наиболее распространенных катионов в организмечеловека; участие комбинации К+ и Mg2+ выявлено во многих основопо-лагающих процессах организма: возбудимость и проводимость нервныхи мышечных волокон, клеточныйметаболизм, сердечная деятельность,водно-электролитный баланс, почечная функция и др.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮДля устранения дефицита калия и магния в качестве вспомогательногосредства при различных проявлениях ишемической болезни сердца,включая острый инфаркт миокарда; хронической недостаточности кро-вообращения; нарушениях ритма сердца (аритмиях, вызванных передо-зировкой сердечными гликозидами).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫТолько для внутривенного введения!Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от показанияк применению.В том случае, если других назначений не имеется, в качестве ориентиро-вочных данных служат следующие рекомендации:

Назначают 1–2 введения раствора для инфузий по 500 мл/сут медленно,капельно. Скорость введения: 15–45 капель в минуту в зависимости отиндивидуальной переносимости.За неделю до кардиохирургического вмешательства и в течение неделипосле операции на сердце вводят по 500 мл Калия и магния аспарагинатаБерлин-Хеми в сутки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПовышенная чувствительность к препарату (в том числе к сорбитолу),острая и хроническая почечная недостаточность.гиперкалиемия, гипер-магниемия. недостаточность коры надпочечников, шок, атриовентрику-лярная блокада I–III степени, олигурия анурия, острый метаболическийацидоз, тяжелая миастения, дегидратация, артериальная гипотензия, бо-лезнь Аддисона.

Разделы: С осторожностью, Побочное действие, Передозировка, Взаимо-действие с другими лекарственными средствами, Особые указания – см.в инструкции по медицинскому применению.

КАЛИЯ И МАГНИЯ АСПАРАГИНАТ (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия)

Калия гидроксид 3,854 г, Магния оксид 1,116 гРаствор для инфузий

Информация о препарате

17

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯ1,2 мкмоль/л). Учитывая важность метаболизма

магния, Международная классификация болезнейМКБ-10 предусматривает отдельный код диагноза –«Недостаточность магния» – Е61.2.

Ионы магния являются физиологическим антаго-нистом кальция, причем магний конкурирует скальцием на одном и том же канале клеточной мем-браны сократительного аппарата, способствуя нор-мализации внутриклеточного содержания кальцияи тем самым снижая тонус сосудов [1].

Магний обладает специфическим мягким анти-аритмическим качеством. Механизм этого действиязаключается в стабилизации мембраны и наличииантагонистических свойств по отношению к Са2+,что соответствует антиаритмическим препаратам I и IV классов.

Поскольку обмен калия и магния тесно связанмежду собой, клинические проявления нарушениягомеостаза этих катионов в организме сходны меж-ду собой и проявляются, и взаимно дополняют другдруга на уровне практически всех органов и систем.На уровне клетки в основе этих нарушений лежат:дефицит функциональной активности ферментов,нарушение энергоемкого мембранного транспорта,развитие генерализованного воспаления, количе-ственное изменение других электролитов. Давно ихорошо известно, что магний является важным ко-фактором обеспечения оптимального уровня внут-риклеточного калия [6], одновременный дефициткалия и магния может привести к гипокалиемии,резистентной к лечению в отсутствие коррекции де-фицита магния.

Клинические проявления дефицита магния сле-дующие:• психо-неврологические: страх, тревога, депрессия,

снижение концентрации внимания, повышеннаяраздражительность, гиперрефлексия, мнестиче-ские расстройства, головокружение, нарушениесна, синдром хронической усталости;

• сердечно-сосудистые: ангиоспазм, электрическаянестабильность миокарда – различные нарушениясердечного ритма и проводимости: экстрасисто-лия, желудочковая и наджелудочковая тахикар-дия, пируэтная тахикардия (torsade de pointes),фибрилляция предсердий, синдром удлиненногоQT на электрокардиограмме;

• висцеральные: бронхоспазм, ларингоспазм, рас-стройства стула, боли в животе, тошнота, рвота,пилороспазм;

• мышечные: парестезии, судороги скелетныхмышц, увеличение тонуса матки, самопроизволь-ные выкидыши, преждевременные роды.Гипокалиемия проявляется следующими симпто-

мокомплексами:• психо-неврологическими: повышенная утомляе-

мость, депрессия, безразличие к окружающему;• сердечно-сосудистыми: повышенная чувствитель-

ность миокарда к препаратам наперстянки, нару-шения сердечного ритма: экстрасистолия, желу-дочковая и наджелудочковая тахикардия, фиб-рилляция предсердий и желудочков, характернаякартина ЭКГ: депрессия сегмента ST, уплощение ирасширение зубца Т, появление зубца U;

• висцеральные: тошнота, рвота, атония кишечника,запор, атония мочевого пузыря;

• мышечные: парестезии, слабость, спазм мышцнижних конечностей, гипорефлексия и адинамия.Учитывая высокую роль нарушения обмена калия

и магния в развитии различной патологии, стано-вится очевидным значимость поддержания нор-мальных показателей этих электролитов, а при не-

обходимости – быстрое проведение коррекции обо-их катионов. Сочетание ионов калия и магния в од-ном препарате имеет большое значение и обосновы-вается следующими причинами:• дефицит калия часто сопровождает дефицит маг-

ния;• при одновременной коррекции может наблюдать-

ся аддитивный эффект;• возможность избежать избыточного введения

жидкости в качестве растворителя у больных сопасностью развития гиперволемии.Фармацевтический рынок предлагает ряд препа-

ратов для восполнения недостаточности этих ионов.Как уже было сказано калий и магний представляютсобой, главным образом, внутриклеточные ионы. Всвязи с этим, целесообразно восполнять их дефицитрастворами, содержащими компоненты, облегчаю-щие проникновение этих ионов во внутриклеточноепространство. Таким образом, становится очевид-ным преимущество инфузии смеси, содержащейглюкозу, инсулин, калий, магний. В России приме-няют так называемую «поляризующую смесь» или«поляризующий коктейль», а точнее будет сказать«реполяризующую». Описал и предложил прописьHenri Laborit [4] (1914–1995) – французский физио-лог, писатель и философ. Официальных рекоменда-ций по ее составу не существует. Как правило, этоинфузия 5% раствора глюкозы; 1,2 г KCl; 2,5 г MgSO4; инсулин, рассчитанный на объем глюкозы.Такой состав облегчает миокарду переход с неэко-номичного окисления свободных жирных кислотна энергетически более выгодную в условиях ги-поксии глюкозу, особенно при наличии ишемиче-ски поврежденного кардиомиоцита. Ряд отече-ственных и зарубежных авторов предлагают введе-ние предложенной смеси для предотвращения, вчастности, катехоламиновых некоронарогенныхмикронекрозов миокарда. При возникновении ост-рого коронарного синдрома, равно как и любогодругого стресса, может развиться дефицит калия имагния вследствие специфического действия гипер-катехоламинемии, гиперкортицизма, гиперальдо-стеронизма. Кроме того, у ряда больных, находя-щихся в критическом состоянии, выявляется суб-клинический гипотиреоз как реакция адаптации кстрессу. Описаны антитиреоидные свойства солеймагния, применение которых в критической ситуа-ции позволит оптимальнее адаптировать организмк повреждению [7].

Другой компонент, способствующий проникнове-нию обсуждаемых ионов в клетку, – аспарагинат.Аспарагиновая кислота присутствует в организме всоставе белков и свободном виде, играет огромнуюроль в обмене белков и углеводов, участвует в обра-зовании пиримидиновых оснований и мочевины.Элиминируя аммиак, защищает ЦНС, нормализуетпроцессы возбуждения и торможения. Стимулируетиммунную систему: ускоряет синтез иммуноглобу-линов, антител, участвует в синтезе основных носи-телей генетической информации – ДНК, РНК. Спо-собствует превращению углеводов в глюкозу ипоследующему запасанию гликогена [2]. ИзвестныL- и D-энантиомеры аспарагиновой кислоты. D-энантиомеры аминокислот неактивны для большейчасти ферментных систем организма и практическине усваиваются.

Именно L-аспарагинат благодаря незначительнойдиссоциации связывает ионы металлов и черезсобственную транспортную систему переносит ихвнутрь клетки в виде комплексных соединений. По-вышая проницаемость клеточных мембран для ка-

18

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ИН

ФУЗ

ИО

НН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я

лия и магния, он положительно влияет на актив-ность синтетических процессов в клетках. L-аспара-гинат принимает активное участие в аминокислот-ном обмене, являясь исходным материалом для син-теза заменимых аминокислот, что следует учитыватьпри выборе нутриционной поддержки; улучшаетметаболизм миокарда, повышая пере-носимость сер-дечных гликозидов. Смесь калиевой и магниевой со-лей аспарагиновой кислоты активизирует анаболи-ческие процессы в мышечной ткани. Оптимальнымкомбинированным инфузионным препаратом, со-держащим указанные компоненты, является КМА(potassium-magnesium asparaginate) (Берлин-ХемиАГ/Менарини Групп, Германия). Соотношение ка-лия и магния в препарате КМА составляет 2:1.

Таким образом, показанием к инфузии раствораКМА являются все вышеперечисленные состояниянедостаточности электролитов. Наиболее часто пре-парат используется в кардиологической практике: вкачестве дополнения к терапии амиодароном с це-лью сохранения синусового ритма у больных с раз-личными видами аритмий [8], с неблагоприятнымпрогнозом течения острого инфаркта миокарда:при невозможности выполнения ангиопластики,противопоказаниях к тромболитической терапии[9–11], при операциях с искусственным кровообра-щением [12].

КМА строго говоря не относится к антиаритмикампо наиболее распространенной классификации Во-ген–Вильямса, разделяющей антиаритмики на 4класса: I – мембраностабилизирующие средства; II –бета-адреноблокаторы; III – препараты, замедляю-щие реполяризацию; IV – блокаторы «медленных»

кальциевых каналов. Ряд авторов препараты, имею-щие механизм действия, отличный от лекарств I–IVклассов, относят V классу. Эти препараты оказываютна миокард самое разнообразное воздействие, при-меняются в основном при аритмиях, вызванных ги-покалиемией, а также при передозировке сердечныхгликозидов. Ведущую роль в механизме действиявсех антиаритмиков играет их влияние на клеточныемембраны, транспорт ионов (Na+, K+, Ca2+), и взаимо-связанные с этим изменения деполяризации, повы-шение величины мембранного потенциала кардио-миоцитов, снижение возбудимости и автоматизмамиокарда. Классы антиаритмических средств и от-дельные препараты различаются по влиянию на этипроцессы. Различают аритмии функциональные иорганические. Функциональные аритмии могутбыть физиологическими при чрезмерной физиче-ской нагрузке, психоэмоциональном возбуждении,лихорадке и пр. Выделяющиеся при этих состоянияхадреналин и норадреналин повышают ток ионовнатрия и кальция внутрь проводящих кардиомиоци-тов. Это приводит к снижению мембранного потен-циала клеток, повышению их возбудимости и воз-никновению эктопических очагов автоматизма.Аритмии, связанные с органическими поражениямисердца чаще возникают по механизму re-entry. Отсю-да следует, что препараты, содержащие К, Мg могутспособствовать антиаритмическому действию ис-тинных антиаритмиков, либо восстанавливать ритмпри функциональных аритмиях.

Препарат КМА по механизму антиаритмическогодействия можно отнести к Ib или IV классу. Препа-раты, относящиеся к классу Ib (активаторы калие-вых каналов) – КМА – незначительно блокируютнатриевые каналы и активируют калиевые. Нулеваяфаза потенциала действия несколько наклоняется,третья фаза – фаза реполяризации – укорачивается.Таким образом, укорачивается потенциал действияи эффективный рефрактерный период (рис. 1). Од-нако степень укорочения реполяризации больше,чем степень уменьшения рефрактерности: фактиче-ски рефрактерный период относительно увеличива-ется. Активация калиевых каналов удлиняет мед-ленную диастолическую деполяризацию (кроме уз-лов), что приводит к ослаблению эктопического ав-томатизма, отрицательному батмотропному дей-ствию на миокард желудочков и предсердий, атакже на проводящую систему ниже атриовентри-кулярного узла.

Как препарат, имеющий антагонистические свой-ства по отношению к иону кальция, КМА можно от-нести к IV классу. В норме, в проводящей системесердца кальций принимает участие в генерации по-тенциала действия синоатриального и атриовентри-кулярного узлов. Он отвечает за медленную диасто-лическую деполяризацию и фазу быстрой деполя-ризации. Частота сердечных сокращений и скоростьатриовентрикулярной проводимости зависят от сте-пени активности кальциевых каналов в узлах. Каль-ций активирует актино-миозиновый комплекс, при-водя к сокращению кардиомиоцитов. В основе дей-ствия КМА лежит блокада медленных кальциевыхканалов в синусовом узле, проводящей системепредсердий и желудочков.

Ионы магния активируют фермент Na+/K+-АТФ-азу и калиевые каналы. Cульфат магния при-меняют для купирования приступа желудочковойтахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes): ком-плексы QRS непрерывно меняются по форме, на-правлению, амплитуде и длительности – «пляска»вокруг изолинии. Такой вариант аритмии может

Рис. 1. Влияние препаратов группы Ib на потенциал действияволокон Пуркинье

Рис. 2. Пароксизм фибрилляции предсердий

Рис. 3. Восстановленный синусовый ритм

19

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯбыть идиопатическим или возникает на фоне удли-

нения интервала QT вследствие электролитных на-рушений, приема препаратов, удлиняющих интер-вал QT: антиаритмиков класса Ia и Ic, фенотиази-нов, трициклических антидепрессантов.

Противопоказанием к использованию калиево-магниевых смесей является наличие острой и хрони-ческой почечной недостаточности; гиперкалиемия;гипермагниемия; недостаточность коры надпочеч-ников; шок; AV-блокада; тяжелая миастения; дегид-ратация; повышенная чувствительность к ксилиту.

Предлагаем Вашему вниманию клинический при-мер.

Пациентка Т., 60 лет, жалобы на перебои в областисердца. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет наблюдается у кардиолога по поводу ишемическойболезни сердца, стабильной стенокардии II функцио-нального класса, гипертонической болезни II степени, наЭКГ зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий(рис. 2). На фоне инфузии раствора КМА восстановленсинусовый ритм (рис. 3). В последующем при обследова-нии не было обнаружено расширения камер сердца, нафоне подобранной терапии b-блокаторами сохраняетсясинусовый ритм.

Данный пример иллюстрирует возможность вос-становления синусового ритма на фоне инфузииКМА с последующим подбором антиаритмическойтерапии. Разнообразные формы нарушения ритма,протекающие на фоне отсутствия электролитных на-рушений в крови, следует начинать с введения или нафоне введения препарата КМА (если нет противопо-казаний) – сбалансированного электролитного рас-твора. Проведение инфузии раствора КМА являетсявысокодейственным, эффективным и обладающимвысоким профилем безопасности методом восполне-ния внутриклеточного дефицита ионов.

Таким образом, известно, что многие инфузион-ные растворы помимо основной возложенной наних функции (поддержание объема циркулирую-щей крови, коррекция водно-электролитных нару-шений) имеют дополнительные востребованные вклинике свойства, как, например, влияние на гемо-стаз, моделирование системного воспалительногоответа, отмеченное для ряда гидроксиэтилирован-ных крахмалов. Будучи инфузионным электролит-ным раствором, КМА является и эффективным ан-тиаритмическим средством.

Литература

1. Семиголовский Н.Ю. Дефицит магния как общемедицинская

проблема. Трудный пациент. 2008; 7: 6: 8–11.

2. Костюченко Л.Н. Нарушения калий-магниевого гомеостаза и

его коррекция в ходе нутриционной поддержки больных гастроэн-

терологического профиля. Трудный пациент. 2007; 6–7: 3–7.

3. Свиридов С.В. Сбалансированные и специальные растворы

электролитов. Трудный пациент. 2007; 8: 5: 32–35.

4. Постникова С.Л, Касатова Т.Б., Верещагина Г.С., Малышева

Н.В. Магний и сердечно-сосудистые заболевания. Русский меди-

цинский журнал. Кардиология. 2007; 15: 20: 1-4.

5. Терещенко И.В. Дефицит магния в практике эндокринолога.

Клиническая медицина. 2008; 7: 47–51.

6. Whang R., Whang D.D., Ryan M.P. Refractory potassium repletion.

A consequence of magnesium deficiency. Arch. Intern. Med. 1992; 152

(1): 40–45.

7. Семиголовский Н.Ю. Поляризующая смесь и Калий-магний

аспарагинат в терапии кардиологических больных. Трудный паци-

ент. 2006; 8: 4: 33–35.

8. Семиголовский Н.Ю. О лечении больных с мерцанием пред-

сердий (размышления о международных Рекомендациях). Трудный

пациент. 2006; 4: 4: 3–6.

9. Мерай И.А., Павликова Е.П., Александрия Л.Г., Тераз Я.М. Ка-

лия и магния аспарагинат при восстановлении и сохранении сину-

сового риотма у больных с устойчивой формой фибирилляции

предсердий. CONSILIUM MEDICUM. Артериальная гипертензия. 9:

11: 37–39.

10. Antman E.M. Magnesium in Acute MI. Circulation. 1995; 92:

2367–2372.

11. Zipes D.P., CammA..J, Borggrefe M., Buxton A.E., Chaitman B.,

Fromer M., Gregoratos G., Klein G., Moss A..J, Myerburg R.J., Priori

SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006

guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and

the prevention of sudden cardiac death: a report of the American Col-

lege of Cardiology/American Heart Association Task Force and the Eu-

ropean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writ-

ing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With

Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J

Am CollCardiol. 2006; 48: 247–346.

12. Трекова Н.А., Андрианова М.Ю., Толстова И.А., Аксельрод Б.А.,

Зайцева С.В., Морозов Ю.А. Применение раствора калия и магния

аспарагинат для поддержания баланса калия и магния при кардио-

хирургических вмешательствах в условиях искусственного кровооб-

ращения. Анестезиология и реаниматология. 2008; 5: 17–21.

13. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Серебрийский И.И. Объемо-

замещающие растворы в протоколах интенсивной терапии: прин-

ципы выбора препаратов. Вестник интенсивной терапии. 2005; 5:

104–106.

20

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

НЕД

ОСТ

АТО

ЧН

ОСТ

Ь М

АКР

ОЭЛ

ЕМЕН

ТОВ Роль дефицита магния

при нарушениях ритма и возможности его коррекции

О.А.Низовцева НЦ ЭСМП, Москва

Лечение аритмий сердца — один из наиболеесложных вопросов кардиологии. В статье обсуж-даются роль дефицита магния в возникновении сер-дечных аритмий и их коррекции с использованиемпероральных препаратов магния.

Ключевые слова: магний, дефицит, аритмии.

The role of magnesium deficiency in rhythm disturbances and methods

of its correction

O.A. NizovtsevaInstitute of Clinical Pharmacology of the Scientific Center for Expertise of Entities

for Medical Use, Moscow

Treatment of cardiac arrhythmias is one of the mostdifficult issues of cardiology. The article discusses therole of magnesium deficiency in the genesis of cardiacarrhythmias and the ways of their correction using oralmagnesium.

Key words: magnesium, deficiency, arrhythmias.

Лечение аритмий сердца – один из наиболее слож-ных вопросов кардиологии. Это связано с большимразнообразием расстройств сердечного ритма ипроводимости, трудностью их распознавания идифференциальной диагностики, наличием боль-шого числа различных средств и методов леченияаритмий, а также возможностью серьезных побоч-ных реакций на антиаритмическую терапию. Прак-тически каждый здоровый человек в какой-то пе-риод жизни испытывает транзиторные нарушенияритма сердца, которые либо не ухудшают его само-чувствия, и он не замечает их, либо бывают такимикратковременными, что он о них быстро забывает[1, 4]. Как известно, распространенность сердечно-сосудистой патологии занимает первое место средивсех заболеваний. Немалую долю от общего количе-ства составляют аритмии. Так, известно, что рискразвития мерцательной аритмии в возрасте 50 летсоставляет 0,5%. С каждым последующим годомжизни риск удваивается, постепенно достигая 10%.

При определении тактики и методов леченияаритмий важно учитывать, каким заболеваниемстрадает больной, какие факторы способствуют воз-никновению и купированию аритмии [2]. Напри-

мер, у больных ишемической болезнью сердца длякупирования пароксизмов, сопровождающихсяпризнаками ишемии миокарда, более оправданоприменение верапамила или пропранолола, кото-рые обладают антиангинальным действием; при на-личии признаков сердечной недостаточности целе-сообразно использование амиодарона или дигокси-на; при аритмиях, развившихся на фоне нарушенийэлектролитного баланса, лечение должно включатьв себя препараты магния.

Несмотря на то, что магний широко распростра-нен в природе, его дефицит среди населения земно-го шара встречается чрезвычайно часто. По даннымВОЗ, дефицит магния занимает одно из ведущихмест в патологиях человека, вызванных нарушения-ми минерального обмена (марганца, йода, цинка,меди, кальция), и согласно Международной класси-фикации болезней 10-го пересмотра, регистриру-ется как отдельное заболевание – Е 61.2. [3, 5]. Недо-статок магния может быть связан с питанием, низ-кой минерализацией природной воды в местах про-живания, нередки нарушения всасывания магния,колоссальны потери магния при стрессе и тревож-ных состояниях. Снижение его содержания харак-терно для больных артериальной гипертензией, за-стойной сердечной недостаточностью, для лиц, при-нимающих диуретики и злоупотребляющих алкого-лем. Любая дополнительная нагрузка может спрово-цировать развитие магниевого дефицита:гипокалорийные диеты при борьбе с лишней мас-сой тела, стресс (особенно хронический), напряжен-ная физическая работа и физическое перенапряже-ние, гиподинамия, воздействие высоких температур(жаркий климат, горячие цеха и даже регулярноепосещение парной бани), злоупотребление алкого-лем, беременность и лактация, гормональная конт-рацепция.

Магний является незаменимым макроэлементоморганизма и занимает четвертое место после нат-рия, калия и кальция по своей распространенностив организме человека. Функционирование многихферментов связано с участием Mg2+, он также вовле-чен во все реакции, протекающие с участием АТФ.Более того, к числу Мg2+ зависимых ферментов при-надлежит Na+, K+, ATФaзa, выполняющую функциюмембранного натрий-калиевого насоса, обеспечи-вающего сопряженный активный транспорт Na+ изклетки и К+ в цитоплазму [6, 4].

Около 40% от общего количества содержится вклетках сердца, головного мозга, почек, 20–30% отэтого количества может быть достаточно быстро мо-билизовано в условиях его повышенного потребле-ния [8, 9]. В тканях с самыми интенсивными обмен-ными процессами (мышцы, нервная ткань) содер-жится наибольшее количество магния, причем наи-высшее относительное содержание ионов магния от-мечается в миокарде. Внутриклеточная фракциясоставляет 39%, причем до 80–90% внутриклеточно-го магния находится в комплексе с АТФ.

Особый интерес представляет магний как есте-ственный антагонист кальция. Способствуя фикса-ции калия в клетке и обеспечивая таким образом по-ляризацию клеточных мембран, он играет особуюроль в функционировании тканей, обладающихпроводящей способностью и спонтанной электриче-ской активностью (нервная ткань, проводящая си-стема сердца). Магний контролирует нормальное

Сведения об авторе:Низовцева Ольга Александровна – к.м.н., научный сотрудник Института клинической фармакологии НЦ ЭСМП, врач-терапевт ГКБ №23.

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯфункционирование кардиомиоцитов на всех уров-

нях субклеточных структур, обеспечивает нормаль-ное функционирование цикла сокращение–рас-слабление кардиомиоцита, а на уровне сердца –цикла систола–диастола [10, 12]. Магний стабилизи-рует сердечный ритм, чрезвычайно важен в регуля-ции нервно-мышечной активности сердца, необхо-дим для метаболизма кальция и витамина С, уча-ствует в энергетическом превращении углеводов.

Сложности диагностики дисбаланса магния об-условлены явным недостатком достоверных мето-дов определения его общего содержания в организ-ме. Концентрация магния в сыворотке крови не мо-жет достоверно отражать его содержание во всеморганизме. Уровень магния в сыворотке может оста-ваться в пределах нормы как при недостатке, так ипри избытке его в организме [10].

В настоящее время известно, что вследствие внут-риклеточного дефицита магния увеличивается ак-тивность синусового узла, которая укорачивает вре-мя атриовентрикулярной передачи, снижает абсо-лютную рефрактерность и удлиняет рефрактер-ность относительную. Развивающиеся в результатеэтого различные формы аритмий представляют со-бой широкий спектр показаний к применению маг-ния. Независимо от содержания магния в организмеего введение при злокачественных нарушениях сер-дечного ритма эффективно с фармакодинамиче-ской точки зрения[14, 15].

Роль дефицита магния весьма существенна приостром инфаркте миокарда: показано, что до 95%больных имеют гипомагниемию в остром периодезаболевания. Кардиомиоцит теряет магний в ответ

на ишемию, что приводит к истощению энергети-ческих запасов АТФ в клетке и изменению соотно-шения основных катионов в клетке. После медика-ментозного, инструментального или спонтанногоулучшение кровоснабжения миокарда при остроминфаркте дефицит магния может привести к нару-шениям ритма сердца (так называемый реперфу-зионный синдром) [15, 16]. Но не только при ин-фаркте миокарда дефицит магния может служитьпричиной тахикардий и различных аритмий. Наи-более характерным является желудочковая тахи-кардия типа «пируэт», пароксизмальная супра-вентрикулярная аритмия, мономорфная желудоч-ковая аритмия.

Исследование Framinghem Heart Study продемон-стрировало, что длительная гипомагниемия корре-лирует с высокой частотой возникновения желудоч-ковых экстрасистол, тахикардии, фибрилляции же-лудочков. В исследовании PROMISE Study была вы-явлена большая частота желудочковой экстрасисто-лии и высокая летальность в группе пациентов сгипомагниемией в сравнении с группами, в которыхотмечалась нормо- и гипермагниемия. Препаратымагния давно используются как антиаритмическиесредства, сочетающие свойства антиаритмиков I(мембраностабилизирующие) и IV классов (антаго-нисты кальция). Магний предотвращает потерю ка-лия клеткой и уменьшает вариабельность длитель-ности интервала QT, которая является прогностиче-ски неблагоприятным фактором развития фаталь-ных аритмий. Кроме того, магний способен ингиби-ровать симпатические влияния на сердце [14, 17]. Вкачестве антиаритмика соли магния наиболее эф-

22

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

НЕД

ОСТ

АТО

ЧН

ОСТ

Ь М

АКР

ОЭЛ

ЕМЕН

ТОВ фективны (препарат выбора) при пируэт-желудоч-

ковой аритмии (torsades de pointes), благодаря спо-собности угнетать развитие следовых деполяриза-ций и укорачивать длительность интервала QT [11,19]. Магний также используется как при врожден-ном синдроме удлиненного интервала QT, так и приего удлинении вследствие применения антиаритми-ков I класса. Приобретенное удлинение QT интерва-ла может возникнуть при атеросклеротическом илипостинфарктном кардиосклерозе, при кардиомио-патии, на фоне и после перенесенного мио- или пе-рикардита. Увеличение дисперсии интервала QT(более 47 мс) может также являться предикторомразвития аритмогенных синкопальных состояний убольных с аортальными пороками сердца. Пациен-там с врожденным удлинением интервала необхо-дим постоянный прием b-блокаторов в сочетании спрепаратами магния. Для купирования приобретен-ного удлиненного интервала QT применяется внут-ривенное введение Кормагнезина–400 из расчета0,5–0,6 г магния в 1 ч в течение первых 1–3-х суток споследующим переходом на ежедневный перораль-ный прием препаратов магния не менее 4–12 нед.

Препараты магния широко используются прилечении аритмий на фоне дигиталисной интоксика-ции благодаря способности восстанавливать функ-цию калий-натриевой помпы [8]. Результаты рандо-мизированного многоцентрового плацебо-контро-лируемого двойного слепого исследования MAGICAпозволили рассматривать препараты магния и ка-лия как общепринятый европейский стандарт прилечении аритмий у пациентов на фоне приема сер-дечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков.Антиаритмический эффект препаратов магнияпроявляется спустя 3 нед от начала лечения и позво-ляет снизить число желудочковых экстрасистол на12% и общее число экстрасистол на 60–70%.

Таким образом, препараты магния играют важ-ную роль в ведении пациентов с сердечно-сосуди-стой патологией прежде всего благодаря их способ-ности благоприятно влиять на имеющиеся факторыриска и снижать риск сердечно-сосудистых заболе-ваний на уровне популяции. Одним из наиболееудачных соединений является магния оротат, кото-рый не только принимает участие в магниевом об-мене, но и обладает самостоятельным метаболиче-ским действием [19]. Оротат магния обеспечиваетдоставку ионов магния непосредственно в клетку,поскольку его диссоциация происходит только внут-ри клетки. Оротовая кислота была впервые выделе-на из сыворотки коровьего молока, хотя наиболеебогато ею молоко козы и овцы. Оротовая кислотасинтезируется в организме человека и служит непо-средственным предшественником пиримидиновыхоснований – одного из составляющих нуклеиновых

кислот (ДНК и РНК). Это является ее основной ме-таболической функцией [20, 21]. В синтезе пирими-динов может участвовать и оротовая кислота, вве-денная извне, что имеет важное практическое значе-ние. В эксперименте было установлено, что орото-вая кислота является кардиопротектором: ускоряетрегенерацию миокарда, увеличивает устойчивость кишемии и выживаемость при инфаркте. Оротатмагния не усугубляет внутриклеточный ацидоз (вотличие от препаратов, содержащих лактат магния),который часто встречается у пациентов при сердеч-ной недостаточности.

Оротат магния хорошо абсорбируется из желу-дочно-кишечного тракта, обладает незначительнымпослабляющим эффектом. Препарат выпускается втаблетках под названием Магнерот® (500 мг оротатамагния, Worwag Pharma Gmbh & Co, KG, Германия).

Выраженность антиаримического эфекта препа-рата Магнерот® столь высока, что именно наруше-ния ритма считаются основным показанием к егоприменению. Показана способность препарата Маг-нерот® предупреждать и купировать экстрасисто-лию как наджелудочковую, так и желудочковую, атакже другие суправентрикулярные нарушенияритма. Магнерот® эффективен в качестве поддер-живающего средства после купирования приступамерцательной аритмии. Положительный эффектпрепарата Магнерот® отмечен и при желудочковыхаритмиях, но при тяжелых нарушениях ритма луч-ше его комбинировать с другими антиаритмически-ми средствами. Одно из наиболее важных и пер-спективных показаний к его назначению – борьба спроаритмическими эффектами антиаритмиков I иIII классов. Магнерот® может быть использован приидиопатических нарушениях ритма у детей, а такжеу детей с удлинением интервала QT [22]. Невозмож-но обойти вниманием одну из очень важных сторонтерапии препаратами магния, в частности препара-том Магнерот®. Мы имеем в виду повышение устой-чивости пациентов к стрессам, положительное влия-ние на психоэмоциональную сферу (улучшение на-строения, уменьшение депрессивный проявлений),улучшение памяти и концентрации внимания [15,19]. Трудно переоценить значимость этих эффектов,поскольку тяжелое хроническое заболевание илиостро возникшая болезнь являются сильнейшимстрессом для человека. На фоне приема препаратаМагнерот® пациенты отмечали ощущение приливасил, бодрости, урежение приступов сердцебиения ислабости, нормализацию ночного сна, уменьшениераздражительности. Это позволяло улучшать каче-ство жизни и избегать полипрагмазии, что весьмаактуально в наш век лекарственных аллергий.

Универсальный режим приема препарата Магне-рот® 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-й недели

ПОКАЗАНИЯИнфаркт миокарда (профилактика и комплексное лечение), стенокар-дия, хроническая сердечная недостаточность; магнийзависимые арит-мии, спастические состояния (в том числе ангиоспазм), атеросклероз,гиперлипидемия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯНарушения функции почек, мочекаменная болезнь (фосфатные и маг-ниево-кальциевые конкременты). Возможно применение Магнерота при

беременности и в период лактации, поскольку в эти периоды потреб-ность в магнии значительно увеличивается.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫВнутрь, с небольшим количеством жидкости. Первую неделю: по 2 таб-летки 3 раза в сутки, затем по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 4–6нед (не менее). Повторные курсы – после консультации врача. При ноч-ных судорогах икроножных мышц – 2–3 таблетки вечером.Разделы: Фармакологическое действие, Побочные действия, Меры пред-осторожности – см. в инструкции по применению препарата.

МАГНЕРОТ® (Woerwag Pharma, Германия)Магния оротат

Таблетки 500 мг №20 и №50

Информация о препарате

23

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯлечения, а затем по 1 таблетке 3 раза в сутки после-

дующие 5 нед. Магнерот® можно применять дли-тельное время. Исследователи единодушны в том,что Магнерот® хорошо переносится пациентами, ипобочных эффектов не возникает. У больных сосклонностью к запорам отмечается нормализациястула. Магнерот® нельзя применять при наруше-ниях функции почек, мочекаменной болезни.

Несомненно, что при аритмиях, развившихся нафоне нарушений электролитного баланса, лечениедолжно включать в себя препараты магния. Однимиз наиболее эффективных препаратов являетсяМагнерот®, который помимо магния содержит оро-товую кислоту, которая способствует росту клеток,участвует в процессе обмена веществ. Его примене-ние эффективно для лечения и профилактики мер-цательной аритмии, пароксизмов предсердной ижелудочковой тахикардии, экстрасистолий, он по-казан при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта,синдроме удлиненного интервала QT.

Литература

1. EIin R.J. Magnesium metabolism in health and disease. Disease-

A-Month 1988; Apr 34:173.

2. Reinhart R.A. Magnesium metabolism. A review with special refe-

rence to the relationship between intracellular content and serum levels.

Arch Intern Med. 1988; 248:2415–2420.

3. Bourre J.M. Effects of nutrients (in food) on the structure and func-

tion of the nervous system: update on dietary requirements for brain.

Part 1: micronutrients. J. Nutr. Health Aging. 2006. Sep–Oct; 10 (5):

377–85.

4. Cappuccio F.P., Markandu N.D., Beynon G.W., Shore A.C., Sam-

pson B., MacGregor G.A. Lack of effect of oral magnesium on high blo-

od pressure: a double blind study. BMJ. 1985; 291: 235–238.

5. Classen H. G. Magnesium orotate-experimental and clinical evi-

dence. Rom. J. Intern. Med. 2004; 42 (3): 491–501.

6. Diaz R., Paolasso E.C., Piegas L.S. et al. on behalf of the ECLA

(Estudios Cardiologicos Latinoamerica) collaborative group. Metabolic

modulation of acute myocardial infarction. The ECLA glucose-insulin-

potassium pilot trial. Circulation. 1998; 98: 2227–2234.

7. Городецкий В.В. Препараты магния в медицинской практике.

Малая энциклопедия магния. В.В.Городецкий, О.Б.Талибов. М.:

Медпрактика, 2003: 44.

8. Ежов А.В., Пименов Л.Т., Замостьянов М.В. Клиническая эф-

фективность Магнерота в лечении стабильной стенокардии напря-

жения в сочетании с артериальной гипертензией у лиц пожилого

возраста. Рос. мед. вести. 2001, (1): 71–74.

9. Лазебник Л.Б., Дроздова С.Л. Коррекция магниевого дефици-

та при сердечно-сосудистой патологии. Кардиология. 1997 (5):

103–104.

10. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препа-

ратов. М.: Медпрактика. 2002: 28.

11. Рагозина Н.П., Чурин К.В., Чурина С.К. Пероральные препа-

раты магния при остром инфаркте миокарда: влияние на течение

заболевания и развитие аритмий. Вестник аритмологии. 2000; 19:

23–28.

12. Whang R. Magnesium deficiency: Pathogenesis, prevalence, and

clinical implications. Am J Med. 1987; 82 (3A): 24–29.

13. Whang R., Oci T.O., Watawabe A. Frequency of hypomagnesemia

in hospitalized patients receiving digitalis. Arch Intern Med. 1985; 145:

655–656.

14. Reinhart R.A., Desbiens N.A. Hypomagnesemia in patients ente-

ring the ICU. Crit Care Med. 1985; 13:506–507.

15. Ryzen E., Wagers P.W., Singer F.R., Rude R.K. Magnesium defici-

ency in a medical ICU population. Crit Care Med. 1985; 13: 19–21.

16. Ryzen E., Elkayam U., Rude R.K. Low blood mononuclear cell

magnesium in intensive cardiac care unit patients. Am Heart J. 1986;

111: 475–480.

17. Shechter M., Sharir M., Labrador M.J. et al. Oral magnesium the-

rapy improves endothelial function in patients with coronary artery di-

sease. Circulation. 2000; 102: 2353–358.

18. Sueta C.A., Clarke S.W., Dunlap S.H. Effect of acute magnesium

administration on the frequency of ventricular arrhythmia in patients

with heart failure. Circulation. 1994; 89: 660–666.

19. Teo K.K., Yusuf S., Collins R. et al. Effects of intravenous magne-

sium in suspected acute myocardial infarction. Overview of randomised

trials. Brit. Med. J. 1991; 303: 1499–1503.

20. Ueshima K. Magnesium and ischemic heart disease: a review of

epidemiological, experimental, and clinical evidences. Magnes Res.

2005; 18 (4): 275–84.

21. Wirell M.P., Wester P.O., Segmayer B.J. Nutritional dose of magne-

sium in hypertensive patients on beta blockers lowers systolic blood pres-

sure: a double-blind, cross-over study. J. Intern. Med.1994; 236: 189–195.

22. Abraham A.S., Rosenmann D., Kramer M. et al. Magnesium in the

prevention of lethal arrhythmias in acute myocardial infarction. Arch In-

tern Med. 1987; 147:753–755.

Фиалка трехцветная (viola tricolor L). – это травянистое ра-стение высотой 10–40 см, имеет простые или ветвистые полыестебли. Листья очередные, простые, продолговатые, нижние —на длинных черешках, верхние — на коротких. Некоторые ихвиды издавна известны как лекарственные растения. В Колум-бии ими лечат лихорадку, в Бразилии – заболевания дыхатель-ных путей.

В отечественной медицине фиалку используют как отхарки-вающее средство при катарах верхних дыхательных путей, прибронхитах она способствует разжижению мокроты, более лег-кому ее отделению. Обладает фиалка мочегонным и потогон-ным действием. Ее назначают при заболеваниях мочевого пу-зыря, мочекаменной болезни. Отхаркивающий эффект опре-деляется в основном содержанием в траве сапонинов. Крометого, есть в ней флавоноиды, витамины, эфирное масло.

В народной медицине настои травы фиалки применяют приревматизме, подагре, неврозах, учащенном сердцебиении, бес-

соннице, как противоаллергическое и кровоочистительное средство. Рекомендуют делать примочки, компрессы, обмыва-ния при различных кожных заболеваниях (экземе, угрях, фурункулезе). В традиционной медицине применяют водный на-стой травы фиалки трехцветной.

Благодаря вяжущему и противовоспалительному действию трава фиалки трехцветной успешно применяется в космето-логии. Употребляют ее в виде настоя и примочек при сухой и жирной себорее лица и головы, при лечении гнойничковыхзаболеваний кожи. При длительном употреблении или приеме повышенных доз у некоторых людей могут наблюдатьсятошнота, рвота, диарея и зудящая сыпь.

По материалам: http://domashniy-medic.ru

На обложке номера – Фиалка трехцветная.

24

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ЭФФ

ЕКТИ

ВН

ОСТ

Ь И

БЕЗ

ОП

АСН

ОСТ

Ь Н

ПВ

П

Сведения об авторе:Погожева Елена Юрьевна – к.м.н., н.с. ФГБУ НИИР РАМН, Москва.

Нестероидныепротивовоспалительные

препараты в симптоматической

терапии ревматическихзаболеваний

Е.Ю.ПогожеваФГБУ НИИР РАМН, Москва

Рассмотрена общая клиническая характеристиканестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП), их место в терапии ревматических заболе-ваний, обсуждена эффективность и переносимостьнимесулида. Отмечен обширный отечественныйопыт применения нимесулида при различных рев-матических заболеваниях.

Ключевые слова: нестероидные противовоспали-тельные средства (НПВП), ревматические заболева-ния, нимесулид.

NSAIDs in symptomatic therapy of rheumatic diseases

E.Yu.PogozhevaRheumatic Science Research Institute, RAMS

The article reviews clinical features of NSAIDs, usagein rheumatology, discusses effectiveness and tolerabili-ty of nimesulide. Wide domestic experience of nimesu-lide prescribtion in rheumatic diseases has been em-phasized.

Keywords: NSAIDs, rheumatic diseases, nimesulide.

Нестероидные противовоспалительные препара-ты (НПВП) являются средствами, активно исполь-зуемыми как в амбулаторной, так и в стационарнойпрактике, в мире их принимают миллионы пациен-тов. Большая популярность НПВП объясняется тем,что они обладают противовоспалительным, анальге-зирующим и антипиретическим эффектами воздей-ствуя на симптомы, отмечающиеся при очень широ-ком круге заболеваний.

За последние годы перечень НПВП значительнорасширился, и сегодня в этой группе насчитываетсябольшое число препаратов, различающихся особен-ностями действия и применения. В класс НПВП вхо-дят около 20 оригинальных лекарственных средств,которые по химической структуре подразделяютсяна несколько групп: производные салициловой, ин-доловой, гетероарилуксусной, пропионовой и эно-ликовой кислот и др. Препараты всех этих групп

имеют общие химические и фармакологическиесвойства. Условно их можно разделить на «коротко-живущие» с периодом полувыведения до 6 ч (аце-тилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен,индометацин, кетопрофен, нимесулид, этодолак, це-лекоксиб и др.) и «длительноживущие» с периодомполувыведения более 6 ч (мелоксикам, напроксен,пироксикам, ацеклофенак, лорноксикам и др).

В практике ревматолога НПВП применяются в ка-честве симптоматических средств терапии воспали-тельных и дегенеративных заболеваний суставов,системных заболеваний соединительной ткани.

Эффективность и безопасность НПВП связаны сизбирательным подавлением активности цикло-оксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента, регули-рующего превращение арахидоновой кислоты впростагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тром-боксан (ТхА2) [1].

Идентифицировано три основные изоформыЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1, ЦОГ-2 иЦОГ-3. Первая (ЦОГ-1) постоянно присутствует вбольшинстве тканей (хотя и в различном количе-стве), относится к категории «структурных» фер-ментов, регулирующих физиологические эффектыПГ. Через ЦОГ-1 опосредуется синтез тромбоксанаА2 тромбоцитами, индуктора адгезии и агрегациитромбоцитов. Напротив, ЦОГ-2 в норме в большин-стве тканей не обнаруживается, но ее уровень суще-ственно увеличивается на фоне развития воспале-ния [1]. Подобно другим ферментам ЦОГ, ЦОГ-3 то-же участвует в синтезе простагландинов и играетроль в развитии боли и лихорадки. Однако в отли-чие от ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ЦОГ-3 не принимает участияв развитии воспаления. Активность ЦОГ-3 ингиби-руется парацетамолом, который оказывает слабоевлияние на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Однако стоит заметить,что ЦОГ-3 обнаружен в тканях экспериментальныхживотных, и существование данной изоформы ЦОГв организме человека требует доказательства, как итребует дальнейшего изучения и доказательства свя-занный с ингибированием ЦОГ-3 механизм дей-ствия парацетамола [2–5].

Подавление ЦОГ-2 является одним из наиболееважных механизмов противовоспалительного дей-ствия НПВП, а ингибиция ЦОГ-1 связана с разви-тием побочных эффектов. Поэтому эффектив-ность и токсичность «стандартных» неселективныхНПВП связывают с их способностью в одинаковойстепени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ.Это послужило толчком к созданию новой группыНПВП, избирательно подавляющих ЦОГ-2 (селек-тивные НПВП).

Наиболее распространенные побочные эффектыНПВП напрямую связаны с основным механизмомдействия НПВП, а именно с подавлением ЦОГ-1-за-висимого синтеза простагландинов, т.е являютсякласс-специфическими (таблица). К этим побочнымэффектам относятся поражение ЖКТ, нарушениеагрегации тромбоцитов, функции почек, негативноевлияние на систему кровообращения. Другие по-бочные эффекты встречаются значительно реже и,вероятно, не связаны с ингибицией синтеза проста-гландинов.

Первым селективным НПВП был нимесулид, по-явившийся на фармацевтическом рынке Италии в1985 г. В нашей стране нимесулид был зарегистриро-

ван в 1995 г. и в настоящее время является наиболеепопулярным селективным НПВП. Так, В.Г.Барско-вой [6] были проанализированы данные о продажахнестероидных противовоспалительных препаратовв Российской Федерации, полученные «Фармэкс-пертом». Ибупрофен, кеторолак, диклофенак и ни-месулид являлись лидерами продаж в 2011 г. В Рос-сийской Федерации зарегистрировано 17 нимесули-дов. На первом месте среди нимесулидов находитсяНайз®. Обращает на себя внимание, что количествопроданных упаковок остальных нимесулидов в со-вокупности не превышает продажи препаратаНайз® и отрыв между ним и следующим препара-том составляет практически 15 млн упаковок. Прианализе продаж конкретных НПВП, Найз® стано-вится лидером, превосходя ибупрофен и кеторолак.

Так как в России не зарегистрирован оригиналь-ный нимесулид, весьма важным является вопросбиоэквивалентности нимесулидов. В исследованииФ.М.Кудаевой было показано, что одинаково заре-комендовали себя гранулированный нимесулид иодин из таблетированных (Найз®) [7]. К сожалению,два других таблетированных нимесулида проигры-вали вышеуказанным.

Важной особенностью нимесулида является бы-строта развития клинического эффекта. Через 30 мин после перорального приема в плазме опреде-ляется более 50% максимальной концентрации пре-парата. 99% препарата связывается с альбумином, всиновиальной жидкости накапливается треть егоконцентрации в плазме, а период полувыведения со-ставляет менее 5 ч. Всего 1–3% абсорбированногопрепарата экскретируется в неизменном виде [8].

Основным фармакологическим действием ниме-сулида является его способность блокировать дей-ствие ЦОГ-2, подавлять активность ЦОГ-1 в очагахвоспалении и при этом оказывать слабое влияние наЦОГ-1 слизистой желудка.

Большой интерес представляют недавно получен-ные данные о способности нимесулида влиять наиммунные реакции, снижая активность провоспа-лительных цитокинов (интерлейкина 6 и факторанекроза опухоли a), а также металлопротеиназфермента фосфодиэстеразы IV, стимулирующегоактивность нейтрофилов и макрофагов [9].

Еще одной важной особенностью нимесулида яв-ляется его антигистаминный эффект (препарат спо-собен снижать сокращение изолированной бронхи-альной мускулатуры человека в ответ на воздей-ствие гистамина, а в опытах на свиньях он умень-шал бронхоконстрикцию, вызванную ацетальдеги-дом) и не провоцировал развитие симптомов«аспириновой астмы» [10].

Эффективность нимесулида в терапии острой ихронической боли у пациентов с ревматическимизаболеваниями была показана как в зарубежных,так и в российских исследованиях.

Среди зарубежных работ, основанных на относи-тельно большом клиническом материале, следует от-метить исследование E.Huskisson и соавт. [11]. Приобследовании 279 больных с остеоартрозом, эффек-тивность нимесулида в дозе 200 мг/сут была сравни-ма с таковой у диклофенака в дозе 150 мг/сут. Приэтом осложнения со стороны желудочно-кишечноготракта при назначении нимесулида встречались до-стоверно реже – 36 и 47% соответственно.

Большой интерес представляют данные, получен-ные при длительном (в течение 1 года) применениинимесулида [12]. При сравнении нимесулида с на-проксеном (750 мг/сут) у 370 пациентов с остео-артрозом, эффективность обоих препаратов была

26

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ЭФФ

ЕКТИ

ВН

ОСТ

Ь И

БЕЗ

ОП

АСН

ОСТ

Ь Н

ПВ

П сопоставимой, хотя нимесулид показал нескольколучший эффект в отношении динамики суммарно-го индекса WOMAC (22,5 и 19,9% соответственно). Всравнении с напроксеном, частота осложнений нафоне приема нимесулида была ниже – 54,5 и 47,5%соответственно. Обращает на себя внимание что вданных работах при использовании нимесулида небыло отмечено серьезных кардиоваскулярныхосложнений.

В 2011 г. А.Е.Каратеевым был опубликован обзорроссийских клинических исследований, посвящен-ных данному вопросу [13]. Автором был проведенанализ 21 российского исследования, общее числобольных, получавших нимесулид в дозе от 200 до 400 мг/сут, составило 1590 человек; 14 исследований(526 больных) включали группы активного контро-ля: в 9 исследованиях это был диклофенак в дозе от100 до 200 мг/сут, в 3 исследованиях – другие НПВП(лорноксикам, кетопрофен, кеторолак, мелоксиками целекоксиб), в 1 – парацетамол в дозе 3 г/сут, в 1 –трамадол в дозе 200–450 мг/сут, в 1 – гомеопатиче-ский препарат. Длительность лечения колебалась от1 сут (в стоматологической практике) до 12 мес (приОА), хотя подавляющее большинство исследованийпродолжалось не более 4 нед. Все работы носили от-крытый характер. Эффективность нимесулида, поданным различных авторов, существенно различа-лась: число больных, у которых отмечалось значи-мое улучшение, составляло от 40 до 90%. В целомоценка обезболивающего и противовоспалительногодействия нимесулида была достаточно высока. По-чти во всех исследованиях, где он являлся основнымизучаемым препаратом, нимесулид оказался стольже или более эффективным, чем препарат сравне-ния (диклофенак). Нимесулид был достоверно эф-фективнее, чем парацетамол в дозе 3 г/сут (исследо-вание ДИНАМО), и оказывал столь же выраженноеанальгетическое, но при этом гораздо более сильноепротивовоспалительное действие, чем трамадол200–450 мг/сут (работа Л.Л.Силина). В 3 работах(Л.Б.Лазебника, В.В.Ковальчук и Н.А.Шостак), гденимесулид выступал в роли препарата сравнения, онне уступил по своему лечебному действию другимНПВП и гомеопатическому средству (артрофоон).

В ФГБУ НИИР РАМН проводилось открытое ран-домизированное исследование [14], в которомсравнивали скорость наступления противовоспали-

тельного и анальгетического эффекта препаратаНайз® (1-я группа, n=30), другого таблетированногонимесулида (2-я группа, n=30) и диклофенака нат-рия (3-я группа, n=30) при подагрическом артрите.Наиболее эффективным (скорость и выраженностьанальгетического эффекта) оказался Найз®: у 5больных уже через 20 мин после его приема, а у 10 –через 40 мин уменьшилась боль в суставах, через 1 ч25 пациентов оценили эффект препарата как хоро-ший, при этом у 5 из них боль уменьшилась значи-тельно. Во 2-й группе лишь 1 пациент почувствовалнебольшое облегчение боли через 20 мин, 5 – через40 мин и 4 – через 1 ч после приема первой дозыпрепарата. В 3-й группе 4 больных указывали на ка-кое-либо уменьшение боли через 1 ч после приемапрепарата. Таким образом, в результате 7 дней лече-ния приступ подагрического артрита был купиро-ван в 1-й группе у 22 (73%) больных, во 2-й группе –у 13 (43%) и в 3-й группе – у 4 (13%). Наиболее бы-строе снижение показателей, отражающих воспали-тельный процесс, – суставного индекса (СИ) и ин-декса припухлости (ИП) – также отмечалось в груп-пе больных, принимавших Найз®.

В отношении безопасности нимесулида ситуацияпредставляется не столь однозначной [13]. Как вид-но, общее число осложнений на фоне приема этогопрепарата меньше, чем в контрольных группах. Ни-месулид намного реже вызывал появление эндоско-пических язв, множественных эрозий и развитиеили дестабилизацию АГ. В то же время частота дис-пепсических явлений фактически не различалась.Серьезных осложнений со стороны печени (желту-ха, острая печеночная недостаточность) не возника-ло; существенное повышение уровня трансаминазна фоне нимесулида отмечалось реже, чем в конт-роле. Хотя у 2 больных в работе Л.Б.Лазебника и др.повышение трансаминаз на фоне приема нимесули-да сопровождалось болями в правом подреберье игепатомегалией, авторы не сообщают о развитии тя-желой гепатопатии (жизнеугрожающее состояние),которая потребовала бы проведения активной тера-пии. В то же время на фоне приема нимесулида воз-никали осложнения, которые не были отмечены вконтрольных группах: отеки (3 случая), кожные ре-акции (3 случая), кишечное кровотечение неболь-шой интенсивности (1 случай), снижение зрения (1случай). Кроме того, в 12-месячном исследовании

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППАНестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕНестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из классасульфонанилидов. Является селективным конкурентным ингибито-ром циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), тормозит синтез простагландинов вочаге воспаления. Угнетающее влияние на ЦОГ-1 менее выражено(реже вызывает побочные эффекты, связанные с угнетением синтезапростагландинов в здоровых тканях). Оказывает противовоспали-тельное, анальгезирующее и выраженное жаропонижающее дей-ствие. При местном применении вызывает ослабление или исчезновениеболей в месте нанесения геля, в том числе болей в суставах в покое ипри движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость су-ставов. Способствует увеличению объема движений.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮТаблетки: ревматоидный артрит; суставной синдром при обострении по-дагры; псориатический артрит; анкилозирующий спондилоартрит; остеохондроз с корешковым синдромом; остеоартроз; миалгия ревмати-ческого и неревматического генеза; воспаление связок, сухожилий, бур-ситы, в том числе посттравматическое воспаление мягких тканей; боле-вой синдром различного генеза (в том числе в послеоперационном пе-риоде, при травмах, альгодисменорея, зубная боль, головная боль, арт-ралгия, люмбоишалгия).Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения бо-ли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболе-вания не влияет.Гель: Местное симптоматическое лечение воспалительных и дегене-ративных заболеваний опорно-двигательной системы. Мышечныеболи ревматического и неревматического происхождения. Посттрав-матическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппа-рата (повреждения и разрывы связок, ушибы).

Разделы: Противопоказания, Побочное действие, Взаимодействие, Пе-редозировка – см. в инструкции по применению препарата.

НАЙЗ® (Д-р Редди`с Лабораторис Лтд, Индия) НимесулидТаблетки 50 мг, 100 мг; Гель 1% для наружного применения

Информация о препарате

27

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

ЯДИНАМО при использовании нимесулида у 4 боль-ных отмечалось появление признаков ИБС. Правда,эти пациентки исходно имели серьезный кардиовас-кулярный риск. Кроме того, отсутствие сходных подлительности исследований безопасности другихНПВП затрудняет оценку значимости данногоосложнения.

Более позднее исследование, проведенное Р.М.Ба-лабановой и др. [15] было основано на ретроспек-тивном анализе 179 историй болезни пациентов сРА, проходивших лечение в ФГБУ НИИР РАМН иполучавших в качестве симптоматической терапииНайз®, мовалис или диклофенак. Большинствобольных (149) составили женщины в возрасте 55 лет.Длительность болезни достигала в среднем 5 лет. Поданным анамнеза, 4 пациентки перенесли гепатитА, еще 4 – гепатит В и 3 – гепатит С. Ни у одной изних не был повышен уровень АСТ и АЛТ. Всего вгруппе повышенный уровень АЛТ выявлен в 11 слу-чаях, АСТ – в 4, но это повышение превышало нор-му не более чем в 2 раза. Усиление эхогенностиструктуры печени отмечено у 71,6% обследованных.Треть больных (64) получала Найз® в дозе 200мг/сут; 26 – мовалис по 15 мг/сут и 39 – диклофенак(в основном генерические формы). Из 64 пациентов,

получавших Найз® в качестве симптоматическогосредства, повышение АСТ зафиксировано у 2, АЛТ –у 5. При этом авторы считают, что это повышениемогло быть связано как с приемом препарата Найз®,так и с приемом базисных противовоспалительныхпрепаратов. 3 пациента принимали метотрексат –МТ, 1- араву и 1 сульфасалазин. Монотерапию пре-паратом Найз® получали только 9 больных; Найз® всочетании с метотрексатом (МТ) – 35, с аравой – 11, сплаквенилом, сульфасалазином – единичные паци-енты. Среди больных, получавших мовалис в дозе 15мг/сут, 16 принимали этот препарат комбинации сМТ или аравой. Повышение уровня АЛТ выявлено у1 пациента, леченного комбинацией мовалиса с МТ;еще у 1 больной, получавшей монотерапию мовали-сом, зафиксировано повышение уровня АСТ и АЛТ.

В группе больных, леченных мовалисом или дикло-фенаком, увеличение уровня АЛТ отмечено у 3 (уних НПВП комбинировали с аравой). У 1 пациентки,получавшей в качестве базисного препарата МТ, на-блюдалось повышение АСТ и АЛТ. Таким образом, убольных РА, получавших НПВП, практически в рав-ном процентном соотношении отмечено повышениеуровня печеночных ферментов (при приеме препа-рата Найз® – у 7,8%, мовалиса – 7,7%), несколько чаще

Побочные эффекты НПВП [16]

Побочные эффекты Частота, % Комментарии

Желудочно-кишечные

Субъективные симптомы: тошнота, рвота,диспепсия, диарея, запоры, изжога, боли вэпигастральной области

5–50

Чаще развиваются при длительном приеме НПВП. Частая причина прерывания леченияв первые месяцы терапии. Плохо коррелируют с истинной тяжестью поражения ЖКТ:примерно у половины больных с желудочными кровотечениями, связанными сприемом НПВП, симптомы поражения ЖКТ отсутствуют

Симптоматические поражения слизистойЖКТ (по данным эндоскопическогоисследования): эрозии, язвы

15–80

Клиническое значение «эндоскопических» язв до конца не ясно. Обычно спонтаннорубцуются и не приводят к тяжелым осложнениям. Локализация: язвы желудка(обычно антральные) встречаются в 2–3 раза чаще, чем язвы двенадцатиперстнойкишки

Тяжелые осложнения: прободение,перфорация, кровотечение

2–4Возможная причина анемии. Целекоксиб реже вызывает поражение кишечника, чем«стандартные» НПВП

Поражение кишечника 1–5

Поражение пищевода <1

Поражение печени 1–5Может быть умеренное повышение печеночных ферментов (чаще на фоне приемадиклофенака); клиническое значение не ясно

Почечные

Нарушение клубочковой фильтрации 1–5 Наиболее часто: индометацин, реже – другие НПВП

Повышение АД <1

Сосочковый некроз <1

Интерстициальный нефрит <1

Сердечно-сосудистые

Риск тромбозов, декомпенсация сердечнойнедостаточности

1–5Любые НПВП Чаще — индометацин, реже — другие НПВП

Неврологические 1–5

Головные боли <1 Наиболее часто – индометацин

Асептический менингит <0,01 Ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен

Кожные

Зуд, кожная сыпь <1 –

Гематологические <1 Наиболее часто: фенилбутазон, очень редко – индометацин

Агранулоцитоз Фенилбутазон

Гиперчувствительность (бронхиальнаяастма, крапивница, пневмонит)

<1 Наиболее часто: ацетилсалициловая кислота

Аллергия на сульфаниламиды <1 Целекоксиб (применение противопоказано)

Ототоксичность <1 Наиболее часто: ацетилсалициловая кислота

Бесплодие у женщин <1 –

Стоматит, сиаладенит, кардит,васкулит, панкреатит

<1 Наиболее часто: фенилбутазон

Бронхоспазм <1 Ингибиторы ЦОГ-2 реже, чем аспирин и «стандартные» НПВП

ЭФФ

ЕКТИ

ВН

ОСТ

Ь И

БЕЗ

ОП

АСН

ОСТ

Ь Н

ПВ

П (10,2%) эти изменения регистрировали при приемедиклофенака. Следует подчеркнуть, что повышениеуровня печеночных ферментов было незначитель-ным и не потребовало изменения схемы лечения. Невыявлено зависимости между этими нарушениями исонографическими изменениями (усилением эхоген-ности структуры печени), а также длительностьюприема препаратов. По мнению авторов, проведен-ный анализ свидетельствует о том, что Найз® как ге-нерик нимесулида не зарекомендовал себя как гепа-тотоксичный препарат, даже при сочетанном приме-нении с МТ или аравой. Однако следует помнить, чтопри выборе препаратов из группы нимесулидов в ка-честве симптоматического анальгетического средстванужен тщательный мониторинг за функциональнымсостоянием печени, особенно при длительном лече-нии (более 15 дней). Если же в анамнезе у пациентаимеются отягощающие факторы, особенно злоупо-требление алкоголем, от приема нимесулидов следу-ет воздержаться.

Таким образом, в отечественных и зарубежных ис-следованиях, нимесулид продемонстрировал своюэффективность в качестве симптоматической тера-пии многих ревматических заболеваний, и при этомбыл несколько безопаснее по сравнению с тради-ционными НПВП в отношении развития осложне-ний со стороны желудочно-кишечного тракта. Повлиянию на печень и сердечно-сосудистую систему,значительных различий в риске развития осложне-ний между нимесулидом и неселективными НПВПпродемонстрировано не было.

Литература

1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препа-

раты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000; 5–20.

2. Chandrasekharan N.V., Hu Dai, Lamar Turepu Roos K., Nathan K.

Evanson, Joshua Tomsik, Terry S. Elton, Daniel L. Simmons. COX-3, a

cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other anal-

gesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression PNAS pu-

blished September 19, 2002, 10.1073/pnas.162468699.

3. Chen C., Bazan N.G. Acetaminophen modifies hippocampal sy-

naptic plasticity via a presynaptic 5-HT2 receptor. Neuroreport. 2003;

14: 5: 743–747.

4. Kolaczkowska E. Cyclooxygenases I. Role in Inflammation. Cell

Biology. 2002; 29: 533–554.

5. Kolaczkowska E. Cyclooxygenases II. Nonsteroidal Anti-inflamma-

tory Drugs as Their Inhibitor. Cell Biology, 2002; 29: 555–578.

6. Барскова В.Г. Что нам дает изучение статистики продаж несте-

роидных противовоспалительных препаратов в Российской Феде-

рации? Совр. Ревматол. 2011; 3: 68–74.

7. Кудаева Ф.М., Елисеев М.С., Барскова В.Г. и др. Сравнение

скорости наступления анальгетического и противовоспалительно-

го эффектов различных форм нимесулида и диклофенака натрия

при подагрическом артрите. Тер арх. 2007; 5: 35–40.

8. Bernareggi A. Clinical pharmacokinetics of nimesulide. Clin Phar-

macokinet. 1998; 35 (4): 247–74.

9. Rainsford K. Current status of the therapertic uses and actions of

the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammophar-

macology. 2006; 14: 120–37.

10. Rossoni G., Berti F., Buschi A. et al. New data concerning the anti-

anaphylactic and antihistaminic activity of nimesulide. Drugs. 1993; 46

(Suppl. 1): 22–8.

11. Huskisson E., Macciocchi A., Rahlfs V. et al. Nimesulide versus

diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: an active

controlled equivalence study. Curr Ther Res. 1999; 60: 253–265.

12. Kriegel W., Korff K., Ehrlich J. et al. Double-blind study comparing

the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen

in patients with osteoarthritis. Int J Clin Pract. 2001; 55 (8): 510–514.

13. Каратеев А.Е. Российский опыт применения нимесулида: об-

зор клинических испытаний. Consilium Medicum. 2011; 13 (9).

14. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение ско-

рости наступления противовоспалительного и анальгетического

эффектов таблетированных нимесулидов и диклофенака натрия

при подагрическом артрите (рандомизированное исследование).

Науч-практич ревматол. 2008; 1: 55–9.

15. Балабанова Р.М., Корешков Г.Г., Егорова О.Н., Запрягаева

М.Е. Еще раз о безопасности нимесулида. Совр ревматол. 2011; 4:

58–61.

16. Насонов Е. Л. Ревматология: Клинические рекомендации. М.:

ГЭОТАР, 2005; 264.

Календарный план мероприятий непрерывного повышения квалификации медицинских работников на 2012 год

Главное медицинское управление Управления делами Президента Российской ФедерацииII полугодие 2012

23 ноября

Ежегодная конференция «Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»

Руководители: академик РАМН В.И.Покровский, главный инфекционист Главного медицинского управления УД Президента РФ,директор ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессор А.В.Девяткин, главный врач инфекционного корпуса ФГБУ«Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента

19 декабря

Ежегодная конференция «Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проблемы и решения»

Руководители: Профессор Б.А.Сидоренко, заместитель главного кардиолога Главного медицинского управления УД Президента РФ,заведующий кафедрой кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ; профессорС.Н.Терещенко, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗиСР РФ

Техническая поддержка – ООО «МедЗнания» 8(495)614-40-61, ф. 8(495)614-43-63

Подробная программа – на сайте www.medq.ru

Адрес проведения мероприятий: ул.Новый Арбат, 36/9

30

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ Радикулярные боли:

возможностиконсервативной терапии

(клинический разбор)

О.В.ВоробьеваПервый МГМУ им. И.М.Сеченова

Радикулопатия проявляется болевым синдромомв области поясницы с иррадиацией в ногу. Боль, ас-социированная с радикулопатией, может хронизи-роваться и привести к стойкой утрате трудоспособ-ности. Своевременная диагностика и корректное спатогенетических позиций обезболивание позволяетпредотвратить персистирование боли. В статьепредставлен клинический случай успешного кон-сервативного лечения пациента, страдающего ради-кулярной болью.

Ключевые слова: радикулопатия, болевой син-дром, лечение.

Radicular pain: benefits of conservative therapy (case report)

O.V.VorobyovaI.M.Sechenov FMSMU

Radiculopathy is a type of low back pain syndromewith radiating to the leg. This pain might become chro-nic and cause permanent disability. Early diagnosticsand pain relief according to pathogenesis are conside-red to prevent pain persistence. The article reports thecase of successful conservative treatment of radicularpain.

Keywords: radiculopathy, pain, treatment.

При составлении плана лечения клиницисту по-лезно стратифицировать больных с мышечно-ске-летной болью в спине на группы: с и без иррадиацииболи в ногу, поскольку боли, иррадиирующие в ко-нечность, характеризуются большей тяжестью и тен-денцией к хроническому течению и, соответственно,требуют более агрессивной терапии [1]. Боли в обла-сти поясницы, иррадиирующие в ногу составляют25–57% от всех болей локализованных в поясничнойобласти. Именно в этой группе следует проводитьдифференциальный диагноз с радикулярной бо-лью. Радикулопатия – один из важнейших предикто-ров хронизации боли в спине. Боль, ассоциирован-ная с радикулопатией, может приводить к стойкойутрате трудоспособности. Хотя в ряду причин хро-нической боли в спине компрессия корешка грыжейдиска составляет менее 15%, эта категория больныхдолжна постоянно находиться в фокусе вниманияврача. Своевременная диагностика и корректное спатогенетических позиций обезболивание позво-

ляют предотвратить персистирование боли. Основ-ными причинами компрессии нервных корешковявляются: грыжа межпозвонкового диска, остеофи-ты, гипертрофированная желтая связка, стеноз по-звоночного канала. У большинства пациентов с ра-дикулопатией консервативное лечение оказываетсявысокоэффективным. Только у 2% пациентовимеются абсолютные показания (прогрессированиечувствительных и моторных нарушений, синдромконского хвоста) к хирургическому лечению [2]. Од-нако в реальной клинической практике оперативноелечение радикулярной боли практикуется значи-тельно чаще. Большинство источников в литературесвидетельствуют о более ранней редукции боли ивозможно более раннем восстановлении двигатель-ной функции после оперативного вмешательства поотносительным показаниям, но долговременные(наблюдение более 6–12 мес) результаты подтвер-ждают идентичную эффективность обоих методовлечения [3, 4]. В целом можно констатировать, чтоконсервативная тактика ведения пациентов с ради-кулярной болью оказывается благоприятной и высо-коэффективной в большинстве случаев [5].

Целью представления данного клинического слу-чая является демонстрация успешности консерва-тивного ведения пациента, страдающего радикуляр-ной болью.

Наблюдали 38-летнего мужчину (пациент М.),офисного работника, предъявляющего жалобы наболь в области поясницы с левой стороны, распро-страняющуюся на левую ягодицу и далее по заднейповерхности до середины голени левой ноги. Сослов пациента боли возникли у него две недели на-зад после интенсивных занятий спортом в трена-жерном зале. Боль появилась внезапно во времятренировки и была такой интенсивности, что боль-ной был вынужден провести последующие три дняв постели, использовал анальгетики. Через неделюснизилась интенсивность боли, и пациент начал пе-редвигаться, превозмогая боль. В момент первично-го осмотра пациент оценивал интенсивность боли в4 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) впокое и 7–8 баллов при ходьбе (где 0 баллов – больотсутствует и 10 баллов – нестерпимая боль). Соглас-но отчету пациента, за все время болезни ощущениеболи в ягодице и ноге «не прекращается ни на мину-ту», но может варьировать по интенсивности. Ха-рактер боли обычно тупой, но периодически он ис-пытывает ощущение острой пронзающей боли («какудар током»). Из-за постоянного ощущения боли итугоподвижности позвоночника снизились двига-тельные возможности пациента. Пациент передви-гается только на машине, использует лифт даже дляпреодоления одного лестничного пролета.

Со слов пациента, у него не было травм позвоноч-ника, хирургических вмешательств, каких-либо хро-нических соматических заболеваний. В то же времяранее его периодически беспокоили транзиторныеболи средней интенсивности в пояснице без иррадиа-ции в ногу, которые проходили самостоятельно. Со-матический статус без патологических отклонений.

При осмотре пациента обращает на себя внима-ние анталгическая поза, ограничение подвижностипоясничного отдела позвоночного столба при флек-сии (на 75%), при наклонах в сторону (на 50%) и приэкстензии (на 35–40%). При пальпации определяется

Сведения об авторе:Воробьева Ольга Владимировна – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Факультета последипломного профессионального образо-вания врачей Первго МГМУ им. И.М.Сеченова

билатеральное напряжение прямых мышц спины иквадратной мышцы поясницы, а также напряжениес левой стороны ягодичных и грушевидной мышц.Прямой симптом Ласега – позитивный (30%), пере-крестный симптом Ласега – негативный. Рефлек-торная сфера без патологии. Имеется отчетливаягипостезия по латеральной поверхности голени с за-хватом большого пальца левой ноги. Походка за-труднена из-за усиления боли в вертикальной позе,но сила в мышцах левой стопы сохранена.

Рабочий диагноз: левосторонняя задне-латераль-ная грыжа/пролапс диска со сдавлением корешкаL5. Дифференциальный диагноз включал механи-ческие боли в спине и синдром грушевидной мыш-цы. Характеристики болевого синдрома у наблю-даемого пациента позволили клинически верифи-цировать у него радикулярную боль (таблица).

Сочетание невропатического болевого синдрома срасстройством чувствительности в дерматоме, ин-нервируемом корешком L5, позволило клиническидиагностировать у больного радикулопатию L5.

Наблюдаемого пациента можно отнести к целевойгруппе лиц с повышенным риском формированиясимптоматических грыж. Эпидемиологические ис-следования свидетельствуют, что мужчины несколь-ко чаще страдают от радикулопатии, чем женщины.Кроме того, пик заболеваемости у мужчин опережа-ет приблизительно на 10 лет пик заболеваемости вженской популяции. У 15% пациентов удается уста-новить в анамнезе чрезмерные физические занятияили травму. Грыжа диска обычно возникает у муж-чин относительно молодого или среднего возраста[6, 7]. Именно в этом возрасте внутридисковое дав-ление еще довольно высокое, что облегчает проник-новение пульпозного ядра между поврежденнымиволокнами фиброзного кольца. Чаще всего грыжадиска локализуется на уровнях L4–L5 и L5–S1, чтоприводит к радикулопатии L5 (60%) и S1 (30%). Наи-более часто (от 35 до 75%) фрагменты люмбальныхгрыж перемещаются в вентральное и антелатераль-ное пространство [8]. Напротив, у пожилых людейрадикулопатия вызвана чаще всего сдавлением ко-решка остеофитом, гипертрофированными сустав-ными фасетками, желтой связкой, спинальным сте-нозом. При компрессии остеофитомами у пожилыхлюдей нередки радикулопатии L4 и L3.

Грыжи межпозвонковых дисков развиваются вконтинууме дегенеративного процесса в позвоноч-ном столбе, который включает дистрофические ифункциональные изменения в тканях опорно-дви-гательного аппарата (дугоотростчатые суставы,межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожи-лия, связки) с возможным вовлечением смежныхструктур. Поэтому возникновению радикулярнойболи, как правило, предшествуют эпизоды транзи-торной мышечно-скелетной (неспецифической) бо-ли. Наблюдаемого нами пациента также до разви-тия настоящего болевого эпизода беспокоили тран-зиторные боли, локализованные в поясничнойобласти.

Таким образом, характер боли в сочетании с со-путствующими симптомами, темп развития болез-ни, возраст пациента позволили предполагать у не-го наличие компрессии корешка L5 грыжей диска.Истинная распространенность симптоматическихгрыж диска остается спорной, поскольку нет едино-го взгляда на определение симптоматической гры-жи. Например, можно ли классифицировать грыжудиска как симптоматическую, если у пациента име-ется МРТ-верифицированная грыжа диска, сопро-вождающаяся компрессией корешка и боль в по-

32

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ

ясничной области, но которая не соответствует ха-рактеристикам радикулопатии? На этот счет имеют-ся различные взгляды экспертов. Более того, дажеболевой синдром, отвечающий всем характеристи-кам радикулярной боли, не всегда коррелирует сМРТ-находками. Тщательно спланированные иссле-дования показали, что более чем у двух третей паци-ентов с унилатеральным люмбальным радикуляр-ным болевым синдромом не обнаруживается соот-ветствия между клиническим уровнем поражения иМРТ-находками. Помимо этого, на клиническиасимптомной стороне были обнаружены МРТ-изме-нения у 33% пациентов, а 23% имели асимптомнуюкомпрессию корешка [9]. Эти расхождения чрезвы-чайно затрудняют решение в отношении тактикилечения и в частности необходимости оперативного

вмешательства. В связи с частой диссоциацией меж-ду клиническими характеристиками болевого син-дрома и МРТ-находками начали проводить обезбо-ливание пациента, опираясь на клинические харак-теристики болевого синдрома, до верифицированиядиагноза с помощью нейровизуализации.

Основное терапевтическое направление в острыйпериод радикулярной боли включает избеганиепостельного режима и поддержание «посильной»активности. Быстрая активизация способствует ре-грессу симптоматики и уменьшает риск хрониза-ции боли. Необходимо информировать пациента облагоприятном прогнозе заболевания и высокойвероятности полного регресса острого болевогоэпизода. Пациент должен знать, что возвращение кнормальной активности должно начаться так ско-

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВАФармакодинамикаДекскетопрофена трометамол – действующее вещество препарата Дек-салгин® 25 – нестероидный противовоспалительный препарат, оказы-вающий анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающеедействия. Механизм действия связан с ингибированием синтеза проста-гландинов на уровне циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).Анальгезирующий эффект наступает через 30 мин после пероральногоприема, продолжительность терапевтического действия достигает 4–6 ч.При комбинированной терапии с анальгетиками опиоидного ряда декске-топрофена трометамол значительно (до 30–45%) снижает потребность вопиоидах.

ФармакокинетикаВсасывание. Максимальная концентрация в сыворотке после перораль-ного приема декскетопрофена трометамола достигается в среднем через30 мин (15–60 мин). Одновременный прием пищи замедляет всасываниепрепарата. Площади под кривой «концентрация–время» после однократ-ного и повторного приемов сходны, что указывает на отсутствие кумуля-ции препарата.Распределение. Для декскетопрофена трометамола характерен высокийуровень связывания с белками плазмы крови (99%). Среднее значениеобъема распределения составляет менее 0,25 л/кг, период полураспре-деления составляет около 0,35 ч.Выведение. Главным путем выведения декскетопрофена является конъю-гация его с глюкуроновой кислотой с последующим выведением почка-ми. Период полувыведения декскетопрофена трометамола составляет1,65 ч. У лиц пожилого возраста наблюдается удлинение периода полу-выведения в среднем до 48% и снижение общего клиренса препарата.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ• купирование болевого синдрома различного генеза (в том числе

послеоперационные боли, боль при метастазах в кости, посттравмати-ческие боли, боль при почечной колике, альгодисменорея, ишиалгия,радикулит, невралгии, зубная боль и др.);

• симптоматическое лечение острых и хронических воспалительных,воспалительно-дегенеративных и метаболических заболеваний опор-но-двигательного аппарата (в том числе ревматоидный артрит, спонди-лоартрит, остеоартроз, остеохондроз).

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения бо-ли и воспаления на момент применения.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫДексалгин® 25 принимают внутрь во время еды. В зависимости от ин-тенсивности болевого синдрома рекомендуемая доза для взрослых со-ставляет 12,5 мг (1/2 таблетки) каждые 4–6 ч или 25 мг (1 таблетка)каждые 8 ч.Максимальная суточная доза – 75 мг.У пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функциипечени и/или почек терапию препаратом Дексалгин® 25 следует начи-нать с более низких доз. Максимальная суточная доза составляет 50 мг.Дексалгин® 25 не предусмотрен для длительной терапии, курс леченияпрепаратом не должен превышать 3–5 дней.

Разделы: Противопоказания, С осторожностью, Применение при бере-менности и лактации, Лекарственное взаимодействие, Побочные эффек-ты, Передозировка. – см. в инструкции по медицинскому применениюпрепарата.

ДЕКСАЛГИН® 25(Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия)Декскетопрофен

Таблетки п.о. 25 мг

Информация о препарате

Клинические признаки радикулярной боли у пациента М.

Клинические признаки радикулярной боли Наличие признака у пациента М. ДА/НЕТ

Внезапное или острое или подострое начало ДА

Провоцирующие факторы: резкое неподготовленное движение, подъем тяжести,падение

ДА – интенсивная физическая нагрузка (тренировка в фитнесс клубе)

Унилатеральная локализация боли ДА

Распространение боли на конечность («длинная» боль) ДА

Боль в ноге выражена больше, чем боль в спине ДА

Высокая интенсивность боли (7 баллов и выше по ВАШ) ДА

Стреляющий, пронизывающий характер боли ДА – боль как «удар током»

Позитивный прямой тест Ласега (сенситивность – 90%, специфичность – 26%) ДА

Позитивный перекрестный тест Ласега (сенситивность– 29%, специфичность – 88%) НЕТ

Симптомы выпадения функций корешка:Выпадение только сенсорных функций: гипостезия по

латеральной поверхности голени с захватом большого пальцалевой ноги

• сенсорные

• слабость, гипотрофия в «индикаторных» мышцах

• выпадение рефлексов

33

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Яро, как только это возможно. Ориентиром в нара-щивании ежедневной двигательной активностислужит интенсивность болевого синдрома. Расши-рение двигательных возможностей пациента недолжно усугублять болевой синдром. Следователь-но, для поддержания двигательной активности не-обходимо быстрое и качественное обезболиваниепациента.

С практической точки зрения целесообразно рас-смотреть стратегии обезболивания в зависимостиот патофизиологии боли и мишеней действия ле-карственных препаратов. Радикулярная боль яв-ляется результатом проникновения дискового ма-териала в спинальный канал и/или давления наспинномозговой корешок. Боль, ассоциированная слюмбальной радикулопатией, появляется в резуль-тате комбинации ишемии и воспаления. Воспале-ние является результатом локального давления ивыделения биологических воспалительных агентов(норадреналин, брадикинин, гистамин, серотонин,простагландины, лейкотриены, нейропептиды, ци-токинины, невральный фактор роста и другие) изповрежденного диска. В условиях «альгогенногококтейля» формируется повышенная чувствитель-ность низкопороговых ноцицепторов в месте по-вреждения и активация высокопороговых ноци-цепторов. Сенситизированные ноцицепторы ха-рактеризуются спонтанной активностью, снижени-ем порога возбуждения и повышенной чувстви-тельностью к подпороговым раздражениям.Дополнительно компоненты «альгогенного кокте-ля» воздействуют на нервные волокна корешков,сенсибилизируя их к давлению. В результате этогомогут возникать сильные болевые ощущения дажепри минимальных движениях. В формированиирадикулярной боли помимо ноцицептивных меха-низмов участвуют механизмы, обусловленные по-вреждением сенсорных нервных волокон корешка(невропатический компонент). Нервное волокно вместе повреждения начинает генерировать эктопи-ческие сигналы, которые усиливают болевую цир-куляцию в периферической нервной системе. Этотмеханизм включает изменение распределенияNa(+) каналов, а также патологический ответ на бо-левые стимулы в виде продукции цитокинов, в томчисле фактора некроза опухоли-альфа. Функцио-нальные изменения, связанные с локальным по-вреждением нервного волокна, имеют тенденциюк распространению в первичных и вторичных аф-ферентных нейронах. Кроме того, радикулярнаяболь часто сопровождается формированием вто-ричного миофасциального синдрома, который, какправило, играет довольно значимую самостоятель-ную роль в поддержании болевого синдрома и егомодификации.

Исходя из механизмов формирования радику-лярной боли, основным терапевтическим подхо-дом является ограничение поступления ноцицеп-тивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС.Одним из основных путей достижения этой целиявляется подавление синтеза и секреции альгоге-нов. Анальгетический эффект нестероидных про-тивовоспалительных средств (НПВС) реализуетсяблагодаря подавлению синтеза провоспалительныхпростагландинов (основного компонента «альго-генного коктеля»). Таким образом, НПВС пол-ностью отвечают патогенетическим механизмамрадикулярной боли. Большинство экспертов рас-сматривают НПВС в качестве препаратов первоговыбора, которые должны применяться с первыхчасов развития заболевания. Безусловно сложные

механизмы, формирующие радикулярную боль,требуют мультимодального обезболивания. Длявоздействия на нейропатический компонент ради-кулярной боли могут быть использованы некото-рые препараты из группы антиконвульсантов (кар-бамазепин, габапептин, прегабалин, ламотриджин)и антидепрессанты. Антидепрессанты особенно по-казаны пациентам с длительностью болевого син-дрома более 6–7 нед.

План курирования пациента М. включал обезбо-ливание мощным, быстродействующим анальгети-ком с последующей оценкой эффективностианальгетического эффекта и возможной коррекци-ей терапии, проведение МРТ поясничного отделапозвоночника для верификации клинического ди-агноза, формирование реабилитационной про-граммы. В качестве основного обезболивающегопрепарата пациенту был назначен Дексалгин®, 50мг (2 мл) в/м каждые 6–8 ч в течение 2 сут. На фонеприменения препарата Дексалгин® боль при ходь-бе снизилась до 5–4 баллов, что позволило расши-рить двигательную активность пациента. Прове-денное МРТ поясничного отдела позвоночника вы-явило протрузию диска на уровне L4–L5 слева безвоздействия на корешок.

Значимый регресс болевого синдрома на фонеприема НПВС, отсутствие моторного дефицита иданные МРТ исследования явились показанием длядальнейшего консервативного ведения пациента.Через двое суток от начала терапии пациент М.был переведен на таблетированный прием препа-рата Дексалгин® 25, по 1 таблетке 3 раза в день. Сучетом невропатических характеристик болевогосиндрома в комплексное обезболивание был вклю-чен габапентин, 1800 мг/сут. Дополнительно паци-енту проводилась мануальная терапия. Через тринедели пациент смог вернуться к привычной днев-ной активности, полный регресс боли наступил упациента через шесть недель.

Пациент был информирован о возможности ре-цидива боли. В качестве профилактики рецидиваболи пациенту было рекомендовано: избегание ан-тифизиологических поз, рациональное оборудова-ние рабочего места, прекращение курения, конт-роль массы тела, регулярные дозированные заня-тия фитнессом, ежегодные курсы массажа.

Представленный клинический случай демон-стрирует успешность консервативного ведения ра-дикулярного болевого синдрома при раннем нача-ле обезболивания. Выбор декскетопрофена троме-тамола (Дексалгин®) в качестве основного обезбо-ливающего препарата был обусловлен соотноше-нием эффективности и профиля безопасностиэтого лекарственного средства. Характерная осо-бенность декскетопрофена состоит в максималь-ной анальгетической активности, сопоставимой страмадолом (наркотическим анальгетиком антаго-нистом опиоидных рецепторов). Декскетопрофенатрометамол является S-изомером, производнымпропионовой кислоты, имеет улучшенные физико-химические свойства, степень очистки (от R(–)-ке-топрофена) составляет 99,9%. Результаты фарма-кокинетических исследований свидетельствуют,что декскетопрофена трометамол быстро и пол-ностью абсорбируется после приема внутрь. Мак-симальная концентрация в плазме крови декскето-профена достигается через 15–60 мин. Анальгези-рующее действие наступает через 30 мин после па-рентерального введения. Использование активногоизомера, короткий период полувыведения и бы-страя элиминация снижают риск развития серьез-

ных побочных явлений. Сходные после однократ-ного и повторного введения фармакокинетическиепараметры свидетельствуют об отсутствии кумуля-ции препарата, что также обеспечивает его высо-кий профиль безопасности. Продолжительностьанальгезирующего эффекта после введения в дозе50 мг составляет 4–8 ч. Это позволяет рассматри-вать данное лекарство как средство первой линиив купировании острого радикулярного болевогосиндрома. Не рекомендуется использовать инъек-ционную форму более двух суток. Через сутки илидвое следует перейти на таблетированную формупрепарата.

Литература

1. Selim A.J., Ren X.S., Fincke G., Deyo R.A., Rogers W., Miller D. et

al. The importance of radiating leg pain in assessing health outcomes

among patients with low back pain. Results from the Veterans Health

Study. Spine. 1998; 23 (4): 470–474.

2. Temraz K. The use of cold laser in conjunction with traction and

lumbar extension exercises for treatment of lumbar disc herniation: ca-

se report. Orthop Phys Ther Pract. 2011; 23 (1): 33–38.

3. Anderson P.A., McCormick P.C., Angevine P.D. Randomized cont-

rolled trials of the treatment of lumbar disk herniation: 1983–2007. J Am

Acad Orthop Surg. 2008; 16: 566–573.

4. Atlas S.J., Keller R.B., Wu Y.A., Deyo R.A., Singer D.E. Long-term

outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secon-

dary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the Maine Lumbar

Spine Study. Spine. 2005; 30: 927–935.

5. Greathouse J.E. Conservative management of a patient with lum-

bar disc disease: averting lumbar disc surgery. J Chiro Med. 2005; 4 (3):

162–176.

6. Bono C.M., Wisneski R., Garfin S.R. Lumbar disc herniations. In:

Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA, editors.

The Spine. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006.

7. Anderson P.A., McCormick P.C., Angevine P.D. Randomized cont-

rolled trials of the treatment of lumbar disk herniation: 1983–2007. J Am

Acad Orthop Surg. 2008; 16: 566–573.

8. Kuzeyli K., Cakir E., Usul H. et al. Posterior epidural migration of lum-

bar disk fragments: report of three cases. Spine. 2003; 28 (3): E64–E67.

9. Van Rijn J.C., Klemetso N., Reitsma J.B. et al. Symptomatic and

asymptomatic abnormalities in patients with lumbosacral radicular

syndrome: Clinical examination compared with MRI. Clin Neurol Neuro-

surg. 2006 Sep; 108 (6): 553–7.

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ

НО

ВО

СТИ

МЕД

ИЦ

ИН

Ы

Заложен фундамент новойроссийской пульмонологии

2 ноября 2012 г. в Москве состоялась торжествен-ная закладка первого камня в фундамент новогоздания НИИ Пульмонологии.

Главный терапевт России, директор НИИ пульмо-нологии, академик Александр Чучалин назвал этотдень историческим не только для пульмонологиче-ской отрасли, но и для всего российского здравоохра-нения. Болезни органов дыхания сегодня занимаютпервое место среди всех заболеваний по частоте об-ращаемости к врачам. Своевременная постановка ди-агноза в сочетании с использованием современныхметодов лечения дает свои результаты: так, продол-жительность жизни пациентов с муковисцидозом вы-росла в среднем на 20 лет. Однако идеальной ситуа-цию с диагностикой респираторных заболеваний на-звать пока нельзя. Например, хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ), являющаяся ведущейпричиной смертности среди всех заболеваний орга-нов дыхания, крайне редко диагностируется или во-

обще не определяется врачами первичного звенавследствие недостатка у специалистов знаний в дан-ной области.

В качестве решения этой проблемы планируется,что НИИ Пульмонологии обеспечит базу для повы-шения уровня профессиональной квалификацииврачей. По словам Гузель Улумбековой, Председате-ля правления Ассоциации медицинских обществ покачеству,профессиональное образование практи-кующего врача должно носить непрерывный ком-плексный характер. Сегодня, с широким распро-странением дистанционных и электронных образо-вательных технологий, у врачей нет необходимостиотрываться от практики для обучения на курсах по-вышения квалификации. Однако для этого необхо-димы специальные программы, используя которые,врач мог бы получать самые современные научныезнания и практически навыки. Улумбекова вырази-ла уверенность, что НИИ Пульмонологии будет темцентром, который станет квинтэссенцией профес-сиональных знаний.

Планируется, что строительство нового зданияНИИ пульмонологии завершится до конца 2015 г.

36

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТЕРА

ПИ

Я Д

ИЭН

ЦЕФ

АЛ

ЬНЫ

Х РА

ССТР

ОЙ

СТВ Атипичное течение

расстройств, связанныхс поражением

гипоталамическойобласти головного мозга

И.В.Галанин1, А.Г.Нарышкин1,2,3,А.Л.Горелик1,2, В.В.Пушков1

1Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Росздравнадзора

2Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова РАН 3СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ РФ,

Санкт-Петербург

Рассматривается проблема психических рас-стройств, связанных с патологией гипоталамиче-ской области. Обсуждаются вопросы клиники, диаг-ностики и лечения. Оценивается действие централь-ных a-адреноблокаторов, их влияние на продуктив-ную психопатологическую симптоматику, связан-ную с поражением гипоталамической области ивозможные области их применения. Подчеркивает-ся, что данный вид психических расстройств наблю-дается у тех больных, у которых патология гипота-ламической области развилась в детском возрасте.Это объясняется онтогенетической незрелостьюконтролирующих и координирующих механизмовголовного мозга, прежде всего фронтальной коры.

Ключевые слова: гипоталамическая область, пси-хические расстройства, детский возраст, централь-ные a-адреноблокаторы, фронтальная кора, онтоге-нетическая незрелость.

Atypical course of mental disordersassociated with hypothalamus lesion

I.V.Galanin1, A.G.Naryshkin1,2,3, A.L.Gorelik1,2, V.V.Pushkov1

1V.M.Bekhterev Psychoneurological Scienceand Research Institute, St. Petersburg

2I.M.Sechenov Evolutionary Physiology andBiochemistry Institute, St. Petersburg

3I.I.Mechnikov North-West State Medicine University, St. Petersburg

The article describes the problem of mental disordersrelated to the pathology of hypothalamic region. Clini-cal features, diagnostics skills and treatment approac-hes are discussed. The paper reviews the data on ef-fects of central a-blockers on positive mental symp-toms, as well as the ways of possible usage of this drugclass in hypothalamic lesions. Pathology of the hypot-halamic region resulted in mental disorders developsin childhood, due to ontogenetic immaturity of controland coordination mechanisms in brain, first of all in thefrontal cortex.

Keywords: hypothalamic region, mental disorders,childhood, central a-blockers, frontal cortex, ontogene-tic immaturity.

ВведениеНесмотря на определенный прогресс в диагности-

ке и лечении различных нервно-психических забо-леваний, обеспеченный появлением методов функ-циональной нейровизуализации и внедрением но-вых лекарственных препаратов, заболевания, свя-занные с поражением гипоталамической областипродолжают представлять серьезную проблему. Этовызвано как размытостью и выраженным полимор-физмом клинических симптомов, так и отсутствиемспецифических признаков по данным инструмен-тальных исследований.

Активный интерес к этой проблеме в 60-е годыпрошлого столетия привел к появлению ряда моно-графий [1–3], в которых рассматривались вопросынейроморфологии, биохимии и клиники при диэнце-фальной патологии. Надо сказать, что в последниегоды интерес к этому вопросу значительно снизился.Проблеме гипоталамических расстройств за послед-ние два десятилетия были посвящены лишь отдель-ные сообщения в периодических изданиях [4, 5].

Выделяют основной симптомокомплекс: вегета-тивно-сосудистые нарушения, расстройства термо-и нейроэндокринной регуляции, регуляцию цикла«сон–бодрствование», нарушение углеводного иводно-солевого обмена, а в ряде случаев и свое-образными эпилептиформными проявлениями. По-мимо этого характерны вегетативные асимметрии икатаплексические феномены, которые варьируютот вздрагиваний во время засыпания до внезапнойпотери мышечного тонуса, сопровождающейся па-дением. Психические расстройства отличаютсякрайним разнообразием: от астенических проявле-ний до острых психотических состояний, протекаю-щих приступообразно [4, 5]. Помимо этого, ряд ав-торов выделяют диэнцефальные вегетативные па-роксизмы [1–3], в структуре которых, помимо «веге-тативной бури», присутствуют переживания пани-ки, тревоги, страха смерти.

Этот конгломерат отдельных симптомов и син-дромов связан с анатомическими особенностями 32пар ядер гипоталамуса, который имеет непосред-ственные связи с ретикулярной формацией, таламу-сом, субталамусом, а опосредованные – со всеми от-делами мозга. В таламусе имеются проводящие путиафферентного и эфферентного характера, через ко-торые он осуществляет связь с различными участка-

Сведения об авторах:Галанин И.В. – к.м.н., ст. н. с., ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. БехтереваРосздравнадзора»Нарышкин А.Г. – д.м.н., вед. науч. сотр, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева Росздравнадзора»; ФГБУН «Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова РАН»; ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова МЗ РФ

37

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПСИ

ХИАТ

РИЯми коры и нижележащими образованиями, отве-

чающими за вегетативные функции. Он также име-ет прямое отношение к балансу симпатической ипарасимпатической систем.

Многообразие клинических проявлений, наблю-дающихся у больных с гипоталамическими наруше-ниями, создают проблемы при попытках классифи-цировать эти расстройства, о чем свидетельствует ихотсутствие в Международной классификации бо-лезней десятого пересмотра (МКБ-10) и в современ-ных психиатрических глоссариях [6]. Тем не менее,болезненные проявления, связанные с диэнцефаль-ной патологией, встречаются, по нашим представле-ниям, достаточно часто, при этом имеются серьез-ные проблемы, как в диагностике, так и в их лече-нии. Эти больные годами лечатся без особого эф-фекта, переходя от одного специалиста к другому,постепенно теряя социально-трудовой статус и рез-ко снижая качество жизни, вплоть до потери трудо-способности и инвалидизации.

В доступной литературе, между тем, имеются лишьединичные упоминания о психотических пароксиз-мальных нарушениях на фоне диэнцефального кри-за. Описания хронически протекающих психотиче-ских нарушений при данной патологии нам найти неудалось. Таким образом, целью данной работы яв-ляется рассмотрение психических нарушений, в томчисле имеющих непрерывное течение, возникающиху больных с диэнцефальной патологией.

Материал и методыНаблюдалась группа больных (41 человек) с диэн-

цефальными нарушениями, которые в разные пе-риоды находились на лечении в нашей клинике. Изних 25 заболели в зрелом возрасте и 16 человек –в детском.

Первая подгруппа больных состояла из 15 мужчини 10 женщин. Возраст больных на момент обследова-ния колебался от 18 до 79 лет, в среднем 38,3±3,7 лет.Возраст начала заболевания варьировал от 16 до 62лет, в среднем 33±3,2 года. Таким образом, заболева-ние длилось от 2 до 17 лет, а его средняя длительностьсоставляла 6,8±2,1 года. За это время все больные не-однократно (от 2 до 6 раз) лечились в стационарахразличного профиля, а в интервалах между госпита-лизациями постоянно получали назначаемую им те-рапию. В нескольких случаях у них на короткий пе-риод (до нескольких месяцев) происходило незначи-тельное ослабление и уменьшение частоты появлениядиэнцефальных кризов. Однако в целом их состояниепродолжало ухудшаться, с постепенным расширени-ем и усилением симптоматики, что в конечном счетеприводило к инвалидизации. Все больные в исследуе-мой подгруппе имели отягощенный анамнез. Это бы-ли либо различные натальные или постнатальные по-ражения головного мозга, или черепно-мозговыетравмы, полученные в зрелом возрасте. В последнемслучае интервал между травмой и появлением при-знаков заболевания не превышал двух лет.

Вторая подгруппа состояла из заболевших в дет-ском возрасте (16 человек, из них 6 мальчиков и 10 де-вочек). Их возраст колебался у мальчиков от 5 до 11 лет, у девочек от 8 до 16, что в среднем составляет умальчиков 10±1,24 лет, у девочек – 14±0,87. Возрастначала заболевания у мальчиков колебался от 5 до 11лет, в среднем 8,2±0,36 года, у девочек – между 10 и 13годами, в среднем 12,4±0,17 года. У 5 девочек и 4 мальчиков причиной развития заболевания можносчитать внутриутробную патологию и родовую трав-му. Одна из девочек перенесла электротравму. В трехслучаях развитию заболевания предшествовала ви-

русная инфекция, и в одном случае этиологическийфактор установить не удалось. Катамнез в этой под-группе составил от 2 до 13 лет, в среднем 8±2,76 года.

Длительность проводимого нами курсового лече-ния составляла не более полутора – двух лет, что вконечном итоге приводило к клиническому выздо-ровлению больных. Важно подчеркнуть, что почтивсе больные обеих подгрупп попадали в наше полезрения после нескольких лет систематических обра-щений к разнопрофильным специалистам, много-кратных госпитализаций и непрерывного приемасамых различных медикаментозных препаратов.

Результаты и обсуждениеУ 19 больных из первой подгруппы заболевание

проявлялось в виде приступообразных состояний,которые протекали по типу ваго-инсулярных кри-зов. Если пользоваться систематикой Н.И.Гращенко-ва [1], эти расстройства укладываются в группу веге-то-сосудистых нарушений, связанных с поражениемпередних и задних ядер гипоталамуса. Криз начи-нался с обильной, полиморфной вегетативной симп-томатики в виде колебаний АД, тахикардии, голов-ной боли и головокружения, болей в области серд-ца, обильного потоотделения, ощущения дурноты иподташнивания, внутренней дрожи, дискомфорт-ных ощущений в области желудка и кишечника.При этом, как правило, преобладали 1–2 из вышеперечисленных симптомов. Все больные во времяпароксизма испытывали выраженное чувство тре-воги, доходящее до панического регистра, беспри-чинный страх, либо конкретный страх смерти. Криздлился от 10–15 мин до 5–6 ч, после чего, в течение20–30 ч, больные чувствовали слабость, вялость,«разбитость» и «бессилие». С течением времени убольных возникали вторичные фобические рас-стройства, нарастала депрессивная симптоматика.Больные переставали выходить на улицу, ездить втранспорте, резко ограничивался круг общения исоциальных интересов.

У 5 человек кризы протекали в основном по типусимпатоадреналовых расстройств с гипертермией ичувством немотивированной тревоги и страха. У 4 больных, на фоне полного покоя (без видимыхпровоцирующих факторов) в течение 10–15 минразвивалась гипертермия до 39–40°С, не обуслов-ленная соматически, сроком от нескольких часов дотрех суток. Применяемая при этом жаропонижаю-щая терапия эффекта не оказывала. У двух больныхэто состояние купировалось только инъекциями ре-ланиума (до 6 мл), двое других вообще не реагиро-вали на медикаментозную терапию. У одной боль-ной на фоне годами сохраняющейся субфебриль-ной температуры (37,4–37,8°С) возникали гипертер-мические кризы (до 39°С), которые убедительнокоррелировали с окончанием menses.

Предшествовавшая терапия, преимущественносимптоматическая, у всех больных данной подгруп-пы была неэффективна. Сроки катамнеза в этойподгруппе составляли от 4 до 12 лет.

Во второй подгруппе у двух больных (мальчик идевочка) кризы протекали преимущественно по ти-пу ваго-инсулярных (гипотермия, гиперсомния,профузное потоотделение, падение АД, боли в жи-воте и диспепсия) длительностью до трех суток и за-канчивался полиурией. Помимо этого, у обоих боль-ных имелась избыточная масса тела. В остальныхслучаях кризы носили преимущественно симпато-адреналовый характер. Приступ начинался (в 4 слу-чаях) с резко нарастающей (соматически не обуслов-ленной) гипертермии, «игры вазомоторов», в струк-

38

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТЕРА

ПЕВ

ТИЧ

ЕСКИ

РЕЗ

ИСТ

ЕНТН

ЫЕ

ДЕП

РЕСС

ИИ туре криза также отмечались сенестопатии и немо-

тивированные переживания тревоги и страха. Дли-тельность приступа составляла от 1 сут до несколь-ких дней. У 4 девочек (возраст от 13 до 15 лет) кли-ническая картина была представлена периодиче-ским острым психотическим состоянием, котороеразвивалось за сутки до начала menses и прекраща-лось через сутки после их окончания. В одних слу-чаях это было маниакальное состояние, в других –измененное сознание с полной дезориентировкой(аментивный синдром). У этих больных во времяпсихотических эпизодов отмечалась выраженнаябулимия. В двух других случаях наблюдался депрес-сивный ступор. Кроме того, у некоторых больныхотмечалась задержка мочеиспускания, и у всех –ретроградная амнезия психотического состояния. Удвух больных из этой же подгруппы психотическиенарушения сопровождались коллаптоидными со-стояниями с глубоким падением АД, ощущениемонемения конечностей и выраженными пережива-ниями тревоги и страха. Психотропная терапия впериод психоза у всех этих больных была неэффек-тивной. При отсутствии психических расстройств,криз удавалось купировать инъекциями диазепама.

В качестве иллюстрации приведем историю болез-ни одного из таких больных.

Больной К., 1992 г. рождения. Наследственность неотягощена. У родителей несовместимость по резус-фак-тору. У старшей сестры генерализованные тики. Родил-ся от 4-й беременности, вторых срочных родов. Беремен-ность протекала с токсикозом и аллергическим насмор-ком. Роды на месяц раньше срока. Темпы раннего психо-моторного развития с задержкой. Фразовая речь после 5 лет, ночной энурез до 8 лет. С раннего возраста эмо-ционально лабилен, плаксив, выражена дизартрия, брук-сизм. В 8 лет пошел в общеобразовательную школу и, хо-тя учеба давалась с трудом, успешно окончил ее. В на-стоящее время учится в техникуме. С 4-х лет состоитна учете у психиатра с диагнозом: «Органическое асте-ническое расстройство с легким снижением познава-тельных способностей». С этого же периода регулярнопринимает ноотропные препараты, витамины группы«Б». В 6 лет на фоне психотравмы («очень переживал поповоду смерти дедушки») появились своеобразные ощуще-ния во всем теле: «кости ломаются, желудок поднимает-ся вверх и выходит через рот, разрезают, кожу сдирают,мозг выдавливается из глаз» и т. п. Первые годы этиощущения возникали или усиливались на фоне эмоцио-нальных переживаний, усталости, в конце рабочего дня. В тоже время, в период летних каникул, они становилисьзаметно меньше и даже исчезали на несколько часов; вдальнейшем указанная симптоматика приобрела перма-нентный характер. С этого периода больному был вы-ставлен диагноз «Висцеральный галлюциноз в результатераннего церебрального поражения». В течение последую-щего времени больной постоянно принимал различныенейролептики, реакция на которые была стереотипна:при назначении нового препарата следовало кратковре-менное улучшение (ослабление и урежение галлюцинатор-ных переживаний), которое в дальнейшем редуцировалось,несмотря на повышение дозировок до субтоксических доз.В связи с ухудшением состояния больной регулярно (раз в0,5 г) госпитализировался в различные стационары (всегоболее 20 госпитализаций). Примерно в 9-летнем возрастев клинической картине появились вначале редкие слухо-вые псевдогаллюцинации комментирующего характера,которые через несколько лет стали постоянными (с ко-роткими «светлыми» промежутками). Постепенносформировались псевдогаллюцинации императивного со-держания, с 12 лет появились отрывочные, несистема-тизированные, бредовые переживания в виде бреда пресле-

дования, отношения и воздействия. В 13 лет больномубыла проведена аутотрансплантация мезенхимальныхстволовых клеток (МСК), после которой вся продуктив-ная симптоматика полностью редуцировалась. В первые6-8 мес после нейротрансплантации сохранялись жалобытолько на повышенную утомляемость и слабость. Одна-ко в дальнейшем вновь стали появляться (вначале эпизо-дически, а затем постоянно, с усилением в вечерние часыили на фоне нагрузок и эмоциональных переживаний) се-нестезии, галлюцинаторные переживания, психическиеавтоматизмы, отрывочные, дезактуализированные бре-довые идеи. В 14 лет на фоне перманентно протекающихпродуктивных расстройств у больного появились дли-тельные (3–4 мес) состояния субфебрильной температу-ры, с частотой 2–3 раза в год. После многочисленных об-следований и неэффективного лечения была исключена со-матическая обусловленность гипертермии и больномубыли назначены производные 3-фенилпирролидила (пир-роксан). Уже через несколько недель вся продуктивная пси-хопатологическая симптоматика (как и гипертермия)полностью редуцировалась, что позволило отменитьнейролептики. С 15 лет (2007 г.) состояние больного ста-бильно. Клиническая картина представлена астено-нев-ротическими расстройствами в виде повышенной утом-ляемости, слабости, эпизодических, редких приступовголовных болей, которые купируются диуретиками.Больной постоянно принимает производные 3-фенил-пирролидила (в терапевтических дозах), клоназепам(0,0015–0,002 в/д), сосудистую и нейротропную терапию– курсами.

За время болезни больному неоднократно проводилисьразличные обследования: МРТ-признаков структурно-морфологических изменений не выявлено; ПЭТ – умерен-но выраженное нарушение энергетического метаболизмав затылочной коре и смежных отделах височных и те-менных долей; ЭЭГ – умеренно выраженные общемозговыеизменения БЭА по диффузно-органическому типу с пора-жением как коркового, так и подкоркового уровней, с нерез-ким преобладанием в левом полушарии, сопровождаютсягиперсинхронизацией корковой нейродинамики с призна-ками ирритативных изменений всей поверхности, вклю-чая медиобазальные области. С акцентом в обеих лобных,левых центрально-теменных и височных областях, с при-знаками неглубокой стволовой дисфункции, преобладаю-щей на уровне мезодиэнцефальной области, с усилениемвозбудимости преимущественно таламических и глубо-ких медиобазальных структур, в большей степени – лево-го полушария, с усилением восходящих синхронизирую-щих влияний со стороны каудальных отделов ствола моз-га. Психолог: приоритетное значение имеют признакинарушения познавательной деятельности общеорганиче-ского характера – повышенная истощаемость, астено-мнестические нарушения, снижение уровня обобщения,выраженная диспропорциональность в развитии отдель-ных интеллектуальных функций (IQ – 101).

На основании вышеприведенного случая видно, на-сколько сложна диагностика диэнцефальных нару-шений. В течение многих лет специалистами стерео-типно ставился диагноз хронического висцеральногогаллюциноза, а развитие заболевания с присоедине-нием таких синдромов, как психические автоматиз-мы и бредовые построения, т.е., формирование пара-ноидного синдрома, лишь подтверждало правиль-ность выставленного диагноза. Сомнения в нем вызы-вали мозаичность и фрагментарность продуктивнойсимптоматики, зависимость ее проявлений от внеш-них факторов, отсутствие негативной симптоматики,типичных для процессуальных заболеваний с раннимначалом и отсутствие реакции на терапию нейролеп-тиками. Только появление стойкой гипертермии, воз-никшей в возрасте 14 лет, позволило предположить

39

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПСИ

ХИАТ

РИЯналичие диэнцефальной патологии, а регресс психо-

продуктивной симптоматики и гипертермии на фонеприема центрального a-адреноблокатора подтвер-дил правильность этого предположения. Можно счи-тать, что патологический очаг, локализованный в яд-рах гипоталамуса, являлся пусковым механизмом длякаскада психопатологических расстройств, свой-ственных процессуальному заболеванию.

Таким образом, есть основания ожидать, что при-менение 3-фенилпирролидила (пирроксан) можетоказаться эффективным не только при купирова-нии диэнцефальных кризов, но и при таких рас-сматриваемых в рамках чисто психиатрических,симптомах, как хронические вербальные галлюци-нации, висцеральные галлюцинации, сенестезии, се-нестопатии, деперсонализационно-дереализацион-ные синдромы.

Вопреки устоявшемуся мнению о том, что возник-новение диэнцефальной патологии происходит взрелом возрасте [3], материал, представленный в ра-боте, показывает, что этому расстройству подверже-ны подростки и даже дети. Результаты в исследуе-мой подгруппе подтверждают ранее полученныеданные [4, 5], заключающиеся в том, что девочки бо-леют этой патологией значительно чаще, а мальчикизаболевают в более раннем возрасте.

Весьма важным по клинической значимости яв-ляется тот факт, что диэнцефальная патология со-провождается развитием психотической симптома-тики при начале заболевания в детском и подростко-вом возрасте. При этом она может иметь как присту-пообразный, так и перманентный характер. Это мо-жет быть объяснено онтогенетической незрелостьюконтролирующих и координирующих механизмовголовного мозга, среди которых ведущее значениепринадлежит фронтальной коре [7]. Необходимотакже учитывать возможность дебюта диэнцефаль-ного синдрома именно с психотических нарушений.

Диагностика диэнцефальных расстройств пред-ставляет значительные проблемы для практическо-го здравоохранения, в силу «размытости» и поли-морфности их симптоматики. Однако именно этаособенность, в сочетании, как правило, с ажитиро-ванным чувством тревоги и паники, должна вызы-вать у врача подозрение о наличии диэнцефальнойпатологии. В тоже время при правильной диагно-стике и адекватной терапии результаты лечения та-ких больных могут быть достаточно успешными.

Лечение диэнцефальной патологии не исчерпыва-ется методами медикаментозной коррекции. Мыдлительное время с успехом применяем разработан-ный нами метод солярной поляризации [8]. Даннаятема является предметом отдельной публикации.

Литература

1. Гращенков Н. И. Гипоталамус, его роль в физиологии и пато-

логии. М.: Наука. 1964; 366.

2. Русецкий И. И. Вегетативные нервные нарушения. М.: Медгиз.

1958; 350.

3. Шефер Д. Г. Диэнцефальные синдромы. М.: Медгиз. 1962;

306.

4. Пушков В. В. Психические нарушения, сопутствующие гипота-

ламическому синдрому у детей. Сб. Психоорганические синдромы

у детей. СПб.: 1992; 81–83.

5. Галанин И. В., Пушков В. В. Гипоталамические расстройства

(диэнцефальные синдромы). Мат. 9-й конференции «Актуальные

аспекты психосоматики в общемедицинской практике». СПб.: 18

ноября 2009; 33–35.

6. Фролов Б. С., Пашковский В. Э. Основные психопатологиче-

ские синдромы. СПб.: Изд-во МАПО. 2008; 412.

7. Голдберг Э. Управляющий мозг: Лобные доли, лидерство и ци-

вилизация. Пер. с англ. Д. Бугакова. М.: Смысл. 2003; 335.

8. Нарышкин А.Г., Горелик А.Л., Шибанов Е.Н. Способ лечения

диэнцефального синдрома. Патент на изобретение № 2206345 –

20.06. 2003.

Резистентныедепрессии:

текущее состояниевопроса

Ю.В.Быков1, М.К.Резников2

1Ставропольская государственнаямедицинская академия

2Воронежская государственная медицинскаяакадемия им. Н.Н.Бурденко

Терапевтически резистентные депрессии на дан-ный момент не имеют четкого определения, обще-принятой классификации, утвержденных диагно-стических критериев и надежных способов диффе-ренциальной диагностики, несмотря на высокую ча-стоту встречаемости на практике. Терапевтическиеподходы складываются из пошаговой системы, кото-рая включает в себя поэтапное исключение и лече-ние коморбидной патологии, оценку комплаентно-сти больного адекватности дозы и длительности на-значения антидепрессантов, комбинирование анти-

депрессантов, смену антидепрессантов, назначениепотенцирующих агентов и переход к нефармаколо-гическим методам лечения.

Ключевые слова: депрессия, резистентность, анти-депрессанты, пошаговая терапия, потенцирующиеагенты, биологическая терапия.

Treatment-resistant depressions:current state of the issue

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2

1Stavropol State Medicine Academy2N.N.Burdenko Voronezh State Medicine

Academy

Up to date, treatment-resistant depressions (TRD) areknown to be widely defined group of depressive disor-ders with no valid clinical definition, recognized classi-fication, diagnostic criteria and no curtain approachesto differential diagnostics. Such haziness negatively af-fect on detecting and treating TRD. Effective TRD trea-tment is supposed to include six serial steps calledstep-by-step therapy. This strategy involves comorbidpsychic or somatic disease treatment, assessment ofprevious antidepressants therapy (combinations, do-

40

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТЕРА

ПЕВ

ТИЧ

ЕСКИ

РЕЗ

ИСТ

ЕНТН

ЫЕ

ДЕП

РЕСС

ИИ

Сведения об авторах:Быков Ю.В. – к.м.н. ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии Ставропольской государственной медицинской академииРезников М.К. – к.м.н., ассистент кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

ses, duration, shifts, patient adherence), followed byfurther usage of augmentation agents and nonpharma-cological treatment.

Keywords: depression, resistance, antidepressants,step-by-step therapy, augmentation agents, biologicaltherapy.

В настоящее время депрессивные расстройства за-нимают четвертую строку среди всех причин забо-леваемости и смертности в общемировой популя-ции [45]. Несмотря на прогресс в понимании этиопа-тогенетических аспектов депрессивных расстройств,а также большой спектр доступных терапевтиче-ских воздействий, лечение депрессий остается доста-точно серьезной проблемой [3, 4]. Так, по даннымнекоторых авторов, приблизительно 1/3 пациентовне реагируют на лечение первым назначенным ан-тидепрессантом (АД), вне зависимости от выбран-ного класса препарата [7, 18], другая же 1/3 пациен-тов дает лишь частичное улучшение при леченииАД также вне зависимости от выбранного классапрепарата [17]. Пациентов, полностью или частичноне реагирующих на проводимую терапию, принятоопределять как страдающих «терапевтически рези-стентными депрессиями» (ТРД) [3, 4, 18].

На сегодняшний день общепринятого определе-ния ТРД нет [30], несмотря на то что в научных изда-ниях встречается около 15 определений ТРД [55].Однако современный анализ литературы все-такинаходит разграничение в двух подходах к интерпре-тации ТРД, в данном случае речь идет о «мягких» и«жестких» значениях термина ТРД. Так, в «мягком»значении этого термина под резистентной депресси-ей подразумевают недостаточный клинический от-вет после адекватного (по дозировке, продолжи-тельности и комплаенсу) курса терапии АД [19, 28].Однако требуемое число адекватных курсов тера-пии (один или несколько) и время оценки рези-стентности (только текущий эпизод или также пред-шествующий) остаются неясными [48, 53]. Определе-ние, обычно используемое в «жестком» варианте,описывает ТРД как «состояние, которое не отвечаетна два курса АД различных классов, примененных вадекватной дозе и в течение адекватного времени»[3, 33, 39, 58].

В вопросах классификаций ТРД также нет полнойясности, однако согласно современным отечествен-ным авторам [1, 7, 8, 11] ТРД принято разделять наследующие виды:1. Первичная (истинная) терапевтическая рези-

стентность. Считается, что такая резистентностьсвязана с изначально плохой курабельностью со-стояния пациента и неблагоприятным течениемзаболевания.

2. Вторичная терапевтическая резистентность(относительная резистентность). Данный видрезистентности связан со снижением терапевтиче-ской эффективности психотропных лекарстввследствие развития десенситизации рецепторов кним, изменений в кругообороте моноаминов и др.

3. Псевдорезистентность. Этот вид резистентностиистинной резистентностью не является и связанлибо с неадекватной или недостаточно интенсив-

ной психофармакотерапией (ПФТ), которая про-водится без учета характера психопатологическойсимптоматики и степени ее тяжести, ведущегопсихопатологического синдрома и нозологии, атакже без учета сопутствующих заболеваний.

4. Отрицательная терапевтическая резистент-ность (или интолерантность). В этом случаеречь идет о повышенной чувствительности боль-ного к развитию побочных эффектов психотроп-ных лекарств.Общепризнанной мировой классификацией сте-

пеней терапевтической резистентности депрессийсегодня принято считать «пятиступенчатую модель»по M.E.Thase и A.J.Rush, предложенную ими в 1997 г. При лечении ТРД на практике наиболее оп-тимальной является так называемая пошаговая си-стема [3,4], смысл которой заключается в этапномподходе к исключению псевдорезистентности иопределению последующей лечебной тактики.

Первым шагом алгоритма лечения ТРД являетсяобследование больного с целью выявления и лечениясопутствующей психической, наркологической, нев-рологической и общесоматической патологии. Из-вестно, что маскировать и отягощать депрессивныерасстройства может различная сопутствующая пси-хическая патология: генерализованное тревожноерасстройство [5], паническое расстройство [13], соци-альное тревожное расстройство [50], обсессивно-ком-пульсивное расстройство [25], деперсонализацион-ное расстройство [42], личностные расстройства [10]и др. Немаловажную роль играет сопутствующаяневрологическая патология: болезнь Паркинсона[57], рассеянный склероз [40] и др., наркологическаяпатология, например, зависимость от алкоголя [23], атакже сопутствующая соматическая патология, в пер-вую очередь заболевания эндокринной системы [37],сердечно-сосудистые заболевания [54].

Вторым шагом является оценка адекватности до-зы и длительности предшествующего приема АД икомплаентности больного к лечебному режиму. Со-гласно некоторым источникам [9], адекватной дозойАД считается доза, эквивалентная 200–300 мг ими-прамина или 200–300 мг амитриптилина. По другимданным, дозы 150–300 мг/сут для кломипрамина(трициклический АД) и 20–60 мг/сут для флуоксети-на (селективный ингибитор обратного захвата серо-тонина) – можно считать адекватными [30]. В любомслучае следует ориентироваться на дозы не нижесреднетерапевтических, а по возможности, на макси-мально переносимые дозировки. Начало клиниче-ского эффекта АД следует ожидать не ранее чем че-рез 2–3 нед после начала их применения в адекват-ных дозах [22]. Согласно современным представле-ниям, считается, что необходимо не менее 6–8 нед дляпроведения адекватной антидепрессивной терапии[8]. Например, западные руководства рекомендуютназначать АД при большом депрессивном расстрой-стве (БДР) в острой фазе в течение 6–12 нед [26].

Третий шаг подразумевает под собой одновремен-ное назначение сразу нескольких АД. Известно, чтодля большинства пациентов с ТРД, резистентных кмонотерапии АД, воздействие на различные нейро-медиаторные системы может являться важным в до-стижении ремиссии [36]. По мнению большинства ав-

41

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПСИ

ХИАТ

РИЯторов, стратегия сочетанного применения АД являет-

ся эффективным методом лечения, особенно в техслучаях, когда больные имеют частичный ответ напредыдущую монотерапию АД [16, 46].

Четвертый шаг заключается в смене АД. Клини-чески доказано, что замена АД одной группы напрепарат из другой группы и с другим механизмомдействия при ТРД может приносить пользу почти в50% случаев [6]. Однако некоторые авторы приво-дят данные, согласно которым, в случае ТРД эффек-тивность переключения с одного класса АД на дру-гой не выше, чем эффективность переключения надругой АД из того же класса [56]. Здесь терапевтиче-ская тактика зависит от того, какой АД был назна-чен изначально [39].

Пятый шаг подразумевает необходимость под-ключения «потенцирующих агентов» – фармаколо-гических средств, обладающих способностью усили-вать действие АД, либо имеющих собственную ан-тидепрессивную активность. На сегодняшний деньдостаточно большое число веществ можно отнести кпотенцирующим агентам. Следует кратко рассмот-реть их основных представителей. Литий, как ос-новной представитель нормотимиков, показал30–65% эффективность при лечении ТРД [17], егоэффективность при ТРД доказана большим числомрандомизированных клинических исследований(РКИ). Постепенно накапливаются и данные об эф-фективности в качестве потенцирующих агентов ря-да противоэпилептических препаратов, в частностиламотриджина, карбамазепина [15] и антагонистовкальция [12]. Высокую эффективность, особенно придепрессиях с психотическими симптомами, показы-вает также стратегия сочетания АД с некоторымиатипичными антипсихотиками такими, как кветиа-пин, оланзапин, возможно и арипипразол [4]. Неко-торые российские авторы утверждают также об эф-фективности потенцирования АД некоторыми ти-пичными антипсихотиками, например трифлуопе-разином, перфеназином [1]. Обычно при ТРД ис-пользуются сравнительно невысокие дозыантипсихотиков. Препараты с противоположнымдействием – дофаминостимуляторы (L-дофа, аман-тадин, бромокриптин и др.) [47] также положитель-но зарекомендовали себя в качестве потенцирую-щих агентов. Также при лечении ТРД с успехом при-меняют гормоны щитовидной железы [35], минерало-кортикоиды [49], глюкокортикоиды и их антагонисты[21, 44], представители половых гормонов – эстрогены[43], андрогены [51]. Интересны и перспективны дан-ные о возможности применения при лечении ТРДпсихостимуляторов [34], NMDA антагонистов и аго-нистов (кетамин, мемантин и др.) [20], противовос-палительных [24] и иммуномодулирующих средств[41], опиоидных агонистов и антагонистов [33].

Шестой шаг заключается в назначении нефарма-кологических методов лечения. Лидирующее и наи-более доказанное место здесь занимает электросудо-рожная терапия (ЭСТ) [52]. Также имеются работы обэффективности других методов – транскраниальноймагнитной стимуляции [31], магнито-судорожной те-рапии [38], глубокой стимуляции мозга [33] и др.

Следует отметить, что данный алгоритм преодо-ления ТРД не является абсолютно жестким и, принеобходимости, использование ЭСТ, других немеди-каментозных методов терапии или потенцирующихагентов, а также комбинирование АД возможно ина более ранних этапах [14]. Также на любом из эта-пов возможно присоединение психотерапии в до-полнение к основным терапевтическим воздей-ствиям [4].

Выводы1. Резистентные депрессии представляют актуаль-

ную проблему современной психиатрии ввиду до-статочно большой распространенности, отсут-ствия четких диагностических критериев данногосостояния и сложностей выбора терапевтическойтактики.

2. Не существует единого определения и общепри-нятой классификации ТРД. Тем не менее, очевид-но, что под ТРД должно пониматься такое состоя-ние, когда не наступает значимой редукции де-прессивной симптоматики при адекватной дли-тельности и интенсивности лечения, и при нали-чии у больного комплаенса к лечению.

3. Наиболее оптимальной стратегией преодоленияТРД является пошаговая, включающая обязатель-ную оценку общесоматического, неврологическо-го, эндокринного и иммунного статуса пациента.

4. В лечении ТРД используются, как правило, макси-мально переносимые дозы АД, а также их комби-нации, назначаются потенцирующие агенты, атакже нефармакологические методы лечения.

Литература

1. Аведисова А. С. Новая стратегия повышения эффективности

терапии депрессивных расстройств, определяемая первичным от-

ветом. Психиатрия и психофармакотерапия. 2011; 1 (13): 12–18.

2. Андрусенко М. П., Морозова М. А. Комбинация антидепрес-

сантов и нейролептиков при лечении аффективных расстройств и

шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и

осложнения. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.

2000; 11 (100): 60–66.

3. Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. Ставрополь.

Издательство «Идея+», 2009; 77.

4. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Депрессии и рези-

стентность (практическое руководство). Издательство «ИНФРА-

М». М.: 2012; 380.

5. Любов Е. Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима

в психиатрической практике. Социальная и клиническая психиат-

рия. 2001; 1 (11): 89–101.

6. Мазо Г. Э. Иванов М. В. Терапевтически резистентные депрес-

сии: подходы к лечению. Психиатрия и психофармакотерапия.

2007; 1 (9): 42–45.

7. Мазо Г. Э., Горбачев С. Е., Петрова Н. Н. Терапевтически рези-

стентные депрессии: современные подходы к диагностике и лече-

нию. Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008; 2 (11):

87–95.

8. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антиде-

прессантов. СПб, Медицинское информационное агентство. 1995;

568.

9. Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессии: современная тера-

пия. Харьков «Торнадо», 2003; 352.

10. Романовская М. В. Роль индивидуально-личностного факто-

ра при затяжных депрессивных расстройствах. Дисс. … канд. мед.

наук. М.: 2005.

11. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических

заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство. 2007;

432.

12. Снедкова Л. В. Опыт применения нифедипина для профилак-

тики рецидивов аффективного и шизоаффективного психозов.

Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 1996;

1 (Т96): 61– 66.

13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Cognitive-Behavior

Therapy (CBT) for Panic Disorder: Relationship of Anxiety and Depres-

sion Comorbidity with Treatment Outcome. J Psychopathol Behav As-

sess. 2010; 32 (2): 185–192.

14. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the rea-

tment of Patients With Major Depressive Disorder. Second Edition Am J

Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.

15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. A double-blind, randomized, pla-

cebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in pa-

42

Труд

ный

паци

ент

№ 1

0, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТЕРА

ПЕВ

ТИЧ

ЕСКИ

РЕЗ

ИСТ

ЕНТН

ЫЕ

ДЕП

РЕСС

ИИ

tients concomitantly treated with fluoxetine for resistant major depressi-

ve episodes. J Clin Psychiatry. 2003; 64 (4): 403–407.

16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. Is combined treatment mo-

re effective than switching to monotherapy in patients with resistant de-

pression? A retrospective study. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30 (6):

723–728.

17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. Lithium augmentation therapy

in refractory depression: clinical evidence and neurobiological mecha-

nisms. Can J Psychiatry. 2003; 48 (7): 440–448.

18. Berlim M. T., Turecki G. Definition, assessment, and staging of

treatment-resistant refractory major depression: a review of current

concepts and methods. Can J Psychiatry. 2007; 52 (1): 46–54.

19. Berman R. M, Narasimhan M., Charney D. S. Treatment-refracto-

ry depression: definitions and characteristics. Depress Anxiety. 1997; 5:

154–164.

20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A., et al. Antidepressant ef-

fects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry. 2000; 47 (4):

351–354.

21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. The use of dexamethasone in

elderly patients with antidepressant-resistant depressive illness J Psyc-

hopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.

22. Bschor T., Adli M. Treatment of depressive disorders. Dtsch Arz-

tebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.

23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. A review of the ef-

fects of moderate alcohol intake on the treatment of anxiety and mood

disorders. J Clin Psychiatry. 1996; 57 (5): 207–212.

24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Switching to hypomania and

mania: differential neurochemical, neuropsychological, and pharmaco-

logic triggers and their mechanisms. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12 (6):

512–521.

25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., et al. Obessive-compulsive di-

sorder and depression. Psychopathology. 1993; 26: 145–150.

26. Depression guideline panel. Depression in primary care: Volume

2, Treatment of major depression. AHCPR publication No. 93–0550.

Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public

Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1993.

27. Earle B. V. Thyroid hormone and tricyclic antidepressants in resi-

stant depressions. Am J Psychiatry. 1970; 126 (11): 1667–1669.

28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Is treatment-resistant depression a uni-

que subtype of depression? Biol Psychiatry. 2003; 53: 640–648.

29. Fava M. Diagnosis and definition of treatment-resistant depres-

sion. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53 (8): 649–659.

30. Fornaro M., GiosuП P. Current nosology of treatment resistant de-

pression: a controversy resistant to revision. Clin Pract Epidemiol Ment

Health. 2010 May 4; 6: 20–4.

31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Has repetiti-

ve transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment for depression

improved? A systematic review and meta-analysis comparing the recent

vs. the earlier rTMS studies Acta Psychiatr Scand. 2007; 116 (3):

165–173.

32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Increased activity of the

hypothalamus-pituitary-adrenal system after treatment with the minera-

locorticoid receptor antagonist spironolactone. Psychoneuroendocri-

nology. 2000; 25 (5): 513–518.

33. Howland R. H., Thase M. E. Switching strategies for the treatment

of unipolar major depression. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25:

56–65.

34. Huffman J. C., Stern T. A. Using Psychostimulants to Treat De-

pression in the Medically Ill. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.

2004; 6 (1): 44–46.

35. Joffe R. T., Singer W. A comparison of triiodothyronine and thyro-

xine in the potentiation of tricyclic antidepressants. Psychiatry Rese-

arch.1990; 32: 241–251.

36. Kelsey J. E. Dose-response relationship with venlafaxine. J Clin

Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.

37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endocrine disorders. In

Stoudemire A, Fogel B (eds.), Psychiatric Care of the Medical Patient,

second edition. Oxford University Press, 2000.

38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Safety

and feasibility of magnetic seizure therapy (MST) in major depression:

randomized within-subject comparison with electroconvulsive therapy.

Neuropsychopharmacology. 2003; 28 (10): 1852–1865.

39. Little A. Treatment-resistant depression. Am Fam Physician.

2009; 80 (2): 167–172.

40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. The burden of mental co-

morbidity in multiple sclerosis: frequent, underdiagnosed, and undert-

reated Mult Scler. 2009; 15 (3): 385–392.

41. Matthias S. D. Health related quality of life and functional status of

patients with rheumatoid arthritis randomly assigned to receive etaner-

cept or placebo. Clin Therap. 2000; 22: 128–139.

42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. [Screening for depersona-

lization-derealization with two items of the cambridge depersonalization

scale]. [Article in German] Psychother Psychosom Med Psychol.

2010;60(5):175–179.

43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogen

augmentation of antidepressants in perimenopausal depression: a pilot

study. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (6): 774–780.

44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. Response to steroid

suppression in major depression resistant to antidepressant therapy. J

Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.

45. Murray C. J., Lopez A. D. Evidence-based health policy-lessons

from the Global Burden of Disease Study.Science. 1996; 274 (5288):

740–743.

46. Nelson J. C. Augmentation strategies with serotonergic-noradre-

nergic combinations. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59 (5): 65–69.

47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergic

agents and stimulants as antidepressants as antidepressant augmenta-

tion strategies. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (5): 60–63.

48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Treatment-resistant depres-

sion: progress and limitations. Psychiatr Ann. 1998; 28: 633–40.

49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. Modulation of the minera-

locorticoid receptor as add-on treatment in depression: a randomized,

double-blind, placebo-controlled proof-of-concept study J Psychiatr

Res. 2010; 44 (6): 339–346.

50. Phillips K. A., Stout R. L. Associations in the longitudinal course of

body dysmorphic disorder with major depression, obsessive-compulsi-

ve disorder, and social phobia. J Psychiatr Res. 2006; 40 (4): 360–369.

51. Pope H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P., et al. Parallel-group place-

bo-controlled trial of testosterone gel in men with major depressive di-

sorder displaying an incomplete response to standard antidepressant

treatment J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.

52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. Resistance to antide-

pressant medications and short-term clinical response to ECT. Am J

Psychiatry. 1996; 153 :985–992.

53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Research issues in the study of

difficult-to-treat depression. Biol Psychiatry. 2003; 53: 743–753.

54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Association between

depression and development of coronary artery disease: pathophysio-

logic and diagnostic implications Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:

159–164.

55. Souery D. Treatment resistant depression: methodological over-

view and operational criteria. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:

83–91.

56. Souery D., Serretti A., Calati R., et al. Switching Antidepressant

Class Does Not Improve Response or Remission in Treatment-Resistant

Depression. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31 (4): 512–516.

57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L.The occur-

rence of depression in Parkinson's disease. A community-based study.

Clin Neurophysiol. 2007; 118 (10): 2189–2194.

58. Thase M. E. Therapeutic alternatives for difficult-to-treat depres-

sion: a narrative review of the state of the evidence. CNS Spectr. 2004; 9

(11): 808–816.

59. Thase M. E., Rush A. J. When at first you don't succeed: sequenti-

al strategies for antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry. 1997;

58 (13): 23–29.