Анемияуноворожденных

КарповаА.Л.,Ярославль,март2018г.

Клиническаяситуация

•  Доношенныймальчик•  Умамывовторойполовинебеременности

опоясывающийлишай•  3200граммов•  Апгар5/8баллов•  Прирождениивыраженнаябледность,ДН,шок,

гипоксемия,угнетениеЦНС•  Гемоглобин50г/л•  Врожденныйгерпес?Нужнолиназначатьацикловир?

Определение•  Анемия–этоснижениесодержанияэритроцитови/илигемоглобина

вединицеобъёмакровиболеечемна2стандартныхотклонениявсравненииснормальнымивеличинами

•  Критериианемиинапервойнедележизни(вкапиллярнойкрови):ü  уровеньHbниже150г/лü  числоэритроцитов–менее4,5х1012/лü  Htменее40%

•  Примерноэтижекритериипригодныидлядиагностикианемийнавторойнедележизни

•  На3-4неделеанемиюдиагностируютприуровнеHbменее120г/л,числеэритроцитов–менее4,0х1012/л

ШабаловН.П.Неонатология:УчебникдляпедиатрическихфакультетовмедицинскихВУЗовиврачейпостградуальногообучения.–СПб.:Специальнаялитература,2009–Т.2.–504с

Ретикулоциты

•  Вследствиевыраженнойактивностипроцессаэритропоэзавовремявнутриутробногоразвитияколичестворетикулоцитовприрождениисоставляетот3до7%удоношенных,иот8до10%—унедоношенныхноворожденных

•  Количестворетикулоцитовснижаетсядо0—1%кокончаниюпервойнеделижизни,чтоотражаетснижениеинтенсивностипроцессаэритропоэза[ShawN,2003]

•  Количестворетикулоцитовчастоувеличиваетсяприанемии,чтопозволяетиспользоватьданныйпризнакпридифференциальнойдиагностикеостройихроническойанемии

•  Повышениеколичестванезрелыхформэритроцитовотражаетстепеньактивностипроцессагемопоэзавответнаразвитиеанемии[ShawN,2003]

RDW (red blood cell distribution width)

•  RDW является количественной мерой различия эритроцитов по объему (анизоцитоза) или индексом гетерогенности эритроцитов

•  Чем выше показатель, тем больше различия в размерах клеток красной крови

•  Наиболее часто этот критерий используется с целью дифференцировки анемии смешанного генеза от анемии вследствие единственного этиологического фактора

•  Этот показатель определяется большинством гематологических анализаторов

•  Многие заболевания сопровождаются значительными изменениям размеров и объема клеток красной крови, поэтому в настоящее время в медицинской литературе RDW рассматривается как «универсальный маркер и предвестник всех болезней»

RDW

v  RDW – интегральный

показатель, отражающий вариацию объема клеток «красной крови»

v  Исследований у новорожденных по прогностической ценности RDW крайне мало

Song CS, 2011

Норма RDW у взрослых – 11,5 - 14,5%

SD [среднего объема эритроцитов]

среднее значение объема эритроцитов х 100%

RDW =

Fo¨rhe´cz Z, Gombos T, Borgulya G, Pozsonyi MZ. Сell distribution width in heart failure: Prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation, renal function, and nutritional state.

Budapest, Hungary. 2012

q Количество пациентов с болезнью Альцгеймера – 197 человек

q Контрольная группа - 133 человека с нормальной когнитивной функцией

q RDW был значительно повышен у пациентов с болезнью Альцгеймера

Повышение RDW при болезни Альцгеймера

q  Две похожие по возрасту группы пациентов с доброкачественными и злокачественными поражениями молочных желез

q  RDW был значительно выше у пациентов с фиброаденомой, с большими опухолями, более высоким количеством подмышечных лимфоузлов с инфильтратами и сверхпродукцией HER2 протеина

RDW - новый биомаркер рака груди

Cakal B, Gokmen AA, Ustundag Y. Red Cell Distribution Width for Assessment of Activity of Inflammatory Bowel Disease. 2008

q 6159 амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью с 2001 по 2006 гг.

q Смертность наблюдалась в среднем через 4,4±0,4 года

q RDW > 16% в качестве исходного показателя ассоциировался с большей смертностью, чем у тех, у которых он был ≤ 16

RDW и хроническая сердечная недостаточность

Is increased red cell distribution width (RDW) indicating the inflammation in Alzheimer’s disease. 2012

q  279 пациентов с септическим шоком q  RDW до 19,4% в первый день септического шока - значимый предвестник смертности

q  RDW измеряется, и это недорого q  RDW диагностически и прогностически значимый показатель

RDW и исходы после септического шока

Harmanci O, Kav T, Sivri B. Red Cell Distribution Width Can Predict Intestinal Atrophy inSelected Patients With Celiac DiseaseAnkara Department of Gastroenterology, Turkey. 2011

Собственные данные по RDW

•  Исследование ретроспективное •  Всего проанализирована медицинская документации 75 доношенных новорожденных •  Дети были разделены на 2 группы •  В первую группу вошли здоровые новорожденные - 52 ребенка, во вторую - дети, у

которых с первых суток жизни имели место лабораторные критерии инфекционного процесса - 23 ребенка

•  Забор периферической крови на клинический анализ осуществлялся в возрасте 1-2 суток жизни

•  Среднее значение RDW у здоровых доношенных новорожденных в нашем исследовании соответствовало 13,92%

•  У новорожденных с лабораторными критериями инфекционного процесса RDW был статистически значимо выше, чем у здоровых детей, и соответствовал 16,35% (р<0,001)

•  Не было отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по средним значениям основных показателей красной крови, а также не было обнаружено статистически значимой корреляционной взаимосвязи RDW с количеством эритроцитов и уровнем гематокрита

Карпова А.Л., 2013

КодыанемииноворожденныхпоМКБ-10

•  P61.2Анемиянедоношенных•  P61.3Врожденнаяанемиявследствиекровопотериуплода

•  P61.4Другиеврожденныеанемии,неклассифицированныевдругихрубриках

Причиныразвитияанемии

•  Связанныесостройилихроническойкровопотерей(постгеморрагические)

•  Обусловленныеповышеннымразрушениемэритроцитов(гемолитические)

•  Развившиесявследствиенедостаточностиэритропоэза(дефицитные,гипо-иапластические,ранняяанемиянедоношенных)

Постгеморрагическиеанемии

•  Фето-материнскаятрансфузия,развившаясяспонтанноилиспровоцированнаяамниоцентезом,поворотомплоданаголовуилинаножку

•  Фето-фетальнаятрансфузия

Фето-материнскаятрансфузия

•  Значимая-более30млкровитрансфузияпроисходитводномслучаеиз400беременностей,атяжелая(более100мл)-1/2000беременностей

•  ВэтихслучаяхобнаружениевкровиматерифетальногогемоглобинаспомощьютестаKleihauer-Betkeпозволяетподтвердитьдиагноз

•  ОднакопринесовместимостипоАВО-системемеждуматерьюиплодомфетальныйгемоглобинплода,попавшийвкровотокматери,можетбыстролизироватьсяантителамиматери

SteinerLA,GallagherPG.Erythrocytedisordersintheperinatalperiod.SeminPerinatol.2007;31:254-261.ChristensenR.D.RBCtransfusionsintheNICU:guidelines,alternatives,outcomes.ProgramandabstractsoftheNational

AssociationofNeonatalNurses24thAnnualEducationalConference;September24-27,2008;Ft.Lauderdale,Florida

ПробаКлейхауэра-Бетке

•  Микроскопическоеисследованиемазкаматеринскойкровидляподсчетавнемфетальныхэритроцитов

•  Фетальныеэритроцитыболееустойчивыккислойсреде,поэтомуприобработкемазкакислымреагентом(кислотноеэлюирование)материнскиеэритроцитыразрушаются,вотличиеотфетальных

Фето-фетальнаятрансфузия

•  В30%монохориальнойбеременностипроисходитфето-фетальнаятрансфузиясразвитиеманемииуодногоиздвойни[SteinerLA,2007]ив15%случаевразвиваетсятрансфузиясразницейуровнягемоглобинамеждублизнецамиболее50г/л[ШабаловН.П.,2009]

Флеботомическиепотери

•  Унедоношенныхноворожденных,вособенностиудетейснизкойиэкстремальнонизкоймассойтела,однойизосновныхпричинразвитияанемиивпервыенеделижизниявляютсяфлеботомическиепотерипривзятиикровинаанализы[LinJ.C.,2000]

•  Впервые4-6недельжизниунедоношенныхдетейсмассойтелаприрождениименее1500г.онисоставляютот11,0мл/кгдо22,7мл/кг[ЖетишевР.А.?2002]

•  ПоданнымJamesC.Linetal.онисоставляютот2,1до4,1мл/кг/нед.ПоданнымAdams,M.etal.5-15%отобъемаперелитойЭМбылосвязаносзаборамикровинаанализы[AdamsM.etal.,2007]

Особенностиэритроцитовноворожденных

•  Прирожденииэритроцитыноворожденногоимеютотличияотэритроцитоввзрослого

•  КромевысокойдолиHbF(50-60%),эритроцитыплодахарактеризуются:ü физиологическиммакроцитозомü сокращеннойпродолжительностьюжизнидо70-80дней(увзрослых120дней)

ü повышеннойосмотическойнестойкостьюисниженнойдеформированностью

Напоказателигемоглобинаигематокритавлияютразличныефакторы

•  ПоказателиуровняHb,Htиколичестваэритроцитовуодногоитогожебольногоподверженысущественнымизменениям.Наиболеечастыепричиныэтихизмененийследующие:ü  послекормленийколичествоэритроцитоввединицеобъёма

крови,HtиHbснижаютсявсреднемна10%ü  суточныевариацииHbсоставляют15%смаксимумомпоутрамü  вположении«лёжа»концентрацииHb,Htичислоформенных

элементовкровисниженыприблизительнона6%

ü  гидремия,гемодилюция,сгущениекрови

Ранняяанемиянедоношенныхдетей(РАН)

•  Развиваетсяна3-8неделижизни•  Частотаееувеличиваетсясоснижениемгестационного

возраста,встречаясьпрактическиувсехдетейменее28недельгестации

•  Нормоцитарная,нормохромная,гипорегенераторная•  ПричиныразвитияРАН:

ü меньшаяпродолжительностьжизниэритроцитов,чемудоношенныхдетей

ü большиетемпыприростамассытела,аследовательно,иОЦК

ü неадекватнаясекрецияЭПОвответнаразвивающуюсяанемию

Клиническаяклассификацияраннейанемиинедоношенныхдетей(Н.М.Пясецкая,2000)

Клинические проявления

Степень тяжести ранней анемии недоношенных (по уровню гемоглобина #)

I (100-85 г/л)

II (84-70 г/л)

III (< 70 г/л)

ЧСС в минуту

140-150 145-155 150-160

ЧД в минуту 40-55 45-50 51-60 и <

Апноэ Отсутствует Отсутствует Отсутствует

Тоны сердца

Ясные Ясные или слегка приглушённые

Умеренно приглушённые

Систолический шум (функциональный)

Отсутствует Чаще отсутствует*

Выслушивается**

Цвет кожи Розовый Бледно-розовый Бледный

Характер весовой кривой

Ежедневная прибавка массы тела

Сниженная ежедневная

прибавка массы тела, возможно приостановление прибавки массы

тела

Сниженная ежедневная

прибавка массы тела, возможно приостановление роста массы тела

Двигательная активность

Удовлетво-рительная

Умеренно снижена

Снижена

Рекомендациипопрофилактикеанемиииснижениюколичествагемотрансфузийвнеонатологии

•  Отсроченноепережатиепуповины•  Тщательноотслеживатьирегистрироватькровопотерю,

возникающуюприобеспечениивенозногодоступа

•  Прикаждомотборепробыкровидлялабораторногоисследования,повозможности,использоватьимеющийсясосудистыйдоступлибоспециальныесистемыдляотборамикропроб

OhlsR.K.TransfusionsinthePretermInfant.NeoReviews2007;8;e377-e386

Отсроченноепережатиепуповины

•  Cochrane(2004):отсроченноепережатиепуповинына30–120секунд

всравнениисраннимклиппированиемсопряженосменьшей

частотойгемотрансфузийименьшейчастотойВЖК

•  Pediatrics2006;117;1235-1242-отсроченноепережатиепуповины(в

данномисследовании–срокгестациименее32недельи

отсроченноепережатиевпериодс30до45секундпослерождения/

извлечения)сопровождаетсяснижениемчастотыВЖКисептических

осложненийспозднимиклиническимипроявлениями,

преимущественнодляноворожденныхмужскогопола

Отсроченноепережатиепуповины

•  Вобзорепринималиучастие18РКИ•  Всего2834недоношенныхребенка•  Убольшинстваотсрочкабылаболее60секунд•  Снижаетвнутригоспитальнуюсмертность(р<0,05)•  Однаконеснижаетслучаиинтубациитрахеидляреанимации,

потерютемпературы,искусственнуювентиляцию,ВЖК,ПВЛ,БЛД,ОАП,НЭК,позднийсепсис,иретинопатию

•  Данныйобзорнерассматриваетпреимуществасцеживанияпуповины

2018год

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю

"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных

технологий)"Приложение№5

Профилактикаанемии•  Введениепрепаратовэритропоэтина(Уровень

рекомендацийА)•  ВКохрейновскомобзоре2012годабылопоказано,что

введениеэритропоэтинас8дняжизниистаршеприводитксокращениюколичествапереливанийнедоношеннымдетям,нообщийобъемтрансфузийнеменяется

•  Такжебылоотмечено,чтонетпреимуществприраннемназначенииЭПОпосравнениюспоздним

•  Болеетого,естьобеспокоенностьвсвязистем,чтоприраннемиспользованииЭПО(ранее8днейжизни)отмечаетсяболеевысокийрискретинопатиинедоношенных

OhlssonA.,AherS.M.Earlyerythropoietinforpreventingredbloodcelltransfusioninpretermand/orlowbirthweightinfants.CochraneDatabaseofSystematicReviews2014,Issue4.Art.No.:CD004863.DOI:10.1002/14651858.CD004863.pub4

ДозыЭПО

•  Наиболеечастоиспользуемаядозарекомбинантногоэритропоэтина(рЭП)дляпрофилактикиилеченияраннейанемииноворожденных250ЕД/кгввидеподкожныхинъекций3разавнеделювтечение4-6недель

•  ИспользованиевысокихдозрЭПнепоказалобольшуюэффективность(УровеньрекомендацийА)

ПозитивноевлияниевитаминаЕ

•  УноворожденныхсОНМТназначениевитаминаЕperosвпервые48часовжизниидлительностиеговведенияболееоднойнеделиприводиткувеличениюконцентрациигемоглобина

•  ПрисуточнойдозевитаминаЕнепревышающей30МЕ/кг/сутки

BrionL.P.,BellE.F.,RaghuveerT.S.VitaminEsupplementationforpreventionofmorbidityandmortalityinpreterminfants.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2003,Issue4.Art.No.:CD003665.DOI:10.1002/14651858.CD003665

Опасения,связанныесдополнительнымназначениемвитаминаЕ

•  НазначениедополнительнокполучаемомупитаниювитаминаЕнедоношеннымноворожденнымможетоказыватьопределенноеположительноедействие,однакосочетаетсясрискомразвитияинфекционныхосложнений

•  НазначениебольшихдозвитаминаЕможетбытьпричинойнекоторыхпобочныхэффектов

•  Необходимопомнить,чтогрудноемолокоуматерей,преждевременнородившихсямладенцев,характеризуетсяболеевысокимсодержаниемвитаминаЕ

BrionL.P.,BellE.F.,RaghuveerT.S.VitaminEsupplementationforpreventionofmorbidityandmortalityinpreterminfants.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2003,Issue4.Art.No.:CD003665.DOI:10.1002/14651858.CD003665

ЛечениеРАН

•  ПриразвитииРАНоправданоназначениефолиевойкислотывдозе50-100мкг/суткиипрепаратовжелезавпрофилактическойдозе(сцельюпрофилактикипозднейанемиинедоношенных)–2мг/кг/сутки

ФолиеваякислотаприРАН

•  Кохрановскогообзорапоповодуназначенияфолиевойкислотысверхпоступающегоспищейколичестванет,такжекакиотсутствуютсвежиепубликации(втечениепоследних5лет)

•  ОднаковбиблиотекеКохранаопубликованпротоколмета-анализаисистематическогообзорапоназначениюдополнительнокпоступающемуспищейколичествуфолиевойкислотысцельюпрофилактикианемииунедоношенныхноворожденных

Переливаниеэритроцитсодержащихкомпонентов(ЭК)

•  Основнаяцельпереливания-этоподдержаниеадекватнойдоставкикислородатканям

•  Этоэффективныйибыстрыйспособповыситьоксигенациютканейноворожденнымскровопотерей

•  Сведенияопоказанияхипротивопоказанияхктрансфузииэритроцитсодержащихкомпонентовуноворожденныхподанныммировойлитературыкрайнепротиворечивы

Показаниядляпереливаниякрови

Показаниядлягемотрансфузии•  ДляноворожденныхнаИВЛсFiO2>0,4исреднимдавлениемвдыхательныхпутях(MAP)>8смH2OприпроведениитрадиционнойИВЛилиMAP>14наВЧИВЛ,переливаниеэритроцитарноймассы(ЭМ)осуществляетсяприуровнегематокрита35%именее(гемоглобин≤100г/л);

•  ДляноворожденныхнаИВЛсFiO2<0,4идавлениемвдыхательныхпутях(MAP)≤8смН2ОнатрадиционнойИВЛилиMAP≤14наВЧИВЛ,переливаниеЭМвыполняетсяприуровнегематокрита30%именее(гемоглобине≤100г/л);

Показаниядлягемотрансфузии•  ДляноворожденныхбезИВЛ,нонаоксигенотерапии,атакжепри

наличииодногоизследующихсимптомовгемотрансфузияосуществляетсяприуровнегематокрита25%именее(гемоглобине≤80г/л):ü  тахикардия(ЧСС≥180удароввминуту)втечение≥24часа,ü  тахипноэ(частотадыхания≥60вдоховвминуту)втечение≥24часов,ü  удвоениепотребностивкислородезапредыдущие48часов,ü  метаболическийацидоз(рН=7,20илиуровеньлактатавсывороткекрови

≥2,5мэкв/л),ü  увеличениевеса<10г/кгвденьвтечениепредыдущих4днейпри

достаточномкаллораже≥120ккал/кгвдень,ü  вслучаях,когдаребенокподвергаетсясерьезнойоперациивтечение72

часов.

•  Приотсутствиисимптомованемиигемотрансфузияпроводитсяприуровнегематокрита20%именее(гемоглобин≤70г/л).

ПриказМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации

от2апреля2013г.N183н"Обутвержденииправилклиническогоиспользованиядонорскойкровии(или)ее

компонентов"

77.Критериемоценкитрансфузии(переливания)донорскойкровииэритроцитсодержащихкомпонентовудетейявляетсякомплекснаяоценкаклиническогосостоянияребенкаиданныхлабораторногоисследования.

•  Длядетейдо1годавкритическомсостояниитрансфузия(переливание)донорскойкровии(или)эритроцитсодержащихкомпонентовпроводитсяприуровнегемоглобинаменее85г/л.

•  Длядетейстаршеговозрастатрансфузия(переливание)донорскойкровии(или)эритроцитсодержащихкомпонентов-приуровнегемоглобинаменее70г/л.

Датаподписания:02.04.2013Датапубликации:28.08.2013

ЗарегистрированвМинюстеРФ12августа2013г.

Эритроцитсодержащиекомпонентыкрови,которыеприменяютсяуноворожденных

•  Эритроцитарнаявзвесьразмороженнаяиотмытаясчитаетсянаименеереактогеннымипредпочтительнымсодержащимэритроцитыкомпонентомкровидляпереливанияноворожденным;

•  Эритроцитнаямасса-основнаягемотрансфузионнаясреда,гематокриткоторойневыше80%.Получаютэритроцитнуюмассуизконсервированнойкровипутемотделенияплазмы;

•  Эритроцитнаямассафенотипированная-трансфузионнаясреда,вкоторойопределенынеменее5антигеновпомимоантигеновА,ВиОсистемырезус;

•  Эритроцитнаямасса,обедненнаялейкоцитамиитромбоцитами,иэритроцитнаямассаразмороженнаяиотмытая.

Отмытыеэритроциты•  Цельмета-анализа:Оценить,насколько

отмываниеэритроцитовприподготовкекихпереливаниюспособствуетпредотвращениюзаболеваемостиисмертностисрединедоношенныхноворожденных

•  отсутствуютубедительныеданные,наоснованиикоторыхможнобылобырекомендоватьиспользованиетолькоотмытыхэритроцитов,либоотказатьсяотихиспользования,сцельюпрофилактикиразвитиясерьезныхзаболеваний/осложненийлибосмертностиуноворожденных.

KeirA.K.,WilkinsonD.,AndersenC.,StarkM.J..Washedversusunwashedredbloodcellsfortransfusionforthepreventionofmorbidityandmortalityinpreterminfants.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue1.Art.No.:CD011484.DOI:10.1002/14651858.CD011484.pub2

ПриказМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерацииот2апреля2013г.N183н"Обутвержденииправилклиническогоиспользованиядонорскойкровии(или)еекомпонентов"78.Притрансфузии(переливании)донорскойкровии(или)эритроцитсодержащихкомпонентов

новорожденным:а)переливаютсяэритроцитсодержащиекомпоненты,обедненныелейкоцитами(эритроцитнаявзвесь,

эритроцитнаямасса,отмытыеэритроциты,размороженныеиотмытыеэритроциты);в)объемтрансфузии(переливания)определяетсяизрасчета10-15млна1кгмассытела;

г)длятрансфузии(переливания)используютэритроцитсодержащиекомпонентысосрокомхранениянеболее10днейсмоментазаготовки;

д)скоростьтрансфузии(переливания)донорскойкровии(или)эритроцитсодержащихкомпонентовсоставляет5млна1кгмассытелавчасподобязательнымконтролемпоказателейгемодинамики,дыханияифункциипочек;

е)компонентыдонорскойкровипредварительносогреваютдотемпературы36-37С;18…..этикеткаиликопияэтикеткиотконтейнераскомпонентомкрови,полученнаясиспользованиемфото-или

оргтехники,вклеиваетсявмедицинскуюдокументацию,отражающуюсостояниездоровьяреципиента);21.Послеокончаниятрансфузии(переливания)донорскойкровии(или)еекомпонентовдонорскийконтейнер

составшейсядонорскойкровьюи(или)еекомпонентами(5мл),атакжепробиркаскровьюреципиента,использованнаядляпроведенияпробнаиндивидуальнуюсовместимость,подлежатобязательномусохранениювтечение48часовпритемпературе2-6Свхолодильномоборудовании.

ПриказМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерацииот2апреля2013г.N183н"Обутвержденииправилклиническогоиспользованиядонорскойкровии(или)еекомпонентов"82.Длязаменногопереливаниякровииспользуютсяэритроцитсодержащиекомпоненты

сосрокомхранениянеболее5днейсмоментазаготовкикомпонента.83.Донорскаякровьи(или)еекомпонентыпереливаютсяизрасчета160-170мл/кгмассы

теладлядоношенногоребенкаи170-180мл/кгдлянедоношенного.

37.Дляпрофилактикиреакции"трансплантатпротивхозяина"уреципиентов,получающихиммуносупрессивнуютерапию,детейсвыраженнымсиндромомиммуннойнедостаточности,новорожденныхснизкоймассойтела,привнутриутробныхпереливаниях,атакжеприродственном(отец,мать,родныебратьяисестры)переливаниикомпонентовдонорскойкровиэритроцитсодержащиекомпонентыпередпереливаниемподвергаютсярентгеновскомуилигамма-облучениювдозеот25до50Грей(непозднее14днейсмоментаполучения).

38.Хранениеоблученныхэритроцитсодержащихкомпонентов,заисключениемэритроцитнойвзвеси(массы),обедненнойлейкоцитами,допереливанияноворожденнымидетямраннеговозрастанедолжнопревышать48часов.

Правилапроведениятрансфузииуноворожденных

•  Длительноехранениеконсервированнойкровипредполагаетснижениеуровня2,3-ДФГ,увеличениесродстваHbAккислороду,чтоусиливаеттканевуюгипоксиюпутемсниженияспособностигемоглобинаотдаватькислородтканям

•  Припереливаниикровиследуетпомнитьорискеразвитиягиперкалиемии,особенноприиспользованиикровисосрокомхраненияболее3дней

•  Всетрансфузииноворожденнымрассматриваюткакмассивные,учитываячувствительностькгипотермии,резкимколебаниямкислотно-щелочногоравновесияиионногосоставакрови,поэтомунеобходимострогоучитыватьвсеобъемыкровинаанализыивведениетрансфузионныхсред

•  Скоростьпереливанияэритроцитарноймассысоставляет2–5мл/кгмассытелавчассобя-за-тельнымконтролемпоказателейгемодинамикиидыхания

Правилапроведениятрансфузииуноворожденных

•  Мать-нежелательныйдонорплазмыдляноворожденного,посколькуплазмаматериможетсодержатьаллоиммунныеантителапротивэритроцитовноворожденного

•  Отец-нежелательныйдонорэритроцитов,противантигеновкоторыхвкровиноворожденногомогутбытьантитела,проникшиеизкровотокаматеричерезплаценту

•  Еслиимеютсятрудностивопределениигруппыкрови,топроводятиндивидуальныйподборэритроцитарноймассыО(l),совместимойссывороткойматерииребенка

•  Поискиммунныхантителипробанаиндивидуальнуюсовместимостьпроводитсякакссывороткойноворожденного,такиматери

•  Еслиневозможнополучитькровьноворожденногодляпроведенияанализа(особенноунедоношенных),тестированиепроводятссывороткойматери

Определениенеобходимогообъема

трансфузии•  Вподавляющембольшинствеобъемтрансфузиинаходитсяв

пределахот10до15мл/кгЭК,чтосопровождаетсяувеличениемгемоглобинана30г/л,

•  Рассчитатьобъемтрансфузиивзависимостиотгематокритаребенка.ОЦКудоношенных–80-85мл/кг,унедоношенных–100мл/кг,

•  необходимоеколичествоэритроцитарноймассыможетбытьрассчитанопоформуле(НайбургиДж.Стокман1977г.):

Эрмассаг/л=Мт(кг)×дефицитHbг/л×ОЦКмл/кг:200

*где,200г/л–обычныйуровеньHbвэрмассе.ДефицитHbрассчитываетсяизразницыHbжелаемогоиHbфактического.ЖелаемыйHbдолженбытьнеменее130г/л.•  воизбежаниеосложнениймассивнойгемотрансфузииобщийобъём

гемотрансфузиинедолженпревышать60%ОЦК.

Противопоказанияктрансфузииэритроцитарноймассысзаместительнойцельюуноворожденных

АбсолютныхпротивопоказанийнесуществуетОтносительныепротивопоказания:•  объемнаяперегрузка(гиперволемия),•  застойнаясердечнаянедостаточность,•  активацияТ-клеточногозвена.

Рискигемотрансфузии

•  Частыепереливанияприводяткперегрузкежелезомтканей,ажелезо,какизвестно,являетсясильнымокислителем[KirpalaniH,2011]

•  Сданнымипроцессамиподвлияниемжелезасвязываютповышенныйрискразвитияретинопатиинедоношенных,БЛДинекротизирующегоэнтероколита[ChristensenRD,2011]

•  СпереливаниямиЭМассоциируютсярискиинфицирования[NgoV,2009]

•  НесмотрянаредукциюлейкоцитовизЭМинфицированиеприпереливанияхцитомегаловирусомотмечаетсяв1-3%случаев[ZiemannM,2007]

Спасибозавнимание!