1

ОБЕЗБОЛЯВАНЕ В ДЕНТАЛНАТА МЕДИЦИНА. УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНА

АНЕСТЕЗИЯ В ОРАЛНАТА ХИРУРГИЯ

Катедра по Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия

Доц. д-р Зорница Михайлова, дм

Проф. д-р д-р Павел Станимиров, дм

Въпросът за усложненията, които се развиват при прилагане на локална анестезия в

денталната практика е актуален и с голямо клинично значение. Всеки лекар по дентална

медицина, без значение дали е от общ профил или със специалност, трябва да умее да

поставя локална анестезия; следователно трябва да бъде компетентен относно всички

възможни последици, усложнения и рискове на манипулацията. Усложненията при местна

анестезия могат да бъдат в резултат от липса на достатъчно познания, липса на опит,

небрежност и недобросъвестно поведение от страна на денталния лекар, но също могат да

възникнат като нещастен случай в медицината при компетентно изпълнение и най-

добросъвестно професионално поведение. При възникване на усложнение денталният

лекар трябва да може да разпознава усложненията при анестезия и да прецени дали да

продължи изпълнението на плануваната интервенция или да я отложи.

Някои от усложненията/последици на локалната анестезия се наблюдават по-често

(напр. последица от локална анестезия като болка на мястото на инжектиране, локално

подуване и/или хематом и др.), докато други възникват рядко или много рядко и за такива

могат да се намерят само единични случаи, докладвани в литературата. Въпреки това,

денталните лекари трябва да бъдат запознати с клиничната им изява и правилното

поведение при развиването им. Колкото и опитен да бъде един дентален лекар, никога не

може да изключи възможността за възникване на усложнение преди, по време или след

анестезия. Въпрос на време е всеки, работещ в областта на денталната медицина да срещне

в практиката си усложнения от локален и общ характер.

Клиничната практиката и данните в литературата показват, че тежките усложнения,

водещи до необратими последици и животозастрашаващи състояния, които възникват при

прилагане на локална анестезия са много редки. По-често са документирани леки до

2

умерено тежки усложнения, които могат да бъдат преходни (напр. лек синкоп или тежък

синкоп налагащ хоспитализация или специализирана медицинска помощ). Рядко

усложненията и последиците персистират трайно (под 0,5% от случаите). Почти

половината (45%) от усложненията настъпват по време на поставянето на локална

анестезия; а около 29% - настъпват през следващите 2 часа (след инжектирането).

Важна част от лечението и работата с пациенти е правилното водене на медицинска

документация. Винаги, пристъпвайте към поставяне на локална анестезия след анамнеза на

придружаващите заболявания (в анамнезата трябва да има задължително въпроси, дали

пациентът е алергичен към медикаменти, анестетици и др.). При пациенти с анамнеза за

алергия се проведено алергологично тестуване като резултатът да се съхранява в

документацията на пациента. Отбележете в медицинската документация (амбулаторния

картон на пациента или медицинския журнал) какви медикаменти е приемал пациента за

целите на алергологичната подготовка или собствена терапия, както и какъв анестетик сте

приложили и в какво количество.

При възникнало усложнение, пациентът трябва да бъде проследен в следващите

часове и дни от денталните лекари. Лекарят по дентална медицина трябва да може да

оцени характера и тежестта на възникналото усложнение и да прецени необходимостта от

консултация със специалист. Препоръчително е да се осъществи контакт с пациента по

телефона няколко часа след като е напуснал на денталния кабинет/клиниката, както и да

проследи случая.

Важно! Към процедура изискваща обезболяване трябва да се пристъпи след

постигане на достатъчно ниво на обезболяване за съответната манипулация. Има

наблюдения, които показват, че ако в началото на процедурата пациентът изпита болка до

края на интервенцията може да бъде неспокоен поради очакване на болка.

Видове усложнения при локална анестезия

Усложненията, които се развиват във връзка с прилагане на локална анестезия в

устната кухина можем да разпределим на локални (възникват в зоната на инжектиране или

в ЛЧО) и системни. Усложненията могат да бъдат класифицирани и според

продължителността им. Някои продължават няколко минути, други преминават с

3

изчерпване ефекта на локалния анестетик, трети – персистират за период от няколко

седмици (средно около 2 месеца); сравнитело рядко има усложнения на локална анестезия,

които остават трайни.

Токсична реакция

Токсична реакция след прилагане на локален анестетик при правилно дезиране и

оперативна техника е рядко усложнение. Местните анестетици могат да предизвикат

локална и системна токсичност. И в двата случая тежестта на усложнението се определя от

вида на анестетичния разтвор, съдържанието на вазоконстриктор, концентрацията на

анестетика, приложената доза, скоростта на въвеждане на локалния анестетик и др. Рискът

от системна токсичност при правилно изчислена доза на местния анестетик се повишава

при вътресъдово въвеждане на анестетичното вещество. Също така, пациенти с

придружаващи заболявания, при които се очаква да се забави метаболизмът и

елиминирането/екскрецията на използвания анестетик (напр. нарушена чернодробна и/или

бъбречна функция) може да се развие по-лесно токсична реакция дори при максимално

допустима доза. Токсичната реакция може да бъде предизвикана от самото анестетично

вещество или от вазоконстриктора (епинефрин). Въпреки това, е известно, че

съдържанието на вазоконстриктор намалява възможността за бързо системно

разпределение на локалния анестетик, което довежда до намаляване на неговата

токсичност. По литературни данни, най-високо токсичен от амидните анестетици е

мепивакаин 3%; същият не съдържа коригент и при аплицирането му има риск от

повишена системна абсорбция. При използването на всички локални анестетици трябва да

се спазват препоръките за изчисляване на максималната допустима доза (брой карпули) за

едно посещение според теглото на пациента. С повишено внимание да се прилагат

анестетици при деца и възрастни пациенти.

Локалната токсичност на анестетиците може да се проявяви с цитотоксичност и

некроза на тъканите в зоната на инфилтриране. Клинично може да се наблюдават

некротични язви, които трудно заздравяват. Може да възникнат некрози в мускулна тъкан

с последващо развитие на фибрози, цикатризиране и развитие контрактура. Важно

усложнение е развитието на сетивни нарушения в резултат от невротоксичност,

4

изразяващи се като хипестезия, парестезия, хиперестезия и дизестезия в обезболената зона

с последици.

Системната токсичност на локалните анестетици може да премине през две

клинични фази: ранна фаза - фаза на възбуда, през която се установяват симптоми като

безпокойство, повишена нервна възбуда, конвулсии, мускулни потрепвания и късна фаза -

фаза на депресия, през която се наблюдава дихателна депресия, брадикардия, хипотензия,

периферна съдова дилатация, загуба на съзнание. Причина за летален изход при тежки

форми на токсична реакция е респираторната депресия (потискане на дишането) и

нарушената функция на възбудно-проводната система на сърцето.

При предозиране и токсичност от вазоконстриктор (епинефрин) се наблюдава

силно главоболие, хипертензия, тахикардия, палпитации, треперене, силно неспокойствие.

Лечението на системната токсичност, причинена от използване на анестетик се

определя в зависимост от фазата и тежестта на състоянието. При леки форми се

преустановява въвеждането на медикамент и се следят виталните показатели на пациента.

При по-тежки форми отново се следят виталните показатели като трябва да се осигури

функцията на дихателната и сърдечно-съдовата системи (реанимационни мерки). При

възникване на гърчове се прилагат антиконвулсанти (медицински компетенции) като

мидазолам, диазепам, тиопентал, инфузионни разтвори, осигурява се кислород и

пациентът се транспортира до спешно звено.

Идиосинкразия

Представлява много рядко усложнение – реакция към медикамент или група

медикаменти; тежестта на състоянието не зависи от приложената доза и концентрация;

дори малки количества от агента могат да предизвикат клинична симптоматика.

Идиосинкразията не е резултат от токсична реакция и не е форма на алергия или

анафилаксия. Счита се, че етиологично е свързана с психогенни състояни, с вродени или

придобити нарушения във функцията и активността на някои ензими. Клинично се

наблюдава пребледняване, респираторни смущения, хипотензия и тахикардия; може да се

стигне до депресия на сърдечната функция, колапс и загуба на съзнание, загуба на зеничен

и мигателен рефлекс, спазъм на мускулите. Обикновено симптомите започват в рамките на

5

не повече от минута след инфилтриране на анестетик. Пациентът става най-напред

неспокоен, дишането става учестено и дълбоко.

Важно е да се подчертае, че насочената анамнеза за алергия и непоносимост към

медикаменти, храни и др. е най-добрата превенция на идиосинкразия. В анамнезата трябва

да се разбере дали пациентът е преживял в миналото особен вид реакция след прием на

медикамент или храна. При минимални съмнения за нетипична системна реакция,

предизвикана от лекарствен препарат или анестетик, същият не трябва да се използва. При

анамнеза за непоносимост към медикаменти или храни се препоръчва провеждане на

специализирани консултации. В тези случаи се обсъжда провеждане на планираните

процедури в болнични лечебни заведения.

Метхемоглобинемия

Метхемоглобинемията е заболяване, при което е нарушена кислородотранспортната

функция на хемоглобина. Метхемоглобинемията може да възникне в резултат на ензимна

дисфункция или да настъпи след въвеждане в организма на някои медикаменти,

включително локални анестетици от амидната група. Най-общо представлява окисление на

желязото в хемоглобина от фероформа (Fe2+

) до фериформа (Fe3+

). В резултат от

натрупване на метхемоглобин, тъканите не се снабдяват с достатъчно количество

кислород. В денталната практика, анестетиците, които могат да доведа до усложнения от

повишено количество метхемоглобин в кръвта са най-вече прилокаиин, EMLA (топикален

анестетик) и бензокаин. Симптомите не настъпват ведната, а обикновено няколко часа по-

късно, тъй като е необходимо време на натрупването на метхемоглобин. Ранен симптом е

развитието на генерализирана цианоза; при натрупване на метхемоглобин над 35% се

установява респираторен дистрес, задух, тахикардия, нарушена хемодинамика. При

възникване на метхемоглобинемия се назначава лечение с кислород, вит. С и др. Това

състояние налага болнично лечение и проследяване.

Офталмологични смущения

В тази група са включени усложнения като диплопия, птоза, мидриаза, временна

или постоянна загуба на зрение, парализа на очедвигателните мускули и офталмоплегия;

причината често е ефект на анестетика върху функцията на III, IV и VI ЧМН.

6

Офталмологичните смущения при локална анестезия обикновено настъпват в резултат от

дифузия на анестетичния разтвор през тъканите, от директно въвеждане на анестетик в

кръвоносен съд или от формиране на емболи.

Най-често очни смущения настъпват при проводна анестезия на горна челюст за

обезболяване на nn. alveolares sup. post. (туберална анестезия) или проводна анестезия на

долна челюст за обезболяване на n. alveolaris inf.(с честота в съотношение 2:1). Що се

отнася до инфраорбиталната техника на анестезия, при нея може да настъпи перфорация

на пода на очницата. Това е рядко усложнение и може да възникне когато се цели

вътреканално въвеждане на локалния анестетик (Важно! съвременното локално

обезболяване за целите на денталната медицина не включва вътреканално въвеждане на

локален анестетик). Според съвременните препоръки за изпълнение на инфраорбитална

анестезия, навлизане на инжекционната игла в инфраорбиталния отвор и канал трябва да

се избягва. Извънканалното и периневрално инфилтриране на локалния анестетик води до

постигане на достатъчно добър анестетичен ефект при тази техника. Избягване

навлизането в канала редуцира риска от настъпване на усложнения като перфорация на

пода на орбитата, включително механична травма на инфраорбиталния нерв и

кръвоносните съдове.

Съществуват различни ситуации, при които анестетик, въведен при проводна

анестезия на горна или долна челюст може да достигне до орбиталната област. Една

възможност е при обезболяване на nn. аlveolarеs sup. post. анестетичен разтвор да достигне

(чрез дифузия) до fossa pterygopalatina, а от там през fissurа orbitalis inf. – в очницата и в

зоната на орбиталния връх. Анестетичният ефект в такъв случай може да повлияе

функцията на n. abducens. Клинично това ще доведе до офталмоплегия и диплопия,

временна парализа на латералния прав мускул и парестезия в зоната на латералния аспект

на горен и долен клепачи. Такива очни смущения при изпълнение на туберална анестезия

могат да настъпят и в резултат от инфилтриране на анестетик в кръвоносен съд – венозния

плексус и от там до кавернозния синус (през последния минава n. abducens).

При проводна анестезия на долна челюст се цели обезболяване на n. alveolaris inf.,

който лежи непосредствено до едноименната артерия. Когато анестетичен разтвор попадне

в същата може да достигне до максиларната артерия, а от там до a. meningea media и

7

съдовете, кръвоснабдяващи окото, включително до a. lacrimalis. Последната кръвоснабдява

латералния прав мускул на окото, следователно отново може да настъпят ограничения в

латералните движения на очния булбус и диплопия. Отново при проводна анестезия на

долна челюст може да се въведе неволно анестетик във венозен съд, да достигне

птеригоидния венозен плексус и от през емисарните вени - до кавернозния синус. През

последния преминава n. abducens (наблюдава се описаната вече по-горе симптоматика).

Достигането на локален анестетик до кавернозния синус може да причини временно

нарушаване функция на n. oculomotorius и да доведе до липса на движения на очния булб

поради парализа на очедвигателните мускули, инервирани от този нерв. При достигане на

анестетик до n. oculomotorius може да възникнат и други временни усложнения като

нарушена акомодация, птоза, разширяване на зеницата. Причина за тези смущения е

парализа на цилиарния мускул, вътрешния прав мускул и m. sphincter pupillae (всички те са

инервирани от n. oculomotorius).

Най-тежкото офталмологично увереждане, което може да настъпи в следствие на

локална анестезия е трайна слепота. Механизмът, по който се развива включва исхемия и

некроза на тъканите на ретината, причинени от спазъм на a. centralis retinae. Анестетичният

разтвор може да стигне до последната по пътя на a. maxillaris, a. meningea media и a.

ophthalmica. Като най-вероятна причина за перманентна слепота и загубата на зеничен

рефлекс след локална анестезия някои считат формирането на емболи в съдовете след

интравазално инфилтриране на анестетичния разтвор.

Поведение на денталния лекар: При настъпили офталмологични смущения по време

на локална анестезия се пристъпва към следните действия: оценка на общия статус на

пациента и проверка на виталните показатели; окото от засегнатата страна се покрива с

марля, за да се предпази корнеата от изсъхване (ексикация) и други усложнения до

отминаване ефектът на локалната анестезия. На пациента трябва да се обясни, че това

усложнение е временно и се очаква да отмине след изчерпване ефекта на локалната

анестезия. Препоръчително е пациентът да остане в кабинета/клиниката до отминаване

ефекта на анестезията. Пациентът трябва да си тръгне с придружител, а не сам. Денталният

лекар да бъде информиран за състоянието и развитието на оплакванията с разговор по

8

телефона 4-6 часа по-късно и на следващия ден. В случаите, при които очните симптоми

не отминават, пациентът се насочва за консултация с офталмолог.

Контрактура/ тризмус

Обикновено настъпва при проводна анестезия на долна челюст. Често е трудно да

се определи дали контрактурата е в резултат от локалната анестезия или от механичата

травма на тъканите по време на хирургичната процедура. Няколко са причините за

развитие на контрактура при изпълнение на техника на локална анестезия:

- Локално дразнене в тъканите от анестетичен разтвор. Докладвано е, че локалните

анестетици проявяват известна токсичност. Причина за това е съдържанието на различни

субстанции, които стабилизират разтвора, както и съдържанието на алкохол в някои

анестетици. Инфилтрирането на високи дози от същите локално в тъканите може да

предизвика увреждане и некроза. Това може да доведе то оплаквания от болка и

ограничено отваряне на устата. Впоследствие в хода на оздравяване в тъканите протичат

процеси на фиброза и се откриват цикатрициални изменения. Като резултат може да се

стигне до продължително или трайно ограничение в движенията на долна челюст. В

клиничната практика по-често се наблюдава временно възникване на тризмус и рядко се

наблюдава развитие на трайна контрактура в резултат от мускулна увреда по описания по-

горе механизъм. Некроза на меките тъкани/мускули, може да се развие и при неволно

инфилтриране неволно на друг разтвор в тъканите – хипохлорид, кислородна вода, спирт и

др. Това е тежко усложнение с възможни неблагоприятни последици за пациента и

денталния лекар.

- Нерядко при навлизане на иглата в кръвоносен съд по времена анестезия, както и

при обезболяване на пациенти с повишена склонност към кървене, може да се формира на

хематом – често при туберална и при проводна анестезия на долна челюст. Резорбирането

на хематома става за около 2 седмици. При здрави пациенти често хематомът не достига

големи размери и не води до сериозни функционални смущения. При развитие на хематом

се препоръчва механично притискане в зоната за няколко минути, студени компреси в

първите часове и физиотерапия целяща по-бързо резорбиране на хематома). В някои

9

случаи хематомът пропива между тъканите. Това може да доведе до възпалителен процес

и до възникване на тризмус.

- Контрактурата може да бъде в резултат от механично увреждане на мускулни

влакна с върха на иглата. При проводна анестезия на долна челюст върхът на иглата може

да се изкриви при контакт с клона на долната челюст и при обратно изтегляне да

разкъса/нарани (като кука) механично влакна на темпоралния мускул или медиалния

птеригоиден мускул. Многократно инжектиране на локален анестетик също съзадава

условия на травма в тъканите и усложнения от локален характер.

- Инфилтрирането на прекалено голямо количество анестетичен разтвор води до

травматично механично „разтягане“ на тъканите. Това води до дразнене и може да

ограничи отварянето на устата.

В повечето случаи пациентите развиват леко до умерено ограничение в отварянето

на устата, което рядко изисква продължителни и специални лечебни грижи. На пациентите

трябва да се препоръча физиотерапия в домашни условия с топли компреси (по 10-20 мин

на всеки час) и упражнения за отваряне и затваряне на устата в продължение на 5-10 мин

4-5 пъти дневно до възстановяване на движенията в пълен обем. Медикаментозната

терапия включва болкоуспокояващи и НСПВС; могат да се включат миорелаксанти като

мидокалм или бензодиазепини – диазепам (много рядко се налага; дентален лекар не може

да изпише бензодиазепини, но може да ги назначи чрез личния лекар на пациента;

пациентът да е запознат с ефектите им върху общото състояние и концентрацията).

Антибиотик може да бъде включен ако симптомите персистират повече от 2-3 дни и има

клинични данни насочващи към възпалителен процес. Обикновено пълното

възстановяване от това състояние отнема до 1,5 до 2 месеца. Отваряне на устата в пълен

обем става постепенно.

Исхемична зона и болка

Възникването на исхемична зона след поставяне на локална анестезия е едно от

наблюдаваните в клиничната практика усложненя/последица. Обикновено при нея се

наблюдава побеляване на лигавицата или кожата в зоната на инфилтрация на анестетика

или по-далече от нея. По-често исхемичната зона се наблюдава при терминална,

10

инфраорбитална, туберална анестезия и др. Най-често възникването на исхемична зона е

съпроводено с болка и/или парене. Това усложнения е временно и преминава в рамките на

10 до 20 минути, като цветът на лигавицата/кожата се възстановява и планувата

интервенция може да бъде проведена. Препоръчва се мониторинг на виталните показатели

и на общото състояние на пациента, за да не се пропуснат други усложнения. Пациентът се

информира за настъпилото усложнение и му се обяснява, че не се очакват последици.

В практиката сме наблюдавали редки случаи на исхемична зона в инфраорбирална

област с или без болкова симптоматика ипсилатерално при изпълнение на проводна

анестезия на долна челюст. Възможните механизми, по които може да се развие това

усложнение са:

- Контакт на върха на иглата с vasa nervorum (малки кръвоносни съдове, които

осигуряват кръвоснабдяването на нервите), което причинява вазоконстрикця и временна

исхемия на нерва (предизвиква болковата симптоматика).

- Вътресъдово въвеждане на локален анестетик с вазоконстриктор, водещо до

вазоконстрикция и исхемична зона.

- Вазоспазъм в резултат на механично дразнене при контакт на върха на иглата

със симпатиковия плексус; същият се открива около клоновете на

горночелюстната артерия

Исхемична зона в отдалечен участък от мястото на въвеждане на локален анестетик

настъпва секунди до няколко минути след изпълнение на анестезията. Необходимо е време

анестетичният разтвор да достигне до съответната зона. Най-често се наблюдва при

проводна анестезия на долна челюст и при туберална анестезия. Шансът за вътресъдово

инфилтриране на локален анестетик при проводна анестезия на долна челюст не е малък

предвид нормалната анатомия на зоната (близостта на a. et n. alveolaris inf.), както и

анатомичните вариации в разположението на кръвоносните съдове. След попадане в а.

alveolaris inf. анестетичният разтвор може да се разпространи по други клонове на a.

maxillaris. Исхемия и „побеляване“ се наблюдава в зоните, които се кръвоснабдяват от

клонове на последната. Това усложнение не може да бъде предотвратено дори от опитен

специалист и има случаен характер. При правилно изпълнение на анестезията може да се

11

развие исхемична зона поради анатомични особености или други непредвидими

обстоятелства. Усложнението не е тежко и не се очакват трайни последици. Тъй като

понякога е съпроводено с болкова симптоматика, задължително е пациентът бъде

уведомен за настъпилото усложнение. Хирургичната процедура може да бъде проведена

след отминаване на оплакванията.

Усложнения при интралигаментарна анестезия

Много от денталните лекари в практиката си, често използват интралигаментарна

анестезия. Според много колеги същата се счита лесна за изпълнение и „по-безобидна“

анестезия в сравнение с проводна и терминална анестезия. Поради това е предпочитан

метод за обезболяване от много лекари по дентална медицина. Интралигаментарната

анестезия, подобно на останалите техники на обезболяване, носи риск от локални

усложнения. Това изисква коректно изпълнение на техниката според препоръките. При

поставяне на интралигаментарна анестезия може да се получи травма, нараняване на

меките тъкани и болезненост в зоната. Причината е инфилтрация на по-голямо от

оптималното количество анестетик и високото налягане, което се създава при бързо

инфилтриране с карпулни спринцовки и цитоджет в гингивалния сулкус. В последствие,

гингивата изглежда ливидна, еритемна, може да има повърхностна ерозия или некроза.

Зоната заздравява за приблизително 1 седмица до 10 дни. Задължително е стриктно

спазване на правилата за изпълнение на техниката на интралигаментарна анестезия.

Спазването на някои препоръки може да намали риска от развитие на усложнения

при прилагане на локална анестезия. Това включва добри познания на лекарите по

дентална медицина върху анатомичните особености на лицевочелюстната област, умения

за правилно изпълнение на техниката на локална анестезия, аспириране преди

инфилтриране на локален анестетик, избягване на вътресъдово инжектиране. Делнталните

лекари трябва да бъдат запознати с всички възможни усложнения, които могат да

възникнат във връзка с поставяне на локална анестезия.

Използвана литература

1. Р. Угринов и кол. Лицево-челюстна и орална хирургия. София, 2006г. изд. „КИВИ”

12

2. Ash-Bernal R, Wise R, Wright SM. Acquired methemoglobinemia:a retrospective series of 138

cases at 2 teaching hospitals. Medicine 2004;83(5):265–73.

3. Aravena PC, Valeria C, Nu˜nez N, Perez-Rojas F, Coronado C. Skin and mucosalischemia as a

complication after inferior alveolar nerve block. Dent Res J2016;13(6):560.

4. Cummings, D. R., Yamashita, D. D. R., & McAndrews, J. P. (2011). Complications of local

anesthesia used in oral and maxillofacial surgery. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics,

23(3), 369-377.

5. Goodson JM, Moore PA. Life-threatening reactions after pedodontic sedation: an assessment

of narcotic, local anesthetic and antiemetic drug interaction. J Am Dent Assoc 1983;107:239–

45.

6. Malamed S F. Handbook of Local Anesthesia, 6ed, 2012, Mosby.

7. MoorePA,HershEV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am

2010;54(4):587–99.

8. Pragasm, M., & Managutti, A. (2011). Diplopia with local anesthesia. National journal of

maxillofacial surgery, 2(1), 82.

9. Paul R, Anand R, Wray P, D’sa S, Brennan PA. An unusual complication of aninferior dental

nerve block: a case report. Brit Dent J 2009;206(1):9–10.