ВЫСОКАЯ ОСТЕОТОМИЯ ...weborto.net/forum/1253291330/1253372893/%D7%D9%D3%CF%CB… · томий с угловой стабильностью. В Таб-лице 1

Этот номер MargoAnterior целиком посвя-щен высокой остеотомииб/берцовой кости, про-цедуре непростой, но

очень эффективной при целом рядепатологий коленного сустава. Корре-гирующая остеотомия в начальныхстадиях гонартроза позволяет разгру-зить наружный или внутренний ком-партмент (сочленяющиеся поверхнос-ти соответствующего мыщелка бедраи противостоящей части тибиальногоплато), сбалансировать натяжениесвязочного аппарата и других мяг-котканых структур и устранить илипредупредить развитие вальгуснойили варусной деформации. Оптими-зация оси нагрузки и кинематики сус-тава приводит к стойкому многолет-нему улучшению, позволяющему на-долго отсрочить эндопротезированиеколенного сустава, что важно для мо-лодых пациентов. В случае значитель-ных деформаций, вызванных развити-ем дегенеративного процесса илипосттравматическими изменения-ми, остеотомия, предшествующаяэндопротезированию, приводит илиприближает анатомию к норме. По-сле чего при эндопротезировании нетребуется аутопластика в большом

объеме, применение металлическихспейсеров или массивной цементнойподложки. Лучшие исходные анатоми-ческие условия обеспечивают лучшуюфункцию и повышают выживаемостьпротеза.

Эндопротезирование коленногосустава в странах Западной Европыоперация рутинная – в год импланти-руется 150000 эндопротезов. Вместес тем высокая остеотомия б/берцовойкости занимает важное место в клини-ческой практике: в Швейцарии в спе-циализированнных ортопедическихотделениях на 100 эндопротезирова-ний коленного сустава приходится 30остеотомий. Но даже в Швейцарии невсе клиники, занимающиеся эндопро-тезированием, могут предложить пациентам остеотомию как метод хи-рургического лечения, объясняя эторазными причинами, в том числе и от-сутствием хороших фиксаторов.

На рынке устройств для фиксацииостеотомии представлены почти всеведущие производители. Наружнаяфиксация используется редко, а всепогружные системы можно разделитьна несколько групп: - скобы;- углообразные пластины с клинками.

Особняком стоят системы, специ-ально разработанные для открытых,или так называемых плюс-остеотомий:Puddu™ (пластина со спейсером),Surfix™ и TomoFix™ – новая универ-сальная АО-система для фиксации послетибиальных и бедренных остео-томий с угловой стабильностью. В Таб-лице 1 приведен сравнительный анализтипов систем. Система TomoFix™, попризнанию многих ведущих ортопедов,решает все проблемы, связанные сфиксацией после остеотомий. Но оста-ется непростой вопрос освоения хи-рургической техники. Корригирующаяостеотомия в области коленного суста-ва – это интеллектуальная хирургия,требующая точности и аккуратности.

Принципиальные клинические ас-пекты хорошо освещает статья Верне-ра Мюллера "High Tibial Osteotomy"(EFORT Instuctional Lectures, Vol.5,2001), известного ортопедам своейкнигой "The Knee" (Колено), SpringerVerlag, 1983. Это до сих пор лучшее ру-ководство по патологии коленного сус-тава.

Техника использования системыTomoFix™ описана в разделе «НОВЫЙПРОДУКТ».

Совместное издание AO/ASIF и МАТИС Медикал для России и стран СНГВыходит 4 раза в год

ВЫСОКАЯ ОСТЕОТОМИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ: СИТУАЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Редакционный комментарий

Puddu™

Скобы Ellison™

HTO™

Surfix™

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ MARGO ANTERIOR

Остеотомия является проверен-ной и отработанной годами хирурги-ческой техникой в ортопедическойхирургии. Однако иммобилизациягипсовой повязкой (иногда на дли-тельное время) приводит к потереобъема движений и атрофии мышц.Этот фактор всегда являлся ограни-чивающим для использования ва-русной или вальгустной остеотомиикак метода лечения при остеоартри-те одной из суставных поверхнос-тей.

После окончания Второй миро-вой войны и с началом активного ис-пользования антибиотиков все типывысокой остеотомии б/берцовой ко-сти получили новый толчок к даль-нейшему развитию. В 1958 годуJackson, в 1961 году Jackson иWaugh, а затем позже Coventry опуб-ликовали отчеты об использованииновой техники остеотомии в областиколенного сустава с применениемвысокотехнологичных инструмен-тов. С тех пор хирурги стали болеекритично относиться к выбору наи-более безопасного, наилучшего инаиболее экономичного вмешатель-ства, учитывая при этом частоту воз-никновения осложнений, время не-дееспособности пациента и общиеотдаленные результаты.

Состояние молодых пациентов спосттравматической деформацией,включая расслабление связочного ап-парата коленного сустава, и состояниепожилых пациентов с остеоартритомодного компартмента с разным уров-

нем требований к лечению необходимооценивать по отдельности. Имеютсятакже различия в поведении пациен-тов, проживающих в различных геогра-фических зонах, касающиеся их тре-бований, сотрудничества с врачами иадекватности.

Высокая остеотомия б/берцовойкости может оказаться весьма слож-ной процедурой с непредсказуемымрезультатом, и многие ортопеды пред-почитают выполнять полную артропла-стику коленного сустава или одногокомпартмента. Поскольку эндопроте-зирование влечет за собой определен-ные проблемы, особенно у активных имолодых пациентов, наблюдается тен-денция возвращения к более частомувыполнению высокой остеотомии. Ееважность возросла вследствие того,что имеется большое число молодыхпациентов с нестабильностью связоч-ного аппарата и патологическим не-правильным сращением, которым тре-буется выполнить остеотомию дляфункционального динамического вос-становления конечности.

Тем не менее, несмотря на появле-ние новых инструментов и методов,высокая остеотомия б/берцовой костидо сих пор является сложной процеду-рой, требующей длительного обученияи практики. Результат будет несостоя-тельным, если показания, включаяоценку состояния связочного аппаратаи нестабильностей, сформулированыневерно, а также если хирургическийопыт врача и методика лечения ослож-нений неадекватны ситуации.

ПОКАЗАНИЯ

Существует шесть основных показа-ний для высокой остеотомии б/берцо-вой кости:1. Коррекция врожденной деформа-

ции.2. Коррекция деформации после забо-

леваний, например рахита или бо-лезни Педжета.

3. Коррекция деформации после нару-шений процесса роста (болезнь Бло-унта или травмирование зон роста).

4. Коррекция посттравматической де-формации.

5. Коррекция баланса распределениянагрузки при нестабильности свя-зочного аппарата.

6. Восстановление оси конечности приостеоартрите одного компартмента.

СЕМЬ ПРИНЦИПОВ ВЫПОЛНЕНИЯВЫСОКОЙ ОСТЕОТОМИИ

Б/БЕРЦОВОЙ КОСТИ

1. Измерение статического и динами-ческого углов (до, в ходе и послеоперации).

2. Следует принимать во вниманиеморфологию: варус, внутренняя ро-тация; вальгус, наружная ротация;сгибательная контрактура коленно-го сустава и гиперэкстензия.

3. Нестабильность связочного аппа-рата.

4. Выбор угла коррекции.

Margo Anterior №1-2/2003, cтр. 2

Фиксатор Стабильность Прочность Массивность Вариабель- Возможность Простота Возможность Возможностьфиксации фиксатора ность использования установки использования использования

малоинвазивной при открытых при закрытых техники остеотомиях остеотомиях

Скобы

Coventry IOI – – – + – +/+ – +First Step Krackow Synthes

Углообразные пластины с клинком

Synthes + + + – – – – +Chandler RC Osteo

L-образные пластины

Synthes +/– – – + +/– + – +NexGen HTO

Puddu – + + – – + + –

Surfix + – – + + – + +

TomoFix +/+ +/+ – + + + + +

ВЫСОКАЯ ОСТЕОТОМИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ: УСЛОВИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ПРОБЛЕМЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ

WERNER MULLERКантональный госпиталь, Брудерхольц, Базель, Швейцария

Таблица 1. Сравнительный анализ систем для фиксации после высокой остеотомии б/берцовой кости.


5. Выбор адекватной техники.6. Сохранение угла коррекции, до-

стигнутого в ходе операции.7. Предотвращение последующей по-

тери коррекции.

Измерение статического и динамического углов

Следует проанализировать паттернпоходки пациента. Имеется ли дополни-тельная варусная или вальгусная на-грузка во время неподвижной или актив-ной фазы? Имеется ли у пациента приходьбе внутренняя ротация (косола-пость) или наружная ротация коленногосустава или конечности? Затем выпол-няют рентгенографические исследова-ния: снимок пациента в положении стояв переднезадней проекции при выпрям-ленных коленных суставах, снимок па-циента в положении стоя в переднезад-ней проекции при сгибании колена от30° до 45° (проекция Шусса или Розен-берга), снимки при варусной-вальгус-ной нагрузке для идентификации илидифференциации дефектов костнойткани и нестабильности связок, а такжеиногда снимок обеих конечностей паци-ента в положении стоя при нагрузке ве-сом тела.

Изучение морфологииОграничение движений в тазобед-

ренном суставе, особенно ротационных,может сказываться на паттерне походкии распределении динамической нагруз-ки. Коленный сустав с варусной дефор-мацией при внутренней ротации нужда-ется в большей вальгусной коррекции,чем коленный сустав при нормальномрасположении стопы. В то время каквальгизированный коленный сустав принаружной ротации нуждается в большейварусной коррекции, чем при нормаль-ном расположении стопы.

Нестабильность связочного аппаратаНестабильность латеральной боковой

связки при наличии дефекта латераль-ных структур нуждается в большей валь-гусной коррекции – на 2°–3° при варус-ном колене, и (подобным же образом) вбольшей варусной коррекции при валь-гизированном колене с нестабильнос-тью медиального связочного аппарата.

При наличии нестабильности перед-них связок остеотомию следует выпол-нять, не увеличивая угол наклона плато.Иногда понижение уровня плато произ-водит благоприятный эффект. При не-стабильности задних связок наклон пла-то необходимо немного приподнятьспереди, но следует помнить о том, чтовозвышение наклона более чем на 10°может привести к хронической недоста-точности передней крестообразнойсвязки.

Выбор угла коррекцииЭтот этап остеотомии является, веро-

ятно, наиболее критичным и сложным. Из-мерение угла, оценка динамики и общихклинических данных, включая рост паци-ента и длину конечности, являются важны-ми компонентами данного этапа. Миниа-тюрным пациентам с короткой бедреннойкостью требуется большая степень кор-

рекции, чем пациентам с длинной бед-ренной костью. Поскольку зона роста бе-дренной кости на уровне головки и шейкибедра составляет только 30–35%, а в зонедистальной пластины роста - 65–70%,длина шейки у высоких пациентов с длин-ной бедренной костью относительно ко-роче, чем у пациентов с короткой бедрен-ной костью. Угол расположения бедрен-ной кости по отношению к б/берцовой ко-сти, таким образом, составляет у невысо-ких пациентов 9°, у пациентов среднегороста - 7°, а у высоких пациентов - 5° (Рис. 1).Имеются также небольшие популяцион-ные особенности, хорошо заметные вАзии, где большое число населения отли-чается короткими ногами с внутреннейротацией и с признаками варусной де-формации.

Все это может быть причиной большихрасхождений в литературе в отношениирекомендуемого угла коррекции-гипер-коррекции, например, от 12° до 16° привальгусной деформации, минимально 8°при вальгусной деформации, >7° или от<3° до <6°.

Выбор адекватной техникиНет простого метода оперативного

вмешательства без риска возникнове-ния последующих осложнений. Некото-рые методы представляются болеепростыми в использовании, но важнопомнить одно, что к концу операцииугол коррекции должен соответство-вать запланированному и рассчитанно-му углу, чтобы достичь наилучшего дол-госрочного результата.

Это важно помнить также при сохра-нении достигнутого угла и стараться из-бежать потери коррекции в позднем пе-риоде. Новые системы для фиксации икомпьютерная навигация в процессевмешательства полностью не могут ис-ключить данные проблемы, но помогаютулучшить первичный контроль над вос-становлением оси конечности.

Сохранение угла коррекции в ходеоперации

Относительно мягкая проксималь-ная часть б/берцовой кости должна бытьстабильна в медиальной и латеральной

опорах. Противоположную опору следу-ет стабилизировать, используя остео-синтез и иногда наружную фиксацию.

Стабильность передней опоры га-рантирована, поскольку все высокие ос-теотомии б/берцовой кости выполняют-ся выше бугристости, где спонгиознаякость очень плотная и быстро консоли-дируется. Наиболее толстый слой кор-тикальной кости локализуется по заднейповерхности проксимального отделаб/берцовой кости. В данной области,как правило, достигается надежная кон-тактная опора при клиновидной минус-остеотомии, но техника клиновиднойплюс-остеотомии создает нестабиль-ную ситуацию в заднем аспекте остео-томии. К счастью, брюшко m.popliteus сукрепленной волокнистой структуройлокализуется кзади прямо над зонойостеотомии, защищая таким образомподколенные сосуды и нервные пучки.Натяжение всех этих структур обеспе-чивает дополнительную стабильностьпосредством лигаментотаксиса притехнике плюс-остеотомии и, как прави-ло, помогает избежать кровотечения внадколенную ямку.

Предотвращение потери коррекции в позднем периоде

Структура кости проксимальной час-ти б/берцовой кости является очень де-ликатной. Aglietti et al. описывали потерюкоррекции в процессе сращения в 10%всех выполненных остеотомий. Пери-ферическая кортикальная кость обла-дает механической сопротивляемостьюдо тех пор, пока вся область интактна.Однако спонгиозная кость является до-статочно мягкой и имеет тенденцию кколлапсу при отсутствии дополнитель-ной периферической опоры со стороныконгруэнтной кортикальной оболочкиили фиксатора.

Проксимальная часть б/берцовой ко-сти имеет форму раструба. Тонкий кор-тикал укреплен слоями коллагеновойткани, такими как медиальная коллате-ральная связка, pes anserinus, местоприкрепления мышцы semimembranousпо заднемедиальной поверхности, сис-тема илиотибиального тракта на бугор-


Рис. 1. а) Диаграмма механической оси угла тазобедренного сустава по отношению к коленно-му суставу (ось Mikulicz для нормальной оси). b) Феморо-тибиальный угол формируется двумя анатомическими осями: бедра и б/бер-цовой кости. При нормальной оси Mikulicz величина угла различается: у невысоких паци-ентов – 9°, у пациентов среднего роста – 7° и у высоких пациентов – 5°.

a b


ке Gerdy, апоневроз tibialis anterior, а также extensor digitorum communis ипо заднелатеральной поверхности су-хожилие popliteus. Очень большое зна-чение имеет обращение с этими мяг-кими тканями в процессе выполненияхирургического доступа при высокойостеотомии и при осуществлении внут-ренней фиксации.

Если вершина остеотомии находит-ся или формируется щель в зоне, гдекортикальный слой утолщается и стано-вится более жестким (3–5 см дистальнеемедиальной суставной линии), болеемягкая губчатая кость проксимальногоотдела проседает поверх жесткой корти-кальной шпоры, что приводит к последу-ющей потере репозиции и возможномунеудачному результату вмешательства(Рис. 2). Чтобы избежать данного се-рьезного осложнения, которое весьмавозможно во всех случаях использова-ния латеральной техники клиновиднойминус-остеотомии, лучше оставить ме-диальную кортикоспонгиозную частьинтактной. Если в этой зоне формиру-ется излом, обязательным являетсястрогий послеоперационный контроль.При коллапсе обязательно выполнениедополнительной опорной фиксации помедиальной поверхности.

За последние 35 лет авторы выпол-нили более 2000 остеотомий в областиколенного сустава. Далее приводитсяописание клинического опыта авторов,включая трудности при выполнениипроцедуры и осложнения.

ТИПЫ ВЫСОКОЙ УГЛОВОЙКОРРЕГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИИ

Б/БЕРЦОВОЙ КОСТИ

1. Фронтальная плоскость: варусная и вальгусная остеотомия.

2. Сагиттальная плоскость: antecurvatum,возвышающая сгибательная остео-томия; recurvatum, понижающаяразгибательная остеотомия.

3. Все плоскости: реконструктивнаяостеотомия после травмы.

При всех упомянутых видах остео-томии обязательным требованием яв-

ляется восстановление баланса пассив-ных и динамических сил путем восста-новления оси конечности, стабильностисвязочного аппарата и контроля над мы-шечной активностью при динамическойнагрузке на конечность. Для успешнойвальгусной остеотомии латеральныйкомпартмент с покрывающим хрящевымслоем должен быть в хорошем состо-янии, равно как и медиальный ком-партмент для выполнения варуснойостеотомии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания включают рев-матоидный артрит, более 10° дефицитапри сгибании, менее 100° сгибания,мягкая атрофичная костная масса, углыкоррекции, превышающие 15–20°, атакже противопоказано пожилым пациен-там, у которых затруднена разработкаконечности после вмешательства.

ВАЖНЫЕ ОСИ И УГЛЫ ПРИ ВЫСОКОЙОСТЕОТОМИИ

Важные осиВ Таблице 1 приведено описание

осей в соответствии с критериямиBrown и Amendola.

Важные углы при восстановлении коленного сустава и оси конечности

Эти углы формируются различнымиосями. Поперечная ось коленного суставаявляет собой тангенциальную линию кдистальным мыщелкам бедра. Механичес-кие оси бедра или б/берцовой кости нерасполагаются перпендикулярно к по-перечной оси коленного сустава.

Фронтальная плоскость. Латеральныйдистальный бедренный угол (LDFA) образо-ван механической осью бедра и поперечнойосью. Медиальный проксимальный тиби-альный угол (MPTA) локализуется междумеханической осью б/берцовой кости ипоперечной осью коленного сустава. Уголконвергенции суставной линии (JLCA)формируется тангенциальной линиеймыщел-ковбедра(поперечная ось коленногосустава)и тангенциальной линией плато б/берцовойкости. Эти две линии не являются парал-лельными. Угол JLCA конвергируется намедиальную сторону суставной линии,поскольку хрящевые слои в латераль-


Ось Описание

Бедренная кость Анатомическая От центра коленного сустава через среднюючасть диафиза на стыке средней и дистальной третей кости

Механическая От центра коленного сустава к центру тазобедренного сустава

Б/берцовая кость Анатомическая ось Идентичны в диафизарной части от центраМеханическая ось коленного сустава к центру голеностопа

(средняя точка таранной кости)

Несущая нагрузку От центра тазобедренного суставалиния (механическая до центра голеностопаось нижней конечности)

Общая поперечная 100%: начиная от 0% на медиальнойлиния через коленный и до 100% на латеральной сторонесустав (суставная линия берется за 100%)

Таблица 1. Важные углы для выполнения высокой остеотомии б/берцовой кости, со-гласно критериям Brown и Amendola.

Рис. 2. Диаграммы взаимоотношений между плотной кортикальной костью и более мягкойспонгиозной костью в проксимальном отделе б/берцовой кости: а) и b) слой плотной корти-кальной кости заканчивается непосредственно под зоной остеотомии, где имеется риск по-слеоперационной потери коррекции; с) поперечная высокая тибиальная остеотомия со сту-пенькой; кортикальная шпора по медиальной поверхности дистального отдела вклиниваетсяв проксимальный спонгиозный фрагмент, что ведет к рецидиву варусной деформации послевыполнения вальгусной высокой тибиальной остеотомии; е) по латеральной поверхностикортикальный дистальный фрагмент вклинивается в проксимальный спонгиозный фрагмент,что приводит к дополнительной чрезмерной вальгусной деформации после выполнениявальгусной высокой тибиальной остеотомии; и f) и g) осложнения в процессе внутреннейфиксации – винт, введенный дистальнее линии остеотомии, подтягивает дистальный фраг-мент латерально и дестабилизирует остеотомию с возможностью последующего формиро-вания варусной деформации; d) или чрезмерной вальгусной деформации.

a b c d

e f g


ном компартменте сустава (включаю-щие латеральный мениск и суставнойхрящ над куполообразным латеральнымплато) толще, чем хрящевые слои на ме-диальной стороне, где плато более вогнуто.Латеральный дистальный тибиальныйугол (LDTA) формируется механическойосью б/берцовой кости и поперечной остьюголеностопного сустава – тангенциаль-ной линией к своду таранной кости.

Наблюдаются значительные анато-мические вариации упомянутых углов:LDFA 85,9°–91,4°, ƒ~87°–88°; MPTA82,6°–89,2°, ƒ~87°; JLCA 0,4°–3,0°,ƒ~1,7°–1,9°; LDTA 83,8°–91,8°, ƒ~88°–89°.

Сагиттальная плоскость. Угол наклонаб/берцовой кости кзади (PTSA) формируетсяперпендикуляром к продольной осиб/берцовой кости в латеральной проекциии линией, параллельной суставной по-верхности медиальной части плато с ва-риациями от 6° до 13°, ƒ~10°.

Углы коррекции и показанияСледует избегать любой гиперкоррекции,

поскольку она приводит к прогрессивнойдегенерации в вальгус свыше 186°. Гипо-коррекция (менее 183°) при остеоартритеприводит к повторному развитию варусногоостеоартрита (Рис. 3).

В исследовании с использованиемартроскопа для выполнения контрольныхпроцедур Fujisawa, Masuhara и Shiomiпродемонстрировали, что недостаточнаялатерализация механической оси приводитк дальнейшему ухудшению состояниямедиального компартмента, а смещениенагрузки весом тела на медиальнуютреть латерального компартмента(30%) было явственно связано с уменьше-нием дегенеративного изъязвления сустав-ного хряща, при этом наблюдали некото-рую реструктуризацию хрящевых слоев.

Noyes et al. отмечали, что перемеще-ние механической оси в латеральныйкомпартмент на расстояние до 62% отобщей ширины тибиальной суставнойповерхности (0° от медиального края до100° у латерального края) являлось наи-лучшим расположением для скорректи-рованной механической оси (Рис. 4).Расстояние до 30% в области латераль-ного компартмента измерялось Fujisawaet al. от оси в центре (0%) до медиально-го или латерального края (100%) и отно-сительно точно соответствовала 62%,определенным Noyes et al., чьи измере-ния начинаются от медиального края(0%) к латеральному краю (100%) (Рис. 4).По мнению авторов статьи, этот объемкоррекции является адекватным при IIили III степени дегенеративных измене-ний, согласно Ahlbaeck, или в случаях

нестабильности боковой связки. Такойобъем коррекции несколько чрезмеренпри посттравматической деформацииили недостаточности передней кресто-образной связки при отсутствии остео-артрита. Однако следует помнить обимеющейся степени внутренней или на-ружной ротации.

Углы коррекции при шести различ-ных типах патологий. В Таблице 2 приве-дены углы коррекции, обеспечивающиехорошие долгосрочные результаты. Вслучаях с недостаточностью переднейкрестообразной связки ее анатомичес-кое восстановление зачастую происхо-дит самостоятельно до 5° вальгусной де-формации. Поэтому следует избегатьгиперкоррекции при выполнении высо-кой вальгусной остеотомии б/берцовойкости в комбинации с восстановлениемпередней крестообразной связки.

РИСК, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ

МЕТОДОВ ВЫПОЛНЕНИЯ ВЫСОКОЙОСТЕОТОМИИ Б/БЕРЦОВОЙ КОСТИ

Остеотомия м/берцовой костиВследствие близкой локализации

м/берцового нерва и его ветвей к м/бер-цовой кости возникает риск поврежде-ния нерва в процессе вмешательства иотделения м/берцовой кости.

Тридцать лет назад из-за наблюдав-шегося паралича мышцы extensor hallycislongus авторы статьи выполняли остео-томию м/берцовой кости на всех уровнях– от 10 см над синдесмозом лодыжек допроксимальной трети м/берцовой кости.В действительности ни одна зона не яв-ляется безопасной, даже описанная по-зднее Kirgis и Albrecht зона в 40–68 ммниже шейки м/берцовой кости. Поэтомуавторы данной статьи использовали дваложкообразных ретрактора Хомана ирасполагали их вокруг кости для защитымягких тканей при отделении м/берцо-вой кости, но даже эта процедура не все-гда могла защитить нервные ветви, ин-нервирующие мышцу extensor hallucis.Авторы также отмечали такое редкое внаше время явление, как временная не-врапраксия этой ветви, возможно,вследствие компрессии самими ретрак-


Рис. 3. Диаграммы осей и углов: А1/В1 вальгизированный коленный сустав; А2/В2 нор-мальный коленный сустав; А3/В3 варусный коленный сустав; и А4/В4 62% скорректиро-ванный коленный сустав.а) Несущая нагрузку линия тождественна механической оси конечности, анатомическойоси б/берцовой кости. Выше – угол между несущей нагрузку линией и анатомической осьюб/берцовой кости и ниже – угол между анатомическими осями бедра и б/берцовой кости. b) Угол между механической осью бедра и анатомической осью б/берцовой кости явля-ется тазобедренно-коленно-голеностопным углом.

A1

A2

A3

A4

B1

B2

B3

B4

Группа Описание Угол коррекции Гиперкоррекция

А Посттравматическая Нормальная 1–2деформация коррекция

В Недостаточность передней Восстановление 1–2крестообразной связки переднейбез остеоартрита крестообразной

связки (ACL rec) + нормальная коррекция

С Изолированная недостаточность 2–4–5задней крестообразной связки или в сочетании с недостаточ-ностью латеральных связок

D Повреждение хряща, 3–5восстановление

E Остеоартрит одного 3–5компартмента I и II степени

F Остеоартрит одного 4–6компартмента III степени (IV)

Таблица 2. Углы коррекции при шести различных типах патологий.

a b


торами. Еще одной причиной смещенияуровня остеотомии м/берцовой костипроксимально стало возникновение бо-лезненного псевдоартроза, лечение ко-торого требовало вторичного вмеша-тельства путем декортикации по Judet.

При использовании более раннейтехники высокой остеотомии пациентыне могли нагружать конечность в тече-ние 6–12 недель после операции, приэтом м/берцовая кость всегда консоли-дировалась в положенные сроки. Прииспользовании техники эластичной ос-теотомии б/берцовой кости, описывае-мой авторами статьи далее, отмечалиболее раннюю консолидацию, позво-лявшую нагружать конечность через 4 недели после вмешательства, в 80%случаев. За такой короткий срокм/берцовая кость не успевает консоли-дироваться, и иногда возможно формиро-вание псевдоартроза. В 1992 году авторыстолкнулись с более серьезным повреж-дением, нанесенным сверлом, когда кам-баловидная мышца не покрывала, какдолжно было быть, заднюю часть голо-вки и шейки м/берцовой кости мышеч-ным брюшком. Таким образом, нерв ле-жал незащищенным непосредственно закостью. В данном случае поврежденныйпериневрий был зашит тонкой нитью, и,к счастью, в течение двух лет удалось до-биться существенного улучшения функ-ции. Остались только дизестезия пальцевстопы и слабость малых периферическихмышц задней части стопы. После данно-го случая авторы выполняли остеотомиюм/берцовой кости на уровне шейким/берцовой кости после идентификациим/берцового нерва.

Часть нерва, локализующаяся лате-ральнее шейки м/берцовой кости, какправило, не защищена мышцами. По-этому авторы идентифицировали нерв иобеспечивали его защиту в процессе вы-полнения остеотомии (Рис. 12). За по-следние восемь лет в ходе 200 операцийавторы не наблюдали повреждений нер-ва, и общая частота возникновения фак-торов риска серьезного повреждениянерва составила менее 1 на 1000, а вслучае незначительных изменений ме-нее 5 на 1000 в самом обширном иссле-довании авторов.

При выполнении высокой остеото-мии с небольшой коррекцией вальгизи-рованного угла в коленном суставе приналичии связочной нестабильности у мо-лодых пациентов, когда используетсятехника клиновидной минус-остеотомиименее 5°, может не возникнуть необходи-мости в остеотомии м/берцовой кости,поскольку м/берцовая кость способнаскользить вдоль б/берцовой кости.

В большинстве случаев головкам/берцовой кости локализуется подкрышей латерального плато б/берцовойкости и не может скользить проксималь-но (Рис. 5). Поэтому необходимо выпол-нение остеотомии м/берцовой кости да-же для достижения нескольких градусовкоррекции. Если эта процедура не будетвыполнена и м/берцовая кость будетслишком длинна, в дальнейшем можетвозникнуть боль в области латеральногомыщелка.

Резекция проксимального сочлене-

ния б/берцовой и м/берцовой кости илиголовки м/берцовой кости ослабляетантиварусную напряженную систему(боковая, крестообразная связка с дву-главой мышцей, надколенник). В такихслучаях необходима вальгусная коррек-ция на 2–3° больше чем принято, чтобыкомпенсировать дисбаланс. Вышеска-занное может быть причиной того, чтохирурги, первыми начавшие выполнятьвысокие остеотомии б/берцовой кости,ратовали за вальгусную гиперкоррекциюдо 8°.

Проксимальная латеральная поперечная клиновидная минус-остеотомия

Эта процедура также может ослабитьдинамическую антиварусную систему,поэтому может потребоваться большаягиперкоррекция.

В наиболее проксимальной областиб/берцовой кости, где самая большая ок-ружность, имеется наибольшая возмож-ная контактная поверхность остеотомии,что приводит к скорой консолидации приусловии хорошего кровоснабжения и на-дежной фиксации, например, по Blount.

Необходимо проявлять исключитель-ную внимательность и аккуратность, что-бы не повредить суставную поверхность.Stuart хорошо описал безопасную техни-ку выполнения данного вида остеото-мии.

Если удаляется обширный клин, воз-никнет значительная послеоперацион-ная деформация проксимальной частиб/берцовой кости (Рис. 6а), которая мо-жет стать проблемой при последующемэндопротезировании коленного суставас использованием прямой ножки б/бер-цового компонента.

Поперечная высокая латеральнаяклиновидная минус-остеотомия над бугристостью б/берцовой кости

Основной риск остеотомии заклю-чается в медиальном аспекте, которыйзаканчивается непосредственно наджестким и твердым дистальным корти-кальным фрагментом (Рис. 6b). Другимнедостатком является новая послеопе-рационная конфигурация проксималь-ной части б/берцовой кости с наличиемступеньки на латеральной кортикальнойповерхности. Из-за этой ступеньки дис-тальный фрагмент иногда подтягиваетсялатерально, сдвигая твердую кортикаль-ную шпору дистального медиальногофрагмента латерально под мягкую

спонгиозную кость проксимальногофрагмента (Рис. 2f). Послеоперацион-ная деформация проксимальной частиб/берцовой кости менее выражена, чемпри предыдущем типе остеотомии.

Высокая остеотомия б/берцовой ко-сти с использованием наружнойфиксации по Чанли

В 1964 году хирурги ОртопедическойУниверситетской клиники в Базеле ис-пользовали эту технику для фиксацииостеотомии интраоперационно под со-ответствующим углом коррекции. Про-блемы, возникавшие с фиксацией спиц упожилых пациентов, привели к тому, чтоэтот метод был заброшен, а вместо негохирурги стали использовать внутреннююфиксацию новыми АО L-образными пла-стинами, обеспечивавшими существен-но более раннюю выписку из больницы.

Высокая сводчатая остеотомияб/берцовой кости

Эта техника являлась одной из наи-более ранних попыток добиться углакоррекции интраоперационно с исполь-зованием наружной фиксации по Чанли,эластичной минус-остеотомии или кли-новидной плюс-остеотомии (Рис. 7а).

Однако данная техника требует дли-тельного изучения и практики, и в про-цессе консолидации хирургам не всегдаудавалось сохранить угол коррекции,полученный в ходе вмешательства. Ли-ния остеотомии проходит через меди-альный и латеральный кортикальныйслой, дестабилизируя их таким обра-зом. Внутренняя фиксация со сторонытолько одного из кортикалов не обеспе-чивает удовлетворительного контроля


Рис. 4. Диаграммы определения ширины плато б/берцовой кости (%), согласно а) Fujisawa et al. и b) Boyes et al.

100%

a b

MLML

0% 100% 100% 100%50%

Рис. 5. Диаграмма расположения м/бер-цовой кости по отношению к верхней час-ти б/берцовой кости: а) без скольжения(зачастую лучше визуализируется на лате-ральном снимке); b) возможно некотороескольжение.

a b


над фрагментами. Поэтому Naumann,Koehler и Stephan, а также Naumann иStephan использовали наружные фик-саторы в клиническом исследованиипри лечении 428 пациентов. Частота по-вреждений глубокой ветви м/берцовогонерва составляла 9,3% (временный па-ралич) и 3,5% (постоянный паралич). Взависимости от метода фиксации час-тота осложнений составляла: 9,8% – с использованием наружного фиксато-ра, 1% – с использованием фиксаторовBlount и 2,3% – иммобилизация в гипсе.Дополнительная фиксация в гипсе ииммобилизация не желательна, еслихрящ коленного сустава поврежденвследствие остеоартрита. Для подобныхпациентов еще большая потеря подвиж-ности вследствие иммобилизации явля-ется пагубной.

V-образная высокая остеотомияб/берцовой кости по Pendel

Этому виду остеотомии присущи теже проблемы. Вершина остеотомии упи-рается проксимально выше бугристостиб/берцовой кости, удаляется небольшойклин по латеральной поверхности, приэтом заполняется открывающаяся щельна медиальной стороне для восстанов-ления вальгизированного положения ко-ленного сустава. Проблемами данногометода являются обеспечение надежнойфиксации и необходимость избегатьколлапса кости (Рис. 7b).

Косая латеральная вальгизирован-ная клиновидная минус-остеотомия

Эта техника иссечения клина из дис-тального отдела кверху в направлениипроксимальной медиальной спонгиоз-ной части б/берцовой кости сочетает не-сколько преимуществ, но не позволяетизбежать всех рисков (Рис. 6с). Мягкаякость медиальных отделов остается наместе, и остеотомия имеет слишкомбольшую контактную поверхность. Обеповерхности клина имеют равную длину,так что не остается никакой латеральнойкортикальной ступеньки. Не отмечаетсяникакой выраженной деформации послекоррекции, которая могла бы привести кпроблемам в более позднем периодепри необходимости выполнения заме-щения коленного сустава, и имеетсявозможность выполнения внутреннейфиксации с использованием более тон-ких и менее массивных пластин и винтов.

Осложнением после косой остеото-мии является создание ротационной де-формации, которая может превысить10°–15°, если минус- или плюс-остеото-мия выполнена асимметрично или еслилиния остеотомии не перпендикулярнадлинной оси б/берцовой кости.

Технические средства Для осуществления всех вышепере-

численных видов остеотомии имеетсямножество систем, предназначенныхдля иссечения клина с точно заданнымуглом и для фиксации различных им-плантатов. Сохранение угла коррекцииможет осуществляться углообразнойклинковой пластиной, гарантирующейподдержание угла и фиксации. Тем неменее предоперационные расчеты мо-

гут вызывать сомнения и требовать не-зависимой оценки. Возможно, угол изги-ба данных пластин может быть большой,чтобы противостоять воздействующимсилам, но тогда проблемой является не-достаток мягких тканей для закрытияпластины. Имеются также менее мас-сивные, но более слабые пластины. Длятого чтобы фиксировать подобные плас-тины и сохранить планируемый угол кор-рекции с достаточной стабильностью,требуется немало опыта. Ни одна из упо-мянутых конструкций не гарантируетвозможности избежать несостоятельнойфиксации.

Латеральная эластичная вальгуснаявысокая остеотомия и хирургическаятехника

Данная техника была разработанаMueller, Kentsch и Schafer в Кантональ-ном госпитале Брудерхольц, Базель. Основным принципом является сохране-ние целостности метафизарной частиб/берцовой кости, избегая при этом

ее деформации при осуществлении аксиальной коррекции на 10°–15° (Рис. 8).

Доступ. Делают прямой латеральныйразрез, начиная от уровня надколенникаи продолжая его между бугристостьюб/берцовой кости и бугорком Герди примерно на 10 см дистальнее сустав-ной линии. Апоневроз переднего ком-партмента следует надсечь для обнаже-ния латеральной поверхности б/берцо-вой кости. Илиотибиальная связка отводится кзади вместе с апоневрозом.Следует избегать поперечного надрезаилиотибиальной связки, чтобы не ослабить активную латеральную антива-русную связочную систему. Доступ к м/берцовой кости осуществляется че-рез тот же разрез.

Техника. Авторы статьи не отсекали за-ранее рассчитанный клин поверх шири-ны головки б/берцовой кости, а удалялисоответствующий трапециевидный


Рис. 6. Диаграммы, демонстрирующие различающиеся деформации проксимальнойчасти б/берцовой кости в зависимости от уровня остеотомии и наклона. а) Очень высокая проксимальная клиновидная вальгусная остеотомия с выраженной де-формацией, в дальнейшем возможны проблемы при необходимости эндопротезированияколенного сустава. b) Поперечная вальгусная клиновидная минус-остеотомия над бугрис-тостью б/берцовой кости с формированием ступеньки по латеральной поверхности сменьшей деформацией. с) Латеральная косая клиновидная минус-остеотомия без фор-мирования ступеньки; деформация меньше, чем при ситуации, изображенной на Рис. 6b.d) Медиальная вальгусная клиновидная плюс-остеотомия с возвышением медиальногоплато с меньшим объемом деформации. е) Медиальная варусная клиновидная минус-ос-теотомия, при которой формируется наклон плато и возникает действие срезающих сил.

Рис. 7. Диаграммы, изображающие оба типа так называемой остеотомии по Pendel: а) сводчатая остеотомия и b) латеромедиальная двойная клиновидная остеотомия, прикоторой дестабилизируются медиальная и латеральная опоры, что затрудняет внутрен-нюю фиксацию для сохранения созданного угла (зачастую необходимо использованиенаружного фиксатора).

a b c

d e

a b


фрагмент кости, оставляя значительныйкостный мостик по медиальной поверхно-сти (Рис. 9). Резекция выполняется от латеральной поверхности дистально исводится по косой линии к точке, распо-ложенной на расстоянии 1,5 см от сустав-ной поверхности, 1,5 см от медиальногокортикала и 1,5 см от медиального дис-тального кортикала б/берцовой кости.Наклонная линия остеотомии обеспечи-вает восстановление кости без ступеньки.Оставшийся костный мостик является до-статочно широким и прочным, чтобы про-тивостоять вальгусной деформации приудалении трапециевидного фрагментакости и не сломаться. Требуемый индиви-дуальный угол коррекции определяетсяпо высоким предоперационным рентге-новским снимкам пациента в положениистоя. После деформации новый угол про-веряют интраоперационно под контро-лем ЭОПа, при этом от центра бедра кцентру голеностопного сустава укладыва-ют металлический стержень. Его осьдолжна пересекать коленный сустав поцентру через межмыщелковое возвыше-ние (50% ширины плато б/берцовой кос-ти) (Рис. 4) для нормальной коррекции(5°,7°,9°), а для гиперкоррекции стерженьдолжен пересекать коленный сустав ла-теральнее межмыщелковой ости при-мерно в зоне 60–65% ширины плато смедиальной стороны, что соответствуетточке, локализующейся примерно на1/4–1/3 латеральнее ости в латеральномкомпартменте (Рис.10). Фиксация осу-ществляется с использованием АО L-об-разной пластины и компрессирующегоустройства. Необходимо уделить доста-точное количество времени деформа-ции кости до получения необходимогоугла коррекции, не сломав ее при этом.Если коррекция происходит неравно-мерно, затруднена или останавливается,необходимо очистить щель остеотомии ивозможно удалить дополнительный фраг-мент кости.

Медиальная варусная высокая минус-остеотомия б/берцовой кости

Этот вид остеотомии использовалсядля коррекции вальгизированных колен-ных суставов. В течение некоторого времени хирурги использовали даннуюпроцедуру охотно, поскольку доступ и осу-ществление остеотомии были проще наб/берцовой кости, чем на бедре. Варуснаявысокая остеотомия противоречит базо-вым принципам успешной остеотомии вокруг коленного сустава. В конце восста-новления длины и ротации кости сустав-ная линия коленного сустава должна бытьболее или менее параллельна земле.

Срезающие силы, воздействующие нахрящ во время стояния, должны быть ми-нимальны для достижения хорошего дол-госрочного результата. Поэтому иногда

для достижения правильного восстанов-ления конечности и горизонтальной сус-тавной линии требуется выполнение по-вторной двойной остеотомии дистальнойчасти бедра и проксимальной частиб/берцовой кости. С биомеханическойточки зрения значительная варусная вы-сокая остеотомия является некорректнойпроцедурой, поскольку образуется наклон плато. Из-за образующегося сре-зающего скольжения латерального мыщелка бедра по направлению к меж-мыщелковой ости б/берцовой кости основная нагрузка при движении прихо-дится на латеральный компартмент. Таким образом, остеоартрит не стабили-зируется, а прогрессирует (Рис. 6е).

Латеральная высокая варуснаяплюс-остеотомия б/берцовой кости

Этот тип остеотомии также исполь-зовали для упрочнения латеральногосвязочного аппарата, но, с биомеханиче-ской точки зрения, он не был успешен.Иногда удавалось добиться успеха принезначительной нестабильности в ко-ленном суставе с несущественной валь-гусной деформацией. В настоящее вре-мя данный метод более не используется.

Медиальная вальгусная высокаяплюс-остеотомия б/берцовой кости

Этот метод ценен при варусной де-формации колена с нестабильностьюмедиального связочного аппарата. Онпозволяет определить угол коррекции вовремя вмешательства (Рис. 6d).

Основным недостатком является из-лом противоположного кортикала, чтоприводит к нестабильной ситуации итрудностям при сохранении рассчитан-ного угла коррекции. Асимметричнаящель может привести к выраженной ро-тационной деформации, иногда болеечем в 15°, и к сгибательной контрактуреколена, если высокая тибиальная остео-томия открыта кпереди больше, чемкзади. Данное осложнение возникаетдостаточно часто. В задней части остео-томии, где локализуются твердая корти-кальная кость и важные прикреплениямышц и сухожилий, не просто добитьсяправильного угла щели, и это может по-требовать значительного иссечениямягких тканей. Также может потребо-ваться отсечение медиального связоч-ного комплекса.

В 2000 году Fowler, Tan и Brown описа-ли технику выполнения высокой клино-видной плюс-остеотомии с использова-нием новой пластины Puddu™ (Рис. 11).Авторы оптимистично отзывались о дан-ном методе, но предупреждали о возмож-ности дестабилизации противоположногокортикального мостика. Послеоперацион-ное лечение заключалось в размещенииоперированной конечности в шарнир-ный мягкий брейс на 6 недель при усло-вии частичной нагрузки весом тела и ис-пользовании костылей, затем в течениепоследующих 6 недель полная нагрузкавесом тела при использовании тех жевспомогательных средств. Как правило,через 12 недель достигали полного сра-


Рис. 8. Фотографии эластичной высокой вальгусной остеотомии: а) до деформации и b) после деформации (в данном случае две щели).

Рис. 9. Фотографии эластичной высокойвальгусной остеотомии: а) иссечение тра-пециевидного фрагмента и зона медиаль-ной деформации и b) компрессия при цен-трировании механической оси после элас-тичной деформации.

Рис. 10. Рентгенограммы эластичной вальгусной остеотомии: а) в ходе операции с на-правляющими спицами, b) полученная нормальная коррекция и с) гиперкоррекция ±2°.

a b c

a b

a b


щения. Если латеральный кортикал былповрежден, авторы рекомендуют болееконсервативный подход к определениюсроков нагрузки весом тела.

Недавно De Simoni, Staubli иAppenzeller продемонстрировали новуюсистему TomoFix™ для фиксации послеклиновидной плюс-остеотомии, котораясхожа с АО системой LISS.

И, наконец, необходимо упомянуть овозможности формирования постояннооткрытого медиального клина с исполь-зованием системы наружной фиксацииГейдельберга (HEFS) посредством дис-тракции костной мозоли. Наружный фик-сатор устанавливается на 6 недель, иследует очень тщательно подходить к от-бору пациентов, так как при таком мето-де лечения пациент самостоятельнодолжен выполнять ежедневную дистрак-цию.

ВЛИЯНИЕ ВЫСОКОЙ ОСТЕОТОМИИБ/БЕРЦОВОЙ КОСТИ

НА ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫЙОСТЕОАРТРИТ

Во всех случаях остеоартрита II, IIIи даже IV степени с выраженным предо-перационным пателлофеморальным ос-теоартритом удается достичь значитель-

ного улучшения с практически полнымкупированием боли после вальгуснойклиновидной минус-остеотомии б/бер-цовой кости. Уменьшается предопера-ционная латерализация надколенника.Авторы предполагают, что в результатевальгусной коррекции силы антиварус-ной динамической напряженной систе-мы уменьшаются. Также при использо-вании техники клиновидной минус-ос-теотомии удлиняется латеральная частьсухожилия надколенника, тем самымуменьшая его натяжение. Остается убе-диться в том, что вальгусная клиновид-ная плюс-остеотомия, увеличивающаядавление в области пателлофемораль-ного сочленения из-за относительногоукорочения связки надколенника, такжепозволит ослабить симптоматику па-теллофеморального остеоартрита(Рис.12).

Общие преимущества и недостаткиупомянутых методов приведены в Таб-лице 3.

УДЛИНЕНИЕ ИЛИ УКОРОЧЕНИЕБ/БЕРЦОВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ

ВЫСОКОЙ ОСТЕОТОМИИ

Изменение варусного положения ко-ленного сустава в вальгус не приводит квыраженным изменениям длины. С темчтобы рассчитать объективное измене-ние длины кости, угол и размер клинаследует оценивать по центру б/берцовойкости, где проходит механическая ось.Это верно как для минус-, так и дляплюс-клина. При высоте клина по пери-ферии в 9 мм удлинение или укорочениепо центральной механической осиб/берцовой кости составляет только4–5 мм. Это не проблема для длины ко-нечности в целом, но относительное уко-рочение сухожилия надколенника на5 мм при клиновидной высокой плюс-ос-теотомии может оказаться критичным.

ВЫСОКАЯ ОСТЕОТОМИЯ Б/БЕРЦОВОЙКОСТИ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

Dejour et al. и Neyret et al. отмечали, чтодеформация после нарушения зоны рос-та, вогнутой контрактуры колена и хро-

нической нестабильности передней илизадней крестообразных связок являетсяосновным показанием для восстановле-ния угла наклона б/берцовой кости илидля его изменения (Рис. 13). Нестабиль-ность передней крестообразной связкитребует уменьшения угла наклона, а не-стабильность задней – переднего возвы-шения для биомеханического балансасил. Иногда требуется одновременноевыполнение вальгусной и варусной вы-сокой остеотомии б/берцовой кости.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКЕ

Медиальная поверхность колена об-ширно снабжена сенсорными нервами изответвления подкожного нерва. Все вы-полняемые разрезы повреждают некото-рые ветви, оставляя онемение и паресте-зию, что зачастую не позволяет пациентуопуститься на колени. Часто необходи-мым бывает отсечение медиальной кол-латеральной связки.

По латеральной поверхности локали-зуется намного меньше важных сенсор-ных нервов. Денервированная областьпосле любого латерального разрезаменьше, и передняя часть колена сохра-няет интактную чувствительность, но приэтом возможно развитие компартмент-синдрома.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫСОКОЙ ОСТЕОТОМИИБ/БЕРЦОВОЙ КОСТИ

(ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ)

Результаты варусной высокой остеотомии б/берцовой кости

Coventry опубликовал оптимистическиеданные по серии операций, выполненныхна 45 коленных суставах, в период с 1960 г.по 1979 г. После коррекции медиальныйнаклон плато составлял менее 10°. Он ут-верждал, что б/берцовая кость подверга-ется нагрузке по латеральному наклону внаправлении латерального компартмента,особенно при наличии варусного отклонения.Shoji и Insall опубликовали результаты опе-раций на 49 коленных суставаху 45 пациен-тов, в ходе которых выполнялась варуснаяостеотомия. При контроле через 31 месяц


Рис. 11. Схема медиальной клиновиднойвысокой плюс-остеотомии с использова-нием пластины Puddu™.

Преимущества Недостатки

Плюс–клин Остеотомия м/берцовой кости не нужна, Ограниченность щели.меньше риск повреждения м/берцового нерва. Ограниченность угла коррекции.Требуется меньшая область обнажения. Более высокая компрессия в медиальном Угол коррекции в ходе операции и после. компартменте.

Фиксация менее стабильна.Более длительное время защиты фиксации иотсутствие нагрузки.

Технически менее требовательная. Риск возникновения сгибательной контрактуры коленного сустава, неправильной ротации.Медиальный разрез кожи (подкожный нерв).Пателлофеморальный остеоартрит.

Минус–клин Возможен больший угол коррекции. Остеотомия м/берцовой кости.Лучший контроль медиального компартмента с полным Более высокий риск повреждений м/берцового нерва.ранним объемом движений и стабильной фиксацией. Большее обнажение мягких тканей.Меньше риск возникновения неправильной ротации и Процедура эластичной минус-остеотомии сгибательной контрактуры коленного сустава. более требовательна с технической точки зрения.Латеральный разрез кожи, затрагивается меньше нервов. Компартмент синдром (редко).Улучшается состояние при пателлофеморальном остеоартрите.

Таблица 3. Общие преимущества и недостатки высокой клиновидной плюс- и минус-остеотомии б/берцовой кости.


после операции только у 53% пациентовотмечали купирование боли; у 14% – час-тичное уменьшение боли и у 33% – больперсистировала. Поэтому авторы не ре-комендовали варусную остеотомию.Chambat et al. и Dejour et al. высказыва-лись в поддержку данного метода при ус-ловии, что требуемая коррекция не пре-вышает 10°. Излюбленной альтернативойданных авторов было выполнение варус-ной остеотомии дистальной части бедра.

Результаты высокой вальгусной ос-теотомии б/берцовой кости.

Jenny, Jenny и Morscher опубликова-ли краткосрочные и долгосрочные результаты 783 поперечных высоких кли-новидных минус-остеотомий. Из них в587 случаях (75%) отмечали хорошиеили удовлетворительные результаты, в130 (15%) не наблюдали выраженногоулучшения и в 66 (10%) отмечали усиле-ние боли через пару месяцев после опе-рации. При более отдаленной оценке ре-зультатов авторы выявили, что группа па-циентов с хорошими и удовлетворитель-ными результатами увеличилась через 10 лет и более. Состояние пациентов с невыраженным улучшением сохраня-лось более или менее стабильным в течение 10 лет, а затем ухудшалось. Со-стояние пациентов с неудовлетворитель-ными результатами ухудшалось немед-ленно после выполнения остеотомии. 15пациентов (2%) нуждались в повторнойостеотомии, и 8,7% подобных пациентовнуждались в тотальном замещении ко-ленного сустава.

Odenbring et al. и Odenbring опубли-ковали данные о 314 пациентах, кото-рым выполняли высокую остеотомию ипослеоперационное наблюдение кото-рых составило 10–14 лет. Из них 52 па-циентам выполнили тотальное замеще-ние коленного сустава, 10 – повторнуюостеотомию, 54 из 170 – ревизию пре-дыдущей остеотомии с недостаточнойкоррекцией и 8 из 144 – ревизию нор-мальной или чрезмерно скорректиро-ванной высокой остеотомии плато.

Yasuda et al. отмечали удовлетвори-тельные результаты в 85% случаев по-сле выполнения 50 остеотомий через 6лет и в 62% случаев – через 10 лет. Всеупомянутые серии клинических иссле-дований показывают, что их результатысравнить не легко. В зависимости от по-казания и угла коррекции результатымогут быть хорошими и удовлетвори-тельными в течение длительного перио-да, в то время как состояние пациентовс неудовлетворительными результата-ми имело тенденцию к ухудшению вско-ре после операции.

В течение последних пяти десятиле-тий высокую остеотомию плато б/бер-цовой кости выполняли по различнымпоказаниям и у различных слоев насе-ления. Yasuda et al. выполняли эту про-цедуру у мелких пациентов, у которыхколенные суставы характеризовалисьвнутренней ротацией. Подобным паци-ентам требовалась гиперкоррекция,выполнение которой у населения Се-верной Европы привело бы к прогрес-сирующей вальгусной деформации.

ЭЛАСТИЧНАЯ ВАЛЬГУСНАЯ ВЫСОКАЯОСТЕОТОМИЯ Б/БЕРЦОВОЙ КОСТИ

До успешного внедрения тотальногозамещения коленного сустава остеото-мию в основном использовали у пожилыхпациентов с выраженным остеоартритомIII или IV степени, которым требоваласьгиперкоррекция. С косметической точкизрения, внешний вид гиперкоррекциибыл не так важен, но теперь все измени-лось. В Швейцарии пациенты до сих порнастаивают на высокой остеотомии вме-сто тотального замещения коленного су-става, поскольку хотят продолжать бытьактивными и беспокоятся, что эндопро-тезирование не сможет обеспечить имстоль же длительную подвижность, как ос-теотомия, из-за износа и расшатывания.Пациенты доверяют хорошим результа-там остеотомии. Также эта процедура по-казана молодым пациентам, например, спосттравматической нестабильностью.Они предъявляют более высокие требова-ния к косметическим результатам.

Поэтому авторы статьи разработалитехнику, названную «эластичная высокаяостеотомия». С помощью данного мето-да авторы могут интраоперационно вы-бирать правильный угол, маркируя меха-ническую ось рентгеноконтрастнымстержнем. В особо сложных случаях ав-торы сравнивали требуемую ось с осьюконтралатеральной конечности и, такимобразом, получали приемлемый косме-тический результат и биомеханическиправильное восстановление конечностиу молодых пациентов.

Авторы статьи провели клиническоеисследование, охватившее 100 эластич-ных высоких вальгусных остеотомий, вы-полненных с 1989 г. по 1990 г., при этомминимальный срок послеоперационногонаблюдения составлял от 36 до 48 меся-цев. Это исследование охватывало всепоказания, включая нормальную коррек-цию, небольшую гиперкоррекцию присвязочной нестабильности, остеоартрит Iи II степени, а также остеоартрит III и в ис-ключительных случаях IV степени.

Угол коррекции находился в пределах4°–18°. Средняя величина вальгуснойкоррекции при предоперационном ва-русном отклонении 7,1° составляла 8,9°.Средняя величина послеоперационногоанатомического бедренно-б/берцовогоугла составляла 187°. 26% пациентовоценивали свое состояние как оченьудовлетворительное, 52% – как удовле-творительное, 18% – как частично удов-летворительное и 8% – как неудовлетво-рительное.

Осложнения в данном исследованиивключали в себя потерю коррекции у трехпациентов, незначительную у двух, а тре-тий пациент нуждался в оперативномвмешательстве с дополнением медиаль-ной опоры. Авторы также отмечали дваслучая преходящих поврежденийм/берцового нерва и не наблюдали ниодного случая развития тромбоза глубо-ких вен. За последние 18 лет авторы на-блюдали 3 случая инфекции, один ком-партмент–синдром и один случай анев-ризмы передней б/берцовой артерии.


Рис. 12. Диаграммы разнообразной деформации плато б/берцовой кости после клино-видной минус- и плюс-остеотомии. а) Иссечение кости для эластичной остеотомии и про-ксимальной остеотомии м/берцовой кости. b) После вальгусной деформации с наклономмедиального плато. с) После медиальной клиновидной плюс-остеотомии с возвышениеми изгибанием медиальной части плато: (b) и (с) можно наблюдать на послеоперационныхрентгенограммах после открытой или эластичной клиновидной минус-остеотомии.

Рис. 13. Диаграммы сагиттальной остеотомии: а) и b) возвышение наклона б/берцовойкости при вогнутой контрактуре коленного сустава или нестабильности задней крестооб-разной связки или нестабильности задней крестообразной связки и заднелатеральныхструктур; с) и d) смещение при хроническом переднем подвывихе на фоне нестабильнос-ти передней крестообразной связки.

a b с

a b с d

НОВЫЙ ПРОДУКТ MARGO ANTERIOR

Система TomoFix™ предназначена для обеспечения стабильной фиксации зоныостеотомии в области коленного сустава вне зависимости от используемой тех-ники выполнения остеотомии. Высокая степень стабильности, обеспечиваемаясистемой TomoFix™, очень актуальна при плюс-остеотомии и при минус-остео-томии у пациентов с избыточным весом.

OСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ TomoFix™

Система TomoFix™ основана на принципе внутреннего фиксатора, также каксистема имплантатов с угловой стабильностью LCP и обладает следующими осо-бенностями и преимуществами:

• При затягивании винтов не происходит первичной потери репозиции и/иликоррекции (Рис. 1), так как блокируемые в пластине винты (LHS) не произво-дят эффекта тяги.

• Винты с угловой и аксиальной стабильностью предотвращают вторичную по-терю репозиции при мобилизации пациента (избыточный вес или открытаяостеотомия) (Рис. 2).

• Отсутствует компрессия на периостальный слой (Рис. 3) благодаря чему со-храняется кровоснабжение. Для оптимизации данного эффекта рекоменду-ется использовать спейсеры (Рис. 4).


СИСТЕМА TomoFix™

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

КОНСТРУКЦИЯ TomoFix™

Максимальная стабильностьВысокая прочность пластины в комбинации с угловой и аксиальной стабильнос-тью блокируемых винтов гарантирует максимальную стабильность фиксации вобласти остеотомии. При этом сохраняется достигнутая коррекция и создаютсяблагоприятные условия для ранней активной функции.

Анатомическая форма конструкцииПредотвращает раздражение мягких тканей и обеспечивает больший комфортпациенту. Необходимость в предоперационном моделировании пластины отпа-дает (Рис. 5).

Оптимальная фиксация Угол введения винтов определяется в зависимости от остеотомии, и таким обра-зом достигается оптимальное восстановление суставных поверхностей (Рис. 6).

Рис. 5

Рис. 6



ИМПЛАНТАТЫ

Пластина TomoFix™ для медиальной поверхности проксималь-ной части б/берцовой кости (для фиксации высоких остеото-мий б/берцовой кости по медиальной поверхности)

Этот имплантат (440.834S) специально адаптирован к анатомиимедиальной поверхности проксимальной части б/берцовой кости.Заранее смоделирован радиус кривизны Т-образной части пласти-ны (R), а также угол введения винтов 4° (Рис. 7) через отверстия А, Ви С. Пластина укладывается точно по поверхности кости.

Толщина пластины 2,8 мм и отсутствие отверстий в средней час-ти пластины, располагающейся поверх линии остеотомии, обеспе-чивает высокую прочность фиксации. Сужение краев в дистальнойчасти пластины упрощает введение имплантата при использованииминимально инвазивной хирургической техники.

Отверстия в диафизарной части пластины (1–4) и отверстие D в проксимальной части соответствуют комбинированным отверсти-ям системы LCP и обеспечивают выбор (или комбинацию) междустабильной угловой фиксацией с использованием блокируемых вин-тов LHS и динамической компрессией с использованием стандарт-ных винтов.

Отверстия А, В и С предназначены для введения исключительноблокируемых винтов LHS.

Пластины изготовлены из АО чистого титана и поставляются сте-рильно упакованными.

Рис. 7

ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРЕИМУЩЕСТВА КЛИНОВИДНЫХ БЛОКОВ chronOS™

Клиновидные блоки chronOS™ могут быть использованы во всех об-ластях ортопедии, где требуется замещение костного дефекта,в частности при остеотомии. Благодаря своим отличным остеокон-дуктивным свойствам chronOS™ особенно успешно используетсядля заполнения костных дефектов. Получение аутотрансплантата для костной пластики усугубляет со-стояние пациента, удлиняет срок оперативного вмешательства, уве-личивает кровопотерю и является дополнительным потенциальнымисточником возникновения инфекции. Поэтому синтетические за-менители костной ткани, такие как chronOS™, являются отличнойальтернативой.

Синтетическая природа chronOS™• Синтетический бета-три-кальций фосфат предотвращает перенос

возбудителей инфекции.• Возможность избежать дополнительной травматизации пациента и

дополнительной оперативной процедуры, так как отпадает необхо-димость получения аутотрансплантата из подвздошной кости.

• Запатентованный и стандартизированный процесс производствагарантирует постоянство структуры и химическую стабильностьchronOS™.

Остеоиндуктивность chronOS™• Пористая структура создает оптимальную поверхность для врас-

тания костной ткани.• Взаимопроникающие поры материала обеспечивают быстрое

врастание костной ткани вглубь блока.Биодеградируемость chronOS™• Пористая структура ускоряет процесс ремоделирования кости.• Блок chronOS™ полностью замещается жизнеспособной костью

через 6–18 месяцев.



Рис. 8

Пластина TomoFix™ для латеральной поверхности прокси-мальной части б/берцовой кости (для фиксации высоких ос-теотомий б/берцовой кости по наружной поверхности)

Данная пластина, производимая в двух вариантах – для правой(440.843S) и левой (440.853S) конечности, оптимально адаптиро-вана к анатомии б/берцовой кости.

Толщина пластины составляет от 3,1 мм до 4,5 мм и обеспечи-вает высокую прочность фиксации без раздражения мягких тка-ней. Более того, суженные края дистальной части пластины упро-щают введение имплантата при использовании минимально инва-зивной хирургической техники (Рис. 8).

Фиксацию через отверстие Е можно выполнить как блокируе-мыми винтами LHS, так и стандартными винтами. Отверстия А, В,С и D предназначены для введения исключительно блокируемыхвинтов LHS.

Отверстия 1, 2 и 3 , расположенные в диафизарной части пла-стины, являются комбинированными отверстиями LCP и обеспе-чивают выбор (или комбинацию) между стабильной угловой фик-сацией с использованием блокируемых винтов LHS и динамичес-кой компрессией с использованием стандартных винтов.

Пластины произведены из сплава TAN и поставляются стерильноупакованными.

Рис. 9

Пластина TomoFix™ для фиксации по наружной поверхностиостеотомий в дистальной части бедренной кости

Данная пластина, производимая в двух вариантах – для правой(440.864S) и левой (440.874S) конечности, оптимально адаптиро-вана к анатомии дистальной части бедренной кости.

Толщина пластины составляет от 3 мм до 5,5 мм и обеспечива-ет высокую прочность фиксации без раздражения мягких тканей.Более того, суженные на конус края дистальной части пластиныупрощают введение имплантата при использовании минимальноинвазивной хирургической техники (Рис. 9).

Овтерстия А и В могут быть использованы для введения какблокируемых винтов LHS, так и стандартных винтов. Отверстия С,Е, F и G предназначены для введения исключительно блокируемыхвинтов LHS.

Отверстия 1–4 в диафизарной части пластины являются LCP-отверстиями и обеспечивают выбор (или комбинацию) между ста-бильной угловой фиксацией с использованием блокируемых винтов LHS и динамической компрессией с использованием стан-дартных винтов.

Пластины произведены из сплава TAN и поставляются сте-рильно упакованными.



Рис. 11

Рис. 12

Рис. 10

TomoFix™ направляющий блок для правой (312.930) и левой(312.931) конечности, для фиксации пластины по латеральнойповерхности б/берцовой кости после высокой остеотомииОбеспечивает простое и точное ввинчивание резьбового направите-ля сверла LCP (323.042) в отверстия А, В, С, D и Е пластины для фик-сации высоких остеотомий б/берцовой кости по латеральной по-верхности (440.834S и 440.853S) (Рис. 11).Блокирующая гайка может быть удалена для выполнения очистки.

TomoFix™ направляющий блок для правой (312.932) и левой(312.933) конечности, для фиксации пластины по латеральнойповерхности дистальной части бедраОбеспечивает простое и точное ввинчивание резьбового направите-ля сверла LCP (323.042) в отверстия А, В, С, D, Е, F и G пластины дляфиксации остеотомии в дистальном отделе бедра по латеральнойповерхности (440.864S и 440.874S) (Рис. 12).Блокирующая гайка может быть удалена для выполнения очистки.

ИНСТРУМЕНТЫ

TomoFix™ направляющий блок (312.926) для фиксации пласти-ны по медиальной поверхности б/берцовой кости после высо-кой остеотомииОбеспечивает простое и точное ввинчивание резьбового направите-ля сверла LCP (323.042) в отверстия А, В, С и D пластины для фикса-ции высоких остеотомий б/берцовой кости по медиальной поверх-ности (440.834S) (Рис. 10).



Рис. 17

Рис. 13

Рис. 14

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ TomoFix™ ПО МЕДИАЛЬНОЙПОВЕРХНОСТИ Б/БЕРЦОВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ ВЫСОКОЙ

ОСТЕОТОМИИ

Подготовка имплантатаНаправляющий блок (312.926) соединяется своей тыльнойстороной с тыльной стороной Т-образной части пластины. Бо-ковые выемки облегчают правильное расположение пластины. После этого направляющий блок сдвигают большим пальцем(1) до упора в направлении проксимального конца пластины(2) (Рис. 15).

TomoFix™ направляющая втулка под спицы Киршнера 2,0 мм (324.168)Обеспечивает эксцентричное введение спиц Киршнера диа-метром до 2,0 мм через резьбовой направитель сверла LCP,что дает возможность контролировать ось вводимых впослед-ствии винтов и временную фиксацию пластины (Рис. 13).

Костный дистрактор (399.097), ширина лезвия 8 мм, дли-на 220 мм, с мягким замкомОбеспечивает точную коррекцию и удерживает щель остеото-мии (открытая клиновидная остеотомия) (Рис. 14).

Рис. 15

Рис. 16

Первый резьбовой LCP–направитель сверла (323.042) ввинчи-вают в среднее отверстие пластины (В). При этом вручнуюпродолжают удерживать направляющий блок, соединенныйс пластиной. После этого в проксимальные отверстия пластины (А и С) так-же ввинчивают направители сверла LCP (Рис. 16).

В отверстие D и в отверстие 3 в диафизарной части пластиныввинчивают спейсеры диаметром 5,0 мм (413.309). По жела-нию спейсер можно использовать также в 4-м отверстии в ди-афизарной части пластины (Рис. 17).


Рис. 18

Рис. 19

Окончательную фиксацию пластины следует начинать (как и в систе-ме имплантатов LCP) с отверстия, расположенного ближе всего к на-ружной поверхности кости. Сверло диаметром 4,3 мм (310.430) име-ет маркировку и позволяет определить глубину сверления и/илидлину требуемого винта без использования измерителя (Рис. 20).

Фиксация остеотомииПосле формирования остеотомии точно выполняют коррекцию иудерживают ее с использованием костного дистрактора (399.097). Подготовленный имплантат укладывают поперек линии остеотомии,при этом отверстия А, В, С и D должны располагаться проксималь-нее линии щели (Рис. 18).

Теперь выполняют временную фиксацию пластины. Для этогов средний направитель сверла LCP устанавливают направительсверла под 2,0 мм спицы Киршнера (324.168) и вводят спицу Кирш-нера. Эта спица также позволяет контролировать под электронно-оптическим преобразователем правильность последующего введе-ния винтов, которые должны располагаться параллельно суставнойповерхности (Рис. 19).

Для обеспечения оптимальной опоры тибиального плато в отвер-стия А, В и С вводят самые длинные (насколько возможно) блокиру-емые винты LHS. Для ручного затягивания винтов LHS в пластине ис-пользуют торсионную отвертку (324.052) (Рис. 21).

Рис. 20

Рис. 21




Рис. 24

Рис. 25

Рис. 22

Рис. 23

При так называемой остеотомии с разрывом комбинированное LCP-отверстие позволяет использовать стягивающий винт для непрямойрепозиции вывихнутого диафиза и компрессировать перелом.Спейсеры гарантируют необходимое расстояние между пластиной ипериостальным слоем. Кровоснабжение остается интактным, и име-ется возможность свободно манипулировать "гусиной лапкой" подпластиной (Рис. 22).

Для достижения максимальной стабильности и удержания коррек-ции во все отверстия пластины вводят блокируемые винты LHS. Дляфиксации через отверстия 2, 3 и 4 достаточным является использо-вание монокортикальных самосверлящих и самонарезающих блоки-руемых винтов LHS, в то время как для фиксации через отверстие 1рекомендуется использовать бикортикальный самонарезающийблокируемый винт LHS. Спейсер в отверстии D заменяют на длин-ный самонарезающий блокируемый винт LHS (Рис. 24).

Заполнение щели остеотомии По необходимости щель остеотомии заполняют блоками синтетиче-ского материала для замещения костной ткани chronOS™. Выбира-ют клиновидный блок из материала chronOS™, соответствующий уг-лу коррегирующей остеотомии. Используют стандартный шприц дляинъекций для пропитывания клиновидного блока chronOS™ сте-рильной кровью пациента, чтобы достичь оптимального врастаниякости в трансплантат.

Трансплантат должен полностью заполнить щель остеотомии (эф-фект press-fit). При необходимости форму трансплантата можноскорректировать, используя осциллирующую пилу или рашпиль(Рис. 25).

Теперь приступают к стабильной угловой фиксации диафизарнойчасти пластины. После введения блокируемых винтов LHS в отвер-стия 2 и 4 спейсер и стягивающий винт замещают блокируемымивинтами (Рис. 23).



Подготовка имплантатаНаправляющий блок (для правой 312.930 и левой 312.931 конечности)соединяют с тыльной стороной проксимальной части пластины. Трех-точечный ориентир обеспечивает точное расположение блока и плас-тины относительно друг друга (Рис. 26).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ TomoFix™ ПО ЛАТЕРАЛЬНОЙПОВЕРХНОСТИ Б/БЕРЦОВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ ВЫСОКОЙ

ОСТЕОТОМИИ

Через направитель сверла направляющего блока в отверстие А плас-тины ввинчивают первый резьбовой направитель сверла LCP(323.042) (1). Затягивают блокирующую гайку направляющего блокадля блокирования направителя сверла (2) (Рис. 27).

Далее еще один резьбовой направитель сверла LCP ввинчивается водно из дополнительных проксимальных отверстий пластины (D илиЕ). Спейсер диаметром 5,0 мм (413.309) ввинчивают в отверстие 3(Рис. 28).

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Фиксация остеотомииПосле выполнения остеотомии подготовленный имплантат ориенти-руют параллельно диафизу б/берцовой кости и временно фиксируют.В резьбовой направитель сверла LCP вводят направляющую втулкудля спиц Киршнера диаметром 2,0 мм (324.168). Спица Киршнера вдальнейшем позволит контролировать под электронно-оптическимпреобразователем правильность введения винтов (Рис. 29).

Рис. 29



Рис. 31

В диафизарной части пластина фиксируется к кости с угловой ста-бильностью. После введения блокируемого винта LHS в отверстие 2 спейсер (от-верстие 3) и стягивающий винт (отверстие 1) заменяют винтами, обес-печивающими угловую стабильность (Рис. 31).

Законченный максимально стабильный остеосинтез требует введениятрех блокируемых винтов LHS в проксимальный фрагмент остеото-мии, а также введения винтов во все отверстия диафизарной частипластины. Важно помнить о том, что первый винт, вводимый в дисталь-ный фрагмент остеотомии, должен захватывать оба кортикала. Ис-пользование монокортикальных самосверлящих самонарезающихблокируемых винтов LHS для фиксации через два крайних дистальныхотверстия обеспечивает достаточную стабильность (Рис. 32).

Фиксацию пластины TomoFix™ начинают проксимальнее линии остео-томии, аналогично технике применения системы LCP. Чтобы обеспечить оптимальную опору тибиальному плато после пред-варительного рассверливания, вводят два длинных самонарезающихблокируемых винта LHS в отверстия пластины D и Е (Рис. 30). При не-обходимости еще один самонарезающий винт может быть введенв отверстие А или С.Через отверстие пластины 1 вводят стягивающий винт дистально подуглом для создания компрессии между поверхностями остеотомии.Спейсер обеспечивает сохранность кровоснабжения, удерживая пла-стину над периостальным слоем.

Рис. 30

Рис. 32



Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ TomoFix™ ПО ЛАТЕРАЛЬНОЙПОВЕРХНОСТИ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРА ПОСЛЕ ОСТЕОТОМИИ

Подготовка имплантатаНаправляющий блок (для правой 312.932 и левой 312.933 конечности)соединяют с тыльной стороной проксимальной части пластины.Трехточечный ориентир обеспечивает правильное расположениеблока и пластины относительно друг друга (Рис. 33).

Через направитель сверла направляющего блока в отверстие Апластины ввинчивают первый разьбовой направитель сверла LCP(323.042) (1). Затягивают блокирующую гайку направляющего блокадля блокирования направителя сверла (2) (Рис. 34).

Далее еще один резьбовой направитель сверла LCP ввинчивается водно из дополнительных проксимальных отверстий пластины (F илиЕ). Спейсер диаметром 5,0 мм (413.309) ввинчивают в отверстие 4(Рис. 35).

Фиксация остеотомииПосле выполнения остеотомии подготовленный имплантаториентируют параллельно диафизу бедра и временно фиксируют.В резьбовой направитель сверла LCP вводят направляющую втулкудля спиц Киршнера диаметром 2,0 мм (324.168). Спица Киршнерав дальнейшем позволит контролировать под электронно-оптическимпреобразователем правильность введения винтов (Рис. 36).



Рис. 37

Фиксацию пластины TomoFix™ начинают дистальнее линииостеотомии, аналогично технике применения системы LCP. После предварительного рассверливания вводят четыре длинныхсамонарезающих блокируемых винта LHS в отверстия пластины C, Е, Fи G (Рис. 37). Чрезмерное открытие щели остеотомии может привести краскалыванию противоположного кортикала. Через отверстиепластины 1 вводят стягивающий винт под углом краниально дляобеспечения непрямой репозиции и компрессии перелома. Спейсеробеспечивает сохранность кровоснабжения, удерживая пластину надпериостальным слоем.

Рис. 38

Рис. 39

В свободные отверстия диафизарной части пластины (2 и 3) вводятсамосверлящие самонарезающие блокируемые винты LHS дляобеспечения угловой стабильности фиксации (Рис. 38). После этого стягивающий винт (отверстие 1) и спейсер (отверстие 4)заменяют на винты с угловой стабильностью.

Законченный максимально стабильный остеосинтез требует введениячетырех блокируемых винтов LHS в дистальный фрагмент остеотомии,а также введения винтов во все отверстия диафизарной частипластины. В первое отверстие, расположенное проксимальнее линииостеотомии, вводят длинный самонарезающий блокируемый винт LHS(Рис. 39). Для заполнения щели остеотомии используют полукруглые блокиchronOS™.



КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

1. Высокая тибиальная вальгусная плюс-остеотомия без костной пластики.

Послеоперационный снимок Снимки, сделанные после операции по удалению (через 6 месяцев). имплантата (через 15 месяцев).

48-летняя пациентка (страдающая ожирением) с гонартрозом левой конечности.

Предоперационный снимок. Послеоперационные снимки.



2. Высокая тибиальная вальгусная плюс-остеотомия без костной пластики.

Послеоперационный снимок Снимки, сделанные после операции по удалению (через 3 месяца). имплантата (через 12 месяцев).

23-летний спортсмен с посттравматическим гонартрозом левой конечности, медиальнаяминископатия, варусная деформация.

Предоперационный снимок. Послеоперационные снимки.


С замечаниями, предложениями и за дополнительной информацией просьба обращаться по адресу:ЗАО «МАТИС Медикал Россия», 109147, Москва, ул. Марксистская, д.16, Бизнес–центр

Тел.: (095) 232-22-02 (многоканальный), факс: (095) 232-22-01E-mail: [email protected] http://www.mathys.ru

Бюллетень Margo Anterior №1-2/2003. Учредитель ЗАО «МАТИС Медикал Россия», г. Москва. Главный редактор В. А. Фокин. Верстка, сканирование ЗАО «Рекламное Агентство «АРАБЕСКА». Тираж 1000 экз.

Предоперационный снимок. Послеоперационный снимок.

Послеоперационные снимки (через 3 месяца).

52-летняя пациентка с гонартрозом левой конечности.

3. Высокая тибиальная вальгусная минус-остеотомия.

Documents

ВЫСОКАЯ ОСТЕОТОМИЯ ...weborto.net/forum/1253291330/1253372893/%D7%D9%D3%CF%CB… · томий с угловой стабильностью. В Таб-лице 1