골다공증 골절의 약물 요법 (Osteoporotic Fracture-Medical Treatment)

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대한골절학회지 제 23 권 제 3 호 2010년 7월985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103 종 설 Journal of the Korean Fracture SocietyVol 23 No 3 July 2010

통신저자장 재 석서울시 송파구 아산병원길 86울산대학교 의과대학 정형외과학교실Tel02-3010-3525ㆍFax02-488-7877E-mailjschangamcseoulkr

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골다공증 골절의 약물 요법(Osteoporotic Fracture-Medical Treatment)

장 재 석

울산대학교 의과대학 정형외과학교실

서 론

골다공증은 증상이 없으므로 모르고 지내다가 골절이 발

생한 후 심한 골다공증을 확인하는 경우가 많다 그러므로

골절 후에 골다공증에 대한 치료를 시작하는 것보다는 골

다공증을 예방하는 것이 중요하다 폐경 여성 및 고령에서

는 골밀도 측정과 함께 골다공증 골절에 대한 위험 인자를

파악하여 골다공증 치료를 실시하여야 한다 골다공증 골

절의 주요한 위험 인자들에는 낮은 골밀도 전에 골다공증

골절의 경력 가족 중에 골다공증 골절의 경력 저체중 흡

연이 있다 이외에 치매 뇌졸증 균형 감각의 이상 신경

정신과 약물 복용 활동량이 매우 적은 경우 과음 및 카페

인 섭취가 있다1322)

골다공증 치료는 약물 치료에 앞서 충

분한 칼슘 섭취 운동을 강조하여야 한다 최근에는 이와

함께 혈중 비타민 D를 유지하기 위하여 햇빛을 쪼이거나

비타민 D의 복용을 중요시 한다 이는 비타민 D가 장에서

칼슘 흡수를 촉진할 뿐 아니라 근육에도 작용하여 재활에

도움을 주며 넘어지는 것을 방지할 수 있기 때문이다82)

1 골다공증 언제부터 치료하는 것이 좋은가

골다공증 골절이 발생한 환자는 골다공증에 치료를 하여

야 한다 그러나 이때 치료하는 것은 늦은 이미 늦었다

골다공증 치료의 가장 중요한 치료 목표는 골절의 예방이

다 그러므로 골절 환자에 대한 치료는 다음 골절을 예방

하기 위한 치료이다 그리고 골다공증 골절이 발생하였다

는 점은 골밀도의 정도와는 관계 없이 골격이 약화되어 다

시 골절이 발생할 가능성이 높으므로 골다공증 골절의 주

요한 위험 인자에 속해 있다

골밀도를 측정하여 T-score가 minus25 이하로 저하된 골다

공증 환자는 치료를 하여야 한다 그러나 이 환자들도 치

료가 늦었다 최근에 골다공증 약제로 골밀도가 상승하지

만 골절의 발생을 걱정하지 않을 정도로 호전시킬 수는 없

기 때문이다 골격의 강도는 골밀도 만이 관여하는 것이

아니고 (약 70의 골의 강도가 골밀도와 관련이 있음) 골

격의 구조 등의 골격의 질 (bone quality)이 관여하는데

약제들은 골밀도의 상승은 적어도 골격의 질을 향상시켜

골절의 발생을 감소한다고 한다 그러나 골격의 질에 대하

여는 골밀도 검사처럼 정도를 파악할 수 있는 방법이 없다

그러므로 아직은 골격의 강도를 정확하게 평가할 수 없으

며 이에 대한 연구 개발이 요구되는 상태이다1314525965)

골밀도 검사상 골감소증에 해당하지만 골절의 위험이 높

은 환자를 대상으로 치료하여야 한다 골밀도상 골다공증

환자에서 골절이 발생하는 비율은 높지만 골절 환자의

80는 골다공증이 아니라 골감소증에서 발생한다50)

이와

같이 골밀도 검사는 골절을 예측하는데 민감도가 떨어진

다 이것을 해결하기 위하여 WHO에서는 골밀도 이외의

골다공증의 위험 인자를 종합하여 ldquo10년 내 골절 위험도

(10 year fracture risk)rdquo를 산출하는 방법을 제시하고 임상

에서 적용할 수 있는 FRAXTM (fracture risk assessment

tool)를 발표하였다 최근에는 이것을 이용한 새로운 치료

지침이 소개되고 있다 연령 대퇴골 경부 골밀도 체질량

지수 50세 이후의 골절 경력 대퇴골 골절의 가족력 흡

연 음주 일일 3단위 이상 섭취 스테로이드 사용 병력 류

마티스 관절염의 유무를 입력하면 10년 내 골절 위험도를

알 수 있다 아직 우리나라는 적용할 수 없고 대신 일본

중국 또는 터키의 자료를 참고할 수 있으며 현재 우리나

라는 이에 대한 역학 연구가 진행 중이다2248)

NOF의 치료 지침을 보면 골절이 있었거나 T-score가

minus25 이하의 골다공증은 FRAXTM

을 이용할 필요가 없이

골다공증 골 의 약물 요법 327

Table 1 Guideline for the medical treatment of the osteoporosis

1) A hip or vertebral (clinical or morphometric) fracture2) T-score le25 at the femoral neck or spine after appropriate

evaluation to exclude secondary causes3) Low bone mass (T-score between minus10 and minus25 at the

femoral neck or spine) and a 10-year probability of a hip fracture ge3 OR a 10-year probability of a major osteo-porosis-related fracture ge20 based on the US-adapted WHO algorithm

Table 2 Recommendations for daily calcium intake

Age (year) Calcium (mg)

ChildrenMale

Female

PregnancyLactation

10sim1213sim19

Over 2013sim19

Over 20

800 900 700 800 70010001100

치료를 하여야 하고 골감소증에서는 WHO에서 제시한 10년

내 골절 위험도가 3 이상이거나 주요 골다공증 골절의 위

험도가 20 이상인 경우에 치료하도록 하고 있다 (Table 1)

2 골다공증 약제의 분류

골다공증 치료 약제는 파골세포의 골흡수를 억제하는 골

흡수 억제제와 조골세포의 골형성을 증가시키는 골형성 억

제제가 있으며 대부부분이 골흡수 억제제이고 부갑상선

호르몬 제제와 스트론튬이 골형성 촉진제에 속한다 어느

약제를 쓸 것인가는 환자의 골교체율을 고려하여야 한다

폐경기 여성에서와 같이 골교체율이 증가한 경우에는 골흡

수 억제제 사용하는 것이 좋다 골흡수가 억제되면 골형성

은 지속되므로 치료 효과가 높다 그러나 골흡수와 골형성

은 긴밀하게 연관되어 있으므로 골흡수가 억제되면 결국

골형성도 억제되므로 장기간 투여하면 초기에 사용한 것만

큼 효과가 크지 않다 그리고 골재형성의 장애로 미세 골

절의 발생할 수 있다 노인성 골다공증에서는 골형성이 저

하된 것이 문제이므로 골형성 촉진제를 사용하는 것이 좋

다 부갑상선 호르몬은 2년간 투여하는 것으로 되어 있으

므로 2년 투여 후에는 골흡수 억제제를 사용하게 되며53)

그 후 부갑상선 호르몬의 재 투여 여부는 아직 확실하지

않다 그리고 우리나라에서는 부갑상선 호르몬이 매우 고

가이므로 쉽게 사용할 수 없으므로 노인성 골다공증에서

도 골흡수 억제제를 사용하는 경우가 많다 하지만 골흡수

억제제를 장기간 사용한 후 발생한 대퇴골 취약 골절

(fatigue fracture)에서는 골형성 촉진제 사용이 바람직하다

3 칼슘과 비타민 D

골다공증 치료에서 충분한 칼슘 섭취는 기본적으로 이루

어져야 한다 왜냐하면 골조직의 주 구성 성분은 칼슘과

인의 결정체인 수산화회인석 (hydroxyapatite)이므로 칼슘

이 부족하면 수산화회인석 결정체가 줄고 이는 곧 골격의

강도가 저하되는 것과 직결되기 때문이다 한편 우리 몸의

혈중 칼슘은 부갑상선 호르몬 등으로 일정한 농도를 유지

하려고 한다 만약 혈중 칼슘이 저하되면 이를 보충하기

위하여 골조직에서 칼슘을 유리한다 혈중 칼슘에 비하여

골조직에는 무궁무진한 칼슘이 있으므로 아무리 골다공증

이 심하여도 계속 골조직에서 칼슘을 빼낸다 그러므로 충

분한 칼슘 섭취가 이루어지지 않는 한 골다공증은 치유될

수 없다 그리고 비스포스포네이트를 복용하는 경우에 비

스포스포네이트가 칼슘과 결합을 잘 하기 때문에 잠시 저

칼슘증이 올 수 있다 이를 방지하기 위하여도 충분한 칼

슘을 복용하여야 한다

칼슘 섭취량을 알기 위하여 영양과 선생님에게 의뢰하여

야 하고 하루 1000 mg을 섭취하도록 권한다 우리나라의

칼슘 섭취 권장량은 하루 800 mg이지만 (Table 2) 골다공

증 환자에서는 칼슘이 부족한 상태이므로 더 많은 칼슘을

복용하여야 한다 2007년 국민 영양 조사에 의하면 모든

연령에서 권장량의 75 미만을 섭취하고 있으며 특히 12

sim18세 청소년과 65세 이상의 노인에서 평균 섭취량은 권

장량의 50 미만이었다 참고로 미국에서는 1000sim1200

mg을 권장량으로 정하고 있다 칼슘 섭취는 성장기 청소

년들에서 특히 중요하다 최대 골량을 결정하는 중요한 시

기가 청소년 시기인데 이때 살이 찌지 않고 날씬한 몸매

를 위하여 칼슘 섭취를 소홀히 한다면 최대 골량의 저하가

오고 나이가 들면서 연령에 따른 골감소가 오게 되어 노

년에는 곧 골다공증이 발생하게 된다

골다공증 환자에게 칼슘만 투여하여서는 골밀도가 증가

하지 않는다 아마도 인체는 혈중 칼슘을 골조직에 이용하

는 것보다는 생명을 유지하는 것과 관련된 더 중요한 데에

이용하는 것으로 여겨지며 이를 위하여 예민하게 혈중 농

도를 유지하는 것 같다 예를 들어 모든 세포의 신호 전달

체계에 세포 내 칼슘이 담당한다 세포 내에는 세포 외에

비하여 1000sim10000배 칼슘 농도가 낮다 그래서 세포

내 칼슘 농도의 변화를 세포의 대사를 변화시키는 신호로

사용할 수 있다 이렇게 심한 칼슘 농도의 차이를 유지하기

위하여는 세포 내에서 계속 칼슘을 세포 밖으로 내보내야

하며 이것이 이루어 지지 않으면 세포는 사멸하게 된다

328 장재석

Table 3 Classification of the Bisphosphonates

Generation Potency Approval FDA (USA)

Approval (Korea)

1st generation Etidronate Clodronate2nd generation Tiludronate Pamironate Alendronate3rd generation Risedronate Ibandronate Zoledronate

1sim10

100sim1000

1000sim100000

000

00

000

그러나 실험실에서 골형성세포를 배양하면서 배양액에 칼슘

농도를 증가하면 골형성세포의 성장과 분화가 촉진된다

최근 비타민 D에 대한 관심이 매우 높다 첫째 이유는

비타민 D의 중요한 기능이 새로이 밝혀졌기 때문이다 둘

째는 비타민 D의 정상 혈중 농도가 최근에 바뀌었기 때문

이다 비타민 D가 장에서 칼슘 흡수를 촉진하는 것은 알려

져 있었는데 이외에도 종양 발생을 저하시키는 작용과 함

께 면역 계통을 호전시키는 작용이 알려졌다 그리고 골다

공증과 관련되어 비타민 D가 근력 강화시키는 데 도움이

되어 수술 후 재활 치료로 빨리 호전되고 다시 넘어져 골

절이 발생하는 것을 방지하는 것으로 알려졌다777102) 그러

므로 골다공증 환자에서 정상 비타민 D 농도를 유지시켜

야 한다 최근에는 혈중 비타민 D 농도를 30 ngml 이상

으로 유지하는 것을 권하고 있다 그래서 비타민 D 혈중

농도가 20sim30 ngml (약 80 nmoll)은 Vitamin D insu-

fficiency라고 하며 Vitamin D deficiency는 차이를 보이는

발표가 많은데 기준치를 10 ngml 이하에서 20 ngml 이

하로 높이는 경향이다24)

이는 혈중 비타민 D 농도가 30

ngml 이상이어야 부갑상선 호르몬의 분비가 증가되지 않

기 때문이다 대체로 노인의 50에서는 혈중 비타민 D 농

도가 30 ngml 이하이다30)

이는 야외 활동을 못하는 것도

있고 노인은 장에서 비타민 D의 흡수가 줄고 조직에서는

비타민 D에 대한 반응이 저하되기 때문으로 보고 있다 그

리고 최근 젊은 여성들이 피부 관리를 위하여 자외선 차단

제를 많이 사용하는데 장차 이들이 나이가 들면 골다공증

이 쉽게 발생할 것이 우려된다 젊은 여성에서 자외선 차

단제 사용 정도와 혈중 비타민 D 농도와의 관계에 대한

연구가 필요할 것으로 여겨진다

피부가 자외선에 노출되면 비타민 D가 합성되므로 고령

의 골다공증 환자에게는 피부를 햇빛에 노출하도록 권한

다 하루에 20sim30분만 노출하여도 적정 비타민 D를 유지

할 수 있다고 한다 실내에서 유리창을 통해서는 자외선이

차단되므로 비타민 D가 합성되지 않는다 노출되는 피부의

정도 자외선 차단제 사용 여부 및 계절에 차이가 난다는

점에 유의하여야 한다 그리고 비타민 D는 측정 방법에 따

라 매우 큰 차이를 나타낸다 혈중에 존재하는 비타민 D는

25-OH Vitamin D이므로 활성 비타민보다는 25-OH

Vitamin D를 측정하여야 한다 골다공증 치료를 시작할 때

비타민 D를 측정하고 부족한 경우에는 비타민 D를 투여

한다458098105)

대한골대사학회에서는 비타민 D의 하루 권

장량은 800 IU로 정하였다 미국은 50세 이상의 성인은 하

루 800sim1000 IU를 권하고 있다22)

상한 섭취량은 2400

IU라고 하지만 건강한 성인에서는 하루 10000 IU를 복용

하여도 부작용은 없었다 만성 신 질환과 간 질환이 있는

경우에는 활성 비타민 합성이 저하되므로 활성 비타민 D

의 투여할 수 있으며 고령에서는 햇빛을 쪼여도 젊은 성

인 만큼 비타민 D가 합성되지 않고 칼슘 섭취가 저하된

경우에는 활성비타민을 투여할 수 있다 이때에는 고칼슘

혈증과 고칼슘뇨증이 올 수 있으므로 하루 칼슘 섭취량이

600sim800 mg을 넘지 않게 하고 24시간 소변의 칼슘 배설

이 100sim250 mg으로 유지한다

4 비스포스포네이트

비스포스포네이트는 골흡수 작용이 강력한 제제로 현재

골다공증의 치료제로는 가장 많이 사용되고 있다 비스포

스포네이트는 칼슘과 결합력이 매우 높고 파골세포의 기

능을 억제하는 두 가지 기능을 갖고 있다 이중 골다공증

치료제로 사용하기 위하여는 파골세포의 기능은 억제하면

서 칼슘과 결합력은 약화시켜 mineralization을 억제하는

것은 미약하여야 한다 비스포스포네이트는 pyrophosphate

와 비슷한 구조를 가진다 즉 pyrophosphate의 P-O-P 구

조 중 산소가 탄소로 바뀐 P-C-P 구조를 가지며 탄소 원

소에 결합하는 두 개의 측부 사슬 (R1 R2)이 무엇인가에

따라 효능의 차이를 나타낸다

1) 비스포스포네이트의 분류 및 작용 기전

경구 약제와 주사제로 나눌 수 있으며 사용되기 시작한

시기 및 골흡수 억제 효과 정도에 따라 1세대 2세대 및 3

세대로도 나누고 질소 포함하지 않은 제제와 포함한 제제

로도 나눈다 1세대에는 etidronate clodronate가 있으며

질소를 포함하고 있지 않다 2세대는 알렌드로네이트와 파

미드로네이트가 있으며 질소 (아미노기)를 첨가하여 에티

드로네이트에 비하여 골흡수 억제 효과를 100sim1000배가

량 증가시켰다 3세대 비스포스포네이트에는 리즈드로네이

트 이반드로네이트 및 졸레드로네이트가 있으며 1000sim


Table 4 Methods of application of the bisphosphonates

Drugs Dosage

Pamidronate

IbandronateZoledronate

30 mg3 months 30 mg3 months 5 mgyear

iv slowly (over 2 hours) mix with saline (500 ml)

iv (15sim30 seconds)iv (more than 15 minutes)

10000배의 약효가 있으며 졸레드로네이트가 가장 강력하

다 (Table 3)21)

비스포스포네이트는 칼슘과 결합하는 능력이 매우 강하

여 골표면의 hydroxyapatite와 강력하게 결합한다 그리고

비스포스포네이트는 체내에서 대사되지 않으며 혈액에 남

아 있는 비스포스포네이트는 신장으로 배설된다 한번 결

합된 비스포스포네이트는 잘 분리가 되지 않으며 알렌드

로네이트의 반감기를 10년으로 보고 있다 파골세포가 골

흡수하는 과정에서 비스포스포네이트가 유리되어 나오고

다시 파골세포 내로 들어가게 되며 파골세포 내에서 기능

을 억제함으로써 골흡수가 저하된다 이와 같이 비스포스

포네이트는 골조직의 hydroxyapatite와 결합하는 정도와 파

골세포 내에서 파골세포의 기능을 저하시키는 정도에 따라

약효가 결정된다68)

비스포스포네이트가 파골세포 내에서 작용하는 기전은

질소를 함유하는 비스포스포네이트와 그렇지 않은 비스포

스포네이트와 차이가 있다 질소를 함유하는 비스포스포네

이트는 콜레스테롤 합성 과정에서 3-hydroxyㅡmrthylglu-

taryl CoA reductase 과정에서 farnesyl pyrophosphatase

효소 작용을 차단하여 파골세포의 골 흡수 기능이 저하되

고 사멸에까지 이르게 한다 한편 질소를 함유하지 않은

비스포스포네이트는 파골세포 내에서 세포 독성이 있는

ATP유도체가 형성되어 파골세포의 기능을 억제하고 사멸

도 증가시키지만 질소를 함유하는 비스포스포네이트에 비

하여 효능은 떨어진다94)

비스포스포네이트가 파골세포 이외의 세포에 대한 작용

에 대하여는 확실하지 않다 특히 실험실 연구와 임상 연

구에서 서로 상반된 결과들이 보고되었다 실험실 연구에

서는 비스포스포네이트는 골모세포의 기능을 억제한다는

발표가 있었지만 골형성을 증가시키는 작용을 한다는 보

고가 많다387478108)

그러나 임상에서는 골형성이 증가한다

는 보고는 많지 않다96) 이는 비스포스포네이트가 지속적

으로 작용하느냐 또는 강력한 비스포스포네이트를 주사제

로 간헐적으로 (3개월 또는 12개월마다) 주사하는 투여 방

법과도 관련이 있을 것으로 여겨진다 생체에서는 비스포

스포네이트를 투여하면 곧 골조직의 hydroxyapatite와 결합

하고 나머지는 신장으로 배설된다 그러므로 골모세포에

영향을 줄 수 있게 혈액 중에 남아 있는 비스포스포네이트

는 매우 적다96)

그리고 매일 또는 일주일마다 복용하는

비스포스포네이트보다 3개월 및 1년마다 주사하는 비스포

스포네이트는 골모세포에 작용하는 것이 훨씬 미미할 것이

다117)

그러나 골흡수 과정에서 유리되어 나오는 비스포스

포네이트가 영향을 미칠 수 있을 가능성은 있으나 그 정도

는 아직 확실하지 않다 이와 함께 비스포스포네이트 투여

후 혈중 농도가 어느 정도로 유지되는 것에 대하여도 밝혀

져야 할 것이다 비스포스포네이트는 파골세포를 사멸시키

는 작용이 있으나 골세포 및 골모세포의 사멸은 억제시키

는 작용이 있다 이는 특히 골세포에서 주위 세포와 신호

전달에 관여하는 hemichannel과 관련이 있으며 비스포스포

네이트에 의하여 hemi-channel이 열리면 Src 및 ERK kin-

ase가 활성화 하면서 세포 사멸이 억제된다고 한다78)

2) 투여 방법

비스포스포네이트는 경구 투여와 주사 제제가 있으며

주사제는 근육 주사는 금하여야 하며 정맥 주사를 하여야

한다 정맥 주사는 수액에 혼합하여 천천히 주사하여야 한

다 빨리 주사하는 경우에는 혈액 내 칼슘과 결합하여 신

장에 손상을 줄 수 있기 때문이다 (Table 4)

비스포스포네이트는 장에서의 흡수율이 1 이하이므로

공복에 복용하여야 흡수율을 높이고 (최소한 아침 식사 30

분전) 200 ml 이상의 물과 함께 복용하고 눕지 않도록

한다 이는 위-장관의 부작용을 줄이기 위함이다 식도염

위궤양 및 십이지 궤양이 올 수 있다고 하며 식도로의 역

류를 막기 위하여 눕지 않도록 권한다 알레드로네이트는

하루 10 mg 주 1회 70 mg 주 1회 70 mg에 Vit D3이

2800단위 또는 5600단위가 첨가된 제제와 하루 5 mg에

활성 비타민을 첨가하여 매일 복용하는 방법이 있다 미국

에서는 하루 5 mg 주 1회 35 mg을 예방 목적으로 인정

하고 있다 리세드로네이트는 하루 5 mg 또는 월 1회 150

mg을 경구 복용하며 최근 Vit D를 첨가하여 복용하는 방

법을 시도하려고 한다 이반드로네이트는 하루 25 mg 경

구 투여하는 방법과 3개월마다 3 mg을 정맥 주사하는 방

법이 있다 졸레드로네이트는 1년에 한번 15분 이상 천천

히 정맥 주사한다

대규모 임상 연구 들에서 척추 및 대퇴골 골밀도를 5sim

10 증가시키고 척추 골절 및 비척추 골절을 40sim50 감

소시키는 것이 발표되었다 대규모 임상 시험들로는 Fosamax

Interventional Trial (FIT) FOSamax Interventional Trial

(FOSIT) Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy

(VERT NA VERT MN) Hip Intervention Program Study

(HIP) The oral iBandronate Osteoporosis vertebralONE)

(MOBILE) (DIVA) emddl dlTek fracture (BONE) Monthly

330 장재석

Oral iBandronate In LadiEs (MOBILE) Dosing IntraVenous

Administration (DIVA) 등이 있다9122960647384)

3) 부작용 및 주의를 요하는 경우

비스포스포네이트는 비교적 독성이 없는 약물이지만 경

구 투여하는 경우에 식도 및 위장에 장애가 올 수 있다

위장 장애가 발생하면 일시 약물을 중지하고 관찰 후 증

상이 호전되면 다시 투여하거나 약제의 종류를 바꾸어 볼

수 있다 위장 장애가 오래 지속되면 내시경 검사가 요한

다 식도에 기형 (achalasia)이나 식도 협착이 있는 경우에

는 비스포스포네이트를 사용하지 말아야 하며 Barrett

esophagus가 있는 경우에는 식도염을 일으킬 가능성이 높

으므로 주의를 요한다88)

신장으로 배설되기 때문에 심한 신기능 장애가 있는 경

우에는 비스포스포네이트 이외의 약물로 바꾸는 것이 좋다

안과적으로 홍체염 결막염 및 포도막염이 올 수 있으며

이런 경우에는 약물 투여를 끊는 것이 좋다 비스포스포네

이트를 처음 투여하는 환자에서 3일 이내에 두통 근육통

및 독감과 같은 증상이 있으며 체온이 1도가량 오를 수

있다 특별한 치료가 없어도 증상이 호전되나 진통 소염제

가 도움이 된다99)

비스포스포네이트를 장기간 투여한 환자에서 과도하게

골재형성을 억제하기 때문에 발생하는 문제점들로 턱뼈 괴

사와 대퇴골의 피로 골절이 있다 턱뼈 괴사는 과거 또는

현재 비스포스포네이트를 복용한 환자에서 안면 두개골에

방사선 조사를 받은 경력이 없으면서 안면 부위의 악골이

노출되고 발견된 후 8주 이내에 회복되지 않을 경우에 턱

뼈 괴사라고 정의하고 있다 3년 미만 투여한 환자에서 턱

뼈 괴사의 위험 인자가 없는 경우에는 예정된 발치 및 치

주 수술은 실시할 수 있다 임플란트는 실시할 수 있지만

비스포스포네이트를 계속 복용하는 경우에는 턱뼈 괴사에

대하여 설명하고 정기적인 관찰이 요한다 비스포스포네이

트를 3년 미만 복용하였지만 스테로이드를 투여하고 있는

환자로 뼈를 노출시키는 수술이 필요한 경우에는 환자의

상태가 허락하면 술 전 3개월부터 비스포스포네이트를 중

단하는 것을 고려한다 비스포스포네이트를 3년 이상 투여

하고 있는 환자인 경우에는 발치 및 치주 치료는 가능한

보존적 치료가 바람직하다 턱뼈 괴사로 확진된 경우에는

통증을 완화하고 감염을 억제하면서 뼈의 괴사를 최소화하

여야 한다 구강 세정제와 항생제를 투여하고 수술적 치료

보다는 가능한 보존적 가료를 실시하며 치주 수술은 가능

한 연기하고 괴사된 뼈가 확실하게 주위 조직과 구별할

수 있는 경우에 수술을 실시할 수 있다 턱뼈 괴사인 환자

에서는 비스포스포네이트는 중단하고 다른 골다공증 치료

제를 고려하여야 한다1565)

최근 비스포스포네이트를 복용하고 있는 환자 중에 대퇴

골 골절이 발생하는 예가 증가하고 있다 골절 양상은 일

반적인 골절과는 달리 견인력이 작용하는 대퇴골 외측은

골절선의 모양이 횡으로 되었으나 압박력이 작용하는 대

퇴골 내측은 사선형 (oblique)인 것이 특징이다 완전 골절

이 되기 전에는 대퇴골 외측에만 국한되어 횡으로 된 골절

선을 관찰할 수 있으며 주위는 골음영의 증가를 보인다

주로 전자하 부위 (subtrochanteric area)에서 발견되지만

대퇴골의 휘어진 경우에는 흰 각도가 큰 부위에 나타난다

비스포스포네이트를 중단하고 수년이 경과하여도 대부분의

경우에서 골절선이 사라지지 않으며 작은 외상으로 완전

골절이 발생할 수 있으며 이때에는 수술적 가료가 요한다

5 호르몬요법

폐경 후 골다공증은 여성호르몬의 결핍에 의한 것이며

노인성 골다공증에 비하여 골교체율이 증가되어 있고 주

로 해면골을 침범한다 매우 많은 연구가 이루어졌으나 아

직 여성 호르몬이 골조직에 미치는 효과에 대하여는 확실

하지 않다 원인이 여성 호르몬의 결핍이므로 여성 호르몬

을 투여하는 것이 이론적으로 합당하다 하지만 WHI보고

에서 유방암의 증가 등과 같이 득보다는 실이 많은 것으로

알려지면서 현재는 골다공증 치료제로는 사용하지 않고

골다공증 예방으로 사용할 수 있으며 되도록 소량으로 그

리고 단기간 사용하는 것을 권하고 있다 그리고 호르몬 요

법을 하는 경우에는 매년 산부인과 검진을 받아야 하므로

정형외과 의사들은 호르몬 요법을 하기 힘들다236691103)

6 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (SERM Selective

Estrogen Receptor Modulator)

비스테로이드 제제로 에스트로겐과 동일한 작용을 하기

도 하고 에스트로겐에 대한 길항 작용을 하기도 하는 약

제이다 폐경 후 골다공증에 대하여 에스트로겐 사용이 제

한적으로 되면서 이를 대신할 수 있는 선택적 에스트로겐

수용체 조절제에 대하여 많은 관심을 보이게 되었다 에스

트로겐 수용체는 α수용체와 β수용체가 있는데 조직에

따라 2 종류의 수용체가 다르게 분포되어 있다 이 때문에

SERM제제가 조직에 따라 다른 작용을 나타내는 것으로 보

고 있다 SERM제제는 순수 에스트로겐과 같은 작용부터

전적으로 에스트로겐 길항 작용만 나타내는 항에스트로겐

약물과 그 중간에 위치하는 3가지 종류가 있으며 많은 약

제들이 포함되어 있다 이중 유독 랄록시펜 만이 폐경기

여성의 골다공증 치료제로 미국 FDA승인을 받았다

랄록시펜은 에스트로겐 수용체와 결합하여 골조직과 심-


Table 5 Effects of raloxifene

Dung Breast Bone Lipids Uterus

TamoxifenToremifeneRaloxifene

AntagonistAntagonistAntagonist

AgonistAgonistAgonist


AgonistAgonistAntagonist

Table 6 Tibolone metabolites and hormonal receptors

Estrogen receptor

Progesteron receptor

Androgen receptor

Tibolone 3α-OH-tibolone 3β-OH-tibolone ∆4-isomer

minus＋＋

＋

minus

＋

minusminus＋

＋

minusminus＋

혈관계에는 에스트로겐과 동일한 효과를 나타내고 자궁내

막과 유방 조직에서는 에스트로겐 길항 작용을 하여 골다

공증의 예방과 치료 유방암의 예방 및 심-혈관계의 보호

작용을 하는 약제로 알려졌다 (Table 5) 대규모 임상 연구

인 MORE (Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation)

CORE (Continueing Outcome Relevant to Evista) RUTH

(Raloxifene Use for The Heart)와 STAR (Study of Tamo-

xifene And Raloxifene)연구에서 유방암의 예방 효과가 있

고 심혈관 질환의 발생 위험을 감소시켰다6283248107)

혈액

내 LDL-cholesterol 및 homocystein을 감소시키지만 HDL-

cholesterol의 증가는 없었다 그러나 정맥 혈전 색전증의

위험이 2sim3배 증가하고 열성 홍조와 하지 동통이 발생할

수 있다 골절 치료와 연관하여 정맥 혈전 색전증의 위험

이 있는 것에 유의하여야 한다 즉 수술이 요하는 환자에

게는 사용하던 SERM제제를 중단하여야 하고 환자가 거동

하기 시작하여야 SERM제제를 사용하게 된다 안면 홍조는

치료 후 수개월 후에 나타나며 용량과 비례하는 것으로 알

려졌다 그러나 증상이 심하지 않으므로 약 복용을 중단할

정도는 아니다

4년 동안 랄록시펜을 사용한 임상 연구에서 대조군에 비

하여 척추 골밀도는 25 대퇴경부 골밀도는 21 증가

하였다 골 교체 표지자는 랄록시펜 1일 60 mg 투여하고

6개월 후에는 골흡수 표지자는 20sim30 정도 감소하여 폐

경 전 수준으로 감소하였다 랄록시펜 1일 60 mg을 4년간

투여한 연구에서 척추 골절은 첫해에는 68 감소되었고 4

년 후에는 36 감소되었다 이에 반하여 비척추 골절은

감소하지 않았다 하지만 심한 척추골절을 보이는 환자는

비척추골절의 위험도가 47 감소하였다고 한다

7 티볼론

티볼론은 STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity

Regulator)계통에 속하며 몸 속에서 대사된 후 대사 물질

이 에스트로겐 안드로겐 및 프로게스토겐의 작용을 나타

낸다 3개의 대사 산물 중 3α-hydroxy tibolone 3β-hydroxy

tibolone은 에스트로겐작용을 나타내고 Δ4-isomer는 안드

로겐 및 프로게스토겐 효과를 보인다 (Table 6) 각 조직에

따라 효소 활성화의 차이로 조직에 따라 나타나는 작용이

다르다 즉 골조직과 뇌에서는 에스트로겐과 같은 작용을

하지만 유방과 자궁에서는 에스트로겐 작용이 없거나 미미

하다 그래서 유방과 자궁 내막 세포는 자극하지 않으면서

폐경 후 증상과 골소실을 억제한다46)

3α-hydroxy tibolone과 3β-hydroxy tibolone은 에스트

로겐 수용체를 통하여 에스트로겐과 유사한 작용을 하여

골조직에 대하여는 골밀도의 증가와 골절을 감소시키는 작

용을 한다 2년 투여로 요추 골밀도는 36 증가하고 대

퇴골 골밀도는 25 증가하였으며 10년 투여로 요추는

48 대퇴골은 37의 골밀도가 증가하였다95)

3년간 티

볼론을 125 mg 투여한 결과 새로운 척추 골절은 43감

소시키고 비척추 골절은 26 저하시켰다53592)

안면 홍조

등 폐경 증상은 완화시키고 유방 밀도를 증가시키지는 않

다고 하지만 유방암 위험에 대하여는 아직 확실하지 않다

뇌졸증이 증가할 수 있다 그러므로 고령의 여성에 대하여

투여를 조심하여야 한다

8 부갑상선 호르몬

노인성 골다공증은 골교체율이 저하되어 있는 상태이므

로 골흡수 억제제는 큰 효과를 기대하기 힘들며 골형성

촉진제가 바람직한 약제이다 현재 우리나라에서 사용이

가능한 골형성 촉진제는 부갑상선 호르몬이다 부갑상선

호르몬은 혈중 칼슘 농도를 유지하는데 혈중 칼슘 농도가

저하되면 부갑상선 호르몬의 분비가 증가된다 이는 부갑

상선을 분비하는 세포 표면에 위치하는 칼슘 수용체에서

혈중 칼슘 농도를 인지하고 부갑상선 호르몬의 분비를 조

절한다 부갑상선 호르몬은 비타민 D의 합성을 증가시켜

장에서의 칼슘 흡수를 증가시키고 신장에서는 칼슘 재흡

수를 증가시켜 칼슘의 배설을 억제하고 대신 인의 배설을

증가시킨다 그리고 골조직에서는 파골세포의 골흡수 기능

을 증가시켜 혈중 칼슘 농도를 유지하도록 한다 그리고

부갑상선 호르몬 항진증에서 매우 심한 골다공증이 오기

때문에 골흡수를 증가시켜 혈중 칼슘을 증가시키는 호르몬

으로 알려져 왔다 그러나 파골세포에는 부갑상선 호르몬

에 대한 수용체가 없다 이는 부갑상선 호르몬은 직접적으

332 장재석

로 골흡수작용을 할 수 없다는 것이다 부갑상선 호르몬이

골다공증을 일으키는 기전은 1990년대 말이 되어야 밝혀졌

다 부갑상선 호르몬은 우선 골모세포에 작용하여 골모세

포를 활성화시키고 골모세포에서 합성하는 RANKL를 증가

하여 파골세포의 형성을 증가시키고 성숙 파골세포는 골흡

수작용을 강화시킨다 부갑상선 호르몬 항진증과 같은 병

적인 상태에서는 계속적으로 혈중 부갑상선 호르몬이 고농

도로 유지되어 골흡수를 촉진시키는 것이다 그러나 정상

적인 경우에는 혈중 부갑상선 호르몬의 농도가 밤과 낮 동

안에 차이를 나타낸다 밤에는 활동을 하지 않으므로 부갑

상선 호르몬이 증가하지만 낮에는 운동량이 많으므로 부갑

상선 호르몬이 감소되는데 이렇게 간헐적으로 부갑상선

호르몬이 작용하는 경우에는 골조직의 골모세포에서는 골

형성을 촉진하며 세포자멸사 (apoptosis)를 억제한다44)

부갑상선 호르몬은 84개 아미노산으로 이루어졌으며 부

갑상선 호르몬뿐 아니라 아미노기 부위 1sim34번까지의 부

갑상선 호르몬도 골형성 촉진 작용을 나타내어 임상에 사

용하고 있다 미국에서는 2년간 투여하는 것으로 인정받았

으나 유럽과 우리나라에서는 1년 6개월간 투여하는 것으

로 되어 있다 골밀도를 증가시키고 골절은 감소시켜 부갑

상선 호르몬 20 mg을 투여한 2001년 연구에서 척추 골절

은 65 비척추 골절은 53 감소하였다 그러나 골밀도

증가는 해면골과 피질골에서 차이를 나타내어 척추는 97

증가하는 반면 대퇴 경부는 28 증가하고 피질고로 되어

있는 요골 간부는 21 감소 (대조군은 13 감소)하여

해면골은 골량이 증가하지만 피질골에는 다공성 (porosity)

이 증가하는 것을 염려하였다1175)

그 후 요골의 pQCT와

장골의 histomorphometry 결과에서 골막하 골형성이 증가

하여 골격의 두께가 증가하고 해면골뿐 아니라 피질골의

두께도 증가하며 부피당 골밀도는 감소하지 않는 것으로

확인되었다29)

그리고 해면골에서 골소주의 연결이 끊어진

것을 다시 연결시키는 것은 골흡수 억제제에서는 볼 수 없는

좋은 결과로 골형성 촉진제로서의 장점이라고 할 수 있다

생역학적으로도 강해진다다고 하며 골절 연구에서 가골의

형성과 강도가 부갑상선 호르몬 투여로 항진된다고 한다

부작용으로 경한 오심 두통 현훈 및 하지 동통이 관찰되

고 고칼슘 혈증이 있으며 소변으로 칼슘 배설이 증가하므

로 부갑상선 호르몬 치료 중에는 혈중 칼슘을 주기적으로

관찰하는 것이 바람직하다 쥐에서 실시한 독성 실험에서

골육종의 발생이 관찰되었으나 이는 매우 고농도로 투여한

경우이고 많은 부갑상선 호르몬 항진증에서 골육종과의

연관성은 관찰되지 않으므로 사람에서는 골육종과는 무관

한 것으로 여기고 있다 부갑상선 호르몬에 과민 반응이

있거나 성장기 어린이 임신 및 수유부 파젯병 고칼슘혈

증 골의 악성 종양이나 골에 방사선 조사를 받은 경우에

는 부갑상선 호르몬 투여를 하지 않는 것이 바람직하다

골형성 촉진제를 골흡수 억제제를 병용 치료하면 상승

효과를 얻을 것으로 기대하여 여러 임상 연구를 하였는데

기대와는 달리 비스포스포네이트와 부갑상선 호르몬의 병

용 치료는 단독 치료에 못 미치는 것으로 되어 있다823)

그리고 비스포스포네이트로 치료하던 중에 부갑상선 호르

몬으로 바꾸어 치료한 경우에도 아직 비스포스포네이트의

효과가 남아 있기 때문에 부갑상선 호르몬의 효과는 크지

않다 이는 알렌드로네이트가 리즈드로네이트보다 부갑상선

호르몬의 골형성 촉진을 더 억제하는 것으로 알려졌다 그

러나 여성호르몬 요법 환자나 랄록시펜과 병용 투여하는

경우에는 부갑상선 호르몬의 단독 효과보다 우월한 보고

들이 있다333441)

현재 우리나라에서 유일하게 사용할 수 있는 골형성 촉

진제이지만 인슐린과 같이 피하 주사를 하여야 하는 점과

비용이 비싸다는 점이 단점으로 들 수 있다 이에 대하여

피부 붙이는 제제 및 경구용 제제를 개발하려는 노력이 있

으며 부갑상선 세포 표면에 있는 칼슘 수용체에 작용하여

칼슘 수용체의 기능을 억제하는 약제 (Calcilytics)도 개발되

고 있다 이때에는 부갑상선이 혈중 칼슘이 저하된 것으로

인지하게 되어 부갑상선에서 부갑상선 호르몬의 분비를 증

가시켜 골형성이 촉진된다

9 칼시토닌 (Calcitonin)

갑상선 C세포에서 합성하는 칼시토닌은 32개의 아미노산

으로 되어 있다 혈중 칼슘이 증가하면 갑상선 C세포막의

칼슘 수용체가 이를 감지하고 칼시토닌의 분비를 증가시킨

다 칼시토닌의 수용체는 파골세포 신장의 관세포 및 신경

세포에 존재하며 칼시토닌이 파골세포의 수용체에 결합하

면 골표면에 달라 붙어 골흡수를 하던 파골세포가 골흡수

를 멈추고 골표면에서 떨어지게 된다

돼지 사람과 연어 및 장어의 칼시토닌을 약제로 사용할

수 있으며 연어 및 장어 칼시토닌의 효능이 가장 좋고 다

음은 돼지이며 사람의 칼시토닌의 효능이 가장 낮다 연어

칼시토닌이 사람 칼시토닌보다 칼시토닌 수용체에 대한 친

화력이 약 40배 높다5) 건강한 성인을 대상으로 혈중 칼슘

과 cAMP를 측정한 결과 사람 칼시토닌 75 IU가 연어 칼

시토닌 50 IU와 비슷한 효과를 나타내었으며 주로 연어

및 장어 칼시토닌을 치료제로 사용하고 있다 주사 및 비

강 분무제가 있으며 비강 내 투여는 근육 주사에 비하여

25 흡수율을 나타내므로 연어 칼시토닌은 근육 주사인

경우에는 50 IU를 비강 내 투여는 200 IU를 사용한다 뱀

장어 칼시토닌은 10 IU를 일주일에 2회 근육 주사하거나

20 IU를 주 1회 주사한다 계속 투여하는 경우에는 파골세


포의 골흡수 효과가 상실하는 도피현상 (escape phenom-

ena)이 발생한다 그래서 중간에 투여를 중단하는 기간을

두어야 한다

칼시토닌은 골다공증 치료제로서의 효과가 크지 않다

비강 내 투여 및 주사제 모두에서 척추 골밀도가 상승하는

것은 보였으나 대퇴골 및 요골의 골밀도는 의미 있게 증가

하지 않았다1920105)

그러므로 골다공증에 대한 예방 및 치

료 효과가 확실하지 않으므로 골다공증 환자에게 우선적으

로 사용하기는 힘들다 칼시토닌의 장점은 진통 효과가 있

다는 것이다 치료 2주째부터 진통 효과를 나타내며 척추

골절 환자의 약 50sim75에서 통증이 감소한다고 하며 비

강 분무제가 주사제보다 진통 효과가 좋다고 한다 진통

효과의 기전은 확실하지 않지만 중추 신경계에 칼시토닌이

직접 작용하여 통증을 감소시킨다 설도 있고 칼시토닌이

베타 엔도르핀을 증가시켜 진통 효과가 있다는 설도 있다

부작용으로 주사제에서 경미하게 오심 구토 및 안면 홍조

가 올 수 있으며 비강 분무제는 비염이 올 수 있다

10 스트론튬

스트론튬은 2가의 양이온을 갖고 있는 점에서 칼슘과 비

슷하고 수산화회인석에 침착하며 소변으로 배설된다 뼈 1

그램당 100 μg 정도로 매우 미량 존재하며 골흡수는 억제

하고 골형성은 촉진시키므로 골다공증 치료에 이상적인 약

제로 여겨지지만 아직 그 기전이 확실하지 않음으로 작용

기전에 대한 연구가 필요하다 칼슘과 마찬가지로 세포 표

면의 칼슘 수용체에 작용할 것으로 여겨지나 스트론튬 대

신 칼슘으로 대치시킨 물질에서와는 다른 반응을 나타내므

로 스트론튬만의 독특한 작용으로 보는 경향이다85)

이때

에도 칼슘수용체의 발현은 증가한다고 한다

스트론튬도 수산화인회석 결정에 결합하여 파골전구세포

의 분화를 억제하여 파골세포의 수효를 감소시키고 성숙

파골세포의 골흡수 작용도 억제하여 골흡수 표지자인 CTX

를 저하시킨다 한편 골형성 전구세포에서 골모세포로의

분화를 증진시키고 골모세포에서 골기질 단백의 합성을

촉진하여 골형성이 증가시켜 골형성 지표인 Alkaline Pho-

sphatase는 상승한다106783)

3년간 스트론튬으로 치료한 임상 연구에서 요추골밀도를

144 대퇴골 경부 골밀도를 83 증가시켰으며 새로운

척추 골절은 1년 후에는 49 감소시키고 3년 후에는 41

감소시켰다 또 다른 임상 연구 (TROPOS)에서 3년 치료 후

에는 비척추 골절은 16 주요 취약 골절은 19 감소시켰

으며 고위험군에서 고관절 골절을 36 감소시켰다7071868797)

비교적 골밀도의 증가가 SERM이나 비스포스포네이트보다

좋은 편이며 부갑상선 호르몬과 비슷하거나 좋은 편인데

이는 스트론튬이 칼슘보다 원자량이 크기 때문에 실제 골

밀도를 반영하는 것은 아니라는 점이 제기되었다83) 향후

연구 결과를 보아야 하겠지만 또 하나의 골형성 촉진제라

는 점에서 기대가 가는 약제이다

11 Denosumab

파골세포의 형성과 연관되어 현재까지 알려진 여러 인자

들 중에 가장 중요한 인자는 RANKL (Receptor Activator

of Nuclear Factor Kappa B Ligand)이다 부갑상선 호르몬

을 비롯하여 파골세포의 골흡수에 관여하는 많은 인자들이

파골세포 및 파골전구세포에 수용체가 없고 골형성에 관

여하는 골모세포에 수용체가 있다 골흡수 인자들은 골모

세포에 우선 작용하여 골흡수에 관여하는데 이때 발현하는

인자가 RANKL라는 것이 1998년에 밝혀졌다 또한 RANKL

과는 정반대의 작용을 하는 인자로 Osteoprotegerin이 역시

골형성세포에서 합성되는 것도 알려졌다 그래서 파골세포

의 골흡수는 골모세포에서 발현하는 이 두 개의 인자의 비

율에 의하여 조절된다고 할 수 있다 골모세포의 표면에

RANKL가 발현되면 파골전구세포의 세포막의 RANK와 결

합하여 파골세포로 분화가 이루어지게 되며 또한 분화가

끝난 성숙 파골세포에도 작용하여 골흡수를 증가시킨다

그리고 RANKL는 TNF super family에 속하며 골모세포

골수 기질세포뿐 아니라 활성 T세포 등에서도 합성되어 면

역 계통에도 관여하는 것으로 알려졌다253740)

이와 같이 골흡수에 관여하는 RankL를 억제하여 골흡수

를 억제시키는 방법으로는 체내 OPG의 증가 OPG를 투여

하는 방법 soluble RANK 또는 RankL의 항체를 투여하는

방법 들을 고려할 수 있다 이 중에서 RANKL에 대한 단일

클론성 항체로 개발된 것이 Denosumab이다 Denosumab

은 긴 반감기로 6개월마다 60 mg을 피하 주사하며 3년간

의 임상 연구에서 골밀도를 증가시키고 척추 골절은 68

고관절 골절은 40 비척추 골절은 20 감소시켰으며 위

약에 비하여 부작용이 증가하지 않았다265869)

비스포스포

네이트 (알렌드로네이트)와 비교한 임상 연구에서 척추 대

퇴골 요골 모두에서 더 많은 골밀도의 증가를 보였고 골

교체 표지자의 억제 효과도 컸다 특히 알렌드로네이트는

골교체 표지자가 3개월째에 최대로 감소하였는데 Denosu-

mab은 빠른 효과를 보여 1개월째부터 최대로 감소하였다

그리고 동물 실험에서 비스포스포네이트가 파골세포의 cy-

toskeleton에 손상을 주어 골흡수를 억제하는 반면 Deno-

sumab은 파골세포를 손상시키지 않고 수효만 저하시킨다

효과가 빠르고 강력하지만 비스포스포네이트와는 달리 투

여를 중단하면 곧 골흡수 억제 효과가 회복된다 그리고

류마티스 관절염과 인공 관절 후 해리에 의하여 발생하는

334 장재석

골흡수는 비스포스포네이트로 잘 억제되지 않는데 비하여

Denosumab은 억제 효과도 좋다고 한다225565789)

RANKL이 면역계통의 조절에도 관여하는데 Denosumab

을 투여하여 RANK-L의 기능을 억제하면 면역 기능도 억제

되어 감염 종양 및 면역 기능 이상에 의한 전신 반응이

유발할 수 있는 우려가 있다255572)

대규모 임상 연구는 감

염 사망률 및 종양 발생율에서 위약군과 차이가 없다고

발표되었으나 이 점에 대하여는 좀더 관찰하여야 한다는

발표도 있다 그리고 아직까지는 턱뼈 괴사가 발생된 보고

는 없지만 관찰이 요하고 비스포스포네이트보다 강력하게

골흡수를 억제하므로 장기간 사용하는 경우에 비스포스포

네이트에서 관찰되는 피로 골절 (fatigue fracture)에 대하여

도 추적 관찰이 요한다

12 Cathepsin K inhibitor

파골세포가 골흡수하는 작용은 ruffled border를 통하여

강산을 분비하여 수산화인회석 결정을 용해하는 것과 콜

라겐 같은 골기질 단백은 주로 Cathepsin K에 의하여 분해

하는 것이다 Cathepsin K는 리보솜의 Cysteine 단백 분해

효소로 주로 파골세포에 발현된다16100) 임상적으로 Cathepsin

K가 저하된 질병으로 Pycnodysostosis가 있으며 골흡수가

감소하여 골음영이 매우 증가되어 있다 Cathepsin K 억제

제를 사용하면 파골세포의 골흡수를 억제하게 되는 데 그

정도는 비스포스포네이트처럼 심하지 않다고 한다18101)

그

리고 비스포스포네이트를 부갑상선 호르몬과 병용하여 사

용하면 부갑상선 호르몬을 단독으로 사용한 것보다 효과가

낫지 않은데 반하여 Cathepsin K 억제제를 부갑상선 호르

몬 사용하는 경우에는 부갑상선 호르몬의 효과를 저하시키

지 않는다고 한다36)

Cathepsin K 억제제에는 balicatib와 odanacatib가 있으

며 파골세포에 특이적으로 작용하므로 조골세포의 골형성

을 억제하지는 않는다 그래서 골형성 지표의 저하는 뚜렷

하지 않다고 한다 비스포스포네이트와 같이 장기간 약효

가 지속되는 것이 아니고 파골세포의 사멸을 유도하지 않

으므로 복용을 중단하면 파골세포의 골흡수 작용은 회복된

다 24개월 실시한 임상 실험에서 척추 골밀도는 55 증

가하고 대퇴골 골밀도는 32 증가하였다고 하며 골흡수

표지자는 52 감소시킨 반면 골특이 Alk Prsquotase는 13 저

하시켰다고 한다

13 새로운 골다공증 치료제들

1) Sclerostin 억제제

Sclerostin은 골세포에서 SOST유전자에 의하여 만들어 지

는 단백이다 골세포는 운동 등의 기계적 자극으로 골형성

하는 것과 관련이 있으므로 체중 부하를 못하고 누워있는

환자들에게는 SOST유전자 발현으로 sclerostin이 증가하여

골형성이 저하되고 거동 및 운동을 하게 되면 sclerostin이

감소하여 골형성이 증가하게 된다6162) 그리고 부갑상호르

몬이 골세포 표면의 수용체 (PTH1R)와 결합하면 세포 내

cAMP가 증가하고 MEF2 (myocyte enhancer factor 2)를

통하여 SOST유전자 발현을 억제하는 것이 알려졌다474951)

대부분의 골표면은 할성화되지 않은 조골세포로 덮여 있는

데 간헐적인 부갑상선호르몬 투여와 sclerostin억제에 의하

여 조골세포가 활성화하면서 골형성이 일어나는 면적이 증

가하여 골량이 증가하게 된다79)

부갑상선호르몬과 sclero-

stin의 이와 같은 작용 기전은 wnt 신호 전달 체계를 활성

화시킨다55) 임상적으로 골형성을 억제하는 sclerostin의 저

하를 초래하는 SOST유전자의 변이에 의하여 골량이 매우

증가하고 골음영이 증가하는 질환으로 scleosteosis가 있다

그래서 sclerostin에 대한 항체를 골다공증의 치료제로 사용

하려는 연구가 진행 중이다

Wnt 신호전달 체계에 관여하는 약제를 개발하는데 문제

점은 wnt단백이 많은 조직에 분포하기 때문에 타 장기의

영향을 줄 수 있다는 점이며 특히 대장에서는 암을 발생

시킬 가능성이 있다 그러나 Sclerostin은 골세포에서만 만

들어지는 단백이므로 Sclerostin 억제제는 골형성만 특이하

게 촉진시킬 수 있다는 장점이 있다54106)

그리고 Sclerostin

은 기계적 자극에 의한 골형성 기전과 관계가 깊으므로 거

동을 못하는 환자에서도 골량을 늘리는 효과가 있으며 이

는 부갑상선 호르몬에서는 관찰할 수 없었던 점이다52)

현

재 임상 연구로는 폐경 후 여성에서 한번의 피하 주사로 3

개월 경과 후에는 골형성 표지자는 60sim100 증가하고

골흡수 표지자는 변화가 없었으며 척추의 골밀도 6 상승

하였다고 한다3181)

향후 임상 연구 결과를 기다려 보아야

하겠지만 장기간 거동을 못하는 고령의 환자에 적용할 수

있는 약제로 여겨진다 Wnt 신호전달 체계에 관여하는 또

다른 약제로 DKK1에 대한 항체를 골다공증 치료제로 개발

하고 있다

2) Glucagon like peptide-2 (GLP-2)

우리 몸에서 골재형성은 하루에 밤과 낮에 차이가 난다

잠을 자는 밤에는 골흡수가 증가하고 운동량이 많은 낮에

는 골흡수 저하되고 골형성이 증가하며 부갑상선 호르몬

도 밤에 증가하고 낮에 감소한다 이와 함께 음식물 섭취

후에는 골흡수가 저하되는 것이 관찰되었으며 이는 GLP-2

의 분비가 관련하는 것으로 보고 있다 GLP-2는 식사를 하

면 장에서 분비하는 호르몬으로 음식물 흡수에 관여하는

것으로 알려졌는데 또 하나의 기능으로 골흡수를 억제하


는 것이다3993)

반감기가 짧은 GLP-2를 골흡수가 일어나는

밤 10시에 투여하여 골흡수를 억제하는 임상 연구에서 4개

월 후에 골형성 표지자인 Osteocalcin은 변화가 없지만 골

흡수 표지자인 CTX가 대조군에 비하여 150 감소하고

BMD도 증가하였다 그리고 해면골보다는 피질골의 골흡수

억제에 관여하는 것으로 보고 있으며 이는 척추보다는 대

퇴 경부에 더 효과적일 것으로 여겨진다424346)

향후 작용

기전 및 골절 예방 효과 등에 대한 연구가 필요하다 한편

GLP-1은 인슐린과 비슷한 효과를 나타내는 호르몬으로 당

뇨 환자에서 골다공증에 대한 연구를 시도하고 있다76)

요 약

골다공증 치료는 골절을 예방하는 것이 주 목적이다 골

다공증 골절의 위험 인자 여부를 파악하여 치료 방침을 결

정하는 것이 중요하다 골다공증 치료는 충분한 칼슘 섭취

와 함께 지속적인 운동이 필요하다 이와 함께 최근에는

30 ngml 이상의 혈중 비타민 D 농도를 유지하도록 강조

하고 있다 장내 칼슘 흡수뿐 아니라 근력을 항진시키는

효과가 있기 때문인데 특히 노인층에서 비타민 D가 부족

한 경우가 많다

현재 골다공증 치료제로 비스포스포네이트를 가장 많이

사용하고 있다 강력한 골흡수 억제제로 골절을 40sim50

감소시키는 효과가 있다 그러나 골재형성을 과도하게 억

제하여 장기 복용하는 경우에 드물지만 악골 괴사 및 대퇴

골 피로 골절과 같은 문제점이 대두되고 있다 칼시토닌은

약효가 다른 제제보다 뛰어나지 못하여 골다공증 치료의 1

차 약제로 사용하기 보다는 진통 효과가 있다는 점을 고려

하여 다른 약제의 복용이 어려운 경우에 사용하는 것이 바

람직하다 여성 호르몬 요법은 골다공증 치료에는 사용하

지 않고 골다공증 예방용으로 소량을 단기간 투여하는 경

향이며 여성 호르몬을 대신하는 SERM 및 티볼론이 개발

되었다 대부분의 약제가 골흡수를 억제제인데 반하여 부

갑상선 호르몬은 골형성을 촉진하는 약제이다 앞으로 골

형성을 촉진하는 스트론튬 sclerostin억제제 같은 골형성

촉진제를 사용할 수 있을 것으로 예상되어 골다공증 치료

하는데 약제 선택의 폭이 넓어질 것이다

참 고 문 헌

1) Amanat N McDonald M Godfrey C Bilston L Little

D Optimal timing of a single dose of zoledronic acid to

increase strength in rat fracture repair J Bone Miner

Res 22 867-876 2007

2) Anastasilakis AD Toulis KA Goulis DG Polyzos SA

Delaroudis S Giomisi A Terpos E Efficacy and safety

of denosumab in postmenopausal women with osteopenia

or osteoporosis a systematic review and a meta-analysis

Horm Metab Res 41 721-729 2009

3) Anderson GL Limacher M Assaf AR et al

Womenrsquos Health Initiative Steering Committee Effects

of conjugated equine estrogen in postmenopausal women

with histrectomy the womens health initiative random-

ized controlled trial JAMA 291 1701-1712 2004

4) Archer DF Hendrix S Gallagher JC et al Endomet-

rial effects of tibolone J Clin Endocrinol Metab 92

911-918 2007

5) Bagger YZ Tankoacute LB Alexandersen P et al Oral

salmon calcitonin induced suppression of urinary collagen

type II degradation in postmenopausal women a new po-

tential treatment of osteoarthritis Bone 37 425-430

2005

6) Barrett-Connor E Mosca L Collins P et al Effects

of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer

in postmenopausal women N Engl J Med 355 125-137

2006

7) Bischoff-Ferrari HA Willett WC Wong JB Giovan-

nucci E Dietrich T Dawson-Hughes B Fracture pre-

vention with vitamin D supplementation a meta-analysis

of randomized controlled trials) JAMA 293 2257-2264

2005

8) Black DM Bilezikian JP Ensrud KE et al One year

of alendronate after one year of parathyroid hormone

(1-84) for osteoporosis N Engl J Med 353 555-565

2005

9) Black DM Delmas PD Eastell R et al HORIZON

Pivotal Fracture Trial Once-yearly zoledronic acid for

treatment of postmenopausal osteoporosis N Engl J Med

356 1809-1822 2007

10) Blake GM Compston JE Fogelman I Could strontium

ranelate have a synergistic role in the treatment of osteo-

porosis J Bone Miner Res 24 1354-1357 2009

11) Body JJ Gaich GA Scheele WH et al A randomized

double-blind trial to compare the efficacy of teriparatide

[recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with

alendronate in postmenopausal women with osteoporosis

J Clin Endocrinol Metab 87 4528-4535 2002

12) Bone HG Hosking D Devogelaer JP et al Ten years

experience with alendronate for osteoporosis in post-

menopausal women N Engl J Med 350 1189-1199

336 장재석

2004

13) Bonura F Prevention screening and management of os-

teoporosis an overview of the current strategies Postgrad

Med 121 5-17 2009

14) Bostrom MPG Boskey A Kaufman JK Einhorn TA

Form and Function of Bone In Buckwalter JA Einhorn

TA Simon SR ed Orthopaedic basic science 2nd ed

USA AAOS Rosemont IL 319-369 2000

15) Briot K Treacutemolliegraveres F Thomas T Roux C Comiteacute

scientifique du GRIO How long should patients take

medications for postmenopausal osteoporosis Joint Bone

Spine 74 24-31 2007

16) Broumlmme D Lecaille F Cathepsin K inhibitors for os-

teoporosis and potential off-target effects Expert Opin

Investig Drugs 18 585-600 2009

17) Cao Y Mori S Mashiba T et al Raloxifene estrogen

and alendronate affect the processes of fracture repair

differently in ovariectomized rats J Bone Miner Res 17

2237-2246 2002

18) Cesareo R Napoletano C Iozzino M et al Osteoporosis

recent physiopatologic acquisitions and new therapeutic

perspectives Minerva Endocrinol 34 255-262 2009

19) Chesnut CH 3rd Majumdar S Newitt DC et al

Effects of salmon calcitonin on trabecular microarchitec-

ture as determined by magnetic resonance imaging re-

sults from the QUEST study J Bone Miner Res 20

1548-1561 2005

20) Chesnut CH 3rd Silverman S Andriano K et al A

randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in post-

menopausal women with established osteoporosis the

prevent recurrence of osteoporotic fractures study PROOF

Study Group Am J Med 109 267-276 2000

21) Civitelli R Napoli N Armamento-Villareal R Use of

intravenous bisphosphonates in osteoporosis Curr Osteo-

poros Rep 5 8-13 2007

22) Committee for Physicianrsquos Guide of the Korean

Society of Bone Metabolism Physicianrsquos Guide for

Diagnosis and Treatment of Osteoporosis 1st ed Seoul

SeoHeung Co 35-88 2008

23) Cosman F Nieves J Zion M Woelfert L Luckey M

Lindsay R Daily and cyclic parathyroid hormone in

women receiving alendronate N Engl J Med 353

566-575 2005

24) Dawson-Hughes B Heaney RP Holick MF Lips P

Meunier PJ Vieth R Estimates of optimal vitamin D

status Osteoporos Int 16 713-716 2005

25) Deal C Future therapeutic targets in osteoporosis Curr

Opin Rheumatol 21 380-385 2009

26) Delmas PD Clinical potential of RANKL inhibition for

the management of postmenopausal osteoporosis and oth-

er metabolic bone diseases J Clin Densitom 11

325-338 2008

27) Delmas PD Adami S Strugala C et al Intravenous

ibandronate injections in postmenopausal women with os-

teoporosis one-year results from the dosing intravenous

administration study Arthritis Rheum 54 1838-1846

2006

28) Delmas PD Genant HK Crans GG et al Severity of

prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent

vertebral and nonvertebral fractures results from the

MORE trial Bone 33 522-532 2003

29) Dempster DW Cosman F Kurland ES et al Effects

of daily treatment with parathyroid hormone on bone mi-

croarchitecture and turnover in patients with osteoporosis

a paired biopsy study J Bone Miner Res 16 1846-1853

2001

30) DIPART (Vitamin D Individual Patient Analysis of

Randomized Trials) Group Patient level pooled analy-

sis of 68 500 patients from seven major vitamin D frac-

ture trials in US and Europe BMJ 340 b5463 2010

31) Eddleston A Marenzana M Moore AR et al A short

treatment with an antibody to sclerostin can inhibit bone

loss in an ongoing model of colitis J Bone Miner Res

24 1662-1671 2009

32) Ettinger B Black DM Mitlak BH et al Reduction of

vertebral fracture risk in postmenopausal women with os-

teoporosis treated with raloxifene results from a 3-year

randomized clinical trial Multiple Outcomes of Raloxi-

fene Evaluation (MORE) Investigators JAMA 282

637-645 1999

33) Ettinger B San Martin J Crans G Pavo I Differen-

tial effects of teriparatide on BMD after treatment with

raloxifene or alendronate J Bone Miner Res 19 745-

751 2004

34) Finkelstein JS Hayes A Hunzelman JL et al The ef-

fects of parathyroid hormone alendronate or both in

men with osteoporosis N Engl J Med 349 1216-1226

2003

35) Gallagher JC Baylink DJ Freeman R McClung M

Prevention of bone loss with tibolone in postmenopausal


women results of two randomized double-blind place-

bo-controlled dose-finding studies J Clin Endocrinol

Metab 86 4717-4726 2001

36) Gauthier JY Chauret N Cromlish W et al The dis-

covery of odanacatib (MK-0822) a selective inhibitor of

cathepsin K Bioorg Med Chem Lett 18 923-928 2008

37) Geusens P Emerging treatments for postmenopausal os-

teoporosis - focus on denosumab Clin Interv Aging 4

241-250 2009

38) Giuliani N Pedrazzoni M Negri G Passeri G

Impicciatore M Girasole G Bisphosphonates stimulate

formation of osteoblast precursors and mineralized nod-

ules in murine and human bone marrow cultures in vitro

and promote early osteoblastogenesis in young and aged

mice in vivo Bone 22 455-461 1998

39) Gottschalck IB Jeppesen PB Holst JJ Henriksen

DB Reduction in bone resorption by exogenous gluca-

gon-like peptide-2 administration requires an intact gas-

trointestinal tract Scand J Gastroenterol 43 929-937

2008

40) Hamdy NA Denosumab RANKL inhibition in the man-

agement of bone loss Drugs Today (Barc) 44 7-21

2008

41) Heaney RP Recker RR Combination and sequential

therapy for osteoporosis N Engl J Med 353 624-625

2005

42) Henriksen DB Alexandersen P Hartmann B et al

Disassociation of bone resorption and formation by

GLP-2 a 14-day study in healthy postmenopausal women

Bone 40 723-729 2007


Four-month treatment with GLP-2 significantly increases

hip BMD a randomized placebo-controlled dose-ranging

study in postmenopausal women with low BMD Bone

45 833-842 2009

44) Hodsman AB Bauer DC Dempster DW et al

Parathyroid hormone and teriparatide for the treatment of

osteoporosis a review of the evidence and suggested

guidelines for its use Endocr Rev 26 688-703 2005

45) Jackson RD LaCroix AZ Gass M et al Calcium plus

vitamin D supplementation and the risk of fractures N

Engl J Med 354 669-683 2006

46) Jeppesen PB Lund P Gottschalck IB et al Short

bowel patients treated for two years with glucagon-like

Peptide 2 effects on intestinal morphology and absorp-

tion renal function bone and body composition and

muscle function Gastroenterol Res Pract 2009 616054

2009

47) Kamiya N Ye L Kobayashi T et al BMP signaling

negatively regulates bone mass through sclerostin by in-

hibiting the canonical Wnt pathway Development 135

3801-1311 2008

48) Kanis JA Johnell O Black DM et al Effect of ralox-

ifene on the risk of new vertebral fracture in post-

menopausal women with osteopenia or osteoporosis a re-

analysis of the Multiple Outcomes of Raloxifene

Evaluation trial Bone 33 293-300 2003

49) Keller H Kneissel M SOST is a target gene for PTH

in bone Bone 37 148-158 2005

50) Khosla S Melton LJ 3rd Clinical practice Osteopenia

N Engl J Med 356 2293-2300 2007

51) Kramer I Keller H Leupin O Kneissel M Does os-

teocytic SOST suppression mediate PTH bone anabo-

lism Trends Endocrinol Metab 21 237-244 2010

52) Kramer I Loots GG Studer A Keller H Kneissel M

Parathyroid hormone (PTH)-induced bone gain is blunted

in SOST overexpressing and deficient mice J Bone

Miner Res 25 178-189 2010

53) Kurland ES Heller SL Diamond B McMahon DJ

Cosman F Bilezikian JP The importance of bi-

sphosphonate therapy in maintaining bone mass in men

after therapy with teriparatide [human parathyroid hor-

mone(1-34)] Osteoporos Int 15 992-997 2004

54) Lane NE Silverman SL Anabolic therapies Curr

Osteoporos Rep 8 23-27 2010

55) Leupin O Kramer I Collette NM et al Control of

the SOST bone enhancer by PTH using MEF2 tran-

scription factors J Bone Miner Res 22 1957-1967

2007

56) Lewiecki EM Denosumab--an emerging treatment for

postmenopausal osteoporosis Expert Opin Biol Ther 10

467-476 2010

57) Lewiecki EM Denosumab for the treatment of post-

menopausal osteoporosis Womens Health (Lond Engl)

5 15-22 2009

58) Lewiecki EM Denosumab update Curr Opin Rheuma-

tol 21 369-373 2009

59) Lewiecki EM Watts NB Assessing response to osteo-

porosis therapy Osteoporos Int 19 1363-1368 2008

60) Liberman UA Weiss SR Broumlll J et al Effect of oral

338 장재석

alendronate on bone mineral density and the incidence of

fractures in postmenopausal osteoporosis The Alendronate

Phase III Osteoporosis Treatment Study Group N Engl J

Med 333 1437-1443 1995

61) Liedert A Kaspar D Blakytny R Claes L Ignatius

A Signal transduction pathways involved in mechano-

transduction in bone cells Biochem Biophys Res

Commun 349 1-5 2006

62) Lin C Jiang X Dai Z et al Sclerostin mediates bone

response to mechanical unloading through antagonizing

Wntb-catenin signaling J Bone Miner Res 24 1651-

1661 2009

63) Lundstroumlm E Christow A Kersemaekers W et al

Effects of tibolone and continuous combined hormone re-

placement therapy on mammographic breast density Am

J Obstet Gynecol 186 717-722 2002

64) Lyles KW Coloacuten-Emeric CS Magaziner JS et al

Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after

hip fracture N Engl J Med 357 1799-1809 2007

65) MacLean C Newberry S Maglione M et al Systemic

review comparative effectiveness of treatments to pre-

vent fractures in men and women with low bone density

or osteoporosis Ann Intern Med 148 197-213 2008

66) Management of osteoporosis in postmenoapausal wom-

en 2010 position statement of the north American meno-

pause society Menopause 17 25-54 2010

67) Marie PJ Strontium ranelate a physiological approach

for optimizing bone formation and resorption Bone 38(2

Suppl 1) S10-14 2006

68) McClung MR Bisphosphonates Endocrinol Metab Clin

N Am 32 253-271 2003

69) McClung MR Inhibition of RANKL as a treatment for

osteoporosis preclinical and early clinical studies Curr


70) Meunier PJ Roux C Ortolani S et al Effects of

long-term strontium ranelate treatment on vertebral frac-

ture risk in postmenopausal women with osteoporosis

Osteoporosis Int 20 1663-1673 2009

71) Meunier PJ Roux C Seeman E et al The effects of

strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in

women with postmenopausal osteoporosis N Engl J

Med 350 459-468 2004

72) Miller PD Denosumab anti-RANKL antibody Curr


73) Miller PD McClung MR Macovei L et al Monthly

oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis

1-year results from the MOBILE study J Bone Miner

Res 20 1315-1322 2005

74) Moroni A Faldini C Hoang-Kim A Pegreffi F

Giannini S Alendronate improves screw fixation in os-

teoporotic bone J Bone Joint Surg Am 89 96-101

2007

75) Neer RM Arnaud CD Zanchetta JR et al Effect of

parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone miner-

al density in postmenopausal women with osteoporosis

N Engl J Med 344 1434-1441 2001

76) Nuche-Berenguer B Moreno P Esbrit P et al Effect

of GLP-1 treatment on bone turnover in normal type 2

diabetic and insulin-resistant states Calcif Tissue Int 84

453-461 2009

77) Pfeifer M Begerow B Minne HW Suppan K

Fahrleitner-Pammer A Dobnig H Effects of a long-

term vitamin D and calcium supplementation on falls and

parameters of muscle function in community-dwelling

older individuals Osteoporos Int 20 315-322 2009

78) Plotkin LI Aguirre JI Kousteni S Manolagas SC

Bellido T Bisphosphonates and estrogens inhibit osteo-

cyte apoptosis via distinct molecular mechanisms down-

stream of extracellular signal-regulated kinase activation

J Biol Chem 280 7317-7325 2005

79) Poole KE van Bezooijen RL Loveridge N et al

Sclerostin is a delayed secreted product of osteocytes that

inhibits bone formation FASEB J 19 1842-1844 2005

80) Porthouse J Cockayne S King C et al Randomised

controlled trial of calcium and supplementation with

cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in

primary care BMJ 330 1003 2005

81) Power J Poole KE van Bezooijen R et al Sclerostin

and the regulation of bone formation effects in hip os-

teoarthritis and femoral neck fracture J Bone Miner Res

2010

82) Qaseem A Snow V Shekelle P et al Pharmacologic

treatment of low bone density or osteoporosis to prevent

fractures a clinical practice guideline from the American

college of physician Ann Intern Med 149 404-415

2008

83) Recker RR Marin F Ish-Shalom S et al Comparative

effects of teriparatide and strontium ranelate on bone bi-

opsies and biochemical markers of bone turnover in post-

menopausal women with osteoporosis J Bone Miner Res


24 1358-1368 2009

84) Reginster J Minne HW Sorensen OH et al Rando-

mized trial of the effects of risedronate on vertebral frac-

tures in women with established postmenopausal osteo-

porosis Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy

(VERT) Study Group Osteoporos Int 11 83-91 2000

85) Reginster JY Strontium ranelate in osteoporosis Curr

Pharm Des 8 1907-1916 2002

86) Reginster JY Felsenberg D Boonen S et al Effects

of long-term strontium ranelate treatment on the risk of

nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal

osteoporosis results of a five-year randomized place-

bo-controlled trial Arthritis Rheum 58 1687-1695 2008

87) Reginster JY Seeman E De Vernejoul MC et al

Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral frac-

tures in postmenopausal women with osteoporosis treat-

ment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study J Clin

Endocrinol Metab 90 2816-2822 2005

88) Reid IR Brown JP Burckhardt P et al Intravenous

zoledronic acid in postmenopausal women with low bone

mineral density N Engl J Med 346 653-661 2002

89) Romas E Clinical applications of RANK-ligand inhibition

Intern Med J 39 110-116 2009

90) Ross FP Osteoclast biology and bone resorption In

Rosen CJ Primer on the metabolic bone disease and dis-

orders of mineral metabolism 7th ed Washington DC

ASBMR 16-22 2008

91) Rossouw JE Prentice RL Manson JE et al

Postmenopausal hormone therapy and risk of car-

diovascular disease by age and years since menopause

JAMA 297 1465-1477 2007

92) Roux C Pelissier C Fechtenbaum J Loiseau-Peres S

Benhamou CL Randomized double-masked 2-year

comparison of tibolone with 17beta-estradiol and nor-

ethindrone acetate in preventing postmenopausal bone

loss Osteoporos Int 13 241-248 2002

93) Rowland KJ Brubaker PL Life in the crypt a role

for glucagon-like peptide-2 Mol Cell Endocrinol 288

63-70 2008

94) Russell RG Watts NB Ebetino FH Rogers MJ

Mechanisms of action of bisphosphonates similarities

and differences and their potential influence on clinical

efficacy Osteoporos Int 19 733-759 2008

95) Rymer J Robinson J Fogelman I Ten years of treat-

ment with tibolone 25 mg daily effects on bone loss in

postmenopausal women Climacteric 5 390-398 2002

96) Schindeler A Little DG Bisphosphonate action reve-

lations and deceptions from in vitro studies J Pharma

Sci 96 1872-1878 2007

97) Seeman E Boonen S Borgstroumlm F et al Five years

treatment with strontium ranelate reduces vertebral and

nonvertebral fractures and increases the number and qual-

ity of remaining life-years in women over 80 years of

age Bone 46 1038-1042 2010

98) Shea B Wells G Cranney A et al Meta-analyses of

therapies for postmenopausal osteoporosis VII Meta-

analysis of calcium supplementation for the prevention of

postmenopausal osteoporosis Endocr Rev 23 552-559

2002

99) Silverman SL Maricic M Recent developments in bi-

sphosphonate therapy Semin Arthritis Rheum 37 1-12

2007

100) Stoch SA Wagner JA Cathepsin K inhibitors a novel

target for osteoporosis therapy Clin Pharmacol Ther

83 172-176 2008

101) Stoch SA Zajic S Stone J Effect of the cathepsin K

inhibitor odanacatib on bone resorption biomarkers in

healthy postmenopausal women two double-blind rando-

mized placebo-controlled phase I studies Clin Pharmacol

Ther 86 175-182 2009

102) Tang BM Eslick GD Nowson C Smith C

Bensoussan A Use of calcium or calcium in combina-

tion with vitamin D supplementation to prevent fractures

and bone loss in people aged 50 years and older a

meta-analysis Lancet 370 657-666 2007

103) The writing group for the WHI Investigators JAMA

288 321-333 2002

104) Trovas GP Lyritis GP Galanos A Raptou P Con-

stantelou E A randomized trial of nasal spray salmon

calcitonin in men with idiopathic osteoporosis effects on

bone mineral density and bone markers J Bone Miner

Res 17 521-527 2002

105) Trivedi DP Doll R Khaw KT Effect of four monthly

oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on

fractures and mortality in men and women living in the

community randomized double blind controlled trial

BMJ 326 469 2003

106) Veverka V Henry AJ Slocombe PM et al

Characterization of the structural features and interactions

of sclerostin molecular insight into a key regulator of

340 장재석

Wnt-mediated bone formation J Biol Chem 284

10890-10900 2009

107) Vogel VG Costantino JP Wickerham DL et al

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

(NSABP) Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk

of developing invasive breast cancer and other disease

outcomes the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene

(STAR) P-2 trial JAMA 295 2727-2741 2006

108) Wermelin K Suska F Tengvall P Thomsen P

Aspenberg P Stainless steel screws coated with bi-

sphosphonates gave stronger fixation and more surround-

ing bone Histomorphometry in rats Bone 42 365-371

2008


Table 1 Guideline for the medical treatment of the osteoporosis

1) A hip or vertebral (clinical or morphometric) fracture2) T-score le25 at the femoral neck or spine after appropriate

evaluation to exclude secondary causes3) Low bone mass (T-score between minus10 and minus25 at the

femoral neck or spine) and a 10-year probability of a hip fracture ge3 OR a 10-year probability of a major osteo-porosis-related fracture ge20 based on the US-adapted WHO algorithm

Table 2 Recommendations for daily calcium intake

Age (year) Calcium (mg)

ChildrenMale

Female

PregnancyLactation

10sim1213sim19

Over 2013sim19

Over 20

800 900 700 800 70010001100

치료를 하여야 하고 골감소증에서는 WHO에서 제시한 10년

내 골절 위험도가 3 이상이거나 주요 골다공증 골절의 위

험도가 20 이상인 경우에 치료하도록 하고 있다 (Table 1)

2 골다공증 약제의 분류

골다공증 치료 약제는 파골세포의 골흡수를 억제하는 골

흡수 억제제와 조골세포의 골형성을 증가시키는 골형성 억

제제가 있으며 대부부분이 골흡수 억제제이고 부갑상선

호르몬 제제와 스트론튬이 골형성 촉진제에 속한다 어느

약제를 쓸 것인가는 환자의 골교체율을 고려하여야 한다

폐경기 여성에서와 같이 골교체율이 증가한 경우에는 골흡

수 억제제 사용하는 것이 좋다 골흡수가 억제되면 골형성

은 지속되므로 치료 효과가 높다 그러나 골흡수와 골형성

은 긴밀하게 연관되어 있으므로 골흡수가 억제되면 결국

골형성도 억제되므로 장기간 투여하면 초기에 사용한 것만

큼 효과가 크지 않다 그리고 골재형성의 장애로 미세 골

절의 발생할 수 있다 노인성 골다공증에서는 골형성이 저

하된 것이 문제이므로 골형성 촉진제를 사용하는 것이 좋

다 부갑상선 호르몬은 2년간 투여하는 것으로 되어 있으

므로 2년 투여 후에는 골흡수 억제제를 사용하게 되며53)

그 후 부갑상선 호르몬의 재 투여 여부는 아직 확실하지

않다 그리고 우리나라에서는 부갑상선 호르몬이 매우 고

가이므로 쉽게 사용할 수 없으므로 노인성 골다공증에서

도 골흡수 억제제를 사용하는 경우가 많다 하지만 골흡수

억제제를 장기간 사용한 후 발생한 대퇴골 취약 골절

(fatigue fracture)에서는 골형성 촉진제 사용이 바람직하다

3 칼슘과 비타민 D

골다공증 치료에서 충분한 칼슘 섭취는 기본적으로 이루

어져야 한다 왜냐하면 골조직의 주 구성 성분은 칼슘과

인의 결정체인 수산화회인석 (hydroxyapatite)이므로 칼슘

이 부족하면 수산화회인석 결정체가 줄고 이는 곧 골격의

강도가 저하되는 것과 직결되기 때문이다 한편 우리 몸의

혈중 칼슘은 부갑상선 호르몬 등으로 일정한 농도를 유지

하려고 한다 만약 혈중 칼슘이 저하되면 이를 보충하기

위하여 골조직에서 칼슘을 유리한다 혈중 칼슘에 비하여

골조직에는 무궁무진한 칼슘이 있으므로 아무리 골다공증

이 심하여도 계속 골조직에서 칼슘을 빼낸다 그러므로 충

분한 칼슘 섭취가 이루어지지 않는 한 골다공증은 치유될

수 없다 그리고 비스포스포네이트를 복용하는 경우에 비

스포스포네이트가 칼슘과 결합을 잘 하기 때문에 잠시 저

칼슘증이 올 수 있다 이를 방지하기 위하여도 충분한 칼

슘을 복용하여야 한다

칼슘 섭취량을 알기 위하여 영양과 선생님에게 의뢰하여

야 하고 하루 1000 mg을 섭취하도록 권한다 우리나라의

칼슘 섭취 권장량은 하루 800 mg이지만 (Table 2) 골다공

증 환자에서는 칼슘이 부족한 상태이므로 더 많은 칼슘을

복용하여야 한다 2007년 국민 영양 조사에 의하면 모든

연령에서 권장량의 75 미만을 섭취하고 있으며 특히 12

sim18세 청소년과 65세 이상의 노인에서 평균 섭취량은 권

장량의 50 미만이었다 참고로 미국에서는 1000sim1200

mg을 권장량으로 정하고 있다 칼슘 섭취는 성장기 청소

년들에서 특히 중요하다 최대 골량을 결정하는 중요한 시

기가 청소년 시기인데 이때 살이 찌지 않고 날씬한 몸매

를 위하여 칼슘 섭취를 소홀히 한다면 최대 골량의 저하가

오고 나이가 들면서 연령에 따른 골감소가 오게 되어 노

년에는 곧 골다공증이 발생하게 된다

골다공증 환자에게 칼슘만 투여하여서는 골밀도가 증가

하지 않는다 아마도 인체는 혈중 칼슘을 골조직에 이용하

는 것보다는 생명을 유지하는 것과 관련된 더 중요한 데에

이용하는 것으로 여겨지며 이를 위하여 예민하게 혈중 농

도를 유지하는 것 같다 예를 들어 모든 세포의 신호 전달

체계에 세포 내 칼슘이 담당한다 세포 내에는 세포 외에

비하여 1000sim10000배 칼슘 농도가 낮다 그래서 세포

내 칼슘 농도의 변화를 세포의 대사를 변화시키는 신호로

사용할 수 있다 이렇게 심한 칼슘 농도의 차이를 유지하기

위하여는 세포 내에서 계속 칼슘을 세포 밖으로 내보내야

하며 이것이 이루어 지지 않으면 세포는 사멸하게 된다

328 장재석



Approval (Korea)


1sim10

100sim1000

1000sim100000

000

00

000










































한다458098105)






































Drugs Dosage

Pamidronate






다 (Table 3)21)





























고가 많다387478108)













다117)











2) 투여 방법






























330 장재석

























































5 호르몬요법






































Estrogen receptor


Androgen receptor


minus＋＋

＋

minus

＋

minusminus＋

＋

minusminus＋










혈액










정도는 아니다










7 티볼론


















3년간 티



안면 홍조























332 장재석
































확인되었다29)




























들이 있다333441)


































두어야 한다




하지 않았다1920105)












10 스트론튬










이때





















11 Denosumab




























비스포스포












334 장재석

























그
















































현









하고 있다











는 것이다3993)








향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





2005




2006





2005




2005




356 1809-1822 2007












336 장재석

2004



Med 121 5-17 2009








Spine 74 24-31 2007







2237-2246 2002








1548-1561 2005








poros Rep 5 8-13 2007








566-575 2005









325-338 2008





2006









2001








24 1662-1671 2009






637-645 1999




751 2004




2003






Metab 86 4717-4726 2001






241-250 2009











2008



2008



2005




Bone 40 723-729 2007





45 833-842 2009







Engl J Med 354 669-683 2006






2009




3801-1311 2008







in bone Bone 37 148-158 2005


N Engl J Med 356 2293-2300 2007







Miner Res 25 178-189 2010











2007



467-476 2010



5 15-22 2009


tol 21 369-373 2009




338 장재석




Med 333 1437-1443 1995




Commun 349 1-5 2006




1661 2009

















Suppl 1) S10-14 2006


N Am 32 253-271 2003











Med 350 459-468 2004






Res 20 1315-1322 2005




2007




N Engl J Med 344 1434-1441 2001




453-461 2009










J Biol Chem 280 7317-7325 2005











2010





2008






24 1358-1368 2009







Pharm Des 8 1907-1916 2002















Intern Med J 39 110-116 2009




ASBMR 16-22 2008




JAMA 297 1465-1477 2007








63-70 2008










Sci 96 1872-1878 2007





age Bone 46 1038-1042 2010





2002



2007



83 172-176 2008





Ther 86 175-182 2009







288 321-333 2002





Res 17 521-527 2002





BMJ 326 469 2003




340 장재석


10890-10900 2009






(STAR) P-2 trial JAMA 295 2727-2741 2006





2008

328 장재석



Approval (Korea)


1sim10

100sim1000

1000sim100000

000

00

000










































한다458098105)






































Drugs Dosage

Pamidronate






다 (Table 3)21)





























고가 많다387478108)













다117)











2) 투여 방법






























330 장재석

























































5 호르몬요법






































Estrogen receptor


Androgen receptor


minus＋＋

＋

minus

＋

minusminus＋

＋

minusminus＋










혈액










정도는 아니다










7 티볼론


















3년간 티



안면 홍조























332 장재석
































확인되었다29)




























들이 있다333441)


































두어야 한다




하지 않았다1920105)












10 스트론튬










이때





















11 Denosumab




























비스포스포












334 장재석

























그
















































현









하고 있다











는 것이다3993)








향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





2005




2006





2005




2005




356 1809-1822 2007












336 장재석

2004



Med 121 5-17 2009








Spine 74 24-31 2007







2237-2246 2002








1548-1561 2005








poros Rep 5 8-13 2007








566-575 2005









325-338 2008





2006









2001








24 1662-1671 2009






637-645 1999




751 2004




2003






Metab 86 4717-4726 2001






241-250 2009











2008



2008



2005




Bone 40 723-729 2007





45 833-842 2009







Engl J Med 354 669-683 2006






2009




3801-1311 2008







in bone Bone 37 148-158 2005


N Engl J Med 356 2293-2300 2007







Miner Res 25 178-189 2010











2007



467-476 2010



5 15-22 2009


tol 21 369-373 2009




338 장재석




Med 333 1437-1443 1995




Commun 349 1-5 2006




1661 2009

















Suppl 1) S10-14 2006


N Am 32 253-271 2003











Med 350 459-468 2004






Res 20 1315-1322 2005




2007




N Engl J Med 344 1434-1441 2001




453-461 2009










J Biol Chem 280 7317-7325 2005











2010





2008






24 1358-1368 2009







Pharm Des 8 1907-1916 2002















Intern Med J 39 110-116 2009




ASBMR 16-22 2008




JAMA 297 1465-1477 2007








63-70 2008










Sci 96 1872-1878 2007





age Bone 46 1038-1042 2010





2002



2007



83 172-176 2008





Ther 86 175-182 2009







288 321-333 2002





Res 17 521-527 2002





BMJ 326 469 2003




340 장재석


10890-10900 2009






(STAR) P-2 trial JAMA 295 2727-2741 2006





2008



Drugs Dosage

Pamidronate






다 (Table 3)21)





























고가 많다387478108)













다117)











2) 투여 방법






























330 장재석

























































5 호르몬요법






































Estrogen receptor


Androgen receptor


minus＋＋

＋

minus

＋

minusminus＋

＋

minusminus＋










혈액










정도는 아니다










7 티볼론


















3년간 티



안면 홍조























332 장재석
































확인되었다29)




























들이 있다333441)


































두어야 한다




하지 않았다1920105)












10 스트론튬










이때





















11 Denosumab




























비스포스포












334 장재석

























그
















































현









하고 있다











는 것이다3993)








향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





2005




2006





2005




2005




356 1809-1822 2007












336 장재석

2004



Med 121 5-17 2009








Spine 74 24-31 2007







2237-2246 2002








1548-1561 2005








poros Rep 5 8-13 2007








566-575 2005









325-338 2008





2006









2001








24 1662-1671 2009






637-645 1999




751 2004




2003






Metab 86 4717-4726 2001






241-250 2009











2008



2008



2005




Bone 40 723-729 2007





45 833-842 2009







Engl J Med 354 669-683 2006






2009




3801-1311 2008







in bone Bone 37 148-158 2005


N Engl J Med 356 2293-2300 2007







Miner Res 25 178-189 2010











2007



467-476 2010



5 15-22 2009


tol 21 369-373 2009




338 장재석




Med 333 1437-1443 1995




Commun 349 1-5 2006




1661 2009

















Suppl 1) S10-14 2006


N Am 32 253-271 2003











Med 350 459-468 2004






Res 20 1315-1322 2005




2007




N Engl J Med 344 1434-1441 2001




453-461 2009










J Biol Chem 280 7317-7325 2005











2010





2008






24 1358-1368 2009







Pharm Des 8 1907-1916 2002















Intern Med J 39 110-116 2009




ASBMR 16-22 2008




JAMA 297 1465-1477 2007








63-70 2008










Sci 96 1872-1878 2007





age Bone 46 1038-1042 2010





2002



2007



83 172-176 2008





Ther 86 175-182 2009







288 321-333 2002





Res 17 521-527 2002





BMJ 326 469 2003




340 장재석


10890-10900 2009






(STAR) P-2 trial JAMA 295 2727-2741 2006





2008

330 장재석

























































5 호르몬요법






































Estrogen receptor


Androgen receptor


minus＋＋

＋

minus

＋

minusminus＋

＋

minusminus＋










혈액










정도는 아니다










7 티볼론


















3년간 티



안면 홍조























332 장재석
































확인되었다29)




























들이 있다333441)


































두어야 한다




하지 않았다1920105)












10 스트론튬










이때





















11 Denosumab




























비스포스포












334 장재석

























그
















































현









하고 있다











는 것이다3993)








향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





2005




2006





2005




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356 1809-1822 2007












336 장재석

2004



Med 121 5-17 2009








Spine 74 24-31 2007







2237-2246 2002








1548-1561 2005








poros Rep 5 8-13 2007








566-575 2005









325-338 2008





2006









2001








24 1662-1671 2009






637-645 1999




751 2004




2003






Metab 86 4717-4726 2001






241-250 2009











2008



2008



2005




Bone 40 723-729 2007





45 833-842 2009







Engl J Med 354 669-683 2006






2009




3801-1311 2008







in bone Bone 37 148-158 2005


N Engl J Med 356 2293-2300 2007







Miner Res 25 178-189 2010











2007



467-476 2010



5 15-22 2009


tol 21 369-373 2009




338 장재석




Med 333 1437-1443 1995




Commun 349 1-5 2006




1661 2009

















Suppl 1) S10-14 2006


N Am 32 253-271 2003











Med 350 459-468 2004






Res 20 1315-1322 2005




2007




N Engl J Med 344 1434-1441 2001




453-461 2009










J Biol Chem 280 7317-7325 2005











2010





2008






24 1358-1368 2009







Pharm Des 8 1907-1916 2002















Intern Med J 39 110-116 2009




ASBMR 16-22 2008




JAMA 297 1465-1477 2007








63-70 2008










Sci 96 1872-1878 2007





age Bone 46 1038-1042 2010





2002



2007



83 172-176 2008





Ther 86 175-182 2009







288 321-333 2002





Res 17 521-527 2002





BMJ 326 469 2003




340 장재석


10890-10900 2009






(STAR) P-2 trial JAMA 295 2727-2741 2006





2008










Estrogen receptor


Androgen receptor


minus＋＋

＋

minus

＋

minusminus＋

＋

minusminus＋










혈액










정도는 아니다










7 티볼론


















3년간 티



안면 홍조























332 장재석
































확인되었다29)




























들이 있다333441)


































두어야 한다




하지 않았다1920105)












10 스트론튬










이때





















11 Denosumab




























비스포스포












334 장재석

























그
















































현









하고 있다











는 것이다3993)








향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





2005




2006





2005




2005




356 1809-1822 2007












336 장재석

2004



Med 121 5-17 2009








Spine 74 24-31 2007







2237-2246 2002








1548-1561 2005








poros Rep 5 8-13 2007








566-575 2005









325-338 2008





2006









2001








24 1662-1671 2009






637-645 1999




751 2004




2003






Metab 86 4717-4726 2001






241-250 2009











2008



2008



2005




Bone 40 723-729 2007





45 833-842 2009







Engl J Med 354 669-683 2006






2009




3801-1311 2008







in bone Bone 37 148-158 2005


N Engl J Med 356 2293-2300 2007







Miner Res 25 178-189 2010











2007



467-476 2010



5 15-22 2009


tol 21 369-373 2009




338 장재석




Med 333 1437-1443 1995




Commun 349 1-5 2006




1661 2009

















Suppl 1) S10-14 2006


N Am 32 253-271 2003











Med 350 459-468 2004






Res 20 1315-1322 2005




2007




N Engl J Med 344 1434-1441 2001




453-461 2009










J Biol Chem 280 7317-7325 2005











2010





2008






24 1358-1368 2009







Pharm Des 8 1907-1916 2002















Intern Med J 39 110-116 2009




ASBMR 16-22 2008




JAMA 297 1465-1477 2007








63-70 2008










Sci 96 1872-1878 2007





age Bone 46 1038-1042 2010





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Ther 86 175-182 2009







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(STAR) P-2 trial JAMA 295 2727-2741 2006





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11 Denosumab




























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향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













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J Biol Chem 280 7317-7325 2005











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향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





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poros Rep 5 8-13 2007








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Bone 40 723-729 2007





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Miner Res 25 178-189 2010











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N Engl J Med 344 1434-1441 2001




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Intern Med J 39 110-116 2009




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Sci 96 1872-1878 2007





age Bone 46 1038-1042 2010





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83 172-176 2008





Ther 86 175-182 2009







288 321-333 2002





Res 17 521-527 2002





BMJ 326 469 2003




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요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





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poros Rep 5 8-13 2007








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Miner Res 25 178-189 2010











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Res 20 1315-1322 2005




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N Engl J Med 344 1434-1441 2001




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age Bone 46 1038-1042 2010





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Ther 86 175-182 2009







288 321-333 2002





Res 17 521-527 2002





BMJ 326 469 2003




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(STAR) P-2 trial JAMA 295 2727-2741 2006





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는 것이다3993)








향후 작용




요 약

























참 고 문 헌




Res 22 867-876 2007













911-918 2007





2005




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356 1809-1822 2007












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Spine 74 24-31 2007







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poros Rep 5 8-13 2007








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Bone 40 723-729 2007





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N Engl J Med 356 2293-2300 2007







Miner Res 25 178-189 2010











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Spine 74 24-31 2007







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Bone 40 723-729 2007





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Engl J Med 354 669-683 2006






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Miner Res 25 178-189 2010











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age Bone 46 1038-1042 2010





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골다공증 골절의 약물 요법 (Osteoporotic Fracture-Medical Treatment)